De l'érysipèle après la trachéotomie

Il est peu de médecins qui n'aient observé la complicatioû d'érysipèle après la trachéotomie, mais c'est là, en général, un accident rare de l'opération. J'en ai observé six exemples en quatre mois, et, chose un peu plus étonnante, ces faits se sont passés à Thôpital, dans le pavillon d'isolement tout neuf de la diphthérite. Dans un bâtiment de constniC' lion récente, bien aménagé, avec un matériel nouveau qui n'a pas eu le temps d'être infecté par aucune maladie contagieuse, un aussi grand nombre d'érysîpèles devait forcément attirer mon attention. J*ai dû réQêchir sur les causes de cette complication, et, en raison des découvertes récentes qui ont été faites sur l'origine parasitaire de cette maladie, ihn'a paru nécessaire de prendre des mesures capables d'en prévenir le retour.

Je dirai d'abord quelques mots des recherches qui éclairent la pathogénie de l'érysipèle. D'après Hueter, Nepveu, Wilde, Orth, Pitoy, Dupeyrat, Fehleisen, etc., le développement de cette maladie résulterait de la production de bactéries spéciales, qu'on trouve dans les plaques érysipéla* teuses et dans le sang, ce qui ferait de cet exanthème une affection parasitaire.

M. Dupeyrat décrit cette bactérie (Gatetie des sciences de Montpellier)^ et il indique comment on peut la distingua

des autres éléments plus ou moins figurés qu*on pourrait rencontrer. Ces bactéries peuvent présenter divers mouyements, elles naissent et se multiplient ; mais pour bien comprendre les altérations morbides auxquelles elles donnent lieu, il faut savoir les étudier sous ces divers aspects et les suivre dans leurs transformations.

« Les bactéries se reproduisent par scissiparité et leur rapide multiplication nous explique comment, au bout d'un temps relativement court [période d'incubation), l'organisme arrive à être saturé de ces infimes agents de transformation (période d'état],

« Les températures moyennes, c'est-à-dire comprises entre 25 et 40 degrés, sont généralement favorables au développement de ces êtres. »

Les bactéries de Térysipèle sont des champignons de la classe des schizomycètes, du genre des bactériacées, de la tribu des microsphères ; c'est en un mot la bactérie-point {bacterium 'punctum).

Sous forme de grains arrondis, isolés en petits Ilots, les bactéries de Térysipèle se présentent aussi comme des tubes étranglés qui ont assez bien Taspect de petits vers ou la forme en chapelet ; mais un de leurs caractères principaux est l'immobilité.

Comme on le voit :

!• L'érysipèle est produit par un élément figuré ;

2^ Cet élément est le seul actif dans la genèse de Térysipèle, et il ne faut pas accuser le liquide de produire les symptômes que Ton observe.

3<» Cet élément est une bactérie sphérique {bacterium punclum) isolée ou réunie en chapelet, mais toujours immobile ;

4» L'immobilité est un caractère qui paraît pathognomonique du microbe de l'érysipèle ;

5® La bactérie sphérique et immobilci est la seule qui puisse produire réiy^ipèle;

6^ L'érysipèle artificiel obtenu chez les animaux ne vient pas du procédé expérimental.

Ces recherches concordent avec celles qui ont été faites

par Fehleîeen. Ce médecin a conslaLé l'existence du même parasite dans plusieurs [;as d'érysipèle ; il l'a cultivé eu dehûrs de l'organisme dans un milieu degélatiue. Btc6s microbes de la qualrièrae géucralion, inoculés à unepauwe femme, lui ont donné un èryeipèle.

Il semble donc établi que l'érysipêle a pour origiufl des bactéries spécifiques cl que c'est par ces microbes qu« ee propage la maladie, sous forme épidèmique et par contagion directe.

