DISCUSSION DU CAS

le diabète sucré. Et d'abord le tabès est avéré, indiscutable, suffisamment établi par les crises de douleur fulgurantes typiques, la constriction en ceinture, Vincoordination motrice particulière, l'inégalité pupillaire, le signe d'Argyll, les signes de Romberg et de Westphal, les troubles urinaires. Notre malade est en outre un véritable diabétique.

Deux objections pourraient être opposées à cette manière de voir :

1° Il s'agit d'un cas de pseudo-tabes diabétique dans lequel les phénomènes nerveux ont précédé la glycosurie pendant vingt ans; 2° il s'agit d'une glycosurie tabétique.

La première objection n'est pas soutenable, car, si parmi les accidents nerveux quelques-uns sont communs au tabès et au diabète, il en est d'autres, comme l'inégalité pupillaire, le signe de Robertson, la démarche ataxique, les troubles vésicaux, qui ne peuvent être mis sur le compte de la maladie diabétique. Nous nous sommes déjà expliqués sur la plupart d'entre eux. Quant aux troubles moteurs, nous ferons remarquer en passant, qu'il y a loin de la démarche de stopper à l'incoordination typique du tabès.

La seconde objection est. beaucoup plus sérieuse. Et pourtant, dans notre cas, la glycosurie ne saurait être symptomatique d'une lésion tabétique propagée au quatrième ventricule, comme dans les observations de Oppenheim, Reumont et Fischer, et cela pour plusieurs bonnes raisons. D'abord, parce que cette glycosurie au lieu d'être isolée, s'est accompagnée de la symptomatologie habituelle du diabète, ensuite parce qu'elle s'est amendée sous l'influence d'un traitement

antidiabétique, enfin, et surtout parce qu'elle ne s'accompagne point de certains signes habituels, concomitants : fréquence du pouls, troubles sensitifs dans le domaine du trijumeau, etc., qui, ainsi que nous le verrons plus loin, semblent être les compagnons ordinaires de la glycosurie d'origine tabétique.

Bref, comme dans l'observation III, il s'agit d'un cas d'association du tabès vrai avec le véritable diabète sucré. Mais, contrairement au cas précédent, c'est ici le tabès qui a débuté et le diabète qui a suivi, soit que celui-là ait servi d'agent provocateur, soit qu'au contraire cette association soit simplement le fait de la prédisposition héréditaire.

Observation V (personnelle).

M. C..., soixante ans, rentier, va par M. Chàrcot.

Pas d'antécédents héréditaires (?).

Syphilis dans la première jeunesse (vingt-deux ans?). Obèse.

Début du tabès à l'âge de quarante-neuf ans, parles douleurs

Etat actuel (mai 1889). Signe de Westphal.

Signe de Romberg très accentué.

Myosis avec signe d'Argyll Robertson. Pas de cataracte.

Douleurs fulgurantes autrefois très violentes, maintenant plus fréquentes, mais beaucoup moins sévères.

Troubles vésicaux, rétention d'urine ; ne peut uriner qu'à l'aide de la sonde.

Démarche nettement ataxique. Tâtonnement, seulement le pied est un peu mou, mais sans steppage véritable, à cause d'un degré assez accentué d'atrophie des muscles des jambes avec prédominance sur les extenseurs du pied.

Diabète constaté il y au moins trois ans. Le malade a toujours été et est encore gros mangeur et boit beaucoup. Il y a eu une période de polyurie, mais ce fait est assez difficile à préciser à cause de la présence des troubles vésicaux tabétiques qui existaient déjà à cette époque.

Octobre 1889. — La suspension a quelque peu amélioré certains symptômes tabétiques, les douleurs fulgurantes en particulier et

Charcot, t. il 21

la démarche. Mais celle-ci reste encore assez ataxique pour que l'atrophie des extenseurs ne donne pas iieu à la démarche franche du stepper. Cependant le genou est toujours fortement élevé dans Faction de porter le pied en avant. Le sucre a été tout le temps constaté dans l'urine, examinée une fois par semaine.

— Cette observation est à peu près calquée sur la précédente ; elle est justiciable de la même argumentation et des mêmes conclusions : elle a trait à un cas d'association du tabès avec le diabète sucré.

Observation VI.

F. de la P..., soixante ans, journaliste, se présente à la consultation externe de la Salpêtrière, le 2 septembre 1891.

Antécédents héréditaires. — Nos recherches sur une tare névropatliique ou arthritique sont restées infructueuses. Jamais il n'a entendu parler de maladie dans sa famille. Tous les membres qu'il connaît n'ont ou n'ont eu ni affections nerveuses, ni goutte, ni diabète, ni rhumatisme, ni obésité, ni manifestations arthritiques.

Antécédents personnels. — Lui-même est sobre mais s'est pendant de longues années livré à des travaux intellectuels excessifs; il a été rédacteur de plusieurs journaux politiques et travaillé cérébralement douze heures par jour durant quinze ans. C'est à ce surmenage intellectuel qu'il attribue sa maladie.

A dix-sept ans, en 1848, après être resté trois heures sur la glace, il a été pris d'un rhumatisme articulaire aigu qui l'a retenu trois mois au lit. Depuis cette époque, il a eu deux crises semblables qui ont duré moins longtemps et enfin depuis 1889 il n'a plus eu de douleurs rhumatismales.

