VARIÉTÉ DES LÉSIONS

les Bulletins de la, Société anatomique, au mémoire de M. Ballet et à la thèse de M. Chantemesse (1). Sachez bien, cependant, qu'à côté de la tuberculose qui occupe le premier plan, comme je viens de vous le dire, vous pourrez rencontrer, localisées à cette même région paracentrale, les lésions les plus variées. Sans parler des lésions traumatiques et sans vouloir rappeler tous les faits de ce genre, laissez-moi vous citer, pour mémoire, deux exemples de kystes hydatiques publiés par Griesinger (2) et M. F. Widal (3), quelques cas de ramollissement (4), d'hémorrhagie (5), de tumeurs (cancers, psammomes, etc.) (6), de syphilis cérébrale (7), intéressant la région du lobule paracentral. Mais, je le répète, ce sont là des faits relativement rares, surtout si on ne tient compte que des cas contrôlés par l'autopsie, car, particulièrement dans les faits de syphilis, les observations cliniques semblent plus fréquentes ; je me rappelle en avoir eu plusieurs exemples pour mon propre compte et j'en ai autrefois rapporté deux cas dans mes leçons (8).

Quand on considère la tuberculose de l'encéphale en général, on constate que la méningite granuleuse, diffuse, avec ses foyers de prédilection au niveau de la base et le long de la scissure de Sylvius, occupe le

(1) Chanlemôsse. — Etude sur la méningite tuberculeuse de l 'adulte. Thèse de Paris, 1884.

(2) Griosinger. — Gesamm. Abhandl, etc., 1872.

(3) Widal. — Bulletin de la Société anatomique,\S%b, p. 332.

(4) Férô. — In mémoire de Ballet, loc. cit.

(5) Dérignac, in Charcot et Pitres : Essai critique et clinique de la doctrine des localisations. — 1883, p. 52 du tirage à part.

(G) Mathieu. — Bulletins de la Société anatomique, 1881, p. 57.

(7) de Grandmaison. — Pachyméningite hypertrophique fibreuse d'origine syphilitique, in Bulletins do la Société anatomique, 1890, p. 339.

(8) Charcot. — Leçons sur les maladies du système nerveux, t. II, p. 372, De l'épilepsie partielle d'origine syphilitique.

FRÉQUENCE DE LA TUBERCULOSE. Il

premier rang comme fréquence. La tuberculose localisée ne vient qu'au second plan. On la rencontre assez souvent dans la protubérance, dans le cervelet, dans le centre ovale, dans les régions corticales. Mais, dans ce dernier cas, il s'agit d'ordinaire de méningite anormale frappant la zone psycho-motrice et de préférence la région paracentrale. Et je ne tiens pas compte ici des foyers de ramollissement qui peuvent survenir au cours d'une tuberculose comme conséquence d'une thrombose ou d'une embolie vulgaires.

La région du lobule paracentral est, semble-t-il, un lieu d'élection pour la méningite tuberculeuse en plaques, décrite par M. Ballet, et ensuite et surtout par M. Chantemesse. Or, ce qui est fort singulier et bien inattendu, c'est que cette variété se rencontre surtout dans la tuberculose méningée des adultes. Sans doute, la méningite tuberculeuse vulgaire est possible chez l'adulte, mais c'est avant tout chez lui que vous rencontrerez les localisations insolites. Je ne veux pas dire que cette méningite en plaques ne puisse se rencontrer ailleurs que dans la région du lobule paracentral. Je sais qu'on peut voir des plaques méningées au niveau des centres moteurs du bras et de la face, mais ce que je veux dire, c'est que ce siège est plus rare et que le plus souvent c'est une plaque située dans la région paracentrale que vous trouverez à l'autopsie. En effet, d'après une courte statistique faite par MM. J.-B. Charcot et A. Souques, il semble que cette localisation soit deux ou trois fois plus fréquente que les localisations brachiale et faciale.

Et si vous me demandez la raison de cette prédilection de la tuberculose méningée pour cette région, je vous répondrai qu'elle semble commandée par certaines dispositions vasculaires spéciales. Deux de mes élèves, MM. A. Souques et J.-B. Charcot, ont, à cet égard, imaginé une hypothèse, fort plausible en somme, que vous trouverez exposée tout au long dans les Bulletins de là

12 ARTÈRES DU LOBULE PARACENTRAL

Société anatomique (1). La voici en quelques mots : La région paracentrale, point culminant, sommet de l'hémisphère, serait le territoire le plus riche au point de vue vasculaire et à la fois le plus défectueux au point de vue de la vitesse circulatoire.

