DISTRIBUTION DES TROUBLES SENSITIFS

à la peau de la région externe de la jambe, suivant une bande beaucoup plus large en bas qu'en haut, et au

bord externe du pied. Le reste est innervé par des branches du nerf crural, par le petit sciatique et par letibial postérieur.

Si l'on veut se reporter aux schémas joints à I'Observation VII, on verra que la zone d'anesthésie correspond exactement à la zone de distribution du sciatique poplité externe et de ses branches, au moins en ce qui concerne l'analgésie. Dans I'Observation VIII, l'anesthésie est moins régulière et d'une localisation moins étroite. Il semble cependant que la zone cutanée du musculo-cutané est restée indemne. On ne saurait d'ailleurs, pour localiser la lésion au domaine de telle ou telle branche nerveuse, exiger que l'anesthésie soit exactement superposable à la zone de distribution que l'on voit sur les schémas représentant l'état normal.

On sait combien les suppléances sont faciles en fait d'innervation cutanée et des localisations approximatives, se rapprochant beaucoup des territoires normaux, telles que celles que nous avons données, nous paraissent parfaitement suffisantes

Fk). 26.— Distribution des nerfs cutanés de la face postérieure de la jambe (d'après Flower).

a. Nerf petit sciatique. —

b. Branche cutanée péronière (branche du poplité externe). —

c. Nerf musculo-cutané interne (branche du crural). — d. Nerl saphène interne (branche du crural). — e. Nerf saphène externe et son accessoire (branche des deux sciatiques poplités). — f. Nerf tibial postérieur (branche du poplité interne).

pour conclure à la lésion des diverses branches nerveuses.

Observation X (personnelle). — Sciatique ancienne avec atrophie musculaire et troubles de la sensibilité.

Marie B..., âgée de 57 ans, couturière.

Antécédents héréditaires. — Mère morte à cinquante-huît ans d'une hernie étranglée opérée. — Père mort à cinquanteneuf ans, courtier en vins ; aurait eu à quarante ans quelques attaques d'épilepsie (mouvements convulsifs, écume à la bouche, morsures de la langue). Pas de renseignements sur les grands-parents. Elle a deux frères, dont l'un, tonnelier, est mort tuberculeux, et l'autre, employé de chemin de fer, est mort d'un accident, et deux sœurs dont l'une est morte à trente-sept ans d'une affection du rectum (?) et l'autre âgée de cinquante-huit ans, encore vivante, est soignée pour une bronchite chronique.

Antécédents personnels. — Pas d'enfants, ménopause à cinquante-quatre ans. Variole à quatre ans. A vingt-deux ans, douleurs rhumatoïdes dans l'épaule et le coude, du côté droit ; ces douleurs ont persisté pendant quatre ans. En 1855, au mois de janvier, apparition de douleurs dans la jambe droite, très vives au niveau du mollet. Le pied est douloureux, la malade ne peut le poser à terre, elle est obligée de garder le lit. Ces douleurs ont duré pendant une année ; après quoi, elles ont diminué mais sans disparaître.

Trois ans après, les douleurs s'étendent à la cuisse. Il paraît donc établi que la douleur a été en remontant. Les points douloureux sont plus spécialement : le point péronier, divers points sur le trajet du sciatique ; à la cuisse, le point fessier, le point trochantérien ; un point au niveau de la région sacrée. Ces douleurs ont persisté, avecexacerbations une ou deux fois par an ; chaque fois elle passait un ou deux mois au lit ou à la chambre.

Il y a quatre ans, au mois de mai, nouvelle récidive ; la malade est obligée de garder le lit pendant quatre mois. A ce moment, elle éprouve des fourmillements sous le pied droit; elle s'aperçoit que le pied devient lourd ; elle butte en marchant ; en montant les escaliers elle est obligée de lever la jambe d'une façon exagérée, car la pointe du pied qui tombe accroche contre les marches. Il en résulte une légère claudication. Elle remarque en même temps l'amaigrissement de la jambe.

