SEMESTRE D’HIVER

L’esprit a ses illusions, comme le sens de la vue, et, de même que le toucher corrige celle-ci, la réflexion et le calcul corrigent les premières.

(Laplace.)

Pour réduire à des principes généraux ou générateurs les innombrables faits dont se compose la médecine, il faut tant de comparaisons, tant de rapprochements, tant de confrontations en tout genre, que l’esprit le plus courageux pept en être effrayé et qu’il ne faut pas s’étonner si, parmi les auteurs qui se sont appliqués et pour ainsi dire dévoués à cette tâche éminemment laborieuse, la plupart n’ont pu se préserver de graves erreurs.

(Bouillaud, Philosophie médicale.)

Pendant une clinique d’hiver (novembre, décembre 1850, janvier, février, mars, avril 1851), aidé démon amiM. Boutequoy, qui vint me remplacer dans le service, j’avais écrit, sous la dictée de M. Bouillaud et de M. Gubler, les observations des maladies intéressantes très-nombreuses que M. Gubler avait pu accumuler dans le service, à l’aide de sa double position de chef de clinique et de médecin du Bureau central. Il me vint à l’idée de tirer parti de ces observations recueillies sans but deux ans auparavant, et de produire dans une thèse l’ensemble d’une clinique d’hiver.

La question des constitutions médicales se présenta de suite, on le comprend bien, à mon esprit : la discussion était séduisante ; la constitution médicale de ces six mois avait été établie d’une ma-

nière nette dans un journal qui aime à affronter, à décider même, au double point de vue de la pathogénie et de la thérapeutique, ces questions insolubles dans l’état actuel de notre science ; mais je ne voulus pas examiner des conclusions trop hardies, blâmables même quand elles ne reposent pas sur une connaissance personnelle des faits. Je laissai la constitution médicale comme trop vaste pour moi. comme réclamant des observations plus nombreuses encore et plus détaillées que celles que j’avais à ma disposition, et je cherchai un champ plus limité.

Déjà, dans un mémoire sur les préparations de digitale, mémoire que j’ai présenté à la Faculté pour le prix Corvisart de 1851, j’avais consigné les observations des maladies du cœur, qui, on le sait, sont toujours en assez grand nombre dans le service de M. Bouillaud : puis un certain nombre d’états subaigus et chroniques présentant un très-grand intérêt sans doute, mais seulement quand ils font l’objet d’une étude particulière; je les éloignai donc, et me rattachai aux maladies franchement aiguës, dont les cas avaient été très-nombreux et qu’il m’était facile de grouper autour d’un fait commun, le traitement. Celui-ci devint donc le point de départ de ma thèse, sans en être le but unique ; il devint une occasion de réunir un certain nombre d’observations que je ne pouvais pas citer dans tous leurs détails. Il me suffisait de préciser pour chacune d’elles les points relatifs au traitement, tels que l’âge, la profession, la constitution , le début de la maladie, la date de la maladie confirmée, l’entrée du malade, le diagnostic aussi précis que possible, le traitement employé, l’effet du traitement (que j’ai cherché à indiquer de la façon la plus concise possible, au moyen des chiffres du pouls, de la respiration, de l’alimentation, sans fixer l’époque de la convalescence, sur laquelle on dispute toujours), et enfin la sortie du malade et son état au moment de la sortie.

Mais je ne me renfermais dans ces termes que par nécessité, et je me réservais la liberté de défendre, à l’aide des détails consignés dans mes observations, et que je n'avais pu transcrire dans ma thèse,

un certain nombre de propositions que j’avais puisées dans les leçons de mes maîtres, en présenter quelques-unes qui m’étaient peut-être propres; en un mot, je voulais faire une thèse de médecine clinique, et non une thèse de statistique thérapeutique; mais qu'on n’oubîie pas que c’est l’élève qui traduit ses maîtres, qui les interprète, qu’il peut dénaturer leurs idées, et que par conséquent il ne peut en rien engager leur responsabilité.

J’ai tenu à conserver ce préambule, pour donner une explication et une base à la seconde partie de ma thèse, que je me suis vu dans l’obligation de produire seule , pour le moment. Arrivé à la fin de mon travail, j’ai été effrayé de l’étendue qu’aurait cette thèse; c’étaient quatre-vingt-dix observations résumées sans doute, mais encore trop longues, avec toutes les considérations quelles entraînent, qu’il me fallait transcrire. 11 m’a-fallu scinder mon travail, remettant à une autre époque la publication de la première partie.

Quelques études cliniques.

Du sang, au point de vue clinique.

Diagnostic de la pneumonie et de la pleurésie (du râle crépitant de la pleurésie, du râle crépitant de retour de la pneumonie, des crachats pneumoniques, des concrétions fibrineuses observées dans les crachats pneumoniques, du souffle pneumonique).

De la thoracentèse.

De Calbuminurie cantharidienne.

De la coïncidence de l’endo-pêricardite avec le rhumatisme articulaire aigu.

Du bruit de souffle péricardique et du diagnostic de /’ hydro-péricarde.

De l’arthrite blennorhagique.

Des préparations de digitale et de ta digitaline en particulier.

Les saignées et les ventouses scarifiées sont la base du traitement

1853 . — Duroziez. 2

antiphlogistique déployé par M. Bouillaud contre les maladies aiguës, l’étude du sang a donc été pour nous une étude de chaque jour; car chaque jour M. Bouillaud se plaisait à nous faire admirer avec quelle fidélité le sang vient traduire dans la palette l’inflammation ou la putridité des organes, qu’il tire de leur profondeur pour les étaler en quelque sorte sous nos yeux et en faire l’autopsie vivante, au même titre que les crachats pour le poumon, l’urine pour les voies urinaires, la langue pour les voies digestives, le faciès pour l’état général. C’est donc par quelques -études cliniques sur le sang que nous commencerons naturellement cette série de chapitres.

Dü SANG AU POINT DE VUE CLINIQUE.

Le même sang, extrait par la saignée et contenu dans deux vases semblables, différera pour l’aspect, suivant la rapidité avec laquelle il aura coulé ; il en sera de même pour le sang extrait par les ventouses.

Le sang extrait par les ventouses de différentes plaies du corps, sur un même individu et au même moment, est-il toujours identique? Je suis disposé à répondre par la négative. Ainsi maintes fois M. Bouillaud nous a montré des rondelles recouvertes d’une couenne^ parfaitement organisée ; elles provenaient de ventouses appliquées sur des parties enflammées ; tandis que d’autres provenant de la même application, mais d’une partie plus éloignée du centre de l’inflammation, étaient simplement rouges et.glutineuses. Ainsi, dans un cas d’entéro-mésentérite typhoïde, le sang provenant de ventouses appliquées sur la poitrine était beaucoup plus franchement inflammatoire que le sang provenant de ventouses appliquées sur le ventre. Je ne suis pas en mesure de généraliser ce fait, que je donne sous toute réserve, d’autant plus que le sang est beaucoup plus difficile à extraire, au moyen des ventouses, de la paroi abdominale que de la paroi thoracique.

Quand une saignée a coulé par un gros jet, on peut facilement

distinguer un sang inflammatoire d ! un sang qui ne l’est pas; quoi qu’on ait dit, je n’ai jamais vu un caillot de chlorose ou de grossesse ressembler à un caillot franchement inflammatoire.

Le sang de la pneumonie peut être facilement distingué du sang de l’entéro-mésentérite typhoïde et du sang du rhumatisme articulaire aigu dégagé de toute complication abdominale, et pour l’entéro-mésentérite typhoïde, on suit les progrès de la maladie avec l’aspect du sang.

Dans la pneumonie, on trouve une sérosité plus ou moins abondante, louche, plus ou moins jaune, donnant, quand on la traite par l’acide nitrique, un précipité pistache. Le caillot est parfaitement séparé des parois du vase, il est rutilant, recouvert d’une couenne épaisse, résistante, jaunâtre, retroussée sur ses bords; il est consistant, et sa cassure est nette.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, dégagé de toute complication abdominale, la sérosité est transparente; le caillot, couvert d’une couenne grisâtre, épaisse, très-résistante, fortement rétractée en cupule, ressemble à un champignon renversé : c’est le type du caillot inflammatoire.

Dans l’entéro-mésenlérite au début, la sérosité est jaune verdâtre , le caillot est d’un rouge moins rutilant que pour les caillots précédents ; il est moins glulineux, la cassure en est moins nette ; la couenne, jaune verdâtre, est plus molle, plus infiltrée, à peine retroussée sur ses bords ; elle supporte difficilement le poids du caillot.

A mesure que l’état typhoïde devient plus prononcé, la sérosité est de plus en plus rougie par le cruor, et bientôt ne s’en sépare plus; à peine paraît-il encore quelques traces de couenne sur le caillot, qui devient de plus en plus brun. Enfin, dans la période avancée, la sérosité et le cruor sont confondus en une bouillie noirâtre.

Les ventouses, habilement appliquées, fournissent les mêmes résultats que la saignée bien faite.

Dans îa pneumonie, on trouve la sérosité citrine séparée du caillot rutilant, glutineux, à cassure nette, qu’ont formé les rondelles en se réunissant. On trouve quelquefois des rondelles isolées recouvertes d’une couenne comme un caillot de saignee ; mais c’est surtout dans le rhumatisme articulaire aigu que j’ai trouvé cette dernière disposition. Parfois les rondelles sont tellement bien agglutinées, qu’il est difficile de distinguer ce caillot d’un caillot provenant d’une saignée qui aurait coulé en bavant.

C’est dans l’entéro-mésentérite typhoïde que l’aspect du sang provenant des ventouses donne des renseignements précieux. On suit pas à pas la marche de l’état local ; la sérosité se rougit de plus en plus, se sépare difficilement du caillot, qui devient et plus mou et plus brun, jusqu’à ce qu’enfin sérosité et caillot se confondent en im magma noirâtre, contre-indication formelle pour M. Bouillaud à de nouvelles émissions sanguines.

DE LA VALEUR RELATIVE ET NON ABSOLUE DE QUELQUES SIGNES DANS LE DIAGNOSTIC DE LA PNEUMONIE ET DE LA PLEURÉSIE.

On adonné au râle crépitant, dans la pneumonie, une valeur diagnostique trop absolue, et l’on est tombé dans la subtilité, voisine de l’erreur, quand on a distingué deux espèces de râle crépitant, celui d’entrée et celui de retour. Bien des fois M. Bouillaud nous a montré le râle frottement de la pleurésie simulant, à s’y méprendre, le râle crépitant de la pneumonie; bien des fois M. Gubler nous a montré le râle crépitant de retour égalant en finesse le râle crépitant d’entrée. C’est que les signes physiques ont une valeur incontestable, mais à la condition d’être bien interprétés, à la condition qu’ils ne domineront pas dans le diagnostic les signes généraux, qu’ils ne feront que leur venir en aide. Personne ne contestera Futilité de l’auscultation dans le diagnostic de la pneumonie, mais tecue'il est à côté du port, et si la marche de la maladie, les symptômes généraux ne sont pas là pour nous guider constamment,

si de l’auscultation nous faisons notre seule idole, le port nous fuira. C’est que l’auseullation à elle seule ne peut pas toujours, a tel moment donné. rendre un diagnostic certain. il lui faut parfois ajourner son oracle; elle exige qu’on la consulte à plusieurs fois, et que, par une étude attentive et suivie de ses bruits si variés, on lui arrache enfin son secret.

Et si maintenant j’osais émettre une opinion après celle de mes maîtres, je dirais que je crois l’intervention de la plèvre dans la production des signes stéthoscopiques encore plus fréquente qu’ils ne l’ont faite ; n’est-ce pas l’élève qui, au risque de se perdre, veut dépasser ses maîtres dans la route qu’ils lui ont frayée? M. Bouillaud nous a appris à attribuer à la plèvre une partie des craquements que l’auscultation perçoit dans la phthisie confirmée; il nous a appris à nous défier des signes stéthoscopiques dans le diagnostic de la phthisie commençante, à rattacher à une légère modification du poumon, survenue sous l’influence de la chlorose, ces signes, je dirai presque imperceptibles, qui entraînent plutôt qu’ils ne convainquent. C’est sous cette préoccupation que j’ai pensé qu’il fallait rattacher à la plèvre nombre de signes stéthoscopiques qui sont perçus, surtout à la fin de la pneumonie, à celte époque où les épanchements se résorbent, laissant un limon qui s’organise ; à cette époque où l’on voit les épanchements augmenter sous l’influence d’une rechute, diminuer sous l’influence combinée de la marche de la maladie et du traitement, devenir floconneux, séro-purulents, purulents, s’enkyster, et produire ces variétés infinies de souffle, de froissement, de râle crépitant, de raclement, de craquement, véritable mer où l’état général peut seul nous servir de boussole.

