SPASME ET PARAPLÉGIE DES MUSCLES DE L'OEIL

ordre, mais qui détermine une symptomatologie différente. Nous voyons d'abord qu'au repos la malade ne louche pas. Il n'y a donc pas de déviation primitive. Si l'on fait fixer un objet placé devant la malade en couvrant alternativement l'œil paralysé et l'œil sain, comme on le fait habituellement, on constate qu'il n'y a pas non plus de déviation secondaire appréciable.

Pour déterminer l'état particulier des yeux que nous venons de décrire, il faut solliciter plus ou moins fortement la contraction du droit externe paralysé en forçant la malade à regarder à droite ; c'est alors que l'œil sain, sans qu'il soit besoin de le couvrir, se porte brusquement en dedans. C'est ce qui constitue le spasme du muscle associé. Le muscle droit interne de l'œil gauche, innervé par le même centre que le droit externe de l'œil droit pour les déplacements latéraux (noyau de la 6e paire), est le siège d'un excès d'innervation, soit que la quantité d'innervation destinée aux deux muscles dérive sur lui seul, soit que cet excès d'innervation résulte d'un effort pour lutter contre l'obstacle au mouvement de l'œil droit.

Mais là ne s'arrête pas le trouble fonctionnel. Si Ton continue à solliciter le déplacement de l'œil droit en dehors, on voit qu'à un moment donné il se porte comme l'œil sain brusquement en dedans. On détermine alors un état singulier dans lequel la malade ne fixe plus avec aucun œil l'objet qu'on l'invite à regarder, bien que l'œil gauche puisse parfaitement le suivre dans toutes les directions quand l'œil droit est couvert.

La déviation en dedans de l'œil paralysé peut s'expliquer par la prédominance d'action du droit interne privé de son antagoniste. Cependant nous ferons remarquer qu'au repos les mêmes causes de rupture d'équilibre existent et que cependant il n'y a pas de strabisme, que ce déplacement se produit sans que l'on provoque directement la contraction du droit interne , et que, cependant, à la brusquerie de ce mouvement,

il semble que la contraction de ce muscle droit interneintervienne. Ce déplacement actif de l'œil droit en dedans peut s'expliquer par la mise en jeu du centre d'innervation des deux droits internes pour la convergence. Il arrive, en effet, comme l'un de nous l'a démontré dans le mémoire cité, que ces phénomènes spasmodiques sont susceptibles de certaines irradiations qui résultent des connexions^assez complexes du centre d'innervation de l'œil.

Les spasmes qui compliquent certaines paralysies de l'œil semblent être le propre des paralysies périphériques.

Est-il possible chez cette jeune fille de porter un diagnostic positif basé sur la connaissance des troublesdont elle est atteinte ? Au premier abord on est assez aisément dérouté. Il paraît évident qu'il existe un foyer quelconque clans la moitié inférieure de la protubérance. Cette paralysie totale du facial et de l'abducens ne peut guère s'expliquer autrement que par une lésion de ces deux nerfs au niveau de la partie inférieure de la protubérance. S'agit-il là d'une lésion nucléaire, portant sur les noyaux d'origine ? Cette hypothèse ne paraît pas vraisemblable. On sait en effet que la destruction du noyau de l'abducens s'accompagne généralement, outre la paralysie du droit externe, d'une paralysie du droit interne du côté opposé et se caractérise cliniquement parla déviation conjuguée des yeux. Ce phénomène est d'ailleurs parfaitement conforme aux résultats de l'investigation expérimentale. M. Duval a trouvé en effet chez le singe et le chat que le noyau de l'abducens d'un côté est relié au noyau de Poeulo-moteur commun de l'autre côté par des fibres communicantes.

Il ne s'agit donc pas ici d'une véritable paralysie nucléaire. La lésion, qu'on ne saurait cependant, en raison de la combinaison de la paralysie du facial et de l'abducens, localiser ailleurs que dans la protubérance.

TUBERCULE PROTUBÉRANTŒL. 427

porte bien plus vraisemblablement sur le trajet intraprotubérantiel des fibres de ces nerfs, entre leur noyau d'origine et leur point d'émergence.

