L'HOTEL-DIEU DE ROUEN

I. — DE LA PYLEPHLÉBITE SUPPURATIVE CONSÉCUTIVE A DES MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

L'inflammation purulente de la veine-porte a fait déjà de ma part l'objet d'un travail (1). J'avais alors pour but principal de relater un fait rare de phlegniasie de cette veine^ consécutif à une lésion du rectum, et d'exposer l'analyse de travaux français et étrangers, qui ont agrandi le cbamp de nos connaissances sur ce sujet. Frerichs, dans son excellent 7rait4 des maladies du foie, a résumé d'une manière exacte et complète tout ce que nous connaissons à cet égard. La traduction française de mon collègue et ami L. Duménil et de Pellagot (2), a rendu cette belle œuvre accessible à tous les lecteurs français.

Je n'ai point la prétention de refaire ce cbapitre d'une des maladies du foie, je cherche seulement, en exposant et analysant quelques faits qui me sont personnels, à vulgariser quelques points peu connus de mon sujet. La

(1) Archives générales de médecine, série v, vol. I, février i873.

(2) 2" édit., Paris, 1866.

LEODET. — Clin. méd. 1

â DE LA PYLÉPHLÉBITE SUPPURATIVIÎ CONSÉCUTIVE

phlébite suppurative de la veine-porte, malgré les travaux cités plus haut, présente encore des difficultés de diagnostic très-grandes ; aussi est- elle souvent méconnue, constatée uniquement lors de l'examen des organes après la mort, ou même oubliée encore^ quand des symptômes spéciaux, ou l'habileté consciencieuse de l'anatomopathologiste n'a pas découvert une altération, dont les symptômes pendant la vie ont été attribués à une lésion concomitante.

Les lésions du foie, abcès, calculs, kystes sont les causes les plus ordinaires du développement de la phlébite porte, dans l'intérieur du foie lui-même. Frerichs a écrit avec raison que l'inflammation purulente de la veine-porte est presque toujours une affection consécutive, provoquée par un travail de suppuration siégeant dans les organes que le vaisseau traverse, et d'où il prend sa source. Dans le plus grand nombre des cas publiés^ c'est aux origines même du vaisseau, dans le tube digestif, la rate, le mésentère et les glandes^ qu'il faut rechercher les causes de la phlegmasie. Il n'en est pas de même dans les faits que j'étudie ici, les racines de la veine-porte, le tronc même du vaisseau demeurent étrangers à l'inflammation ; la cause productrice est localisée dans le foie. D'où quelques variétés dans l'expression séméiologique, et difficulté plus grande dans le diagnostic.

Quelques pathologistes ont émis la supposition que les lésions secondaires de la veine-porte dans certaines affections de la glande hépatique, sont peut-être plus fréquentes qu'on ne le croit vulgairement. Je serais assez disposé à déclarer cette supposition judicieuse, si tout ce qui n'a pas reçu la sanction des faits, ne devait pas être rejeté, ou au moins relégué dans le domaine de l'hypothèse. Davaine écrit que dans certaines observations

les abcès que l'on rencontre dans le foie, en même temps que des kystes hydatiques, reconnaissent peut-être pour cause une inflammation d'une veine d'un petit volume. Cette phlegmasie, même très-limitée, suffira pour provoquer la phlegmasie suppurative d'un grand nombre de terminaisons de la veine-porte, et consécutivement des abcès de la glande.

Je ne nie pas la possibilité de la production d'abcès par propagation de l'inflammation par contiguïté dans quelques maladies du foie ; je soupçonne seulement que ces phlegmasies sont plus rares qu'on ne le pense vulgairement. Pendant que j'avais l'honneur de siéger au bureau de la Société anatomique de Paris, j'ai vu plusieurs fois des présentateurs de pièces, considérer comme des abcès du parenchyme du foie^ des foyers suppurés de cet organe qui entouraient des ramifications enflammées de la veine-porte, et dont le point d'origine échappait quelquefois. Je prouverai par deux observations inédites que les calculs biliaires, et les kystes hydatiquea peuvent, l'un et l'autre^, déterminer une inflammation suppurative de la veine-popte.

