SEPTIÈME LEÇON

PERFECTIONNEMENTS APPORTÉS A LA MÉTHODE DE hA CAUTÉRISATION. CAUTÉRISATION EN FLÈCHES OU INTERSTITIELLE.

Dé même que la ligature, la cautérisation est une des méthodes fondamentales de la chirurgie. Son origine remonte aux premières époques de l'art, et pendant une longue suite de siècles nous voyons même son histoire dominer celle de toutes les autres méthodes.

C'est qu'en effet les nombreuses propriétés qu'elle possède en font une des ressources les plus précieuses de la thérapeutique chirurgicale. Outre la puissance dont elle est douée comme moyen de division, nous voyons qu'elle exerce sur les tissus vivants une action stimulante extrême, qui en fait à la fois l'excitant, le révulsif et le résolutif le plus énergique. Comme agent modificateur, elle domine tous les autres moyens dans les ulcères phagédéniques, la pourriture d'hôpital et généralement toutes les plaies empoisonnées; d'une autre part, son action coagulante en fait un des hémostatiques les plus précieux; enfin, et ce fait seul suffirait pour élever la cautérisation au premier rang parmi les méthodes opératoires, aucune autre ne possède à un aussi haut degré la prérogative inappréciable de préserver de l'infection purulente, ainsi que de presque tous les autres accidents consécutifs aux opérations.

Comment donc se fait-il qu'avec des propriétés si nombreuses el si érainentes, la cautérisation ait été, surtout dans Ja première moitié de ce siècle, si complètement délaissée par les grands maîtres de la chirurgie?

Plusieurs circonstances nous paraissent rendre raison de ce fait : la première èl la plus considérable est qu'avant la découverte de l'infection purulente, ou bien même avant, l'explication plus récente que nous avons donnée des conditions dans lesquelles cet accident se développe, la qualité la plus précieuse

xl PROGRÈS RE LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE.

de celle méthode, comme aussi l'inconvénient le plus grave de l'instrument tranchant, n'avaient point été sainement appréciés des praticiens.

On savait bien que la cautérisation n'était presque jamais suivie de ces accidents redoutables que l'on observe si souvent après les grandes opérations par l'instrument tranchant; niais, dans l'ignorance où l'on était des causes réelles de celte différence, on l'attribuait surtout à ce que la cautérisation n'était guère employée que pour des opérations de peu d'importance, tandis qu'au bistouri seul étaient habituellement dévolues les grandes opérations chirurgicales.

Une autre circonstance encore peut nous rendre compte du dédain profond qu'avaient pour la cautérisation la plupart des grands opérateurs : c'est l'imperfection même des procédés d'exécution; en effet, si l'on en excepte le fer rouge, que de tout temps les chirurgiens ont su manier avec une grande habileté, les autres agents de cautérisation étaient restés presque entièrement inconnus.

Cela, du reste, se comprend facilement, puisque tous les agents de cautérisation ne sont autres que des substances chimiques, et que la chimie elle-même ne date en réalité que du commencement de ce siècle.

Quoi qu'il en soit, les premiers pas sérieux que la cautérisation ail faits dans la voie du progrès consistèrent à remplacer les caustiques arsénicaux, dont les propriétés vénéneuses sont si redoutables, par les caustiques alcalins ou acides dont l'absorption ne présente aucun danger.

C'est à cette catégorie qu'appartiennent d'une part le caustique de Vienne et le caustique Filhos; d'une autre part, les pâtes sulfuriques et nitriques de Velpeau, Kivaillé, etc.

Vers la même époque, Canquoin imagina d'utiliser pour la cautérisation les propriétés énergiques des chlorures de zinc et d'antimoine, en incorporant ces substances dans une pâte composée de farine de froment. De celle manière, il obtint un caustique qui possède au degré le plus éminenl toutes les qualités que l'on peut désirer dans un caustique; puissance hémo-

PROGRES DE LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE. nu

statique absolue; énergie riestructàvc extrême; innocuité complète èt, de plus, incomparable facilité d'application.

M;iis, quelle que soit leur importance', ces perfectionnements liaient encore bien loin de suffire à toutes les exigences de Part, et la cautérisation -restait toujours reléguée parmi les méthodes exceptionnelles.

C'est qu'en effet, cette méthode, si précieuse, à tant de titres, restait encore entachée de plusieurs défauts graves qui rendaient son emploi aussi douloureux pour le malade que difficile pour le chirurgien.

