HERNIE OMBILICALE ÉTRANGLÉE. — STATISTIQUE DE L'AUTEUR
l Grosse eniéro-épiplocèle offrant depuis trois jours des phénomènes d'étranglement. ' Considérations anatomiques. — Trois aiitécédenis importants : hernie volumineuse, contention insuffisante. — Irréductibilité ancienne. — Symptômes récidivants do pseudo-étranglomenl. — Un mot sur les bandages ombilicaux. — Causes de l'irréductibilité. — Adhérence de l'épiploon. — Difficultés do diagnostic chez notre malade, entre un étranglement vrai et un pseudo-étranglement, à cause de l'irréductibilité antérieure. — La gravité habituelle de l'opération dans les grosses hernies ombilicales obligeait, en outre, à ne pas se décider trop
TABLE DES MATIËIiES
vite à l'opération. — Purgatif d'exploration. — Continuation des accidents. — Vomissements fécalo'idcs. — Opération. — L'intestin a été coupé par l'étranglemcnt et le Ixiut supérieur est dans le vontre. — II. Grosse hernie ombilicale étranglée et (jangrenée, abcès non stercoral dans le sac, anus contre nature et mort. — L'abcès, s;ins perforation de l'intestin, est insolite. — Après l'avoir ouvert, j'ai reconn l'étranglement d'une longue anse intestinale. — l'oint de débridemcnt ni de réduction. — • Le lendemain, incision do l'intestin et anus contre nature. — Gangrène dans les grosses hernies ombilicales. — Gravité de l'opération. — Pour les hernies ombilicales petites et habituellement réductibles, qui s'étranglent, les principes du traitement sont les mêmes que pour les hernies inguinales et crurales. — C'est pour les grosses seulement que l'abstention est permise. — Résultats de mes liernies ombilicales. — Statistique générale de mes 240 hernies étranglées et de mes 130 opérations. — Comparaison de mes chiffi'es avec ceux de Malgaigne. — Explication des différences 585
CENT TRENTE-QUATRIÈME LEÇON
ÉPIPLOCÈLES.
I. Hernie épiploïque irréductible, épiplocéle et indurée par places. — Point de signes fonctionnels. — Signes physiques. — La tumeur est distincte du testicule et se prolonge dans le canal inguinal. — Mollesse et induration par places. — Diagnostic différentiel. — Raisons pour éloigner l'idée d'une tumeur appartenant au testicule, à la tunique vaginale ou au cordon. — Ce ne peut être qu'une tumeur herniaire; mais elle n'est pas intestinale. — Elle est donc épiploïque. — Cependant pas de coi de épiploïque. — Explication des indurations par l épiplo'ide. — Leur résorption n'est pas à espérer, parce qu'elles sont trop anciennes. — Le malade guérira de la poussée inflammatoire, mais conservera sa tumeur. — II. Epiplocéle inguino-scrotale irréductible par suite d'une inflarninalion modérée. — L'inflammation date de quatre mois. — Un seul symptôme fonctionnel, la douleur. — Corde épiplo'ique. — Ici la résorption et la réduction étaient possibles, à condition d'un traitement par le repos, les purgatifs et le régime sévère. — Succès de ce traitement. — ■ Mais retour de l'épiplocôle au bout de quelques semaines. — Epiplocéle inguinale étranglée simulaiit tm étranglement intestinal; pseudo-étranglement. — Tumeur habituellement réductible devenue irréductible depuis trois jours. — Douleurs, anxiété. — Néanmoins absence des grands syniptùmcs fonctionnels de l'étranglement intestinal — D'où l'indication de la temporisation et d'un traitement médical simple. — Guérison. — IV. Epiplocéle inguino-scrotale enflammée, avec épiploite intra-abdominale. — Irréductibilité récente. — Douleurs inguino-scrotales et abdominales, vives et rebelles. — Corde épiploïque et au-dessus d'elle plaque étalée. — Tympanite. — Explication de ces phénomènes par l'extension de l'innanimation à l'épiploon abdominal et à tout le péritoine. — Crainte d'une péritonite tuberculeuse. — Guérison avec persistance de la tumnur, de la corde et de la plaque inti'a-abdominales. — V. Epiplocéle irréductible avec lujdrocéle du sac herniaire. — Guérison par l'injection iodée. — Y L Hernie graisseuse ou lipome herniaire crural enflammé, avec irradiations douloureuses. — Explication des douleurs par la péritonite d'un sac vide, ou par la lésion d'un filet nerveux pendant la sortie brusque de la tumeur. — Diagnostic avec l'épiplocèle 607
TITRE SEIXIÈME.
