TRAITEMENT DES ACCIDENTS, SUITES ET COMPLICATIONS

U* conduite du chirurgien-, dans ces circonstances fâcheuses,

doit êlre basée sur ce qu'il a observé dans Je cours de la maladie, et sur la tendance qu'elle paraît affecter vers telle ou telle terminaison. Dans tous les cas, le repos, la position devront; être continués comme propres à favoriser les terminaisons les plus heureuses; les moyens généraux seront continués aussi, sauf les modifications exigées par l'état général du malade. Quant aux résolutifs, aux révulsifs, ils trouveront encore leur application; le chirurgien alors se dirigera d'après les règles générales que nous avons exposées.

Maintenant, c'est sur un point ardu de la question que nous devons nous arrêter; je veux parler des abcès formés autour de l'articulation. Ces abcès sont de deux ordres : M. Gerdy les distingue en abcès circonvoisins et en abcès migrateurs ou par congestion.

§ K — Abcès.

1° Abcès circonvoisins. — Ces abcès se développent dans le voisinage des os malades, mais sans communiquer avec eux. a Plus la maladie est intense, dit M. Gerdy1, plus les abcès sont communs et étendus; il n'est pas rare, dans le cours de quelques mois, de voir ainsi un plus ou moins grand nombre de ces abcès s'ouvrir et se cicatriser ensuite à la circonférence d'un os malade : il ne faut pas confondre ces abcès, que je désigne par l'épithète de circonvoisins, avec ceux qui sont formés par le pus sécrété par l'os malade, et qui s'est réuni sous la peau : ces derniers sont les abcès par congestion de certains auteurs, je les appelle abcès par migration ou migrateurs, quand le pus qui les forme vient d'un peu loin. Ces derniers communiquent nécessairement avec l'os malade, au moyen d'un trajet plus ou moins direct, plus ou moins sinueux. Les premiers, au contraire, situés à une profondeur variable, se sont formés sous l'influence de l'inflammation voisine de l'os malade, et en restent séparés par une couche plus ou moins épaisse de tissus sains et altérés.

1 Archives, troisième série, t. IX, p. 10.

DE LA COXALf.lli. 587

Dans la coxalgie, ces abcès sont rares, cependant on les peut rencontrer. Boyer, qui les signale un peu obscurément, il est vrai, conseille de les abandonner à la nature, ou de ne les ouvrir que si leur présence gêne beaucoup le malade. S'il était un jours possible de les distinguer des abcès provenant de la carie articulaire, on pourrait avec avantage leur appliquer le traitement des abcès ordinaires, c'est-à-dire l'incision large qui permet une issue complète et facile de la matière purulente. Mais, dans le doule, il n'y a pas d'inconvénient à se conduire comme si l'abcès avait une origine osseuse.

2° Abcès par congestion ou migratein^s. — Bien que Larrey ail vu, sous l'influence des moxas appliqués au nombre de vingt ou trente dans le cours d'une année, des abcès par congestion disparaître sans laisser de traces, on ne doit pas compter sur un pareil résultat. Ce sont de ces faits exceptionnels dont il aut tenir compte, mais qui ne peuvent servir de guide dans la pratique ordinaire.

Le plus ordinairement la maladie continue à marclier; et si l'art n'intervient, l'abcès s'ouvre spontanément.

Nous avons vu, à l'article pronostic, que cette ouverture spontanée n'était pas nécessairement mortelle, mais il n'en est pas munis vrai qu'elle est généralement plus grave que l'ouverture Faite par les moyens de l'art. Et sur ce point, les chirurgiens •ionl à peu près unanimes; ils défendent d'abandonner la tumeur à elle-même, dans la crainte que l'ouverture spontanée ie cause la destruction d'une portion delà peau, et ne demeure arge et béante. L'abcès sera donc ouvert; mais à quelle épopie?el «le quelle manière? Plusieurs chirurgiens, frappés par a considération des accidents terribles dont l'ouverture de ces ibcès peut être le point de départ, ont conseillé de les ouvrir e plus lard |>ossible. Boyer, lui-môme, a longtemps professé :elle opinion; mais, depuis, remarquant qu'un abcès par :ongeslion entraîne une mort d'autant plus certaine et plus >rompte qu'il est plus ancien et plus volumineux, il a modifié a pratique et donné le conseil formel d'ouvrir la tumeur ausîtôtque la Quctuation y est devenue manifeste. A l'époque où

Boyer écrivait, c'était peut-être une détermination hardie que celle d'ouvrir de si bonne heure ces abcès par congestion, parce qu'alors on ne connaissait guère les moyens de prévenir lel complications funestes dues au contact de l'air.

Maintenant la question est plus simple; cependant, tout en admettant qu'il faut ouvrir ces abcès de bonne heure, je pense, avec M. Denonvillièrs1, qu'avant de prendre ce parti, l'on doit tenter quelques efforts en faveur de la résolution.

Quels sont les procédés les plus avantageux pour pratiquer l'ouverture de ces abcès?

1° Incisions larges. — C'est M. Lisfranc surtout qui préconise cette manière de faire, dans le but, dit-il, d'évacuer plus complètement le pus, d'empêcher autant que possible sa stagnation, sa putréfaction : quant aux accidents qui peuvent suivre cette opération, il les attribue à l'inflammation du kyste, et les combat par les applications réitérées de sangsues. Il y a dans cette pratique quelque chose de rationnel ; s'il convient d'ouvrir un abcès par congestion, évidemment il vaut mieux une grande incision qu'une médiocre. Certainement aussi les applications de sangsues sur le trajet du foyer ont une cerlainl efficacité, non-seulement pour prévenir le mouvement fébrile qui se développe si souvent quelque temps après l'ouverture, mais aussi pour retarder, dans certains cas, le développement des symptômes adynamiques consécutifs. Ce sont des faits dont j'ai été témoin. Cependant je n'adopte point cette pratique.

2° Ouvertures par les caustiques. — C'était une pratique fort usitée autrefois; tantôt on employait les caustiques proprement dits, tantôt le fer rouge. Rust, Percy, Larrey ont cher? ché à faire revivre cette méthode, mais elle a, comme la première, un inconvénient capital, celui de permettre l'introje ductiori de Pair au milieu du foyer, sans présenter aucun avantage réel.

5° Ponctions successives. — Boyer a beaucoup insisté sur l'importance d'éviter l'introduction de l'air dans le foyer de la

1 Denonvillièrs, Dictionn. des éludes méd., t. I, p. 34 .

DE LA COXALGIE. 389 collection. Voici commenl il s'exprime : «Comme l'accès de ['air esl encore plus nuisible que dans aucune autre espèce abcès, on doit faire la ponction avec un bistouri très-étroit, longer cet instrument très-obliquement en tendant fortement a peau, afin de pouvoir suspendre plus aisément le cours du us quand on viendra à lâcher la peau, l'ouverture de celle-ci e trouvant plus éloignée de celle du sac purulent. Enfin, ne irer qu'une quantité médiocre de pus à chaque ponction, afin e favoriser le retour des parois de l'abcès sur elles-mêmes et a diminution graduelle du foyer. »

Cette méthode a subi depuis lors d'utiles perfectionnements, etit, de Lyon, voulait qu'on se servît d'une ventouse pour reirer le pus à travers une ouverture étroite, faite par une aiuille rougie à blanc. M. Pelletan fils a proposé à l'Académie n instrument à l'aide duquel on opère à la fois le vide et la onction de l'abcès. Le plus commode, à mon avis, est le troart plat, dont la canule est munie d'un robinet, et s'adapte, ar son extrémité extérieure, à une seringue à hydrocèle. e trocart, coiffé de la canule, est introduit obliquement dans e kyste, à travers des tissus épais, des muscles si c'est possile; on retire avec précaution la tige, on ferme immédiatement e robinet pour empêcher l'introduction de l'air, on adapte enuite la seringue, on ouvre le robinet et l'on aspire le pus : vaut de retirer la seringue, le robinet doit être de nouveau rmé. On répèle cette aspiration jusqu'à ce que l'abcès soit idé ; puis on relire la canule, en ayant soin de presser avec les Dîgts sur son trajet, afin de l'essuyer et d'empêcher le pus de inétrer dans le trajet qu'elle parcourt : on comprime ce trajet t l'on ferme l'orifice extérieur avec du sparadrap. A l'aide de e procédé bien exécuté, on est complètement à l'abri de l'inoduction de l'air.

ï'ai plusieurs Cois eu l'occasion de le mettre en usage, cl jaais jen'ai eu lieu de m'en repentir. J'ai vu, dans le service e M. Robert, à l'hôpital Beaujon, une jeune Bile affectée de algie ii hi deuxième période, Un vaste abcès détail maniéà la parlie supérieure el externe de la cuisse; le cas était

fort grave; je crus ceppndanl pouvoir être utile à la malade h la meltre dans des conditions favorables à la guérison, en évacuant celle vasle colleclion purulente. Au moyen du trocart plat, muni de sa canule à robinet, je fis une première ponction qui me permit d'extraire deux litres de pus. Plus lard, M. Iiobert, reprenant son service, continua le traitement que j'avais commencé; il fit plusieurs ponctions à quelques semaines de distance, et, quatre mois après, il eut le bonheur d'obtenir une guérison complète.

Depuis, M. Robert a encore obtenu un résultat à peu près, aussi beau chez une femme qui, probablement, avait une destruction partielle du fémur, et qui est resiée avec un raccourcissement de trois centimètres.

Lorsque, par le fait de la marche naturelle de la maladie, ou bien par le fait de l'art, les abcès se sont ouverls à l'exlérieur, il importe de prévenir ou de combattre les accidents qui peuvent en résulter. Ces accidents sont dus, ou bien à l'inflammation de la membrane du kyste, alors les moyens anlipblogis tiques, préconisés par M. Lisfranc, trouvent ici leur application; ou bien par la viciation du pus, alors on doit avoir recours à la position, aux pansements fréquemment renouvelés, aux contre-ouvertures, à la compression méthodique, aux injections détersives. Un moyen qui m'a rendu plus d'une fois de grands services, et que j'ai vu fréquemment employer par M. Récamier, consiste à remplir la cavité de l'abcès avec un liquide inerte, de l'eau tiède par exemple, à boucher ensuite l'orifice avec un tampon de charpie; l'eau filtre peu cà peu à> travers le tampon, et le pus ne se putréfie pas.

Enfin le malade peut s'épuiser par le fait de l'abondance trop considérable de la suppuration; on soutiendra ses forces au moyen de toniques amers, de bon vin vieux, d'aliments repas râleurs. Mais si les accidents deviennenl par trop pressants, on aura à se demander si l'art ne possède pas encore quelque resa source extrême; je veux parler de la résection et de l'amputation.

g II. — Résection.

