REDRESSEMENT PAR APPAREILS INAMOVIBLES

dernier appareil et on permet au malade de se lever et de marcher. Au bout de trois mois environ, on substitue à l'appareil plâtré un appareil muni de montants en acier articulés au niveau du genou, appareil qui maintient le membre dans la rectitude, tout en permettant la flexion du genou.

2° Redressement rapide par étapes. — J. Wolff a substitué à ce mode de redressement un procédé beaucoup plus rapide.

Fig. 3o5. — Redressement par étapes d'un genu valgum (Julitis Wolff), genu valgura avant le traitement.

Fig. 3o6. — Le membre redressé dans l'appareil de Julius Wolff.

Il pratique, sous chloroforme, le redressement, après application d'un appareil plâtré. Au bout de peu de jours, dès que les douleurs sont calmées, il résèque à la pince coupante, au niveau du genou, un segment de l'appareil qui a la forme d'un coin à base interne; aussitôt il procède sous chloroforme à un redressement plus complet, rendu possible par la résection cunéiforme que l'on a fait subir à l'appareil plâtré. On rend à celui-ci sa rigidité par l'application d'une bande plâtrée surajoutée qui entoure largement la région iln genou et qui réunit solidement les deux parties de l'appareil ainsi redressé.

Après un intervalle de deux ou trois jours, on renouvelle la même opéra-

4oo

tion qui est, s'il le faut, suivie d'une troisième, puis d'une quatrième séance de redressement et d'immobilisation.

Ainsi, en deux, trois ou quatre temps, séparés les uns des autres par un intervalle de deux à trois jours, on arrive en douze ou quinze jours à obtenir le redressement complet de la déviation angulaire du genou.

Pour maintenir le résultat obtenu et éviter la constitution de raideurs permanentes du genou, J. Wolff enlève en dernier lieu un segment cunéiforme de l'appareil, segment dont la base correspond au creux poplité, de

Fig. 307. — Attelle métallique articulée de Julius Wolff, pour permettre la flexion de l'appareil au niveau du genou.

Fig. 3o8. — Résultat du redres sèment par étapes.

manière à permettre la flexion du genou : de chaque côté de cette section il comprend dans l'appareil une tige métallique articulée (fig. 307), correspondant aux parties latérales du genou; ces tiges sont fixées aux parties jambière et fémorale de l'appareil par quelques tours de bande plâtrée ; l'appareil ainsi modifié permet la flexion et l'extension du genou, tout en empêchant sa déviation latérale.

Ce mode de redressement a donné des succès à son auteur (fig. 3o5, 3o6, 307 et 3oS); il mériterait d'être plus employé peut-être; mais comme tous les procédés de redressement graduel, il exige, pour donner un résultat

REDRESSEMENT PAR L OSTEOCLASIE 401

définitif, une contention très prolongée, le port, pendant de très longs mois, d'appareils lourds et disgracieux qui gênent beaucoup la marche. Il ne met pas, d'une manière assez sûre, à l'abri des récidives; aussi lui préfère-t-on le redressement instantané par une opération.

| 2. — Redressement instantané par une opération.

1° Ostéoclasie. — Tant que les interventions directes sur le squelette ont exposé les sujets sur lesquels on les pratiquait au danger d'infections septiques redoutables, pour obtenir la correction immédiate de l'angle anormal que la jambe fait avec la cuisse, on s'est adressé à la méthode qui, seule, pouvait mettre sûrement à l'abri de ces accidents, à la fracture de l'extrémité inférieure du fémur, que l'on déterminait, sans pratiquer d'incision extérieure, soit par des pressions violentes exercées par le chirurgien sans l'aide de moyens mécaniques (ocléoclasie manuelle), soit à l'aide de véritables machines (ostéoclasie instrumentale). La fracture, ainsi pratiquée, permettait le redressement de l'axe général du membre, grâce à l'incurvation de dehors en dedans que l'on imprimait à l'extrémité inférieure du fémur fracturé.

