Choléra 1865

L'épidémie de choléra que nous venons de traverser ne nous a pas mieux édifiés que les précédentes sur la cause et la nature de cette maladie , mais elle ne nous surprit pas à l'improviste et son invasion dans le midi de la France nous permit du moins de nous préparer à la combattre à Paris. Des services spéciaux furent organisés dans les hôpitaux; on s'appliqua, dès le début, à circonscrire l'épidémie dans un foyer restreint, on dirigea contre elle tous les moyens d'action dont il est possible de disposer, et il en résulta une unité d'efforts qui peut-être ne fut pas sans résultat sur sa marche et sa durée. L'administration a pu recueillir à cet égard des documents intéressants; mais ce qui manquera nécessairement à ses statistiques, où les conditions d'âges, de sexes, de professions, etc., seront exactement relevées, ce sera l'appréciation générale de l'influence épidémique sur l'ensemble de la population , l'étude des manifestations diverses du choléra, la discussion enfin des formes sous lesquelles il s'est présenté. Ces appréciations, qui sont tout entières du domaine médical , nous essayerons de les formuler. Chargé du service

consacR^ aux lioniines dans lliùpilal Saint-Anluine , nous avuns pu suivre le choU^radans sa marche; assistant , pour ainsi dire, chaque jour à son évolution , nous avons pu étudier ses diirérentes phases, ses accidents, ses terminaisons, et nous n'aurons besoin , pour développer son histoire, (jue de dépouiller les nombreuses observations que nous avons recueillies.

^213 malades se sont succédé dans nos salles; j'ai relevé moimême près de chacun d'eux tous les rensei^Miements relatifs au début de leur maladie , à la succession des symptômes , j'ai noté avec le plus grand soin l'état de chacun au moment de son entrée, et c'est dans l'ensemble de ces faits que j'ai puisé les éléments de ce travail.

Le mouvement des entrées cholériques à l'hôpital Saint-Antoine accuse un excédant notable des chiffres des hommes sur celui des femmes : hommes, 269; femmes, 160. Cette différence est -elle particulière à cet hôpital ou bien se retrouve- 1- elle dans les autres hôpitaux ? Les statistiques des épidémies antérieures nous donnent des résultats sensiblement égaux pour les deux sexes; il ne pourra en être ainsi dans l'épidémie actuelle (ju'à la condition de voir la différence signalée à Saint-Antoine compensée par des i)roportions inverses dans les autres établissements hospitalier>. L'égalité de nombre entre les cholériques, ou le chiffre plus considérable du côté des hommes, peuvent avoir une certaine importance dans la direction des recherches étiologiques à faire, car il importe de ne point oublier que cette (juestion repose sur deux éléments : d'une part, l'entité choléra , influence générale commune pour tous; d'autre part, l'individu avec ses aptitudes à subir les influences pernicieuses du mal, avec les conditions heureuses ou défavorables qu'il puise au sein même de sa constitution.

Les recherches faites dans les épidémies de 1849 et 1853-54 ont conduit à penser (jue certaines professions avaient le privi- It'îge d'échapijer au choléra; les ouvriers en cuivre ont notamment été considérés comme jouissant d'une immunité à peu près complète. Le cuivre, envisagé comme agent préventif du choléra, n'a pas tardé à devenir un antidote du poison choléri(|ue, et ses succès ont été proclamés bien haut dans l'épidémie actuelU*.

En face d'une question aussi importante, ([ui s'annonce comme devant donner la solution complète du problème , préserver et guérir, il est du devoir de chacun d'apporter le tribut de ses observations. Je n'ai point fait usage des préparations de cuivre dans une mesure assez étendue pour être en droit de louer ou de blâmer cette médication, car elle n'a été administrée qu'à trois de mes malades; tous trois ont succombé, mais il est vrai de dire qu'ils étaient arrivés à l'algidité complète, presque asphyxique. Les résultats de ma statistique s'expriment plus catégoriquement quant à l'immunité des ouvriers en cuivre, attribuée à l'influence heureuse de leur profession ; sur 213 malades, j'ai compté 8 ouvriers en cuivre.

Quelque petit que puisse sembler ce chiffre , il ne doit point passer inaperçu, puisque ces ouvriers sont relativement peu nombreux , si surtout on néglige les professions qui ne travaillent le cuivre que par circonstance, tels que horlogers, ciseleurs, mécaniciens, pour ne compter que les fondeurs et polisseurs.

Ces 8 malades sont ;

l** Martin , 58 ans , polisseur en cuivre depuis sept ans. Début brusque du choléra. Entré mourant. Mort 12 heures après le début.

