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ses incrédules, et donna lieu à de vives contesta» tions que Texpérience seule pouvait terminer.

Aujourd’hui , les observations multipliées se réunissent pour former un ensemble de preuves en sa faveur ; son utilité est bien démontrée par les succès qu’ont obtenus T^andamme ^ Damen , V erdier-Duclos y Després de Menmeur , Alphonse Leroy j etc. Ce dernier seul avait pratiqué sept fois celte opération avec avantage, lorsqu’en l’an 1801 il rendit ses élèves témoins d’un nouveau succès en leur présentant la femme Rougeau qu’il avait publiquement opérée.

Des faits plus récens ont été publiés.

Je ferai mention ici de celui qui a été consigné dans le Journal de Médecine par M*'. Mansiiy ( 1 ).

Appelé pour seeourir une femme dont le bassin fut jugé n’avoir que deux pouces et demi au diamètre antéro-postérieur , il reconnut que la tête de l’enfant était enclavée, et, en conséquence, il appliqua les forceps à plusieurs reprises , inutilement. Il lui fut absolument impossible de repousser la tête au-dessus du détroit, ou de la faire descendre. La mère souffrait depuis plus de trente heures; elle était accablée par les douleurs , et par les diverses

( 1 ) Voyez le Journal de Médecine , par MM, Corvisart, Leroux et Boyer , brumaire au XI.

tentatives qu’on avait faites : elle demandait instamment qu^on lui ouvrit le ventre, M^. Mansuy se décida pour la section de la symphyse , et aussitôt qu’il l’eût pratiquée, les contractions utérines expulsèrent l’enfant. Il était mort, et probablement déjà depuis assez long-temps , puisque l’épiderme de la tête s^enlevait au moindre attouchement. La mère s’est rétablie quoiqu’habitant un lieu insalubre, et privée des choses de première nécessité.

Enfin , je citerai une section de la symphyse , pratiquée à l’Hospice de la Maternité de cette ville , par le docteur Simon, chirurgien en chef de cet établissement.

Marie Dorved , âgée de trente-un ans , avait été rachitique dans son enfance , et n’avait pu marcher avec fermeté qu’à l’âge de cinq ans. Elle boitait de la jambe gauche ; la jambe de ce côté était plus élevée et portée plus en arrière que l’autre; on remarquait un enfoncement à la partie postérieure du bassin , vis-à-vis de la base du sacrum.

Cette femme c[ui , pendant toute sa grossesse avait été tourmentée par un violent catarrhe pulmonaire , ressentit les premières douleurs de l’enfantement, le i3 novembre 1825, jour où elle entra à l’Hospice de la Maternité. Le doigt indicateur introduit jusque sur la saillie sacro- vertébrale et ramené sous la symphyse pubienne , on estima que le diamètre sacro-pubien du détroit

abdominal avait de deux pouces et demi à deux pouces trois quarts d’étendue* Simon et plusieurs confrères réunis jugèrent Fapplication du forceps inutile , et on rejeta la céphalotomie , parce qu’au moyen du stéthoscope , on avait acquis la certitude que l’enfant était en vie. Il fut donc arrêté que Marie Dorval serait soumise à la symphyséotomie. Les douleurs devenues très-fortes , et la dilatation du col qui d’abord s’était opérée très-lentement , étant suffisante , on pratiqua vers midi cette opération , que la malade demandait avec instance. A peine la symphyse fut divisée qu’il se fit un écartement spontané de près d’un pouce. Les douleurs avant redoublé de vivacité, et la situation du fœtus étant favorable, le travail fut abandonné à la nature, et trois quarts d’heure après l’opération, l’accouchement était terminé. L’écartement des pubis fut porté à un peu plus de deux pouces et demi.

L’enfant était bien portant et du sexe masculin.

