VINGT-CINQUIÈME LEÇON

Occlusion de l'orifice naso-pharyugien.

Messieurs,

Le malade qui va faire le sujet de cette leçon est un ancien marin, homme très vigoureux, âgé de 28 ans. 11 nous rapporte qu'il y a onze ans, il a contracté la syphilis au Mexique. L'accident primitif a été un chancre, suivi de plaques muqueuses à l'anus ; des maux de gorge sont survenus un an après l'apparition du chancre et se sont reproduits depuis cette époque à différentes reprises. Cet homme a suivi un traitement antisyphilitique dès le début "de sa maladie ; et ce traitement, plusieurs fois interrompu, a été repris chaque fois que de nouveaux accidents survenaient. A l'époque de la guerre, c'est-à-dire sept à huit ans après le premier accident syphilitique, il dut entrer dans l'armée de terre et fut fait prisonnier à la bataille de Saint- Quentin. Les maux de gorge recommencèrent pendant son séjour en Allemagne ; il avait à ce moment des ulcérations de la gorge, et un rétrécissement de l'orifice naso-pharyngien; une perforation se produisit sur le voile du palais. Ces accidents se calmèrent sous l'influence d'un traitement

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morciii-iel; la perforation se boucha peu à peu, en même temps que l'orifice naso-pharyngien se rétrécissait graduellement. Enfin, depuis dix-huit mois, cet orifice est complètement oblitéré, et le malade est entré dans nos salles pour se faire opérer de cette singulière et très rare infirmité.

Quelque étonnant que puisse paraître au premier abord le désir qu'il a d'être opéré, nous verrons tout à l'heure que ce désir est motivé par des raisons sérieuses. Mais commençons par exposer le résultat de l'examen clinique. Lorsqu'on abaisse la langue du malade, on reconnaît que le voile du palais prolonge la voûte palatine pour s'unir au pharynx; on distingue nettement les piliers antérieurs ainsi que le corps du voile du palais ; mais les piliers postérieurs ne sont dessinés que vaguement, et la luette a disparu. On aperçoit de plus une sorte de cul-de-sac qui semble être un pertuis : mais il n'en est rien ; une injection de liquide coloré, faite par une des narines, ressort tout entière par l'autre narine, et, d'autre part, un stylet introduit par cette ouverture s'arrête brusquement après un trajet de quelques millimètres. Cette expérience prouve que les deux fosses nasales communiquent entre elles par derrière, et que les arrière-narines sont conservées ; nous ajouterons que les trompes d'Eustache sont intactes, car l'ouïe n'est pas altérée. Nous sommes bien évidemment en présence d'une occlusion de l'orifice naso-pharyngien, et cette lésion est certainement sous la dépendance de la syphilis.

Si maintenant nous passons à l'examen des troubles fonctionnels, nous remarquons tout d'abord que le malade ne peut plus ni se moucher, ni respirer par le nez. Quand il veut expulser les mucosités qui encombrent ses fosses nasales, il baisse la tête pour les faire couler au dehors.

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D'autre part, il est forcé de respirer par la bouche et par conséquent de dormir la bouche ouverte, ce qui lui dessèche beaucoup la gorge et l'oblige à boire fréquemment la nuit.

La déglutition a été longtemps très diflicile, mais il semble que c'était surtout à l'époque où il existait des ulcérations; aujourd'hui le malade mange et boit sans trop de difficultés. La voix est nasonnée, bien que ce fait étonne au premier abord; mais elle acquiert ce timbre précisément parce que la colonne d'air ne peut plus passer par le nez et y résonner comme à l'état normal.

J'ai déjà fait remarquer que l'ouïe est intacte. Quant au cours des larmes, il ne semble gêné en aucune façon; les larmes ne viennent pas couler sur la joue.

Mais les sens de l'odorat et du goût sont complètement pervertis. Le malade ne perçoit aucune odeur, lors même que les substances que l'on approche de ses narines sont très odorantes et volatiles. Lorsqu'il veut sentir, il pousse sa lèvre inférieure en avant et souffle un courant d'air dans le nez de manière à y projeter les molécules odorantes. A l'aide de ce petit stratagème, il reconnaît que des substances telles que le vinaigre ou l'ammoniaque le piquent dans les fosses nasales, sans qu'il puisse d'ailleurs rien spécifier sur leur nature ; ce fait n'a pas lieu de nous étonner, la sensibilité générale étant conservée chez lui. En somme, nous pouvons dire que chez cet homme l'odorat est complètement aboli.

