RESULTATS
Bon pour les 4 derniers doigts et position du poignet; médiocre pour le pouce.
Amélioration.
Tr. légère amélioration
Amélioration.
Amélioration, sauf pour le médius.
Satisfaisant.
Amélioration des mou vements de flexion des doigts.
Grande amélioration.
Améliorais nulle.
Grande am
n presque
élioration.
Très médiocre
252 transplantations tendineuses
4" Description des principaux procédés d'anaplasties tendineuses applicables A LA CURE DES DÉFORMATIONS DE LA MAIN DUES AUX PARALYSIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.
A. — Transplantation active d'un faisceau du tendon du cubital antérieur sur l'extenseur commun des doigts paralysé.
i° Une incision longitudinale de 10 à 12 centimètres, parallèle au bord externe du tendon du muscle cubital antérieur et descendant jusqu'au'pisiforme, découvre ce tendon, dont on isole avec soin la face postérieure jusqu'à son insertion carpienne; le tendon est alors divisé suivant sa longueur, et son faisceau interne, qui donne attache aux fibres musculaires, est divisé transversalement au ras du pisiforme.
20 Une incision verticale de longueur suffisante, est faile sur la face dorsale du poignet et de l'avant-bras, à l'union du liers interne et des deux tiers externes de celte région ; on divise la peau, Je tissu cellulaire et l'aponévrose, on reconnaît cl on isole le tendon de l'extenseur commun des doigts de l'extenseur propre de l'index et de l'extenseur propre du petit doigt.
3° On détache avec le bistouri, au ras du cubitus, dans une étendue de 4 à 5 centimètres, l'insertion de l'aponévrose profonde inler-musculaire sur cet os, et avec une pince à mors dentés, introduite par la deuxième incision et d'arrière en avant entre le cubitus, d'une part, et les tendons de l'extenseur propre du petit doigt cl du cubital postérieur de l'autre, on va chercher le faisceau interne sectionné du cubital antérieur et on l'amène au contact du tendon de l'extenseur commun (fig. 198). En plaçant alors les doigts et le poignel dans l'hyperextension et en les renversant le plus possible vers la face dorsale, attirant en même temps le tendon de l'extenseur commun le plus possible par en haut, on fixe par la suture le faisceau détaché du cubital antérieur au côté interne du tendon del'extenseurcommun ou à une boutonnière pratiquée dans ce tendon et au travers de laquelle on fait passer ce faisceau (fig. 199); la suture se fait suivant les règles que nous avons données. Si l'extenseur propre du petit doigt est paralysé, rien n'empêche de le fixer, par une suture pratiquée à la hauteur voulue, au faisceau du cubital antérieur au niveau du point où ce faisceau vient le croiser. On peut aussi rendre le tendon de l'extenseur commun solidaire des tendons voisins de l'extenseur du petit doigt et de l'extenseur propre de l'index, quand ceux-ci sont paralysés.
B. — Suture active du tendon du premier radial externe à ceux du long abducteur et du court extenseur du pouce, et transplantation active d'une bandelette du tendon du deuxième radial sur le tendon du long extenseur du pouce ou de l'extenseur commun des doigts.
i° On pratique une incision longitudinale de 10 à i5 centimètres sur la face
PROCEDES DE CHOIX
dorsale de l'avant-bras et du poignet, à l'union du tiers externe et des deux tiers internes de cette face ; les veines sous-cutanées que l'on croise sont coupées entre deux ligatures ; on incise l'aponévrose superficielle à partir
Fie 19S. — Transplantation active d'un faisceau du tendon cubital antérieur sur l'extenseur commun des doigts ; premier temps, division du tendon cubital. Le faisceau tendineux i, détaché du tendon du cubital antérieur \ est s.iisi avec une pince contournant le bord interne du cubitus, et entraîné vers les tendons extenseurs.
du relief visible du ventre charnu du long abducteur du pouce jusqu'au ligament annulaire, que l'on respecte. On découvre en haut le long abducteur et le courl extenseur et, au-dessous d'eux, le tendon du long extenseur du pouce dans-une gaine distincte que l'on incise jusqu'au poignet.