Début du diabète. — Il s'est aperçu qu'il avait du sucre dans les urines en 1888. Mais le début réel du diabète remonte probablement au delà. Depuis au moins cinq ans il buvait et urinait beaucoup, et il avait « un bel appétit». «Mes deux meubles essentiels, dit-il, étaient une carafe d'eau et un pot de chambre. Je n'osais plus dîner en ville. » Enfin, il accuse une impuissance qui remonterait à une quinzaine d'années.

Quoi qu'il en soit, en 1888, un examen méthodique des urines fut fait. On trouva 45 grammes de sucre par litre, avec une polyurie de 10 à 12 litres par jour. Une gingivite se produisit avec expulsion de deux dents. Il fut mis tout d'abord au régime sans médication. Deux mois après la polyurie diminuait et l'urine ne conte-

nait plus que 5 grammes de glycose par litre. Enfin quatre mois plus tard la quantité de sucre n'était plus dosable. La soif avait disparu et la quantité d'urine émise était sensiblement normale. Depuis cette époque six mois après, le malade a repris son régime habituel.

En 1889, il eut une bronchopneumonie ; on fit examiner et doser ses urines eton trouva 3 grammes de sucre par litre. 11 se remit au régime et le sucre disparut rapidement. Une analyse pratiquée en avril 1890 ne révéla aucune trace de glycose.

Début du tabès. — En novembre 1889, alors qu'il n'y avait déjà plus de sucre dans l'urine, D... fut pris d'engourdissements et de fourmillements dans les pieds, en même temps que de faiblesse dans les genoux et de gêne dans la marche. Cette gêne s'accusa rapidement et en quelques mois l'incoordination était complète.

En juin 1890, se montrèrent des douleurs fulgurantes survenant par crises, lancinantes ou térébrantes, siégeant dans les membres inférieurs au niveau des articulations, des cuisses et des mollets. Ces douleurs sont vives etcourtes, quotidiennes, sous forme d'accès qui durent une heure 'environ et se répètent deux ou trois fois par jour; ces accès n'ont pas cessé depuis lors. Le malade les distingue très explicitement d'un endolorissement, d'un engourdissement tolérable qui est continuel. « Sur ce fond d'engourdissement dit-il, se greffent les crises douloureuses. » En outre, il se plaint de dérobements brusques des jambes, d'effondrements qui, joints à l'incoordination, occasionnent des chutes fréquentes.

Depuis le mois de juin et pendant six mois, il « a été tourmenté par des anthrax dans le dos; le premier qui a duré environ deux mois avait quarante centimètres (?) de tour. 11 en est venu un second de dimension moindre suivi d'un abcès, puis un troisième. « Pendant ces six mois l'infirmité de mes jambes, écrit-il, n'a cessé de s'accroître, et maintenant il m'est à peu près impossible de marcher seul. » La recherche du sucre n'a pas été faite durant cette période.

Etat actuel (2 septembre 1891). — Homme d'aspect assez robuste, d'embonpoint ordinaire.

Comme troubles de la sensibilité, il se plaint de douleurs à type fulgurant que nous avons signalées et d'engourdissement dans les pieds, les jambes et les mains, qui le gênent pour s'habiller. 11 a la sensation subjective de la perte, de l'absence de ses pieds. « J'ai conscience d'un corps au bout de mes jambes, mais je ne puis rien dire de sa forme ni de ses limites. C'est une chose indéterminée, douloureuse. » Aux mains, l'engourdissement occupe les deux premières pbalanges des doigts. Enfin il accuse une sensation de gontlement et d'engourdissement dans la moitié inférieure

du visage. Toutes ces sensations sont purement subjectives et ne correspondent à aucune anesthésie ou hypéresthésie objective. Sa bouche n'est ni sèche ni amère : deux dents font défaut. Pas de troubles appréciables de la sensibilité objective, générale ou sensorielle.

Les troubles génito-urinaires sont une impuissance absolue et une légère incontinence d'urine de temps à autre.

Gomme troubles moteurs, incoordination absolument tabétique. Le malade ne peut marcher sans aide; il jette follement ses jambes en dehors et talonne fortement. Et cependant il n'y a aucune espèce de parésie, la force musculaire est intacte et le malade résiste vigoureusement, normalement aux mouvements passifs effectués sur les divers segments des membres inférieurs. Il s-uffit de le voir marcher pour reconnaître la démarche classique du tabès.

Les réflexes rotuliens sont abolis totalement même par le procédé de Jendrassik. Le signe de Romberg est poussé à l'extrême ; le malade est incapable de se tenir debout, les yeux ouverts, sans osciller et sans menacer de tomber.

Il n'accuse aucun trouble oculaire ; aucun trouble gastrique eu laryngé. Le cœur est sain, le pouls bat régulièrement à 80°. Les divers viscères sont normaux. L'état général est bon. L'intelligence remarquablement lucide. Il n'a rien de l'état mental des diabétiques.

L'examen des urines n'a révélé aucune trace de sucre ni d'albumine à quinze jours de distance. La soif, l'urination, l'appétit sont normaux.

— Nous voyons, dans l'observation que nous venons de résumer, un homme, sans hérédité connue, surmené intellectuellement, devenir diabétique et rester — la chose est fréquente — plusieurs années sans s'en douter. Le seul régime suffit en quelques mois à guérir les accidents. L'analyse du mois d'avril 1890 que nous avons eue sous les yeux et deux examens pratiqués à la Salpêtrière en septembre 189i, confirment la guérison de la glycosurie diabétique et l'interrogatoire ne révèle plus aucun des signes habituels au diabète.

Mais, par une coïncidence bizarre à priori et qui,