Le sens du goût est également perdu chez ce malade. Nous avons déposé sur la langue, tant sur la pointe que sur la base, du sel, du poivre, du sucre; il a répondu que c'étaient des poudres, de la poussière, mais il n'a ressenti aucune impression sapide. Nous avons fait la même expérience pour le beurre ; il a répondu que c'était une substance de la nature de la graisse. Le vinaigre, le vin déter-

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minent un certain picotement sur la laut^ue; l'ammoniaque produitune cuisson très vive; mais il est impossible au malade de discerner aucune de ces substances par leur goût, lors même qu'il les a vues d'avance. Quand il prend ses repas, nous dit-il, c'est comme s'il mangeait de la terre: et peu lui importe de boire de l'eau ou du vin; il n'éprouve pas plus de plaisir à prendre l'un que l'autre.

Les faits que nous venons d'exposer sont des plus curieux. Sont-ils le résultat de l'influence de la syphilis sur le système nerveux de cet homme, ou sont-ils dus à Tocclusion de l'orifice naso-pharyngien? Pour moi, la réponse n'est pas douteuse. Néanmoins, la suite de l'observation de ce malade éclairera, je l'espère, cette question.

Comment allons-nous opérer cette difformité? Je ne connais pas d'exemple d'opération de ce genre pratiquée précédemment. J'ai appris qu'un jeune homme, atteint d'une lésion semblable, s'était présenté en 1870 à l'hùpital de Strasbourg, mais n'y était pas entré, et n'avait pu, en conséquence, être observé, ni opéré. D'autre part, M. Edouard Fournier m'a dit (|ue Ricord possédait trois observations non publiées d'occlusion semblable. Dans aucun de ces cas l'opération n'a été pratiquée. Dans le cas qui nous occupe, il s'agit de tailler au milieu des adhérences un voile du palais ; or, si l'on introduit dans le nez une sonde d'homme métallique, et qu'on la fasse proéminer dans l'arrière-gorge, elle soulève le voile du palais, et celui-ci semble d'épaisseur notable; j'espère donc pouvoir agir sans trop de difficulté sur ces parties.

Mais quel procédé emploierai-je? Les occlusions des orifices naturels sont assez rares ; et, chose singulière, lorsque l'on tente l'occlusion dans un but chirurgical, il est fort difficile de réussir: témoin l'occlusion du vagin dans le cas de fistule vésico-vaginalc. Les atrésies spontanées

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des orifices, au contraire, sont assez communes. J'ai donc recherclié les procédés opératoires employés pour guérir les atrésies, et je me suis demandé s'il n'était pas possible d'appliquer Tun d'eux à notre cas. Dieffenbach, pour guérir l'atrésie de la bouche, fait l'ablation de la cicatrice et l'opération par bordage, c'est-à-dire qu'il découpe la muqueuse et l'applique sur les plaies destinées à former le bord libre des lèvres. J'ai transporté cette opération à l'atrésie des paupières ; mais elle ne saurait convenir au cas qui nous occupe, sans compter qu'une autoplastie au fond de la bouche présenterait d'énormes difficultés.

L'opération que je compte pratiquer comprendra deux temps : 1° rendre le voile du palais mobile ; 2° empêcher la cicatrisation de reproduire l'obturation. Le second temps sera certes des plus difficiles, et son importance ne peut échapper. Pour accomplir le premier temps, je glisserai une sonde à dard dans les fosses nasales, et je ponctionnerai ainsi le voile du palais; puis, à l'aide d'un petit débridement, j'espère pouvoir introduire le doigt dans les fosses nasales, et reconnaître quel est le mode de soudure. Alors, selon que les adhérences seront lâches ou intimes, je me servirai des ciseaux ou de la chaîne d'écraseur, pour découper un voile du palais en forme d'opercule. J'avais songé d'abord, pour empêcher l'obturation de se reproduire, à fixer le voile du palais contre la voûte palatine à l'aide d'un fil; mais je crains que ce mode de fixation ne soit pas assez résistant. Aussi me suis-je arrêté à l'idée d'appliquer deux tubes élastiques qui embrasseront le voile du palais en passant par les fosses nasales et la bouche, et que je fixerai sur la joue ; ces tubes en caoutchouc seront bien supportés, je l'espère, et feront l'office d'un corps étranger assez volumineux pour empêcher la cicatrisation de se faire.