C'est une question bien grave que celle de la résection du fémur dans la coxalgie; car de deux choses l'une : ou bien le malade conserve encore une certaine vigueur, alors tout espoir u'esl pas perdu d'obtenir une guérison par ankylose; ou bien le malade est épuisé par la suppuration, alors il est à craindre que l'opération n'ajoute encore à cet état de faiblesse et ne détruise la dernière résistance vitale.

Cependant ces considérations n'ont point empêché Whytt, Parck, Vermandois, Petit-Radel, Rossi, de conseiller cette opération, h. laquelle un jeune chirurgien militaire des plus distingués, M. Bonino, vient encore de donner son assentiment dans un excellent travail publié dans les Annales de la chirurgie l.

« Je suppose, dit Vermandois2, qu'il n'y ait pas un délabrement dans les parties molles, capable d'ôter tout espoir de conserver le membre... Ainsi, dans les suppurations, dans les caries de l'articulation du fémur avec l'os innommé. . . si la maladie a fait des ravages sur les parties dures, je suivrais la division qui y conduit, s'il y en a une que l'on puisse suivre avec sûreté; sinon je ferais une incision longitudinale qui commencerait au-dessus du grand trochanter, et se prolongerait le long de la partie supérieure et externe du fémur...; tirant en dehors la portion supérieure de l'os, j'en dépouillerais une portion plus ou moins longue, et j'emporterais avec la scie non-seulement tout ce qui serait vicié, mais aussi une étendue suffisante pour me permettre de traiter aisément la carie de la cavité colyloïde et le vice des parties environnantes par les moyens convenables...; les objections qu'on pourrait faire contre les grandes incisions, en cette circonstance, tomberaient avec autant de fondement sur l'amputation dans l'article, opération que M. Lalouette croit pouvoir réussir, malgré la carie de la cavité co-

1 Bonino, Annales de la chirurgie, 1844.

1 Ancien journal de médecine, t. LXVI, p. 72; 1780.

tyloïde. Dans le cas où le vice des parties serait borné à la tête du fémur, cette opération n'aurait aucun avantage sur le moyen que je propose, et dans celui où la cavité cotyloïde se trouverait en même temps intéressée, elle ne pourrait que présenter un peu plus de facilité dans les pansements. »

Rossi donne les mêmes conseils 1 : « Si la cavité cotyloïde se trouve aussi affectée de carie, on aura soin, en appliquant le lambeau, de tenir ouverte une voie pour pouvoir y apporter les remèdes propres à arrêter les progrès de la carie et à en extraire les morceaux. »

« Quant2 aux moyens de traitement pour la carie delà cavité cotyloïde, c'est la cautérisation que se proposait d'employer Briot, après une résection qu'il avait projetée, s'il trouvait le cotyle carié. M. Moreau père espérait enlever la partie malade avec la gouge et le maillet. Il proposa l'opération à deux malades qui la refusèrent. »

Quelques chirurgiens ont été plus loin ; ils ont mis à exécution ce que les précédents avaient seulement proposé. La nature elle-même semble les y avoir conduits, en opérant par ses propres forces la séparation de la tête du fémur, cariée, et son expulsion.

Quoi qu'il en soit, déjà cette opération a été pratiquée huit fois, et elle compte trois succès : nous ferons observer cependant que les faits rapportés par Schmalz et par Vogel ne sont pas en réalité des résections, puisque la tête de l'os était déjà séparée, et qu'il a suffi de l'extraire.

La science, comme on voit, n'a point encore dit son dernier mot sur cette opération.

§ III. — Désarticulation de la cuisse.

Les mêmes raisons qui tendent à faire repousser la résection de la tête du fémur s'appliquent à la désarticulation; et contre cette dernière encore existent des raisons spéciales. En effets

1 Éléments de médecine opér., t. H, p. '225; Turin, 1800. » Bonino, Annales de la chirurg., p. 109; avril 1844.

comme opération, la désarticulation de la cuisse est plus grave que la résection; et même, en cas de réussite, les résultats sont loin d'être comparables; car, dans l'une, il y a mutilation énorme; dans l'autre, il y a au moins conservation du membre.

Obs. G. — M. Baffos, en 1812, me paraît être le premier qui l'ait pratiquée dans cette circonstance. C'était chez un entant âgé de sept ans. Le malade guérit de l'opération, quoicpie la cavité cotyloïde fût altérée; mais il succomba aux progrès de la maladie scrofuleuse au bout de trois mois.

Je ne pense pas, malgré ce demi-succès, que M. Baffos trouve beaucoup d'imitateurs.

§ IV. — Ankylose.

Lorsque la maladie a fait des progrès tels que les surfaces osseuses se trouvent détruites dans une étendue plus ou moins considérable, l'ankylose est un bienfait, tous les efforts du chirurgien doivent tendre à provoquer cette terminaison. Nous ne reviendrons pas sur les moyens thérapeutiques indiqués plus haut, et qui rempliraient parfaitement cette indication; mais quand la maladie est terminée, quand toute trace d'inflammation a disparu, qu'il ne reste plus que la difformité, l'intervention du chirurgien peut encore être utile. Les moyens proposés dans cette circonstance varient suivant que l'ankylose est complète ou incomplète.

1° Ankylose complète. — Une opération hardie a été proposée par M. Rhea Barton, et exécutée avec succès par cet habile chirurgien, dans le double but d'établir une fausse articulation et de redresser le membre qui était fléchi à angle droit sur le bassin. Cette opération consiste dans la section du col du fémur. Plus lard, M. Rodgers, chirurgien de New-York, a suivi son exemple avec le même succès. C'est donc une nouvelle voie ouverte à la thérapeutique chirurgicale. Ces faits sont trop peu nombreux encore pour.quc je puisse en déduire des considérations générales; je nie contenterai de les rapporter. (Voy. Obs. CI et suivantes.)

394 DE LA COX A Lfi ! E.

Enfin, M. Velpeau, dans un cas bien remarquable, par suite de l' ankylose des deux fémurs, jointe à l'atrophie des membres inférieurs, a osé pratiquer l'amputation des deux cuisses, et, chose prodigieuse, le malade a survécu, retirant de cette double opération le bénéfice qu'il en attendait, d'être culde-jatte. (Voy. Obs. GV.)

Depuis l'époque où j'écrivais ce travail, j'ai eu moi-même l'occasion de pratiquer l'opération de Rhea Barton avec un succès complet. Bien plus, tout récemment, en 1861, j'ai obtenu le même résultat au moyen d'une méthode beaucoup plus innocente, la diaclasie.

Obs. CI. — Coxalgie; ankylose; section du col du fémur1. — Dans le courant de l'hiver dernier, le docteur ,1. Rhea Barton, de Philadelphie, l'un des chirurgiens de l'hôpital de Pensylvanie, a pratiqué une opération nouvelle qui doit occuper un rang dans les fastes de l'art. Ce fut à l'occasion d'une ankylose de l'articulation coxo-fémorale, accompagnée d'une difformité considérable.

John Coyle, de Philadelphie, âgé de vingt et un an, matelot, tomba, le \ 7 mars 1825, de deux mètres à deux mètres et demi de hauteur sur le bord d'un baril. Il en éprouva une douleur violente à la hanche droite, avec une tuméfaction considérable et une grande difliculté à marcher. Pendant cinq mois, le malade éprouva tous les accidents et tous les symptômes que' doit nécessairement causer l'inflammation d'une des plus grandes cavités articulaires du corps, et la maladie se termina par l'immobilité et la difformité du membre. De retour à Philadelphie, en octobre 1825, ce malade entra à l'hôpital de Pensylvanie. 11 existait alors une tuméfaction très-considérable à la hanche; le malade avait la position que détermine la luxation du fémur sur l'échancrure sciatique ; cependant, la position du grand trochanter, par rapport à l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles, ne permettait pas de s'arrêter à cette opinion, et au milieu de mon incertitude, toutefois, je penchais à supposer qu'il n'y avait ni fracture ni luxation. Ayant, encore trouvé ce malade à l'hôpital l'année suivante, je me décidai à lui faire une opération qui eut pour but rétablissement d'une articulation artificielle, et je me proposai d'opérer de la manière suivante: Je pensai <|ii il convenait de faire une incision longitudinale de seize à dix-huit centimètre? et demi de longueur, s 'étendant au-dessous du grand trochanter; d'en pratiquer une autre transversale de dix à treize centimètres, qui vînt faire avec la première un angle au sommet du grand trochanter, de manière à former

1 Rhea Barton, Arch. qén. de méd., t. XIV, p. 303; 18'27.

une incision cruciale, dont les quatre angles fussent réunis sur l'éminence trochantérienne^ de disséquer ensuite l'aponévrose, et de séparer les muscles du col de l'os sans couper leurs fibres; de scier ensuite le l'émur transversalement entre les deux trochanters, au moyen d'une scie forte et étroite fabriquée pour cela ; de placer le membre dans l'extension, et de mettre sur la plaie un appareil approprié; et lorsque la première irritation sera il passée, d'agiter souvent et doucement le membre pour prévenir la formation du cal, et pour donner issue à une fausse articulation. L'état satisfaisant du malade, la connaissance des phénomènes que présentent les bords fracturés il un os qui, ne se réunissant pas à l'aide d'un cal, sont maintenus à l'aide (l'une substance ligamenteuse, tandis que leurs extrémités perdent leur surface raboteuse, me firent espérer le succès de mon opération, que je pratiquai de la manière indiquée plus haut, le 29 novembre 1826, assisté des docteurs Heerson et Parrish, à l'hôpital de Pensylvanie.

Après avoir disséqué et soulevé l'aponévrose,- j'incisai les muscles au grand troclianter, et après m'ètre frayé une route par laquelle je pouvais introduire l'indicateur par devant et par derrière le col du Fémur, j'introduisis sans difficulté la scie dont j'ai parlé plus haut, et je fis la section de l'os : alors on étendit le membre, en lui faisant exécuter un mouvement de rotation en dehors. Mis à côté de l'autre, il parut plus court de quatorze millimètres environ, ce qui était dû en partie à la distorsion du bassin.

On n'eut pas un seul vaisseau à lier; la plaie ne fut point réunie par première intention : on se contenta d'en réunir les bords avec un emplâtre agglutinatif, et de soutenir le membre, avec l'appareil de Desault. L'opération ne dura que sept minutes. Le soir, le malade souffrait beaucoup; il était faible; son estomac était irrité : on lui lit prendre deux grains d'opium.

