LXVI. — POLYDIPSIE

Observations. — Le diabète non sucré peut survenir chez des individus nés de parents qui avaient été polyuriques, glycosuriques ou albuminuriques. — Les affections cérébrales intercurrentes peuvent faire cesser la glycosurie comme l'albuminurie.

Messieurs,

îi y a quulques jours sortait de l'Hôtel-Dieu un malade qui était resté plusieurs mois dans les salles de la Clinique pour s'y faire traiter d'une polydipsie qui nous présenta un des exemples les plus remarquables peut-être de cette affection. Bien que cet homme ne fût pas complètement guéri, sa situation était assez notablement amendée pour qu'il demandât lui-même à quitter l'hôpital.

La médication à laquelle nous l'avions soumis avait consisté dans l'administration de l'extrait de valériane rapidement porté à de très hautes doses.

Ce mode de traitement nous avait déjà donné des résultats encore plus satisfaisants dans un cas analogue.

C'était chez un individu que quelques-uns d'entre vous se rappelleront peut-être avoir vu dans notre salle Sainte-Agnès. Comme celui dont nous parlons aujourd'hui, il était affecté de polydipsie avec polyurie. Il buvait chaquejour jusqu'à 32 litres de tisane et urinait en conséquence. L'urine, qui fut à différentes fois analysée par Bouchardat, alors pharmacien en chef de l'Hôtel-Dieu, n'a jamais présenté la moindre trace glycose. Il y avait cela de remarquable dans ce fait, que la peau du visage du malade était assez souvent le siège d'un érythème extrêmement intense, sans mouvement fébrile, qui coïncidait avec une exagération de la soif et de la sécrétion urinaire; cet érythème disparaissait au bout de deux ou trois jours, pour reparaître peu après. La santé était d'ailleurs assez bonne. Nous prescrivîmes l'extrait de valériane, qui fut successivement porté jusqu'à l'énorme dose de 30 grammes (uue once) par jour. La soif, la sécrétion urinaire, diminuèrent parallèlement, et la guérison était complète après quatre mois de traitement. Plus tard, nous avons revu cet homme, dont la santé restait fort bonne. .

Dans une observation du même genre, rapportée par Rayer, le succès de la médication avait été encore plus rapide.

Il s'agissait d'un jeune garçon dévoré par une soif inextinguible et qui urinait en proportion de l'énorme quantité de boisson qu'il prenait. Ses

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urines étaient très légères, presque comme de l'eau, inodores, incolores, insipides et excessivement abondantes. Ce petit malade ne maigrissait pas du reste, mangeait beaucoup et jouissait à cela près d'une parfaite santé. Cette polydipsie et cette polyurie toutes simples étaient produites vraisemblablement par une affection nerveuse, et n'avaient d'ailleurs avec le diabète, dont elles différaient sous les rapports les plus importants, d'autre point de ressemblance que l'abondance de la sécrétion urinaire. Sous l'influence de la valériane, administrée, non plus sous forme d'extrait, mais en poudre, ce qui revient absolument, au même, les accidents cédèrentdans l'espace de trois semaines à un mois. Plusieurs médications, et la médication par l'opium en particulier, avaient complètement échoué.

En plusieurs occasions, Rayer avait employé avec avantage le même trailement dans des cas semblables.

Bien que chez le malade qui nous fournit le sujet de cette conférence, le résultat n'ait pas entièrement répondu à notre attente, le fait n'en mérite pas moins d'être pris par vous en considération.

La maladie dont notre homme était atteint avait débuté, disait-il, quatre ans auparavant, et avait été reconnue dans les circonstances suivantes. Ce garçon, alors âgé de vingt ans, avait été admis dans les salles de chirurgie de Laugier, pour un accident assez insignifiant d'ailleurs. Il se plaignait quelquefois de douleurs dans la région lombaire, principalement du côté droit, douleurs qui n'avaient aucun rapport avec l'affection chirurgicale qui l'avait fait entrer à l'hôpital et dont il rendait compte d'une manière très imparfaite. Cependant on s'apercevait qu'il buvait abondamment et qu'il urinait en conséquence. Il buvait en effet déjà alors environ 0 litres par jour, et suivant son expression, il urinait comme quatre hommes. Ce phénomène appela l'attention de Laugier, qui priait M. Bouchardat d'analyser les urines. On y trouva du sucre, mais en petite quantité. Quelque temps après, le malade passa dans les salles de clinique de Rostan, où il ne resta que cinq semaines. Quand il quitta l'hôpital, la quantité des boissons qu'il absorbait dans les vingt-quatre heures s'élevait de 18 à 20 litres, celle des urines à 25 litres.

Bientôt il fut forcé de rentrera l'hôpital de la Charité. Il urinait alors jusqu'à 32 litres par jour. Dans le service où il fut placé, on le soumit à une abstinence presque absolue de boisson, et on ne lui donnait, pour étancher la soif qui le dévorait, que de la glace ou du citron à sucer, tout en lui accordant des aliments à la discrétion de son appétit qui était des plus exagérés. Le malheureux jeune homme se résigna à ce dur régime, qu'il supporta pendant huit mois, bien qu'en souffrant parfois cruellement, à ce point qu'un jour il se jeta avec avidité sur son vase de nuit dont il vida le contenu jusqu'à la dernière goutte. Il est vrai de dire que, sous l'influence de ce régime, il avait éprouvé une grande amélioration

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en ce sens qu'il n'urinait plus que dix litres par vingt-quatre heures. Néanmoins, comme il sentait ses forces diminuer, sa vue s'affaiblir, comme il maigrissait beaucoup, il demanda sa sortie.

