II

3a6 DES PLAIES DU PÉRICARDE

apparente, On ferme sa plaie avec des mouchoirs, et on le transporte à notre hôpital, où il arrive

pendant, que je faisais ma visite du, matin, On. s'empresse de le déshabiller et de le coucher dans

une chambre isolée.

Le corps était froid, le pouls à peine sensible, le

visage et les lèvres étaient décolorés, les yeux

ternes ; la respiration était presque nulle, la parole éteinte, et toutes les fonctions allaient s'anéantir.

Pendant que l'on préparait l'appareil convenable, je cherchai à connaître , avec les précautions nécessaires , la direction du coup dans la poitrine. Elle était telle, que l'entrée du projectile, d’un

diamètre proportionné, s'observait immédiatement

au-dessous du mamelon gauche, vis-à-vis lintervalle des quatrième et cinquième côtes. La plaie pénétrait dans la poitrine, et la balle, après avoir

traversé à peu près en ligne droite cette cavité,

était sortie dans la région dorsale à un demi-pouce environ au-dessous et en arrière de l'angle inférieur de l'omoplate, par l'intervalle des huitième et neuyième côtes.

La circonférence des deux premiers doigts de la

main gauche de ce grenadier était légèrement

brülée par l'effet de l'explosion de la poudre, ainsi que le pourtour de la plaie antérieure.

Après avoir fait fermer les deux plaies pendant quelques instans, pour donner le temps deréchauffer le malade et surtout lesmembres glacés, à

FT DU ÇoUR. , 307 laide defrictions alcalines et d’eau-de-vie camphrée très-chaude, je procédai au débridement de ces plaies, en commençant par la postérieure. Elle fut immédiatement réunie au moyen de bandelettes agolutinatives, couvertes d’un linge fenêtré enduit d'onguent styrax, de charpie et de compresses épaisses, qu'un aide maintint apphquées et serrées pendant que je procédai au débridement de la plaie antérieure dont le pansement était le plus difficile. On en laissa d’abord sortir, en faisant cesser la compression ou lobturation,; une trèsgrande quantité de sang noir et carbonisé, qui s'échappa brusquement par un jet du diamètre de la plaie. Deux palettes en furent remplies à l'instant; mais comme le blessé fut menacé d’une synçope effrayante, je me hâtai de refermer la plaie et de la réunir immédiatement comme celle. du dos ou de la sortie de la balle. Tout l'appareil futmaintenu par un bandage de corps suffisamment serré... Le malade fut placé sur un planineliné, les membres abdominaux fléchis et soutenus par des traversin: Nous prescrivimes un régime mucilagineux antiphlogistique et le p us parfait repos. | Hat

Le blessé éprouvait toujours un sentiment d'oppression qui semblait à chaque instant devoir terminer sa vie : cependant, àla grande surprise des officiers de santé et des assistans, les forces vitales ne tardèrent pas à se rétablir; la peau reprit sa chaleur naturelle, le pouls devint sensible et fréquent, la respiration quoique laborieuse, parut se

faire plus librement; enfin ce grenadier fut, au moins pour le moment, rappelé à la vie.

À ma visite du soir, tous les signes de réaction étant devenus plus évidens, je fis Are une saignée au malade , avec ordre de la renouveler pendant la nuit, si elle était indiquée. C’est ce qui fut fait par le chirurgien de garde.

Le 24, à notre visite du matin, le blessé est plus calme; il peut se faire entendre, mais à voix basse; sa respiration est moins laborieuse, son pouls toujours fréquent et donnant de courtes intermittences. Il se plaint d’un point trèes-douloureux au bas de l'hypocondre gauche; il éprouve aussi des douleurs à la tête. ( On fait une quatrièmesaignée, et on pose une ventouse scarifiée sur le point douloureux , sans lever les pièces de l'appareil, qu'un élève maintient comprimé pendant cetteopération. Le régime. rafraichissant est continué, et on applique de la glace sur la tête. )

Le 25, le calme est plus sensible, le pouls n moins fréquent, la face colorée, la peau RTE et halitueuse , la respiration moins génée, la parole plus distincte, le point de côté moindre, et le blessé avait eu un peu de sommeil pendant la nuit. (Diète, boissons rafraichissantes et mucilagineuses. ) Le soir, le mouvement fébrile ayant augmenté, on ‘pratiqua une cinquième saignée , et nous prescrivimes des émulsions pour la nuit. |

Le 26, le pouls esttoujours fréquent et offre de légères intermissions ; douleur vive rapportée aux

ET DU COEUR. 309 environs de la blessure. On panse la plaie postérieure, qui présente un bel aspect et ne donne point de sang. Deux ventouses sont encore appliquées autour de la plaie antérieure, sur laquelle on laisse les premières pièces d'appareil, qui sont maintenues pendant cette opération par la main d'un aide. Une sixième saignée est pratiquée ensuite.

Le 27, le malade est assez bien ; la fièvre traumatique est apaisée, la respiration s’effectue un peu du côté gauche, mais à la partie supérieure de la poitrine seulement.

Le 28, le 29 et le 30, l’état du malade est à peu près le même ; on fait une septième saignée et l’on continue le régime déjà prescrit. Un léger emplàtre vésicatoire est appliqué au bas de l'hypocondre gauche. |

Le 30, on lève tout l'appareil de la plaie antérieure, mais avec les plus grandes précautions, pour ne pas laisser écarter ses bords et pour prévenir une nouvelle effusion sanguine. Les battemens du cœur se manifestent sous cette plaie, fermée par des bourgeons vasculaires, avec une telle force qu’ils sont sensibles à l'œil, et le doigt appliqué sur ce point semble recevoir à son extrémité l'impression immédiate et isolée de la pointe du cœur. Ce phénomène, la direction de la plaie, la perte considérable de sang que le blessé a faite à l'instant du coup etau moment de notre pansement, les angoisses profondes qu’ilaeues pendant

les premières vinot-quatre heures , tout nous porte à croire que le péricarde à été percé par la balle à sa partie antérieure, vers son adhérence à laracine du lobe supérieur du poumon, et que de trèsgros vaisseaux de ce dernier organe ont été dé= chirés, sans doute par le passage du projectile dans sa substance; il est probable aussi que le projectile aura sillonné le point correspondant de là surface du cœur.