C'iist de cette manière qu'où peut expliquer ainsi la présence des érysipoles dans les salies do chirurgie et cdi fait comprendre pourquoi, k certains moments, ou ne peul donner un coup de bistouri, ni faire une opération san) qu'un épydpète se dôclarc. L'atmosphère y est peut-élrc pour quelque chose, mais la propreté des instruments el des objets de pansement doit y être pour une forte parL C'est là où je voulais en venir au sujet de ces six trachéotomies que je viens de voir compliquées d'érysipèle. — On nefait peut-être pas assez attention, daus nos trachéotomies, à avoir un bistouri, un dilatateur, ou des cuuIm suffisamment propres et convenablement désinfectée. — Tous uos instruments sont propres en apparence, maiiil> ne sont pas lavés à l'alcool où à l'acide phénique, et jecrai» que ce serait une précaution très utile à prendre lor8<lu'il s'agit de faire une trachéotomie. — Elani donnée la nature parasitaire, contagieuse et inoculable de l'érysipèle. il W évident que c'est là le meilleur des moyens prophylactiques à metU'c en usage.

39. — Pérityphlite. — Abcès communiquant avec le côlon ascendant.

La typhlite et la pérityphhte ne sont pas des maladies Lrés communes, surtout chi.2 les enfants. J'eu ai oiaeni une douiiaine de cas, dont deui cette année qu'où a pu nur

dans mon service. Dans l'un, le phlegmon a guéri par résolution, et dans l'autre la suppuration a eu lieu.

Chez ces deux enfants, le mal a été subaigu et a suivi ses phases en quelque mois. C'est à ce point qu'on pouvait se demander s'il n'y avait pas au lieu d'un phlegmon iliaque de pérityphlite, une adénite interne analogue à celles qui ont été décrites récemment.

Dans le cas dont je vais parler, la maladie a duré plusieurs mois. La véritable cause est restée inconnue. Habituellement c'est à la constipation et à l'obstruction stercorale du caecum, à des corps étrangers de l'intestin irritant le caecum, ou a des corps étrangers de l'appendice ileo-cœcal qu'on rapporte ces phlegmons iliaques. Il n'est pas impossible qu'il en ait été ainsi dans le cas qu'on va lire, mais le fait n*est pas établi. Il n'est que probable. En effet, ce qu'il y a de petits fragments d'os aigus, de pépins, de petites pierres, Ole, dans les excréments est inimaginable, et il n'y a pas lieu d'être surpris si un corps étranger irritant le caecum amène l'inflammation du tissu conjonctif voisin, c'est-àdire la pérityphlite.

C'est sans doute là la cause de l'abcès iliaque constaté chez notre malade/mais on ne saurait l'affirmer. Quoi qu'il en soit, l'enfant a vu se développer graduellement une tumeur douloureuse de la fosse iliaque droite qui est restée longtemps stationnaire, puis cette tumeur s'est ramollie, a déterminé la fièvre hectique de suppuration, et il a fallu l'ouvrir.

La nomoiéo Gompois (Marie-Alice), âg<^e de 14 ans, entrée le 6 février 1S82, salle Sainte-Catherine, lit n^ 8, dans le service de M. Bouchut, a encore son père et sa mère qui sont bien portants. Cette petite fille, non formée, d'une constitution assez robuste, a commencé à être malade quatre mois avant son entrée à Thèpital; elle a eu à ce moment des coliques, des vomissements alimentaires et bilieux et une constipation opiniâtre que les purgatifs n*arrivaient qu'à faire disparaître momentanément. Elle ressentait de temps à autre des douleurs de ventre assez fortes pour être obligée de se rouler par terre. Le soir, elle avait de temps en temps de légers accès de fièvre. L'appétit manqua:! I absolument.

Tel^ fut Tétai da la malade pendant une quinzaine de jours; an bout de ce temps, on s'aperçut qu'elle avait une tumeur dana le côté droit du bas-ventre. On recommence alors à lui administrer de l'huile de ricin; mais les purgatifs étaient vomis, et une fois arrivée à un certain volume, la tumeur, à ce qu*afflrme la malade, n'aurait subi aucun changement dans son apparence.