Ces deux lésions ne sont pas les seules qui peuvent, dans l'intérieur du foie, provoquer la pyléphlébite, il faut encore citer les abcès du foie.

De ces trois causes de la phlegmasie veineuse, l'abcès du foie est certainement celle que Ton observe le moins souvent. Frerichs ne cite que deux faits de ce genre, l'un qu'il emprunte à Russel, l'autre qu'il a pu examiner luimême, dans le beau musée de l'hôpital de Guy à Londres . Par contre, Frerichs remarque qu'il a souvent constaté l'mflammation des veines sus- hépatiques comme consécutive à des abcès du foie.

De l'affection calculeuse du foie causant l'inflammation

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suppurative de la veine-porte. La science possède jusqu'ici un nombre assez restreint de faits de ce genre. Dans un certain nombre de cas, le canal cholédoque communique, soit avec le tronc de la veine-porte, ou avec une de ses branches d'origine ; d'autres fois le point de départ de de l'inflammation siège dans les branches intra-hépatiques du canal hépatique.

Le fait de Dance(l) se rapporte à la première catégorie de faits. Il est dit, en effet, dans l'observation: « Le canal cholédoque était détruit dans toute son étendue et converti en une cavité oblongue et anfractueuse, contenant des lambeaux membraneux^ pénétrés de bile. Le canal offrait, en arrière, plusieurs ulcérations profondes qui s'étendaient, en même temps, aux parois de quelques veines voisines et pénétraient jusque dans leur cavité. Une de ces ulcérations aboutissait dans la veine mésentérique supérieure, par une ouverture large d'une ligne. De ce point, l'inflammation s'étendait en haut dans le tronc de la veine-porte et plusieurs de ses branches, en bas dans les veines splénique, pancréatique, etc. On trouva, en même temps, que des suppurations secondaires s'étaient développées dans la veine temporale, dans la parotide, dans le muscle deltoïde, dans les articulations du coude et de l'épaule.

Les Bulletins de la Société anatomique {2), contiennent une mention très-brève d'un cas tellement semblable au précédent, que je me demande si cette pièce, qui a été montrée à la société anatomique par Robert, mort il y a peu d'années, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris, n'était pas celle de Dance. Ce qui m'autoriserait à le croire, c'est que les Bulletins de la société ne renferment aucune descrip-

(1) Arch. gén. deméd., sér. i, 1828 et 1829. ' (2) hério I, V. IJI, p. 258, 18-'8.

tion détaillée de cette pièce unique, ce qui s'expliquerait par ce fait, que cette observatoin curieuse avait été publiée dans un autre Recueil de l'époque. C'est du moins ce qui se pratique dans les recueils de cette Société, comme j'en ai moi-même l'expérience, ayant été chargé, comme secrétaire de la société, de rédiger un des volumes de sa collection. C'est seulement Monod, qui dans le compte-rendu annuel des travaux de la société, donne de la pièce cette description un peu écourtée. Le canal cholédoque avait contracté des adhérences avec la veine mésentérique. L'érosion des vaisseaux avait déterminé un épanchement de la bile dans cette veine, épanchement suivi de phlébite et de formation d'abcès dans une foule d'organes différents.

Je me suis arrêté à ce fait, dans le but d''éviter aux érudits de la science de faire, d'un cas qui me paraît unique^ deux faits. Je crois donc que Fauconneau Dufresne (1) a eu tort de rapporter ce faitàRobert. Cette observation est celle de Dance.