Ou’il me suffise d’avoir indiqué que, dans les livres didactiques, peut-être a-t-on voulu donner un caractère trop net, trop tranché, à chaque espèce de râles; qu’il me suffise d’avoir mis en relief deux faits signalés par mes maîtres, d’avoir insinué que peut-être sont-iis encore plus généraux que leur modération ne les a faits ; que, dans le nombre des râles crépitants fins de retour, la plèvre peut-être

trouverait-elle parfois sa place ; mais, quant aux moyens de distinguer toujours nettement les râles pleuraux des râles pneumoniques, c’est à la marche de la maladie qu’il faut le demander plutôt qu’à la délicatesse des sens.

Si le râle crépitant n’est pas pour nous un signe absolu de diagnostic, pourrons-nous invoquer à ce titre les crachats, qui ont une si grande valeur dans le diagnostic de la pneumonie ? Je ne le crois pas. Us peuvent manquer, la pneumonie existant; ils peuvent exister avec certaines modifications, la pneumonie n’existant pas, ou n’étant que l’effet de la réaction de la plèvre.

11 est cependant une espèce de crachats que l’on peut considérer comme ayant une valeur absolue, ce sont les crachats qui contiennent des arborescences fibrineuses. Il y a déjà quelques années, M. Gubler a appelé l’attention d’une manière toute spéciale sur les produits fibrineux auxquels il a donné leur véritable signification, en les rattachant à l’hépatisation du poumon. En voici quelques exemples :

Gibert, quarante-six ans, journalier. — Le 1 er janvier 1851, crachats striés de sang.—Le 7, entrée à l’hôpital. Visite du soir: crachats rouillés, caractéristiques, mêlés à des crachats muqueux aérés.— Le 8, matin, crachats rouillés abondants, striés de sang ; soir, crachats un peu safranés. — Le 9, crachats flavescents en petite quantité; ceux de ce matin sont moins fortement colorés. — Le 10, crachats en petite quantité, glutineux, moins rouillés, sucre d’orge. — Le 11, crachats rares. — Le 12, deux ou trois crachats sucre d’orge.— Le 13 , crachats sucre d’orge, vermicelles décolorés. •—Le 14 , crachats d’une teinte flavescente vermicelles décolorés. — Le 18, vermicelles purulents. — Le 25 , vermicelles purulents. — Le 4 février. Mort. «Il succombe le 4 février à ces accidents cholériformes. L’autopsie révèle l’existence d’un épanchement séro-purulent, situé eu arrière du poumon gauche, et cjrçpnscrit par des adhérences pseudomembraneuses; quant au poumon gauche lui-même, il est dense, non crépitant, d’une coloration violacée. Les surfaces de section présentent sur leur fond violet un pointillé blanc ou grisâtre, très-fin, que je considère comme devant être attribué aux concrétions fibrineuses situées dans les vésicules et les petites bronches concrétions dont la présence constitue l’hépatisation.» (Gubler.)

Blanc,vingt ans, porteur d’eau. — Le 20 janvier 1851, crachats ensanglantés. — Le 28, entrée à l’hôpital. — Le 29, crachats séreux, vermicelles opaques, décolorés. — Le 31, soir; crachats très-rares , vermicelles opaques, décolorés. — Le 3 février, pas de crachats caractéristiques ; vermicelles décolorés, opaques dans une sérosité un peu mousseuse; soir, vermicelles purulents. — Le 5 , crachats blancs encore visqueux, sans coloration anormale, en petite quantité.—Le 5 mars, sortie. Dans ce cas, eomme dans le précédent, il s’est formé bien probablement un épanchement enkysté, purulent, dans la plèvre.

Pinot, dix-neuf ans, cuisinier, malade depuis le 25 janvier 1851. — Le 4 février, point de côté, crachats ensanglantés.— Le 6, entrée à l’hôpital; soir, deux ou trois crachats glutineux, peu transparents, visqueux, un peu aérés, avec une strie de sang dans chacun d’eux. Le malade rend devant nous un crachat complètement coloré, rosé. — Le 7, crachats peu adhérents, colorés en jaune clair, un peu opaques, non aérés ; on trouve un filament rouge ramifié. — Le 8, crachats de bronchite. — Le 10, crachats muqueux, un peu gélatiniformes ; soir, crachats muqueux, non glutineux, renfermant un seul vermicelle opaque ; il vient de rendre un crachat aéré blanc avec un vermicelle opaque purulent. — Le 9 mars, sortie. Dans ce cas, comme dans les deux précédents, je penserais que du côté de la plèvre il s’est formé un épanchement séro-purulent.

Mohr, vingt-cinq ans, ébéniste, malade depuis le 18 février 1851, plus malade depuis le 21. — Le 23, entrée à l’hôpital. Visite du soir : «Le vase renferme des crachats visqueux, fortement colorés par le sang en rouge brun, comme dans certaines formes de pneumorrhagie ; quelques filaments ramifiés, d’un rouge vif, se trouvent au milieu de cette matière ; l’un d’eux a une longueur qu’on peut évaluer à 5 ou 6 centimètres, et un diamètre qui ne dépasse pas celui d’une grosse épingle» (Gubler). — Le 24, les crachats continuent à présenter leurs signes caractéristiques. —- Le 26, six crachats, trois rouillés , trois hlan,cs, à peine striés de quelques points rouillés.— Le 27, quelques crachats encore rouillés.— Le 28, crachats tout à fait blancs. — Le 29 mars , sortie.

Hatry, quatorze ans, margeur. — Le 13 février 1851, frisson, toux, alitement. — Le 16, crachats ensanglantés. — Le 18, entrée à l’hôpital. Visite du soir : «Le vase renferme quelques crachats gélatineux, quoiqu’un peu aérés, colorés en diverses nuances de jaune, depuis le sucre d’orge jusqu’à la rouille, avec quelques fiemlents d’un rouge vif formé par du sang concret» (Gubler). — Le 20, crachats blancs , gommeux albuminiformes.— Le 21, crachats tout à fait blancs , sans la moindre gouttelette de sang; crachats bronchiques. — Le‘3t, sortie.

Kinot, trente-quatre ans, menuisier. — Le 18 décembre 1850, frisson. — Le 19, point de côté. — Le 20, crachats t ouillés. — Le 21, entrée à l’hôpital. Un crachat très-consistant, un peu aéré, d’une teinte rouillée intense.— Le 22, quelques crachats rouilles, visqueux, mêlés à de la sérosité spumeuse. — Le 23, au matin, la teinte rouillée a presque entièrement disparu ; les crachats, encore un peu colorés, sont constitués par un mucus gelaliniforme. Le soir, on trouve quelques crachats gélatiniformes , sucre d orge. — Le 24, crachats plus rouillés que ceux de la veille. — Le 26, crachats glutiueux, peu abondants , sans coloration rouillée. — Le 27, crachats gélaliniformes, en quantité médiocre, encore un peu sucre d’orge. Le soir : o Le vase renferme, outre quelques crachats gélatineux non aérés, légèrement opalins, d’autres crachats simplement visqueux et écumeux; en outre, on découvre quelques pelotons rougeâtres, briquelés, formés d’une matière opaque, qui, étant développée, se montre constituée par des arborisations cylindroïdes,plusieurs fois ramifiées; cette matière, d’après son aspect, sa résistance, son élasticité, ne peut être autre chose que de la fibrine en partie colorée encore par le sang» (Gubler). — Le 30, crachats blancs, glutiueux, encore gélatiniforraes, en assez grande quantité.— Le 18 janvier, sortie.

Ces citations suffisent pour établir l’existence des concrétions fibrineuses, indiquées çà et là dans les auteurs, mais sans signification précise. A M. Gubler revient donc le mérite d’avoir nettement démontré que le plus souvent I’hépatisation est constituée par ces filaments fibrineux que nous avons trouvés consignés dans presque tous nos cas graves de pneumonies franches ; que l’apparition de ces filaments dans les crachats indique une hépatisation : hépatisation rouge, quand les concrétions sont tout à fait rouges; hépatisation à la ibis rouge et grise, quand les concrétions se décolorent ou quelles passent à la purulence. 11 y aurait donc une sorte d’hépatisation grise, et même d’hépatisation purulente sans gravité, puisqu’elle constituerait la période de résolution de l’hépatisation rouge. Je ne pense pas cependant qu’il faudrait donner le même brevet d’innocuité aux filaments décolorés et aux filaments purulents; ceux-ci, en effet, se montrent à une période avancée de la maladie, semblent indiquer une résolution un peu lente, et coïncider avec ces épanchements séro-purulents, dont l’appareil stéthoscopique nous a quel-

quefois effrayés, avant que M. Bouillaud vînt nous rassurer. Tandis que ces filaments purulents indiquent la résolution , la, guérison, les crachats brun rougeâtre, jus de pruneaux, jus de réglisse, indiquen* l’hépatisation grise des auteurs, la fonte purulente, je dirai presque l’érysipèlephlegmoneux du poumon, enfin la mort, qu’ils n’ont pas cependant à eux seuls le privilège de présager ; parfois les crachats sont simplement purulents et presque toujours comme les crachats colorés ; ils apparaissent dans les cinq ou six premiers jours, en indiquant à la fois et la gravité de la maladie et l’inutilité de tout traitement.

Dubois, 24 avril, employé. — Le 16 décembre 1850, au soir,frisson, point de côté. — Le 19, entrée.à l’hôpital. — Le 20, crachats caractéristiques, visqueux , rouilles. Le soir, deux crachats visqueux , très-fortement colorés en brun rouge. — Le 21, pas de crachats depuis la veille. — Le 22, quelques crachats rouillés, visqueux, un peu aérés, tirant sur le jus de pruneaux. Le soir, deux crachats; gélatineux , colorés en brun-rouge clair. — Le 23, quelques crachats gélatineux tirant sur le jus de réglisse. Mort à neuf heures du soir.

Laiter, soixante-sept ans, compositeur en caractères, buveur. — Le 3 mars 1851, toux. — Le 5, frisson. — Le 7, entrée à l’hôpital. — Le 8, crachat safrané. (Solution de blanc d’œuf.) — Le 9, crachats jus de pruneaux, puriformes. — Le tO, les crachats puriformes d’hier n’existent pas. Mort dans la soirée.

Loisel, cinquante-neuf ans', domestique femelle. — Le 27 février 1851, entrée à l’hôpital. — Le 6 mars, crachats opaques , vert jaunâtre, adhérents. — Le 7, quelque teinte rouillée dans les crachats, qui conservent du reste le même caractère.— Le 11, mort,

Mesme, trente-trois ans, charretier. — Le 18 février 1851, point de côté. — Le 25, entrée à l’hôpital. — Le 26, crachats blancs, non diffluents. — Le 27, mort.

Dirai-je un mot du souffle, auquel on a cru pouvoir donner une signification importante dans le diagnostic dont nous nous occupons,

1853. — Duroziez. 3

suivant le timbre qu’il présente, suivant le lieu de son maximum d’intensité? Sans doute toutes ces circonstances ont une importance réelle, mais à condition qu’on ne la fera pas absolue : ces épanchements s’enkystent beaucoup plus souvent qu’on n’est disposé à le croire ; souvent un souffle devient beaucoup plus intense, beaucoup plus clair, par le fait seul de la diminution de l’épanchement. Enfin M. Bouillaud ne nous a-t-il pas montré plusieurs fois, avant qu’on insistât sur ce fait dans ces derniers temps, des épanchements enkystés du sommet, qui simulent des cavernes par les phénomènes stéthoscopiques auxquels ils donnent naissance.