Marie Dorval est sortie de l’hospice, le 8 février, quatre-vingt-trois jours après l’opération. Elle a pu retourner à pied dans le village de Froidmont, distant de Liège d’une demi-lie ue ( i ).

( 1 ) Lire les circonstances qui ont accompagné et suivi celle ©përation , dans V Obsen^ateur médical ^ cahier de seplembre 1828.

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On ne peut, dans ces deux cas, méconnaître Futilité de Fécartement de la sjmpliyse pubienne , ressource que la nature s^est quelquefois spontanément procurée , et dont on trouve un exemple frappant dans l’observation suivante.

Catherine Remacle avait joui de la meilleure santé pendant tonie sa jeunesse ; elle était bien conformée et avait un embonpoint ordinaire. Elle fut mariée à l’âge de vingt-cinq ans, et eut deux filles dont elle accoucha naturellement et avec la plus grande facilité. Peu de temps après son second accouchement, elle alla habiter une petite maison très-humide et très-mal aérée , où , réduite à la misère , elle ne fit plus usage que d^alimens grossiers et malsains. Bientôt elle éprouva des douleurs rhumatismales, qui augmentèrent de jour en jour et rendirent les mouvemens pénibles, au point qu’au bout d’un an, elle fut entièrement perdue. Dans cet état, elle devint enceinte pour la troisième fois , et accoucha encore d’une fille avec autant de facilité que les deux premières fois. La maigreur, qui déjà était considérable avant ce troisième accouchement , devint peu à peu excessive , et les os se ramollirent à tel point que, pendant sa quatrième grossesse , elle était dans le rachitis le plus complet. C’est dans cet état qu’on l’apporta à l’Hospice de la Maternité. Elle était alors dans le marasme , et

paraissait n’avoir plus qu^un souffle de vie qu’oo tâcha de soutenir par un régime et des médicamens convenables. Les membres et la colonne vertébrale étaient fortement contournés, et les os du bassin parurent tellement difîbrmes , qu’on pensa que cette malheureuse ne pourrait accoucher qu’au moyen d^’opérations pendant lesquelles elle devait probablement périr. Le 2 fructidor (20 août i8o5), elle ressentit les douleurs de l’enfantement ; le travail fut long , sans que la tête parut disposée à descendre dans l’excavation ; mais tout-à-coup elle y fut chassée, et l’accouchement fut bientôt terminé.

Trois heures après , Catherine Remacle succomba. A l’ouverture du cadavre , on trouva la symphyse pubienne rompue ; quelques fibres ligamenteuses antérieures avaient seules résisté en s’allongeant beaucoup ; les os iliaques étaient ramollis ; ils étaient flexibles et se laissaient aisément entamer par le scalpel.

Les diamètres du bassin , mesurés au détroit supérieur, ont présenté :

De la symphyse à la saillie sacro-vertébrale , deux pouces dix lignes.

De la partie postérieure de la cavité cotyloïde gauche à la même saillie , un pouce neuf lignes.

De la cavité cotyloïde droite à la même saillie ^ un pouce six lignes.

Je rendrai compte plus loin des expériences qui ont été faites sur ce bassin.

On voit dans cette observation un exemple d’affection rachitique survenue à un âge avancé chez une femme qui , après avoir mis plusieurs enfans au monde avec facilité, se serait trouvée dans l’impossibilité d’accoucher sans les secours de l’art, si la rupture de la symphyse pubienne ne s’était subitement opérée.

Cette rupture , produite par les seuls efforts de la nature , me semble la plus simple et la plus forte réponse que l’on puisse opposer à ceux qui nient les avantages de la symphyséotomie, opération bien moins dangereuse, bien moins effrayante que l’opération césarienne, mais qui n’est point d’une exécution aussi facile qu^on se l’était d’abord persuadé. Elle exige au contraire beaucoup de précautions de la part de celui qui la pratique.