Comme je vous le disais tout à l'heure, trois branches importantes, deux venues de la sylvienne et la troisième de la cérébrale antérieure, contribuent à son irrigation. Aucune autre région de l'hémisphère, à égalité de surface, ne posséderait autant de sources artérielles. Vous savez, en effet, que pour irriguer la totalité de la surface d'un hémisphère, les artères cérébrales antérieure, moyenne et postérieure se divisent, au total, en une dizaine de branches collatérales. Or, trois de ces branches sur dix se rendraient à cette petite région paracentrale. Cette multiplicité de sources artérielles ne serait-elle pas la raison de l'apport plus fréquent du bacille tuberculeux en cette région ?

D'autre part, la circulation semble ralentie à ce niveau. En effet, la région du lobule paracentral reçoit précisément les arborisations terminales de ces trois branches artérielles. De plus, comme elle forme le point culminant de l'hémisphère, ces branches, qui naissent pour ainsi dire perpendiculairement sur les troncs de la sylvienne et de la cérébrale antérieure et suivent un trajet verticalement ascendant, viennent y répandre un sang qui a lutté contre l'effet de la pesanteur et qui arrive au bout de sa course, animé d'une vitesse minima. 11 semble démontré, d?ailleurs, quelque opinion que l'on adopte sur la terminalité des artères cérébrales, que l'on partage les avis diamétralement opposés de Duret ou d'Heubner, ou que l'on accepte

(1) Souques et J.-B. Charcot. — Tuberculose de la région paracentrale. — Fréquence et raisons anatomiques de cetie localisation. — Bulletins de la Société a r>. atomique, 10 mai 1891, p. 274.

VEINES DU LOBULE PARACENTRAL. 13

l'opinion intermédiaire de Testut (1), il semble démontré, dis-je, que les anastomoses sont plus rares et moins efficaces, au niveau des arborisations terminales, que pour les rameaux, les branches ou les troncs artériels. Donc, cette disposition du système artériel au niveau de la région paracentrale et ces conditions mécaniques plaideraient en faveur d'un ralentissement de la circulation en cette région et partant favoriseraient le dépôt des bacilles en ce point (?).

(1) Testut. — Traité d'analomie humaine, t. II, 1891, p. 563.

(2) La richesse et la disposition du système veineux, en ce point, semble être une nouvelle cause d'apport et de dépôt bacillaire. M. le Dr Poirier, professeur agrégé à la Faculté, chef des travaux anatomiques, après avoir pris connaissance de notre communication à la Société anatomique, nous a adressé, avec une obligeance dont nous le remercions vivement, une petite note d'où nous détachons le passage suivant : « Je pense, comme vous, que cette fréquence des localisations tuberculeuses dans la région paracentrale est en rapport avec les conditions circulatoires très particulières de cette région. Tout le long et de chaque côté du sinus longitudinal supérieur, les méninges (pie-mère et dure-mère) présentent une vascularisation et, par suite, des adhérences qu'on ne retrouve en aucun autre point de l'écorce;là, sur une largeur de deux centimètres, de chaque côté du sinus, la dure-mère est dédoublée par des cavités veineuses (lacs sanguins) dans lesquelles viennent plonger les granulations de Pacchioni. Ces dernières, dépendances certaines de la pie-mère, se coiffent d'un feuillet arachnoïdien, et baignent dans le sang des lacs sanguins ou cavités Pacchioniennes, comme dit Trolard. A leur niveau, la pie-mère adhère plus que partout ailleurs à la substance corticale, et ces adhérences sont constituées, en majeure partie, par des éléments vasculaires tant artériels que veineux. » Le système veineux est donc plus développé au niveau du tiers supérieur qu'au niveau du tiers moyen de la zone psycho-motrice. La circulation, semble-t-il, y serait ralentie comme dans le système artériel. M. Testut, dans son remarquable Traité d'anatomie humaine, a représenté une série de figures originales concernant la circulation veineuse de la surface des hémisphères cérébraux. L'une d'elles (fig. 810, t. II) représente précisément le mode de ramescence des veines cérébrales au niveau du lobule paracentral. On sait que les veines cérébrales externes se divisent en ascendantes et en descendantes. Les veines ascendantes, qui correspondent approximativement au tiers supérieur de la face externe des hémisphères, se dirigent obliquement, contrairement aux lois de la pesanteur, vers le sinus longitudinal supérieur et décrivent, avant de s'y jeter, un coude très accusé. Discutant les conséquences de cette disposition, après avoir réfuté