Le premier de ces défauts consistait dans l'insuffisance même de l'action destructive qui presque toujours forçait le chirurgien à réitérer trois et quatre fois son opération pour obtenir un résultai, surtout quand les tissus à détruire présentaient une certaine épaisseur. De là des douleurs excessives, des souffrances interminables qui finissaient par rebuter le malade, en épuisant son courage et ses forces.

Un autre défaut, plus gravre peut-être encore, consistait dans la difficulté matérielle qu'éprouvait, le chirurgien pour appliquer d'une manière convenable la substance caustique sur les parties à cautériser, et pour l'y maintenir exactement pendant tout le temps nécessaire à son action.

Cette difficulté était telle qu'elle rendait l'emploi de la méthode excessivement dangereux, ou même tout à fait impossible pour la destruction de certaines tumeurs profondes, telles que belles du rectum, de l'utérus, de la langue, du pharynx, cl même celles des régions profondes du cou, de l'aisselle, de l'aîne, etc.

Ces inconvénients si graves paraissaient tellement inhérents à la méthode de la cautérisation elle-même, qu'il semblait presque impossible d'arriver jamais à les faire disparaître, lorsqu'un jour, après avoir longtemps médité sur celte importante question, je m'aperçus que tous ces inconvénients si graves tenaient bien plulôt à la défectuosité des procédés employés jusqu'alors qu'à la méthode de la cautérisation ellemême, el je crus entrevoir qu'en perfectionnant ces procédés

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on pourrai! peut-être arriver a rendre cette méthode presque aussi prompte, presque; aussi simple, presque aussi précise que le bistouri, tout en lui conservant 1rs précieux avantages qui lui sont essentiels. En effet, si l'on examine attentivement les divers procédés de cautérisation usités jusqu'à ce jour, il est facile de voir que, malgré leur multiplicité apparente, ils appartiennent tous à une seule et unique méthode, la cautérisation de dehors en dedans, ou cautérisation par couches, laquelle consiste à désorganiser les tissus de l'extérieur à l'intérieur. Pendant longtemps même, cette méthode unique ne comptait qu'un seul procédé principal (cautérisation en nappe), lequel consistait à couvrir la partie malade d'une couche plus ou moins épaisse de substance caustique, et à réitérer ces applications autant de fois que l'exigeait l'épaisseur des parties à détruire.

On comprend combien un pareil procédé devait être douloureux, puisqu'il exigeait la désorganisation directe de tous les tissus à sacrifier. On comprend aussi combien il devait être lent dans ses résultats par la nécessité où se trouvait presque toujours le chirurgien de réitérer plusieurs fois ses applications.

Quelques praticiens cependant, parmi lesquels je citerai surtout Récamier, et plus récemment MM. Girouard et Manoury, de Chartres, avaient eu l'heureuse idée de substituer à cette cautérisation en nappe la cautérisation circulaire qui, attaquant les tumeurs par leur circonférence, permet de les séparer de leur base sans exiger leur désorganisation totale.

Par une première traînée de caustique, on creusait d'abord un sillon autour de la partie malade; puis, après avoir incisé l'escharre, on remplissait ce premier sillon d'une nouvelle couche, et, fouillant ainsi peu à peu la base de la tumeur, on parvenait enfin à la détacher complètement.

Relativement à la cautérisation en nappe, ce procédé consiituail à cou]) sûr un progrès important; mais, outre qu'il ne pouvait trouver que d'assez rares applications, il participait toujours aux graves inconvénients que nous avons signalés

PROGRÈS DE LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE. xi.ui

plus haut comme inhérents à la méthode ordinaire de cautérisation de dehors en dedans, dont il n'est en réalité qu'une simple modification.

Il restait donc évident pour moi que celte méthode de cautérisation de dehors en dedans était radicalement impuissante à donner la solution du problème, et que pour sortir de l'espèce d'impasse où elle était engagée, la cautérisation devait procéder d'après de nouveaux principes.

C'est alors que je conçus l'idée de la méthode nouvelle que ['ai désignée sous le nom de caïaitérisation en flèches ou interstitielle, et qui, basée sur un principe tout à fait différent de celui de l'ancienne méthode, me paraît répondre au delà de tout ce que j'avais espéré d'abord aux plus minutieuses exigences de la pratique.