En résumé donc, dans le diagnostic de la pneumonie et de la pleurésie, les signes physiques ont une valeur réelle, mais non absolue, et, dans un certain nombre de cas, on est obligé de se décider d’après l’état général, d’après la marche de la maladie.

DS LA THORACENTÈSE.

Ce n’est pas la question de la thoracentèse que je veux examiner; je ne l’ai pas vu pratiquer assez souvent pour pouvoir en parler en connaissance de cause. La thoracentèse me semble être une opération, le plus souvent innocente, rendant souvent service, au même titre que la paracentèse, qui soulage instantanément le malade, et pouvant être associée avec succès, je crois, dans certains cas, au traitement médical ; mais je suis frappé d’un fait en lisant un certain nombre d’observations, soit de pleurésies, soit d’hydrolhorax aigus, traités par la thoracentèse : c’est qu’on a employé d’abord un traitement médical, et j’ai entendu dire à quelques médecins distingués, qu’ils ne pratiquent la thoracentèse dans les cas aigus que quand tous les moyens médicaux ont échoué; cependant M. Bouillaud a rarement recours à la thoracentèse, le traitement médical lui suffit presque toujours dans les cas aigus et souvent dans les cas où de la maladie il ne reste plus que l’épanchement, pourvu toutefois, on le comprend bien, que les conditions ne soient pas trop défavo-

râbles : c’est lorsque la limite d’action du traitement médical est dépassée, que l’on peut avoir recours avec succès, dans quelques cas, à la thoracentèse et aux injections intra-pleurales. Mais, siM. Bouillaud réussit là où les autres échouent, c’est que le traitement déployé par lui contre la pleurésie et les épanchements pleurétiques ne ressemble en aucune manière aux traitements que je vois employer dans les différents services des hôpitaux et que je trouve consignés dans les observations. Il n’est pas douteux que si, par la thoracentèse, on obtenait le même résultat que par le traitement médical suffisant, il n’y eût avantage à l’employer ; mais je ne vois pas que ceux qui prônent le plus ardemment cette opération y aient une confiance absolue, puisque tous commencent par un traitement médical, presque toujours insuffisant, il est vrai, quand la maladie ne doit pas guérir par ses propres ressources. Les purgatifs seuls sont employés quelquefois à dose suffisante et on sait quels accidents ils peuvent entraîner. Le traitement de la pleurésie doit être presque le même que celui de la pneumonie, en insistant un peu plus toutefois sur les applications locales : ce ne sont pas une saignée, une application de ventouses scarifiées, un vésicatoire, qui vont triompher d’une pleurésie tenace; il faut répéter et rapprocher ces agents avec l’énergie nécessaire, tout en restant dans les limites de la prudence.

La saignée doit être répétée dans les vingt-quatre heures, en même temps qu’on applique des ventouses scarifiées sur la poitrine et que la surface ventousée est couverte de larges vésicatoires : si le sujet est trop chétif, on se contentera d’applications de ventouses scarifiées et de vésicatoires.

Il faut déterminer l’intoxication cantharidienne, en même temps que les vésicatoires pratiquent d’abondantes saignées séreuses. Ce traitement est douloureux, c’est ce qui le fait redouter à la fois du médecin et du malade; mais, si seul il guérit, il doit être eraployé.

Noîot , dix-sept ans , peintre, entré le \ novembre 1850. Délicat, pale, blond, lymphatique; il est malade depuis quinze jours, et porte à son entrée les signes d'un éuanchement qui occupe toute la hauteur du côté droit; il a encore un peu de fièvre. A la visite du 5, M. Bouillaud prescrit : saignée, 3 palettes et demie (illico) ; vent, scarif., 3 palettes et demie dans la journée, et large vésicatoire appliqué en arrière sur la surface ventousée. — Le 6. La chaleur fébrile est assez marquée; le pouls est à 96, 100. Sous la clavicule droite, souffle de caverne dans les deux temps de la respiration ; plus bas , un peu de respiration, sans craquements ni souffle. En arrière, le souffle a complètement disparu , avec retour d’une expansion vésiculaire très-bonne. La matité n’occupe que le sommet; il s’est formé des adhérences qui fixent l’épanchement dans celte région. (Saignée, 2 palettes et demie ; vésicatoire sur la partie antérieure du côté droit.) — Le 27, on trouve le côté droit applati avec affaissement de l’épaule. En avant, on entend des craquements; en arrière , il reste de la matité, qui lient à l’épaisseur et à la densité des fausses membranes.— Le 28 décembre» il ne reste plus qu’un peu de frôlement, rude au sommet.

Chevry, vingt-cinq ans, orfèvre; malade depuis deux mois et demi, à la suite d’un point de côté. Depuis un mois , gêne de la respiration , alitement; on lui a fait prendre des pilules, des potions, de la rhubarbe. On lui a appliqué 7 vésicatoires; aucune saignée n’a été pratiquée. 11 ne tousse que depuis douze jours; jamais il n’a craché de sang. Visite du 12 au matin: crachats insignifiants ; pouls, 76, 78, bien développé, un peu vibrant, non redoublé, régulier. En avant, saillie à droite; la matité commence à la troisième côte et va se confondre avec celle du foie; sous la clavicule droite, la résonnance est plus large qu’à gauche (bruit de Skoda). Le rebord du foie dépasse en bas les fausses côtes; rien de notable à la rate. La matité du cœur va se confondre avec celle qui est due à l’épanchement; impulsion bien détachée, forte, en rapport avec celle du pouls; double claquement valvulaire bien distinct, fortement frappé; résonnance normale à gauche; respiration un peu puérile au sommet ; aucun craquement, aucun râle, ni humide ni sec. A droite, la respiration s’entend un peu dans le second espace, devient fortement soufflée dans les grands mouvements respiratoires , vers le creux axillaire, puis disparaît complètement plus bas; retentissement bruyant de la voix sans chevrottement notable. Le côté droit se meut de masse sans que chaque espace intercostal se dilate notablement. En arrière, à droite, saillie distincte, matité depuis l’épine de l’omoplate jusqu’en bas; résonnance passable dans la fosse sus-épineuse, moindre toutefois que du côté opposé, lequel donne partout une résonnance normale.

Respiration abondante sans bruit normal à gauche; à droite, respiration trèslégèrement soufflée dans la fosse sus-épineuse; retentissement léger de la voix. A partir de l’épine de l’omoplate jusqu’en bas, le souffle est plus considérable, particulièrement dans l’inspiration; retentissement de la voix très-prononcé partout avec un peu de chevrottement et de glapissement vers la gouttière vertébrale. La matité persiste, le malade étant couché sur le ventre; le niveau ne se déplace pas bien sensiblement. Le souffle est bien plus marqué, et se fait entendre pendant les deux temps de la respiration dans la gouttière vertébrale. (Sirop de gomme ; 2 pots; orge, chiendent, sirop de groseille ; looch blanc avec sirop d’opium, 25 gr. ; saignée, 3 palettes ; ventouses scarifiées, 3 palettes et demie sur les régions antérieure et postérieure de la poitrine; diète. —- Le 13. Pouls, 60, 64. (Large vésicatoire en arrière depuis l’épine de l’omoplate jusqu’en bas ; diète.) — Le 14. Diminution singulière du souffle; dans la respiration ordinaire , vers la partie supérieure, souffle à peu près nul ; expansion très-bonne en avant; urines non albumineuses. (Diète.) — Le 15. La respiration revient ; le souffle a disparu dans la respiration ordinaire; très-beau chevrottement; urines albumineuses. (I bouillon.) — Le 21. Rechute à gauche; souffle et égophonie, surtout vers le bord postérieur de l’omoplate jusqu’en bas. (Vésicatoire.) —Le 27, vésicatoire. —- Le 30, vésicatoire. — Le 24 décembre, excai ; il va très-bien.

Dadier, cinquante et un ans, employé, entré le 6 février 1851. Pouls, 92, très-irrégulier; asphyxie produite par un double épanchement pleural, un hydropéricarde et un enchifrènement général des bronches. (Vent, scar., 3 pal. sur la partie postérieure droite de la poitrine.)—Le 7, ventouses scarifiées, 3 pal. sur la région précordiale et sur la partie postérieure gauche de là poitrine; large vésicatoire à droite, sur la surface ventousée. — Le 8. Pouls, 98 environ,. difficile à comptera cause des irrégularités ; matité précordiale toujours trèsétendue; les deux claquements sont sourds, et le second est accompagné d’un souffle assez rude. Les urinés rendues avant qu’il éprouvât de la dysurie sont ambrées et ne contiennent pas d’albumine; celles qui ont suivi l’apparitiou des douleurs, c’est-à-dire qu’on a recueillies huit heures environ après l’application du vésicatoire, sont plus colorées que les précédentes et contiennent beaucoup d’albumine. (Vésicatoire sur la région précordiale ; 2 bouillons.) — Le 9. Le malade est moins oppressé, il a reposé cette nuit. On trouve des fausses membranes dans les scarifications; urines un peu louches seulement par l’acide nitrique : le malade n’a pas souffert en urinant. — Le 10. Pas d’albumine dans les urines. (Vésicatoire en arrière, à gauche.) — Le 11. La matité est

moins étendue; beau froissement péricardique, tirant un peu sur le craquement, superficiel aux deux temps; régularité du pouls parfaite, 72. — Le 12. Respiration bonne ; pouls, 85, assez régulier, avec quelques intermittence^ Pin arrière , frottement pleural mêlé de souffle et de retentissement de la voix des deux côtés; pas d’albumine dans les urines. — Le 13, vésicatoire. — Le 14. Urine très-colorée, contenant un peu d’albumine. — Le 15. Urines passablement colorées, jaunâtres, parfaitement limpides, peu mousseuses , ne se troublant pas par l’acide nitrique en excès; respiration très-libre; pouls, 72; quelques irrigularités très-rares, à peine retrouve-t-on quelques vestiges des froissements péricardiques et pleuraux. Les bruits du cœur sont de plus en plus rapprochés de l’oreille et de mieux en mieux frappés. — Le 18, état trèsbon. (1 portion.) — Sortie le 31 mars.

DE l’albuminurie CANTHARIDIENNE.

De l’observation qui précède, je ne ferai ressortir que la propriété singulière que possède la cantharide d’agir sur le rein comme elle agit sur la peau, et de produire à la fois, sur la membrane interne du rein et sur la membrane dermique, une double irritation sécrétoire, dont le produit albumineux, d’un côté, peut couler librement avec les urines, et de l’autre, est emprisonné par l’épiderme sous la forme d’ampoules. On a voulu contester à M. Bouillaud la découverte de cette nouvelle albuminurie; il suffit de lire les observations contenues dans ses ouvrages pour comprendre qu’un jour il devait doter la science de ce nouveau fait clinique. On y voit, avec un intérêt accru par la connaissance du rapport de l’effet à la cause, cette albumine paraissant pendant deux ou trois jours dans les urines, puis disparaissant pour reparaître plus tard et disparaître de nouveau avec une régularité dirigée par une cause toujours la même, par une cause pressentie mais encore voilée. Seul M. Bouillaud pouvait arriver à instituer l’albuminurie cantharidienne, parce que seul il la produisait assez souvent pour pouvoir être frappé du fait ; et maintenant même que c’est un fait acquis à la science, il est ignoré, il est mis én doute, parce qu’on ne se met pas dans les conditions nécessaires à sa production : il ne suffit pas en effet d’ap-

pliquer un vésicatoire, il faut que ce vésicatoire soit suffisamment grand, il faut surtout, si on veut la produire à coup sûr, qu’il soit appliqué sur une surface ventousée : il faut, en un mot, déterminer l’intoxication cantharidienne, que la plupart des médecins redoutent, que M. Bouillaud accepte, je dirai presque recherche.

DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ET DE LA COÏNCIDENCE DE L’ENDO-PÉRICARDITE.

Dans le rhumatisme articulaire aigu violent, généralisé , la coïncidence d’une endocardite, d’une péricardite ou d’une endo-péricardite est la règle, la loi, et la non-coïncidence l’exception.