2*^ Marchais, 53 ans, tourneur en cuivre depuis quarante ans. Choléra après quatre jours de diarrhée prémonitoire. Algidité complète à l'entrée. Mort 30 heures après son entrée.

3° Jules, 35 ans, tourneur en cuivre, homme très-robuste Début brusque. Apporté mourant. Mort 21 heures après le début.

4** Hamouy, 51 ans. tourneur en cuivre. Diarrhée séreuse épidémique. Guéri.

5" Kurtz , 24 ans, fondeur en cuivre. Début brusque. Algidité incomplète. Guéri.

6" Pierry, 30 ans, fondeur en cui\ re. Début brusque sans diarrhée prémonitoire. Algidité complète. Mort.

7^ Yanier, 28 ans, fondeur en cuivre depuis quelques semaines. Choléra léger après trois jours de diarrhée prodromique. Mort.

8" Marchandé, 40 ans, monteur en cuivre. Début brusque sans diarrhée. Algidité complète. Guéri.

Le début brusque du clioléra sans diarrlu'e prémonitoire chez 5 de ces malades, et le cliitïre relativement considérable de la mortalité, prouvent l'intensité du mal et l'impuissance de tous les moyens thérapeutiques mis en œuvre; 5 sont morts sur 8, et tous ont succombé dans la période algide. Si les relevés statistiques des autres hôpitaux viennent grossir ce chiffre dans la même proportion , les qualités préventives du cuivre ne seront plus qu'une espérance déçue, et ses propriétés curatives seront du même coup fortement ébranlées en perdant la base qui a servi à les édifier.

J'abandonne cette question, encore pendante, pour arriver à l'étude de Ihomme cholérique.

Le caractère général, universel , de toutes les épidémies de choléra est de disposer au relâchement des voies digestives et de favoriser Texcrétion plus ou moins abondante de matières Hquides sécrétées à la surface de l'intestin. Cette fréiiuence de la diarrhée a conduit naturellement à la placer au premier rang des symptômes cholériques , et à la considérer comme un avertissement de l'imminence du péril alors qu'il était encore temps de le conjurer ; c'est pour cela que nous avons vu de tous côtés, au moment où le choléra faisait une nouvelle invasion à Paris, publier et répandre des prescriptions en rapport avec les besoins du moment. Cependant toute diarrhée, en temps d'épidémie, ne peut et ne doit point êtrs .\ nsidérée comme prémonitoire; ce terme, en effet, implique une cause spéciale (|ui la sépare des autres diarrhées, nées sous les influences ordinaires et communes.

Lorsque j'entrepris de relever i'histoire de chacun des malades qui entraient dans mes salles , de noter les premiers troubles qu'ils avaient présentés, je me trouvai souvent en présence de renseignements contradictoires au milieu desquels il était difficile de préciser les symptômes du début et de déterminer le moment de l'invasion du choléra. C'est qu'en effet la diarrhée prémonitoire ne présente point par elle-même de caractères particuliers, puisfjue les matières excrétées sont de couleur variable, tantôt brunes, tantôt jaunâtres, toujours liquides, mais à divers degrés de consistance, accompagnées ou non de gargouillement, quelquefois abondantes, (juclquefois en petite quantité. Les

seules conditions rationnelles sur lesquel!; s puisse être établi le diagnostic de la diarrhée épidémique ou prémonitoire se basent sur l'exclusion de toutes les causes ordinaires du dévoiement , sur l'existence de la constitution médicale bien déterminée, sur un sentiment de faiblesse, de malaise, et même sur un état vertigineux qui ne tarde point à se montrer alors même que les garderobes sont peu abondantes. A ces caractères généraux nous pouvons cependant en ajouter un autre qui appartient directement aux matières excrétées , nous voulons parler de leur disposition à devenir séreuses; noires ou brunes au début, les selles vont se décolorant à mesure qu'elles se multiplient , et quelquefois même, dès la première garde-robe, on voit couler de l'jntestin de la sérosité presque pure. Quelque variables et inconstants que puissent être les caractères de la diarrhée épidémique, elle n'en existe pas moins comme un fait acquis et comme l'expression la plus simple de l'influence cholérique. Le plus souvent elle surgit tout à coup au milieu de la santé la plus florissante; mais souvent aussi , surtout chez les malades de nos hôpitaux , elle succède à des troubles gastriques, à des dévoiements provoqués et entretenus par une mauvaise hygiène, des écarts de régime, des excès , etc. , toutes causes débilitantes donnant prise à l'influence infectieuse.

