CHAPITRE VI

Les faits cliniques qui suivent ont, les uns, pour ainsi dire, un intérêt d'actualité; ils sont, en effet, relatifs aune question à l'ordre du jour, car ils concernent la détermination du chiffre de l'urée, dans des cas d'hépatites chroniques et de lésions destructives du parenchyme hépatique; les autres, moins importants, méritent cependant d'être signalés.

— L'observation LXII est un cas d'ictère bénin catarrhal; les symptômes classiques'ont été assez nets, et je ne rapporte cette observation que pour l'opposer aux suivantes.

Celles-ci (obs. LXIII et LXIV) sont des observations de coliques hépatiques.

Rien n'est plus commun que de voir des malades atteints de coliques hépatiques, avec ictère, dans les antécédents desquels on trouve un grand nombre d'attaques de cette même affection, attaques qui ont été méconnues précisément parce qu'elles n'ont pas été suivies de jaunisse. C'est là un fait que j'ai entendu signaler bien des fois par mes différents maîtres dans les hôpitaux et dont

j'ai pu constater par moi-même l'exactitude dans un grand nombre de cas. Que de coliques de ce genre passent inaperçues, surtout chez la femme, atteinte plus souvent que l'homme de cette maladie ! Du reste, le diagnostic est parfois bien difficile.

Ainsi, dans notre première observation, il manque au tableau symptomatique la signature de l'affection ; je veux parler de l'ictère. On est exposé à diagnostiquer, en pareil cas, soit un ulcère simple de l'estomac, soit toute autre affection douloureuse de l'abdomen, et, s'il s'agit de femmes jeunes, bien souvent on met sur le compte de névralgies anémiques ou hystériques ce qui est déterminé par la présence des calculs dans l'appareil hépatique.

J'ai observé, avec M. Vulpian, à l'hôpital de la Pitié, une jeune fille de 25 ans, qui, depuis quatre ans, souffrait par intervalles de douleurs aiguës dans le ventre; ces douleurs étaient accompagnées de vomissements, mais jamais d'ictère; on l'avait toujours' considérée comme hystérique et traitée en conséquence, d'autant plus qu'en réalité elle avait eu plusieurs fois des crises de nerfs qui éclataient à propos de ses douleurs du foie. Un jour, à la suite d'une crise semblable aux précédentes, comme forme, mais un peu plus violente, la coloration jaune de la peau survint; les selles se décolorèrent, etc. : c'est alors qu'elle entra à la Pitié. Toute l'histoire clinique antérieure de la malade s'éclaira ainsi d'un nouveau jour, et l'on put instituer un traitement rationnel qui fit disparaître en même temps et la tendance aux coliques hépatiques et les accès hystériformes que provoquaient ces accidents. A propos de la malade de l'observation XLIII, on aurait pu commettre la même erreur. '

— L'observation LXIY est intéressante en ce sens que la malade ne présente absolument rien à noter, ni au point de vue de l'hérédité, ni au point de vue de ses antécédents personnels, qui puisse expliquer la formation de calculs

biliaires; elle est domestique; sa vie est active, et cependant, à 28 ans, elle a des coliques hépatiques.

— Les observations LXV, LXYI sont des cas d'hépatite interstitielle chronique, avec augmentation notable du volume du foie sous l'influence bien évidente de l'alcoolisme; l'observation LXVII est un exemple de cirrhose hypertrophique, également d'origine alcoolique.

M. le professeur Charcot, dans son cours d'anatomie pathologique, a tracé un nouveau chapitre de la pathologie hépatique. Mettant à profit les travaux de MM. Prévost et Dumas, Bouchardat, Parkes, Murchison, G. Meissner, Fouilloux, et surtout ceux de M. Brouardel, il a signalé : « l'influence remarquable qu'exercent certaines lésions du foie sur la formation et consécutivement sur l'élimination des produits fondamentaux de l'assimilation et de l'excrétion azotée, à savoir l'urée et acide unique. »

Il résulte de tous les travaux faits jusqu'à ce jour, et en particulier de ceux de M. Brouardel, que, clans les affections hépatiques, le taux de l'urée peut être modifié de deux façons opposées : ou bien il y a exagération du chiffre moyen de l'urée rendu en 24 heures, ou bien il y a diminution, ou même suppression de cette excrétion.