Il resta un an chez lui; mais alors ses douleurs de reins ayant reparu en même temps que la soif était redevenue très vive, que les urines étaient très abondantes (il buvait 14 litres et en urinait de 18 à 20), il se fit admettre à l'hôpital Lariboisière. Là on constata quelques traces de sucre dans les urines, et l'on institua un traitement dont les préparations de fer, d'opium et de quinquina constituèrent la base ; on le mit à un régime très animalisé dont on proscrivit les féculents, remplaçant le pain ordinaire par le pain de gluten. Ce traitement n'eut pas la moindre influence sur la maladie, et ne diminua même pas la quantité, d'ailleurs assez insignifiante, du sucre que contenaient les urines, plus abondantes que jamais. Au bout de deux mois et demi, le malade, n'éprouvant aucun bénéfice de cette médication, quitta l'hôpital, mais pour y rentrer quelques jours pius tard dans les salles de M. le docteur Pidoux.

M. Pidoux lui prescrivit une alimention composée de cinq livres de viande, dont trois de jambon et deux de viande rôties; de pain grillé; il lui donna un litre de vin en supplément de la ration habituelle que Ton accorde aux convalescents. En même temps, il le mit à l'usage du bicarbonate de soude et de la poudre de valériane, dont il lui fit prendre 10 grammes dès le premier jour.

La soif ne tarda pas à diminuer, et la quantité des urines rendues dans les vingt-quatre heures tomba de 29 à 12 ou 11 litres.

L'étonnante facilité avec laquelle cet homme supportait les boissons alcooliques (car, indépendamment de son vin, il prenait encore chaque jour 6 litres de tisane vineuse) engagea M. Pidoux à essayer de lui donner de l'eau- de-vie. Il but, en deux heures, à une demi-heure d'intervalle, un litre de ce qui est connu dans le commerce, sous le nom de trois-six; et chaque jour il absorba la même dose, sans paraître en éprouver la plus petite incommodité. Il racontait du reste que, depuis qu'il était tombé malade, il avait acquis cette singulière immunité de pouvoir boire des quantités considérables sans ressentir les plus petits accidents de l'ivresse. Plusieurs fois il avait parié absorber dans une seule séance 20 litres de vin, et il avaitgagné son par i sans voir le moindre trouble nerveux.

Après être resté trois mois dans les salles de M. Pidoux, il se sentit en état de reprendre ses occupations, occupations dures et f atigantes; il était garçon d'un marchand de chevaux.

Mais cette fois encore l'amélioration ne devait pas être de longue durée et quelques mois plus tard il entrait dans nos salles.

Je repris la médication par la valériane. D'emblée j'en portai la dose à 10 grammes d'extrait à prendre dans les vingt-quatre heures, et pro-

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gressivement nous arrivâmes à 30 grammes (une once). Alors de 29 litres d'urine qu'il rendait jusque-là, le malade descendit promptement à 6, sa soif ayant diminué dans les mêmes proportions. Malheureusement h valériane finit par ne pouvoir plus être supportée, et par être vomie aussitôt ingéré. L'appétit s'affaiblit, et cet homme, qui jusqu'alors mangeait quatre fois plus qu'un autre, se contenta des quatre portions d'aliments, qui représentent environ 50 décagrammes de pain, 20 clécagrammes de viande et environ 50 centilitres de légumes. Quelques phénomènes convulsifs se manifestèrent : il fallut suspendre le traitement. Au bout de quinze jours, les urines étaient redevenues plus abondantes, jusqu'à 16 litres par vingt-quatre heures.

Notre homme nous demanda d'aller passer quelques jours chez lui; il rentra le quatrième jour, buvant 33 litres d'un matin à l'autre, et urinant 37 et jusqu'à 43 litres dans le même espace de temps. N'osant plus reprendre la valériane, j'essayai la belladone à la dose d'un centigramme seulement, et, chose étrange, cet homme qui pouvait boire 20 litres de vin et un litre d'alcool à 90 degrés centésimaux sans être enivré, éprouva de violents accidents sous l'influence d'une si faible dose de belladone, et chaque fois que je voulus y revenir, je constatai les mêmes effets. J'eus alors recours aux préparations de strychnine qui, dans les affections nerveuses, rendent de si grands services ; le sirop de sulfate de strychnine n'étant pas toléré, je donnai la teinture de noix vomique, à laquelle je fus également forcé de renoncer, bien que d'abord la quantité des urines fût descendue, sous l'influence de ce médicament, de 37 à 18 litres.

Laissant alors reposer le malade, je repris enfin la valériane, que je prescrivis de nouveau à la dose de 10 grammes, par laquelle j'avais la première fois commencé, et je ne l'élevai plus qu'à 12 grammes. Dans l'espace de vingt-cinq jours, l'amélioration se dessina franchement. La soif avait considérablement diminué, les urines étaient beaucoup moins abondantes, et quand cet homme nous a quittés il ne buvait plus déjà depuis quelque temps que 4, 3 et définitivement 2 litres et demi; il ne pissait plus que 5, 4 et 3 litres et demi dans les vingt-quatre heures. Notons que chez cet individu, comme cela s'observe d'ailleurs le plus souvent dans la polydipsie et le diabète, il y avait impuissance complète.