L'importance que les publications récentes ont donnée à la diarrhée dans l'évolution du choléra m'a conduit à rechercher ([uelle était sa fréquence, quelle était sa durée, et surtout dans quelle proportion les malades qui en étaient atteints arrivaient au choléra conflrmé. Je ne crois pas que les travaux statistiques, quelque soin que l'on mette à les faire, nous donnent une solution complète de ces questions, car ils ne peuvent opérer que sur un seul des éléments indispensables à la comparaison. Nos études cliniques ne comprennent, à très- peu d'exceptions près, f|ue les malades chez lesquels le choléra, avec son cortège de symptômes plus ou n»oins alarmants, a succédé à la diarrhée épidémique, ceux-là seuls, pressés par le danger, étant entrés dans nos hôpitaux , nous pourrons dire avec des relevés exacts : sur tant de cholériques, tel chifl're a présenté la diarrhée prémonitoire, tel autre a été frappé brusquement; mais nous ne pouvons répondre à la question inverse et dire dans quelle proportion

8 CUOLtRA.

les diarrhées épi(lénii(|ues ou prémonitoires ont été suivies de choléra, puisque le plus trrand nombre de ces derniers malades écliappant heureusement aux manifestations cholériques, n'a point lii^uré sur les rep:istres de nos hôpitaux, et par conséquent n*a point compté dans nos mouvements statisticjues.

Avant d'arriver au dépouillement des faits particuliers et de donner des chiffres, il est indispensable que nous déterminions aussi nettement que possible la limite où le malade atteint de diarrhée prémonitoire deviendra cholérique. Sera-ce au moment où les vomissements apparaîtront? Mais que de fois ils ont manqué, (|ue de fois nous les avons vus précéder la diarrhée ou prendre d'emblée le premier rôle dans la série des accidents abdominaux/Choisirons-nous les crampes comme témoi{j:nage du choléra conhrmé ? Peut-être aurions-nous là le symptôme dont la valeur serait le moins contestée, et qui répondrait le mieux aux besoins d'une classihcation rationnelle, puiscjuil donne l'éveil de désordres nouveaux et plu.-, profonds liés à l'action patliolo^'ique du système nerveux. Quant à moi, je me suis arrêté à cette idée, tout prêt à l'abandonner s'il en est de meilleures. J'ai donc considéré comme ayant eu la diarrhée [jrémonitoire tous les malades chez lesfjuels le flux de ventre a précédé les cranqjes, et d autre part j'ai compté comme (h';but brus([ue tous ceux (jui ont été pris sinmltanément de diarrhée, crampes et vomissements, ou chez lesquels ces symptômes se sont succédé si rapidement que toute intervention était impossible.

Sur 213 malades, 140 ont eu la diarrhée })rémonitoire. Cette proportion, si différente de celles qui nous ont été données par d'autres statistiques, ne peut s'expliquer (jue par la signification plus ou moins étendue donnée par chaque ol>servaleur au mot diarrhée prémonitoire. Si, ne tenant pas comi>ie de la durée et du nombre des garde-robes, il a sufîi de quehjues selles, i)récédant de quelques heures l'apparition des crampes, pour signaler la constance du phénomène pré(!urseur, il est évident (jue les statisti(jU(,*s ont du arriver aux résultats les plus contradictoires. Entre la diarrhée épidémique. qui dure plusieurs jours, et celle qui ne précède que de (juel([ues lieures seulement les crampes et la cyanose, je vois la différence d'un fait palhogénique à une expression pathologique du choléra lui-même; dans le premier

cas, le mal est in posse^ dans le second il est in actu. J'ai donc cru me conformer à la saine interprétation des faits en ne comptant point comme diarrhée prémonitoire, tout flux intestinal qui n'avait pas précédé de dix à douze heures au moins l'apparition des crampes. Prœmonere, prévenir, avertir, suppose un certain temps donné à l'action médicatrice pour combattre, sinon conjurer le danger; or, si la succession des symptômes se précipite de manière à rendre toute intervention impossible, la diarrhée n'est plus un avertissement, c'est une expression du mal luimême, c'est une manifestation du choléra.

L'idée toute théorique de la subordination des symptômes dans l'évolution du choléra doit bien aussi compter pour quelque chose dans la fréquence relative de la diarrhée. A l'époque où les pertes séreuses abdominales étaient considérées comme le phénomène important, la cause immédiate et nécessaire des accidents ultérieurs; à l'époque où on faisait dériver le refroidissement du corps, la cyanose et l'asphyxie, de la perte de fluidité du sang consécutive aux évacuations liquidoo empruntées au sérum, il a dû arriver que lobservation entraînée par la théorie a exagéré limportance , sinon la fréquence de la diarrhée. Ramenés à un autre ordre d'idées par l'observation plus attentive des faits, nous sommes conduits aujourd'hui à placer au second rang les sécrétions intestinales, et à élever au premier le rôle des actions nerveuses dans le choléra.