Les faits du premier groupe sont ceux dans lesquels le foie n'étant pas le siège de lésions organiques, le fonctionnement physiologique du viscère est modifié par un simple trouble dynamique, comme dans les cas d'ictère dit spasmodique, etc.

Les faits du second groupe se rapportent à des lésions destructives plus ou moins profondes, plus ou moins étendues du parenchyme hépatique; dans ce cas, la production d'urée est plus ou moins diminuée.

M. Yulpian, qui avait exposé dans son cours de 1874 les hypothèses nouvelles émises sur l'uréogénie hépatique, et qui avait été conduit à mettre en doute la légitimité de ces

hypothèses a voulu contrôler dans son service les résultats obtenus par divers médecins, par M. Brouardel entre autres. Il a donc fait analyser, en particulier au point de vue de la quantité d'urée rendue, l'urine des vingt-quatre heures de tous les malades atteints d'affections destructives du foie, qu'il a eus à soigner. Ces affections sont des cas de gastro-hépato-carcinie (chap. V), d'hépatites interstitielles (obs. LXV etLXVI), de cirrhose hypertrophique(obs. LXYI). Les analyses ont été faites en tenant compte : l°du régime; 2° de la quantité d'urine recueillie dans les 24 heures ; 3° de la température des malades, c'est-à-dire de l'existence ou de la non-existence d'un état fébrile.

C'est un problème bien délicat que celui qui concerne l'appréciation de l'influence des affections d'un organe déterminé sur la quantité d'urée contenue dans l'urine. En effet, il est clair qu'il faut prendre en considération la quantité et la nature des aliments ingérés par le malade, la quantité et la nature des liquides introduits dans l'estomac, les médicaments absorbés, etc. Or ces éléments varieront nécessairement dans une assez forte mesure, suivant l'organe affecté et suivant l'affection dont cet organe est atteint. Ce sont là des appréciations relatives au problème à résoudre, sur lesquelles M. Vulpian a souvent appelé notre attention.

Mais il est un autre point sur lequel il a insisté à plusieurs reprises et dont je dois dire ici quelques mots. Quand même il serait démontré que les affections de tel organe, du foie par exemple, font varier dans une énorme proportion la quantité d'urée contenue dans l'urine des 24 heures, indépendamment des conditions mentionnées plus haut, on ne serait pas en droit de voir là une preuve décisive que cet organe, le foie, est le principal foyer de production de l'urée qui se forme dans l'économie. Il n'y a pas de maladie absolument cantonnée dans l'enceinte d'un viscère.

Dès que les fonctions du foie, par exemple, sont troublées par une affection d'une certaine intensité, la nutrition intime de tous les organes, de tous les tissus, de tous les éléments anatomiques, se trouve en souffrance à un degré variable. Les actes physico-chimiques dont l'organisme vivant est partout le théâtre sont plus ou moins modifiés. Si l'urée, comme il est permis de le croire, est un produit de désassimilation qui se constitue partout où des phénomènes de nutrition et de dénutrition ont lieu dans la substance organisée et vivante des animaux, on comprend bien comment la quantité de cette urée, formée dans un temps déterminé, pourra varier sous l'influence des affections d'un organe important tel que le foie. On ne pourra donc pas tirer de ces variations un indice montrant que cet organe est le foyer principal de la production de l'urée. La question physiologique resterait donc entière, quand même, je le répète, on aurait prouvé — et on ne l'a pas fait nettement — que les affections du foie sont par elles-mêmes, beaucoup plus que les affections d'autres organes aussi importants, une cause de variation de la proportion d'urée contenue dans l'urine des vingt-quatre heures.