Cette observation présente une certaine analogie avec celle du malade dont je vous ai parlé dans notre dernière conférence sur le diabète sucré, et à l'autopsie duquel M. le docteur Luys avait trouvé une lésion du quatrième ventricule. Chez ces deux malades, la polyurie n'a pas été complètement simple, puisque chez l'un et chez l'autre la glycosurie avait existé au début.

Or, il n'en est point ainsi dans la polydipsie proprement dite, dans cette maladie à laquelle on a donné les noms de faux diabète, diabète insipide, hydromanie, polyurie, urinœ profluxio.

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Ici les urines claires, semblables à de l'eau, ne contiennent jamais de traces de sucre ; leur densité, au lieu d'être supérieure à celle de l'urine normale, au lieu de s'élever à 1,030, 1,010, et jusqu'à 1074, descend au contraire à 1,009, 1,001.

Les quantités qui peuvent être rendues dans les vingt-quatre heures sont toujours beaucoup plus considérables qu'elles ne le sont dans la glycosurie, et tout en excédant la quantité des boissons prises par les individus, elles sont cependant en rapport avec elles. Ain ii le malade de notre salle Sainte- Agnès qui, d'une de nos visites à l'autre, buvait 6, 8, 15 et jusqu'à 40 litres de liquide, rendait dans le même espace de temps, 8, 10, 16, jusqu'à 37, et même 43 litres d'urine.

Un autre jeune homme, également polydipsique, qui mourait dans notre service avec un purpura, avait eu, comme celui dont je viens de vous parler, du sucre dans les urines, au début de la maladie; il y a donc entre la glycosurie et la polydipsie une relation qu'il est impossible de méconnaître, et les expériences physiologiques de M. Claude Bernard déposent dans ce sens. L'illustre professeur du Collège de France, en lésant certaines parties du plancher du quatrième ventricule, détermine, soit de l'albuminurie, soit un diabète sucré, soit une polyurie1 : ne devient-il pas bien probable qu'une perturbation du système nerveux, inconnue jusqu'ici dans son essence, est la cause principale de ces maladies qui, au premier abord, semblent si nettement distinctes les unes des autres?

Si, comme je viens de vous le dire, la polyurie et le diabète sucré, et quelquefois l'albuminurie, peuvent succéder l'un à l'autre chez le même individu, il n'est pas rare de voir des enfants atteints de diabète non sucré quand leurs ascendants avaient été glycosuriques ou albuminuriques.

Je voyais naguère en consultation avec mon excellent ami et collègue dans les hôpitaux, M. Bergeron, une jeune demoiselle polyurique dont je vais vous raconter sommairement l'histoire.

Elle avait dix-neuf ans au moment où je la vis, et présentait d'ailleurs les apparences d'une assez bonne santé. Elle était petite-fille d'un diabétique chez lequel la glycosurie a duré dix ans, sans troubler très-notablement la santé. Chez lui, l'obésité était considérable, et je vous ai déjà dit, en parlant du diabète sucré, que chez les gens gras le diabète était, il est vrai, plus fréquent que chez les individus maigres, mais qu'en revanche il exerçait sur la constitution une influence beaucoup moins fâcheuse. La glycosurie avait été, au début, rapidement modifiée par les alcalins, puis elle reparut. Elle dura dix ans, comme je vous le disais, et elle cessa subitement et définitivoment le jour où le malade fut frappé

1. Claude Bernard, Leçons de physiolog'/e expérimentale appliquée à la médecine.

P0LYD1PSIE. 813

d'accidents cérébraux, dus probablement à une hémorrhagie du cerveau suivie de ramollissement. Pendant les dix-huit mois que durèrent ces accidents, il survint un amaigrissement considérable.

Laissez-moi, messieurs, «l'arrêter un instant sur ce fait et sur celte étrange coïncidence. N'êtes-vous pas étonnés de voir les lésions de l'encéphale déterminer quelquefois le diabète sucré (comme je vous en ai cité des exemples en traitant de la glycosurie, comme cela arrive, d'ailleurs, dans les expériences faites sur les animaux dont on blesse le quatrième ventricule), tandis que le mal cesse, dans d'autres cas, lorsque des lésions cérébrales d'une autre nature sont produites?

J'aurai à appeler votre attention sur des faits de ce genre à propos de l'albuminurie. Vous devez vous rappeler un homme de cinquante-sept ans couché au n° 14 de la salle Sainte- Agnès ; il avait une maladie de Bright, avec anasarque générale, infiltration pulmonaire, et je ne croyais pas qu'il pût vivre un mois de plus. Tout à coup il est frappé d'hémiplégie ; l'albuminurie disparaît, la santé générale se rétablit, et quelques mois plus tard j'envoie le pauvre paralytique Bicêtre, sans que depuis l'invasion de l'hémorrhagie cérébrale, l'albumine ait reparu clans les urines. Chose étrange, dans le cours d'une carrière médicale déjà bien longue et bien occupée, je n'ai vu guérir que trois malades atteints de maladie de Bright bien confirmée, et tous les trois ont cessé d'uriner de l'albumine et se sont rétablis au point de vue de la santé générale, l'un après èlre devenu franchement épileptique, les deux autres après avoir été atteints d'une hémorrhagie du cerveau qui les laissa hémiplégiques : nouvelle preuve de l'influence immense qu'il faut accorder à l'élément nerveux, dans la production de l'albuminurie, du diabète sucré et de la polydipsie.

