QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

Abcéf de la main conaécutift à la synovite des tendons fléchisseurs.

L Autopsie d'un sujet mort après une plaie contuse du petit doigt, suivie d'inflammation de la bourse synoviale des fléchisseurs. — Infection putride. — Présence du pus dans la gaine synoviale des tendons fléchisseurs da petit doigt. — Continuation du foyer derrière le paquet tendineux de la paume de la main. — Extension dans la gatne synoviale du pouce. — Intégrité des gaines synoviales des autres doigts. — II. Synovite tendineuse des fléchisseurs suppuréo partiellement. — Inflammation partie du petit doigt. — Abcès des émineuces thénar et hypothénar, sans abcès palmaire concomitant. — Explication par un mélange de synovite plastique et de synovite suppurée. — Phlegmon diiTus profond de Payant-bras, terminaison de ce phlegmon par résolution.

Messieurs^

I. Je mets sous vos yeux une pièce anatomique provenant d'un homme de 55 ans qui a été couché pendant une douzaine de jours (du 23 décembre 1868 au 5 janvier 1869) au n* 38 de la salie Sainte-Vierge.

Vous vous rappelez que cet homme avait eu Texlrémité

GossBLm. nin. chir. II. 1

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du petit doigt gauche écrasée par une pierre, et qu'il en était résulté une plaie contuse commençant à la face pal* maire de ce doigt vers le milieu de la phalangette, se prolongeant en arrière jusqu^au milieu de la phalangine, et accompagnée de fracture du premier de ces os et de dénudation de l'extrémité des tendons fléchisseurs.

Une inflammation suppurative s'était développée, et avait gagné les parties profondes de la main et de l'avant-bras. Trois semaines s'étaient passées depuis le jour de Taccident, lorsque cet homme fut apporté à l'hôpital. Ce qui dominait alors^ c'était un malaise général des plus graves, caractérisé par la fréquence du pouls, la prostration, la sécheresse de la langue, la teinte jaunâtre et subictérique de la peau^ l'altération profonde des traits, enfin un délire tranquille et presque continuel. D'après les renseignements que nous avons demandés et obtenus, le malade n'était pas adonné aux boissons alcooliques.

Comme symptômes locaux, il y avait un gonflement et une rougeur très-prononcés de Pavant-bras et de la main. Le pouce et le petit doigt étaient d'ailleurs beaucoup plus gonflés que les autres doigts. Toutes ces parties offraient Tempâtement de l'œdème profond. Nous ne sentions pas de fluctuation superficielle, mais en pressant avec une main tenue immobile sur la face palmaire du poignet, et refoulant lentement avec l'autre main les parties molles de Tavantbras à quelques centimètres au-dessus^ j'ai senti que les doigts de la première étaient repoussés. Pour faire cette exploration avec toutes les conditions nécessaires pour n'être pas induit en erreur, vous avez vu la position que j'ai donnée au membre. J'ai amené la main en haut, et je l'ai fait reposer par sa face dorsale^ en même temps que toute la longueur de l'avant- bras^ sur un oreiller. J'ai donné ainsi au membre un point d'appui qui l'a empêché d'être repoussé par mes manœuvres d'exploration^ et ayant à di-

verses reprises constaté, par le refoulement alternatif de liant, en bas et de bas en haut, l'existence d'une fluctuation profonde, je n'ai pas mis en doute que nous étions en présence d'un de ces abcès profonds et diffus de l'avant- bras, qui proviennent de la propagation vers cette région, d'une inflammation partie d'un doigt, et partie bien plus souvent de l'auriculaire et du pouce que des autres.

Malgré l'intensilé des symptômes généraux et la gravité du pronostic, je Qs de suite une incision profonde àl'avantbras. Je divisai sur la partie moyenne dans une étendue de buit cenlimètreB et coucbe par couche, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose antibracbiale, avec le bistouri. Je me servis ensuite du doigt pour déchirer, sans risque d'bémorrbagie, le tissu cellulaire du premier espace inlermusculaire que je rencontrai; j'arrivai ainsi dans un foyer profond limité en arrière par le carré pronateur et l'espace interoaseux. Il s'échappa une quantité considérable de pus phlegmoneux d'assez bonne nature. Quelques jours après, un second abcès fut ouvert sur le bord interne du petit doigt.