En effet, les preuves alléguées en faveur de la doctrine nouvelle demandent à être vérifiées de nouveau, et les analyses, pour avoir une valeur réelle, devront être plus nombreuses. Les résultats fournis par nos observations s'éloignent assez de ceux indiqués par les auteurs. Dans le premier cas (gastro-hépato-carcinie, obs. LYI), nous trouvons, comme chiffres moyens de l'urée rendue en 24 h., 10 gr. 40, et comme quantité moyenne d'urine dans le même temps 0 lit. 80; dans le second cas (hépatite interstitielle, obs. LXV), ces chiffres sont : urée, 33 gr. 535; urine, 2 lit. 47 ; dans le troisième cas (hépatite interstitielle, obs. LXVI) : urée, 26 gr. 849; urine, 3 lit. 50; dans le quatrième (cirrhose hypertrophique, obs. LXYII) : urée,

13 gr. 032; urine, 1 lit. 50. Au contraire, chez les malades de M. Brouardel, atteints, il est vrai, de cirrhose atrophique avancée , l'urée des 24 h. n'a jamais dépassé 9 grammes. Dans un des cas de cirrhose hypertrophique décrits par M. le Dr Hanot, le chiffre de l'urée des 24 h. a oscillé entre 4 gr. et 9 gr. L'observation de Vogel, qui a trait à un cancer du foie, montre que ce chiffre, dans le même temps, a été de 6, 7, 8 grammes.

Ces résultats contradictoires démontrent que la question de fait elle-même n'est pas résolue entièrement, et partant la question de doctrine doit être réservée ; elle doit l'être à plus forte raison si l'on tient compte des considérations de physiologie pathologique indiquées plus haut.

— Chez le malade de l'observation LXVI , M. Vulpian a cherché à vérifier les faits indiqués par MM. Golrat, de Lyon, Couturier, Lépine; il s'agissait de savoir si le malade atteint de lésions diffuses du foie était, sous le rapport de la digestion des matières sucrées, dans les conditions où l'on trouve un animal auquel du sucre a été injecté dans les veines jugulaires. Dans les cas cités, le sucre est apparu dans les urines pendant la période de digestion des féculents. Nous n'avons pas obtenu le résultat indiqué ; en faisant prendre de la glycose au malade, le sucre n'est pas passé dans les urines ; mais un fait assez particulier s'est produit : la quantité d'urine rendue, qui avant l'administration de la glycose était de 4 à 5 litres, est tombée à 2 btres 1/2; l'expérience, plusieurs fois renouvelée, a toujours donné les mêmes résultats.

— Il importe de faire remarquer que le fait négatif de l'observation LXVI, relativement à l'assertion des auteurs précités, n'a qu'une médiocre valeur, parce que la circulation intra-hépatique était en somme peu troublée.

OBSERVATIONS

Obs. LXII. — Ictère bénin catarrhal. Traitement par les purgatifs et les amers.

La nommée V... Suzanne, âgée de 28 ans, confectionneuse.

Entrée le 12 juillet 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 7.

Renseignements. — Cette malade, âgée de 28 ans, a été réglée à 19 ans; longtemps avant l'apparition de ses règles, elle a eu des épistaxis abondantes.

Les antécédents héréditaires sont nuls, et ceux que fournit la malade elle-même ne présentent rien de saillant. Elle n'accuse aucun signe de scrofule, ni de rhumatisme.

La malade a été atteinte de varioloïde il y a 8 mois. Elle n'a jamais eu d'autres affections sérieuses.

Vers la fin du mois de juin dernier, elle fut prise de malaise; elle éprouvait des douleurs sourdes dans les membres et les reins; en même temps, elle eut de la céphalalgie, des éblouissements, des bourdonnements d'oreilles et un état fébrile assez marqué, surtout le soir.