Les déux plaies qui se présentent sous un aspect fivorable, sont pansées de la même manière, c’està-dire que l’on applique de nouvelles bandelettes agglutinatives, de la charpie finé; des compresses simples et le bandage contentif., On insiste sûr le même régime et l'usage des bouillons de poulet.

Au pansement du 1° février, on s'aperçoit qu’une large ecchymose occupe en arrière de l’hypocondre une grande partie de l’espace qui sépare la plaie postérieure du creux de l’aisselle. Ce signé, joint à l'élévation dés fausses côtes du même côté, à leur immobilité par le défaut de réspiration, du moins dans le deuxième lobe du poumon, à l’oppression et à la petitesse comme à la fréquence du pouls, me faisait craindre l’existence d’un épanctiement sanguin considérable dans la cavité propre de la poitrine, et non dans le péricarde, puisque les battemens du cœur se faisaient toujour s sentir itimédiatement sous la paroi extérieure de la poitriné et dans là plaie où la pointe de cet orgañe

RS

ET DU CŒUR. | DRIr semblait se présenter à nu. J'avais fait lé prôjet de pratiquer l'opération de l’empyème âvant deux fois vin guquatr e heures, si les symptômes persistaient, car après avoir sauvé cet infortuné par mes bre: miers soins, j'aurais pu le perdre par les effets Cofi: sécutifs de l'épañichement : cependant nous applit quâmies d’abord plusieurs ventouses motichetéés sur cette région ecchymosée et sur H région dor: sale du même côté.

Dès le lendemain ; nous tous apercümés, à nbtré agréable surprise, que les symiptôniés avaient sen siblement diminué, ét que l’ecchymose était considérablement réduite ; nous concümes alors un très-grand espoir que les fluides épañchès seraient absorbés, et nous nous attachâmes À seconder la nature dans ce travail spontané de résorption.

Les urines du sujet étaient d’uné couleur sâtisfaisante , et l’état d'amélioration où il se trouvait de jour en jour nous confrmait dans nos idées consolantés. Un deuxième vésicatoire volant fut appliqué au-dessous de la région axillairé, et plus tard, vers le vinst-unièmie jour , un largé moxa visà-vis Vintervan Fes huitième et netvième côtes, dans la direction de la plaie antérieure. ( Passé le quinzième jour, on avait permis au mälade de léger bouillons de poulet et l'usage de boissons pectorales. ) \

Les signés de la résorption se inanifestént de plus en plus, en sorte que, dans les; premiers jours de mars, les fausses côtes sont affaissées et descen-

dent au-dessous du niveau de celles opposées. Les battemens du cœur se réduisent et s’éloignent graduellement des parois de la poitrine qui se rapprochent elles-mêmes du centre de cette cavité. La faiblesse et la maigreur du sujet sont portées au plus haut degré; mais le jeu des fonctions se continue à la vérité d’une manière lente et à peine sensible. Le pouls, toujours fréquent, est réduit à une petitesse extrême, ainsi que les battemens du cœur qu'on entend à peine par la pectoriloquie, ce qui nous fait croire à un état d’atrophie où il estentré, sans doute par la cicatrisation successive qui s’est Fi de la portion déchirée du péricarde (s’il est vrai, comme je le pense, qu’ilaitété entamé par la balle) et son adhérence sur toutela périphérie de cet organe.

Cependant toutes les fonctions se sont développées graduellement, et notre grenadier, dont jai rassuré le moral , marche à la guérison de ses plaies * et au rétablissement complet de sa santé, conservant néanmoins les infirmités qui doivent résulter d’une telle blessure et de la résorption d’un épanchement sanguin considérable qui s “était fait dans la cavité gauche de la poitrine.

Je renvoie, pour l'explication des phénomènes qui caractérisent ces infirmités, à notre Mé-

1 Elles ont été totalement cicatrisées le 10 avril 1824, etila

été présenté à l’Académie de chirurpi ie le 15 du même mois, se trouvant complètement guéri.

er AS

moire sur les effets de l'opération de l’empyème ‘ III" Observation. — Le sujet de cette observation est un jeune grenadier du 2" régiment suisse, 8" de la garderoyale, nomméChapon, lequel avait été traversé de part en part par une épée de grenadier à cheval, de manière que larme avait eu son entrée au côté interne de l'angle inférieur du scapulum, à trois ou quatre travers de doist de l'épine dorsale, entre les septième et huitième côtes. Dans son trajet à-lintérieur de la poitrine, l'arme paraissait avoir coupé d'abord l'artère intercostale à son passage dans la gouttière osseuse de la septième côte, dont le bord était échancré, ensuite la racine du second lobe du poumon ou le centre de sa masse , et, un peu plus en avant, sans doute, le péricarde et quelques points superficiels et correspondans du cœur; enfin l'arme étaitsortie hors de la poitrine, à deux ou trois lignes audessous et un peu en arrière du mamelon gauche, d'environ deux pouces. Le sujetfutapportémourant à l'hôpital; son corps était glacé, ses lèvres étaient décolorées,ses yeux ternes, larmoyans, entrouverts, sa voix était totalement éteinte etson pouls presque nul; au moindre mouvement, le sang sortait par les deux plaies en jets interrompus. Je m’empressai de faire boucher ces deux ouvertures, m’occupant moi-même, tandis qu'on NS un appareil, à fermer l LENS que j'avais d'abord crue la plus