Malgré la précision beaucoup plus grande que l'emploi des appareils osléoclastes de Robin (de Lyon) et surtout de Collin ont permis d'apporter dans la détermination du niveau auquel il convient de pratiquer celle solution de continuité du fémur, cette méthode est actuellement presque complètement abandonnée. La violence de l'action mécanique nécessaire pour rompre le fémur, la difficulté de pratiquer exactement au point voulu la rupture de l'os, de limiter le déplacement des fragments et les désordres des parties molles, ont l'ail préférer l'intervention sanglante depuis que nous possédons un manuel opératoire et un ensemble de précautions grâce auxquels le danger de l'infection a presque complètement disparu.

C'est donc le redressement de la déviation angulaire du genou par l'ostéotomie qui est devenu l'intervention de choix ; après plusieurs essais infructueux pratiqués par d'autres chirurgiens, Mac Ewcn en a fixé définitivement le manuel opératoire, en nous donnant dans l'ostéotomie transversale supra condylienne un procédé d'une exécution aussi simple que l'opération elle-même est sûre.

Faut-il désormais rejeter complètement l'osléoclasie ? Certains chirurgiens l'emploient encore à l'étranger ; nous l'admettons encore comme une ressource à laquelle peuvent avoir recours les orthopédistes qui ne se senlenl pas suffisamment à l'abri de la suppuration.

BF.RGJ R ET BANZET, 2(>

A. — Ostéoclasie manuelle. — C'est la méthode à laquelle Delore (de- Lyon) et Tillaux ont dû de beaux succès, à une époque où l'on n'avait pas encore construit d'appareil instrumental capable de se substituer à la force développée par les seules mains de l'opérateur.

Le sujet endormi est couché sur une table d'opération solide ; le membre à corriger, placé dans la rotation en dedans, déborde la table, dont il croise le bord obliquement, la jambe et le pied en dehors, la cuisse reposant immédiatement au-dessus du genou sur ce bord, dont elle est séparée par un coussin.

Le chirurgien, maintenant dune main l'extrémité inférieure de la cuisse solidement appuyée contre la table, saisit de l'autre l'extrémité inférieure de la jambe et, mettant en action toutes ses forces, exerce au moyen de ce levier une pesée aussi vigoureuse que possible, jusqu'à ce que, percevant brusquement un craquement très violent, il sente la résistance du membre céder et qu'il voie la déviation disparaître.

Ce résultat ne s'obtient que grâce au déploiement d'une force considérable qui va même jusqu'à la violence. Il faut néanmoins ne pas agir avec brutalité, et la force déployée doit toujours être calculée de telle sorte qu'elle puisse s'arrêter à temps, à l'instant, sans quoi, l'os ayant cédé, le périoste se déchirerait largement, et l'on se trouverait en présence d'une fracture sus-condylienne avec déplacement difficile à réduire et à maintenir réduit. On courrait, en outre, le risque de voir les fragments, en se déplaçant, déterminer des lésions graves des parties molles.

Lorsque le membre est ramené à la rectitude, on le maintient au moyen d'un appareil plâtré. Celui-ci est laissé tout le temps nécessaire pour obtenir une bonne consolidation, soit 45 jours environ chez un sujet de i5 à 17 ans, 5o à 60 jours chez un sujet âgé de plus de 20 ans.

L'appareil est ensuite enlevé, et il ne reste plus qu'à rendre au membre ses fonctions et son état physiologique par le massage, l'électrisation des muscles, à mobiliser progressivement et prudemment le genou, avant de permettre au sujet de reprendre la marche.

Il est évident que cette méthode, d'une exécution parfois difficile, est peu précise dans ses résultats : la fracture du fémur se produit quelquefois loin du genou, vers le tiers inférieur ou même vers la partie moyenne du fémur, et il est même arrivé que ce ne soit pas cet os, mais ceux de la jambe qui se soient rompus.

Enfin une action peu calculée et brutale peut déterminer des lésions regrettables des parties molles. L'ostéoclasie manuelle ne peut, d'ailleurs, réussir que chez les très jeunes sujets ou entre les mains de chirurgiens d'une vigueur exceptionnelle. Elle a été complètement abandonnée depuis que la construction des appareils de Collin et de Mathieu a permis de lui substituer l'action plus réglée des machines.

REDRESSEMENT INSTANTANE PAR L OSTEOCLASIE

B. — ■ Ostéoclasie instrumentale. — L'ostéoclctste de Robin est le premier en date des appareils employés pour obtenir le redressement brusque du genu valgum (fig. 3oç)).