Depuis les premiers jours de janvier 1882, la malade ne vomit plus, mais la constipation est toujours opînifttre; on lui applique sur le ventre deux vôsicatoires volants. Gela se fit un mois avant rentrée à Thôpitat.

Etat actuôL — A son entrée on remarque d'abord que la malade marche courbée en avant. De plus, elle accuse des douleurs assez fortes dans l'abdomen. La constipation dure toujours; mais il n'y a plus de vomissements. — Langue saburrale. A l'inspection on trouve dans la fosse iliaque droite une tumeur en forme de gros fuseau, allongée de bas en haut et indiquant bien la forme et la direction du cœcum; on ne peut pas délimiter nettement la tumeur dans le sens latéral. A la palpation on sent une masse assez volumineuse donnant la sensation d*un corps solide. Pas de fluctuation nette. La percussion donne une zone de malité, dessinant la forme de la tumeur. La percussion et la palpa* tion sont assez douloureuses.

L'examen attentif démontre que le psoas est absolument sain, ainsi que l'articulation coxofémorale. Rien dans la colonne vertébrale. L'auscultation du cœur et des poumons ne donne rien.

Traitement. — Le 9 février, 15 grammes d'huile de ricin ; peu de résultats. Des purgatifs, administrés deux ou trois fois, ne donnant que pou de résultats, on laisse la malade tranquille en lui mettant simplement sur le ventre des cataplasmes landanisés.

La tumeur augmentant et devenant fluctuante, je me décide i intervenir, et h faire l'ouverture de l'abcès.

Le 15 avril on endort la petite fille, et on ouvre la tumeur, d'où s'écoule un flot de pus. Près d'un litre de pus sort de la poche. Un drain est mis dans la poche et chaque jour des inje^ tiens antiseptiques sont administrées plusieurs fois par jour et des compresses phéniquécs appliquées sur la plaie.

Le 18 avril on remarque que, la malade ayant de la diarrhée, il sort quelques matières ressemblant à des matièrea fécales. Las jours suivants mémo phénomène, les matièrea ont la couleur et l'odeur des matières fécales. On donne alors une potion conte-

nant de la fuchsine. Le pus sort coloré, ce qui prouve l'existence d'une ouverture de l'intestin communiquant avec le Toyer de l'abcès. — On remarque aussi une intermittence dans la sortie des matières fécales par la plaie. Il en sort toutes les fois que les matières sont molles et diarrhéiques; mais si la diarrhée cesse et si les matières fécales deviennent dures, le phénomène cesse. A partir de ce moment-là la fistule n*a cessé de couler et l'état général, qui était devenu excellent pendant quelques jours, s'altéra de nouveau. Par suite de la diarrhée permanente il est survenu un amaigrissement énorme et l'enfanta succombé après avoir présenté, pendant hait jour», des phénomènes de péritonite aiguô caractérisée, l'altération profonde des traits, le refroidissement des extrémités, une douleur très aiguô dû ventre, du ballonnement et des vomissements répétés verdâtres, une grande fréquence du pouls devenu à peine appréciable, — enfin, une •yncope. -* L'autopsie n'a pu être faite par suite d'opposition formée par la famille.

40. — Un nouveau pavillon d'isolement à rhOpital des Enfanta ; — son utilité ; — statistique des cinq premiers mois pour le traitement du croup par l'émétique et par la trachéotomie ; — nouveau procédé de trachéotomie.