L'écoulement du pus de l'avant-bras resta difficile, malgré les mèches de linge et le tube à drainage que j'employai successivement. L'élat fébrile continua, et le 29 décembre, un premier frisson eut lieu; d'autres lui succédèrent; le malade s'atTaiblit de plus en plus, et succomba.

Je m'attendais à trouver des abcès mélastaliques, comme il s'en forme quelquefois à la suite de ces abcès profonds dont le pus s'écoule difficilement à cause de l'obstacle apporté par le rapprochement des muscles au-devant du foyer. Mais il n'y en avait pas, et j'ai dû penser que ce malade avait succombé à une de ces infections putrides, septicémies bâtardes, qui tiennent tout à la fois de la fièvre traumatique grave et de la pyoémie.

Mais ce n'est pas sur ce point que je veux m'arréter au-

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jourd'hui. Ce que je tiens à vous faire bien constatery c'est le siège et Tétendue de la suppuration.

Voyez d*abord le petit doigt, point de départ de la maladie. Nous avons ouvert sa gaîne tendineuse palmaire, vous y trouvez du pus recouvrant d'un côté le feuillet pariétal de la synoviale, et d'un autre côté les tendons qui sont en même temps ramollis et dissociés. Suivez le foyer par en haut du côté de la main» vous le voyez arriver derrière le paquet des tendons fléchisseurs, et se continuer sans interruption et sans ligne de démarcation jusqu'à la partie moyenne de l'avant-bras. Cherchez maintenant les limites inférieures du foyer à la paume de la main. Il s'arrête, vers la partie moyenne^ au-dessus du niveau des articulations métacarpophalangiennes , et ne se prolonge pas dans la gaîne tendineuse de Tindex, du médius et de Tannulaire. A la partie externe au contraire, le pus se continue dans la gaîne du pouce et jusqu'à l'extrémité de ce doigt. Cette disposition du foyer purulent rappelle à ceux d'entre vous qui ont suffisamment étudié l'anatomie, celle de la grande bourse synoviale des fléchisseurs à la paume de la main. Vous savez que, chez certains sujets^ cette bourse est double : il y en a une interne qui correspond à la paume de la main et au petit doigt, et une externe qui est destinée seulement au tendon du grand fléchisseur du pouce. Mais chez le plus grand nombre, la cavité est unique et se compose V d*une partie moyenne qui s'arrête au bas de la paume de la main, et par conséquent ne suit pas jusqu'à leur extrémité les trois doigts moyens, les tendons fléchisseurs ayant à leur niveau une synoviale distincte; 2° de deux prolongements latéraux, qui accompagnent jusqu'à leurs extrémités les tendons fléchisseurs du petit doigt et du pouce.

Vous voyez donc qu'ici l'inflammation suppurative partie de la plaie du petit doigt a dû se propager le long de ce dernier par la face interne de sa gaîne jusqu'à la portion com-

mune de la grande bourse S)noviaIe, et gagner ensuite le prolongement du pouce. Au niveau de son cul-de-sac Bupérieur, la grande bourse synoviale s'est largement ouverte, et s'est mise en communication avec le tissu cellulaire profond de l'avant-bras, auquel l'inflammation a été transmise soit par une propagation delà pblegmasie elle-même, aoît par une effusion du pus provenant de la bourse synoviale ulcérée ou décbirée à la suite de sa distension.

Par conséquent il y a eu chez ce malade tout à la fois synovite suppurée et abcès profond de l'avant-bras. Ce dernier s'est pris consécutivement à la première, et il est probable, bien que la chose n'ait pu être démontrée ni par les commémoralifs, ni par l'autopsie, que les couches profondes de l'avant-bras ont suppuré par suite de l'ouverture de la synoviale déjà suppurée elle-même, tout comme, dans la synovite suppurée du genou, nous voyons souvent des abcès profonds de la cuisse commencer par l'effusion du pus synovial dans le tissu cellulaire profond des membres.