Le .Kl au malin, vomissements, nuit mauvaise, pouls faible, membre douloureux . On administra pendant le jour de l'opium et de l'eau de soude (soda water), et, le soir, de l'opium et du camphre, une mixture neutre, un sinapisme sur l'épigastre; il survint du mieux; il s'écoula un peu de sang parla" plaie. Jusqu'au 2<4 décembre les accidents se calmèrent peu à peu; la suppuration commença à s'établir; la plaie se recouvrit de bourgeons charnus de bonne nature. Du 1er au 20 janvier la suppuration fut abondante; le malade s'affaiblit : on le soutint par l'usage des toniques à l'intérieur, et la plaie fut pansée simplement. Le 20 janvier la plaie commençaitâ se cicatriser el la suppuration était moindre. On avait commencé le vingtième jour après l'opération à faire exécuter au membre des mouvements analogues à ceux qui se passent dans une articulation saine; mais on eut toujours soin de ne pas répéter ce mouvement, tantque le malade éprouva trop d'irritation; on le réitéra plus fréquemment à mesure que le membre devint moins douloureux. Du 20 au 50 janvier les accidents disparurent peu à peu. Du Ie» au 15 lévrier il se développa quelques rougeurs

érysipélatéuses et des abcès superficiels autour de l'articulation; enfin, au commencement de mars, le malade étail parfaitement guéri et pouvait marcher très-facilement.

Voici quelle était alors l'étendue de chacun des mouvements de son membre : la jambe peut se porter en avant jusqu'à soixante-cinq centimètres, de soixante-dix centimètres en arrière, à cinquante-quatre en deliors, et la rotation décrit en avant et en arrière un cercle de seize centimètres.

Obs. CH. — Opération pour remédier à l'ankylose de l'articulation coxo-fémorale1 . — James Hall, commissionnaire, âgé de quarante-sept ans, d'une bonne constitution, fut pressé, au mois d'octobre 1829, entre un vaisseau et le quai. Il eut le fémur gauche fracturé à sa partie moyenne, et l'articulation de la hanche du même côté gravement contusée. Pour le traitement de ces lésions, le malade fut couché sur le dos; l'appareil de Boyer fut appliqué à la cuisse gauche, celle du côté droit fut mise dans la flexion, et dans la rotation en dehors. L'appareil ayant été mal appliqué, une inflammation vive se déclara dans l'aine, et on fut obligé de discontinuer le pansement. Cette inflammation se termina par une ankylose complète de l'articulation.

Le malade fut admis à l'hôpital de New- York le 10 novembre. 1850. A cette époque, il marchait avec difficulté, et, pendant la station, les genoux étaient écartés par un espace de quatre-vingt-un centimètres. Il exprima le désir d'être guéri de cette difformité, qui l'empêche de vaquer aux occupations de son état. Ayant conféré avec mes collègues les docteurs Mott, Stephens et Cheesman, je proposai une opération qui consistait à découvrir le fémur, à scier cet os immédiatement au-dessus du petit trochanter, et (puisque le membre gauche était plus long que le droit de cinquante-quatre millimètres) à enlever autant que possible de la substance osseuse entre le trochanter et la tête du fémur, de manière à pouvoir rendre les deux membres d'une égale longueur. Cette proposition eut l'assentiment de mes confrères, et le 24 novembre 1850, à midi, l'opération fut pratiquée de la manière suivante : une incision, ayant seize centimètres de long, fut faite sur le trajet du fémur, à partir de vingt-sept millimètres au-dessus du grand trochanter. À celte incision vint se joindre une seconde, faite à la partie antérieure du membre, et qui rencontrait la première à sa partie moyenne. Les parties molles furent détachées avec facilité, et je pus passer sans peine mes doigts autour de l'os, immédiatement au-dessus du petit trochanter. J'essayai de diviser l'os par la scie à chaîne, mais l'instrument se cassa, et la seeliou fut complétée par une scie donU'invention est due au docteur Barton. Celte sc:e est connue dans les traités de médecine opératoire, depuis le procédé indi-

1 Konrncy, Arch. gén. de méi., t. III, p. 401; 18i0,

DE LA COXALGIE. 397 que par ce chirurgien. Cette première section étant faite, oi\ put facilement communiquer au membre une position parallèle à celle de la cuisse droite. Je fis ensuite une seconde section, et j'enlevai une portion cunéiforme de l'os, dont l'épaisseur était de treize millimètres à sa partie extérieure et de vingl millimètres au voisinage du petit trochanter. La plaie fut pansée avec des bandelettes agglutinatives et de la charpie, et un bandage convenable fut appliqué par-dessus.

Vers le Ier mais, la cicatrisation était complète, et le malade put marcher à l'aide de béquilles. Il resta à l'hôpital jusqu'au mois de mai 1851, et sortit à celte époque pour reprendre ses occupations.

Ah mois de mai 1855, il vint, me faire une visite : il marchait très-bien; il se soutenait, toutefois, avec une canne. 11 pouvait alors mettre le membre dans la rotation en dehors et en dedans, le porter dans l'abduction et le fléchir presque à angle droit.

Obs. C1II. — Ankylose angulaire du fémur. Section du col de cet os. Guérison1. — M. Maisonneuve présente, dans la séance de l'Académie de médecine du 16 mai 1847, un malade auquel il a pratiqué la résection d'une ankylose coxo-fémoralc, dans les circonstances suivantes. Un jeune homme âgé de dix-neuf ans, après avoir plongé, étant en sueur, dans l'eau d'une fontaine très-froide, éprouva une douleur violente dans la hanche droite, qui fut bientôt le siège d'une coxalgie. Au bout de quelques mois la suppuration s'empara de la jointure; les ligaments furent détruits, la lèle du fémur, sollicitée par la position vicieuse qu'avait adoptée le malade, sortit de sa cavité et se logea dans la fosse ovale. Le fémur s'ankylosa de telle manière que la cuisse était entièrement couchée sur l'abdomen. Le genou se trouvait à peu près au niveau de l'épaule droite. La jambe, fléchie sur la cuisse, ne s'étendait que très-imparfaitement.

Le malade était guéri de sa coxalgie, mais entièrement privé de l'usage de son membre inférieur droit. Ce fut dans cet état qu'il entra à Bicètre. M. Maisonneuve lui proposa la section du col du fémur, qu'il pratiqua le 2r> lévrier 1 847. Le malade, préalablement soumis à l'éthérisation, fut couché sur le côté gauche. Je fis alors, dit M. Maisonneuve, au niveau du grand trochanter et parallèlement à l'axe du membre, une incision de forme demielliptique à concavité antérieure et de vingt centimètres environ de longueur. Cette incision me permit de mettre à découvert la face externe du grand trochanter et une petite portion du corps de l'os; mais le col restait profondément caché : le doigt même ne pouvait l'explorer qu'avec peine. C'étail cependant sur ce point de l'os que j'avais résolu d'exécuter la section. Pendant près de quinze minutes je fis de vains efforts pour y parvenir, en me

1 Gazette médicale, 1847, p. 935.

servant de la gouge et du maillcl, des cisailles de Liston, de la scie à crête de coq, etc. Enfin, voyant que mes efforts n'aboutissaient à rien, je revins à mon premier plan, celui de Rhea Barton et de Kcarney. Je lis la section de l'os entre les deux trochanters. Ce fut chose facile et prompte. Aucun v, lisseau important ne se trouva lésé. Je ne fis qu'une seule ligature.

Après l'opération, le membre ne put pas être immédiatement ramené clans sa position normale. Les muscles, les tissus fibreux et cellulaires qui s'étaient accommodés à la position vicieuse du membre opposaient à l'allongement une résistance telle, que je craignis un instant de voir le succès de l'opération compromis par cette circonstance accessoire. Je ne voulus cependant rien brusquer. Le malade étant reporté dans son lit, je le fis placer sur le dos, le membre inférieur fortement fléchi et soutenu par un plan incline très-élevé. La plaie fut pansée à plat.

La réaction s'opéra régulièrement presque sans souffrance ; le malade seulement se plaignait d'un engourdissement général du membre. Je crus d'abord que le nerf sciatique pouvait être comprimé par les fragments osseux ; mais un examen plus attentif me fit reconnaître une véritable paralysie. Le nerf avait été certainement divisé dans l'opération.

Pendant un mois il ne survint rien de particulier. Le membre fut graduellement rendu à sa rectitude, et la lésion fut conduite comme une fracture compliquée. Plusieurs fois il se présenta des esquilles, que je dus extraire.

Le 20 avril, moins de deux mois après l'opération, le malade commença à se lever et à se promener dans la salle, à Laide de deux béquilles. Depuis ce moment, sa santé générale s'est raffermie; son membre, raccourci de dix centimètres, a de la vigueur. Les mouvements soumis à l'influence du nerf crural ont acquis une grande puissance; de sorte que, malgré la paralysie - du nerf sciatique, qui, du reste, commence à diminuer, le malade peut se promener et marcher sans bâton, s'asseoir et monter les escaliers. Pendant plusieurs années, j'ai continué à revoir ce jeune homme qui a repris une santé vigoureuse et marche parfaitement au moyen d'un soulier à talon.

ûbs. CIV. — Ankylose angulaire du fémur. Rupture sous-cutanée de l'os par la méthode diaclastique 1 . — Adèle J..., femme A..., demeurant actuellement rue Campagne-Première, 17, âgée de vingt-six ans, vint à l'hôpital delà Pitié, le 12 juin 1861, pour être traitée d'une ankylose coxofémorale consécutive à une luxation spontanée du fémur.

Cette jeune femme raconte qu'il y a trois ans elle fort atteinte d'une coxalgie du côté gauche, et que par suite de cette affection la cuisse resta fléchie fortement sur le bassin. Depuis lors, et bien que toute douleur eût cessé dans

1 Gaietté des hôpitaux, 9 septembre 1862,

la partie malade, il lui fui impossible de redresser le membre, de sorte que la marche lui était devenue tout à lait impossible.

En effet, la cuisse, fortement flécbie sur l'abdomen, est complètement immobile sur le bassin; on reconnaît que le fémur est luxé dans l'échancrure sciatique, et qu'il est complètement soudé dans celte position vicieuse; il est absolument impossible de lui imprimer le moindre mouvement.

Diverses tentatives lurent faites pour opérer la rupture de l'ankylose; mais ces manœuvres n'eurent aucun résultat, et firent craindre qu'en essayant de les porter plus loin on ne déterminât dans l'articulation sacro-iliaque de graves désordres.

Dans ces conditions, j'eus un instant la pensée de soumettre cette jeune femme à l'opération de Rbea Barton, c'est-à-dire de pratiquer la section du col ou de la partie supérieure du fémur, opération qui m'avait déjà réussi chez un jeune homme que j'ai eu l'honneur, eu 1847, de présenter à l'Académie.

Mais, tout en reconnaissant que cette opération était susceptible de donner de bons résultats, je ne pus me dissimuler que les graves lésions qu'elle nécessite exposaient sérieusement les jours des malades en mettant ceux-ci dans les conditions si redoutables d'une fracture compliquée de plaie.

Je me demandai alors s'il ne serait pas possible d'obtenir le même résultat au moyen de la diaclasie, qui, opérant la rupture de l'os sans lésion aucune des parties molles extérieures, possède toute l'innocuité des plaies souscutanées, innocuité si bien démontrée par les travaux de M. Jules Guérin, et si bien établie par l'expérience de tous les jours.