Pour répondre aux vœux cent fois répétés du corps médical des hôpitaux, et pour faire disparaître rétonnemcnt des médecins étrangers qui visitent nos établissements hospitaliers, raduiiulstration de Tassistance publique vient de faire con>truire un pavillon d'isolement pour la diphthérite à Thôpital des Enfants-Malades. Elle avait déjà fait construire un pavillon semblable, dans lo ni^ine but, à Thôpital Sle-Eugénle. On ne saurait trop la remercier de cet acquiescement aux désirs des médecins contagionistes, bien qu'il soit possible de se demander si ce procédé prophylactique ne pourrait pas être remplacé par d'autres moyens, tels que IVlmosphère antiseptique créée dans les sall^b de malades. Quoi qu*il en soit, un nouveau pavillon d'isolement pour la diphthérite a été construit dans le but

d'éviter les cas do contagion intûrieurc. A-l-on réussi Pt léussira-t-on dans ce but si désirable? C'est ce que nous allons voir. Celte coiistrucliou supprimera- l-ello la dipbihf* rite ou doit-elle raiigiiienler? Autre question qu'il faut se poser et résoudre. C'est ce que nous allons dire.

Avant toute chose, on peut dire que lu pavilioa esl élégant, spacieux et bien approprié. Mais il q'usI pas complet, el si l'archilecle eût pris l'avis du corps médical, il aurait, à côté du pavillon d'isolement, réservé à la diphtbérlte seule, construit de petites chamhres secondaires d'tsolemenlpourladiphthérite, unieàia rougeole, à la scarlatine, k la coqueluche et aux ophthalmies. Je sais bien que l'aKhitecle n'est pas obligé de savoir qu'on peut avoir la coqueluche ou la scarlatine et la diphlhérite, et que ces maladies, placées dans une salle commune, propagées à des sujets n'ayant que la seule diphthérite, feront périr des croups qui auraient guéri sans cette complication. Je sais bien qu'un architecte ne se doute pas qu'une opbthalmie puruleule ayant le croup el placée dans le pavillon, amènera d'autrai ophthaloiies purulentes capables de rendre aveugles des enfants amenés là pour la seule dtpblhérlte. Maiscesout choses que l'on peut apprendre en demandant l'avis des médecins compétents, et il ne coûtait rien de s'informer des nécessités de la construction à établir. Ce qui n'a pu été fait le sera sans doute, et il nous a sufU d'indiquer cette lacune de la nouvelle installation à l' administration cdn* traie, pour savoir que de petites cliambres secondaires d'isolement seront plus tard installées dans le voisiuagfl du grand pavillon.

Pouvait-on sa passer de construire le pavillon d'isolement de la diphthérite? Ja crois que oui. En effet, les pavillons de la dipnthérite ne font que déplacer la résidence des croups en les isolant, mais ils ne suppriment pas les cas intérieurs de l'hôpital, car depuis l'ouverture, ou a contUI^ 37 diphlhéritcs intérieures contractéesh St-Ferdinand, iSla- Thérèse, à Ste-Geneviôve, iSt-Gome, a Sle-Marthe, à S^ Louis, à Ste-Cécile et â Si-Michel. Il n'y a que la salie Ste-Catherine qui ait été épargnée; je dirai pourquoi dans un în*

- M — Sur ces 37 cas, il y a eu 18 guôrisons et IQ morU.

Pourquoi, malgré le pavillon d'isolement, y a-t-il encore ' 37 cas intérieurs dans toutes les salles de l'hôpital et pas un seul Uans la salle Ste-Calherine, qui d'ailleurs depuis quinze mois n'en a pas eu. C'est quB là, eu attendant la coaxlruclion du pavilloa d'isolement et pour éviter les cas inlërieurE, il a étô installé un systi^me de fumigations aoliseptiques à bon marché qui a neutralisé ou anéanti les germes de la diphthérite.

Là, trois fourneaux à pëtrold coiistammenl allumés vaporisent un mélan;;e de goudron, de thymol, d'acide phùniqne et de camphre, qui, en vapeurs impalpables, imprûgoent le platoud et le parquet, les murs et les rideaux, tous le« objets de literie, de façon à dôiruiro les germes invisibles de la diphthérite. Est-ce là une présomption mal fondée? l'avenir l'élabUra, mais quant à présent, ce qui a été fait à Ste-Catherine depuis dix-huit mois prouve que, puisqu'il ne s'y esl pas développé de diphthérite intérieure, c'est que l'almosphëre antiseptique qu'on y respire ne favorise pas le développement de coite maladie.