Mais revenons à notre jeune fdie.

Son grand-père avait donc été diabétique. Un de ses oncles était mort avec une maladie de Bright. Elle-même, dans son enfance, avait toujours été délicate, et, comme on dit, lymphatique. En mai 1856, elle avait quatorze ans, on voit apparaître les symptômes de la chlorose ; peu après, il survient une soif ardente; les urines deviennent aqueuses, pèsent à peine plus que l'eau distillée, et la santé générale s'altère profondément. Sous l'influence de la valériane et des martiaux, l'état s'améliore, les forces reviennent, et les urines, de 10 litres, tombent à 6 ou 7 en vingt-quatre heures ; bientôt il n'y en a plus que trois litres et demi, et le poids spécifique remonte de 1,003 à 1,019. De 1856 à 1862, la polydipsie ne cesse jamais, augmentant, diminuant, sans qu'il soit toujours facile d'en saisir la cause. Les eaux minérales, les bains de mer, l'hydrothérapie, la valériane, donnent un soulagement temporaire. Cependant le corps s'est développé; la jeune malade a acquis une stature élevée et beaucoup d'embonpoint; mais la menstruation ne s'est pas manifestée, malgré les

POLYDIPSIE.

traitements divers employés avec persévérance pour déterminer l'apparition des règles.

Messieurs, durant la première période de la polydipsie, la soif violente, quelquefois inextinguible, l'émission plus abondante des urines, constituent les seuls phénomènes morbides. Cependant, contrairement à ce que vous verrez écrit par la plupart des auteurs, qui à cet égard, n'ont fait d'ailleurs que répéter ce que le premier avait dit, en même temps que la soif, l'appétit est non seulement habituellement augmenté, mais encore très exagéré. Vous vous rappelez notre malade de la salle Sainte-Agnès, et l'effroyable quantité d'aliments qu'il absorbait dans les vingt-quatre heures; vous l'avez entendu raconter qu'il était la terreur des chefs de ces restaurants où le pain est donné à discrétion. Une fois qu'il avait pris un ou deux repas dans un de ces établissement, on lui offrait, nous disait-il, de l'argent pour l'engager à n'y plus revenir.

En dehors de cet appétit féroce et cette soif si vive, les facultés digestives ne semblent en rien troublées ; les digestions s'accomplissent avec une parfaite régularité, la santé générale se maintient bonne, et la polydipsie constituerait alors bien plutôt une infirmité très incommode qu'une maladie.

Dans quelques cas, c'est un accident passager, mais dans d'autres il dure toute la vie, et quelquefois il peut avoir débuté dès l'enfance, se développer avec une grande intensité à l'âge de puberté, et persister ainsi, résistant à tous les moyens employés pour le combattre; ou du moins, si la médecine arrive à le modérer, à le faire cesser momentanément, sa guérison n'est presque jamais complète.

Mais gardez-vous de croire, messieurs, que les choses restent longtemps dans d'aussi favorables conditions. Bientôt à la boulimie succède une anorexie insurmontable, de la diarrhée, et l'amaigrissement se prononce, de plus en plus inquiétant; la peau se flétrit et devient terreuse, l'haleine est fétide, et, comme dans le diabète sucré, on voit se manifester les symptômes de la phthisie tuberculeuse.

J'avais cru longtemps, messieurs, sur la foi de ceux qui m'avaient devancé, que la polydipsie était une maladie moins grave que la glycosurie; mais aujourd'hui l'expérience a singulièrement modifié mes idées à cet égard. Tandis que j'ai pu, dans ma pratique particulière, dans nos salles d'hôpital, voir un grand nombre de glycosuriques conserver longtemps la plénitude de leur santé, sans que j'intervinsse par un traitement fort actif, j'ai eu la douleur, au contraire, de voir presque tous les polyuriques que j'ai eus à traiter, dépérir rapidement et arriver au terme de leur vie beaucoup plus vite que les diabétiques. J'ajoute que si j'ai pu, chez la plupart des glycosuriques, modifier aisément et l'abondance et la nature de la sécrétion, je n'ai pu rendre que de bien rares services aux malades atteints de polydipsie; la jeune demoiselle que je voyais avec mon hono-

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rableami M, le docteur J. Bergeron, et dont je vous parlais tout à l'heure, est une nouvelle preuve que si, dans quelques cas heureux et rares, la polydipsie ne trouble pas gravement la santé, du moins elle résiste avec une opiniâtreté désespérante aux médications les plus diverses et les plus rationnelles.

Si cette singulière affection a eu pour point de dépari évident des émotions morales vives; si la polyurie est un des épiphénomènes assez fréquents de certaines affections nerveuses, et de l'hystérie plus particulièrement, le plus ordinairement ses causes occasionnelles nous sont parfaitement inconnues.