Dans le rhumatisme articulaire aigu léger, partiel, apyrétique, la non-coïncidence d’une endocardite, d’une péricardite ou d’une endopéricardite, est la règle, et la coïncidence l’exception.

Or les auteurs qui nient presque cette coïncidence ne l’ont cherehée que dans des cas où le pouls n’a atteint ou dépassé le chiffre 90 que dans 3 cas sur 57; or ces 57 cas comprennent tous les rhumatismes articulaires aigus qu’ils ont observés pendant une certaine période de temps. Que font-ils donc des rhumatismes articulaires aigus fébriles, où le pouls dépasse 90, et assurément ceux-ci ne sont pas aux premiers comme 3: 57, puisque sur 16 rhumatismes articulaires aigus, observés dans l’intervalle de six mois, le pouls dépasse 90, va jusqu’à 100 et 120 dans 10 cas au moins sur 16. Et maintenant , si nous cherchons dans nos observations le chiffre de la coïncidence , nous la trouvons certaine 10 fois sur 16. Je sais bien qu’on a dit : M. Bouillaud ne trouve aussi souvent l’endocardite que parce qu’il confond les bruits de souffle provenant du sang avec les bruits de souffle produits par les parois mêmes ; mais, dans ces 16 observations, la péricardite est certaine 9 fois ; il faut donc dire maintenant que M. Bouillaud confond les bruits endocardiques et péricardiques avec les bruits sanguins. Nous allons nous étendre un peu sur le diagnostic de ces différents bruits.

On à fait table rase de l’endocardite en rapportant au sang tous les bruits de souffle. Or M. Potain a montré, dans sa thèse inaugurale, que les pertes de sang, soit spontanées, soit artificielles, tendaient plutôt à diminuer qu’à augmenter les souffles sanguins pour quelques heures du moins ; la limite qui lui a paru la plus fréquente est quarante-huit heures. Il n’a voulu s’occuper, je le sais, que des cas où il n’y a pas de complication inflammatoire ; mais il y a là un sujet d’études intéressantes à faire, au point de vue surtout de la coïncidence de l’endocardite. En tout cas, les auteurs qui ont trouvé dans les saignées une explication naturelle des bruits de souffle que M. Bouillaud rapporte à l’endocardite seraient peut-être moins disposés à les invoquer après avoir lu le travail de M. Potain, et ceux qui attribuaient aux saiguées la puissance de donner des endocardites, quand elles n’existaient pas, comprendraient que les souffles survenus à la suite des saignées sont des souffles purement sanguins qu’on fait disparaître par l'alimentation, tandis que le bruit de souffle qui résiste à une première saignée serait un souffle de paroi. 11* y a, je lésais, quelque chose d’inattendu, de paradoxal, dans la thèse défendue par M. Potain ; je n’ai pu encore vérifier les faits avancés par lui ; mais j’ai examiné à ce point de vue un certain nombre d’observations de maladies du cœur, soit aiguës, soit chroniques, et il m’a semblé voir que des bruits musicaux, des bruits de.piaulement, disparaissaient pour quelques heures à la suite d’une saignée, reparaissaient plus tard avec une intensité plus grande; il m’a semblé que dans quelques cas les bruits en jets de vapeur diminuaient d eclat et laissaient mieux percevoir les bruits de râpement. 11 y a là, je le répète, tout un sujet d’études que M. Potain aura eu le mérite de commencer. Je lui demanderai seulement la permission de rectifier une petite erreur qui s’est glissée dans son excellente thèse : il attribue à M. Beau le double souffle intermittent, et cependant M. Bouillaud le décrit parfaitement bien dans son Traité des maladies du cœur, il en fait le passage du souffle intermittent simple au bruit de diable.

Du bruit de souffle péricardique et d’un nouveau signe ajouté par M. Gubler au diagnostic de Clnjdropêricarde.

Cordier, vingt-trois ans, tôlier, entre le samedi 16 novembre 1850. Rhumatisme articulaire aigu, généralisé, fébrile; endocardite légère; péricardite; épanchement caractérisé par le choc de la pointe du cœur en dedans, et au-dessus de la limite de la matité ; fausses membranes donnant lieu aux différents degrés du souffle de frottement.

Cet homme a eu sur le prépuce, il y a cinq ans environ, deux chancres qui n’ont été suivis d’aucun autre accident et ont guéri eu quinze jours. Lundi dernier, sans cause connue, cet homme fut pris d’un sentiment de froid suivi de chaleur; cependant il continua la journée. Mardi, il travailla encore, quoiqu’il ressentît des frissons erratiques. Mercredi, il garda la chambre. Tout se bornait alors à un sentiment de courbature et à des douleurs vagues dans les épaules. Jeudi, le malaise avait encore auj.aenté, et cependant le malade passa une partie de la nuit dehors. Vendredi matin, le genou gauche était devenu le siège d’une douleur vive, qu’exaspéraient les mouvements. La nuit suivante, il se développa delà réaction fébrile, caractérisée par une chaleur de tout le corps et par de la soif. Ce soir, nous trouvons le malade souffrant de son genou gauche, qui offre un volume considérable et un relief très-prononcé du cul-desac supérieur de la synoviale ; la rotule est soulevée de plusieurs millimètres : douleur à la pression, mouvements pénibles, pas d’érythème. Le poignet droit est lui-même un peu douloureux, il n’y a rien dans les autres jointures. La température de la peau est très-élevée; le pouls est fréquent, développé, résistant. Le malade éprouve un sentiment d’oppression et une douleur assez marquée derrière le sternum et dans la région précordiale ; cette douleur paraît avoir existé aussi dans le dos. Les battements du cœur sont très-obscurs, le choc de la pointe très-peu marqué, et par la palpation on ne constate un très-léger grattement que vers la base avec un claquement au second temps. La percussion dénote une matité hypernormale de la région précordiale avec une forme arrondie dans la région de la pointe; on sent battre celle-ci dans le cinquième espace intercostal, au-dessus et surtout eu dedans des limites de la matité. A l’auscultation, dans la région de la pointe, bruit de souffle obscur au premier temps, remplaçant les deux claquements valvulaires. A mesure qu’on approche de la base, le claquement du second temps se dégage, et sur l’origine de l’aorte il est assez bien marqué. A la base des ventricules et dans la région des oreillettes, on entend un 1853. — Duroziez. 4

double bruit superficiel qui se rapproche du bruit de léchemeut: ce sont des bruits évidemment péricardiques. Vers l’aorte, le second l’emporte en intensité ; plus bas, ils sont à peu près égaux en force et en durée. Ou n’entend pas de bruit de souffle notable dans les gros vaisseaux du cou, ni à droite ni à gauche. Rien à noter du côté des organes respiratoires. Langue chargée d’un enduit jaunâtre, ainsi que les dents et la sertissure des gencives, qui sont boursouflées et rouges; haleine fétide; peu d’appétit, pas de garde-robe. Ce matin, saignée de 3 palettes.

Le 17 novembre, au matin, sujet pâle, anémique à un très-haut degré; souffle chloro-anémique, légèrement musical, très-marqué à droite, surtout dans la carotide et dans la sous-clavière. Pouls à 92-96, petit, assez vibrant. Le genou gauche ne présente rien de notable ; le malade éprouve encore quelques douleurs dans la région précordiale. La matité de cette région est augmentée en bas et en dehors ; on sent à la main les battements du cœur. A la partie inférieure du sternum, vers les cartilages gauches correspondants, on entend au premier temps un souffle sec, superficiel, de frottement, qui se propage avec intensité tout le long du sternum jusqu’en haut, où il est encore très-marqué. Il semble produit par deux morceaux de soie qu’on frotterait l’un contre l’autre. Ce bruit disparaît à peu près complètement vers la pointe, où on en entend le premier claquement fortement voilé et le second distinctement frappé. Au niveau de la bicuspide, on entend un mélange du premier bruit et d’un souffle sec; vers l’échancrure sternale et de là jusqu’à la partie inférieure du sternum, mais surtout en haut, on entend très-bien au second temps un souffle assez doux et moelleux. (Sirop de gomme, 2 pots ; orge, chiend., sirop de gros.; saignée, 3 pal.; ventouses scar., 2 pal. et demie sur la région précordiale; catapl. sur le poignet droit et le genou gauche; diète.) Le soir, chaleur très-modérée, peau moite; pouls à 92. Le poignet droit est complètement dégagé; le genou est revenu à son état normal et les mouvements en sont très-libres. L’impulsion du cœur est plus forte, le choc de la pointe se dégage, mais il n’est pas encore très-nettement frappé ; ou perçoit à la main un léger grattement. La matité paraît avoir diminué un peu en hauteur, et le lieu où l’on voit battre la pointe coïncide à peu près avec la limite extérieure de la matité. Le souffle de la pointe a changé de caractère; lorsqu’on engage le malade à retenir sa respiration, on entend au premier temps un bruit de frottement rude, une sorte de craquement comparable au bruit de scie, suivi au second temps d’un bruit analogue, mais beaucoup moins marqué. Pendant les mouvements respiratoires, et surtout pendant l’expiration , ce craquement se décompose en plusieurs autres, qui empêchent^ au premier abord, de bien distinguer le temps auquel il se passe. A la base, le

double souffle péricardique a considérablement diminué; on entend le premier claquement, et le second est mieux frappé.

Le 18. Le poignet droit est redevenu un peu douloureux; le genou est complètement dégagé. Dans toute la région de la pointe, la main perçoit au premier temps ûn. frémissement très-marqué, un peu rude, et l’oreille un double craquement modèle, superficiel, rasant l’oreille, péricardique, isochrone à la systole et à la diastole, imitant le jeu du moulin. A mesure qu’on remonte, ce bruit perd de sa force et disparaît à une hauteur de 3 ou 4 centimètres ; il n’empêche pas de distinguer un double bruit valvulaire, dont le premier est encore voilé, obscur, tandis que le secoKd est nettement frappé, surtout à la base. Sous le sternum, on entend un léger bruit superficiel de froissement très-fin, qui n’empêche pas de distinguer le premier craquement ; le souffle du second temps s’entend à peine dans la région du sternum. Le soir, on sent au niveau de la pointe un frémissement ou plutôt une sorte de vibration très-fine quoique très-évidente : le bruit de frottement péricardique a revêtu dans ce point un caractère qui diffère peu de celui qu’il affectait encore ce malin; il est devenu plus sec, comme s’il résultait du frottement de deux surfaces moins inégales, mais plus consistantes qu’auparavant. On peut dire que cette modification établit le passage du bruit de cuir neuf à un souffle péricardique âpre. A la base, se retrouve le double frottement doux, qui paraît plus intense au second temps ou plutôt dans l’intervalle qui correspond au grand silence et à la contraction de l’oreillette.

Le 19. A la pointe, la main perçoit toujours le même frémissement, et l’oreille un souffle au premier temps et une espèce de décollement au second; pendant la respiration, ce secoud bruit est plus rude, plus sec et se fait en plusieurs temps; la rotule est appliquée contre les condyles. (Sirop gomm., 2 pots; orge, chiend., sirop de gros, émuls.; 1 pii. opium, 0,03; band. compressif sur le genou; saignée, 2 pal. et demie; diète.) Le soir, chaleur douce, halilueuse; pouls à 66-68. Mêmes phénomènes du côté du cœur.

Le 20. La pointe se détache parfaitement; à peine s’il reste quelques traces du grattement de la pointe. A la base, pas de frémissement notable ; le second bruit est toujours fortement frappé, et Je premier, bien que passablement frappé, s’accompagne d’une certaine rudesse. Vers la région sternale supérieure, on perçoit au premier temps un léger froissement; à la pointe, on entend aussi un froissement d’étoffe très-fine, s’étendant un peu au delà en dehors de l’organe et plus marqué pendant la systole ; on y distingue cependant le premier bruit. La percussion ne donne pas de matité anormale. Le sang est parfaitement inflammatoire; le caillot est recouvert d’une couenne bien organisée. (Sirop de gomme, 2 pots; orge, chiend., sirop de gros.; 1 pii. opium, 0,02; band. compr. sur le genou et le poignet; 1 bouillon.) Le soir, pouls à 66-68.