Procédé opératoire*

Le moment le plus favorable pour entreprendre cette opération est celui où le travail est tel qu’il doit l’être pour la terminaison de ^accouchement naturel. Le col de la matrice est alors suffisamment dilaté pour permettre la sortie de l’enfant, soit qu’on l’abandonne aux contractions utérines y soit qu’on aille le chercher par les pieds , ou qu’on en fasse l’extraction avec le forceps.

Les poils ayant été rasés et la vessie vidée au moyen de la sonde , la femme sera couchée de manière à ce que le bassin soit élevé et que les extrémités inférieures , écartées et fléchies , soient fixées par des aides. Ensuite la peau sera tendue et remontée le plus haut possible; on l’incisera jusque sur le cartilage , depuis le bord supérieur des pubis jusqu’au clitoris, c’est-à-dire dans l’étendue d’environ deux pouces. Si , dans cette première incision, cjuelques branches de l’artère honteuse externe ont été coupées ; on en fera la ligature ; puis on reconnaîtra la symphyse, on l’incisera lentement et sans se dévier, ainsi que les ligamens sus et sous-pubiens, en prenant surtout la précaution de ne pas intéresser la vessie ni l’urèthre ^ et pour cela il faut se servir d’un bistouri solide dont l’extrémité soit obtuse.

Dès que la symphyse est divisée , il se fait un écartement spontané qu’on augmente peu à peu , soit en éloignant doucement les cuisses , soit en exerçant une compression lente et graduée sur les crêtes iliaques. Alors, il survient quelquefois une forte douleur qui fait sortir la tête en logeant une bosse pariétale dans l’écartement. Dans ce cas , on doit abandonner l’accouchement à la nature ; sinon, il faut avoir 'recours au forceps. Mais s’il arrivait que l’enfant se présentât dans une position qui ne fût point naturelle , il faudrait aller chercher les pieds , et l’amener de manière à engrener tou-

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jours la bosse pariétale dans rintervalle qui se trouve entre Fun et l’autre pubis : précaution absolument essentielle, d’où dépend en partie le succès de 1 opération, et que la nature semble vouloir prendre d’elle-même , comme cela eut lieu dans une symphyséotomie pratiquée à Milan. L’enfant présentait le pied droit.... On procéda à l’extraction du fœtus en tirant sur la jambe droite. Le corps suivit ; les bras furent facilement dégagés. La tête fut portée a la première position vers laquelle elle penchait , et le pariétal, à son passage, s'engagea d'un bon demipouce dans ï ecartement des os pubis

L’accouchement terminé , on rapproche aussitôt les cuisses de la femme , on applique un peu de charpie sur la plaie , et on maintient les pubis en contact au moyen d’un bandage de corps.

Quoique la section des pubis soit en general peu dangereuse , il est cependant possible qu elle laisse après elle certains accidens, tels que le défaut de réunion de la symphyse , les dépôts purulens, lincontinence d’urine.

Le défaut de réunion de la symphyse peut avoir lieu parce qu’on n’aura point maintenu les surfaces divisées au moyen du bandage de corps , ou parce que la femme se sera hâtée de marcher. Il est donc bien essentiel que le repos soit constamment gardé

( 1 ) Journal général de médecine , T. VI , p. 82.

jusqu’à parfaite consolidation ; sans quoi il pourrit se former une articulation contre nature qui rendra la marche chancelante. Si cet accident arrivait , on rendrait la progression plus facile et plus assurée à l’aide d’un bandage qui empêchât la mobilité des pièces osseuses.

Les dépôts purulens , occasionés par la distention ou la rupture des ligaraens sacro-iliaques, ont été regardés comme extrêmement funestes. On les a comparés à ceux qui résultent d’une percussion violente sur le sacrum; mais les ruptures des symphyses sacro-iliaques survenues à la suite de coups, de chutes^ et qui ont été mortelles, ont toujours été accompagnées de contusions très-considérables qui portaient sur l’os même et sur les viscères abdominaux. Les malades, dans les observations qu’on a rapportées , n’ont gardé le repos que lorsque les accidens ont été parvenus à un haut degré ; il n’y a donc nulle comparaison à établir entre la rupture qui est opérée par une violence extérieure et subite , et celle qui arrive lors de l’écartement des pubis: puisque, dans celle-ci, la distention est lente et graduée , elle n’est point accompagnée de contusions , et le repos que les circonstances forcent à garder favorise la guérison.