D'après les exemples du malade qui vient de quitter les salles de la Clinique, et de celui que nous avions traité pour la même affection et par les mêmes moyens il y a six ans; enfin, d'après les faits qui nous ont été rapportés par Rayer, la médication antispasmodique, et, pour mieux dire, la médication par la valériane constituerait le meilleur mode de traitement de la polydipsie. L'hydrothérapie a paru rendre aussi de grands services dans quelques cas.

Observations de rhumatisme cérébral chez un ivrogne et chez une femme qui avait été folle autrefois. — Accidents cérébraux ordinairement dus à une prédisposition personnelle. — Du délire dans les maladies. — Six formes de rhumatisme cérébral; apoplectique, délirante, méningitique, hydrocéphalique, convulsive et choréique. — Divisions un peu artificielles. — Description de ces formes. — Nature du rhumatisme. — Rareté de la méningite, absence habituelle des symptômes et des lésions de la phlegmasie des méningites. — Les accidents cérébraux ne sont pas le fait d'une métastase. — Tiennent ordinairement à une prédisposition cérébrale fâcheuse; antécédents d'ivrognerie ou de névrose. — Le sulfate de quinine ne doit pas être mis en cause. — Traitement.

Messieurs,

Il y a quelques jours à peine, vous avez pu voir couché au n° 16 de notre salle Sainte-Agnès un homme remarquablement robuste, qui était atteint de rhumatisme articulaire aigu.

A l'âge de douze ans, cet homme avait eu une première attaque de rhumatisme, qui avait surtout frappé les membres inférieurs et duré trois mois. Six ans plus tard, il avait une deuxième attaque, qui frappait toutes les articulations et durait encore trois mois environ. A vingt et un ans, nouvelle attaque qui touchait encore toutes les articulations successivement et durait quatre mois.

Il est difficile de voir la diathèse rhumatismale plus nettement et plus sévèrement accusée; et cependant cet homme dit n'avoir jamais éprouvé quoi que ce fût du côté du cœur : jamais il n'a eu de palpitations, d'essoufflement ni d'œdème. Or, nous verrons plus tard qu'il avait néanmoins de graves lésions cardiaques et que la loi de M. Bouillaud1 s'était une fois de plus vérifiée dans ce cas.

Douze jours avant d'entrer dans notre service, cet homme éprouva de vagues douleurs dans les petites articulations des doigts, sans fièvre, ni malaise marqués. Puis la fièvre survint, le poignet gauche se gonfla, devint très douloureux et le malaise se généralisa. Le 19 février, jour de son entrée à l'hôpital, ce malade a une fièvre assez vive : nous comptons 118 pulsations par minute, la peau est couverte de sueur, le poignet gauche est très tuméfié, il y a de la rougeur le long des gaines synoviales des extenseurs du pouce et du grand abducteur. Les petites arliculations du

1. Bouillaud, Traité clinique du rhumatisme articulaire et de la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec cette maladie, Paris, 1840.

carpe sont douloureuses. Les deux genoux sont douloureux, surtout le gauche, qui est pris depuis la veille seulement. Le genou droit, affecté depuis deux jours, contient une petite quantité de sérosité.

Je vous donne tous ces détails, afin qu'il soit certain pour vous que c'est bien d'un rhumatisme articulaire aigu qu'il s'agit ici, et afin que vous puissiez suivre la migration des accidents.

Il existe de plus un bruit de souffle remarquablement rude au premier temps du cœur et à la base, et un soulfle doux au deuxième temps, également à la base. Ces bruits se propagent dans les gros vaisseaux.

En raison de la fréquence du pouls, de la chaleur de la peau, de l'intensité de la soif, de l'aspect général, je pronostique une attaque sévère de rhumatisme et la longue durée de cette attaque.

Je prescris 1 gramme de sulfate de quinine et, le soir, mon chef de clinique fait appliquer six ventouses scarifiées à la région du cœur.

Les jours suivants la fréquence du pouls reste la même. Quant aux articulations, voici ce qu'elles présentent : le 21, le poignet gauche s'est dégonflé, mais la rougeur persiste le long des gaines synoviales du poignet et de la main; le 22, l'articulation tibio-tarsienne et le pied droits cont douloureux; la main et le poignet gauches sont libres; la main droite est prise; — le 24, les membres inférieurs sont dégagés, la main droite est toujours rouge et gonflée; les coudes sont libres; les épaules sont douloureuses.

Le malade se sent beaucoup mieux et il espère bientôt ma nger. Depuis deux jours la dose de sulfate de quinine a été portée à 2 grammes, après avoir été le ls',50 le 22.

A la visite du soir du 24, mon chef de clinique ne constate rien d'insolite, sinon la diminution de la douleur des arthrites ; le malade se félicite de son état. Cependant, une heure plus tard, cet homme se plaint de ne plus voir clair, puis bientôt après il vocifère, il crie « au voleur », s'élance hors de son lit, tombe, est relevé, replacé dans son lit, lutte avec deux infirmiers, en déployant une force considérable, puis s'affaisse et meurt; toute cette scène ayant duré à peine un quart d'heure.

A l'autopsie, on trouve une injection assez vive de toute la pie- mère cérébrale. Mais les méninges ne sont nulle part épaissies, nulle part adhérentes à la substance corticale. Il n'y a pas trace d'exsudation sé reuse dans l'espace sous-arachnoïdien. Les plexus choroïdes ne sont pas notablement plus rouges qu'à l'état normal. Il n'y a pas d'épanchement ventriculaire.