Le seul traitement employé consiste en : frictions, un vési-

catoire, une application do pointes de feu à la fesse. Elle a fait un long séjour à l'hôpital au début de la maladie et depuis se soignait seule chez elle.

Etat actuel (3 mai 1890). — La malade est entrée à la Salpêtrière, salle Duchenne (de Boulogne), le 22 avril 1890, pour la difficulté de la marche, et les douleurs qu'elle ressent dans le membre inférieur droit.

Elle indique comme points douloureux, les points fessier, trochantérien, poplité, péronier, malléolaire, plantaire, quelques irradiations douloureuses au mollet, et une douleur au niveau de la région sacrée.

Elle se plaint de fourmillements, d'élancements dans le pied, la jambe et surtout la région postérieure de la cuisse. On constate un amaigrissement général du membre inférieur droit. A la cuisse la circonférence mesure 1 centimètre et demi de moins à droite qu'à gauche. A la jambe la région antéro-externe surtout, mais aussi les muscles du mollet, paraissent amaigris notablement.

Le pied est tombant ; et l'on remarque qu'il existe un peu de rétraction du tendon d'Achille. Varicosités au niveau du coude-pied; cicatrice d'ulcère variqueux à la face interne de la jambe. Un peu d'œdème des malléoles. Le membre inférieur droit est notablement plus froid que le gauche. Il existe en effet une différence de plus de 2° C. entre la jambe droite et la gauche en faveur de cette dernière. Réflexe rotulien normal, un peu fort, des deux côtés.

Sensibilité. — Il existe une anesthésie incomplète au tact, avec analgésie, au niveau du bord externe du pied droit et de la demi-circonférence externe de la jambe droite (zone sensitive du sciatique poplité externe) et une hypoesthésie au tact, à la douleur et à la température, dans toute l'étendue du membre inférieur droit.

Motilitê. — Impossibilité absolue de relever la pointe du pied. Tous les extenseurs et péroniers sont pris. Le jambier antérieur est atteint aussi. La résistance opposée par les muscles du mollet est assez grande bien qu'inférieure à celle que présentent les muscles du côté opposé. Le mouvement et la résistance sont bien conservés dans les muscles de la cuisse, bien qu'il y ait un certain degré d'amaigrissement, surtout des muscles de la partie postérieure.

La démarche est assez particulière. La malade steppe évidemment de son pied droit dont la pointe tombe et frotterait sur le sol sans le steppage. Mais à cause de la douleur que provoque la pression du pied sur le sol, elle ne marche pas

franchement par pas égaux. Le membre inférieur doit rester toujours devant le gauche ; elle le porte en avant, moitié en steppant, moitié en fauchant, s'appuie à peine dessus, le talon ne portant pas sur le sol, et lance bien vite son pied gauche

27 et 28. — Anesthésie au tact et à la douleur chez la malade de l'Observation X.

(Les stries simples indiquent l'hypoesthésie ; les stries croisées indiquent 1 anesthésie et 1 analgésie dans le domaine du sciatique poplité externe.)

en avant pour rester le moins longtemps possible, à cause de la douleur, appuyée sur le pied droit. Dans la progression de la jambe droite on voit bien le mouvement de steppage.

L'examen électrique a été pratiqué à deux reprises par M. le Dr Vigouroux. En voici les résultats :

1° 24 avril 1890. Nerf sciatique poplité externe inexcitable — muscle tibial antérieur, néant; — extenseur commun des orteils excitable seulement avec l'anode faradique au maxi-

Fig. 29 et 30. — Anesthésie pour le chaud et le froid chez la malade de l'Observation X.

mum (gros fil) et galvaniquement avec un courant très intense, envion 200 dix-millièmes, avec l'anode seulement.

Péroniers, anode faradique seulement; galvaniquement, lanode seulement au maximum du courant. — Pédieux a peu