* J'ai reçu dece militaire, le 28 jnin 1825 , une lettre dans laquelle il m’annonce qu’il jouit maintenant d’une parfaite santé,

grave. En y introduisant l'extrémité de mon doigt, pour la boucher plus exactement, je sentis comme à nu les pulsations directes du cœur. Je débridai successivement les deux plaies et les réunis immédiatement, en commençant par l'antérieure, au moyen de bandelettes asglutinatives. ( Cette portion d’ appareil fut maintenue, pendant le pansement de là deuxième plaie, par la main d’un aide. ) En explorant la postérieure ; je découvris l'échancrure de la côte dont nous avons parlé et les pulsations de Pün des bouts coupés de l'artère intercostale, que je cherchai à à pincer avec mes deux doigts pour en favoriser la rétraction , et, sans m'occuper dé la ligature , je réunis ssl HÈnt cette plaie, en fixant le rapprochement de ses bords , a moyen de compresses graduées, trempées dans du vinaigre camphré et mélé à du blanc d'œuf. Le tout fut maintenu par un bandage de corps. Je n'avais aucune espérance de salut pour ce blessé , et, en effet, il resta dans un état agonisant pendant trente-six heurés. Cependant on avait mis tout en œuvre pour le réchauffer et rétablir l’âction des organes, dont les fonctions , pour quelques-uns d'entre eux, étaiént à peine sensibles. Passé les premieres vinet-quatré heures, la chaleur se rétablit, il réspirä bientôt avec plus de liberté, et les forces reprirent peu à peu leur jeu et leur mouvement; mais le pouls resta petit, surtout celui du côté ganth£) et il présentait souverit des intermittehices. ( LA Stignée et les ventouses mouchétées

ET DU COEUR. Rd furent mises en usage, selon le besoin. On prescrivit, en outre, les boissons mucilagineuses et à la be. ) ;

Enfin après plusieurs orages que nous eùmes lé bonheur de conjurer, le malade fut conduit à la guérison , et put sortir de l'hôpital avant la fin du troisième mois. À cette épaque, il fut présenté à la Société de médecine de la Faculté; © était au mois de mars 1820 ; l’accident avait eu lieu en décembre 1819. |

Dans ce dernier cas, comme dans : tous ceux où il y a eu épanchement dissipé par l'absorption, les parois de la poitrine s affaissent et se rapprochent du centre. Chez notre jeune Suisse, les battemens du cœur se font sentir à travers la cicatrice antérieure et dans tout son pourtour, Toutes ces raisons semblent confirmer les assertions que nous avons émises sur la lésion du péricarde et du cœur. ( Voyez d’ailleurs les Zulletins de la Société de la Faculté de médecine, 7" volume. )

IVe Observation. — $ch**, soldat au 8" à régiment de la garde royale, âgé d’ environ 22 ANS; entra à l'hôpital le 28 février 1824, à onze heures et demie du soir, atteint d’une plaie faite par un instrument piquant et tranchant, ayant environ un demi pouce d’étendue,entre le METee xiphoide et l'extrémité cartilagineuse de la septième côte du côté gauche, au sommet du muscle sterno- pubien de ce coté, -qui était percé dans toute son épaisseur. Une re br considérable avec ecchymose

s’observait dans le pourtour de la plaie; le ventre était distendu , le visage päle, décoloré, et le pouls petit et nerveux. À cette faiblesse , amenée par'une grande quantité de sang que ce militaire avait perdue, malgré le bandage que lui avaient appliqué ses camarades, se joignait encore un état d’ivresse, Le danger imminent ou le chirurgien de service le trouva à son àrrivée, l’engagea à ne rien faire qu'un pansement simple, et à couvrir le basventre d'un cataplasme émollient : le blessé fut très-agité pendant le reste de la nuit.

Le 23, à ma visite du matin, je le trouvai dans l'étatque nous venons de décrire, mais un peu plus. calme. Après avoir reconnu flhe pénétration profonde dans la plaie, sans pouvoir déterminer au juste sa direction intérieure, et un écartement considérable dans les deux portions coupées du muscle droit, avec épanchement de sang sous sa gaine aponévrotique, nous débridämes haut et bas, parallèlement à la direction des fibres de ce muscle et avec les précautions nécessaires pour ne point léser l'artère épigastrique ou la continuation de la mammaire interne. Ce débridement fut suivi d’une effusion assez considérable de sérosité sanguinolente dont nous ne pümes indiquer la source. Avant cette évacuation, le malade était oppressé , et les battemens du cœur ne se faisaient point sentir au toucher; son pouls était petit , accéléré, et il éprouvait une douleur profonde dans le trajet de la blessure. Elle fut réunie au moyen de bandelettes

ET DU CŒUR. | 317 agglutinatives, et le pansemént fut complété par des compresses imbibées de vinaigre camphré et par un bandage de corps. |

Le blessé se trouva soulagé et témoigna le désir de prendre du repos. En effet, il eut quelques quarts d'heure de sommeil. Nous prescrivimes la saienée conditionnellement et l'application de ventouses mouchetées sur le bas-ventre. L'une et l’autre de ces opérations furent faites successivement dans la journée, et l’on administra les boissons rafraichissantes et les lavemens émolliens.

Du 24 au 27, il ny eut pas de changement sensible dans l'état du blessé ; cependant le pouls ayant pris un caractère fébrile et l'oppression ayant augmenté, je fis renouveler deux fois la saignée du bras.