Une preuve que le procédé est utile, c'est que, ayant déjà ces résultats acqnis, je voulus essayer les fumigations d'étber nitreux qui m'étaient recommandées par M. Bapst, comme étant préférables h mes fumigations. L'expérience commença le 1°' janvier 1882 et dura jusqu'à la fin de mars. Pend&nt ces trois mois, il y eut dix cas intérieurs. Je cessai les fumigations d'éther nitreux pour reprendre les fumigations antiseptiques hydrocarburées et depuis lors, dans les neuf derniers mois de 1882, il n'y a pas eu uu seul cas do diphthérite développé dans la salle.

On peut donc s'aÔ'ranchir de la diphthérite dans les salles d'ua hôpital par l'atmosphère antiseptique, sans construire de pavillon d'isolement, ce qui ne m'empêche pas d'applaudir A celte construction, désirée de tous.

Mais CCS pavillons d'isolement dans un hôpital sont autant de foyers qui rayonnent sur les quartiers voisins et les infectent. Uji coup d'isil sur la stilistiquo municipale hebdomadaire montre que les arrondissements voisins de

Thôpital des Enfants-Malades, des Enfants-Assistés et de Ste-EugénJe, sont plus éprouvés par la diphthôrite que les arrondissements plus éloignés. Ces pavillons de concentration diphtéritique seront-ils plus nuisibles pour le voisinage que la diphthérite disséminée dans plusieurs salles? On na saurait le dire, mais si celte question reste en suspens, la solution de la question de contagion à distance ne Test pas pour moi. Je crois qu*on peut Téviter en créant dans ces pavillons d*isolement l'atmosphère antiseptique que j'indiquais tout à l'heure. Si cette atmosphère a pu tuer les germes diphtbéritiques de la salle Ste-Catherine, elle tuera les germes du pavillon d'isolement qui pourraient porter la contagion au dehors, dans les quartiers voisins de Thôpital. C'est ce que j'ai fait, et pendant les cinq mois qui viennent de s'écouler, dans le pavillon d'isolement, des fourneaux i pétrole ont constamment vaporisé le mélange antiseptique dont j*ai parlé tout à Tbeure, en même temps qu'on lavait le parquet de bois tous les jours avec une solution de soi blimé au millième. Est-ce à cela qu'il faut rapporter les résultats assez favorables du traitement des angines et des croups pendant cette période? L'avenir l'appi-endra. Je vais indiquer maintenant par des chiffres le mouvement des malades qui ont passé dans le pavillon sous ma surveillance. Ce relevé a été fait par mon interne M. Durup.

Du \b juillet 1882 au 31 décembre, il est entré 296 enfants atteints de dif)hthérite se décomposant comme il suit : 141 angines et 155 croups.

De ces 155 cas de croup. 130 ont été opérés et ont fourni 29 guérisous. Il y en a 25 qui ont échappé à Toperationà Taide du traitement par Téniétiijue et qui ont guéri. Cela fait, sur 155 croups, un chiiTie de 54 guérisons, soit euviron un sur trois, et si Ion ne cherche que le nombre àei succès par opération, il y a eu 29 guérisons sur 130 opérés. soit un sur quatre et demi.

Tableau des entrées de diphthérite :

Garçons. Pilles. Total.

AngiiMt diphlhéritiqueB 6i 77 I4i

Croups opérés ,. 67 63 130

Croups guéris par réméliquc 13 12 25

Total.... 174 152 296

Tableau des cas intérieurs de diphthérite et du croup :

«- ( 20 guéri sons,

r 17 morts.

Tableau des croups opérés :

An-de»soiu An-dêssos

de 3 ans. de 3 ans.

FUles... (?"*'•'*''• 2 11

San. rougeole.. J *'°''**- " ^'