Cet appareil se compose essentiellem ent d'un large plateau fixe, sur lequel repose la cuisse, et d'une demi-gouttière qui, embrassant la partie antérieure de ce segment de membre, l'immobilise sur son support par une

Fig. 3oç). — Ostéoclasie de Robin (de Lyon) pour la correction du genu valgum (Mathieu).

série de boulons. Grâce à un dispositif ingénieux, le serrage de celte partie antérieure ne peut être poussée que jusqu'à un degré où il ne peut déterminer de véritables lésions des parties molles.

La partie inférieure de la cuisse reste libre ; à ce niveau on fait passer une sangle en cuir capitonnée qui embrasse par en dessous les condyles, sur lesquels elle prend un large point d'appui. Elle se fixe à un levier très puissant qui s'articule sur le socle de l'appareil, cl grâce auquel on peut déve-

4û4 GENU VALGUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

lopper sur l'extrémité inférieure du fémur, sans brusquerie, une action suffisante, dirigée d'arrière en avant, pour la fracturer.

Quand on a mobilisé de la sorte la partie inférieure, condylienne, du fémur, on corrige la déviation par une simple inflexion communiquée à l'extrémité du membre, que l'on place immédiatement dans un appareil inamovible.

La fracture se produit en un point qui siège entre les condyles, sur lesquels porte l'application de la sangle, et le segment fémoral maintenu entre les deux plaleaux de l'appareil ; elle ne se produit pas toujours au point précis où l'on désire la déterminer, mais un peu plus haut, la zone libre du fémur étant, en réalité, assez étendue. En outre, la rupture de l'os peut être irrégulière, et l'on a vu de véritables fractures comminutives se produire. La consolidation est souvent défectueuse, soit que le cal siège trop haut, soit qu'il soit exubérant, soit que, par suite du déplacement des fragments, le membre se trouve raccourci.

Nous avons pu examiner un certain nombre de sujets soumis à l'ostéoclasie par Daniel Mollière et Robin (de Lyon) et présentés par eux à l'Académie de médecine : presque tous, ils présentaient un cal volumineux ou une saillie du fragment supérieur, très appréciable à la vue au niveau du tiers ou du quart inférieur de la face externe de la cuisse ; chez quelquesuns il existait une véritable consolidation angulaire.

L'osléoclaste de Collin (fig. 3io) produit la fracture de dehors en dedans par l'emploi d'une violence beaucoup mieux réglée. L'action y est produite en effet par des plaques métalliques rembourrées, qui la limitent exactement à une section déterminée du fémur, de telle sorte que la rupture se produit au niveau précis où on veut qu'elle se trouve. La pression est exercée par des leviers actionnés par des mouffles, ce qui permet d'en mesurer la puissance.

La partie inférieure de la cuisse est fixée d'une façon très solide entre deux plaques excavées, bien capitonnées. Immédiatement au-dessous de cet appareil de fixation, une plaque concave vient appuyer de dehors en dedans sur le condyle externe du fémur ; cette plaque est mue par un long levier coudé et articulé, que l'on peut manœuvrer avec la main ou par l'intermédiaire de mouffles, qui, multipliant énormément la force déployée, permettent d'agir d'une façon tout à fait progressive.

On obtient ainsi une infraction du fémur plutôt qu'une fracture complète, infraction dont on règle à volonté le niveau précis ainsi que l'étendue du déplacement qui lui fait suite, et quel'on veut imprimer de dehors en dedans à l'extrémité condylienne du fémur pour corriger la déviation en dehors de la jambe.

L'ostéoclaste de Collin est un instrument beaucoup plus précis dans son action que celui de Robin, et qui permet, en produisant la solution de

REDRESSEMENT INSTANTANE PAR L OSTEOTOMIE

continuité du fémur immédiatement au-dessus des condyles, d'obtenir un résultat beaucoup plus avantageux au point de vue de la forme. On voit quelquefois la pression qu'il exerce au niveau du condyle externe du fémur, déterminer une tache blanche, due à une sorte d'ischémie assez persistante de la peau, mais celle-ci n'a jamais subi d'atteinte grave de sa vitalité.

Fie 3io. — Ostéoclaste de Collin pour le genu valgum.

