Début du tubercule supérieur

Le tubercule inférieur est, en raison de son siège, le plus important à bien délimiter. On reconnaît exactement sa situation sur des coupes sériées commencées par la partie inférieure de la protubérance.

Son extrémité inférieure apparaît très peu au-dessus du bord inférieur de la protubérance {Fig. 12), elle se montre sous forme d*un petit noyau à droite du raphé, et à quelques millimètres de la surface épendymaire^ formant en quelque sorte le sommet d*un triangle isocèle dont les deux autres points seraient indiqués par le noyau du facial en avant, et le noyau du moteur oculaire externe, en arrière. Sur la préparation faite à ce niveau on distingue très bien le trajet des fibres du facial qui, parties de leur noyau originel, vont contourner le noyau du moteur oculaire externe et disparaissent après un très court trajet, car elles s'infléchissent en bas, juste au niveau du tubercule.

Sur une coupe pratiquée un peu au-dessus, le tubercule acquiert déjà un diamètre plus considérable (Fig. 13), 1 centimètre à peu près ; il empiète à ce niveau sur le noyau du moteur ocu« laire externe droit, dont on distingue toutefois encore quelques cellules. Il dépasse le raphé médian jusqu'au niveau du nerf moteur oculaire externe gauche qui lui est presque tangent.

En avant, il reste encore dans la limite des cordons anté*

Heurs et ne gagne pas les fibres transversales de la protubérance.

Sur une coupe pratiquée au-dessus {Fig, li), la surface du tubercule est d*un centimètre et un millimètre, et englobe la plus grande partie du noyau du moteur oculaire externe : à ce niveau, le tubercule n'est séparé de la surface épendymaire qu'il soulève que par un petit pont de substance nerveuse très mince dont les éléments sont tassés^ et dans la trame desquels il existe des vaisseaux nombreux et gorgés de globules sanguins. A cet endroit, le quart à peu près du néoplasme est situé en deçà du raphé ; mais, en raison de sa forme circonférentielle, il n'intéresse pas le noyau du moteur oculaire externe gauche. En avant le tubercule s'étend jusqu'au niveau des fibres transversales, parmi lesquelles on voit apparaître le second tubercule.

Sur la coupe faite au-dessus, ce second tubercule situé en avant et à droite du premier {Fig. 15] a un demi-centimètre de diamètre, ce dernier ayant lui-même un diamètre de 1«" 25, et englobant complètement le noyau du moteur oculaire externe droit, dont il n'existe plus de trace. La région du noyau gauche correspondant n'est pas encore affectée, en raison de la forme du néoplasme.

Fig. 15.

Fig, 16.

Sur les coupes pratiquées successivement au-dessus, les néoplasmes atteignent leurs plus grandes dimensions. Ils sont d'abord séparés l'un de l'autre {Fig. 16), mais ils ne tardent pas & se réunir, figurant ainsi la forme d'un 8 dont la longueur est de 2 centimètres (Fig, 17), dont la boucle postérieure atteint la surface épendymaire, alors que la boucle antérieure est située dans l'épaisseur des fibres transversales et empiète un peu sur la pyramide antérieure.

Au point de vue de la structure intime, les éléments nerveux situés dans le voisinage des tubercules présentent peu de modifications. Dans les coupes qui portent sur la partie inférieure du tubercule principal, on retrouve quelques cellules

OfiSBRVATION. 361

nerveuses appartenant au noyau du moteur oculaire externe droit. Il en est qui paraissent gonflées, granuleuses, privées de prolongements, et circonscrites par un amas considérable de leucocytes.

Dans les parties qui touchent au néoplasme, on observe un véritable tassement des tubes nerveux, coexistant avec une hyperhëmie notable ; tous les vaisseaux sont gorgés de globules sanguins. A l'extrême limite du tubercule, les tubes nerveux présentent des altérations qui sont surtout remarquables dans la région où la pyramide est partiellement envahie par le tubercule supérieur. Les tubes sont déformés, étranglés par places, privés de myéline dont on voit des débris, et envahis par des leucocytes qui s'infiltrent dans les intervalles des tubes nerveux et dans les tubes eux-mêmes. Mais il n'existe nulle part dans le voisinage des néoplasmes de tissu de sclérose à proprement parler ; les pyramides n'ont pas dégénéré, et dans les régions du bulbe situées au-dessous de la lésion, pas plus que dans rétage supérieur de la protubérance, il n'existe aucune altération.

Fig. 17.

Les masses tuberculeuses elles-mêmes sont remarquables par les caractères bien tranohés'qu^elles présentent. Elles n'ont pas de membrane d'enveloppe, et on peut leur décrire une partie centrale et une zone périphérique. La partie^^centrale est formée par une substance granuleuse, presque amorphe, dans laquelle on reconnaît encore cependant des débris] de vaisseaux obturés, sous forme de petits cordons sinueux et pleins. La zone périphérique est constituée." parades amas de leucocytes au milieu desquels on voit se détacher des cellules géantes. Celles-ci sont assez abondantes et servent de centre à des agglomérations encore plus denses^de noyaux. On observe enfin une quantité considérable de petits .vaisseaux,, tantôt coupés transversalement, tantôt longitudinalement. Ils forment alors des anses plus ou moins ondulées, i Tous ces vaisseaux sont oblitérés par des globules sanguins qui les distendent.

362 DjêVIATION CONJUGUÉS DE LA TÊTE ET DBS YEUX.

Cette observation est avant tout un exemple probant de déviation conjuguée des yeux et de la tête, en rapport avec une lésion protubérantielle localisée ; mais elle offre, de plus, certaines particularités intéressantes au point de vue clinique dont peuvent rendre compte, à notre avis, les détails de Texamen microscopique.

Fig. 18. — Ce dessin et le suivant sont la reproduction d'après nature de la pièce au moment de Fautopsie.