Le cerveau est remarquablement sain. Coupé par tranches assez minces, il n'est en aucun point plus vasculaire qu'à l'état normal; il n'y a même pas de piqueté interstitiel comme on en observe dans certains cas où les méninges sont injectées. Le corps calleux, les couches optiques, les corps striés sont fermes et ne présentent nulle part d'altération. Il est

trousseau, Clinique. Il, — 52

est ainsi du cervelet et du bulbe dans toutes leurs parties. En un mot, il? est difficile de voir un cerveau plus normal d'aspect et de texture.

Les artères basilaires et cérébrales sont absolument saines, il n'y a aucune altération des parois ; nulle part on ne trouve de coagulation qui permette de croire à une thrombose ou à une embolie.

Je passe rapidement sur les lésions cardiaques ; il vous suffira de savoir que les souffles entendus pendant la vie correspondaient, ainsi qu'on l'avait diagnostiqué, à une double lésion de l'orifice ventriculo-aortique, rétrécissement de l'orifice et insuffisance des valvules. Seulement, contrairement à ce qu'on aurait pu croire, d'après les assertions du malade, ces lésions étaient de date très ancienne, bien qu'elles n'aient pas encore trahi leur existence par des troubles fonctionnels. Le péricarde adhérait intimement au cœur dans toute son étendue. Le cœur était très volumineux, surtout à gauche ; les cavités étaient vides. Il y avait une congestion comme asphyxique des poumons. Les reins étaient volumineux et violacés. Le foie était rouge et très volumineux. On ne trouvait rien à noter dans les autres organes.

Il n'y avait pas trace d'épanchement dans les deux genoux ; la synoviale n'était nullement injectée, sinon très légèrement dans le cul-de-sac ex* terne du genou gauche. Il n'existait ni rougeur de la synoviale ni épanchement dans les poignets et dans les autres articulations, envahies la veille encore.

Je ne crois pas qu'ici aucun détail soit superflu. Il s'agit d'un sujet controversé, qui soulève de nombreux points de doctrine : y a-t-il dans les cas de rhumatisme cérébral, métastase des arliculations sur le cerveau, simple trouble fonctionnel de l'encéphale sans lésion, ou méningite rhumatismale? Et alors on comprend quel intérêt présente l'investigation anatomique.

Quoi qu'il en soit, et pour en revenir à notre malade, il avait eu antérieurement trois attaques de rhumatisme articulaire aigu, qui avaient duré chacune trois à quatre mois et avaient laissé d'ineffaçables traces sur le péricarde et le cœur. La quatrième et dernière n'était aiguë que depuis huit jours, quand, tout à coup, il y a amélioration dans les arthropathies et l'état général, et bientôt développement d'accidents cérébraux, qui débutent par un léger trouble delà vue pour se terminer par un délire d'un quart d'heure seulement de durée, à la suite duquel la mort arrive brusquement.

A l'autopsie on trouve à peine un peu d'injection des méninges pour expliquer les troubles cérébraux.

Assurément il s'agit bien ici de rhumatisme articulaire aigu, et les accidents ultimes sont bien ceux du rhumatisme cérébral. Mais ils étaient survenus avec une telle brusquerie, ils nous avaient pris tellement au dépourvu, que mon attention une fois éveillée, je résolus d'envoyer aux ren

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seignements. Or, voici ce que j'appris : Notre malade était un grand buveur, c'est-à-dire, sans euphémisme, que c'était un ivrogne. Il pouvait boire beaucoup sans s'enivrer, mais il était abruti, disaient ses camarades. Depuis trois mois, d'ailleurs, il avait souvent des étouffements et des cauchemars pendant la nuit. En d'autres termes, cet homme avait de tristes antécédents alcooliques, et il se trouvait dans un état cérébral fâcheux quand, pour la quatrième fois, le rhumatisme fit explosion. Nous verrons plus tard ce qu'il en faut conclure au point de vue de l'éliologie du rhumastime cérébral. En attendant, laissez-moi souligner certaines phrases, à savoir : que cet homme était un grand buveur; qu'il passait sa vie dans un état d'ébriété habituel, que depuis quelque temps il avait des cauchemars, et qu'il eut de l'obnubilation de la vue quelques minutes avant l'accident.