Le 21, on distingue bien les deux claquements daus la région de la pointe ; la main v perçoit un léger grattement parfaitement circonscrit ; la pointe se détache bien. — 2 bouillons, 1 potage.

Le 22. Pouls à68-70, bien régulier. A la pointe, on n’entend plus qu’un bruit de souffle assez sec, circonscrit, au premier temps; à la base, un lmiit de souffle comparable à celui qu’on détermine eu frottant avec le doigt une étoffe de soie.

Le 24 , tic-tac sourd ; bruit de souffle à la pointe, bruit de déchirement à la base, tantôt pendant les deux temps, tantôt pendant un seul.

Le 30. Ces jours derniers, le malade s’est promt^é dans les cours, malgré la défense qui lui en avait été faite; aussi depuis hier s’est-il senti mal en train. Ce malin , il a de la fièvre, le pouls est développé, à 98-100 ; la peau très-chaude ; il se plaint d’une certaine gène à gauche pendant la respiration. Nous trouvons, en effet, de ce côté, une diminution notable du son, surtout vers la base; la respiration y est généralement plus faible; on entend du côté de la fosse sous-épineuse quelques bruits secs, détachés, superficiels (frottements, râles), sans râles, ni sibilants, ni sous-crépitants; la voix retentit beaucoup plus fort que de l’autre côté, et l'articulation des syllabes y est beaucoup moins nette: rien de particulier à droite. Les bruits du cœur, à la pointe, sont redevenus plus obscurs , plus éloignés de l’oreille ; la pointe parait être noyée comme devant, et le choc apparent existe on dedans de l’extrême matité à gauche. A la base, on entend au premier temps, au niveau de l’oreillette gauche, un frottement énergique suivi d’un retour moins marqué; les claquements sont assez nets dans cette région.— Org., chieud., sirop de gros, émuls.; sirop de gomme, 3 pots.; saignée, 3 pal. et demie ; vésicatoire en arrière de la poitrine à gauche.

Le 1 er décembre. En arrière en bas, quelques crépitations de frottement; à la pointe, double souffle de frottement péricardique très-marqué; pouls à 112; urines albumineuses. Le soir; pouls à 92-96.

Le 2. Pouls à 100; en arrière à gauche, on entend quelques craquements et un peu de retentissement; il ne reste plus d’épanchement considérable. Le malade ne sent pas de douleur au niveau de la région précordiale; vers le creux sternal, le second claquement se dégage un peu ; autrement on n’en retrouve aucune trace. La pointe du cœur se sent sur la limite de la matité; la main sent un froufrou général, il lui semble que le cœur est enveloppé dans une fausse membrane générale ; c’est vers la base qu’a lieu le maximum de frottement.—Orge, chiend.; sirop de gros, émuls. ; sirop dé gomme, 2 pots ; jul. béch. ; sirop de thridace, 30; large vésicatoire sur la région précordialé. Diète.

Le 3, le poignet droit va mieux ; le genou droit est pris ce matin ; les deux

bruits sont évidemment dégagés jusque vers la pointe; pas de matité, pas de souffle en arrière à gauche , quelques petits craquements. — Vésicatoire sur le genou droit.

Le 1 !. Il reste de la matité en arrière; les froissements ont complètement disparu ; Je cœur a un volume un peu plus que normal, mais sans gravité; il reste encore quelques froissements; le premier bruit est un peu voilé, le second est fortement frappé. Le malade mange une portion, il digère bien et n’a pas de fièvre.

Le 20. Cet homme nous accuse un léger point de côté au-dessous du mamelon pendant le bâillement. A cette occasion, nous examinons la région précordiale, et nous constatons qu’à la pointe les deux claquements sont encore un peu obscurs, et qu’il reste un léger bruit de frottement péricardique. Vers la base, on retrouve au premier temps un bruit de souffle superficiel, qui semble être une transformation du bruit péricardique signalé précédemment ; le claquement du second temps est bien frappé. Pouls à 96, très-large, flasque ; chaleur modérée.

Le 21, douleur dans l’aine gauche; rièn dans la poitrine, si ce n’est un point de côté qu’il sent dans ses grandes inspirations; pouls à 112-114. — Sirop de gomme, 2 pots; orge, chiendent, sirop de groseille émulsionné ; jul. béch., sirop de thridace, 30; large vésicatoire sur la partie antérieure gauche de la poitrine, cataplasmes sur les articulations douloureuses.

Le 22, pouls à 118, ondulant; pas de gêne pendant la respiration, le point de côté a disparu, la jambe va mieux, l’épaule est douloureuse, pas d’albumine dans les urines. — Sirop dégommé, 2 pots; j. b. sirop de thridace, 30; cataplasmes ; 1 bouillon.

Le soir, pouls à 120; chaleur fébrile, sueurs profuses; la gêne de la respiration a disparu; le poignet gauche reste douloureux, les mouvements sont à peu près impossibles.

Le 23, pouls à 118; rien de notable pour la poitrine. — Sirop de gomme, 2 pots; orge, chiendent, sirop de groseille; 1 pilule opium, 0,03; lavement avec la graine de lin; ouate sur les jointures douloureuses; diète.

Le 25, point de côté à droite.—Une pilule opium,0,03; lavement; 2 bouillons, î potage.

Le 26, idem.

Le 27, l’index et le médius droits sont un peu gonflés; le cœur est sous la main, on n’entend pas de bruit anormal.

Le 28, la fièvre est tombée.

Le 29, pouls à 60; le malade n’a plus de douleurs. — 2 bouillons, 1 potage, une soupe.

Le 5 janvier, 3 portions.

Le 6, la matité précordiale n’est pas plus considérable qu’à l’état normal; on sent bien la pointe, les deux bruits sont bien frappés; nul souffle, nul froissement péricardique.

DE l’arthrite BLENNORRHAGIQUE.

C’est une de ces questions sur lesquelles on a peur généralement de s’expliquer, qui ont pris droit de domicile dans la science, et qu’on craint d’examiner de trop près. Je ne crains pas de le dire, l’arthrite blennorrhagique a été inventée, jamais elle n’a été démontrée. Si on ne peut pas prouver qu’une lésion qui existe en même temps qu’une blennorrhagie n’a rien de blennorrhagique, je maintiens que la démonstration d’un pareil rapport présente de son côté les plus grandes difficultés. Les auteurs qui admettent l’arthrite blennorrhagique diffèrent beaucoup entre eux sur la nature du rapport qui joint ces deux affections : pour les uns, c’est une sorte d’infection blennorrhagique dont on guérit les accidents avec le copahu, que ceux-ci existent du côté de l’urèthre ou du côté d’une jointure; pour d’autres, il y a similitude avec les accidents arthritiques qui suivent quelquefois la lithotritie, et cependant ils administrent aussi le copahu ; pour d’autres, c’est une métastase ; pour d’autres, c’est un fait. Or qu’est-ce que l’arthrite blennorrhagique? en quoi diffère-t-elle des autres arthrites? quelle en est la marche? quelle en est la gravité? quel traitement réclame-t-elle? Toute arthrite survenant pendant une blennorrhagie est-elle, par cela même, blennorrhagique ? Mais que devrons-nous entendre par blennorrhagie, chez la femme, par exemple? Chez l’homme, quel degré d’acuité exige la blennorrhagie pour influer sur la forme de l’arthrite, si elle ne la détermine pas par elle-même? C’est qu’en effet l’arthrite blennorrhagique n’a pas une forme tellement spécifique qu’on la reconnaisse à ce seul caractère, et comme bien souvent on a vu plusieurs arthrites coïncider avec la blennorrhagie , il a bien fallu

admettre la poly-arthrite blennorrhagique. De la poly-arthrite au rhumatisme articulaire aigu, il n’y a pas une grande distance. Dès lors il faudrait admettre la péricardite, l'endocardite biennorrhagiques. Enfin je ne vois nullement l’utilité de cette création pathologique, qui entraîne beaucoup de contradictions dans les doctrines, et qui, sous le rapport pratique , donne de fausses indications thérapeutiques. Pour l’ophthalmie blennorrhagique, qu’on aime bien mieux expliquer par l’inoculation du pus que par la métastase, on ne prescrit pas le copahu, on va droit au fait, le danger est pressant ; pour l’arthrite blennorrhagique , il faut faire de même. J’ai étudié cette question de l’arthrite blennorrhagique avec un certain soin, depuis que, chezM. Bouillaud, j’ai trouvé des enseignements tout à fait en opposition avec ceux que j’avais reçus ailleurs ; j’ai interrogé à ce point de vue les malades atteints de rhumatisme articulaire aigu, et je me suis convaincu que presque tous avaient eu des blennorrhagies isolées, des rhumatismes articulaires isolés, puis, les deux affections se répétant un certain nombre de fois et durant plusieurs semaines pour chaque accès, elles finissaient quelquefois par se réunir.

Si nous examinons les 16 observations de rhumatismes dont nous avons parlé plus haut, nous trouvons huit femmes pour lesquelles nous ne pouvons rien dire quant à l’arthrite blennorrhagique ; mais, pour les huit hommes, nous en trouvons un âgé de trente-deux ans, qui a eu, à l’âge de vingt ans, une blennorrhagie et des chancres sans rhumatisme. À son entrée, le 4 février 1851, il nous dit qu’il a un écoulement depuis un mois et demi, que ses pieds sont enflés depuis onze jours. Le pouls est à 102-104; on fait une saignée de 3 palettes. A la visite du 5, le poignet droit est pris, le pouls est à 96 ; les bruits du cœur sont voilés, sans froissement ni râpement notables. M. Bouillaud prescrit : saignée 3 pal.; vent scar, 3 pal., région précordiale et poignet droit. Le 6, au matin, on fait une saignée de trois pal. Le 7, le poignet droit est complètement dégagé, mais le pied gauche est un peu douloureux. Les bruits

du cœur sont de plus en plus nets, le pouls est à 96. On se contente d’appliquer un bandage compressif enduit d’onguen mercuriel sur le poignet droit. Le 8, les douleurs sont revenues aux deux poignets et à la jambe gauche. Le 9, l’index gauche est douloureux: on fait des onctions avec l’onguent napolitain sur les articulations, et on applique des bandages compressifs. Le 15, le malade sort en très-bon état, onze jours après son entrée, vingt-deux jours après le début de sa maladie.

Le nommé Debock, âgé de quarante-six ans, a eu , à I’àge de dix ans , un rhumatisme aigu; à l’àge de quarante ans, il a été retenu au lit, pendant trois semaines , pour une nouvelle attaque de rhumatisme; enfin, à quarante-deux ans , il a eu une blennorrhagie avec bubon suppuré, sans rhumatisme, et aujourd’hui ii a un rhumatisme polyarticulaire aigu, avec endopéricardite, sans blennorrhagie. Le 17 novembre, il se refroidit; le 19, il ressent des douleurs vagues et de la courbature; le 23, il entre à l’hôpital. Le membre abdominal droit et l’épaule gauche sont surtout douloureux ; le genou droit est douloureux et plus arrondi que le gauche, mais sans coloration anormale et sans soulèvement notable de la rotule ; l’articulation coxo-fémorale droite est douloureuse à la pression; le choc de la pointe est faible; à ce niveau, on découvre, par la palpation palmaire, un très-léger grattement, qui coïncide avec un bruit superficiel doux, très-léger, perceptible à l’oreille; pas d’augmentation de matité de la région précordiale. L’épigastre est le siège d’un soulèvement très-prononcé, isochrone avec les pulsations artérielles. Par l’application des doigts sur la ligne médiane, on découvre un frémissement excessivement fin, quoique très-facile à constater, marchant dans le sens qu’affecte le courant sanguin dans l’aorte; par l’application de l’oreille, on s’assure que ce frémissement dépend d’un souffle intense peu prolongé, qui correspond à la diastole artérielle. Le frémissement et le souffle se perdent dans le voisinage de l’ombilic. Dans les carotides, on n’entend que le retentissement des deux bruits aortiques. Pouls à 96, développé, résistant. — Saignée de 3 palettes.

Le 24, pouls à 104-106. Le bras droit est généralement douloureux, l’épaule gauche est plus douloureuse qu’hier ; les deux genoux sont pris, avec un léger soulèvement de la rotule à gauche; le. frémissement de l’aorte a disparu, le souffle persiste. — Saignée de 3 palettes et demie ; ventouses scarifiées, 3 palettes et demie, région précordiale et épigastre; saignée de 3 palettes et demie; «ne pilule opium, 0,02 ; diète.