Le 27, le pouls est petit et serré, les battemens : du cœur profonds et presque insensibles, la face altérée, la peau froide, l'épigastre chaud, trèstuméfié, et la respiration génée; enfin nous voyons encore-le blessé dans un danger imminent.

Je m'empresse de lever l'appareil et de rompre les barrières qui me paraissent retenir une masse de liquide que j'ai cru être dans la cavité gauche de la poitrine, sans pouvoir déterminer d’une manière précise le lieu de son séjour. En effet, à peine les bandelettes agglutinatives sont-elles levées et les bords de la plaie écartés, au moyen de la sonde à femme, qu'un flot de liquide, couleur de lie de vin, est sorti tout à coup du fond de la

laie, et a rempli successivement trois grandes palettes. Voulant reconnaitre le lieu du Ne et la direction de cette plaie, j'introduisis une sonde de gomme élastique, la laissant conduire par le fajet lui-même de cette solution de continuité. Elle s enfonça sans effort à une profondeur detroïs ou quatre pouces, se dirigeant en arrière et un peu en haut de droite à gauche. Cette introduction fit encore sortir une quatrième palette du même liquide.

Mais ensuite ma sonde fut repoussée par de petites secousses régulières et suivies. À mesure que le liquide s’écoulait au dehors, le malade se trouvait soulagé; les battemens du cœur se développaient et devenaient sensibles au toucher. Le pouls s'était agrandi dans les mêmes proportions, et la chaleur générale se rétablit spontanément. D’après tous ces phénomènes, je ne doutai plus que l’épanchement ne füt dans la cavité du péricarde. La plaie n'avait d’ailleurs aucune communication avec la cavité péritonéale , et le blessé n'ayant point craché de sans : on ne pouvait croire à lalésion du poumon ni à un épanchement dans le sac des plèvres.

Le besoin de prévenir l'adhésion des bords de la plaie extérieure et de l'ouverture du péricarde, DORE faciliter l'écoulement des fluides, m'engagea à y introduire avec précaution une petite An lette de linge effilé, enduite de cérat, que nous

renouvelâmes D entlint les trois ou quatre pre-

miers jours.

Pour nous convaincre de la justesse de notre

pronostic, par rapport à la lésion du péricarde, nous voulumes répéter sur le cadavre, aussi bien que possible, le coup que le blessé s'était donné. ( IL s'était plongé, étant debout, avec la main droite, un couteau à ressort, dans le point qui lui parut le plus en rapport avec les battemens du cœur qu'il avait eu l'intention d'atteindre.)

En conséquence, nous mimes un cadayre dans

cette attitude perpendiculaire, et j'invitai le chirurgien ( M. Guère ) chargé des soins particuliers du blessé, à plonger lui-même dans ce cadavre, et dans le même point, un instrument analogue en lui faisant suivre, autant que possible, la même direction et en le portant à la même profondeur.

Le coup donné, nous fimes deux coupes parallèles

sur les côtés de la poitrine ; nous renversâmes toute sa paroi antérieure jusqu'aux attaches du diaphragme, et nous vimes que la lame de l’instrument avait d'abord percé les tégumens et une petite portion de l'attache supérieure du muscle sterno-pubien gauche , l'attache correspondante du diaphragme, et pénétré dans le péricarde, sans entamer le péritoine ni avoir touché le cœur. Il y avait cependant très-peu de sérosité dans ce sac membraneux.

Nous avons répété cetteexpériencesurplusieurs *

autres cadavres, et chez tous le résultat a été le méme. La facilité de pénétrer par cette voie dans le péricarde m'a fait penser que ce serait le lieu

it

390 DÉS PLAIFS DU PÉRICARDE élection le plus convenable pour y pratiquer une ouverture dans le cas d'épanchement ou d’hydro- | péricardie , et nous avons en conséquence indiqué le procédé opératoire que nous avons déjà décrit.

Je reviens au sujet de notre observation.

Non content dé ces'essais et de nos recherches, je voulus soumettre le malade à l’examen de quelques médecins anatomistes , et J'invitai mon ami, M. Ribes, et MM. mes confrères Gasc et Cornac à sonder eux-mêmes la plaie. Ils ont senti comme moi et tous mes collaborateurs le choc des battemens du cœur sur l'extrémité de la sonde à femme, qui était bientôt expulsée si on l’abandonnait à elle-même. Le contact de cet instrument sur le cœur causait au malade un sentiment incommode de froid et d’engourdissement, pas de douleur aiguë, et durant l’expérience, le pouls était accéléré et plus peut

Pendant les sept à huit premiers jours, le liquide qui sortait de la plaie a été assez abondant et de couleur grisâtre, mêlé quelquefois de petits globules noirâtres, ou caillots sanguins; mais ensuite il est devenu tout-à-fait purulent en diminuant de quantité. Enfin la suppuüration parait louable, et le malade n’éprouve plus aucune géné. On supprime la bandelette de linge le seizième jour, et lon s'abstient de faire de nouvelles recherches avec la sonde.Ce militaire, qui va toujours de mieux en mieux, Commence à manger et à se promener dans les salles. Bien que la plaie ne soit pas encore

ET DU CŒUR. 3a1 cicatrisée, le sujet a été présenté, étant guéri, à l'Académie de Chirurgie le 15 avril suivant.

Chez ce dernier, comme chez le grenadier à à cheval, les battemens du cœur, quoique plus superficiels, se sont considérablement réduits, etle pouls a suivi cette réduction, ce qui nous fait croire également à une atrophie, au moins temporaire, du cœur. Vraisemblablement toute la paroi inférieure du péricarde aura contracté une adhérence intime avec la surface inférieure de cet organe, tandis que la moitié supérieure de ce sac DL conserver ses propriétés exhalantes.