Les Bulletins de la Société anatomique renferment la description trop abrégée d'une lésion analogue (sér. ii, V. 2, p. 244. 1857), présentée par Gontesse : « La pièce a été recueillie sur un sujet ayant eu des accès de colique hépatique, et qui a succombé avec des symptômes d'ictère grave, et des accès fébriles, pendant les cinq jours qui ont précédé la mort. On constate à l'autopsie une phlébite suppurative de la veine-porte, avec destruction de la vésicule biliaire. Lhuys qui a vu la malade, et a pris part à l'autopsie, fait remarquer que la vésicule biliaire est détruite, et que très-probablement, cette destruction est consécutive à une inflammation par des calculs biliaires. Les divisions de la veine-porte sont

(1) Fâuconiicau Dufresnp, Préàs des malad. du Foie, p. 33, 1856. '

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remplies de pus, et communiquent avec des foyers purulents placés dans le parenchyme hépatique. De ces foyers, les uns contiennent du pus presque pur, les autres du pus mélangé de bile. Il est très-probable qu'il y * a eu rétention biliaire, inflammation et suppuration, puis, que le pus a pénétré dans les rameaux delà veineporte. Le pus est arrivé presque dans le tronc de la veine-porte^ mais il ne s'est pas étendu jusqu'à la veine splénique. Les parois des vaisseaux ne laissent voir aucune trace de l'inflammation.

Avant de continuer cet exposé des faits publiés, je dois faire remarquer les lacunes regrettables de ce fait curieux dont Contesse n'a donné qu'une description très-sommaire. Cet article n'est qu'une note rédigée par le secrétaire, et nous avons beaucoup regretté de ne pas posséder Tobservation complète. Dans le fait de Dance, je relèverai l'extension de la phlegmasie dans les veines splénique et pancréatique, et l'existence des abcès métastatiques dans un grand nombre d'organes.

Budd, au dire de Frerichs, aurait publié une observation de pyléphlébite consécutive à des calculs. Je n'ai trouvé dans son ouvrage ( 1 ) aucune indication de ce fait, pas plus que dans le reste de l'ouvrage. Il y a eu probablement erreur dans la citation de Frerichs. Je regrette donc de n'avoir pu utiliser ce fait du savant pathologiste anglais.

Mon savant ami H. Lebert (2 ) dit avoir observé, à Zurich, deux cas très-intéressants, dans lesquels une inflammation suppuralive de tous les canaux biliaires, consécutive à une réplétion par des calculs biliaires,

(1) Georges Budd, page 176, Diseuses of ihe Liver, 2' édition. 1852.

(2) Lebert, Mandb. derprakt. Medicin, Tubingeii, vol. I, p. 763. 1859.

avait déterminé^'Une intlamrnation suppurative de la veineporte. C'est lin de ces deux faits qui est cité daasl'Anatomie ^pathologique du même auteur (1).

Le sujet de l'observation de Lebert était une ouvrière de fabrique, âgée de 20 ans, de faible constitution; il y eut au début des symptômes d'apparence typhoïde; fièvre vive, douleur de tête, abattement considérable et diarrhée. Le neuvième jour survinrent des frissons suivis bientôt de douleurs dans l'hypochondre droit, et de gonflement du foie; la diarrhée continua; ictère peu intense, nouveaux accès de frissons, amaigrissement rapide^, somnolence et mort. — Autopsie. — Le foie était considérablement développé et farci d'abcès ; la veine-porte était le siège d'une inflammation purulente, sa membrane interne était en partie détruite et recouverte d'une fausse membrane jaunâtre; les conduits biliaires fortement dilatés, contenaient une grande quantité de calculs; leurs parois étaient ulcérées et recouvertes de pus.

Le fait dont j'ai recueilli l'histoire se rapproche à beaucoup de points de vue de celui de Lebert, je le transcris ici en détail.

Observation L — Calculs biliaires. — Dilatation des canaux biliaires intrahépatiques par des calculs. Inflammation suppurative consécutive de la veine-porte. — Mort. — Royer (Pierre-Michel-César), âgé de 6S ans, homme de peine, entré le 24 janvier 1868, à l'Hôtel-Dieu de Rouen, salle xix, n° 23, dans ma division. D'une taille moyenne, muscles médiocrement développés, R. ajoui, dans sa jeunesse, d'une bonne santé; il a usé, mais sans excès, des boissons alcooliques ; deux fois, antérieurement, il y a dix ans, et il y a vingt mois, il a été atteint d'ictère; ce dernier a été guéri après une durée de trois

(i) Paris, 1861, t. II, in-folio.