Dès cette époque, l'appétit diminua et cessa même tout à fait; bientôt elle fut sujette à des vomissements qui survenaient chaque fois qu'elle essayait de manger. Ces vomissements ont diminué, et aujourd'hui ils ont complètement cessé. Deux jours après le début de ces accidents, il survint de l'ictère, qui débuta par les conjonctives et la face antérieure de la poitrine. Il resta ainsi limité pendant huit jours, puis se généralisa peu à peu à tout le corps, qu'il occupe aujourd'hui dans son entier.

Pas de douleurs, pas de coliques.

Etat actuel. — L'ictère est très-marqué, et la coloration

de la peau est beaucoup plus foncée qu'elle ne l'était il y a 2 ou 3 jours, dit la malade. Démangeaisons cutanées très- vives qui la forcent à se gratter au point de se faire des excoriations à la peau.

Encore d'après son dire, les selles étaient tout à fait décolorées ; depuis hier seulement, elles reprennent leur coloration normale. Pas de constipation.

Aujourd'hui, la malade se plaint de courbature, de céphalalgie, et elle accuse surtout une perte d'appétit trèsmarquée.

Des douleurs assez vives se montrent à l'épigastre une demi-heure, une heure après chaque repas ; mais elles ne durent pas plus d'une heure et ne sont pas suivies de vomissements.

Il existe un peu d'œdème des membres inférieurs, et l'urine contient une assez grande quantité de matières colorantes de la bile ; pas d'albumine.

Cependant l'état général est amélioré depuis quelques jours.

Le pouls bat 60 fois par minute. Température normale.

La malade ne tousse pas. Du reste, rien, ni à l'auscultation, ni à la percussion des poumons.

Cœur. — La palpation fait percevoir de forts battements : l'auscultation permet d'entendre un souffle assez fort à la pointe et au premier temps et un autre à la base, également au premier temps (celui de la pointe semble n'être que le prolongement de celui de la base). Le cœur ne paraît pas. hypertrophié ni dilaté.

Les vaisseaux du cou sont également le siège d'un souffle assez fort.

Foie. — Le foie est sain, et il n'y a jamais eu de douleurs au niveau de la région qu'il occupe.

Rate. — Elle est également saine.

La marche de l'affection et l'ensemble des symptômes

MALADIES DU FOIE 261 font diagnostiquer un ictère catarrhal, malgré les douleurs qui suivent les repas.

13 juillet. — Traitement. — On ordonne : 15 gr. d'huile de ricin. — Tisane de houblon. — Bouillon et potages.

14 juillet. — Après son purgatif, la malade se sent mieux ; les douleurs disparaissent, ainsi que l'affaiblissement général; mais l'ictère persiste, accompagné de démangeaisons insupportables.

il juillet. — L'ictère diminue lentement; les souffles du cœur sont les mêmes.

18 juillet. — L'appétit est toujours médiocre ; la malade prend de nouveau 15 grammes d'huile de ricin.

19 juillet. — Les selles commencent à reprendre leur coloration normale. — La malade mange une portion.

21 juillet. — Deux pilules écossaises.

23 juillet. — La teinte ictérique diminue sensiblement; l'appétit revient. — Eau de Yichy ; vin de quinquina ; tisane de houblon.

On continue ce traitement jusqu'à la fin du mois.

La malade quitte l'hôpital le 4 août 1877, complètement guérie; l'ictère avait entièrement disparu; le souffle cardiaque était devenu très-faible.

Obs. LXIII. — Coliques hépatiques. Absence d'ictère. Phénomènes nerveux hystériformes. — Guérison par les alcalins.

La nommée D... Mariette, âgée de 38 ans, couturière.

Entrée le 29 mars 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 8.

