LÉSIONS DE LA PAPILLE

distingue néanmoins l'atrophie optique du tabès de l'amblyopie de ces deux dernières maladies, en ce que l'atrophie commence toujours dans un seul œil, et dans le cours ultérieur de la maladie, un œil est toujours plus affecté, excepté lorsque le malade est devenu complètement aveugle, tandis que, dans le diabète et l'alcoolisme chronique, l'atrophie optique est toujours bilatérale d'emblée. » Et Dreyfus en parle en ces termes : « Plus exceptionnellement on voit se développer une atrophie progressive de la papille "qui n'a guère le temps de se compléter et de produire une amaurose absolue, le malade succombait avant cette terminaison (Lecorché, Testelin-Piéchaud)1. »

En résumé les troubles oculaires du diabète n'offrent qu'une analogie superficielle avec ceux du tabès. Nous rappellerons pour la seconde fois que dans le diabète, ceux que l'on rencontre sont : la cataracte, les paralysies de l'accommodation et celles des muscles extrinsèques, les troubles hémorrhagiques du corps vitré, des rétinites, des hémorrhagies rétiniennes et peut-être l'atrophie du nerf optique. Or l'œil tabétique se présente avec des lésions toutes différentes.

Le parallèle que nous venons de tracer peut donc permettre de répondre à cette première question : Étant donné un diabétique chez lequel surviennent des accidents nerveux tabétiformes, déterminer si ces accidents relèvent du vrai tabès ou du pseudo-tabes diabétique. Mais le problème clinique se présente en outre sous cette seconde face : Etant donné un

(1) Dreyfous. — Pathogénie et accidents nerveux du diabète sucré. Th. agrég., 1883, p. 89.

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tabétique chez lequel survient de la glycosurie, déterminer si cette glycosurie dépend du tabès ou d'un diabète vrai surajouté.

La solution repose ici et sur les caractères propres de la glycosurie en elle-même et ensuite et surtout sur les symptômes concomitants. Dans la glycosurie tabétique le chiffre du sucre est en général peu élevé; les diverses observations publiées jusqu'ici parlent toutes en ce sens. Dans le cas d'Oppenheim, la malade rendait de 7 à 13 grammes de sucre par litre, soit de 21 à 38 grammes dans les vingt-quatre heures. Le malade de Roumont dont la quantité d'urine était normale, rendait 6 à 10 grammes de glycose par litre. Enfin, celui de Fischer, non polyurique, éliminait 9 grammes de sucre par litre.

On voit par ces chiffres que la glycosurie d'origine tabétique, expression du processus scléreux propagé au bulbe, se comporte comme les différentes glycosuries symptomatiques, c'est-à-dire qu'elle est représentée par un taux assez faible comparativement au chiffre généralement élevé de la glycosurie des diabétiques. Celle-ci en effet est d'ordinaire abondante. « Toutes les fois qu'un malade rendra dans les vingtquatre heures une quantité de sucre égale ou supérieure à celle que le foie forme journellement à l'état normal, soit 200 grammes approximativement, d'après les recherches les plus récentes, on pourra affirmer que ce malade est atteint de diabète vrai et non de glycosurie symptomatique l. » Il est vrai d'ajouter que, chez des diabétiques avérés, le sucre peut momentané-

(1) Le Gendre. — Traité de médecine, t. I, p. 407, Paris, 1891.

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ment faire défaut ou être représenté par un chiffre très médiocre. Ce sont les « petits diabétiques >>. Il ne faudrait donc pas se baser sur ce taux peu élevé pour affirmer l'existence d'une glycosurie tabétique. Ce caractère n'a qu'une valeur relative. Il en est de même de la constance de la glycosurie dans le diabète vrai, de son inconstance dans le tabès. Ce caractère n'a encore rien d'absolu.

La densité des urines tabétiques glycosuriques semble moins élevée que dans le diabète. Les chiffres donnés par Oppenheim, Reumont, dans leurs observations sont 1.012, 1.015, 1.019, mais ceci n'a pas grande valeur, car, d'une manière générale, la densité est en rapport direct de la quantité de glycose contenue dans l'urine. Le chiffre de l'azoturie n'a pas plus de valeur différentielle. Quand il y a azoturie, on peut affirmer la légitimité du diabète, mais son absence n'a aucune signification pour ou contre, car, M. Bouchard, sur 100 diabétiques, en a trouvé 46 éliminant une quantité normale d'urée, 41 azoturiques et 13 anazoturiques.