Le 25. Pouls à 106-108. Il a dormi uu peu, il a moins souffert; il remue bien les genoux , les épaules sont encore très-douloureuses; les bruits du cœur sont obscurs, sans être éloignés; on sent mal les battements du cœur; le frémissement aortique n’a pas reparu, le souffle persiste.—Saignée de 3 palettes et demie; cataplasmes sur les jointures douloureuses; une pilule opium, 0,02; diète.

Le 26, pouls, 88-92.—Vésicatoire sur la région précordiale; 1 pii. opium, 0,02; bandages compressifs sur les poignets.

Le 27, pouls , 96; tic tac voilé, souffle rude au premier temps; les articulations vont bien. — 1 pii. opium, 0,03; bandages compressifs alunés sur les mains et les poignets ; diète.

Le 28. A la bicuspide, souffle un peu rude ; la pointe joue mal, cependant elle n’est pas éloignée de l’oreille. — Vésicatoire sur la région précordiale; 1 pii. opium, 0,03 ; band. compr. ; diète.

Le 30, bruit de cuir neuf à la base du cœur; le soir, il a complètement disparu.

Le 2 décembre, matité précordiale normale ; la pointe joue bien, les bruits sont distincts, un peu de rudesse au premier temps. — Vésicatoire sur le poignet droit; 1 pii. opium, 0,03; bouillon.

Le 3, le cœur n’est pas gros ; la pointe se détache bien ; tic tac parfaitement clair, même à la pointe. — 1 pii. opium, 0,03 ; 2 bouillons.

Le 23, pas de matité anormale de la région précordiale : les deux bruits du cœur sont bien distincts. Sortie.

Roberjot, vingt-sept ans, boulanger, entre à la Charité, dans le service de M. Bouillaud, le jeudi 30 janvier 1851. Cet homme a été sujet à des points de côté accompagnés de toux, sans expectoration ensanglantée; jamais il n’a ressenti de douleurs rhumatismales dans les jointures. 11 y a sept ans , il a eu une blennorrhagie sans arthrite. Il y a eu dimanche quinze jours, nous dit-il, à son entrée, il s’est exposé à un coït impur; deux jours plus tard, sensation de cuisson dans l’urèthre et apparition de quelques gouttelettes de mucosité. L’écoulement augmente pendant une dizaine de jours en devenant de plus en plus puriforme; les douleurs sont de plus en plus vives, les mictions fréquentes, puis tout perd de son acuité. Enfin, dimanche dernier, il commença à ressentir une certaine i-oideur dans le jarret gauche; il examina son genou, et le trouva déjà plus gros que l’autre. Le lundi, le gonflement augmenta, ainsi que la difficulté dans les mouvements ; cependant le malade continua son travail, il ne fut obligé de s’arrêter que le mardi. Pendant ce temps-là, il avait été pris d’une toux sèche, accompagnée d’un mouvement fébrile, avec inappétence, soif 1853. — Duroziez. £

très-vive , sentiment de chaleur intérieure, sans frisson. M. le D r Lemaire, appelé hier soir, constata l’existence d’une bronchite fébrile et d’une mono-arthrite aiguë; il pratiqua une saignée de 4 palettes. Il s’eu est suivi un soulagement notable du côté de la respiration; la toux est devenue moins fréquente et l’expectoration moins rare; cependant le malade se décide à entrer à l’hôpital.

Le 30 janvier. Visite du soir : constitution robuste, tempérament sanguin, visage animé, chaleur fébrile , halitueuse; pouls développé, très-résistant, 106- 108; veines lurgides; langue blanche, pas d’appétit, soif vive. L’œil droit présente une arborisation vasculaire très-fine en dehors ; il y a quelques jours, il était un peu douloureux , le malade y sentait des graviers ; poitrine large , doublée de muscles très-épais. Sous les cartilages costaux droits, on trouve une résonnance exagérée; ailleurs, elle est normale. En avant, des deux côtés, la respiration est faible , mêlée de râles sibilants très-nombreux et de quelques râles ronflants. Eli arrière, la résonnance est un peu moins claire que chez la plupart des individus ; la respiration , des deux côtés et du haut en bas, est généralement très-faible, et, dans les grandes inspirations , on entend des sifflements plus aigus, plus prolongés et plus rares qu’en avant. Le choc de la pointe est senti dans le cinquième espace intercostal, un peu en dedans de la ligne verticale du mamelon ; la matité précordiale est normale. Le claquement du second temps est bien frappé, celui du premier temps est rude et un peu prolongé vers la pointe.

A l’examen du membre inférieur gauche, continue M. Gubler, nous sommes frappé tout d’abord du volume énorme, de la forme globuleuse et de la tension^ apparente du genou. Le malade, interrogé immédiatement sur l’existence d'une blennorrhagie , répond affirmativement ; en effet, nous constatons par la pression sur l’urèthre l’apparition d’une goutte de muco-pus au méat. Par la.palpation, méthodiquement exercée, on trouve que les culs-de-sac supérieur et inférieur de l’articulation sont remplis et distendus par un liquide qui soulève fortement la rotule; par la percussion périphérique, on produit une vibration particulière, qui n’est qu’un mode de fluctuation dans les poches tendues. Sur le côté interne de la jointure, existe un relief marqué et très-large, commençant à une petite distance de la rotule pour finir au bord interne du jarret, relief au niveau duquel la peau est très-lisse, rosée, et couverte d’un épiderme qui commence à se détacher; en suivant avec la main les muscles dont les tendons constituent la patte-d’oie , on remarque que la direction prolongée de ces muscles passerait au-dessous de la bosselure que nous venons d’indiquer. C’est à la partie inférieure de cette région que la pression est le plus douloureuse; cette bosselure se distingue de celles qui appartiennent à la capsule

synoviale par une moindre rénitence et par une sorte d’empâtement. Le creux poplité est lui-même le siège d’un gonflement très-marqué ; le genou malade mesure 43 cent, en passant par la rotule, 37 en passant par les condyles, du tibia(0,025 au-dessous de la rotule), 43 en passant au niveau du cul-de-sac supérieur; le <*enou sain mesure 0,355 au niveau de la rotule. — Saignée, 4 pal.

Le 31, au matin, température assez élevée, 40°; veines turgides; pouls, 104, 106. Le malade a peu dormi; on entend toujours des râles sibilants en avant comme en arrière. La douleur du genou est moins vive, le gonflement s’étend jusqu’au milieu de là jambe; la fluctuation est encore bien évidente. Le genou malade mesure 41 cent, au milieu, 41,5 en haut et 36 en bas; le sang de la veille est franchement inflammatoire. (Sirop de gomme, 3 p.; guim., sirop capill. 9 1 pii. opium, 0,02; saignée, 4 pal.; vent. scar., 4 pal. sur le genou gauche; cataplasme à la suite des ventouses ; saignée, 4 pal. ce soir; diète.) Le soir, pouls, 106-108; encore un peu de prolongement du premier bruit; un peu de douleur à la malléole externe droite; le genou a beaucoup diminué de volume.

Le 1 er février. Le malade se trouve beaucoup mieux ; la toux est moins fréquente et moins douloureuse ; on ne trouve que des crachats de bronchite. Les deux bruits du cœur sont nets ; le pouls est à 108-110. Le genou est bien plus souple, moins douloureux ; le malade souffre pourtant en bas et en dedans du genou; on mesure 40 centimètres au milieu.— Sirop de gomm., 3 pots ; guim., sirop capill.,

1 pii. opium, 0,03 ; vent, scar., 3 pal. et demie, sur le genou gauche, catapl. après l’application; diète. Le soir; pouls à 106-108.

Le 2, pouls à 104 ; chaleur bonne ; la tension du genou est beaucoup moindre, la fluctuation est encore très-sensible; on mesure 39,3 au milieu, et 40 en haut. —Sirop dégommé, 2 pots ; guim., sirop capill.; 1 pii. opium 0,03; vésicatoire sur le genou gauche; 1 bouillon. Le soir, pouls à 110.

Le 3. Le malade va beaucoup mieux ; il a bien dormi ; la chaleur est sensiblement normale ; le pouls est à 108-112. Il ne reste plus qu’une douleur un peu sourde dans le genou ; on mesure 40,5 au milieu. L’acide nitrique ne détermine pas un trouble notable dans les urines.— Sirop dégommé, 3 pots; orge, chiend., sirop de gros. ; 1 pii. opium, 0,03 ; bandage compressif sur le genou ; 1 bouillon

Le 4, le malade se trouve très-bien, il ne souffre pas; il peut remuer son genou qui tend à reprendre sa forme ; la chaleur fébrile est à peu près complètement t ombée; le pouls est à 36 ; on mesure 0,40 au milieu et en haut.—Sirop de gomme, 3 pots; orge, chiend., sirop de gros.; 1 pii. opium, 0,03; bandage compressif enduit d’onguent napolitain ; 2 bouillons.

Les 5 et 6, idem.

Le 8, Sirop de gomme, 2 pots; 1 pii. opium, 0,03; bandage compressif avec onguent napolitain; 1 portion.

Le 9 Depuis hier, le malade a ressenti une douleur vive dans le pouce droit ; le matin, nous trouvons un gonflement considérable au niveau de l’articulation carpo-métacarpienne du pouce, avec rénitence de la capsule articulaire qui est évidemment distendue par un liquide : on ne voit pas de rougeur à la peau qui est cependant un peu tuméfiée. L’articulation métacarpo-phalangienne du même doigt est aussi un peu gonflée ; il n’y a rien aux autres doigts ; le pouls est à 78, peu développé ; la peau est sans chaleur fébrile. Au niveau de la pointe, la main perçoit un grattement et l’oreille un souffle. Le genou va bien, on déprime facilement la rotule, il reste encore une sérosité assez abondante.— Sirop de gomme, 2 pots; 1 pii. opium , 0,03 ; bandage compressif avec onguent napolitain sur le genou gauche; vésicatoire sur l’articulation carpo-métacarpienne du pouce; 1 portion.

Le 10 , le genou va très-bien; le volume de l’hydarthrose du pouce a notablement diminué ; pouls à 80; 1 portion.

Le 11, la rotule n’est pas soulevée sensiblement ; on mesure 37 cent, pour le genou malade et 35 pour le genou sain.—Sirop de gomme; guim., sirop capill., 1 pii. opium, 0,03 ; bandage compressif sur les articulations malades ; 1 portion.

Le 12,2 portions ; bandage compressif.

Le 14, bandage aluné sur le genou ; 3 portions.

Le 16, vésicatoire sur le genou.

Le 18 mars, jour de la sortie,le genou gauche mesure 38 centimètres, le genou droit 36. Il reste encore un peu de liquide dans le genou, la blennorrhagie n’a pas complètement disparu.

©ES DIVERSES PRÉPARATIONS DE DIGITALE ET DE LA DIGITALINE EN PARTICULIER.

L’action de la digitaline de MM. Quevenne et Homollea été contestée dans ces derniers temps. Je demanderai la permission de prendre dans le mémoire que j’ai présenté à la Faculté pour le prix Corvisart, quelques faits qui suffiront pour établir d’une manière incontestable l’action énergique de cette substance.

La question était ainsi posée : Jusqu’à quel point et dans quelles conditions peut-on, à l’aide des diverses préparations de digitale pourprée, ralentir les battements du cœur sans porter de trouble soit dans les organes digestifs, soit dans le système nerveux ?

11 me fallait comparer entre elles les diverses préparations de digitale. M. Quevenne se mit à ma disposition avec une bonté et un zèle que connaissent seuls ceux qui ont le bonheur de l’approcher. Il se chargea de me faire lui-même toutes les préparations dont j’aurais à me servir, et me remit la note suivante :

«Afin d’éviter, dans l’étude des effets du médicament, les différences dépendantes de la qualité de la digitale employée, et, par suite, rendre ses effets plus comparables entre eux, on s’est, avant le commencement des essais, approvisionné d’une quantité de poudre de cette plante qui pût suffire à toutes les expérimentations. Avec cette même poudre, on s’est procuré des extraits aqueux et alcooliques, de la teinture alcoolique et de la teinture élhérée.