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semaines. Le début des coliques hépatiques remonte à 1 ^' ans ; des douleurs vives ayant leur siège dans la partie supérieure du ventre et dans l'hypochondre droit, duraient parfois plusieurs jours, et le forçaient d'interrompre son travail. Depuis sept à huitans, R. éprouve au commencement des repas, un état nauséeux, vomit parfois quelques gorgées de mucus, mais n'en continue pas moins son repas. Il y a dix ans environ, R. fut atteint d'une fièvre intermittente contractée au flâvre, depuis il n'a pas eu de symptômes de cette pyrexie.

Au moment de sa première admission dans ma division, le 24 janvier 1867, il était atteint d'un ictère marqué dont le début remontait à trois ou quatre jours ; il avait eu quelques douleurs dans l'hypochondre droit, mais aucune de ces violentes coliques, comme il en éprouve presque chaque année. Jusqu'au 10 février, époque où il quitta l'Hôtel-Dieu, R. est toujours resté dans le même état. L'ictère a présenté quelques rémissions et recrudescences, néanmoins les fèces sont toujours demeurées grises et les urines couleur d'acajou. Inappétence habituelle, aucune sensibilité du foie qui dépasse en bas le rebord desfausses côtes. Absence de dilation des veines sous-cutanées abdominales ; constipation. (Eau de Vichy ; tisane de chicorée sauvage; une portion d'ahments; deux de vin. )

Le 4 février dans la journée R. a été atteint d'un frisson durant assez longtemps, et suivi de chaleurs, de sueurs. L'état général demeure à peu près le même. L'ictère diminue un peu. Le 10 février 1868, R. quitte l'Hôtel- Dieu.

Il y est de nouveau admis le 9 avril 1868. Depuis sa sortie, R. a éprouvé des accès de frissons et de fièvre, survenant à des époques irrégulières. Ces accès débutent en général vers trois ou quatre heures du soir, et durent 3

heures. L'un deux est survenu la veille delà seconde admissionà l'hôpital (sulfate de quinine 0, 60 ). -Les jours suivantsles frissons reparaissent avec chaleur et sueur consécutive les 14, 27 et 30 avril; les 6, 16, 18,21 mai;les4et 22 juin. Ces accès surviennent presque tous dans l'aprèsmidi. L'état général du malade demeure le même; amaigrissement progressif, même coloration ictérique des téguments. Le pouls qui s'élève pendant le mouvement de crise, retombe dans les intervalles à 48 et SO par minute. Dans un des accès le malade offre un délire calme. Par moments, coliques ou limitées àl'hypochondre droit,, ou s'étendant dans quelques autres parties du ventre. Ces crises de coliques sont toujours peu vives, elles sont suivies d'une augmentation de l'ictère. Aucune diarrhée ; ces accidents augmentent un peu pendant le mois de juin. L'examen des organes ne fait rien percevoir d'anormal au cœur, dans les poumons. Absence d'ascite'; aucune dilatation des veines delà paroi abdominale.

Au commencement de juillet 1868, le malade souffre moins, mais l'abattement s'accroit chaque jour, de même que l'amaigrissement. Les accès de frissons deviennent beaucoup plus rares ; R. tombe graduellement dans un état typhoïde. La langue est brune, un peu sèche . Amaigrissement très-prononcé. R, s'affaiblit graduellement, tombe dans le coma et meurt le 28 juillet 1868.

Examen du cadavre le 30 juillet 1868, à 9 heures da matin, temps froid et sec. Aucune roideur cadavérique, pas de traces de putréfaction. Teinte jaunâtre ictérique des téguments.

Cerveau et moelle non examinés.