L’expérience a prouvé d’ailleurs que ces collections purulentes ne sont point aussi graves qu’on l’avaitcru.

Dans l’observation rapportée par ]VL. Mansuj dans

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le Journal de Médecine ^ et que nous avons citée p. 84, il survint, au vingt-sixième jour après Fopération, un dépôt très-considérable à la fesse droite; on rouvrit , et le stylet porté dans Fincision allait directement à la symphyse sacro-iliaque du même côté : néanmoins , dans Fespace d’un mois , la cica. trisation eut lieu.

En Fan VIII, Giraud fut appelé pour voir une femme dont les pubis s’étaient subitement écartés lors de l’extraction d^un enfant. Un dépôt se forma à la région de la symphyse sacro-iliaque gauche ; il fut ouvert, et le stylet porté au fond du foyer Jit distinguer clairement ï écartement qui existait entre le sacrum et F os innommé. La femme fut guérie , et depuis est accouchée fort heureusement (i).

Il faut avoir soin de n’ouvrir ces dépôts que par de petites incisions ; du reste , leur traitement n’exige rien de particulier.

U incontinence d'urine résulte , ou bien de la contusion du col de la vessie^ ou bien de ce que le méat urinaire a été intéressé par l’instrument tranchant. Dans le premier cas, l’accident ne doit point être considéré comme suite de l’opération ; il aurait existé si l’accouchement avait été terminé par tout

(i) Journal de Médecine, par MM. Corvisart , Leroux,

Boyer, fructidor an XI.

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autre moyen, et il ne dépend que de la longue et forte pression que la tête de Fenfant a exercée : dans le second cas, il ne peut dépendre que de l’imprévoyance et de la maladresse de l’opérateur. Il est vrai qu’il est arrivé à Sigault lui-même, lorsqu’il opéra la femme Souchot ; mais le grand trouble qu^il éprouvait en faisant celte première expérience , la mauvaise forme de l’instrument dont il se servit doivent l’excuser. On remédie à cette incommodité en laissant une sonde à demeure dans le canal jusqu’à parfaite guérison.

Des cas où Von peut pratiquer la section de la symphyse , et de ceux où V opération césarienne devient indispensable.

Il ne suffit pas d’avoir prouvé que l’opération césarienne et celle de la symphyse peuvent être faites avec succès, lorsqu’il y a disproportion entre le volume de l’enfant et l’ouverture du bassin de la mère. Il s’agit maintenant de déterminer les cas où l’une est préférable à l’autre.

Pour apporter plus de précision et de certitude sur l’ampliation qu’on peut obtenir par l’écartement des pubis^ il faut joindre aux observations recueillies sur le vivant, les expériences quiont clé tentées sur le cadavre ; or , elles prouvent , comme nous allons le voir, qu’on peut porter cet écartement

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jusqu’à trois pouces, et qu’ alors on obtient une augmentation d’environ dix lignes pour le diamètre antéro-postérieur. Giraud a même une lois écarté les pubis de quatre pouces, et il en est résulté un pouce d’augmentation d’avant en arrière ( i ) ; mais je pense que rarement on obtiendra un tel avantage , et que cet exemple ne peut servir de guide. Dans le second fait rapporté par le même, l’écartement n’a été que de trois pouces , avec dix lignes d’augmentation pour le diamètre antéropostérieur, qui n’avait, avant l’opération, que deux pouces d’étendue.

Je vais maintenant rendre compte des expériences qui me sont propres.