C"la ne veut pas dire que les choses se passeront toujours

actemenl de cette manière, et que tontes les suppurations parties d'un des points de la synoviale des fléchisseurs aboutiront à un phlegmon suppuré profond de l'avant-bras. D'abord les plaies contuses du pouce ne sont pas, aussi fréquemment que celles du petit doigt, suivies de la propagation dont je viens de parler- Cela tient probablement à ce que, sur les sujets qui en sont atteint?, la partie externe de la bourse synoviale carpienne est indépendante et fermée, comme je vous ai dit que cela avait lien quelquefois. Ensuite il n'est pas impossible que l'inflammation, tout en se propageant, reste plastique et adhésive bien qu'elle soit devenue suppurante au point de départ.

H. Synovite des /Jécbisseiirs suppurée partiellement. — fiuérison avec difformité des doigts. — Au n" 20 est une femme de 28 ans que sa profession de brunisseuse oblige à

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travailler beaucoup des mains^ et qui présente à la face palmaire des doigts un grand nombre de durillons et de gerçures« Il y a quinze jours, elle a vu se développer, à Textrémité du petit doigt de la main droite, une inflammation qui a gagné Téminence hypotbénar, et n'a pas tardé à envahir la paume de la main, l'éminence thénar et le pouce. Cette inflammation s'est terminée rapidement par suppuration partielle; un premier foyer s'est ouvert de lui-même à la partie supérieure de la région thénar : au niveau de l'éminence hypothénar, il y avait hier un autre foyer qui a été ouvert avec le bistouri : en introduisant un stylet par ces deux ouvertures, on remonte très-haut dans une cavité toute formée, qui n'est autre sans doute que la grande bourse synoviale des fléchisseurs. D'après la marche qu'a suivie Tinflammation^ il s'agit là, en effet, d'une phlegmasie qui occupe la synoviale commune de cette région.

Mais je crois pouvoir vous signaler une difTérence notable entre la synovite dont il s'agit ici. et celle dont je vous montrais il y a quelque temps (page 2) la pièce anatomique. Dans ce dernier cas^ la bourse synoviale tout entière avait lappuré. Ici^ Je vous ai fait observer que, bien que la paume de la main fût gonflée, la pression exercée dans ce point M faisait sortir de put ni par l'oriflee du thénar, ni par eelui de l'hypothénar. D'autre part, la quantité qui s'éohappe spontanément est beaucoup plus faible qu'elle ne le serait si le foyer occupait toute la bourse. De deux choses l'une ! ou bien les abcès se sont formés par voisinage en dehoiHi dé la grande synoviale dont la cavité n'ajurait eu |uiqu'à présent qu'une inflammation adhésivQ;-tfU'bien les abeès se sont produits dans la synoviale, niais dans une partie seulement de celle-oi, dont le restasse serait rempli de produits pseudo-membraneux, la synovite étant restée plastique à sa partie moyenne, peiûiànt qu'elle devenait suppurât ^TS sur les parties latéral«tl

Je ne peux pas détertnîaer par des signes cliniques, à la* quelle de ces deux variétés nous avons affaire. L'important pour moi est qu'il y a là, en ce moment, un mélange de synovite non suppurante avec une synovite suppurante partielle ou des abcès du voisinage.

Si les choses restent à cet état, la vie ne sera pas compromise. Mais vous savez que cette inflammation se propage iacilement au tissu cellulaire profond de la face palmaire de l'avant-bras; si elle suppure, elle donne lieu dans ce point à un abcèa profond trèa-grave, parce qu'il peut se compliquer d'érysipèle, d'infection purulente ou d'infection putride. L'avant-bras de notre malade est notablement gon- Oé et empâté; mais il n'est pas rouge et n'est pas le siège de cette douleur et de cett« tension, qui indiquent un phlegmon diffus profond; les phénomènes généraux qui caractérisent ce dernier font d'ailleurs complètement défaut. Il y a donc ici une synovite, mais qui n'a pas suppuré, au niveau et au delà de la portion palmaire de la synoviale. Ce qui reste grave chez elle, c'est que cotte maladie se terminera probablement par des adhérences qui s'opposeront aux mouvements partiels des doigts : en effet, les petites gatnes accegsoires de chacun des tendons sont probablement le siège d'une inflammation plastique, de laquelle pourront résulter des adhérences du paquet tendineux au carpe et de chacun des tendons entre eux, et, par suite, une abolition ou une diminution des glissements, les doigts restant plus ou moins fléchis, et la flexion elle-même étant Irès-timitée par cette espèce d'ankylose des tendons.