Maladie de l'anus et du rectum.
CENT TRENTE-CINQUIÈME LEÇON
HÉMOURHOÏDES EXTERNES. — HÉMORRHOÏDES INTERNES TRAITÉES PAR LA CAUTÉRISATION AVEC I.'ACIOE AZOTIQUE.
Considérations préliminaires sur l'importance cxagi;i éc qu'on attribue aujourd'hui à la constrictioii du sphincter. — I. Hémorrhoïdes externes fortement' congestionnées. — Orifice anal Irès-dilatable. — Mélange de trois variétés d'hémor-
TABLE DES MATIÈIŒS,
rlioïdes cxlernos, flasques, alropliiûijs ou marcsqucs, turgescentes. — Explication de lu turgescence ])ar uik; phlébite initiale. Tendance à une terminaison par résohition, traitement simple pour le favoriser. — Petites liémorrlioïdes int(!rnes procirtentos et saignantes. — Cautérisation avec l'acide azuti(|ne monoliydraté.
— Ilémorrlioïde externe indurée, ligature. — Anus dilatable. — Contre-indication de la dilatation forcée. — Les liémorrlioïdes étaient petites, (condition favorable à l'emploi de l'acide azotique. — Deux cautérisations ont suffi. — Lig^ature consécutive d'une hémorrlioïde externe indurée. — III. Hémorrlioïdes internes procidentes cl étranglées; cautérisation adjuvante avec l'acide a7,oti(|ue. — Deux bourrelets, l'un externe, l'autre interne. — Procidence cl étranglement datant de dix jours. — Chances de guérison définitive du prolafisus par cet étranglement. — Augmentation de ces cliaiices par l'addition de nouvelles cscliares au moyen de l'acide azotique. — Mécanisme et utilité de cette cautérisation adjuvante 036
CENT TRENTE-SIXIÈME LEÇON
lIÉMORnilOÏDES INTERNES VOLUMINEUSES. — TRAITEMENT PAR LE FER ROUGE.
1. Le traitement des hémorrhoïdes internes varie suivant les cas. — II. Bourrelet volumineux peu saignant, mais douloureux et difficile à réduire. — Anus trèsdilatable. — Baisons pour lesquelles il fallait 'ejcter l'extirpation avec les instruments tranchants, la ligature, la cautérisation potentielle, et pour lesquelles le cautère actuel devait être préféré. — Emploi du cautère pointu de Paquelin.
— Cautérisation superficielle en rayons et cautérisation parenchymateuse ou inlerstiticUc concomitante. — Comparaison de la cautérisation générale de Pli. Boyer avec la cautérisation disséminée. — Substitution chez ce malade d'une procidence indolente et sjiontanément réductible à la procidence douloureuse et difficilement réductible qui existait avant la cautérisation. — III. Prolapsus hémorrhoïdal irréductible depuis longtemps, sans étranglement. — Trois cautérisations au fer rouge, guérison complète. — IV. Grosses hémorrhoïdes internes procidentes dont plusieurs cutanisées. — Cautérisation au fer rouge. — Erysipèle gangréneux, hccticité. — Mort. — Ici l'acide azotique était contre-indiqué nonseulcmcut par le volume du bourrelet, mais aussi par la transformation cutanée à la surface de plusieurs des hémorrhoïdes. — Combinaison de la cautérisation superficielle et de l'interstitielle. — V. Résume sur la cautérisation au fer rouge 654.
CENT TRENTE-SEPTIÈME LEÇON
AUTRES VARIÉTÉS DE TRAITEMENT DES HÉMORRHOÏDES INTERNES. — LIGATURE, DILATATION FORCÉE ET MOYENS MÉDICAUX.