C'est donc à cet instrument que nous donnerions la préférence pour obtenir le redressement du genu valgum, si nous ne possédions un moyen plus sûr et plus précis d'atteindre le même but dans l'ostéotomie supra-condylicnne de Mac Ewen.

2° Redressement du genu valgum par l'ostéotomie. — C'est ['ostéotomie transversale supra-condijlienne de Mac Ewen qui a remplacé depuis longtemps tous les autres procédés d'ostéotomie ; c'est aussi le seul de ces procédés que nous ayons à décrire, il repose essentiellement sur les principes suivants: parla plus petite incision possible on introduit au contact du fémur successivement trois ciseaux d'une épaisseur décroissante, avec lesquels on sectionne du dedans au dehors le tissu osseux. Grâce au tassement de la substance osseuse produit par la pénétration de ces coins, la section se

présente sous forme d'une perle de substance cunéiforme à base interne, qui, lorsqu'on met en contact les surfaces osseuses qui en résultent, donne déjà un très notable degré de redressement. On complète ce redressement en donnant aux condyles fémoraux, dont la séparation s'achève par la rupture de la dernière lame externe de cet os, l'inclinaison que l'on veut sur sa diaphyse.

Cette opération, quoique presque sous-cutanée, doit être faite sous le couvert des précautions aseptiques les plus strictes ; plusieurs grands bains sont administrés ; le membre, savonné plusieurs fois et rasé, est enveloppé la veille de l'opération dans un pansement stérilisé.

a) Technique et manuel opératoire. — Le sujet, endormi au chloroforme, est couché sur la table d'opération. Après un dernier nettoyage antiseptique de la région opératoire, le membre est entouré de compresses stérilisées qui enveloppent la totalité de la jambe et le pied. Au cours de l'opération, en effet, le chirurgien peut être amené à saisir lui-môme la jambe pour s'en servir comme d'un levier; aussi doit-il prendre toutes les précau-

Fig. 3n. — Ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen : ligne d'incision des parties molles et plan de section du fémur. (Celui-ci est figuré par la ligne ponctuée transversale.)

tionspour éviter la contamination de ses mains au cours de ces manœuvres. Le membre, placé dans la rotation en dehors, repose par son côté externe sur un gros coussin de sable qui correspond à la partie inférieure du fémur et au genou, se moulant sur les parties molles avec lesquelles il se trouve en contact et leur offrant ainsi une très large surface d'appui.

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENiNE DE MAC EWEN

On commence par exécuter sur la peau le tracé de l'incision; celle-ci, d'une longueur de 3 centimètres, dirigée verticalement, correspond par son milieu au point d'intersection de deux lignes: l'une horizontale, tracée à un travers de doigt au-dessus de la partie supérieure du condyle fémoral, facile à percevoir à travers les parties molles; l'autre verticale, qui passe à tin travers de doigt en avant du tubercule d'insertion du troisième adducteur (fig. 3n).

On trace ces lignes sur la peau avec un liquide colorant aseptique, teinture d'iode ou permanganate de potasse.

Sur leur point d'entrecroisement, on fait une incision verticale traversant du premier coup toutes les parties molles, peau, tissu cellulaire sous-cutané, aponévrose, muscles ; on enfonce du premier coup la pointe du bistouri jusqu'au périoste et l'on divise à fond les parties molles dans toute l'étendue de l'incision cutanée, en traînant la pointe du bistouri, tenu bien perpendiculairement à la région, sur l'os lui-même.

Fig. 3i2. — Ostéotomcs gradués de Mac Ewen.

On laisse le bistouri dans la plaie; le maintenant de la main gauche au contact de l'os, on glisse à plat sur sa lame, servant de conducteur, le ciseau ostéotome n° 1, c'est-à-dire le plus épais des trois ciseaux de la série Mac Ewen. Ce ciseau, dont le tranchant forme un biseau égal des deux côtés, et dont les angles sont émoussés, présente une lame qui va en s'épaississant légèrement du tranchant vers le manche de l'instrument, de telle sorte que la lame s'enfonce comme un coin dans la substance osseuse en en produisant le tassement. Le bord de la lame porte en outre une graduation en centimètres, qui permet de se rendre compte de la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré (fig. 3ia).