Cette idée me parut d'autant plus réalisable que, par suite des nombreuses opérations diaclastiqués que j'ai eu occasion de pratiquer pour l'amputation des membres, j'avais personnellement acquis la certitude qu'il était possible et même facile de rompre, à travers les chairs, les os les plus volumineux sans esquilles, à un point déterminé, et sans produire de contusion violente des parties molles.

La malade ayant agréé cette idée, je procédai à l'opération le 27 juin, de la manière suivante.

La malade étant couchée sur le lit d'opération et soumise au chloroforme, j'appliquai l'ostéoclaste sur la face externe et antérieure de la cuisse et du bassin, de manière que le croissant métallique embrassait la portion interne et postérieure du fémur dans son point le plus élevé, au niveau à peu près du petit trochanter. J'eus le soin de garnir de compresses épaisses les parties Star lesquelles portait l'instrument; puis, faisant mouvoir la vis, j'opérai la conslriction jusqu'à ce que je me senlis arrêté par la résistance de l'os.

Saisissant alors à deux mains la manivelle de la vis, je portai brusquement la constriction à l'extrême. Au même instant, un bruit sec m'annonça (pie le fémur était rompu. J'enlevai immédiatement l'appareil, et je pus alors

-MO DE LA COXALClli.

constater facilement, d'une part, que la rupture de l'os était nette et sans esquilles; d'une autre part, que les parties molles étaient restées intactes et que par conséquent les conditions étaient celles d'une fracture simple.

La malade n'avait accusé aucune douleur; elle fut immédiatement reportée dans son lit, et le membre placé sur un plan incliné.

Aucun accident ne suivit cette opération. La cuisse, comme dans toutes les fractures, resta quelques jours endolorie et légèrement tuméfiée; mais bientôt ces phénomènes disparurent, et dès le quatrième jour il me fut possible d'allonger le membre et de le placer parallèlement à l'autre; il fut maintenu dans cette position pendant tout le temps nécessaire, à la consolidation, c'est-à-dire pendant soixante jours. Je permis alors à la malade de se lever, de marcher avec des béquilles; enfin, le 15 septembre, elle sortit de l'hôpital, marchant avec une simple canne.

Aujourd'hui, que près d'une année s'est écoulée depuis l'opération, la malade a recouvré toute sa fraîcheur et sa santé d'autrefois.

La cuisse est parfaitement solide, et ne présente d'autre difformité qu'une courbure un peu prononcé en avant, et un raccourcissement de huit centimètres; mais, grâce à une chaussure habilement faite, la jeune malade dissimule très-adroitement ces légers inconvénients : elle marche avec une facilité parfaite, et ne se prive même pas du plaisir de la danse.

Obs. CV. — Ankyloses complètes de toutes les articulations des membres inférieurs; amputation de la cuisse gauche; hémorrhagie consécutive; esquille enlevée; guérison. Amputation de la cuisse droite; hémorrhagie consécutive abondante; guérison. Quatre mois de séjour dans l'hôpital*. — Le 7 juin 1858, fut admis dans notre service (salle Sainte- Vierge, n° 55) le nommé Cortasse, âgé de vingt-huit ans, ouvrier en soie, né à Gordes (Vaucluse), arrivé à Paris depuis quatre jours. Il est d'un tempérament bilieux, d'une constitution peu détériorée; car, d'après son dire, il se porte tout aussi bien qu'avant le début de sa maladie.

Il y a douze ans environ (c'est à cette époque qu'il fait remonter l'origine de son mal), Cortasse fut obligé, pour surveiller les récoltes, de coucher pendant quinze jours dans une cabane froide et humide. Quelque temps après, les articulations des membres inférieurs devinrent le siège de douleurs assez vives, qui furent suivies de roideur et de gêne dans les mouvements! Admis à l'hôpital d'Avignon, il fut traité par les ventouses, les vésicatoires et les moxas. Après neuf mois de séjour dans cet hôpital, il éprouva une amélioration notable, et retourna dans sa ville natale. Toutefois, il n'était pas guéri, car le moindre changement de température ramenait ses douleurs, Plusieurs mois après il entra à l'hôpital de Nîmes, où on le traita par les

1 Vclpcau, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 177.

frictions et les bains de vapeur. Ce traitement fut très-favorable, air, au dire du malade, après environ trois mois de séjour dans cet hôpital, il retourna dans son pays ; il marchait alors facilement, et se croyait radicalement guéri. Cinq mois après, il se rendit à Lyon pour continuer l'état que sa maladie l'avait forcé de suspendre. Pendant plus de deux ans il put vaquer librement à ses occupations; mais, à dater de cette époque, il ressentit encore par intervalles, surtout dans les changements brusques de température, des douleurs dans les membres. En mars 1852, les phénomènes morbides qui s'étaient présentés au commencement de la maladie se manifestèrent avec plus d'intensité que jamais. Ici, le malade ne peut point nous rendre compte des différentes phases de la maladie : il se borne à nous dire qu'en septembre 1852, toutes les articulations de ses membres inférieurs étaient complètement an\ylosées. Il était alors à l'Hôtel-Dieu de Lyon, et déjà il réclamait, de la part des chirurgiens de cet hospice, l'amputation doses deux membres. Comme on ne voulut point accéder à sa demande, il retourna dans son pays, où il séjourna pendant plusieurs années. Enfin, ennuyé de son état, il résolut d'en finir d'une manière quelconque. Il alla à Montpellier dans l'intention d'obtenir des chirurgiens de cette ville ce que ceux de Lyon lui avaient formellement refusé : il ne fut pas plus heureux.

Ce fut alors qu'il vint à Paris, plus décidé que jamais à mettre un ternie quelconque à son étal. Il entra immédiatement dans cet hôpital, dans le service de M. Rayer, qui le fit pass r le lendemain dans nos salles.

Tels sont les principaux détails que nous fournit Cortasse sur les antécédents de sa maladie. J'ai omis bien des circonstances qui n'ajouteraient rien à la valeur scientifique de ce fait; toutefois, je crois devoir ajouter que, dans le courant de cette narration, ce malheureux parlait avec une telle fermeté et une telle résolution de caractère, que nous ne punies douter qu'il n'eût pris un parti définitif.

Voici l'état dans lequel il était lorsqu'il entra dans notre service. Toutes les articulations des membres inférieurs étaient soudées d'une manière complète; les deux cuisses étaient lbrlement fléchies en avant sur le bassin, et rapprochées l'une de l'autre; les deux jambes, fléchies en arrière et un peu en dehors, formaient avec la cuisse correspondante un angle assez aigu; les pieds étaient étendus. On comprend facilement tout ce qu'offrait de gênant et de pénible une pareille conformation. Ce malheureux ne pouvait se tenir ni debout, ni assis, ni sur les côtés; il était obligé d'être sans cesse couché sur le dos. Je dois ajouter qu'il disait éprouver encore assez fréquemment de vives douleurs dans les articulations tibio-tarsiennes, du coté gauche surtout. Cette dernière circonstance indiquait que le travail morbide n'était pas encore terminé dans ces régions. Les deux membres étaient atrophiés et réduits presque au seul volume des os. Qu; faire en pareille circonstance? Je donnai immédiatement à comprendre au malade qu'il ne devait pas plus

espérer de moi que dus autres chirurgiens qu'il avait déjà consultés. Ces paroles portèrent la désolation dans l'âme de ce malheureux. Tons les moyens mis on usage dans ces cas, et que je ne décrirai point ici, n'eurent aucun succès. Six jours après, Collasse était dans la même résolution, et réclamait à chaque visite un terme quelconque à son état; il ajoutait même qu'il saurait bien en finir lui-même, si je ne voulais pas accéder à ses instances. Voyant enfin que tout était inutile, je me résolus à l'opérer. Je me livrai dès lors à une exploration minutieuse pour voir si rien dans l'organisme ne contre-indiquait l'opération. J'eus recours aussi aux lumières de mes collègues de l'hôpital. Rassuré sur ce point, j'annonçai au malade qu'il serait amputé, dans trois jours, de la cuisse gauche. « Vous êtes le seul homme, s'écria alors Cortasse avec effusion et en me serrant fortement la main, qui ayez bien compris ma position; quoi qu'il arrive, je vous en remercie d'avance. »

Le 18 juin, la cuisse gauche est amputée sans que le malade profère une seule plainte. Les quatre jours suivants il est dans un état, tout à fait satisfaisant; niais, le 22 du même mois, une fièvre assez intense se déclare, le malade est pâle et affaibli; il dit souffrir beaucoup dans le moignon. La plaie est vermeille ; cependant du pus est accumulé dans un foyer assez considérable : je l'évacué, et à l'aide de cataplasmes émollients et d'une légère compression, le malade prend en quelques jours un bon aspect. Tout allait fort bien, lorsque, le 1er juillet, le malade fut pris tout à coup d'une hémorrhagie dans le moignon. L'interne de garde parvint à arrêter cet accident par la compression. Les jours suivants, Cortasse se trouve fort bien et demande à manger. Le 9 juillet, la suppuration était presque tarie, et tout semblait annoncer que la guérison ne se ferait pas attendre. Le malade mange là demi-portion avec beaucoup d'appétit; mais, le seize juillet, il se plaint de nouveau de vives douleurs dans le moignon; du pus s'y est de nouveau accumulé. Je pratique une contre-ouverture, et je place une mèche de charpie entre les lèvres de la plaie pour empêcher leur trop prompte réunion. Cependant la suppuration ne tarit pas ; j'introduis alors un stylet dans le foyer, et je reconnais l'existence d'un petit séquestre, que j'enlève immédiatement. Dès lors la guérison s'opéra avec rapidité : le 51 juillet, la plaie était complètement cicatrisée.

Pour ne pas trop prolonger cette observation, j'ai omis bien des détails auxquels il est facile de suppléer. Qu'il me suffise d'ajouter que les suites de cette première opération furent telles, que nous ne croyions pas que le malade eût assez de force dame pour réclamer l'amputation de l'autrd membre : nous étions dans l'erreur. A peine guéri, Cortasse réclama avec la même instance la seconde opération, qui fut pratiquée le 6 août.

Les suites de cette opération ne furent pas si pénibles, si nous en exceptons une hémorrhagie fort abondante, qui survint dans le moignon le U du

même mois, et qui nécessita l'emploi du garrot. A part cet accident, tout se passa parfaitement bien. La plaie était complètement cicatrisée dans les premiers jours de septembre. Cortasse séjourna encore un mois dans l'hôpital, el en sorti! le 1 5 octobre, disanl qu'il pourrai! remplir maintenant un emploi auquel une de ses taules le destinait.

Actuellement Cortasse, commodément placé sur une petite voiture, a augmenté le nombre ifcs musiciens ambulants qui vivent de la commisération du public parisien.

