THÉRAPEUTIQUE OR ST ET R I CA LE

plus souvent du côté sain (bassins à type oblique ovalaire), parce (pie les malades s’appuient de préférence sur le membre correspondant, l’autre moitié du bassin est à peu près normale, sauf dans les cas où la boiterie a pour cause une lésion grave de l’os coxal.

Le bassin est incliné du côté malade et il est fréquemment en antéversion, il en résulte une déviation latérale et une projection en avant du promontoire.

La viciation peut être complexe si plusieurs causes, et notamment le rachitisme, oui agi simultanément sur la ceinture pelvienne.

Le diagnostic de la déformation se fait au moyen de l’exploration méthodique du pourtour du détroit supérieur et des parois de l’excavation. Comme il s’agit d’un bassin en général asymétrique, il est indispensable, si l’on veut se rendre exactement compte de la configuration respective de ses deux moitiés, de toucher successivement avec les deux mains, en mettant le moins d’intervalle possible entre les deux explorations. La patiente doit pour cet examen être placée en position obstétricale sur le bord et en travers de son-lit, les jambes tenues par deux aides ou les pieds reposant sur deux chaises. On pratique le toucher en explorant avec un ou deux doigts delà main droite la moitié droite du bassin, puis, immédiatement après, la moitié gauche avec la main gauche. Une assez grande habitude est nécessaire pour percevoir l’asymétrie souvent peu accusée et il est bon de recommencer plusieurs fois l’examen avant de conclure. Il laut être avant tout méthodique dans son exploration : le doigt se porte d’abord vers le promontoire, comme s’il s’agissait d’un bassin rachitique, en ayant soin de rester bien exactement sur la ligne médiane; si on ne le trouve pas, il ne faut pas en déduire que le bassin est normal, mais continuer l’exploration, comme nous l’indiquons plus loin.

Si on atteint l’angle sacro-vertébral, il faut d’abord s’assurer que c’est bien le vrai promontoire en recherchant à d ioi te et à gauche les ailerons sacrés. En même temps, on

l‘IN

peut mesurer le diamètre promonto-sous-pubien (voir Bassins rachitiques1, se rendre compte de son orientation, puis de la largeur des ailerons sacrés; leur inégalité révèle une asymétrie certaine. Enfin on se dirige en suivant le contour du détroit supérieur vers la symphyse pubienne en cherchant a graver dans son esprit la forme et le rayon de la demi-circonférence qu’il va falloir immédiatement comparer à celle du côté opposé. Comme moyen de contrôle, on pratique la même exploration en allant cette fois de la symphyse vers le promontoire et on termine en recherchant Ja forme de l’arc, antérieur du bassin.

Cela lait, il reste encore à explorer l’excavation pelvienne et en particulier la face antérieure du sacrum et du coccyx, les épi nés sciatiques, 1 acétabulum, les branches iscliio-pubiennes.

E n I i n il tau l exam i lier 1 e i ne m bre m alade e t se rco i d re coin pte des difficultés que son attitude peut parfois causer au moment de l'accouchement ( ankylosé en adduction par exemple).

D’une façon générale, on peut poser en principe que les boiteuses accouchent bien. Si une intervention devient nécessaire, c’est le plus souvent une opération bénigne qui est indiquée (forceps ou version); très rarement une opération césarienne, quand par exception on constate une disproportion flagrante entre les dimensions du bassin et (‘elles de la tête foetale.

Dans la pratique, les bassins viciés par claudication donnent lieu aux éventualités suivantes, rangées par ordre de complexité croissante :

1° Le travail suit son cours normal, la présentation s’engage et se dégage sans incidents ; c’est le cas le plus fréquent ;

2° La présentation chemine avec peine dans l’excavation, mais finit cependant par descendre sur le plancher périnéal. Une application de forceps est souvent nécessaire pour extraire la tête soit parce que le fœtus souffre, soit parce que la mère est épuisée par la longueur du travail. Cette éventualité se présente environ 20 fois sur 100.