4o8 GENU VALGUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

Ce ciseau esl introduit jusqu'au conlact du fémur, guidé par le bistouri sur lequel il glisse. On l'appuie fortement sur l'os, on retire le bistouri et on fait tourner le ciseau de 90 degrés, de telle sorte que son tranchant se trouve dans un plan transversal, perpendiculaire à l'axe du fémur. Avec un maillet

Fig. 3i3. — Maillet en bronze mou.

métallique 1res lourd (on se servait autrefois d'un marteau de bois de gaiac, muni ou non d'une armature de plomb ; on préfère actuellement se servir d'un maillet en bronze mou) (fig. 3i3), on frappe à petits coups sur le manche de l'osléolome, de façon à taire pénétrer celui-ci lentement et progressivement dans le tissu osseux (fig. Si'i).

Fig. 3i4- — Ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen ; section de l'os.

On se rend compte, par la lecture de la graduation de l'ostéotome, des progrès que fait l'instrument dans la profondeur, et lorsqu'on l'a fait pénétrer d'environ 2 centimètres ou 2 centimètres et demi, on cesse de l'enfoncer

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNE DE MAC EWEN 4°9

davantage, on le dégage par quelques mouvements de latéralité ; mais avant de le retirer, on glisse sur sa lame l'osléotome n° 2 que l'on fait pénétrer dans le sillon creusé par le ciseau n° 1 ; celui-ci est retiré, et on enfonce à son tour le ciseau n° 2 dans le même sillon, en le faisant pénétrer à coups de maillet un peu plus profondément que le premier. La même opération est répétée avec l'ostéotome le plus mince qui porte le n° 3. On ne doit pas traverser le fémur de part en part; lorsqu'on est arrivé à une profondeur de 3 centimètres et demi à \ centimètres, on s'arrête, laissant ainsi sur le côté externe du fémur une lame osseuse intacte.

La largeur de la lame n'atteignant pas l'épaisseur du fémur, la section ne porte que sur la partie moyenne de l'os; il faut donc dégager doucement l'osléotome et, le reportant un peu en avant, le placer sur la lame antérieure que l'on sectionne à petits coups. On procède de même pour la lame postérieure, en ayant soin de diriger le ciseau un peu obliquement d'arrière en avant, de façon à ne pas risquer de faire une échappée vers le creux poplité.

Le fémur est de la sorte sectionné presque complètement; sa continuité n'est plus établie que par la lame externe du tissu compacte, qui est ellemême déjà plus ou moins entamée.

Faisant alors porter par un aide la partie inférieure de la jambe de dehors en dedans, le chirurgien soutient la face interne du genou pendant que l'aide exerce une forte pression en sens inverse pour rompre ce qui résiste encore : on perçoit un léger craquement, et le redressement s'effectue.

Grâce à la forme de la section du fémur et au tassement de la substance osseuse sur les deux faces de cette section, les surfaces osseuses peuvent se mettre en contact, et l'écartement, qui existerait en dehors si l'on avait fait une simple section linéaire, est nul ou insignifiant (fig. 3i5 et 3i6).

La technique de cette opération peut être légèrement simplifiée; c'est ainsi que, au lieu de passer par toute la série des ostéotomes, on se contente parfois d'en employer deux ou même un seul. Pour faciliter la rupture de la lame externe, quand la section est presque complète, il n'y a pas grand inconvénient à exercer avec le manche de l'instrument quelques mouvements de latéralité; mais il faut éviter avec soin de se servir de celui-ci comme d'un levier, car on courrait le danger de briser sa lame, dont l'extrémité resterait engagée dans la brèche osseuse. Quand on a quelque difficulté à achever la mobilisation des condyles fémoraux parla rupture de la lame externe qui résiste, on peut réintroduire le ciseau et achever la séparalion des surfaces de section h In- pHil- coups; si même on dépasse un peu les limites de la surface osseuse du côté externe, cela n'a guère d'inconvénii'iil, carde ce côté on n'a pas à craindre les lésions d'organes vasculaires ou nerveux de quelque importance.

Il vaut mieux compléter au ciseau la séparation de l'extrémité condylienne

que de s'exposer, en voulant terminer l'opération par une sorte d'ostéoclasie, à déterminer une rupture des ligaments latéraux ou une entorse du genou. Un bon nombre des épanchements et des complications articulaires qu'on a observés du côté de cette articulation à la suite de l'ostéotomie du fémur pour genu valgum, ont certainement été dus à cette cause.