Renseignements. — Cette malade, âgée de 38 ans, est couturière de son état ; elle est réglée depuis l'âge de 12 ans et toujours très-régulièrement.

Gomme antécédents, elle accuse seulement des douleurs rhumatismales qui se montrent très-fréquemment; mais jamais elle n'a eu d'attaques aiguës, qui l'aient forcée à garder le lit.

Il n'existe chez elle aucun antécédent strumeux ni syphilitique. Rien non plus d'important du côté de l'hérédité.

Elle est très-nerveuse, et souvent elle éprouve la sensation de la houle hystérique.

Depuis 4 mois, cette malade se plaint de douleurs assez vives qui ont débuté dans le côté droit et le côté gauche du tronc. Elles étaient limitées aux deux régions latérales du thorax et s'irradiaient, par moments, sous les épaules et sur la face antérieure de la poitrine.

Ces douleurs sont venues tout à coup, sous forme d'accès; elles ont persisté jusqu'au moment actuel, avec des rémissions, des exacerbations plus ou moins répétées.

La malade ne souffrait pas au niveau de l'épigastre ; elle n'avait ni nausées ni vomissements; mais, quand elle avait mangé, elle éprouvait une vive douleur dans la région de l'estomac.

Suivant son dire, après les douleurs, elle serait devenue jaune par tout le corps, et son urine aurait été rouge, peu abondante et très-trouble.

En même temps, elle aurait eu une fièvre assez intense, plus forte le soir que le matin.

Les accidents fébriles et douloureux auraient duré quelques jours, et l'ictère aurait disparu au bout de deux semaines.

Pendant un mois, elle fut à peu près bien; mais, il y a trois mois, elle a éprouvé une seconde crise plus forte que la première.

Les douleurs débutèrent sur les côtés du thorax et cette fois occupèrent la région épigastrique ; à ce niveau, ces douleurs étaient plus fortes que sur les côtés. La malade avait des élancements dans la région épigastrique, et ces élancements se propagèrent, beaucoup plus que la première fois, vers les épaules et la face antérieure de la poitrine. Jamais il n'y a eu d'irradiation vers les membres inférieurs.

Elle a eu encore la jaunisse, et la durée des accidents a été à peu près la même que la première fois.

Il y a une huitaine de jours, la malade a été reprise d'une nouvelle crise.

État actuel. — C'est une femme grande, assez forte.

La face est pâle ; aucune coloration anormale de la peau ; celle-ci est un peu chaude au toucher et sèche. T. A., 38°, 6.

La malade se plaint surtout de vomissements.

Ces vomissements surviennent après chaque repas et presque aussitôt après; ils se montrent aussi dans l'intervalle des repas, et alors ils ont une teinte verdâtre très-nette.

La pression au niveau de la région épigastrique est trèsdouloureuse. Il n'y a pas de point douloureux dans le dos; la douleur ne se propage pas non plus vers les épaules.

L'appétit est très-diminué ; la langue est blanchâtre ; l'haleine, fétide ; la malade n'ose pas manger, de peur de provoquer ses douleurs.

Elle n'a pas remarqué une exaspération de la douleur par certains aliments plutôt que par d'autres; elle est trèsconstipéè et ne va à la selle qu'avec des lavements. Aucun renseignement sur la couleur des matières fécales.

L'état général est, d'après son dire, un peu amélioré; la malade a de la fièvre le soir, et elle se plaint de céphalalgie et de vertiges.

Pas d'épistaxis ; pas de taches rosées, ni de douleur dans la fosse iliaque droite.

La malade ne tousse pas ; l'examen de la poitrine ne décèle rien d'anormal, en avant; en arrière, à gauche, la respiration est un peu soufflante à l'expiration. Pas d'expectoration.

Le cœur aussi est sain, et l'auscultation ne fait entendre aucun bruit pathologique.

Le foie est un peu douloureux à la pression, mais il n'a pas augmenté de volume.

La rate est saine.

