COXALGIE (BASSINS VICIÉS PAR

Le bassin coxalgique est un bassin asymétrique, la coxalgie étant le plus souvent unilatérale.

La déformation delà ceinture pelvienne dépend beaucoup du traitement qui a été appliqué pendant l’évolution de l'affection. Si la malade est restée couchée pendant la période d’activité de sa lésion jusqu’au moment on le bassin est arrivé à l’état de complet développement, on se trouvera en présence du bassin coxalgique pur, appelé encore bassin coxalgique couché. Dans ce cas, qui est exceptionnel, la déformation est constituée par un arrêt de développement de la moitié du bassin correspondant à la hanche malade. La courbe décrite par la ligne innommée de ce côté a un rayon plus court que celle du côté sain. Il est très rare de voir la prolifération osseuse curatrice donner lieu à des exostoses saillantes au niveau de l’acétabulum, ou de constater le processus inverse, c’esl-à-dire renfoncement de l’arrière-fond cotyloïdien par la lête fémorale qui pénètre

alors dans l’excavation.

Beaucoup plus fréquent est le bassin coxalgique debout , dénommé encore atypique ou complexe.

Sur celui-ci peut encore se retrouver la dystrophie osseuse qui frappe d’arrêt de développement Los iliaque du côté malade, mais l’influence des pressions subies par le bassin du fait de la marche ajoute à la déformation primitive des déformations nouvelles.

Le plus souvent les malades prennent leur point d’appui prédominant sur le membre sain, il en résulte un aplatissement plus ou moins marqué de la ligne innommée correspondante. (Notons en passant un fait exceptionnel, mais important au point des déductions thérapeutiques, c’est l’ankylose de l’articulation sacro-iliaque soit du côté malade, soil plus rarement du côté sain (sans qu’il y ait eu sacrocoxalgie).

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Mais toutes les coxalgiques ne s’appuient pas d’une façon prédominante sur leur membre sain, il peut arriver que la pression soit à peu près égale des deux côtés, grâce à F utilisation d’appareils orthopédiques qui rétablissent l égalité de longueur des membres inférieurs. Même dans ce cas, le membre sain fournit toujours un travail plus actif et la déformation par aplatissement de ce côté existe plus ou moins marquée.

Enfin par suite d’une consolidation vicieuse en adduction la malade peut être forcée de reporter le poids du corps sur le membre inférieur malade, c’est alors de ce côté que se produit l’aplatissement. Dans cette variété, la déformation intéresse parfois assez fortement l’excavation et le détroit i nférieur.

Pratiquement il est permis de dire que les grandes déformations du bassin coxalgique capables d’entraîner une dystocie grave tendent à devenir de plus en plus rares en raison des progrès delà thérapeutique de la coxalgie. Il est exceptionnel aujourd’hui de rencontrer des coxalgiques anciennes guéries en attitude vicieuse, alors que le fait était fréquent autrefois.

Le lecteur voudra bien se reportera l’article Claudication pour tout ce qui concerne la technique de l'exploration pelvienue. Le diagnostic de la cause déterminante de la déformation repose : 1° sur l'interrogatoire, qui ne doit pas laisser dans l’ombre l’époque d’apparition, la durée et le traitement tle la lésion; 2° sur l’exploration de l’articulation coxo-fé morale suspecte et .1° sur la recherche des sequelles de la coxo-tuberculose, cicatrices d’abcès, atrophies osseuse

et musculaire, elc.

D'après une statistique de Démelin portant sur 20 femmes ayant accouché 43 fois, la mortalité maternelle serait de 15 |). 100 et la mortalité fœtale de 33 p. 100. Ces chiffres sonl certainement trop élevés, car nombre de cas bénins ne sont pas publiés. Nous avons vu en outre que les progrès de l’orthopédie doivent amener une amélioration notable des statistiques.

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Traitement. — A moins d’avoir constaté une disproportion certaine et considérable entre la tête fœtale et le bassin, ou d’avoir été éclairé par des antécédents obstétricaux particulièrement sombres, il faut rester dant l’expectative et respecter la marche naturelle du travail.