Entre la diarrhée épidémique ou prémonitoire que je viens de décrire et le choléra conflrmé dont j'aurai à parler tout à l'heure, les auteurs ont placé un état intermédiaire, la cholérine. L'idée la plus parfaite qu'on puisse avoir de la signification de ce mot, destiné sans doute à marquer un stade ou plutôt un degré de la maladie, se trouve dans les termes suivants, empruntés à l'un des derniers bulletins de l'Académie des sciences : « Dans la cholérine, les malades éprouvent des coliques, des crampes intestinales, accompagnées d'une abondante diarrhée et de l'évacuation fréquente d'un liquide blanchâtre, floconneux, produit morbide qui n'a pas d'analogie avec les liquides du corps humain à l'état physiologique, que l'on a comparé à de Peau de riz. s

Cette définition, ou mieux cette description de la cholérine, la rapproche tellement de la diarrhée prémonitoire, que je cherche

en vain un caractère différentiel. Il est vrai que. parfois, la diarrhée séreuse , limpide , entremêlée de flocons ou de granules comparés à du riz, débute l)rus(|uement et se présente ainsi dès la première selle. Mérite-t-ellc pour cela une dénomination à part? Je ne le pense point, car elle appartient aux mêmes conditions pathologiques; elle fournit les mêmes indications, et cède le plus souvent aux mêmes moyens de traitement. Cependant, il est vrai de dire que la diarrhée (jui offre, dès le début, les caractères de la sérosité presque pure, est un symptôme d'autant plus alarmant qu'il se rapproche davantage de la selle cholérique. Combien de justes et sérieuses in(iuiétudes chacun de nous n'a-t-il pas eues en voyant des malades perdre en quelques jours des ([uantités considérables de licjuide séreux, sans que néanmoins l'iiifluence épidémique ait compromis leur vie par le' développement d'autres accidents.

Que les évacuations nombreuses et abondantes soient considérées comme disposant le malade à ressentir plus vigoureusement l'atteinte du choléra, qui déjà marijue sur lui son influence perturbatrice, c'est la conséquence de l'épuisement de ses forces: mais nous n'acceptons pas que la perte séreuse joue le rôle de cause à eflet dans la succession des phénomènes redoutables de la période algide. S'il en était ainsi, la diarrhée serait une condition nécessaire, et son abondance servirait à calculer la gravité des cas individuels; or, de l'examen des 213 malades (jue nous avons étudiés, il résulte que 140 ont eu la diarrhée ])rémonituire , et que 73 ont été pris' brusquement du choléra, sans évacuations antérieures. Et , si nous poussons i)lus loin l'analyse de ces faits, nous voyons (ju'au début brus(|ue de la maladie correspondent les formes les plus exagérées et les plus rapidement mortelles de l'algidité , tandis (jue beaucoup de diarrhées épidémi(|ues sont restées sans gravité , malgré l'opiniâtreté des garde-robes, et leur durée de (juinze à vingt jours.

La cholérine n'est donc qu'une manifestation abdominale, analogue à la diarrhée épidémique , mais peut-être plus voisine qu'elle de l'invasion du choléra. Il eût été intéressant de rechercher la fréquence relative du choléra chez les malades atteints dès le début de la diarrhée séreuse; mais la difTicullé (jue 'ai éprouvée à obtenir des renseignements suflisamment préci-

CHOLÉRA, il

sur la nature des garde-robes avant l'entrée à l'hôpital, m'a rendu cette tâche impossible.

C'est pourquoi j'ai compris dans le même cadre tous les malades qui ont eu la diarrhée épidémique , quelle qu'ait été sa nature, à cette condition toutefois qu'elle ait précédé de plusieurs heures l'apparition des crampes, premier signe du choléra.

Le choléra qui succède à la diarrhée prémonitoire s'annonce le plus ordinairement par les crampes; elles sont le témoignage de la pénétration plus profonde de l'influence épidémique, et le premier signe de son action sur le système nerveux. Mais ce serait une erreur de croire que la diarrhée est le prélude obligé des crampes : le plus ordinairement elle les précède; parfois aussi les crampes apparaissent brusquement au même moment que la diarrhée , et sont le premier signe du choléra d'emblée. Tantôt partielles , localisées à un membre ou partie d'un membre, tantôt générales et susceptibles de se porter sur les muscles du tronc , les crampes ont été le symptôme le plus fatigant, le plus douloureux pour beaucoup de nos mak-clc.:, les membres inférieurs ont été leur siège d'élection. Nous pouvons dire, d'une manière générale , que leur fréquence et leur généralisation étaient en raison directe de la gravité du mal; cependant il ne faudrait pas les considérer comme un symptôme constant dans la période algide , car elles ont manqué chez quelques-uns de nos malades qui ont eu le choléra au summum de gravité.