L'urine est rouge, sédimenteuse, et ne contient ni albumine, ni sucre, ni matières colorantes de la bile (essai par l'acide azotique).

M. Yulpian pose le diagnostic suivant : lithiase biliaire ; colique hépatique.

Traitement. — 30 gr. de sulfate de soude. — Tisane de chiendent. — Bouillon.

1er avril. — La malade a eu, dans la journée d'hier, une crise douloureuse qui est survenue une heure après son dîner. — Pas d'ictère.

Cataplasmes laudanisés sur le ventre . — Solu tion de Vichy.

2 avril. — Lavement purgatif.

3 avril. — L'état général est meilleur; l'appétit revient un peu.

4 avril. — La malade a souffert presque immédiatement après son déjeuner; elle a vomi assez abondamment. — Rien de particulier dans les vomissements.

6 avril. — Nouvelle crise douloureuse ; la malade a une véritable crise de nerfs, sans perte de connaissance ; cette crise dure une demi-heure environ.

7 avril. — Pas d'ictère. Injection sous-cutanée d'un centigr. de morphine à la région hépatique. On continue la solution de Vichy,

9 avril. — Lavement purgatif.

11 avril. — La malade est mieux; pas d'ictère; l'état fébrile est disparu. Bain alcalin.

' 14 avril. — Quelques douleurs dans la région hépatique.

17 avril. — La malade va bien ; elle mange deux portions. Elle prend un bain alcalin trois fois par semaine.

Elle quitte l'hôpital le 25 avril 1877, après avoir éprouvé encore quelques crises douloureuses, mais non accompagnées d'ictère.

M. Vulpian, en se fondant sur la marche de l'affection, a maintenu son diagnostic.

Obs. LXIV. — Colique hépatique. — Traitement par les purgatifs et les alcalins. Guérison.

La nommée B... Hortense, 28 ans, domestique.

Entrée le 22 mars 4877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 11.

Renseignements. — Cette malade, âgée de 28 ans, est bien réglée depuis l'âge de 16 ans; elle n'a pas de leucorrhée dans l'intervalle de ses règles.

Elle paraît n'avoir eu, d'après son dire, aucun accident de scrofule ni de rhumatisme.

Rien non plus à signaler relativement à l'hérédité; ses parents se portent tous très-bien.

Elle est à Paris depuis 2 ans.

Bien portante jusqu'au milieu du mois de janvier, elle fut atteinte subitement, à cette époque, d'une douleur vive, intense, dans le côté droit, vers la région du foie.

Cette douleur s'étendait à tout le pourtour du thorax, sans s'irradier vers les parties supérieures, tandis qu'elle descendait le long des parois abdominales vers les cuisses.

Cette douleur n'était pas continue; elle revenait par paroxysmes, durait plusieurs secondes et cessait pour se reproduire presque aussitôt; elle ne pouvait être apaisée par aucune position.

En même temps, la malade fut prise de vomissements alimentaires, puis bilieux, qui durèrent pendant plusieurs jours; elle eut de la fièvre avec une céphalalgie violente.

Elle fut soignée, pour ces douleurs, dans le service de M. Empis, où elle resta 8 jours. Sa peau offrait alors une teinte jaune, et cette teinte aurait apparu le lendemain ou le surlèndemain du jour où les douleurs se sont manifestées. Lorsqu'elle sortit du service de M. Empis, elle ne souffrait plus au niveau du foie, et sa peau avait repris sa coloration normale.

Quoique guérie de ses douleurs hépatiques, elle conserva cependant de la faiblesse, des douleurs vagues dans le

thorax et dans les jambes; le ventre resta sensible et empêcha la malade de pouvoir se serrer comme d'habitude.

Elle avait de l'appétit, et l'état général a été bon jusqu'au 16 de ce mois.

A cette époque, elle fut atteinte, de nouveau, d'accès douloureux analogues aux premiers.