* Passons à notre seconde observation : c'est une femme de soixante-trois ans, couchée au n° 2. Elle est femme de ménage et concierge; c'est-àdire qu'elle est peut-être bien un peu adonnée aux liqueurs fortes. Quoi qu'il en soit, voici ce qu'elle raconte : Le dimanche qui précéda son entrée à l'hôpital, elle avait été faire un ménage, et de là s'était rendue à Notre-Dame pour y entendre la messe. Elle ne put suivre la messe comme d'habitude, elle ne comprenait plus rien aux diverses parties du sacrifice;, en même temps qu'elle éprouvait ce trouble de l'intelligence, elle ressentait une vive douleur dans l'épaule droite. Elle quitta l'église alors pour aller faire un second ménage, bien qu'elle se sentît dans un étatsinguliei\ Elle accomplissait machinalement une partie de sa besogne, puis s'asseyait hébétée dans un coin obscur de sa cuisine et y restait immobile et silencieuse. Ses maîtres la firent charitablement monter en voiture pour la reconduire chez elle. Dans la voiture elle était à la fois tourmentée par une vive douleur dans l'épaule droite et par cet état singulier et indéfinissable de son intelligence. Elle se coucha, s'endormit et se réveilla le lendemain complètement aphasique. Elle voulait boire et ne pouvait faire comprendre ce désir à son mari. De la main gauche, elle désignait la carafe, mais elle ne pouvait même pas faire cette série de geste élémentaires à l'aide desquels nous indiquerions notre intention d'avoir à boire, si nous avions affaire à des personnes qui ne comprissent pas notre langage. Elle s'impatientait comme font habituellement les aphasiques, de ce qu'elle était incapable de parler et de gesticuler et de ce qu'on était inhabile à la comprendre. Elle avait alors dans l'esprit la volonté bien arrêtée de manifester son impatience et sa colère en disant une grosse injure à son mari; et cette injure, parfaitement précise dans son esprit, ne pouvait s'échapper de ses lèvres. Elle resta toute la journée du lundi et une partie du mardi danscette impuissance absolue d'articuler une parole ou de faire un geste intelligent. Un médecin fut enfin appelé, qui appliqua quelques sangsues et ordonna un purgatif. Dans la soirée

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du mardi, elle commença à pouvoir bredouiller un peu, et entra chez nous le mercredi, bredouillant encore, mais pouvant néanmoins raconter assez bien les diverses particularités de sa maladie. Elle avait alors une violente douleur à l'épauie droite et au genou gauche.

Vivement interressé par son état mental, je la pressai de questions à l'effet desavoir si elle n'avait pas autrefois éprouvé quelques troubles nerveux, et je finis par obtenir d'elle les renseignements suivants : Elle avait été, disait-elle, un peu nerveuse dans sa vie et cela datait surtout de la révolution de 1848. A cette époque, où les petits locataires étaient si récalcitrants à l'endroit du terme, son mari eut affaire, en sa qualité de concierge, à un locataire qui poussa la mauvaise volonté jusqu'à vouloir foire feu sur l'infortuné représentant du propriétaire ; elle éprouva de cette scène de violence une émotion telle qu'elle en devint folle de terreur et qu'on dut la conduire trois jours plus tard à la Salpétrière, où elle resta treize mois folle, mais folle furieuse. Or, je dis qu'il fallait bien qu'il y eût quelque chose d'anormal dans le cerveau de cette femme pour qu'elle devînt aliénée à la suite d'une scène de violence, et surtout pour qu'elle restât aussi longtemps dans un état de manie furieuse.

J'ajoute au point de vue de l'état actuel, que cette femme a de la fièvre, que sa langue est blanche; qu'elle a des envies de vomir chaque fois qu'elle essaye seulement du s'asseoir sur son lit. Les articulations de l'épaule et du coude droit, celles du genou gauche, sont douloureuses mais non rouges ni tuméfiées. Il n'y a rien au cœur ni dans la poitrine. Ce qu'il y a surtout de remarquable dans l'état cérébral, c'est un assoupissement invincible, véritablement apoplectiforme : la malade commence une phrase, puis les mots deviennent de moins en moins intelligibles, de moins en moins rapides, puis elle se tait et s'endort. On la secoue vivement, elle se réveille, regarde autour d'elle d'un air étonné, répond avec lucidité, puis ne tarde pas à s'assoupir de nouveau.

Ainsi, messieurs, le premier de nos malades était un grand buveur; il éprouvait habituellement des accidents nerveux qui n'étaient autre chose au fond que des accidents cérébraux, et notre seconde malade était une femme éminemment nerveuse et quelque peu folle. Il y avait donc chez ces deux individus une invitation aux manifestations du rhumathisme vers la cervelle.

Mais, avant d'aller plus loin, je désire faire une digression qui me permettra de vous exposa r ma façon de penser sur les divers modes de manifestation du délire et sur la différence de signification de ce trouble psychique.

Vous savez, messieurs, par expérience, que certaines personnes délirent à peu près pour rien; afin de vous faire voir jusqu'où peut aller cette prédisposition au délire, je vous raconterai le fait suivant ; il y a quelques années que je fi à l'Hotel-Dieu une nécropsie avec mon chef de

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clinique. Lui et moi nous nous piquâmes; or, voici ce qu'il advint de nos blessures. Mon chef de clinique, fils d'une mère nerveuse, et qui avait été lui-même somnambule dans son enfance, eut des furoncles avec accidents nerveux très graves, et quelquefois délire épouvantable; tandis que cinq ou six jours après j'avais au niveau de ma piqûre un anthrax qui me fit beaucoup souffrir sans occasionner le moindre mouvement fébrile, et j'eus ainsi successivement un certain nombre de furoncles toujours sans fièvre et sans délire. Ainsi, une cause identique, une piqûre produite dans des conditions semblables, déterminait des accidents anatomiques absolument les mêmes, mais une réaction générale complètement différente, et cela très évidemment par la différence de résistance vitale des deux individus contaminés. C'est ce que les anciens ont exprimé par le mot souvent raillé d'idiosyncrasie. Ainsi encore combien de personnes ne peuvent avoir de mouvement fébrile sans délire, combien d'enfants ne peuvent avoir de fièvre sans convulsions !