2° Anlnjlosë incomplète. — Cette deuxième forme d'ankylose se prêle beaucoup mieux que la première à l'action des moyens chirurgicaux : les mouvements ne sont point abolis complètement; les surfaces ne sont pas confondues; par des tractions brusques ou graduées, on peut espérer rompre ou distendre les adhérences fibreuses, et rétablir en partie les mouvements du membre. La science possède plusieurs exemples de succès par l'emploi de ces diverses manœuvres.

Dernièrement, une machine ingénieuse et d'une puissance énorme a été proposée par M. Louvrier, comme apte à opérer le redressement instantané des membres. Je ne sache pas que cette machine ait été mise en usage dans les cas d'ankylose coxofémorale. L'orthopédie nous fournit mille moyens d'arriver au même résultat d'une manière lente et graduée; je pense qu'à moins de circonstances rares il est préférable de procéder par ce dernier mode.

Quoi qu'il en soit, ce n'est guère que dans les circonstances ou l'ankylose a lieu, le membre étant fléchi sur le bassin, de manière à empêcher la station et la progression, qu'il convient d'avoir recours à ces divers moyens; il serait imprudent de vouloir rompre une ankylose dans le cas où le membre est étendu et peut servir au malade; on courrait le risque de renouveler h maladie, et d'être plus nuisible qu'utile.

Il me reste à dire un mot de la fausse ankylose, de celle qui résulte non plus de l'adhérence des surfaces articulaires, mais bien fie la roideur des muscles, des ligaments, des tissus qui environnent l'articulation. C'est dans ces circonstances que l'un peut avoir recours aux bains tièdes, aux lotions, aux fo-

mentations cmollienles, aux bains et douches de vapeur, simples ou aromatiques, aux douches alcalines et sulfureuses, aux frictions, au massage, fait avec précaution sur les parties molles de l'articulation. C'est alors aussi que l'on peut employer utilement les bains de Baréges, de Bourbonne, les frictions huileuses, etc.

Lorsque les ligaments et les autres parties molles commencent à être relâchés par l'emploi des moyens précédents, on fait exécuter peu à peu à l'articulation malade les mouvements qui lui sont le plus habituels ; ces mouvements allongent les muscles et les ligaments rétractés, leur rendent leur souplesse, et excitent la sécrétion de la synovie. Dans les ankyloses qui dépendent de la formation de fausses membranes filamenteuses, entre les surfaces articulaires, il est probable que les mouvements imprimés à la partie allongent, étendent et finissent même par rompre ces liens membraneux. Ces mouvements doivent être doux et ménagés; trop brusques et forcés, ils produiraient de la douleur et pourraient renouveler l'inflammation.

Souvent on entend, dans les premières tentatives, un craquement, une crépitation particulière, qui dépend de rallongement des ligaments et du frottement des surfaces articulaires; cette crépitation disparaît à mesure que les mouvements se rétablissent. C'est le chirurgien lui-même, ou un aide intelligent qui doit imprimer ces mouvements au membre. Si l'on en confiait l'exécution au malade, la crainte de la douleur l'empêcherait de les porter assez loin et les rendrait inefficaces.

5° Luxation. — En se conformant, aux préceptes donnes par MM. Blandin, Malgaigne, Bonnet, Lesauvage, relativement à la position dans laquelle il convient de placer les membres pendant le traitement de la coxalgie, on empêche la luxation spontanée de se produire; et si, du temps de Larrey, cet accident était déjà rare, il est à espérer qu'il le deviendra encore de plus en plus. Mais la chirurgie moderne ne s'est point bornée à le prévenir, elle s'est encore utilement occupée d'y porter remède.

M. Humbert1 rapporte plusieurs observations qui tendraient

faire croire que déjà, dans le siècle dernier, des tentatives avaienl été faites dans le bul de réduire les luxations spontanées. Dans une première,'' il s'agit d'une jeune dame de la Franche-Comté, qui, par suite d'un effort pendant l'accouchement, éprouva les symptômes d'une luxation consécutive de la cuisse gauche. Vingt-six mois après l'accident, la luxation fut réduite par Guyenot et Louis.

La deuxième a rapport à un enfant de douze ans, qui eut les symptômes, dit-on, d'une luxation spontanée dans la fosse ovale, el chez lequel la réduction se fit spontanément.

Mais ces faits ne sont pas concluants : la première observalion a été regardée par Louis et rapportée dans les Mémoires de r Académie de chirurgie, comme une luxation traumatique ; quant à la deuxième, ce n'est évidemment point une luxation, il n'y avait autre chose qu'une coxalgie au premier degré avec allongement apparent du membre.

L'observation rapportée par Salmade2 ne me paraît pas beaucoup plus concluante.

C'est donc vraiment à notre époque que sont dues les premières tentatives sérieuses pour obtenir la réduction des luxations spontanées.

M. Humbert, dans son excellent ouvrage, rapporte avoir soumis six malades à une extension graduée et continue pendant nn temps qui avarié entre cinq jours et plusieurs mois; il dit être parvenu, à l'aide de manœuvres habilement combinées, à opérer la réduction chez ces six malades; il pense que ce résultai pourra être souvent obtenu. Quant aux moyens qu'il a employés, ce sont des machines orthopédiques assez compliquées dont il ne m'est pas possible de donner ici une description minutieuse.

Je dirai seulement qu'elles peuvent être classées en quatre séries, comprenant, la première, le lil mécanique; la deuxième, les appareils qui opèrenl l'extension préparatoire «lu membre

1 Humbert, de Morlcy.

' Snlmado, Journal de méd., frucliilor an IX.

406 I)E LA COXALGTE.

luxé; la troisième, ceux qui continuent l'extension et l'amènenl au degré nécessaire pour procéder à la réduction, dont ils sont également les agents; la quatrième, enfin, ceux que l'on emploie après la réduction pour lever le malade, le transporter sans danger, et le soulever pendant les premières tentatives qu'il fait pour se tenir debout et marcher.

Quant aux précautions à prendre, elles sont nombreuses et importantes.

L'extension ne sera appliquée, autant que possible, que sur des sujets dont l'état constitutionnel est satisfaisant. Quelquefois cependant cet état s'améliore pendant le traitement mécanique.

L'action des machines extensives doit être mise en jeu avec prudence, et en observant les effets qui en résultent. Dans la majeure partie des cas, les malades n'en souffrent nullement, et s'habituent sans peine à une position que l'on varie pour la rendre supportable : l'allongement des muscles a lieu d'une manière insensible pour le patient; à peine en a-t-il connaissance. Toutefois, il peut se rencontrer des circonstances qui exigent des précautions particulières, telles qu'une vive impressionnabililé, une extrême excitation nerveuse.

La réduction doit être faite quand l'extension est jugée suffisante, ce qu'on reconnaît à la place qu'occupe la tête de l'os, et, par conséquent, à la possibilité de la faire rentrer dans la cavité. Alors les appareils de la deuxième série sont remplacés par ceux de la troisième; l'extension continue avec plus de force, un mouvement particulier est imprimé au membre, qui décrit un segment de cercle, et l'os rentre dans la cavité cotyloïde. Pendant que tout ceci se passe, le chirurgien, la main appliquée sur la tête du fémur, la dirige vers le colyle, et une sensation toute particulière, une sorte de petite saccade succédant à une progression lente et uniforme, lui indique qu elle s'est déplacée. Quant au malade, il n'a pas plus souffert que dans l'extension; la plupart du temps, il ne s'est aperçu du changement survenu chez lui que par la faculté qu'il a acquise de pouvoir pousser avec le pied la traverse qui le supporte, ce qui lui était impossible auparavant.

l.a réduction étant opérée, les appareils d'extension sonl encore maintenus en place pendant un temps plus ou moins considérable et dont la durée doit être déterminée par la nature de la maladie, son ancienneté et les phénomènes qui ont précédé ou accompagné l'extension. Ainsi, l'état constitutionnel est-il bon, la maladie remonte-t-elle à une époque peu ancienne^ la réduction a-t-elle été facile et accompagnée des circonstances les plus favorables, on pourra, au bout d'un mois ou deux, substituer les appareils de la quatrième série à ceux de la troisième, et lever le malade sur le brancard, puis sur la chaise; au bout de quelques semaines, le placer sur les béquilles simples, La distance qui sépare chacune de ces épreuves est également subordonnée aux résultats qu'elles donnent, et rien de positif ne peut être établi à cet égard. Si l'individu était faible ou souffrant, si un état d'instabilité locale ou générale faisait considérer le rapprochement des surfaces articulaires comme cause à redouter d'une inflammation nouvelle, on soutiendrait l'extension pendant plus longtemps et on la diminuerait insensiblement. Les appareils extensifs doivent également êlre laissés longtemps en place, quand de grands désordres articulaires, un extrême relâchement des muscles ou une récidive des symptômes après quelque imprudence, font craindre un nouveau déplacement.

L'exploration, qui doit éclairer sur le véritable état des choses, n'est pas aussi difficile qu'on pourrait le penser. Quand la réduction esl opérée, en saisissant le grand trochanter et en lui faisan! exécuter quelques mouvements en tout sens, on sent dnns l'articulation une mobilité qui annonce que les muscles, longtemps allongés, n'ont pas encore repris leur ressort, et qu'ils ne maintiennent que d'une manière fort lâche les rapports des os. La même exploration, renouvelée à des époques de plus en plus éloignées, donne des résultats différents. On senl que l'articulation s'affermit par degrés, et que les muscles, revenus sur eux-mêmes, assurent les rapports du fémur avec l'ilion.

La différence de longueur qui tient à l'inclinaison du bassin

disparaît insensiblement, et l'égalité se rétablit entre les deux extrémités, quand il n'y a pas eu défaut de développement ou quelque au Ire eause de raccourcissement réel.

Il est évident que toutes les luxations spontanées ne se prêtent pas également à la réduction; que celles qui résultent d'une destruction profonde de la lêLc du fémur et de la cavité cotyloïde pourront être rebelles à tous nos moyens; tandis que celles qui, favorisées, il est vrai, parle ramollissement de la capsule, ont cependant été provoquées par une position mauvaise, une violence extérieure, une contraction musculaire puissante, présenteront des chances beaucoup plus favorables; il en sera de même, à plus forte raison, des luxations survenues pendant la première période de la maladie, sous l'influence d'une hydropisie de l'articulation, ou le développement de chairs fongueuses, au fond de la cavité cotyloïde. La réduction aussi présentera bien moins de difficulté, dans le cas de luxalion incomplète, que dans celui où la tête du fémur sera remontée très-haut dans la fosse iliaque.

Quant à l'époque où il convient d'opérer la réduction, la connaissance que nous avons des changements de forme, de profondeur, qui peuvent survenir dans la cavité cotyloïde, dans la tête du fémur et dans les parties molles voisines, nous démontrent que pour les luxations spontanées, ainsi que pour les luxations traumatiques, le plus tôt est le meilleur, ,1e n'hésite pas à conseiller de réduire, même alors que les accidents de la coxalgie ne sont pas terminés : je ne vois aucun danger dans cette pratique, et j'y vois, au contraire, le grand avantage de placer le plus promptement possible le membre dans une position favorable, quelle que soit l'issue de la maladie, ankylose, guérison complète.