Ils survinrent rapidement à la suite d'un repas que la malade avait pris avec appétit.

Elle a éprouvé subitement des douleurs lancinantes, térébrantes vers le foie ; elles s'irradiaient encore vers les cuisses, mais jamais en haut vers la poitrine et dans les épaules.

Elle fut prise en outre de vomissements répétés, alimentaires et bilieux, et de céphalalgie très-vive, avec éblouissements et vertiges.

La malade serait devenue jaune, deux jours après le début de ces accès douloureux.

Elle a été obligée de garderie lit jusqu'à aujourd'hui; elle a eu un peu de fièvre, mais moins fortement que la première fois.

État actuel. — Femme brune, de stature moyenne.

Sur toute la surface du corps existe une teinte jaune assez accusée. — Les conjonctives palpébrales et oculaires sont également jaunes. — - La face inférieure de la langue présente la même coloration.

La peau est sèche, un peu squameuse.

Léger état fébrile. T. A., 38°.

L'appétit est nul. — Nausées ; vomissements verdâtres.

La malade se plaint de souffrir dans la région épigastrique ; elle dit que ses souffrances sont surtout vives une heure après les repas.

La pression, dans la région du foie, est douloureuse. — Les douleurs s'irradient maintenant vers l'épaule droite.

Les crises douloureuses sont fréquentes, et elles durent quelquefois plusieurs heures.

MALADIES DU FOIE 267 Le cœur et les poumons ne présentent rien d'anormal. Le foie est un peu augmenté de volume. La rate est saine.

Constipation; les matières fécales sont de teinte argileuse. L'urine est rouge foncé et ne renferme ni albumine ni sucre; matières colorantes de la bile, abondantes.

23 mars. — Traitement. — La malade prend 30 grammes d'huile de ricin.

24 mars. — Application d'un emplâtre belladoné sur la région hépatique. — Solution de Vichy. — Tisane de houblon.

25 mars. — Deux pilules écossaises.

26 mars. — L'appétit revient. Bain alcalin.

27 mars. — La malade, hier au soir, après son dîner, a eu une crise douloureuse d'une demi-heure de durée. — Pas de vomissements.

27 mars. — L'ictère est moins foncé.

28 mars. — Les matières fécales reprennent leur coloration normale.

L'ictère diminue, la douleur ne se reproduit plus. Amélioration notable, le 30 mars.

La malade quitte l'hôpital le 2 avril. L'ictère a tout à fait disparu, et les douleurs ont complètement cessé.

Obs. LXV. — Hépatite interstitielle chronique. — Traitement par les toniques et Viodure de fer. — Amélioration. — Tableau des variations de Vurée rendue dans les 24 heures.

Le nommé B... 45 ans, garçon de cuisine.

Entré le 18 janvier 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu , lit n°26.

Renseignements. — Cet homme, âgé de 45 ans, est malade depuis 14 mois.

Auparavant, il dit s'être toujours bien porté; cependant il a eu une fièvre typhoïde vers l'âge de 19 ans.

Venu à Paris, où il faisait le métier de garçon de vais-

selle , il s'est beaucoup fatigué ; il avoue avoir bu une grande quantité de vin et d'eau-de-vie.

Cependant il ne commença à se sentir malade qu'il y a 14 mois.

Sa maladie a débuté par une bronchite persistante, pour laquelle on lui appliqua plusieurs vésicatoires à la partie postérieure gauche du thorax. Cette bronchite ne l'a jamais absolument arrêté dans son travail, mais il se sentait néanmoins faiblir graduellement.

Au bout de sept mois, il dut se reposer environ un mois et demi. Puis il reprit son travail.

Et enfin, cette dernière fois, il ne travaille plus depuis environ un mois, et il se décide à entrer à l'hôpital.

Rien à noter du côté de ses parents.