Si celui-ci se prolonge d’une façon dangereuse soit pour la mère, soit pour le fœtus, l’indication d’une version ou d’une application de forceps se pose. On aura recours à la version si la tête n’est pas ou est peu engagée et si les membranes sont intactes ou récemment rompues et la dilatation complète. Si, au contraire, la tête est dans l’excavation et les membranes rompues depuis longtemps, c’est au forceps qu’on donnera la préférence. Il va sans dire que l’orifice utérin doit être complètement dilaté ou dilatable.

La symphyséotomie ou l’hébostéotomie est peu recommandable dans le bassin coxalgique. Dans le cas d’étroitesse flagrante mieux vaut pratiquer l’opération césarienne. Si celle-ci a été prévue d’avance et qu’elle soit refusée par l’intéressée, la seule ressource sera de provoquer l’accouchement prématuré, après avoir exposé à la famille tous les dangers et les mauvais résultats que comporte cette intervention.

Si le fœtus est mort, la basiotripsie est la seule opération indiquée.

CRANIOTOMIE

On désigne sous le nom de craniotomie l’opération qui consiste à ouvrir le crâne fœtal pour permettre à la matière cérébrale de sortir facilement et pour rendre ainsi possible la réduction de la tête. C’est le premier temps de la basiotripsie, il suffit parfois à assurer la terminaison de l’accouchement, car la tête, partiellement vidée de son contenu, se lamine beaucoup plus aisément.

La tete fœtale est en effet déformable, mais incompres-

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sible; tout raccourcissement d’un de ses diamètres est compensé par l’allongement des diamètres non comprimés et, si on cherche à réduire une de ses dimensions, en la serrant énergiquement par exemple entre les cuillers d’un forceps, on arrive rapidement à un étal d'équilibre à partir duquel la réduction ne (ait plus aucun progrès. Mais, si l’on donne issue à la matière cérébrale, celle-ci s’échappe en partie el l’on peut alors réaliser l'écrasement de la tôle, (pii était jusque-là impossible à obtenir.

Le premier temps du broiement de l’extrémité céphalique est nécessairement une perforation crânienne. Pour pratiquer cette craniotomie il existe de nombreux instruments : perforateur du basiotribe, ciseaux de Smellie, perce-crâne de Biol, mais il esl évident que l’on peut également se servir d’instruments piquants et tranchants quelconques et en particulier d'un bistouri et de ciseaux. Ceuxci ont. il est vrai, un inconvénient : leur maniement est

dangereux, aussi

lie

faut-il les employer qu’avec une

extrême prudence et sous le contrôle étroit et incessant du toucher manuel ou mieux encore des yeux en s’aidant d’un spéculum ou de valves. Nous recommandons de préférence (M's dernières qui donnent beaucoup plus de jour.

En signalant le danger du bistouri et des ciseaux, nous n’entendons pas exprimer par là que les perforateurs classiques, énumérés plus haut, soient inoffensifs, mais seulement que leur forme et leur dimension les rendent plus maniables. 11 faut être tout aussi prudent en se servant de l'un d’eux qu’en utilisant les premiers.

En cas d’urgence absolue, si l’on n’avait pas d’instruments sous la main, on pourrait utiliser après les avoir soigneusement stérilisés certains outils tels qu’aiguilles d’emballeur, ciseaux de menuisier, etc., mais à la condition d’êt re t rès su r de soi.

Quel que soit l’instrument employé, nous ne saurions trop le répéter, il ne faut s’en servir qu’en s’éclairant à l’aide du toucher manuel. Aucune perforation, aucune incision ne

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doit être commencée ou poursuivie, si l'on n’a pas la notion absolument nette de la région fœtale attaquée et de ses rapports avec la filière pelvi-génitale.

La craniotomie peut se pratiquer au niveau d’une suture, d'une fontanelle ou encore d’une partie osseuse ; ce dernier point est le plus recommandable, c’est le meilleur moyen en effet d’assurer un libre passage à la matière cérébrale, car le chevauchement des sutures a vite fait d’oblitérer le I rou pratiqué sur elles.

Après la craniotomie on peut ou bien abandonner l’accouchement à lui-même, si l’on juge (pie la tête pourra se réduire suffisamment pour franchir l’obstacle, ou bien réaliser cet amoindrissement céphalique soit à l'aide des cuillers du forceps serrées au maximum, soit, si cela ne suffit pas, avec un broyeur puissant dont le basiotribe est le type le plus parfait.

Nous renvoyons le lecteur à l’article Basiotripsie pour tout ce qui concerne les soins préliminaires et consécutifs à l’opération.