Obs. CVI. — Résection de la tête du fémur'. — Win tt pratiqua la résection delà tète du fémur pour un ras très-grave de maladie de la hanche chez un jeune homme de quatorze :111s. Le chirurgien enleva douze centimètres de fémur. Il se forma entre la portion d'os conservée et le bassin une articu-

1 Annales de la chirurgie franc- et élrang., avril 1844.

tation, el le membre ne Cul pas beaucoup raccouroi.vLe malade vécut huit ans, se servant bien de son membre.

Obs. GY1Ï. — Résection de la tête du fémur détachée spontanément'. — .Iran Rucker, âgé de sept ans et demi, entra, le 16 juillet 1834, dans le service chirurgical de l'hôpital de Jules à Wurtzbourg. Il était atteint de coxalgie. Son père donna les renseignements suivants: 11 y a huit mois environ, l'enfant éprouva, en tirant sa botte, un déboîtement momentané de l'os de la cuisse, et bientôt il ressentit clcs douleurs vives à la cuisse, et surtout au genou. Quinze jours après, en descendant une colline, il tomba sur le côte malade sans pouvoir se relever; cependant, après quelques heures de repos, il put, quoique eu boitant, et avec grande peine, regagner sa demeure. Dès lors la douleur reparut, le membre se fléchit, et l'enfant dut s'aliter. (Cataplasmes, sangsues, vésicatoires.) Six semaines après, il put sortir avec une béquille ; mais, il y a quinze jours ou trois semaines, il se manifesta du gonflement à la hanche, et l'enfant l'ut envoyé à l'hôpital.

A l'examen, on constata l'état suivant : Au-devant du grand trochanter, tumeur de la grosseur du poing, douloureuse el. fluctuante, sans changement de couleurà la peau; le grand trochanter est dans sa position normale; en arrière de lui, les parties sont dans leur état naturel; seulement la pression y est très-sensible ; les mouvements ne peuvent s'opérer sans souffrance, et dans la hanche el dans le genou. Le membre malade est aussi long que celui du côté sain. Fièvre, décoloration générale du sujet.

Le professeur Jœger diagnostiqua un abcès de l'article, se faisant jour au dehors, et dépendant peut-être d'une carie des os.

Le 16 juillet, incision de huit centimètres dans l'abcès; deux lasses de pus d'un jaune verdàtre s'en écoulèrent. Le doigt ni la sonde ne firent découvrir aucun trajet ûstuleux, el en put croire à l'existence d'un abcès extérieur à l'articulation. Interposition de linge cératé entre les lèvres de la plaie; application de compresses froides. Le lendemain, douleurs plus vives, gonflement plus considérable, suppuration plus abondante.

Le 24, fièvre, grande sensibilité des environs de la plaie; pus en grande quantité, et paraissant venir de loin. En sondant, on trouva la partie antérieure du grand trochanter et du col du fémur dénudée. Le docteur Textor, qui visita la clinique, pensa qu'il y aurait nécrose : en effet, le 29, en présence de M. Fricke, de Hambourg, on introduisit le doigt dans la plaie : on sentil des portions d'os détachées, ci on put pénétrer entre le grand trochanter et la tète brisée de l'os. On crut alors devoir agrandir la plaie pour extraire les fragments osseux, extirper la tète du fémur, et même le grand trochanter, s'il était carié.

1 Tcxtor, Annales de chirurgie, mai 1844.

L'opération fut faite trois jours aprèë par M. Textor. Le malade étant couché sur le côté sain, au moyen d'un bistouri boutonné, la plaie; déjà réunie aux angles, fut agrandie par deux nouvelles incisions, qui se prolongeaient,'l'une de soixante-sept millimètres, l'autre de quatre centimètres en arrière cl, en bas. Le lambeau ainsi formé fut disséqué; la capsule, déjà ouverte en partie, fut incisée avec les ciseaux de Coowper, et le ligament rond fut coupé. On lit saillir le grand trochanter, et celui-ci entraîna avec lui la tête de l'os, qui lui adhérait encore par du tissu fibreux, et qui avait déjà à demi abandonné la cavité cotyloïde. Le fémur était dénudé dans l'étendue de seize millimètres environ au-dessous du petit trochanter. On scia cependant au-dessus . de ce trochanter pour conserver l'insertion des muscles. La cavité cotyloïde était saine. L'hémorrhagie, peu abondante, fut arrêtée par des allusions d'eau froide. Cinq points de suture furent appliqués sur les incisions obliques; l'incision longitudinale fut laissée ouverte pour favoriser l'écoulement du pus. Le malade fut couché sur le côté sain, le membre fléchi appuyé sur un oreiller.

L'opération, qui ne présenta pas de grandes difficultés, dura un quart d'heure. Le col du fémur fût trouvé entièrement détruit; il était remplacé par deux fragments osseux nécrosés : l'un, libre, de vingt-sept millimètres carrés environ de largeur, épais de huit à dix millimètres et demi ; l'autre, plus petit, de forme pyramidale et triangulaire, adhérait encore au grand trochanter .

Il n'y eut point d'hémorrhagie consécutive, ni de douleurs considérables. (Application de compresses froides.) Le troisième jour, la suppuration s'établil avec abondance. (Compresses lièdes.) Les musclés présentèrent quelques traces de gangrène; les points de suture enlevés laissèrent voir le fond de la plaie déjà réuni; mais l'abondance de la suppuration affaiblissait le malade. Le décubitus latéral favorisant la sortie hors de la plaie de la partie supérieure du fémur, on coucha le malade sur le dos; mais bientôt la région du sacrum s'excoria, la fièvre était continue, le dépérissement faisait sans cessa des progrès; décubitus latéral. (Décoction de quinquina avec opium; vin rouge pour boisson.) Enfin, la suppuration cessa; mais les symptômes généraux s'aggravèrent, et la mort survint vingt-trois jours après l'opération!

Autopsie, vingt-quatre heures après la mort. — On trouva des granulations au fond de la plaie; la cavité cotyloïde avait déjà perdu de sa grandeur normale. La partie supérieure du fémur, dénudée, était en parti! résorbée, mais le bassin était fracturé en plusieurs points. Une première fracture avait séparé en deux fragments la branche horizontale du pubis, ej une autre comminutive siégeait à la réunion de la branche ascendante djj l'ischion avec la branche descendante du pubis. Les os fracturés étaient baignés par du pus qui les séparait des parties molles.

DE LA COXALGIE. . Wi

Obs.'CYIII. — Résection de la tête du fémur l. — Jean Wicgand, dix-huit ans, cordonnier à Heisdesheim, de constitution scrofuleuse, entra dans le service chirurgica] de l'hôpital de Jules à Wurtzbourg, le 20 février 1838. 'Il éprouvait de grandes douleurs dans la hanche du côté gauche, et le membre correspondant était raccourci de quatre centimètres. Les vésicatoires, les ventouses, un cautère, les frictions avec la pommade de vératrinc, ne calmèrent point, ses souffrances. Les ganglions s'engorgèrent; la diarrhée se manifesta, sans cependant déterminer un affaiblissement bien sensible; la lièvre apparut au commencement de juin; le malade maigrit.

Le 19 juillet ou trouva un abcès derrière le grand trochanter; on l'ouvrit, et l'incision donna issue à une grande masse de pus. La tête de l'os était dénudée et presque séparée de la Cavité cotyloïde; de plus, une fusée purulente traversait toute l'épaisseur de la cuisse. Bientôt la suppuration diminua; mais le plus léger mouvement causait toujours de très-vives douleurs. Plus lard, la plaie donna issue à un liquide très-ténu. Le délire se manifesta pendant la nuit.

Le malade, qui souffrait cruellement, réclamait une opération. Le i septembre, M. Textor se décida à enlever l'os carié; il découvrit l'article par une incision courbe, et scia la tète du fémur, qui était sortie de la cavité cotyloïde. Il enleva les portions cariées de celle-ci au moyen de la scie de Lain, et toucha ensuite les parties avec le cautère en réseau.

Pendanl l'opération, trois artères furent liées; on pansa la plaie simplement, et le malade lut couché sur le côté sain, le membre tendu sur un oreiller, (H protégé par un cerceau. L'opération l'ut rapidement terminée: elle était rendue facile par la luxation spontanée de la tête du fémur. Le malade la supporta avec courage. La tète extirpée, complètement cariée, conservait a peine la moitié de son volume normal.

Il n'y eut point d'hémorrhagie consécutive; le malade, très-faible, éprouva de violentes douleurs dans le genou. La diarrhée, qui existait avant l'opération, persista, et fut combattue par les opiacés; on prescrivit, pour les bois- SOns, le vin ronge et l'eau sucrée. Le décubitus latéral faisait saillir le fémur hors de la plaie; on dut coucher le malade sur le dos, et le membre opéré fut mis dans l'extension. Dans cette nouvelle position, les douleurs furent moins vives, mais le délire apparut dans la nuit. Le lendemain le malade était en proie à une diarrhée colliquative; le pouls s'affaiblit; la plaie se gangrena, et la mort arriva quatre jours après l'opération.

Autopsie. — Le cerveau, le cœur et les poumons sont dans leur étal normal. Le foie, augmenté de volume, contient des masses granuleuses d'une nature grasse, de couleur blanc jaunâtre. Les ganglions mésentériipies hypertrophiés présentent des foyers tuberculeux ramollis; des foyers semblables

Trxtor, Annales de chirurgie, mai 1844.

se rencontrent aussi dans les intestins. Quant à la plaie de l'opération, elle était gangrenée; la caarité cotyloïde n'était point perforée.

Ons. C1X. — Résection de la tête du fémur1. — Michel Artung, cinquante-quatre ans, niailre charron, de constitution scrofuleuse, fut atteint d'un gonflement de la hanche droite, douze ans après une chute qu'il avait faite sur la glace. Un abcès se forma, s'ouvrit spontanément, et guérit peu de temps après. 11 jouissait depuis ce temps d'une bonne, santé, quand, il y a quatre ans, il éprouva dans la même hanche de violentes douleurs que les répulsifs ne détruisirent pas complètement. Vers la lin de décembre 1858, une nouvelle tumeur se montra à la partie supérieure et externe de la cuisse ; celle-ci s'ouvrit, et laissa écouler une grande quantité de pus auquel se mêlaient journellement des lambeaux mortifiés. La pression sur la hanche faisait jaillir en abondance le pus par la plaie, qui avait l'étendue d'un écu.