3° Enfin très exceptionnellement la présentation ne s’en-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

gage pas. Il faut alors chercher si elle a des chances de s engager dans le cours ultérieur du travail sous la poussée des contractions utérines ou si, au contraire, il faut renoncer à la voir descendre dans le bassin. C’est par le palper mensurateur qu’on peut le mieux porter un pronostic exact, à la condition qu’il s’agisse d’une présentation du sommet, \oici comment il faut procéder : on cherche à engager la tête en appuyant à la fois sur ses deux extrémités frontale et occipitale, et, lorsqu’elle est ainsi fortement appliquée sur le détroit supérieur, on la fait maintenir dans cette situation par un aide et à défaut d’aide on la maintient avec une seule main, puis avec l’autre main on recherche si la bosse pariétale surplombe ou non le bord supérieur de la symphyse pubienne. Déborde-t-elle d’une façon notable, on doit porter un pronostic réservé au point de vue de la terminaison de l’accouchement par les voies naturelles et tout préparer en vue d’une opération césarienne. Déborde-t-elle peu ou pas du tout, on est en droit d’espérer son engagement au début ou au cours du travail.

Si l’on a constaté nettement l’existence d’un bassin asymétrique à type oblique ovalaire par aplatissement notable d’une des moitiés et'si l’orientation du sommet est telle que l'occiput correspond au côté le plus étroit de l’excavation, il peut être indiqué, lorsque la tête ne s’engage pas à la dilatation complète et une fois les membranes rompues, de pratiquer une version par manœuvres internes. L’évolution une fois terminée, l’occiput se trouvera du côté non aplati et, s’engagera ainsi plus facilement.

Dans les cas où le fœtus est mort, c’est aux opérations réductrices qu’il faut avoir recours, si l’accouchement spontané paraît impossible.

Dans tout ce qui précède nous n’avons pas parlé de l’examen du losange de Michaëlis comme moyen de diagnostic de l’asymétrie pelvienne, car dans cette variété de bassin on n en peut tirer que des déductions incertaines et peu utilisables dans la pratique.

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Sût i

CODE OBSTÉTRICAL

Code civil. Art. 55. — Les déclarations de naissance seront faites dans les trois jours de raccouchement à l'officier de l’état civil du lieu ; l’enfant lui sera présenté.

\rt. 56. — La naissance de l’enfant sera déclarée par le père ou, à défaut du père, par Jes docteurs en médecine ou en chirurgie, sages-femmes, officiers de santé ou d’autres personnes qui auront assisté à l’accouchement, et lorsque la mère sera accouchée hors de son domicile, par la personne chez qui elle sera accouchée.

L’acte de naissance sera rédigé en présence de deux témoins.

Art. 57. — - L’acte de naissance énoncera le jour, l’heure et le lieu de la naissance, le sexe de l’enfant et les noms qui lui seront donnés, les prénoms, noms, profession et domicile des père et mère et ceux des ténïoins.

Code pénal, \rt.546. — Toute personne qui ayant assisté à un accouchement n’aura pas fait la déclaration prescrite par l’article 56 du Code civil et dans les délais fixés par l’arl i ( le 55 du même code, sera punie d’un •emprisonnement de six mois et d’une amende de seize à trois cents francs.

Le délai de trois jours ne comprend pas le jour de l’accouchement .

Dans presque toutes les grandes villes et dans bien des villages il n’est pas nécessaire de présenter l’enfant à l’officier de l’état civil. Un médecin est chargé par la municipalité d’aller visiter à domicile les enfants nouveau-nés.

La déclaration n’est obligatoire pour le médecin que s’il a assisté à l’accouchement ou lorsque, arrivé après l’expulsion, il peut constater que l’enfant est encore relié au placenta par le cordon.

Cette déclaration n’incombe au médecin qu’à défaut du mari de l’accouchée. Celui-ci peut en effet être absent pour plus de trois jours, ou il peut être mort. Dans la pratique.

THÉRAPEUTIQUE O BSTÉT R I CAL E

comme le médecin ne suit pas toujours si i accouchée est mariée, il fera bien de passer à la mairie pour s’assurer que la déclaration a été faite.

La déclaration d’un enfant mort-né est obligatoire comme pour un enfant vivant (Décret du 3 juillet 1866), mais la jurisprudence admet qu'on ne doit la faire que pour les mortnés après six mois révolus de gestation. Néanmoins par une circulaire de M. le Préfet de la Seine en date du 25 janvier 1882, le médecin est tenu de déclarer les fœtus âgés de six semaines.

Le médecin étant tenu au secret professionnel, si la famille a intérêt à ce que le nom du père et de la mère ne soient pas divulgués, la déclaration peut être faite en indiquant simplement le jour, l’heure, le sexe et les noms donnés à l’enfant.