Il est essentiel, au cours de l'opération, de n'introduire à aucun moment le doigt dans la plaie ; en suivant exactement la technique indiquée, il n'y a

Fig. 3i5. — Ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen ; section cunéiforme de l'os produite par l'action successive des ciseaux.

Fig. 3i6. — Disposition des surfaces de section des condyles et de la diaphyse après correction de la déviation du membre.

d'ailleurs aucune raison de le faire. On est sûr, en n'introduisant dans la plaie que des instruments strictement stérilisés, d'éviter toute contamination et de faire une véritable opération sous-cutanée, excluant la possibilité même de toute espèce d'infection.

b) Pansement et appareil. — Une fois l'opération terminée, on laisse la plaie à découvert et on observe ; l'écoulement sanguin est toujours assez abondant, mais il ne présente jamais les caractères d'une hémorragie artérielle.

On procède ensuite immédiatement au pansement. 11 est formellement interdit de réunir l'incision cutanée ; le sang doit pouvoir s'écouler librement au dehors, et les sutures de la peau auraient pour conséquence la formation d'un hématome susceptible de s'infecter et de compromettre ainsi

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNE DE MAC EWEN 4n

gravement la guérison. Même en l'absence de toute complication, il serait lent à se résorber.

On recouvre donc simplement la plaie cutanée de compresses stérilisées, d'un peu d'ouate, en ayant soin de ne faire qu'un pansement aussi peu volumineux que possible, de façon à ne gêner en rien la bonne application de l'appareil.

Pendant l'application de l'appareil qui doit immobiliser le membre, l'attention la plus minutieuse et la plus constante doit être apportée à la surveillance de l'altitude où il va se trouver fixé. Un aide doit le maintenir dans la rectitude en exerçant une traction suffisante sur le pied, tandis qu'un autre aide refoule avec le plat de la main la face interne du genou de dedans €n dehors. — Il faut veiller à ne pas exagérer le redressement et à ne pas transformer (ce qui est arrivé dans certains cas) le genu valgum en une déviation en varus.

On veille aussi attentivement à ce qu'il n'y ait pas de chevauchement des fragments dans un sens ou dans un autre. Le membre ayant été entouré dans sa totalité d'une légère couche d'ouate bien égale, maintenue par une bande de toile, on établit alors avec des bandes de Sayre un appareil plâtré circulaire.

c) Soins consécutifs. — Les suites opératoires sont des plus simples. L'appareil est laissé en place de 4o à 45 jours s'il s'agit d'un enfant de i4 à i5 ans, de 5o à 60 jours si le sujet est plus âgé. Au bout de ce laps de lemps, on enlève l'appareil; on trouve l'incision cicatrisée, ou, à son niveau, une plaie granuleuse qui ne larde pas à s'épidermiser sous quelques pansements, et Ton constate que la consolidation est complète et régulière.

Il faut favoriser le retour des fonctions par le massage, l'électrisation des muscles, la mobilisation prudente du genou, qui est toujours atteint de raideur. On maintient encore le sujet au lit pendant quelque temps, et ce n'est que lorsque le membre a repris quelque force qu'on lui permet de se lever et de marcher. Grâce à la gymnastique orthopédique, on voit les fonctions se rétablir très rapidement d'une façon complète.

d) Résultats. — Le résultat est presque toujours très bon ; après le redressement, le membre est aussi droit, fonctionne aussi bien que s'il s'agissait d'un membre normal.

En examinant avec soin le genou, on observe, dans la majorité des cas, une saillie légère déterminée par l'extrémité inférieure de la diaphyse, qui fait un angle peu prononcé avec la surface du condyle externe, immédiatement audessus de celui-ci (fig. 817 et 3i8) ; cette saillie n'est souvent perceptible qu'à la palpation ; dans les cas où la déviation angulaire du genou était très prononcée, le redressement que l'on opère après la section supra-condylienne entraine parfois l'extrémité condylienne en dedans et détermine un véritable déplacement angulaire des fragments, de telle sorte qu'après sa consolida-

tion le fémur présente une incurvation marquée en dehors au-dessus du genou (fig. 319 et 32o) ; le résultat que l'on cherchait, le parallélisme des membres inférieurs, est obtenu, mais il reste un degré plus ou moins marqué d'imperfection de la forme; mais le plus souvent cette inflexion sus-condylienne du fémur est imperceptible ou tout au moins peu choquante.