En effet, grâce à son mode spécial d'exécution, non-seulement elle évite au chirurgien et au malade les ennuis et les difficultés inhérentes à la méthode ancienne; mais, de plus, elle permet presque aussi facilement que l'instrument tranchant de pénétrer d'emblée à toutes les profondeurs, d'agir avec sécurité dans le voisinage d'organes importants, d'opérer même des dissections extrêmement délicates : le tout sans effusion de sang, et avec une promptitude qui lui donne l'avantage inappréciable de permettre l'emploi des anesthésiques.

Description de la méthode. — La cautérisation en flèches diffère essentiellement de tous les autres modes de cautérisation en ce que le caustique, au lieu d'être appliqué à l'extérieur des tissus et d'agir sur eux de dehors en dedans, est, par une manœuvre spéciale, porté d'emblée dans leur profondeur, de manière à opérer leur destruction de l'inférieur à l'extérieur.

Choix du caustique. — Tous les caustiques solidifiables peuvent, à la rigueur, remplir le but que nous signalons, mais n'1"1 que je préfère de beaucoup à tous les autres est la paie deCanquoin, qui joint à une grande puissance hémostatique I avantagede n'avoir aucune propriété toxique, et celui de se prêter avec une facilité merveilleuse à toutes les formes et à

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ions les degrés de consistance que l'on peut désirer. Cette pâté esï composée, comme chacun sait, de

Chlorure de zinc.

Farine de froment Eau. ......

Pour en former des flèches, on dispose d'abord celte pâte en une sorte de galette; on la divise ensuite en rayons ou en lanières de forme et de dimension variables, suivant l'emploi auquel on la desline; puis, au moyen de la dessiccation, on donne à ces lanières la résistance et la ténacité nécessaires à leur usage.

Forme des flèches. — Trois formes principales m'ont paru nécessaires pour remplir convenablement les indications que peut présenter la nouvelle méthode de cautérisation. — De là : 1° les flèches coniques, plus spécialement destinées à la cautérisation circulaire; 2° les flèches en lattes, affectées surtout à la cautérisation parallèle ou en faisceaux ; 5° les flèches fusiformes, affectées exclusivement à la cautérisation centrale.

Procédé d'introduction. — Quand les tissus que doivent traverser les flèches ont une consistance molle et friable, celles-ci présentent assez de consistance pour pénétrer directement dans leur profondeur. Mais quand le contraire a lieu, comme, par exemple, quand il s'agit de traverser la peau saine, on bien encore des tissus lardacés et squirreux, il devient nécessaire de leur préparer une voie en ponctionnant avec un bistouri pointu les parties qui offrent de la résistance.

Cette manœuvre est prompte et facile; avec un peu d'habitude on peut même l'exécuter sans la moindre effusion de sang, attendu que la flèche qui remplace la lame du bistouri obstrue la plaie d'une manière complète, et s'oppose a toute hémorrhagie.

PaocÉDÉs divers de la méthode. — Le caraclère spécial de la nouvelle méthode de cautérisation est, comme nous l'avons déjà dit, de porter d'emblée la substance caustique dans la profondeur même des tissus à détruire. Mais, (ont en conservant

\ partie.

PROCHES DE LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE. xlv

ee caractère, le nouveau mode de cautérisation se prête à des modifications nombreuses, que nous pouvons ranger en trois groupes principaux, sous les noms de:

\û Cautérisation circulaire ou en rayons; 2° cautérisation parallèle ou en faisceaux; 5° -cautérisation centrale.

Premier procédé.

Cautérisation circulaire ou en rayons. — Dans ce procédé de cautérisation, on fait pénétrer les flèches caustiques à la bas»; de la tumeur que l'on veut détruire, en les disposant suivant une ligne circulaire, et en ayant soin de les espacer à leur point d'immersion d'un centimètre environ l'une de l'autre. De cette manière, elles constituent par leur ensemble un plan ou un cône qui circonscrit la tumeur, l'isole des parties saines ; et comme la portion des tissus vivants comprise entre chaque flèche n'a qu'une faible épaisseur, sa destruction s'opère en un temps très-court (une ou deux heures au plus), et la tumeur, se trouvant ainsi privée de toute communication vasculaire ou nerveuse, cesse de vivre, sans que le caustique ait besoin d'en opérer la désorganisation directe.