Le 5 février 1X59, il entra à l'hôpital de Jules à Wurtzbourg. On constata avec une sonde un foyer qui remontait vers la hanche, mais on ne put trouver aucune portion d'os dénudé. Des injections astringentes diminuèrent un peu la toux, mais sans amélioration appréciable. On agrandit alors la plaie; Ton fit une contre-ouverture dans le point le plus élevé. Par cette nouvelle incision, on put arriver sur le grand trochanter, qui était carié.

La suppuration augmenta, et, le 22 mars, M. Textor résolut d'enlever la partie malade. On pratiqua à la partie externe, d'après la méthode Scoutetten, deus incisions venant se réunir au-dessous du grand trochanter. L'articulation fut ainsi mise à jour, et l'on trouva que la carie s'étendait jusqu'au col du fémur. Il fallait donc aussi enlever cette partie. La capsule fut ouverte; le ligament rond coupé à l'aide d'un couteau courbe sur le plat.

Le fémur fut scié cinquante-quatre millimètres au-dessus du grand trochanter, et toute la portion supérieure de l'os, saisie avec des pinces à résection, fut ainsi extraite. La tète du fémur et la cavité cotyloïde étaient saines, mais on constata un décollement d'environ huit centimètres qui remontait vers la partie supérieure. Trois artères donnèrent du sang, mais celui-ci s'arrêta spontanément, et l'on n'eut besoin de lier aucun vaisseau.

La plaie, nettoyée, fut seulement maintenue par des bandelettes agglulinatives recouvertes de charpie. Le malade fut couché sur le dos, et le membre étendu protégé par un cerceau.

L'extraction de l'os avait été pénible; la tête était tout à fait saine; le col était carié à sa partie externe, mais le grand trochanter l'était tout à lait; il était creusé dans deux cavités, l'une de sept centimètres carrés, l'autre de deux centimètres, dépendant toutes deux des progrès de la maladie.

Il n'y eut pas d'hémorrhagie consécutive, niais le malade était, très-al attUJ pouls irrégulier; soif vive. (Potion calmante opiacée; limonade.)

1 Texlor, Annales de chirurgie, mni 1844.

Le troisième jour, l'appareil fut changé. La suppuration était modérée: les douleurs avaient cessé; l'usage de l'opium fut interrompu.

Le 1er avril, la sonde fit découvrir, à la partie externe de la cuisse, un trajet fistuleux qui donnait beaucoup de pus. Du reste, la plaie de 1 opération avail un bon aspect; mais des escharres se montrèrent au sacrum, et laissèrent après elle des ulcérations profondes qui affaiblirenl le malade. (Vin rouge; régime tonique.) La plaie se réunit jusqu'au point d'union des deux incisions, mais la prostration augmentait; la diarrhée se manifesta. (Préparations opiacées; frictions laudanisées sur l'hypogastre.) Quoique la diarrhée cl la suppuration se fussent ensuite arrêtées, les ulcérations du sacrum augmentant, les forces du malade se perdirent, et la mort survint cinquante-trois jours après l'opération.

Autopsie. — Les ulcérations à la région sacrée sont les seules lésions organiques que l'on constata. La plaie de l'opération est cicatrisée jusqu'à l'angle formé par les deux incitions. Les parties molles enlevées, on trouve la partie supérieure du fémur entourée de productions osseuses de nouvelle formation.

La cavité cotyloïde a déjà perdu de son étendue. En dehors de cette cavité se remarque une impression de cinquante-quatre millimètres, longue de quarante, et qui est formée par la pression exercée par l'extrémité du fémur qui était venu prendre, en cet endroit, un point d'appui.

Obs. CX. — Résection de la tôte du fémur '. — M. Smalz, de Pyrna, en Saxe, enleva, en 181G, la tête cariée du fémur, qui était déjà séparée du l'esté de l'os. Le garçon sur qui fut pratiquée cette opération ne guérit qu'au bout de trois ans. La nouvelle articulation était formée par le grand troclianter.

Hewson, de Dublin, fit la résection de la tète du fémur, en 1823, pour une carie. Il scia la tête de l'os au-dessus du petit troclianter : trois mois après l'opération, le malade est mort de l'usées purulentes qui s'étendirent par une ouverture de la cavité cotyloïde jusque dans le bassin.

En 1829, Schlichting pratiqua celle opération sur une jeune fille de quatorze ans. Il agrandit l'ouverture d'un abcès préexistant, et retrancha ensuite la tête du fémur : six semaines après, la malade était guérie; elle pouvait marcher librement, quoique eu boitant.

M. Klugea pratiqué la résection de la tète du fémur dans un cas de carie; mais le sujet a succombé deux jours après l'opération2.

Ods. CXI. — Nécrose et décollement spontanés de la tête du fémur7'.

M, Adam- a présenté, dans une des dernières séances de la Société patholo-

1 Annales de cliirurf/ie, p. 591; 184'*.

1 Encyclop. de liucii , t. IV.

:' Adams, Journal de chirurr/ie, p. 192;, juin 1844.

gique de Dublin, une tête de fémur néorosle et détachée sur un enfant de six ans, malade depuis deui ans et guéri à la suite do celte exfoliation.

C'est le troisième cas de ce genre qu'il communique à la Société, et les trois malades avaient guéri.

Obs. CXII. — Coxalgie; séparation spontanée' de la tête du fémur; extraction. GuérisonK — Au dire de M. Velpeau, on trouve dans la Bibliothèque chirurgicale du Nord un fait qui appartient à Vogel : c'est celui d'une jeune fille affectée de coxalgie, avec fistules nombreuses à la hanche, et à laquelle la tète du fémur, devenue mobile, fut extraite. L'enfant guérit.

Obs. CX1II. — Coxalgie au premier degré; demi-ankylose; traitement. Demi-guérison-. — Burnand (Samuel), vingt et un ans, d'une forte constitution, est enseveli par un éboulement de terre, d'où il est retiré ayant une luxation de la cuisse droite. Transporté à l'hôpital d'une ville voisine, il y resLo quatre mois, obligé d'user de béquilles, dont il s'est servi pendant plus d'une aimée. Le 4 juillet 1 836 il entra à l'hôpital de Lausanne, et offre les particularités suivantes : le membre inférieur droit présente un allongement de quarante et un millimètres; la distance prise du grand trochanler à l'épine iliaque antérieure et supérieure, et celle prise du même point à la symphyse des pubis, n'offrent aucune différence dans les deux membres; maison remarque un défaut de parallélisme entre les épines iliaques antérieure et supérieure, et un abaissement de quarante et un millimètres de celle du côté droit : ce qui explique l'allongement du pied de ce même côté. L'articulation coxo-fémorale droite est presque ankylosée.

Le 5 juillet cet individu est placé sur l'appareil, où l'on exerce des tractions sur le pied gauche, de manière à le ramener au niveau du droit. On y parvient en faisant descendre la crête iliaque correspondante. Les jours suivants on s'applique à rétablir quelque mouvement dans l'articulation ankylosée. Ces moyens sont continués jusqu'au 18 juillet; le malade, voyant qu'il ne boite presque plus, sort brusquement de l'hôpital.

Obs. CXIV. — Coxalgie au deuxième degré ; ankijlose fémoro-coxale ; rupture de ï ankijlose* . — Challet, sept ans, lymphatique, entré le 5 avril 1856; malade depuis six mois. Cuisse droite faisant angle droit en dehors avec le corps et ankylosée; grande élévation du côté gauche du bassin; gonflement de la cuisse, abcès, marasme ; rupture violente et avec bruit sourd des adhérences de l'articulation; abaissement de l'iléum gauche par tractions graduées. Au bout de six mois, parallélisme et mouvement des deux cuisses; progression avec béquilles.

1 Annales de chirurgie, p. 392; 1844.

2 Mnyor, Gazelle tnéd,, p. 725; -1856.

3 Mû.

Obs. CXY. — Claudication coxo-fémorale ; traitement. Guérison parfaite i. Mary (Marguerite), seize ans, est entrée le H mars et sortie le •10 avril. Elle avait la même apparence de raccourcissement que Burnand, mais en sens inverse. Elle a été traitée d'après les mêmes principes et parfaitement rétablie.

Ons. CXVI. — Coxalgie au premier degré; extension; repos*. — N..., jeune fille de seize ans, fleuriste, d'un tempérament lymphatique, entra dans le service de M. Blandin au mois de février dernier pour se faire traiter d'une coxalgie dont le début était déjà ancien; il y avait quinze mois environ qu'elle avait commencé à souffrir dans la hanche gauche, mais ces douleurs n'étaient ni vives ni continues, de sorte qu'elles n'empêchaient point la malade de vaquer à ses occupations; mais, trois mois avant son entrée, elle se trouva obligée de suspendre ses occupations, le mal avait augmenté et la marche était devenue très-difficile. A son entrée à l'Hôtel- Dieu tin constate la présence d'une douleur dans l'articulation coxo-fémorale gauche, douleur qui retentissait dans le genou du même côté; on constate de même un abattement de la hanche du côté malade, une saillie en avant de l'épine iliaque antérieure et supérieure du même côté, une impossibilité de lever le membre gauche, et enfin un raccourcissement apparent de plusieurs centimètres.

Pour combattre cette affection les moyens ordinaires furent employés (sangsues, vésicatoires sur là partie malade) sans succès notable. Dès lors M. Blandin eut recours à l'extension et à la contre-extension, lailes de la manière suivante : une alèse pliée fut passée sur les épaules de la jeune fille et fixée au barreau de la partie supérieure du lit, tandis qu'une autre alèse était appliquée sur le pied gauche et également fixée à la partie inférieure du lit. L'extension fut d'abord légère, puis aussi forte que le permettait ce moyen. Dès que cette manière de faire fut mise en usage, la jeune malade se trouvait très-bien et n'accusait plus de douleurs. Au bout de quinze jours environ, on supprima les liens extensifs et contre-extensifs, el les douleurs reparurent. La jeune fille demanda elle-même qu'une nouvelle extension lut faite sur son membre. Après cinq à six semaines de ce traitement, la malade sortit guérie de l'affection pour laquelle elle était venue se faire traiter.

Dus. CXV1I. — Coxalgie au premier degré; extension; repos; sangsues"0. — Alexandre Rousseau, âgé de dix-huit ans, cuisinier, né à Paris, d'un tempérament lymphatique, entra, le 15 avril dernier, dans le service

1 Mayor, Gazette méd., p. 725; 185G.

4 Duc à l'obligeance de mon excellent ami M. Dcmarquay. — Ilôtel-Dicu, salle Saint* Paul, n' 22.

3 .le la dois à l'obligeance de mon excellent am M. Démarqua y. — Ilolel-Dieu, salle Saint-Jean, n° 58.