Aucun épanchement dans les plèvres ; aucune trace de pneunomie, de dépôt tuberculeux ou cancéreux. Pas de points de pneumonie lobulaire ou d'abcès métastatique ; quelques adhérences celluleuses anciennes existaient

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entre les deux feuillets de la plèvre, au sommet de chaque poumon.

Péricarde sain; aucun épancliement dans sa cavité, pas d'adhérences celluleuses ou de plaques laiteuses. Le cœur un peu augmenté de volume, offrait une dilatation marquée de la cavité du ventricule gauche; le ventricule droit ne présente aucune augmentation de capacité. L'épaisseur des parois des deux ventricules n'est pas augmentée. Intégrité absolue des valvules du cœur.

Péritoine sain. Aucune adhérence^ dépôt organique ou épanchement dans la cavité de la membrane séreuse.

Ramollissement cadavérique de la membrane muqueuse de Testomac. Le reste du tube digestif était sain.

Le foie un peu augmenté de volume, dépassait à peine le rebord des fausses côtes. Sa couleur était un peu verdâtre, uniforme. Sur la surface concave et près de la périphérie, on voyait quelques ramifications des canaux biliaires du volume d'une plume de corbeau et distendues par de la bile jaune safranée, qui s'écoulait de ces ramifications par une ouverture pratiquée avec le bistouri.

La vésicule biliaire offrait au moins le triple de son volume normal; ses parois d'une couleur un peu opaline n'offraient extérieurement aucune trace de lésion ; aucune adhérence avec les organes voisins. La membrane muqueuse était réticulée, et les saillies qu'elle présente normalement beaucoup plus prononcées que d'habitude. La tunique musculaire sous-jacente offrait une slriation musculaire très-marquée. La vésicule contenait une grande abondance de bile d'un jaune fauve, dans laquelle nageaient de petites granulations de bile noirâtre, très friable, sans mélange d'aucun calcul. Le col de la vésicule et la partie tortueuse du canal cystique étaient peu dilatés^ et ne contenaient aucun calcul. A partir de ce

coude le canal cystique était dilaté, avait le diamètre d'une plume d'oie, d'un volume ordinaire et s'abouchait dans le canal cholédoque sans contenir aucun calcul.

Le canal cholédoque présentait le volume du petit doigt à partir du pore biliaire qui n'était nullement dilaté, et ne présentait aucune oblitération, pas même un bouchon muqueux. La tunique musculaire de ce canal était considérablement hypertrophiée, et présentait une série de saillies transversales annulaires. Immédiatement au-dessous du canal cystique dans ce canal^ on trouvait un calcul biliaire volumineux, ayant la forme d'un morceau de cylindre, un peu inégal à son extrémité supérieure et ayant plus de deux centimètres de hauteur. Ce calcul n'offrait aucune adhérence avec la membrane muqueuse du canal cholédoque, et permettait à la bile de fluer sur ses côtés. Ce calcul était d'un brun noirâtre et friable ; un autre calcul, un peu moins volumineux offrant la même forme et le même aspect, existait au niveau de la réunion des deux canaux hépatiques intraglandulaires pour former le canal hépatique excréteur. Au-dessus de ce point, plusieurs calculs biliaires, beaucoup moins volumineuXj ayant la forme de grosses lentilles aplaties, un peu oblongues, existaient dans les canaux biliaires intrahépatiques. Quelques grains de gravelle biliaire mollasse, très-friables, existaient entre les deux gros calculs indiqués plus haut. Dans l'intérieur du foie, les canaux biliaires étaient partout dilatés jusqu'à la surface de l'organe, comme nous l'avons dit plus haut. La branche gauche de division du canal cholédoque était très-dilatée, par un amas de calculs, et appuyait sur la branche sous-jacente de la veine-porte distendue ellemême par un caillot. Aucune de ces ramifications biliaires ne contenait de pus, ou du moins de liquide qui, examiné à l'œil nu, eût d'analosie avec lui. La membrane inter-