Ainsi, l'expression la plus bénigne du choléra confirmé, comprend dans mes tableaux statistiques tous les malades qui , outre la diarrhée épidémique , avec ou sans vomissements, ont eu des crampes nettement accusées, quel({uefois précédées, le plus sou vent suivies d'un sentiment de faiblesse et de malaise général, indiquant l'invasion du système nerveux.

La période algide marque un degré plus avancé du choléra, une intoxication plus profonde, si l'on peut dire ainsi. Au groupe de symptômes de la période précédente viennent s'ajouter d'autres phénomènes presque invariablement les mêmes, parmi lesquels les troubles de la circulation, de la respiration, de la calorification prennent le premier rang. Variable dans son intensité, dans son expression, la période algide nous a paru pouvoir être

cliniqiu'inent présentée sous deux formes : 1" l'algidité incomplète, "2? l'alyiditë complète.

A. Algidité incomplète.

Les symptômes de la période précédente n'ont pas disparu ; loin de là , nous les avons vus le plus souvent prendre une intensité plus grande. La peau offre celte coloration livide d'abord, bleuâtre ensuite, si caractéristique, mais elle n'est pas étendue à toutes les régions du corps : elle est plus marquée à la face, aux extrémités que vers le tronc, où la chaleur n'est pas complètement éteinte. La circulation est ralentie, mais elle s'effectue encore, et les battements du pouls peuvent être comptés aux artères radiales; ils sont réguliers, bien que petits et misérables. A mesure que la circulation se rétrécit, que la cyanose apparaît, que la chaleur va se perdant aux extrémités et à la langue, la peau présente une altération remarquable , caractérisée par la diminution de l'élasticité de son tissu : le pli artificiellement produit par le pincement est lent 5 s'effacer, mais l'on ne constate pas encore les sueurs visqueuses, qui sont l'un des symptômes de l'algidité complète. Cette forme nous a semblé appartenir au choléra , dont l'évolution était relativement plus lente. Quel que fût le ralentissement des fonctions, l'intelligence restait toujours nette et précise , les réponses à nos questions étaient assez rapidement formulées, et nous obtenions du malade des détails exacts, aussi bien sur l'invasion de sa maladie que sur les sensations actuellement perçues. Dans cette périfxle, l'oppression, l'anxiété, la sensation de barre thoracique peuvent être constatées, mais elles n'accfuièrent pas l'intensité (jue nous trouvons dans la seconde forme. Signalons encore la soif dévorante, l'altération profonde des traits du visage, le timbre raurjue et cassé de la voix, la suppression des urines.

B. A Ifjidité complète.

Le refroidissement est général : la peau communique à la main qui la touche une sensation glaciale; elle est viscjueuse, ses rides sont profondément creusées, et les plis faits par le i)in(ement ne

s'effacent plus. La coloration bleuâtre, la cyanose, est plus profonde , plus étendue; dans quelques cas elle s'est montrée sous tonne de véritables plaques saillantes sur le front, les membres, avec une teinte plus foncée encore, et comme ardoisée. L'aniaigrissemei.t est tellement prononcé , que les doigts à leurs extrémités sont ridés , comme macérés. La circulation est à peu près complètement abalie; l'ondée sanguine ne soulève plus les artères; à peine trouve-t-on quelques vibrations confuses, irrégulières, correspondant à l'ébranlement que la contraction affaiblie du cœur produit sur le système artériel. On n'observe plus à cette période la diarrhée, les vomissements et les crampes dont nous signalions tout à l'heure la fréquence: les liquides de l'intestin séjournent, ou bien s'écoulent involontairement. Ce qui domine , c'est une tendance irrésistible au sommeil qu'interrompent à chaque instant l'angoisse et l'oppression. Toutes les fonctions sont ralenties, et l'intelligence, jusque-là restée intacte, s'engourdit à son tour; à peine si l'attention peut être tixée, à peine si quelques réponses, lentes mais justes, témoignent encore de perceptions obscures. Point d'excitation cérébrale, point de délire. La respiration est lente, irrégulière, saccadée par instants; le malade prend un aspect cadavéreux, tous les signes enfin de la mort prochaine.