Celte propriété spéciale qu'a ce procédé de produire ainsi d'emblée et en quelques heures la mortification des tumeurs les plus volumineuses, jointe à celle de n'agir, comme le bistouri et la ligature, que sur une couche très-mince de tissus, à celle bien plus importante encore de ne déterminer aucune effusion de sang, de ne développer presque aucune réaction traumatique, et surtout de mettre à l'abri des accidents terribles de 1 infection purulente, en font, à mon avis, une des plus précieuses ressources delà chirurgie.

C'est surtout dans les tumeurs d'un certain volume, et dans celles qui font une saillie prononcée à la surface du corps, comme les tumeurs, du sein, que ce procédé trouve d'utiles applications.

Deuxième procédé.

Cautérisation parallèle ou en faisceaux. — Dans ce deuxième

xlvi PROGRÈS DÉ LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE.

procédé, les flèches caustiques ne son! plus disposées circulairement autour de la base de la lumeur, de manière à former dans son épaisseur un plan ou un cône; elles sont, au contraire, enfoncées parallèlement entre elles sur lous les poinls de la surface libre de la lumeur. 11 en résulte qu'elles représentent ainsi, dans l'intérieur des tissus, une sorte de faisceau caustique dans les interstices duquel les parties qu'il s'agit de détruire sont réduites à des lames de peu d'épaisseur, et cèdent promptement à l'action désorganisatrice.

Comme on le voit, le deuxième procédé de cautérisation en flèches diffère essentiellement du premier, en ce qu'au lieu de borner son action à interrompre par une sorte de cautérisation lamellaire les communications vasculaires et nerveuses des tumeurs, il en opère la désorganisation directe en pénétrant leur masse tout entière. Ce procédé détermine certainement une douleur plus vive que le précédent, en raison du nombre beaucoup plus considérable de flèches qu'il exige; mais cependant comme son action n'en est pas moins rapide et efficace, et, d'une autre part, comme il se prèle à des applications spéciales du plus haut intérêt, nous le mettons au moins sur la même ligne comme importance pratique.

C'est surtout dans les tumeurs d'un accès difficile et qui, profondément enfoncées dans les chairs, ne font à la surface du corps qu'une faible saillie, que ce procédé nous a rendu d'immenses services.

Telles sont certaines tumeurs de l'aisselle, de l'aine, du cou; telles sont surtout les dégénérescences fongueuses du col, de la langue, de la matrice, du vagin, du rectum, etc.

Troisième procédé.

Cautérisation centrale, — Je désigne sous ce nom un procédé fort remarquable de cautérisation, lequel consiste à introduire la flèche caustique au centre même de la lumeur qu'il s'agit de délruire. Le mode d'exécution de ce procédé est des plus simples; à l'aide d'un bistouri pointu ou d'une espèce

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de fer de lance, ûn l'ail à la tumeur une ponction qui pénètre jusqu'un peu au delà de son centre On peut même, si la chose paraît utile, creuser dans ce centre une sorte de petite cavité; puis, après avoir relire l'instrument, on glisse à la place une on plusieurs flèches caustiques que l'on pousse jusqu'à ce qu'elles aient complètement disparu dans l'épaisseur des tissus.

Le caustique ainsi renfermé dans le centre de la tumeur y détermine une escharre épaisse sans manifester sa présence à l'extérieur par aucun trouble grave. L'orifice par lequel a eu lieu l'introduction de la flèche suffit pour donner issue à l'éscharre, et, quand celle-ci est détachée, la chirurgie peut réitérer l'application du caustique, de manière à évider la lu nieur de dedans en dehors, et à la réduire à une sorte de coque dont l'affaissement et la cicatrisation s'opèrent ensuite graduellement.

Ce troisième procédé de la mçthode de cautérisation en flèches, moins puissant eL moins énergique que les deux premiers, n'en a pas moins encore une grande valeur pour la destruction de certaines tumeurs inaccessibles à tout autre moyen, comme certaines tumeurs interstitielles de l'utérus; ou bien encore pour détruire certaines tumeurs superficielles sans compromettre la peau qui les recouvre, comme les ganglions du cou, de l'aisselle, de l'aine; il m'est arrivé même de l'employer avec succès pour détruire des tumeurs de la langue, des amygdales, etc.