2° Entre le court extenseuret le long abducteur d'une part, le tendon du long extenseur de l'autre, une incision verticale ouvre la gaine des deux
TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES
radiaux externes dont on isole les tendons jusqu'au ligament annulaire par en bas et en haut le plus loin possible.
Fig. iç,9. — La même opération : deuxième temps, suture du tendon cubital aux tendons extenseurs. — 1, tendon du cubital antérieur; — :>., 3, tendons de l'extenseur commun des doigts; — 4i tendon de l'extenseur propre du petit doigt.
3° Le pouce étant porté dans l'abduction et dans l'extension forcée, le bord interne des tendons et des ventres charnus du court extenseur et du ions-
PROCEDES DE CHOIX
abducteur est suturé le plus haut possible au bord externe du tendon du premier radial, qu'on a préalablement avivé.
FiG. 200. — Suture des tendons radiaux aux tendons du long abducteur et des exte seurs du pouce. — 1, bandelette tendineuse détachée du deuxième radial interne 2, réunie au tendon du long extenseur du pouce t\\ — 3, tendon du premier radial suturé au tendon 5 du court extenseur et du long abducteur du pouce.
4° Le tendon du deuxième radial est divisé longitudinalement en deux bandelettes, dont l'interne est suturée soit au bord externe du tendon du long extenseur du pouce, ou à une boutonnière pratiquée dans ce tendon que
256 TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES
l'on a préalablement attiré en haut par une forte traction exercée sur son bout central, — soit, si cet extenseur a conservé ses fonctions, à l'extenseur propre de l'index, ou à l'extenseur commun si l'un de ces muscles est paralysé ; la bandelette du deuxième radial que l'on transplante est fixée, suivant les règles ci-dessus formulées, soit au bord externe du tendon extenseur, soit par implantation dans une boutonnière pratiquée dans ce tendon et où on l'introduit d'arrière en avant (fig. 200).
On peut en outre, au poignet, rendre les tendons paralysés solidaires des tendons qui ont conservé leurs fonctions, en les suturant bord à bord après avoir elfectué le redressement complet des doigts atteints de flexion permanente. Toutes les modalités de transplantations tendineuses et d'anastomoses sont possibles et même faciles entre ces différents tendons suivant que les uns ou les autres sont encore actifs ou paralysés.
C. — Transplantation active du tendon du petit palmaire et d'un faisceau du tendon du grand palmaire sur les lendons de l'extenseur commun des doigts, de l'extenseur propre de l'index et du long extenseur propre du pouce (celle transplantation pourrait être associée à la transplantation d'un faisceau du lendon du cubital antérieur sur les tendons de l'extenseur commun des doigts, et au raccourcissement des tendons des radiaux externes dans le cas de paralgsie complète du nerf radial).
i° On pratique sur l'avant-bras une incision de 8 à 10 centimètres sur le relief apparent à la vue du tendon du grand palmaire aboutissant au pli de flexion du poignet et le dépassant même légèrement; cette incision divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, au milieu duquel on sectionne entre deux ligatures les veines qui pourraient gêner.
On incise alors l'aponévrose antibrachiale en suivant le bord interne du tendon du grand palmaire; puis on libère le lenxlon du petit palmaire sur toute sa longueur et on désinsère ce tendon au niveau de son attache à l'aponévrose palmaire.
On divise sur toute sa hauteur le tendon du grand palmaire par une incision longitudinale, et on sectionne transversalement le plus bas possible la bandelette résultant de celle division et comprenant les faisceaux internes de ce tendon.
20 On fait une incision verticale de 10 à 12 centimètres surlaligne médiane de la face dorsale de l'avant-bras ; on divise la peau, le tissu cellulaire, les veines superficielles, celles-ci entre deux ligatures.
On procède alors à la découverte du tendon de l'extenseur propre de l'index : celui-ci se trouve réuni au tendon de l'extenseur commun des doigts en dehors du corps charnu du long extenseur du pouce.