De même, en général, la polyurie semble être l'apanage du diabète et cependant le diabète chronique des arthritiques ne s'accompagne très souvent que d'une polyurie modérée (2, 3, 4 litres dans les vingt-quatre heures).

En somme la valeur comparative de ce parallèle est purement relative. Elle est encore amoindrie par ce fait que les cas de glycosurie tabétique sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse en déduire des règles générales. En vérité, les caractères différentiels tirés de l'examen des urines n'ont qu'une valeur

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limitée, surtout si on les considère isolément; pris en groupe et réunis chez un même individu, ils permettent des présomptions. Mais, c'est à la catégorie des phénomènes concomitants qu'il faut s'adresser pour arriver à la probabilité, sinon à la certitude clinique.

La glycosurie diabétique s'accompagne généralement de polydipsie et de polyphagie, phénomènes qui semblent faire défaut dans la glycosurie des tabétiques. Il faut pourtant ajouter que ces phénomènes dépendent soit de la polyurie, soit de la déperdition énorme de l'organisme en sucre, c'est-à-dire de la quantité de sucre éliminée, quantité variable dans le diabète vrai, ce qui enlève à ces phénomènes concomitants une importance diagnostique. Ils ont pourtant, unis aux caractères précédents, une certaine valeur. Ajoutez aux divers symptômes du diabète constitutionnel, à ses complications ordinaires : anthrax, furonculose, gingivite expulsive, etc.. ; aux résultats d'un traitement approprié, ils éclairent le diagnostic et entraînent la conviction. Mais, en définitive, ces symptômes, ces ■ complications ordinaires peuvent faire défaut et force est bien de s'appuyer sur d'autres phénomènes pour séparer la glycosurie des diabétiques de celle des tabétiques.

Le moment est venu de mettre en relief une série de symptômes qui semblent propres à la glycosurie de l'ataxie locomotrice progressive. C'est une série de phénomènes bulbaires, et cela devait être, étant donné le siège du niveau du plancher du quatrième ventricule, de la lésion qui entraîne la glycosurie tabétique. Les phénomènes bulbaires observés jusqu'ici sont :

GlIARCOT, T. II. 22

338 SIGNES ACCOMPAGNANT LA GLYCOSURIE TABETIQUE.

1° Lanesthésie dans le domaine du trijumeau; 2° la fréquence du pouls.

Ce sont là deux symptômes qui semblent constants ; ils existent dans les trois observations de glycosurie d'origine tabétique connues de nous (Oppenheim. Reumont, Fischer). Ils ont donc une importance de premier ordre et ils doivent toujours être recherchés. Dans le cas d'Oppenheim, le pouls battait de 100 à 120; dans celui de Reumont, à 100, el il était constamment accéléré dans l'observation de Fischer. Viennent en second ordre les signes suivants : 3° Crises gastriques et laryngées ; 4° troubles dans les fonctions des cordes vocales ; o° toux convulsive, étermœment et accès de suffocation.

Ces trois derniers symptômes concomitants ne sont mentionnés que dans le cas d'Oppenheim.

La constatation chez un tabétique glycosurique de ces symptômes plaidera donc pour l'origine tabétique ; leur absence pour l'existence d'un diabète vrai, c'està-dire, dans l'espèce, pour une association tabéticodiabétique. Inutile de faire remarquer que ces divers symptômes faisaient défaut dans les observations inédites que nous avons rapportées plus haut.

Nous voici en mesure de répondre aux diverses exigences de la clinique. En fait, le problème doit être posé et résolu de la manière suivante :

A. — Etant donné un diabète sucré au cours duquel surviennent des accidents nerveux tabétiformes, dire si on se trouve en présence d'un vrai ou d'un faux tabès.

Si les accidents nerveux se bornent à des signes tels que : pertes des réflexes rotuliens, douleurs fulgu-