Théorie de la cautérisation interstitielle. — Beaucoup de chirurgiens seront certainement étonnés de voir une méthode dans laquelle des corps étrangers de huit ou dix centimètres de longueur sont enfoncés au milieu des tissus vivants; ils m: demanderont comment il peut se faire que les flèches caustiques, dont les qualités irritantes sont si prononcées, ne déterminent pas dans la profondeur des i issus où elles pénètrent ces phlegmons redoutables, ces désordres terribles que nous voyons survenir à la suite des plaies par instruments piquants, alors surtout qu'elles se con>|.li<|ueul de la présence de corps étrangers.

xLvin PROGRÈS DE LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE.

G'esl ([n'en effet la théorie c[ui œnd çornpte de ce fait curieux esl elle-même basée sur d& principes physiologiques assez peu connus.

Celle théorie, du reste, se relie en beaucoup de points u celle que nous avions exposée à l'occasion de la question des plaies sous-cutanées, dont elle est pour ainsi dire le complément.

Quand un corps étranger, tel qu'une cheville ou un clou, pénètre au milieu de nos tissus; sur tout le trajet de son parcours les fibres vivantes sont lacérées, le sang et la lymphe s'épanchent hors de leurs vaisseaux, et bientôt, sous l'influence seule du conLactdu corps étranger ou de l'air extérieur, toutes ces parties cessent de vivre. Une fois mortes, elles se décomposent, se transforment en liquides putrides qui infiltrent les tissus, et deviennent la cause des graves désordres d'inflammation phlegmoneuse, de gangrène, etc.

Lors, au contraire, que le corps étranger est une flèche caustique, on voit bien, comme dans le cas précédent, les libres vivantes broyées, le sang et la lymphe épanchées; mais, et c'est là que les choses deviennent essentiellement différentes, tous les tissus destinés à mourir sont, par l'action même de la substance caustique, rendus immédiatement imputrescibles et comme embaumés; d'une autre part, cette même substance caustique produit clans les vaisseaux qu'elle touche une coagulation immédiate des liquides dont elle prévient ainsi l'écoulement et l'infiltration; d'une autre part, enfin, les tissus vivants eux-mêmes qui subissent l'action caustique sont frappés de mort jusqu'à la profondeur de plusieurs millimètres, mais en même temps restent imputrescibles, et conservent avec les tissus restés sains une connexion intime; de sorte que ceux-ci se trouvent en réalité protégés d'une manière efficace contre les influences extérieures par une couche imputrescible cl dense, qu'ils éliminent eux-mêmes plus tard par un travail régulier et inoffensif, dont la durée est en général de neuf à dix jours; et, lorsqu'après ce laps de temps l'escharre vient à se détacher spontanément, la plaie présente Ions les caractères d'une surface en bonne voie de réparation. Les conséquences

PROGRÈS DE LA CHIRURGIE CONTEMPORAINE, m.ix

de ce fait sont Faciles à saisir. Après les opérations par instrutnenl tranchant, la plaie saignante représente un»' sorte d'ouverture dans laquelle l'organisme est exposé sans défense an euneà l'action des corps extérieurs. Le fluide nerveux, le sang, la lymphe et tous les liquides trouvent par elle un écoulement facile, et, d'une autre part, les corps étrangers de toutes sortes, suivant qu'ils son! solides, liquides ou gazeux, ne rencontrent aucun obstacle pour irriter les fibres organiques, s'infiltrer dans leurs interstices, ou bien même pénétrer directement clans le torrent circulatoire.

D'où les nombreux accidents designés sous le nom d'accidents traumatiques, tels que hémorrhagies, phlegmons, érysipèles, lièvre, infection putride, infection purulente, etc.

Après la cautérisation, au contraire, l'escharre produite par le caustique constitue, par sa continuité avec l'organisme et par si m imperméabilité, une défense analogue à la membrane cutanée elle-même.

Le sang, la lymphe ne viennent plus suinter à la surface de la plaie et s'y putréfier; ou bien celles de ces substances qui se sont antérieurement écoulées, outre qu'elles sont rendues imputrescibles par leur contact avec le caustique, rencontrent dans la couche imperméable formée par l'escharre un obstacle absolu à leur résorption ; de sorte que l'organisme peut procéder avec calme et sécurité à l'élimination des parties mortes.

Or, quand celle élimination se fait, ce qui n'a lieu que vers le neuvième ou le dixième jour, la plaie sous-jacente se trouve déjà parfaitement protégée par une couche organique de nouvelle formation, connue sous le nom de membrane ou couche pyogénique, et le malade se trouve ainsi complètement à l'abri de ces accidents traumatiques de toutes sortes qui viennent si souvent compliquer les plaies par instruments tranchants.

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