M(j DE LA COXALGIE.

de M. Rlandin, pour une coxalgie de l'articulation coxo-fémoralc droite, datant d'un mois. Dès le début de la maladie les douleurs étaienl assez vives et la claudication assez grande pour que Rousseau fût obligée de suspendre ses occupations. La douleur, peu de temps avant son entrée à l'hôpital, avail commencé à se faire sentir dans le genou. Les signes de la coxalgie n'étaient point équivoques : allongement apparent du membre, claudication, déviation du bassin, douleur vive dans l'articulation coxo-lémorale par la pression et la marche. Tout se réunissait pour faire admettre la maladie que nous avons nommée plus haut. Dès lors M. Blandin résolut d'employer les mêmes moyens qui lui avaient déjà si bien réussi, comme on a pu le voir par l'observation précédente. D'abord, trente-cinq sangsues lurent appliquées pour calmer la douleur et apaiser les phénomènes inflammatoires; et, deux jours après son entrée dans le service, il fut soumis à une extension continue, pratiquée comme nous l'avons mentionné ci-dessus; en même temps, des vésicatoires étaient appliqués sur la région malade. Au bout d'un mois de traitement, Rousseau était convalescent de son affection, et pouvait marcher clans les salles. Dans ce fait, comme dans celui qui précède, nous ferons remarquer l'absence de douleur dans la partie malade sous l'influence de cette extension.

Obs. CXVÏÏI. — Coxalgie; repos absolu; ligature des deux membres1. — Un homme de quarante-huit ans est entré le 12 janvier 1845 à la Clinique pour une coxalgie commençante avec de vives douleurs au genou et au pied, tout à la fois, qui lui avaient ôté le sommeil. Les deux membres furent liés ensemble, à l'aide de cravates, passées autour des pieds, des jambes et des cuisses; dès la première nuit le sommeil revint; dès le cinquième jour nous le trouvâmes, à la visite, n'accusant plus aucune douleur:

Obs. CXIX. — Coxalgie au deuxième degré; luxation spontanée du fémur; abcès à la hanche; appareil extensif*. — Tétaz, âgé de douze ans, est à l'hôpital depuis huit mois pour une luxation spontanée de la cuisse droite, un dépôt par congestion, des plaies fistuleuses autour de l'articulai tion iléo-fémorale, un raccourcissement de sept centimètres, le genou fléchi et le pied déjeté en dedans. Ce malade souffrait constamment et ne pouvait être remué dans son lit sans qu'on lui arrachât des cris. Le malade s est trouvé sur-le-champ soulagé et a pu se remuer en tons sens dès qu'il a éle établi sur l'appareil. La gouttière fémoro-tibiale l'ut d'abord employée, puis la bifémoro-tibialo, ce qui nous permit de faire des tractions permanentes et de ramener le pied à une bonne direction. L'appareil est enlevé, mais une série de symptômes fâcheux apparut, ce qui força à revenir à la gouttière! Un vaste dépôt se forma au pli de l'aine. On vint à bout d'enrayer sa marcha

1 Malgaigne, Journal de. chirur., I. I, [>• 52 1 Mayor, Gazelle méd., p. 725; 185(5.

funeste, et aujourd'hui, au bout de deux mois, l'enfant se lève sur un fauteuil depuis quelques jours et commence à faire quelques exercices légers. 11 continue cependant à reposer la nuit sur sa gouttière.

Obs. CXX. — Coxalgie au premier degré; effets remarquables du feu i, Thcrésia H..., âgée de dix-sept ans, vint, le 27 avril 1815, à l'hôpital général de Vienne, pour une maladie de l'articulation de la hanche gauche. L'extrémité du côté affecté- était de huit centimètres plus longue que si congénère, le pied visihlement porté en dehors, la douleur symptomatique du genou excessive, cette articulation elle-même tuméfiée et les mouvements presque totalement impossibles, tant à celte dernière qu'à l'articulation de la hanche. Celle fille, consumée par le chagrin et les douleurs, et dans une affreuse misère, attribuait sa maladie actuelle à un coup violent qu'elle avait reçu, neuf mois auparavant, sur le grand trochanter. Cette affection parut d'abord sous un aspect peu alarmant; plus tard elle devint plus apparente par la claudication. Quelques sudorifiques, unliniment volatil et des fomentations résolutives appliquées sur le genou, qu'on regardait comme le siège principal de la maladie, erreur à laquelle avait pu donner lieu le gonflement de cette articulation, tels étaient les moyens qui avaient élé employés jusqu'alors.

Dès le jour suivant j'employai le fer rouge à partir du milieu de la fesse jusque sur le grand trochanter, très-proéminent et porté en bas; je traçai six raies de feu, puis, présentant une des grandes surfaces du cautère dans l'excavation qui se t rouve derrière cette protubérance, je l'y laissai opérer profondément.

L'effet du feu fut surprenant et très-rapide, malgré le gonflement simultané du genou; toutes les douleurs s'évanouirent en même temps, et à peine quelques minutes s'étaient écoulées depuis l'opération, que le membre pouvait déjà se mouvoir assez librement, et que celte extrémité était déjà diminuée d'environ quinze millimètres de longueur: tout, faisait avec raison pronostiquer d'heureuses suites. Lorsque la suppuration fut établie, j'employai à l'intérieur, pour rétablir le tempérament détérioré et relever les forces de la malade, le kina, l'écorce de chêne et le lichen d'Islande à assez forte dose; en môme temps je fis frotter chaque soir le membre malade avec un peu d'onguenl mercuriel, et je continuai ce traitement jusqu'à ce que l'articulation tuméfiée eût repris sa forme naturelle, et que la tête du fémur lût totalement replacée dans sa cavité, ce qui eut lieu vers la fin de niai. A. cette époque, la dimension du membre, les mouvements et le volume de l'articulation du genou et de la hanche, tout enfin était rentré dans son étal, normal; cependant la malade boitait toujours. Pour cette cause, je formai,

1 Rust, Journal des proqrèx, i. XII, p, '200.

derrière Le grand trochanter, un large cautère que j'entretins Longtemps eu suppuration; par ce moyen, la malade sortit entièrement guérie, le 17 juillet, ne boitant plus et totalement débarrassée de ses douleurs.

Obs. CXXI. — Coxalgie au premier degré; repos; vésicatoires. Guérison1. — Mademoiselle V..., d'un tempérament lymphatico-sangum, dont la première enfance avait été délicate, quoique exempte de maladie, eut, vers l'âge de neuf à dix ans, quelques douleurs à l'articulation iléo-fémorale, qu'on qualifia de signes décroissance et qu'on négligea ; jusqu'à la douzième année elles furent latentes, et on les regarda comme preuve de faiblesse du système musculaire. A seize ans, Une chute sur la fesse gauclie et l'exercice de la danse augmentèrent les douleurs; mais la jeune personne se garda bien de l'avouer, dans la crainte qu'on ne la privât de danser. Dans l'hiver de 1804, la malade, alors âgée de dix-sept ans, fut forcée par la violence des douleurs, rendues très-intenses par des excès de danse, de déclarer son mal et de réclamer les secours de l'art. Le chirurgien ordinaire reconnut la maladie pour une luxation spontanée commençante, et trouva le membre gauche allongé de plus de treize millimètres; il prescrivit le lit, le repos absolu et l'application d'un large vésicatoire au voisinage de l'articulation. Comme les règles n'étaient point encore établies, il chercha très-judicieusement à les provoquer par des moyens convenables.

Le vésicatoire, loin de soulager, augmenta beaucoup la douleur de la hanche et fit déclarer celle du genou; le chirurgien ordinaire n'en conseilla pas moins l'application d'un second; mais les parents s'y opposèrent et me firent appeler en consultation. Après avoir pris connaissance de l'état de la malade et de ce qui s'était passé, j'adoptai l'avis du chirurgien de la malade. Jusqu'au quatrième vésicatoire, les douleurs restèrent les mêmes, ou du moins diminuèrent peu; mais les trois suivants améliorèrent les symptômes, le membre diminua un peu, et il fut égal à l'autre au huitième. Cependant des douleurs Légères existant encore dans l'articulation, je fus appelé de nouveau, et j'ordonnai un neuvième vésicatoire, dont je sentis l'utilité pour amener à bien cette lâcheuse maladie; après quoi la malade, qui était au troisième mois de son traitement, et fo'rt ennuyée de sa longueur, ne voulut plus en entendre parler. On lui permit de se mettre dans un fauteuil, puis, peu à peu, de marcher dans la chambre, et insensiblement la progression devint plus facile; il ne lui resta qu'une sorte de roideur dans le membre qui en gênait un peu les mouvements, et qui se dissipa par la suite au moyen de l'usage des eaux minérales factices deBarégcseu douches eleu bain.

La maladie de mademoiselle V... disparut entièrement; depuis elle s'esl mariée, et a mis au monde plusieurs enfants sains et bien portants.

Ods. CXXÏÏ. — Coxalgie au premier degré. Guérison. Récidive par im-

1 Boyer, Œwr. chirurg., t. IV, p. 532.

prudence; nouveau traitement. Guêrimi complète Y. — Le lils de M. le comte D..., âgé de quatorze ans, d'un tempérament, lymphatique, fort et très-développé pour sou âge, sans avoir fail aucune chute ni aucun mouvement forcé de la puisse, ressenti/; dans la hanche gauche et dans le genou du même côté une douleur sourde qui le Faisait un peu boiter. L'examen du membre, le malade étant couché horizontalement, et les épines antérieure et supérieure des os des iles sur la même ligne transversale, me fit découvrir que la cuisse gauche était plus longue que la droite de huit à dix millimètres. Ces symptômes ne laissant aucun doute sur une affection de l'articulation iléo-fémorale, de laquelle pourrait résulter par suite le déplacement de la tête du fémur, si l'on ne parvenait à arrêter le mal dans son principe, je conseillais le repos, le séjour au lit, l'application successive de plusieurs vésicatoires volants autour de l'articulation malade, l'usage des amers et des antiscorbutiques. Quatre vésicatoires furent appliqués dans l'espace de quelques semaines. A cette époque la douleur était dissipée et le membre était revenu à sa longueur naturelle; cependant je ne permis au malade de marcher qu'au bout de deux mois ; la marche ne causait plus aucune douleur, et j'avais lieu de croire le malade entièrement guéri, lorsque son imprévoyance renouvela le mal dans un moment d'abduction forcée de la cuisse qu'il fit pour se mettre à califourchon sur un long crochet de 1er qui servait à fixer un des ballants d'une porte; alors la douleur se renouvela dans l'articulation, ainsi que rallongement du membre et la claudication, ce qui nécessita de recommencer le même traitement. Trois nouveaux vésicatoires fuient successivement placés autour de l'articulation; il fallut six semaines de repos absolu et de séjour au lit pour faire disparaître les accidents de celte rechute. Tour m'assurer davantage que le mal ne reparaîtrait pas, je fis placer au bras de l'enfant un vésicaloire, et je lui conseillai de le garder longtemps, ainsi que de continuer l'usage des amers et des antiscorbutiques. Depuis, le malade ne s'est point ressenti de son affection articulaire.