I. FlémorrhoHes inlernes polypifornies. — Traitement par la ligature. — Forme peu connue jusqu'ici d'iiémiorrhoïdes internes. C'est celle d'implantation étroite représentant le pédicule des polypes. — La ligature convient très-bien à ces hémorrhoïdes polypiformes. — Quatre cas de ce genre traités dans le service depuis deux ans. — Dans deux d'entre eux il ne s'agissait que d'hémorrhoïdes internes; dans deux autres il y avait aussi des externes polypiformes. — Dans tous la ligature a été emplovée avec succès. Exposé du premier d'entre eux. — II. Petites hémorrhoïdes internes, procidentes, saignantes et excoriées. — Anus peu dilatable. — Traitement et guérisnii par la dilatation forcée. — 111. Petites hémorrhoïdes inlernes, procidentes arec fimire anale, dilatation forcée. — Les douleurs sont dues à la pression du bul fécal sur le petit ulcère. — L'anus étant peu dilatable, cette pression est augmentée jiar la résistance du sphincter. — Il s'affit donc d'une fissure chez un hémorrhoïdairc. — La dilatation est indiquée pour la fissure. — Les hémorrlioïdi^s pnurronl être améliorées en même temps. — Il est probable qu'elles ne le seront que miinieiitanénient. — lV.//eiJio/r/iOJrte.'! inlernes et saignantes, sans prolapsus et sans douleur. — Anémie. — Iradcment médical. — Nécessité d'un trailement médical dans certains cas. --Ce trailement est quelquefois préalable. — Exposé d'un fait de ce genre. — Toniques cl hydrothérapie qui devaient préparei^ le sujet à la cautérisation. — Départ du malade avant que celte dernière ail pu èlre pratiquée. — Autre fait dans lequel le traitement médical a été nécessaire pour un saignement et une anémie con-
TABLE DES MATIÈRES. 737
sécutive à la cautérisation. — V. Prolapsus liémorrlinïdatrc aucien transformé en prolapsus simple. — Appareil coutentif. — VI. Résumé général sur le traitement des héuiorrhoïdes 667
CEWT TRENTE-HUITIÈME LEÇON
CHANCRE DE L'ANUS. — RECTITE SPÉCIALE; IMMINENCE DE RÉTRÉCISSEMENT RECTAL.
Sommaire. — Douleurs anales datant de six semaines et attribuées d'abord à des hémorrhoïdes. — Résultats de l'exploration faite les premiers jours, tant avec les yeux seuls, qu'au moyen du toucher rectal et du spéculum ani. — Diagnostic. — Interprétation des trois lésions constatées : 1° les ulcérations : elles ne peuvent être ni cancéreuses, ni Iraumaliques ; ce sont des chancres primitifs; 2° les productions cutanées concomitantes : ce sont des condijlomes, manifestation locale et de voisinage engendrée par le chancre; 3° la redite de la portion sphinctérienne de l'intestin. — Remarques sur l'apparition de cette redite pendant la durée même du chancre et sur sa nature plastique, c'est-à-dire encore susceptible de terminaison par résolution. — Raisons pour lesquelles on ne doit pas admettre là un accident tertiaire commençant. — Pronostic. — Longue durée du chancre. — Possibilité de rétrécissement consécutif. — Traitement. — Moyens locaux. — Pansement séparatif des surfaces ulcérées. — Lotions fréquentes. — Lavements de ratanhia. — Moyens généraux. — Inutilité et danger du traitement mercuriel. — Indication de l'iodure de potassium à petite dose comme toni((ue, de l'opium et des ferrugineux 684
CENT TRENTE-NEUVIÈME LEÇON
3ÉTRÉC1SSEMENT RECTAL D'ORIGINE CUANCREUSE, GRANDE ULCÉRATION AO-DESSnS,
SYPHILOME ANO-RECTAL.
Sommaire. — Examen de l'anus et du rectum avec les yeux et par le toucher rectal. — Examen des garde-robes. — Le diagnostic du rétrécissement est facile, mais est-il cancéreux? — Raisons pour lesquelles il ne l'est pas. — Est-il vaivulaire? Nullement. Il est donc fibreux, mais ce n'est pas un fibreux cicatriciel; car rien ne prouve que la malade ait eu à un certain moment une ulcération annulaire chancreuse ou autre intra-rectale. — Ce n'est pas non plus un fibreux inflammatoire simple qui a été admis sans preuve. — C'est donc un rétrécissement syphilitique, mais il n'est pas constitutionnel; il est local et il constitue, avec l'esthiomène de la vulve et certains œdèmes chancreux un accident spécial. — Pronostic. — La guérison complète est impossible, mais le traitement peut améliorer la santé et conserver la vie. — Explication de la gravité par une grande érosion au-dessous du rétrécissement. — Cette érosion paraît être spéciale au rétrécissement d'origine chancreuse. — Imminence de tuberculose consécutive. — Traitement. Trois indications à remphr : 1° Dilater au moyen de la rectotomie interne et de la rectotomie linéaire et plus lard au moyen des dilatateurs; 2° Empêcher ultérieurement le séjour et le croupissement du pus fourni par l'ulcération ampullaire persistante ; 3° Combattre la chloro-anémie par les ferrugineux et les toniques 704