J'ai eu l'occasion de vous montrer dernièrement à la consultation un malade qui avait été traité par le eéton d'une de ces aiTections de la grande bourse synoviale des fléchisseurs que l'on désigne sous le nom d'hydropisie crépitante. Une synovite suppurante avait été la conséquence de ce traitement. Le malade avait guéri avec les adhérences dont Je

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Tiens de parler, et il se présentait à nous avec tous les doigts à demi fléchis, incapables de s^étendre^ en un mot, dans cet état que je désigne sous le nom de main en griffe.

Or y si la synovite suppurante des fléchisseurs amène habituellement cet état de choses, n*oubliez pas que la synovite simplement adhésive ou plastique peut l'amener également. Vous en avez eu tout dernièrement un exemple sur un homme chez lequel la synovite, partie d'une plaie contuse du pouce, avait suppuré au niveau de ce doigt et de Téminence thénar, mais n'avait pas suppuré au niveau de la paume de la main et du petit doigt. Néanmoins, les mouvements de flexion et d'extension étaient très-limités, et j'ai exprimé la crainte que les adhérences fussent trop solides, parce que l'origine du mal remontait à deux mois, pour céder aux frictions et aux bains sulfureux que j'ai conseillés.

Pour revenir à notre malade, je résume sa situation en vous rappelant qu'elle a aujourd'hui une synovite tendineuse suppurée au niveau des éminences thénar et hypothénar et un commencement de phlegmon diffus propagé aux couches profondes de l'avant-bras.

Indications thérapeutiques. — Elles découlent tout naturellement des considérations dans lesquelles je suis entré sur les conséquences possibles delà synovite des fléchisseurs.

Nous devons d'abord nous efforcer de maintenir la phlegmasie dans les limites où elle se trouve actuellement, c'està-dire l'empêcher d'envahir, sous forme suppurative, la bourse synoviale tont entière, si, comme j'ai tout lieu de le penser, la suppuration ne l'occupe encore que partiellement, et si l'inflammation primitivement plastique a amené sur la partie moyenne de la cavité des adhérences qui ont empêché le pus de remplir toute la poche. Nous devons ensuite faire tout notre possible pour amener la résolution du phlegmon commençant de l'avant-bras. Nous aurons enfin, si nous

oblenons ces premierB résultats, à combattre de notre mieux la difformité et les troubles fonctionnels laissée par les adbérences.

Voici donc ce^ue noae allons faire. Les ouvertures seront pansées avec le cérat; puis noua enlourerons la main et l'avant-bras dune couche de ouate, sur laquelle noua enroulerons une bande un peu serrée. Nous ferons, en un mot, le traitement du phlegmon diffus par la compression. La malade gardera le lit, et le membre sera maintenu immobile sur un coussin de balle d'avoine, la main un peu plus élevée que le coude.

Le bandage compressif sera renouvelé tous les jours à cause de la suppuration, et aCu d'examiner si la fluctuation profonde apparaît à l'avant-bras.

Plus tard, si les choses se sont passées heureusement, 'nous prescrirons à la malade des bains sulfureux, nous ferons faire des frictions prolonf;ées avec l'axuoge ou la moelle de bœuf, matin et soir; nous y ajouterons des mouvements communiqués avec précaution à tous les doigts, de manière à favoriser la résolution des matériaux plastiques établissant des adhérences. Noua emploierons, en un mot, uu traitement analogue â celai des aukyloses articulaires incomplètes.

(La suppuration est restée limitée aux points où elle était au début. La résolution s'est faite à l'avant-bras ; mais la flexion et l'exteusion des doigts étaient encore fort incomplètes, lorsque la malade a quitté l'hôpital après deux mois de séjour).