« L’extrait aqueux a été préparé en épuisant la poudre par la méthode de déplacement et évaporant le liquide avec beaucoup de précaution, d’abord au bain-marie, puis à l’étuve. La plante a ainsi fourni 41 °/ 0 d’un extrait dur et sec.

«L’extrait alcoolique a été préparé avec de l’alcool à 80, également par la méthode de déplacement et avec les mêmes soins pour l’évaporation. On en a obtenu 47 °/ 0 , pareillement sec et dur.

« La teinture alcoolique a été obtenue avec de l’alcool à 80, en se conformant exactement, pour les doses et le mode opératoire, aux prescriptions du Codex. Cette teinture fournissait, par évaporation, une quantité d’extrait correspondant à 31 °/ 0 du poids de la poudre employée à préparer la teinture.

« Pour la teinture éthérée, on s’est servi d’éther à 54° R., température 15° c., dont on a employé les proportions du Codex, et l’on a laissé macérer 15 jours, en agitant plusieurs fois par jour. La teinture obtenue renfermait une quantité d’extrait qui était de 7,60 % du poids de la poudre employée. D’après des expériences encore inédites, rapportées dans le mémoire de MM. Homolle et Quevenne, si l’éther enlève peu de principes à la digitale, d’un autre côté la proportion de digitaline renfermée dans l’extrait obtenu par l’intermédiaire de ce liquide est plus grande, comparativement aux autres

produits coexistants; mais de telle sorte cependant que la totalité du principe actif existant dans la plante est loin d etre enlevée par ce liquide à ce degré de densité, et quil en reste une forte quantité indissoute dans la poudre ainsi traitée.

« Les tisanes de digitale ont été préparées en faisant infuser pendant une heure la quantité de poudre prescrite dans un litre d’eau employée bouillante et agitant de temps à autre, circonstance dans laquelle la plante se trouve complètement épuisée des principes solubles dans ce liquide, principes au nombre desquels se trouve la digitaline.

«Les lavements ont été préparés de la même manière, mais en mettant seulement 200 grammes d’eau.

« La poudre de digitale employée pour ces diverses préparations paraissait bien desséchée et bien conservée, et offrait les caractères qui sont considérés comme les attributs de sa bonne qualité; ainsi elle était d’un beau vert et offrait une odeur forte de digitale. Essayée par le procédé Falken (abondance du précipité produit dans l’infusion par le cyanure ferroso-potassique), elle a fourni un précipité abondant. Une infusion concentrée de la même poudre, abandonnée à elle-même, n’a pas tardé à se troubler, puis ensuite a donné lieu pareillement à un dépôt abondant, toutes circonstances qui tendent à faire considérer cette digitale comme étant de bonne qualité. »

Placé dans ces conditions par l’obligeance infinie de M. Quevenne, je pouvais aller sûrement devant moi ; j’étais sûr des préparations que j employais, je n’avais plus qu’à les administrer moi-même.

Les malades auxquels M. Bouillaud prescrivit les différentes préparations de digitale, et dont je consignai les observations dans mon mémoire, furent au nombre de trente-trois. Atteints, pour la plupart, de maladies organiques du cœur, ils restèrent longtemps dans les salles et me permirent une étude suivie. Je dirai de suite que M. Bouillaud eut la bonté de s’écarter parfois de sa manière d’administrer les préparations de digitale, et la digitaline en particu-

lier, pour effleurer la dose toxique et me permettre de juger des accidents.

Digitaline. Le nombre des granules administrés fut de 1424; ils furent donnés à la dose de 2 au moins et 6 au plus. La dose habituelle fut de 3 ou 4, et elle fut presque toujours suffisante pour régulariser le pouls et le ralentir sans provoquer d’accidents. Les accidents n’arrivèrent ordinairement qu’après une administration longtemps soutenue du médicament, et ils furent tellement légers généralement, qu’il suffit de diminuer la dose ou de supprimer complètement les granules pour les faire cesser. On donnait les granules en une fois, le matin, quand le nombre ne dépassait pas 3 ou 4, et partie le matin, partie le soir, quand le nombre en était plus considérable. Ils ont été administrés à peu près à toutes les heures de la journée, avant, pendant et après les repas, et jamais je n’ai trouvé aucune différence notable soit dans la. tolérance, soit dans l’action du médicament.

Pilules de poudre de digitale. Les pilules faites avec la poudre de digitale contenaient chacune 0,10 de substance : j’en ai administré 141. Chez un enfant de quatorze ans, atteint d’une maladie organique du cœur très-avancée, le petit Azembert, le pouls restait opiniâtrement entre 80 et 100, malgré la digitaline administrée à la dose de 4 milligrammes; il était du reste parfaitement régulier, et le petit malade se trouvait très-bien.

J’entrepris de faire baisser le pouls avec la poudre de digitale; j’administrai 4 pilules le premier jour, 3 le deuxième, et 3 le troisième. Immédiatement le pouls tomba à 64, mais les nausées arrivèrent avec les irrégularités. Je cherchai la dose de digitaline nécessaire pour produire le même ralentissement du pouls ; je donnai 4, 4, 4, 5, 5, 5, 6 milligrammes; le pouls baissa à 56 d’abord, à 50 plus tard, mais les nausées et les vomissements survinrent, et le pouls resta sujet à des irrégularités fréquentes, jusqu’à ce qu’il remontât

à son taux de 80, 100. Il ne faut donc pas chercher un ralentissement trop considérable. Ici le rapport établi par M. Quevenne, de 5 et 6 granules, correspondant à 0,3 et 0,4 de poudre, est confirmé par l’étude clinique.

Chez une jeune femme atteinte de maladie organique grave du cœur, avec anémie avancée, 5 de ces pilules, données à la dose d’une le matin et une le soir, produisirent des vomissements abondants et en même temps une action tellement énergique sur le pouls, que celui-ci étant à 84, irrégulier, inégal, étroit, filiforme, le 21 août 1851, était tombé, le 26, à 60, plus développé et beaucoup plus régulier, et le 27, à 40, presque régulier et passablement développé ; tandis que chez un autre malade, où le rhumatisme avait revêtu la forme goutteuse, 30 de ces mêmes pilules, administrées à la dose de 3 par jour, firent tomber le pouls de 64 à 44, dans l’espace de dix jours, sans déterminer d’autres accidents qu’un peu de trouble de la vue et quelques coliques.

Les autres malades ont pris 9, 10, 3, 16, 6, 17, 21, 10, 6, 15, 4, 12, 6, 6 pilules, à la dose de 2 ou 3 par jour, et ont éprouvé, en même temps que le ralentissement du pouls, des accidents qui ont fait cesser l’administration du médicament, tandis que d’autres malades ont pu prendre avec avantage 103 et 111 grammes de suite, à la dose de 2 ou 3 par jour, sans éprouver aucun accident.

Pilules d’extrait aqueux de digitale. Une seule malade a pris 27 pilules d’extrait aqueux de digitale, à la dose de 0,30 par jour. Le ralentissement fut manifeste; les seuls accidents qui survinrent furent des coliques et du devoiement. M. Quevenne a donné, comme équivalents un milligramme de digitaline, 0,045 d’extrait: ce chiffre serait trop faible d’après le cas présent, puisque les 0,30 donnés chaque jour correspondraient à 7 grammes environ.

Pilules d extrait alcoolique de digitale. Trois malades seulement ont pris de l’extrait alcoolique. L’un a pris 41 pilules à la dose de

0,20, 0,30 et 0,40 par jour : l’appétit a un peu diminué ainsi que le sommeil; ce sont là les seuls accidents produits. C’est chez ce malade que nous avons eu le pouls à 24-26, le pouls normal étant environ 56-60.

Un second a pris 9 pilules, 0,30 par jour. Le pouls a baissé de 60, 64 à 44; on a cessé, à cause des nausés. Le chiffre 44 a été observé quelques jours après la cessation du médicament.

Une troisième a pris 28 pilules, 3 et 4 par jour. C’est elle qui a eu un délire d’action qu’on est presque forcé de rapporter au médicament, bien qu’il n’y ait pas eu de ralentissement.

Potions avec teinture alcoolique de digitale. Un seul malade, celui chez qui nous avons trouvé le pouls à 24-26 , a pris de la teinture alcoolique, 830 gouttes, 30, 35 et 40 par jour. Le pouls n’est descendu, jusqu’au moment où j’ai dû cesser mes expériences, qu’à 30, 32, sans autres accidents du reste que ceux déjà cités ; moins d’appétit, moins de sommeil. Je pense donc que le rapport établi par M. Quevenne ne serait pas exact dans ce cas : ces 40 gouttes de teinture alcoolique ne correspondraient qu’à 2 granules environ , tandis que les 3 pilules d’extrait alcoolique correspondraient à 6 granules. Malheureusement la digitaline n’a pas été administrée comparativement dans ce cas. N’oublions pas que M. Quevenne a bien voulu compter lui-même les gouttes ajoutées aux potions.

Potions avec la teinture êthérêe de digitale. Un seul malade, le petit Azembert, a pris de la teinture éthérée de digitale 530 gouttes , 30 à 90 gouttes par jour. Un seul jour, pendant qu'il dormait, j’ai compté 68 pulsations : l’effet a été très-fugitif. Nous avons remarqué seulement un peu de somnolence. D’après M. Quevenne, les 90 gouttes représenteraient seulement 3 granules ; or nous avons vu qu’il a fallu 5 ou 6 granules pour abaisser le chiffre du pouls d’une manière tranchée, il n’est donc pas singulier que nous n’ayons pas obtenu un effet considérable.

1853. — Durozitz.

Infusion de poudre de digitale. L’infusion n’a été prise que par deux malades : l’un avait déjà pris de l’extrait alcoolique de digitale; il a pris en infusion 3,25 de poudre à la dose de 0,50 pendant cinq jours et 0,75 un seul jour. Les vomissements ont paru avec un ralentissement moindre que pour le premier médicament. M. Quevenne, dans la note qu’il a eu la bonté de me remettre, a écrit que la substance était complètement épuisée : il me semble que dans ce cas on eût dû avoir des accidents beaucoup plus graves.

Azembert a pris 4 grammes de poudre en infusion à la dose de 0,50 et 0,75 par jour; il n’a eu que des nausées et de la somnolence sans ralentissement. Ce devrait être là une dose tout à fait toxique, puisque 0,30 et 0,40 de poudre produisent déjà des accidents.

Ces deux malades m’ont avoué, depuis cette époque, qu’il ne prenaient qu’incomplétement leur tisane, parce quelle était trop mauvaise.

Lavements avec l'infusion de poudre de digitale. Une seule malade a pris des lavements. Us furent préparés, le premier jour, avec 0,15 de poudré pour 400 grammes d’eau, et les sept jours suivants, avec 0,30 de poudre pour 200 grammes d’eau ; l’effet fut rapide.

Vésicatoires pansés avec la poudre de digitale. Je n’ai employé ce moyen que chez un homme. Pendant sept jours consécutifs, j’ai appliqué chaque matin 0,30 de poudre; j’ai obtenu l’abaissement du chiffre du pouls sans accidents. Ce moyen a l’inconvénient d etre douloureux pour le malade, et, d’un autre côté, il y a avantage à renouveler les vésicatoires.