L'opération est à peu près sans risques, à condition qu'il n'y ait pas de fautes de technique. Mais si les règles tracées ne sont pas rigoureusement

Fig. 317 et 3iS. — Genu valgum très prononcé ; redressement par l'ostéotomie supracondylienne ; membre avant et après l'opération (Kirmisson).

observées, des accidents sont possibles. Il n'y en a pas, il est vrai, d'exemples rapportés dans la littérature. Mais nous avons connaissance de deux cas où l'artère poplitée avait été lésée ; dans l'un d'eux on s'aperçut de l'accident et l'on procéda à la ligature du vaisseau. Dans l'autre, où la plaie extérieure avait été immédiatement suturée, on n'en reconnut pas la lésion, et le malade mourut d'hémorragie.

Cet accident grave n'est pas à craindre si, en employant un ostéotome à angles légèrement arrondis et mousses, on évite les échappades du côté du creux poplité, en dirigeant l'instrument d'arrière en avant au moment de la section de la lamelle postérieure du fémur.

Plus souvent on a vu survenir quelques phénomènes d'infection locale :

OSTEOTOMIE SUPRA-COXDYLIENNE DE MAC IÎWEN

ceux-ci sont toujours sérieux et ils doivent être évités à tout prix, puisque la suppuration du foyer opératoire peut se propager à l'articulation du genou et entraîner toutes les conséquences de l'arthrite suppurée de cette articulation ; mais les accidents d'infection et la suppuration ne sont nullement à craindre quand on suit rigoureusement les règles que nous avons tracées, quand on s'abstient de mettre le doigt dans la plaie et lorsqu'on n'y introduit que les ciseaux ostéolomes dont l'asepsie peut être rigoureusement contrôlée.

FiG. 319 et 320. — Genu valgum excessivement prononcé; redressement par l'ostéotomie supra condylienne (Kirmisson ; malade avant et après l'opération. La correction n'a été obtenue qu'avec une coudure très prononcée du fémur.

La consolidation du fémur se fait d'ordinaire 1res rapidement, et le terme de 45 à 60 jours que nous avons indiqué pour la suppression de l'appareil, dépasse le temps nécessaire à sa production ; cependant, on peut observer des retards ; nous avons vu la mobilité des fragments persister plus de trois mois dans un cas où un chirurgien avait pratiqué une ostéotomie bilatérale pour un double genu valgum. C'est une pratique que nous conseillons d'éviter; il vaut mieux opérer successivement et à quelques mois d'intervalle les deux genoux, en commençant par celui où la déviation est la plus forte, que d'exiger de l'organisme la réparation simultanée de deux os aussi importants que les deux fémurs. Jamais nous n'avons entendu dire qu'un défaut de consolidation eût été la conséquence de l'opération ; chez un sujet atteint d'ostéomalacie au début, sur lequel nous l'avions pratiquée par erreur, l'osléolo-

4l4 GENU VALGUM DES ADOLESCE.NTS ET DES ADULTES

mie supra-condylienne fut suivie d'une consolidation régulière, malgré l'apparition de courbures osseuses et même de fractures spontanées qui se firent avant même que l'opéré fût guéri.

Un peu d'épanchement plus ou moins persistant dans le genou correspondant, un certain degré de laxité de cette articulation ont été les seules complications que nous ayons observées dans notre pratique ; nous avons toujours vu l'épanchement se résorber et le genou reprendre sa solidité au bout de quelques mois, pendant lesquels on avait eu soin de faire porter à l'opéré une genouillère lacée.

e) Autres procédés opératoires. — Les résultais de l'ostéotomie transversale supra-condylienne de Mac Ewen sont tels qu'ils doivent faire abandonner toutes les autres opérations qui ont été proposées pour atteindre le même but.

Il suffil donc de signaler, pour en déconseiller l'emploi, les sections tendineuses que l'on a fait porter sur le biceps (Bonnet), sur le ligament latéral externe et le biceps i Billroth, Langenbeck), les sections du fascia lafa, de toutes les parties molles du côté externe (Jackson), qui sont non seulement inutiles, mais quelquefois dangereuses.