Cette observation est assurément la première ou la seule connue qui nous assure d’une manière aussi positive l'ouverture du péricarde, et la possibilité de sa guérison contre l’assertion de beaucoup de médecins. Il est probable aussi que le cœur avait été entamé.

V®° Observation. — Le 8 avril, à neuf heures du matin, où DREOUt presque mort à notre hopital, et au moment où je venais de terminer ma DURS M. M"*( Pierre }, capitaine dans l’un des régimens d'infanterie de la garde royale, atteint d’un coup de feu qu'il venait de recevoir à la poitrine, dans un combat singulier livré au Champ-de-Mars. Je in empressai d’abord de fermer la plaie, de faire déshabiller cet officier et de le faire placer dans une chambre isolée. |

Nous découvrimes au cÔté 9 ele de la poitrine

une ouverture de lorme arrondie, déchirée sur IT. 21

352 DES PLATES DU PÉRICARDE ‘e$ bords, sitüée à énviron un pouce en arrière et en bas du mamelon du même côté , pénétrant dans la cavité thorachiquée à travers lasixième côté, qui s'est trouvée perforée et fracassée dans une grande portion de sa courbure. L'aspect par- Hituliet de cette solution de continuité, et l’assurance que nous donnèrent les deux témoins de ce duel, qu’elle était le résultat d’un coup de pistolet tiré à quatorze où quinze pas de distance , nous laissaient la certitude qu'elle avait été faite par une balle de calibre!, qui paraissait s'être perdue dans l'intérieur de la poitrine. Après bien dés recherches, nous la découvrimes dans le fond du creux de l'aisselle droite, sous le bord düu tendon du grand dorsal. Jen fis aüssitôt Textraction, et les deux bords de l'incision furent réunis au moyen de bandelettes agglutinatives. Nous procédämes ensuite au pansement de la plaie que le projectile avait faite en entrant dans la poitrine. Aprés enavoir promptement débridé les angles etavoirextraitles petites esquilles mobiles de la côte fracturée (cequi fut fait en quelquessecondes), J opérai aussi la réunion immédiate de ses bords. Mais pendant cette opération, qui laissa échapper quelques flots de sang noirâtre et écumeux, le blessé fut frappé d’une syncope effrayante et d'une suffocation presque complète.

Sans faire d'autres tentatives pour aller bare cher quelques esquilles que nous sayions avoir été laissées plus profondément , nous fermâmes la

ET DÜ CŒUR. 323 plaie et nous appliquämes l'appareil indiqué , de maniere à conserver cette occlusion. À peine le pansement est-il términé que cet officier ouvre les yeux, profère difficilement et à voix basse quel ques paroles et nous donne d’autres signes qui ane noncent son retour à la vie. Le pouls, presque nul avant le pansement, s’était un peu développé; les lèvres se colorent légèrement; un sentiment de soif se manifeste : mais le malade sé plaint d'un froïd excessif et d'un engourdissement douloureux dans ses membres qui étaient glacés ; aussitôt on les réchauffe et on lui fait avaler quelques cuillerées d’une potion antispasmodique cordiale. Il est posé sur son séant et de manière à faire le moins de mouvemens possible.

Bien qu'à l'instant du coup on eût bouché la plaie avec des mouchoirs, le sang n ayant pas cessé de couler jusqu'à l'entrée du blessé 2 à l'hôpital, la perte en était considérable. gi

Il était bien difficile de déterminer au juste quels étaient lesorganes que le projectile avait lésés dans son PR à travers le plus grand diamètre de la poitrine *. Cependant, en suivant de la pensée sa direction dans l'intérieur des parties, et en observant attentivementles symptômes quisesont offerts Chezle Sujet, depuis le coup defeu, nous avons été portés à croire que l'artère intércostale avait lété

1 Cet officier, qui était gaucher, indiquait, av avec la main de ce. côté, la manière dont il avaitreçu le coup.

d’abord rompue, une portion du poumon gauche lésée, peut-être même le péricardeetle poumondroit vers sa racine à travers les gros vaisseaux et,le plexus nerveux pulmonaire. Tel aéténotre pronostic à l'époque de notre RREDAETR visite.

Cependant les symptômes s'apaisent; l’expectoration d’un sang rouge et liquide commence à,se faire: la chaleur et la circulation se rétablissent graduellement , dans les mêmes proportions, au point qu’ à ma visite du soir il y eut quelques signes de turgescence , d’après lesquels je fis pratiquer une saignée de quatre onces, avec ordre,de, la renouveler pendant la nuit, s'il n’y avait pas de contre-indication. Des émulsions et des boissons muci- Jagineuses à la glace furent prescrites, à prendre à tré és-petites doses, tous les quarts d'heure.

ds TL yeut pendant la nuit quelques instansde calme, et le cours de l'urine n’a jamais été interrompu; mais dès le même soir elle fut sanguinolente et laissait au fond du vase un dépôt fibrineux.

Vers le milieu de la nuit, et après quelques heures de sommeil, le malade éprouva une syncope effrayante, pendant laquelle le pouls avait entièrement disparu : néanmoins les: forces vitales se rétablirent encore, et il reprit l'usage de ses.sens.