De l’étude clinique des diverses préparations de digitale, il ressortit pour moi que les doses les plus convenables étaient : pour la digitaline, 0,002 à 0,003; pour la poudre de digitale en pilules, 0,10 à 0,20; pour l’extrait aqueux en pilules, 0,20 à 0,30 ; pour l’extrait alcoolique en pilules, 0,20 à 0,30 ; pour la teinture alcoolique en

potion, 30 à 40 gouttes; pour la teinture éthérée en potion, 60 à 80 gouttes; pour la poudre en infusion, 0,10 à 0,20 dans un litre d’eau; pour la poudre en lavement, 0,10 à 0,20 dans200 grammes d’eau ; pour la poudre en application sur le derme dénudé, 0,20 à 0,30. Il ressortit de plus que la digitaline préparée par MM. Quevenne et Homolle, quand on peut se la procurer, doit être la seule préparation usitée, à cause de sa régularité et de son aptitude moins grande à produire les accidents. La digitaline enfin me sembla présenter au médecin les mêmes avantages que la quinine, et, pour répondre à la question du jury, je n’eus qu’à me renfermer dans l’esprit des conclusions de M. Bouillaud, dans son rapport sur la digitaline, et à dire : on peut presque toujours ralentir et régulariser le pouls d’une manière utile pour le malade, sans porter de trouble sérieux soit dans les organes digestifs, soit dans le système nerveux, en administrant la digitaline à des doses qui doivent varier entre 0,002 et 0,003 dans les vingt-quatre heures, et en s’arrêtant aussitôt qu’on a atteint le chiffre normal du pouls, pour reprendre quelques jours plus tard.

La digitale, en effet, ne doit être et ne peut être administrée qu’à faible dose.

Si on arrive à doubler les doses que j’ai fixées plus haut, ou bien on est promptement arrêté par les accidents gastriques, ou bien on a parfois des phénomènes d’excitation, le pouls devient irrégulier, ou bien, le pouls restant régulier et devenant très-lent, il arrive souvent que le malade n’y trouve aucun profit. Il y a une sorte de tâtonnement qui apprend quelle est la dose la plus convenable pour un malade, dose qu’il faut maintenir tant qu’il n’y a pas indication de la changer ; mais jamais il ne faut, dans ce tâtonnement, dépasser les limites imposées par la prudence. Il faut bien se rappeler que la digitale s’adresse surtout aux maladies du cœur, à des maladies chroniques presque toujours compliquées d’autres lésions graves ellesmêmes, que l’élément nerveux n’est bientôt plus que l’élément accessoire de la maladie; que dès lors il faut avoir recours, par

intervalles, aux saighées, aux ventouses scarifiées, aux vésicatoires; tandis que, dans les palpitations purement nerveuses, 1 hygiène, les analeptiques, le fer, entrent en première ligne dans le traitement.

Les désordres que l’on observe le plus souvent du côté du tube digestif sont, nous l’avons vu dans l’énumération de nos différentes préparations, les nausées, les vomissements, les coliques, la diarrhée. J’ai vu une enléro-mésentérite typhoïde survenir pendant l’administration de la digitaline chez une femme atteinte de maladie du cœur. On se demanda pendant quelque temps si les troubles que l’on observait ne dépendraient pas de la digitaline ; il y eut une éruption abondante de taches qui trancha la question. J’ai vu dans un autre cas une entérite assez grave qui a semblé être déterminée également par la digitaline.

Pour les désordres nerveux, la céphalalgie, les éblouissements, sont des accidents fréquents; on a parlé du trouble de la vue, qui sans doute peut être un effet de l’administration de la digitale; mais, comme il peut résulter aussi des accidents que l’on combat, la question est assez difficile à décider : je l’ai vu quelquefois exister à un degré assez intense, que le malade prît ou ne prît pas de digitale. J’ai eu deux fois l’occasion de voir le délire d’action provoqué par la digitaline, on l’arrêtait en supprimant le médicament; mais il faut, je crois, une singulière prédisposition à ce genre de délire pour que la digitale le détermine, aux doses du moins auxquelles elle avait été prescrite.

Ne pourrait-on pas considérer comme une sorte d’accident la période d’excitation qui, au dire de quelques auteurs, précéderait toujours la période de ralentissement? J’ai expérimenté la digitaline sur moi-même; je n’ai observé nullement cette particularité sur laquelle a insisté Saunders.

On a parlé de l’action énergique de la digitale sur la respiration, qu’elle ralentirait ; les expériences ont été faites à Alfort, sur des animaux sains; pour moi, je n’ai étudié cette action que sur des malades presque tous atteints de maladies organiques du cœur plus

ou moins graves, et je n’ai pu arriver à aucun résu tat dans le sens indiqué par les professeurs d’Alfort.

Il est enfin une vertu que l’on a attribuée à la digitale, et que je suis loin de nier, mais dont je conteste la manifestation aussi fréquente qu’on a bien voulu le dire; je veux parler de la vertu diurétique. Quelques exemples de diurèse ont été cités, je dois les accepter; mais je dois dire aussi que j’ai examiné cette question avec tout le soin possible ; j’ai recueilli jour par jour l’urine de mes malades ; je les ai engagés le mieux que j’ai pu à me conserver toutes leurs urines, à uriner dans leurs bocaux avant d’aller à la selle, avant de descendre à la cour (on a vu, de plus, que les préparations de digitale ont été données à peu près à toutes les doses), et en vérité je ne pourrais citer un cas de ceux qui sont réunis dans mon mémoire où j’aie pu noter une augmentation bien nette de l’urine sous l’influence des préparations de digitale. Je serais porté à croire que les autéurs qui ont indiqué la diurèse comme une conséquence habituelle de l’administration de la digitale n’ont pas suivi le même malade assez longtemps, n’ont pas étudié le chiffre des urines avant que le malade prît de la digitale, et quelques temps après qu’il en avait cessé l’usage.

Puisque l’occasion s’en présente, je veux montrer quels services peut rendre la méthode numérique appliquée aux recherches thérapeutiques. Ce n’est pas l’exactitude mathématique, l’exactitude absolue, que je prétends introduire dans mes démonstrations; mais l’exactitude médicale, l’exactitude relative. Malheureusement mon mémoire s’est trouvé perdu à la Faculté, et je ne puis me servir que de quelques observations que j’avais en double; mais j’espère quelles suffiront à établir le fait que j’ai avancé dans le paragraphe précédent. On ne pense pas que je vais écrire jour par jour le chiffre des urines (ce total des urines, mesurées pour les observations qui vont suivre, est d’environ 500 litres); je donnerai seulement les moyennes.

Ainsi Azembert prend 3 et 4 granules par jour, il urine 0 lit. 54

dans les vingt-quatre heures; on cesse, il urine 0,60. Il reprend 3,

4 , 5 et 6 granules, il prend jusqu’à 0,40 de poudre, et il n’urine que 0,80, et encore le chiffre le plus bas, 0,25, correspond-il au jour où il a pris 6 granules, et le chiffre 0,50 au jour où il a pris 0,40 de poudre. On cesse le médicament, il urine 0,80. Enfin, pendant qu’il prend de 50 à 90 gouttes de teinture éthérée, il urine 1 litre.

Calot prend 0,20 et 0,30 d’extrait alcoolique, il urine 1,60; on cesse, il urine 1,65. Il reprend 30 et 40 gouttes de teintue alcoolique, il urine 1,60.

Boulland a pris de la poudre de digitale avant d’entrer dans les salles de M. Bouillaud; on lui a fait prendre 3 et 4 granules, il urine 1,80; on cesse, il urine 2,25 (un jour il urine 4 litres). Il prend 2 granules seulement, il urine 2,40; on cesse, il urine 1,80.

Il prend 2 granules, puis 0,20 et 0,30 de poudre, il urine 2,20; on cesse, il urine 1,59 (il a pris du sulfate de quinine pendant une partie de cette dernière période). En fin de compte, si nous additionnons tous ces chiffres, nous trouvons pendant l’administration de la digitale 2,10, et pendant l’abstention 1,90, c’est-à-dire 20 cen- ; tilitres de différence, et c’est pendant la période d’abstention qu’il a uriné jusqu’à 4 litres dans une journée,

L’observation de Jacques nous donne peut-être l’explication d’un certain nombre de diurèses attribuées un peu légèrement à la digitale. Ainsi, avant de prendre aucune préparation de digitale, il urine de 3 à 4 litres par jour ; il prend 0,20 et 0,30 de poudre, il urine 3,10 ; on cesse, il urine 1,85. (Le dernier chiffre noté est 3 litres: le chiffre des urines remontait. ) Avec ce cas, rien n’était donc plus facile que d’admettre la diurèse digitalique ; il suffisait de ne pas compter le chiffre des urines avant et après la médication.

Je veux de suite citer l’observation de Patulot, qui disait rendre des urines très-abondantes pendant qu’il prenait 3 et 4 granules. Je n’ai pas vérifié le fait, je ne puis donc le nier; mais la suite va nous montrer ou bien qu’il exagérait sa diurèse, ou bien que ce n’était qu’une simple coïncidence, ou bien enfin que la diurèse ne

suit pas nécessairement l’administration de la digitale. En effet, on cesse le médicament, il urine 1 litre; il reprend 3 et 4 granules, il urine toujours 1 litre; on cesse, il urine 0,75.

Robert urine 1 litre pendant qu’il prend 3 granules, et 0,90 pendant qu’il prend 0,30 de poudre.

Espinasse urine 0,70 pendant qu’il prend 3 et 4 granules; 0,65 pendant l’abstention, et 0,61 pendant qu’il reprend les 3 et 4 granules.

Broux urine 1,22 pendant qu’il prend 0,20 et 0,30 de poudre, et 1,50 pendant l’abstention.

Meotto urine 0,88 pendant qu’il ne prend pas de digitale.

Maisonneuve (la seule femme chez laquelle j’aie recueilli les urines, parce qu’on est exposé à trop de causes d’erreur), urine 1,10 pendant quelle prend 3 et 4 granules, et 1,26 pendant l’abstention.

Berthereau urine 0,81 pendant qu’il prend 3 granules, et 0,90 pendant l’abstention.

Bourgeois urine 1,43 pendant qu’il prend 0,20 et 0,30 de poudre, et 1,30 pendant l’abstention.

Sallier, avant d’avoir pris aucune préparation de digitale, urine 1 litre, puis 0,86, pendant qu’il prend 3 et 4 granules, puis 1 litre pendant l’abstention; puis 1,37 pendant qu’il prend 3 granules, et enfin 1 litre pendant une nouvelle période d’abstention.

Enfin Jean urine 1,12 pendant qu’il prend 3 granules, et 1,20 pendant l’abstention.

D’après les faits que j’ai observés, je me crois autorisé à dire que rien n’est aussi variable que le chiffre des urines pour des malades différents et pour un même malade ; qu’il faut donc mettre une réserve très-grande avant d’attribuer à la digitale la diurèse observée. Et qui ne sait combien il faut peu compter sur les diurétiques, qu’il faut quelquefois les essayer tous les uns après les autres sans être sûr de réussir? Aussi les médecins anglais, qui ont étudié la digitale à la fin du dernier siècle et au commencement de celui-ci, Withering, Stokes, Darwin, Ferriar, Currie, Hamilton, tout en accordant

à cette substance une vertu diurétique incontestable, concluaient-ils: Withering, que la digitale n’agit pas toujours comme diurétique, que cependant, plus que tout autre médicament, elle a celte vertu : qu’elle produit souvent cet effet après que tous les autres diurétiques ont échoué ; que si elle est en défaut, il y a bien peu de chance de réussir avec une autre substance; Hamilton, qu’aucune classe de médicaments n’a un effet incertain autant que les diurétiques; qu’il arrive souvent qu’un diurétique «of very inferior expectation wili «succed after the failure of those which rank highest in power, that «along perseverance in the employmentof anydiuretic is improper, «and that these remedies should be varied till that which produces « the most décisive effect is dicovered. » Hamilton administrait le mercure à l’intérieur ou en frictions quelques jours avant l’usage de la digitale, et, ajoute-t-il, «I hâve found this plan of proceeding deci- « dedly superior lo every other. » On voit donc que les auteurs mêmes qui avaient le plus de confiance dans la digitale, puisqu’en tête du volume de Hamilton, on trouve celle épigraphe, tirée de Currie : « This médicine may almost be said to be possessed of a charm for « allaying inordinate action of the heart and arteries ; and in this « point of view as will as for its efficacy in some kinds of dropsy, par- •üticularly hydrothorax, its introduction into medicine is one of the « greatest benefits our science bas received in modem limes, » on voit, dis-je, qu’ils n’avaient qu’une confiance assez limitée dans la vertu diurétique, et les résultats auxquels je suis arrivé ne feraient, je crois, que les confirmer dans leur réserve et dans leur doute.

w.'up

■:>rinu! Vfe’wnh M\— • >Wy'' •'