Pas de syphilis. — Depuis environ trois mois, il vomit après ses repas ; il rend de la pituite le matin ; mais jamais les matières vomies n'ont contenu de sang.

Etat actuel. — A son entrée, on constate qu'il est pâle, anémié, amaigri, mais non décharné. Sa figure est celle d'un homme usé.

Depuis plusieurs jours, il a de la fièvre, surtout le soir, et, en le découvrant, on constate que la surface du corps, sur les cuisses et le tronc, est très-pâle.

Les jambes sont un peu cedématiées, et il dit les avoir vues enfler considérablement; mais il a des varices.

Le ventre est un peu tuméfié, ballonné; cet état existe depuis quelque temps. On ne trouve pas d'indices de l'existence de liquide dans la cavité péritonéale, par les procédés ordinaires. M. Vulpian met alors en usage un moyen qui lui a réussi souvent, lorsqu'il n'existe que de faibles quantités de liquide dans cette cavité. Après avoir constaté que la région ombilicale est tout à fait sonore, il met le malade à genoux sur son lit, puis le fait appuyer sur ses mains. Le corps devient ainsi horizontal, et la région

MALADIES DU FOIE 2G9 ombilicale se trouve être la partie déclive de l'abdomen. Dans cette posture, la percussion pratiquée de nouveau au niveau de la région ombilicale permet de constater chez ce malade une matité bien nette qui décèle la présence d'une légère quantité de liquide.

Les veines sous-cutanées abdominales sont un peu dilatées.

Le foie, augmenté de volume, est abaissé.

La percussion de cet organe détermine une vive douleur; elle montre que ce viscère déborde le rebord des fausses côtes de près de trois travers de doigt. A la palpation, on sent très-bien le bord antérieur du foie ; la surface perçue se termine par une ligne mince ; elle n'est pas bosselée. On détermine, en pratiquant la palpation, une sensation douloureuse assez vive. Pendant le repos, le malade éprouve également, dans la région hépatique, une sensation de pesanteur.

La rate est notablement augmentée de volume, et la percussion de la région splénique est douloureuse.

La percussion des poumons en avant donne une sonorité normale.

Un peu de submatité en arrière, à gauche et en bas.

Râles sibilants; rhoncus dans toute l'étendue des deux poumons, surtout en bas et à gauche, là où l'on a constaté de la submatité.

Le malade crache, mais ce sont des crachats blancs, non purulents, aérés; bronchite chronique.

Cœur un peu augmenté de volume transversalement; premier bruit à la pointe prolongé.

Les artères radiales, les fémorales sont athéromateuses.

Les membres supérieurs sont maigres; desquamation épidermique sur les mains.

Membres inférieurs. — On y trouve des varices qui, probablement, ont favorisé la production de l'œdème.

Pas de douleurs articulaires.

Système nerveux. — Le malade fournit bien les renseignements sur sa maladie; la mémoire est intacte.

Quelques tremblements quand on fait étendre les mains du malade. Il dort mal; il saute parfois dans son lit, pendant son sommeil, et se réveille en sursaut. IL a des rêves affreux, voit des rats, croit tomber dans un trou et être poursuivi.

Appétit léger; un peu de diarrhée.

Langue blanche, saburrale, sale.

Urines. — Normales.

Examen du sang : diminution du nombre des globules rouges. Augmentation légère du nombre des globules blancs.

Traitement. — Poudre d'ipécacuanha : I gr. 50 en 3 paquets. — Tisane de chiendent. — Bouillon et potage.

20 janvier. — L'appétit est un peu revenu ; deux cuillerées de sirop d'iodure de fer; bromure de potassium : 4 grammes en deux doses, à pren dre chacune immédiatement après un repas. — Une portion.

21. — Le malade a vomi le soir. — Constipation. — Lavements purgatifs.

22. — Vomissements quelques heures après le repas. Rien de particulier dans ces vomissements.

On suspend le sirop d'iodure de fer et le bromure de potassium.