Dans l'intervalle de ces tendons, on introduit une pince hémostatique,
PROCEDES DE CHOIX
avec laquelle on fraye un chemin jusqu'au ligament interosseux (fig. 201). 3° On traverse, en forçant avec la pince, le ligament interosseux vers
Fig. 201. — Transplantation tles tendons du grand et du petit palmaire sur les tendons extenseurs des doigts. La moitié-interne 1 du tendon du grand palmaire :>, et le Iondon du petit palmaire 2 détaché de son insertion inférieure \, sont saisis avec une pince introduite par une boutonnière du ligament interosseux et à travers l'interstice des muscles de la couche profonde antibrachialc antérieure.
son extrémité inférieure; on fait saillir le bec de la pince à la légion antérieure, dans l'interstice du muscle fléchisseur commun profond el du long fléchisseur propre du pouce, et on le poussa vers la face antérieure de l'avant-bras. On déchire ou on incise l'aponévrose profonde antibrachiale antérieure sur le bec de la pince, on agrandit la boutonnière ainsi pratiquée,
BERGER ET DANZET |-
TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES
ainsi que l'ouverture du ligament inlerosseux qui a laissé passer la pince ; en ouvrant les mors de celle-ci, on saisit l'extrémité désinsérée du tendon du nelit palmaire et la bandelette détachée du tendon du grand palmaire, et
Fig. 202. — La même opération : la bandelette interne du tendon du grand.'palmaire 1 et le tendon du petit palmaire 2 sont attirés dans l'incision postérieure au travers des tendons de l'extenseur propre de l'index 3 et de l'extenseur commun des doigts 4-
en retirant la pince, on les ramène à la région dorsale de l'avant-bras (fig.20:->,), où on les suture ; le faisceau tendineux du grand palmaire estfixé par la suture au milieu des fibres charnues du long extenseur du pouce et au tendon de ce muscle, préalablement divisé par une petite incision longitudinale en forme de boutonnière pour le recevoir ; le tendon du petit palmaire est fixé ée la même façon, ou suturé latéralement au tendon de l'extenseur com-
PROCEDES DE CHOIX
mundes doigts et à celui de l'extenseur propre de l'index (fig. 2o3). Pendant toute cette dernière partie de l'opération, les doigts et le pouce doivent être maintenus par un aide dans l'extension forcée, et le poignet lui-même doit être fortement renversé vers la face dorsale de l'avant bras.
Fig. 2o3. — La mémo opération : le tendon du grand palmaire 1 est suturé à celui du long extenseur du pouce 3 ; le tendon du petit palmaire dédoublé 2 est fixé aux tendons de l'extenseur commun des doigts 4 et à celui de l'extenseur propre de l'index.
[). — Interversion par transplantation périostique de l'insertion radiale du rond pronaleur.
Pour transformer le rond pronaleur en un supinateur, Tubby a exécuté l'opération que voici .
i° Faire une incision donl la partie moyenne corresponde au milieu de
TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES
l' avant-bras comme pour la ligature de l'artère radiale à sa partie moyenne; on découvre le bord du long supinateur et on le rejette en dehors avec le nerf radial et Tarière radiale pour découvrir l'insertion inférieure du rond pronaleur. Celle-ci est détachée du radius avec le périoste auquel elle se rattache ; la partie inférieure du corps du muscle lui-même est isolée des parties voisines sur une longueur de o à 6 centimètres.
Fig. 204. — Interversion par transplantation périostique de l'insertion radiale du rond pronateur (Tubby). Disposition anatomique normale des insertions du rond pronateur.
a, insertion supérieure ; — b, insertion inférieure de ce muscle ; — c, grand palmaire.
Fie. 2o5. — Le rond pronateur a, désinséré au niveau de son extrémité inférieure b, a été passé au travers de l'espace interosseux, puis derrière le radius et a été réinséré sur le bord externe de cet os. Avantbras vu par sa face antérieure.
Fig. 206. — La même transplantation, vue par la face postérieure de l'avant-bras.
20 On pratique une ouverture dans le ligament interosseux au-dessous du corps du rond pronateur, en rasant le bord interne du radius d'aussi près que possible pour éviter la blessure des vaisseaux et du nerf inlerosseux antérieurs. Le tendon du rond pronateur est alors passé par cette ouverture