Le 9, à notre visite du matin, nous trouyâmes, l'appareil intact et très-peu humecté de sérosité roussâtre dans le centre. Le pouls était petit et laissait des intermittences apres cinq ou six pulsations; Ja respiration était gènée avec oppression,

et le malade se plaignait d’un point extrêmement douloureux à l'épigastre et à l’hypocondre droit, avec pesanteur à l’estomac; le bas-ventre était un peu météorisé, et le côté droit distendu; tous les autres signes d'un épanchement dans la cavité droite de la poitrine se manifestaient, et j'avais fait le projet de pratiquer l'opération de l’empyème dans la journée, si ces derniers symptômes s'ag gravaient. Nous posâimes d’abord sur ces deux régions plusieurs ventouses scarifiées quiprocurèrent à l'instant même du soulagement, au point que mes collaborateurs et les assistans avaient concu dès ce moment des espérances de salut. En effet, M. M** était dans un état de calme du moins très-apparent, et comme il avait entièrement repris l’usage de ses sens, il nous dit être très-soulagé. On remit sur l'appareil, avec les précautions requises, le bandage de corps qu’on avait levé pour l’application des ventouses. Le régime prescrit fut continué, et on conserva le blessé dans la même position. Après quelques quarts d’heuré de repos, le malade s’agite, jette des: cris plaintifs qui vont en augmentant; de nouveaux signes d’oppression se manifestent, et le crachement de sang devient con: sidérable; les caillots sanguins sont noirs et plus épais. Une grande partie de la journée se passe dans cet état pénible. | Vers les quatre heures de l'après-midi, je me rendis auprès du blessé, dans l'espérance de pou: voir pratiquer l'opération de l’'empyèmerau côté!

droit; mais à mon arrivée je le trouvai dans un tel état de prostration et de faiblesse, que je jugeai cette opération et toutes les autres ressources de l'art parfaitement inutiles. Il était facile de prévoir et d’assigner, à quelques minutes près, le terme fatal de la carrière de cet officier, qui avait fait avec distinction les campagnes d'Egypte et la plupart de celles du continent. -

A six heures du même soir la mort termina en effet ses souffrances.

Nous procédames à l'ouverture de son corps le lendemain au soir, 10 avril, à la même heure.

Autopsie. — Le ventre était fortement ballonné et parsemé de lignes verdâtres, ce qui annonçait un premier degré de putréfaction.

Après avoir coupé avec soin toute la paroi antérieure du thorax par trois sections, dont l'une transversale divisant le sternum au-dessous des clavicules, et les deux autres perpendiculaires, à l'effet de séparer les côtes en dehors de leurs cartilages et à quelque distance de la plaie, cette pièce carrée étant détachée du médiastin et renversée sur le bas-ventre, nous avons observé en nous dirigeant par le trajet de la blessure :

1° Ainsi que nous l'avions vu au centre de la courbure de la sixième côte, une fracture avec perte circulaire de substance à son fragment antérieur, faite comme par un emporte-pièce, et: des portions d'esquilles non déplacées au Dr postérieur; | À

ET DU COEUR. 327 2° Vis-à-vis cette fracture et presque au sommet du premier lobe du poumon gauche, une ouver:, ture ronde et noirâtre , laquelle traversait obliquement toute son épaisseur, et dans son trajet nous, avons trouvé beaucoup de petits fragmens osseux; 3° Sous le lobe pulmonaire, à la paroi antérieure du péricarde, une autre ouverture ronde correspondante à celle du poumon et du même diamètre. 4° Sur la face inférieure du cœur et dans l'épaisseur de la paroi du ventricule gauche, s’observait un canal d'environ un pouce de longueur, propre à permettre le passage du doigt:il se dirigeait de la pointe de ce viscere, où était son entrée , correspondante à l'ouverture désignée du péricarde; sa sortie déchirée et frangée correspondait à la base de l'organe, et à une seconde ouverture du même diamètre, que nous ayons trouvée également au péricarde, près de son adhérence aux gros vaisseaux du cœur.

Tel est le trajet que la balle avait suivi jusque là. Elle était passée ensuite, en trayersant le médiastin, entre l'artère aorte en arrière, et l'œsophage en avant, pour se rendre dans la racine du lobe inférieur du poumon droit qu'elle a parcouru dans toute son épaisseur, jusqu’au centre de Ja courbure de la sixième côte de ce côté, qui s'est trouvée perforée avec éclats, Cette balle, dont la force rectiligne ayait été déjà amortie par ces résistances ; ayant rencontré à l’extérieur de cette sixième côte, le bord antérieur et tendineux du grand dorsal, a

été réfléchie sous ce tendon et ramenée selon sa direction dans le tissu lamelleux du creux de l’aisselle , où elle a été arrêtée par l'élasticité dela peau, et d’où nous lavons extraite au moyen d'une simple incision. |

Par une dissection attentive, nous avons découvert que le projectile, dans son passage entre l'aorte et le canal œsophagien, avait effleuré les tuniques de ce premier vaisseau, coupé nettement l'un des cordons pneumo-gastriques, déchiré le tronc de l’autre cordon dans son épaisseur, et tout le plexus nerveux qui embrasse le canal oœsophagien, dont toute la tunique musculeuse était également coupée jusqu’à la surface externe de la muqueuse. Toutes les parties ambiantes étaient d’un rouge brun foncé.

5° Les deux poumons étaient affaissés, de couleur noirâtre et point crépitans. Il ny avait pas

’épanchement dans la cavité gauche de la poitrine, tandis qu’on a trouvé dans la droite environ un litre d’un liquide brun , sanguinolent.

L’estomac et les intestins étaient fortement distendus par des gaz et parsemés de taches livides gangréneuses. L'intérieur de ces viscères n’offrait rien de particulier.

Je laisse faire aux physiologistesles réflexions que peut suggérer ce coup de feu, qui devait être suivi au même instant ou peu de minutes après de lamort du sujet, à cause de la lésion du péricarde, de celle du cœur dans toute l'épaisseur de la paroi inférieure

du ventricule gauche, de celle des gros vaisseaux pulmonaires , du plexus nerveux qui les entrelace à leur origine, et des deux cordons de la huitième paire que la balle avait déchirés et en partie rompus à son passage entre l’œsophage et l'aorte. (

C’est probablement à cette lésion profonde de nerfs autant qu'aux effets de l’épanchement dans la cavité droite de la poitrine, qu'on peut rapporter les douleurs aiguës et cette pesanteur quele malade ressentait dans la région de l'estomac; et cette lésion n'a pas peu contribué à la mort de cet officier, car ce dernier viscère avait certainement été frappé de paralysie dès les premiers instans de la blessure.