Avant que Mac Ewen eût réglé l'ostéotomie supra-condylienne, Annandale avait pratiqué une résection cunéiforme portant sur le condyle interne du fémur, résection destinée à diminuer en hauteur ce condyle et à permettre le redressement de la surface articulaire.

Ogslon a séparé du fémur le condyle interne par une section oblique faite avec la scie cullellaire, de façon à lui permettre de glisser sur le condyle externe et de remonter au même niveau que celui-ci.

Celte opération est difficile à exécuter et dangerease, tant en raison des lésions d'organes importants que la scie risque de produire, que par les chances possibles d'infection de l'articulation du genou.

Reeves, en pratiquant la même opération au moyen du ciseau, n'en a diminué que dans de faibles proportions les inconvénients.

Chiene et Mac Ewen, celui-ci avant de pratiquer l'opération qui porte son nom, avaient pratiqué lostéolomie cunéiforme du condyle interne du fémur. Chiene et Mac Ewen, de même que Reeves, ne sectionnaient au ciseau qu'une partie de l'épaisseur du condyle et achevaient la séparation de celuici par rupture. On a pratiqué également des ostéotomies portant sur le squelette de la jambe. Billroth a eu recours à l'ostéotomie linéaire transversale des tubérosités tibiales : Mayer a pratiqué l'ostéotomie cunéiforme de cet os ; Schede a fait l'ostéotomie linéaire du tibia et du péroné ; enfin Barwell a fait porter la section du squelette à la fois sur le plateau tibial et sur l'extrémité condylienne du fémur.

Toutes ces opérations doivent être abandonnées. L'ostéotomie du tibia, qui, dans certains cas de genu valgum rachitique, pourrait sembler plus par-

OSTEOTOMIES DIVERSES

ticulièremeut indiquée, est une opération très délicate en raison de l'étendue

Fie. 3-2i. — Ostéotomie des deux condyles (Annandale) (1).

Fig. 3'22. — Ostéotomie linéaire du condyle interne (Ogston).

Fig. 323. — Ostéotomie incomplète du condyle interne suivie de la rupture

de la lamelle inférieure (Reeves).

Fig. 3?/|. — Ostéotomie cunéiforme du condyle interne (Mac Ewen).

Fig. 32.r>. — Ostéotomie cunéiforme oblique du condyle interne Chiene).

Fig. 326. — Ostéotomie supra-condylienne (Mac Ewen).

11 Cette figure et les suivantes sont empruntées au schéma de Ilofla.

4l6 GENU VALGUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

de la seclion osseuse, des lésions des tendons de la palte d'oie, du biceps,

Fig. 3-27. — Ostéotomie linéaire de la diaphysefémorale (Reeves, Neudôrfer)

Fig. 328. — Ostéotomie linéaire du plateau tibial (Billroth).

Fig. 329. — Ostéotomie cunéiforme du plateau tibial (Mayer).

Fig. 33o. — Ostéotomie transversale du plateau tibial et du péroné (Schede),

Fig. 33i. — Ostéotomie du fémur et du tibia (Barwell).

OSTEOTOMIES DIVERSES 4I7

du muscle poplité, de la proximité plus grande des vaisseaux poplités. En outre, ses résultats sont loin d'être satisfaisants au point de vue du redressement ; l'un de nous a dû récemment recourir à l'ostéotomie supra-condylienne chez un sujet qui avait auparavant subi sans bénéfice l'ostéotomie tibiale.

Dans les cas où la déviation angulaire du genou est des plus prononcées et où il est probable que l'ostéotomie supra-condylienne, suivie de redressement, laissera par compensation une incurvation prononcée et visible de l'extrémité inférieure du fémur, Kirmisson se demande s'il n'y aurait pas lieu de revenir à l'opération d'Ogston. Nélaton, dans ces conditions, y a eu recours avec avantage. C'est une ressource à laquelle on peut recourir dans le cas déterminé où le condyle interne du fémur est situé trop au-dessous du niveau du condyle externe, mais dont il faut se garder de généraliser l'emploi, en raison des risques beaucoup plus grands et surtout des dangers réels d'ankylose auxquels exposent les interventions portant sur l'articulation du genou.

UKIH.I I; I.T IIANZI.T.