Quelle est la nature de cette lésion protubérantielle dont la présence nous explique les troubles présentés par notre malade ? Les symptômes relatés dans l'observation, la céphalée, les vomissements, font penser tout de suite à une tumeur, et c'est en effet cette hypothèse qui paraît la plus plausible. Nous voyons, d'autre part, que la malade présente quelques signes, peu accentués il est vrai, mais indéniables cependant, de tuberculose pulmonaire. Il est donc tout à fait rationnel de songer à la présence d'une tumeur de cette nature dans la protubérance. Les tubercules ne sont pas extrêmement rares dans cette région, et ce sont même les plus fréquents relativement aux autres néoplasmes qui s'y rencontrent. Des 30 cas de tumeurs de la protubérance, Bernhardt a relevé 11 tubercules, contre 5 sarcomes, 5 gliomes, 3 syphilômes, 2 kystes et 4 néoplasmes de nature inconnue. Les observations de Nothnagel montrent également la prédominance des tubercules. On peut donc très justement dire qu'il s'agit ici d'un tubercule intra-protubérantiel, situé sur le trajet des fibres d'origine du facial et du moteur oculaire externe, du côté droit.

Mais cette lésion est loin d'expliquer tous les phénomènes présentés par notre malade. Elle est atteinte, outre la paralysie du facial et de l'abducens du côté droit, d'une hémiplégie du même côté, laquelle ne saurait reconnaître comme cause le tubercule situé dans la moitié droite delà protubérance. En effet, les lésions de la protubérance, lorsqu'elles s'accompagnent de paralysies du côté des membres, ce qui n'est d'ailleurs pas absolument nécessaire, se manifestent toujours par une hémiplégie alterne, ainsi que Giibler l'a depuis longtemps démontré. Nous devrions donc avoir ici une hémiplégie du côté gauche, tandis que nous constatons une

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hémiplégie du même côté que la paralysie faciale. Si notre malade était gauchère, — et elle ne l'est pas, — nous pourrions admettre peut-être qu'il n'existe point chez elle de décussation des pyramides. Mais rien n'autorise une pareille hypothèse, et c'est peut-être aller chercher bien loin que de s'appuyer sur l'existence problématique d'une anomalie relativement aussi rare.

Cette hémiplégie droite nous paraît justiciable d'une explication beaucoup plus simple. Nous admettons tout d'abord que le tubercule protubérantiel n'a donné lieu à aucun phénomène paralytique du côté des membres ; rien déplus plausible, car on connaît des cas de ce genre (Nothnagel). Outre ce tubercule, il en existe vraisemblablement un autre, situé non plus dans la protubérance, mais dans la région motrice de Técorce du cerveau, du côté gauche. Ce dernier rend compte de l'hémiplégie droite. Cette double localisation, parfaitement compatible avec l'idée de tuberculose, a déjà d'ailleurs été signalée. Nothnagel en rapporte deux exemples. Dans l'un il y avait un tubercule dans la protubérance du côté droit, et un autre au-dessous de l'écorce. Dans le second il existait un nodule tuberculeux dans le lobe occipital droit avec un autre petit tubercule dans la protubérance, sur la ligne médiane.

Tout concorde donc en faveur de l'hypothèse d'un double tubercule, l'un dans la moitié droite de la protubérance, l'autre dans la région motrice corticale ou sous-corticale du côté gauche. Nous ajouterons que c'est le diagnostic qui a été porté par M. le Pr Charcot dans la leçon clinique qu'il a consacrée à l'examen de cette malade et à laquelle nous avons fait de nombreux emprunts.

Contribution à l'étude des bâillements hysté riques (i).

L'étude des bâillements hystériques est de date récente, car nous ne connaissons aucun travail sur ce sujet avant la Leçon du mardi, 23 octobre 1888, dans laquelleM.le professeurCharcot présenta aux auditeurs de la Clinique la malade qui fait l'objet de notre première observation (2).

Avant cette date, les recherches bibliographiques que nous avons faites sont restées muettes sur cette manifestation dont nous pouvons aujourd'hui rapporter cinq observations, y compris celle qui sert de base à la leçon de M. Charcot. Trois d'entre elles ont été recueillies dans le service de la Clinique. Nous pouvons en conclure, en nous basant surtout sur le grand nombre d'hystériques qui fréquentent la Salpêtrière, que c'est là une manifestation assez rare de la névrose. A ce titre, ces phénomènes méritaient d'être le sujet d'un travail d'ensemble dans lequel nous rapporterons les opinions de notre éminent maître, les corroborant par les nouveaux faits que nous avons recueillis.

(1) Par MM. Gilles de la Tourette, Georges Guinon et Huet. Ce travail a été publié dans la Nouvelle Iconographie de la. Salpêtrière, 1890, n° 3. (G. G.).

(2) J.-M. Charcot. leçons du Mardi à la Salpêtrière, 1885- 1889, p. 1 et suiv.