L'opération de lempyème, que nous avions eu le projet de pratiquer après les premières vingtquatre heures , aurait remédié sans doute à l’épanchement, qui n'était pas d’ailleurs porté à un trèshaut degré. Il est surtout bien évident que si cette plaie eüt été pansée d’après la méthode des anciens, le blessé n'aurait pas survécu plus d’une ou deux heures, et que le procédé créé par nous, que nous avons mis en usage chez ce capitaine, peu de momens après qu'il eut reçu le coup de pistolet, a non-seulement suspendu la mort, mais encore prolongé de trente-six heures la durée de l’existence. |

Ce fait est le plus propre à convaincre les jeunes praticiens de l'efficacité de notre méthode dans les plaies pénétrantes de la poitrine, quels que soient

d'ailleurs les organes lésés contenus .dans cette cavité.

Vi” Observation. — Miquel, soldat au r* régiment d'infanterie de la garde, blessé en duel le 17 décembre 1823, est transporté à l'hôpital le même jour. Il présentait à la partie moyenne et un peu inférieure de la poitrine une plaie transversale d'environ un pouce de longueur, faite par un instrument piquant et tranchant, et qui avait pénétré dans cette cavité entre les cartilages de la septième et huitième côtes du côté gauche, à quelques lignes du sternum. Tout portait à croire que l'arme vulnérante ( c'était un sabrenommé briquet )avait pénétré dans le médiastin antérieur et le péricarde, au-dessus de lattache du diaphragme ; la quantité de sang que le blessé avait perdue à l'instant du coup fit aussi soupçonner la lésion de l'artère mammaire interne, dont la direction se trouvait en rapport avec la plaie.

Après avoir débridé les angles serrés et étranglés de cette solution de continuité et en avoir réuni les bords, au moyen de bandelettes agolutinatives, nous appliquâmes des ventouses scarifiées dans son pourtour et sur tout le côté correspondant de la poitrine ; la diète et des boissons mucilagineuses rafraichissantes furent prescrites, et le: Ps mis dans une position favorable. Les premiers jours se passèrent dans un état de calme satisfaisant: on réitéra les saignées locales révulsives et on insista sur l'emploi des antiphlosistiques. Du 25 au 26

décembre, Miquel éprouva des douleurs assez vives au côté blessé et dans le membre thorachique correspondant; il y eut de la fièvre et de la difficulté de respirer, nouveaux symptômes qui nous firent soupçonner la lésion du nerf diaphragmatique et celle du péricarde, dans lequel on avait raison de, supposer un épanchement sanguin, qui se ca-) ractérisait d’ailleurs par la pénétration et la direction oblique de la plaie, par des douleurs fixes dans la partie blessée , limmobilité des fausses côtes du même côté, l'éloignement et la petitesse extrême des battemens du cœur , la petitesse du pouls, l'œdématie comencante des extrémités, la soif ardente , insomnie et la décoloration de la peau. On posa encore sur ces régions quelques ventouses mouchetées, auxquelles on fit succéder l'application d’un large vésicatoire sur tout l’hypocondre,

= Nous avions eu le projet de pratiquer une ouverture au péricarde par la voie la plus courte ; mais nous en fûmes détournés par l’état extrême de faiblesse où se trouvait le sujet, laquelle augmenta en effet avec une telle rapidité que dans les vingt-quatre heures les forces vitales parurent totalement anéanties ; aussi ce malade s’éteignit, après quelques angoisses, dans la nuit du 29 au 50 dudit mois.

A l’autopsie du cadavre, on trouva que la plaie, après avoir fait un chemin assez étendu dans le médiastin antérieur, pénétrait par une petite ou-, verture dans lepéricarde, lequel contenaitenviron

undemi-litre desang coagulé etalbumineux.L’artère mammaire était coupée dansle point correspondant àl’ouverture decette tunique; tout le tissu cellulaire du médiastin etle poumon gauche étaient profondément enflammés et le foieétaittrès-volunineux. Les autres viscéres n'offraient rien de pathologique. (Sans doute la paracenthèse, pratiquée de bonne heure chez ce sujet, aurait pu lui sauver la vie.)

Dans le cours de la même année, on a présenté à l'une des séances de l'Académie royale de Médecine , le cœur d’un homme adulte ( c'était un charbonnier ), sur lequel on observait une cicatrice d'environ un demi-pouce de longueur, située au centre du ventricule droit et paraissant occuper toute son épaisseur, et une seconde, plus étendue, à la base du péricarde, avec adhérence au médiastin. On était parvenu à connaitre, du vivant du sujet, la cause des blessures qui avaient produit ces cicatrices. Elles étaient l'effet d’un coup de couteau que ce charbonnier avait reçu dans une rixe violente qu'il avait eue sept à huit ans avant sa mort déterminée par une gastro-entérite.

Au commencement de l’année 1826, notre confrère M. le docteur Ferrus présenta à la Section de Chirurgie le cœur d’un jeune garçon horloger, qui avait vécu vingt-un jours avec une lime tresétroite ; enclavée dans cet organe, de manière à le traverser de la paroi externe du ventricule droit à celle du ventricule gauche , en y comprenant le septum médium ; où l’on apercevait la pointé de

cet instrument faisant saillie dans la cavité de ce dernier ventricule. Cet ouvrier s'était enfoncé luimême cettelime dans la poitrine, où elle s’était.entièrement cachée; et pendant son séjour dans cette cavité, le blessé n’avait éprouvé ni hémorragie, ni aucun autre accident notable. |

VII" Observation. — Pour terminer la série des observations relatives aux blessures du cœur et du péricarde, je rapporterai succinctement celle toute récente d'un jeune chasseur à cheval de la garde , nommé Pierre D**, blessé d’un soup de sabre. à l'épigastre. Ce militaire entra à l'hôpital le 13 juillet 1826. Sa blessure; qui avait environ un pouce d’étendue, était située transversalement au centre de la région épigastrique, et pénétrait profondément dans l'intérieur de l’hypocondre gauche, à travers l'attache tendineuse du muscle sterno-pubien de ce côté, et entre le cartilage xiphoïde et celui de la septième côte. Le premier étant légerement échancré, une portion de l’attache antérieure du diaphragme était coupée, et la pointe du sabre à lame étroite et légèrement courbe, dirigée obliquement d'avant en arrière., avait évidemment pénétré de quelques lignes TA le péricarde. Les symptômes qui accompagnérent, cette blessure nous firent bientôt, confirmer le pronostic que nous avions d’abord porté de cette lésion profonde du péricarde, avec épanchement dans sa cavité, et probablement aussi du point correspondant de la surface du cœur.

Après avoir débridé la plaie parallèlement à la ligne blanche, et jusque dans l'épaisseur de la gaîne fibreuse du muscle droit, soupçonnant, par les signes qui lui sont propres, un épanchement dans le péricarde, j'introduisis avec ménagement, et en suivant avec douceur le trajet de la plaie, une petite algalie (sonde à femme), laquelle s’'enfonça à environ trois pouces de profondeur. Elle transmit aussitôt au dehors deux palettes d’un liquide séro-sanguin brunâtre, qui soulagea beaucoup le malade, tandis qu'avant cette opération , son pouls était presque nul, les extrémités étaient froides, et les battemens du cœur, insensibles au toucher, très-pétits et concentrés. Les fausses côtes de ce côté étaient trèsdilatées et sans mouvement. Le sujétéprouvait une douleur obtuse profonde, laquelle semblait se propager le long du membre inférieur du même côté jusqu’à la pointe des orteils. Il y avait de l’oppression, une anxiété extrême, et par momens de Tégérs mouvemens convulsifs aux lèvres et à la màchoire, comme dans le rire sardonique; il ne pouvait même encore proférer une seule parole. Malgré le changement favorable qui s’opéra présque instantanément sur toutes les fonctions suspendues ou comprimées, le blessé resta dans un état de prostration extrême. À l'évacuation du liquide nous fimes succéder un pansement simple, consistant dans l'application d’un linge fenêtré enduit d'une couche d'onguent styrax, avec lequel nous rapprochâmes et fixmes les bords de la plaie, dans

ET DU CŒUR 335 des gâteaux de charpie mollette, des compresses et'un bandage dé corps. Des boissons mucilagmeuses à la glace furent prescrites, de même qu'une saignée générale et des ventouses mouchetées, si elles étaient indiquées, car lé sujet avait perdu beaucoup de sang, et le pouls était toujours trèsfaible.

Il était démontré pour nous que le sabre avait réellement pénétré dans le péricarde, et non dans la cavité thorachique, ainsi que quelques médecins assistans l'avaient d'abord pensé; car la respiration se faisait à peu près comme dans l’état naturel, et le blessé n'avait pas expectoré une seule goutte de sang.

Le hatghs fut agité la nüit suivante et entièrement privé de sommeil; le lendemain, il était à peu près dans lemêmeétat; le pouls s'était à peine un peu élevé : cependant nous fimes poser plusieurs ventouses scarifiées au bas de l'hypocondre gauche et sur les régions dorsales. On continua l'usage des rafraîchissans et des lavemens émolliens TR Une demi-palette de liquide beaucoup plus séreux que le premier sortit de la plaie au moment de la levée du premier appareil, qui eut lieule troisième jour de l'accident : des symptômes de péricardite commencèrent alors à se manifester. Nousappliquâmesde nouvelles ventouses scarifiées, que nous fimes précéder d’une saignée du bras. Les douleurs locales, le mouvement Fri et la soif se calmèrent aduallhiencs le liquide séreux qui

s’écoulait journellement par la plaie diminua dans sa quantité et acquit successivement de la consistance et un caractere purulent. Passé le neuvième jour , le malade alla de mieux en mieux, et les signes de la résorption devinrent de plus en plus sensibles : nous l'avons activée par l'application de deux moxas sur les intervalles des huitième, neuvième et dixième côtes.

Enfin nous avons eu lieu de croire que le péricarde, débarrassé du liquide qu’il contenait, a contracté une adhérence plus ou moins étendue avec la membrane capsulaire du cœur, dont le volume est réduit au-delà de son état normal, ce qui se caractérisait à l’époque de la guérison complète qu’obtint ce chasseur, et que j'annonçai au momentde mon départ pour l’Angleterre ( le 17 août suivant, trente-deuxième jour de son accident) à son chef d’escadron qui lui portaitun grand intérêt. Il sortit de l'hôpital une quinzaine de jours après.

Les battemens du cœur, chez ce militaire, que nous avons vu depuis notre retour des îles Britanniques, sont petits et concentrés; le pouls est également très-petit; la peau reste décolorée ; le côté gauche de la poitrine est plus affaissé que le droit, et le mamelon de ce côté est à environ quete ou six lignes plus bas que celui du côté opposé. Néanmoins ce sujet jouit d’une assez bonne santé, .et nous pensons que, comme chez les blessés précités qui ont échappé au danger imminent qui les menaÇait , les fonctions se réta bliront graduellement,

et de manière à ramener les organes dans leur état normal.