Le délire fébrile survient ordinairement au début des maladies. Le délire et les convulsions sont alors des phénomènes corrélatifs du frisson. Il faut ajouter maintenant qu'il y a certaines prédispositions acquises. Par exemple, Dupuytren avait signalé le délire nerveux des blessés, et l'avait justement comparé au delirium tremens. Or, ce délire on l'observe chez les blessés adonnés aux liqueures fortes, sans qu'il y ait de relation entre la lésion et le trouble intellectuel, car il survient à l'occasion d'un traumatisme quelconque comme à la suite de l'opération la mieux faite. Vous savez aussi combien il est commun de voir chez les ivrognes le délire accompagner la pneumonie. Dans le premier cas, le traumatisme, dans le second, la phlegmasie, ont été la cause occasionnelle, en vertu de laquelle la prédisposition aidant, est survenue la perturbation de l'intelligence, prélude redoutable d'une funeste terminaison.

L'hérédité joue aussi un rôle des plus importants dans la production des troubles nerveux; c'est ainsi qu'il est fréquent de voir des filles nées de mères nerveuses ou aliénées, être prises d'accidenls éclamptiques pendant le travail de l'enfantement.

A l'égard du délire et de sa signification pronostique, il importe surtout de considérer la nature et l'intensité de la maladie dans le cours de laquelle il survient. Voici, par exemple, la dothiénentérie et le choléra, d'une part; la scarlatine et la rougeole, d'autre part. La stupeur, le délire sont des faits, pour ainsi dire, normaux dans la dothiénentériej laquelle requiert des accidents nerveux, tels que l'insomnie, la stupeur, les vertiges, la faiblesse et le délire. Ces phénomènes vous semblent alors très simples, ils rentrent daus le plan morbide et vous ne vous en préoccupez pas autrement que comme moyen de confirmer votre diagnostic. Mais que des accidents de cette nature surviennent dans le cours d'une affection dont ils ne sont pas le cortège obligé, dans le rhumatisme arti-

culaire ou la pneumonie, par exemple, et alors votre sollicitude est éveillée et vos alarmes commencent.

Prenons le choléra dans sa plus grande véhémence : l'intelligence reste saine, et si le malade crie dans la torture des crampes, il n'en répond pas moins pertinemment aux questions qu'on lui adresse. Ici encore il n'y a donc rien du côté du cerveau, si ce n'est dans la période dite typhoïde du choléra. Voici d'autre part une péritonite atr oce ; le mal occupe tout le ventre, il se propage par voie de contiguïté aux parois mêmes de l'intestin; et cependant il n'y pas de délire, pas d'accidents nerveux. Ces accidents ne tiennent donc pas au siège du mal, mais à la nature de la maladie. J'ajoute qu'en plaçant un mom ent, pour les besoins de la démonstration , le choléra et la dothiénentérie dans les affections de l'abdomen, j'ai suivi l'habitude, bien que cette habitude soit mauvaise.

Voyons maintenant le délire en rapport avec ce qu'on appelle les affections de la peau, avec les fièvres éruptives, qui ne sont pas plus des maladies cutanées que le choléra et la dothiénentérie ne sont des maladies abdominales.

Dans la scarlatine le délire est pour ainsi dire la règle, comme dans la dothiénentérie. Il en est autrement de la rougeole. Aussi doit-on s'alarmer si, au cinquième ou sixième jour de l'affection morbilleuse, on voit survenir le délire. C'est qu'en effet cet accident nerveux ne fait pas partie du plan morbide de la rougeole.

D'autres fois, le délire est en rapport avec l'intensité du mal, bien que les accidents nerveux ne fassent pas partie intégrante de l'affection. Ainsi on ne délire pas dans la variole discrète, tandis que le délire est à peu près constant dans la variole confluente. On délire également dans l'érysipèle de la face, alors que la face et le cuir chevelu sont simultanément envahis.

On doit donc considérer attentivement les allures habituelles d'une affection, avant d'établir son pronostic ; se préoccuper médiocrement d'un accident nerveux quand il est propre à cette affection; compter sérieusement avec lui, au contraire, quand il est insolite dans l'espèce. Par exemple, le délire qui se montre chez un saturnin fait aussitôt penser à l'encéphalopathie et modifier le pronostic; et l'éclampsie qui survient chez un albuminuriqne fait songer aux accidents dits urémiques et indique la gravité du mal.

Voyons maintenant quelle relation existe entre le rhumatisme et les accidents nerveux.

Le rhumatisme articulaire n'éveille pas volontiers les sympathies cérébrales, voilà une phrase qu'il importe de souligner. Quelle que soit l'intensité de la fièvre et des douleurs, le rhumatisme articulaire ne provoque habituellement ni ataxie, ni délire, ni somnolence; les malades

conservent l'intégrité de leur intelligence. Et cependant, ii est certains cas où le rhumatisme se complique d'accidents cérébraux, lesquels sont indépendants de l'intensité du mal, de sa gravité comme de son extension.

Rappelez- vous, en effet, les deux cas que vous avez observés aans nos salles, et qui ont été l'occasion de ces conférences. La femme du n° 2 avait un rhumatisme d'une bénignité extrême et qui n'avait pas même éveillé de réaction fébrile notable. L'intensité du mal n'était donc pour Tien dans l'explosion des troubles cérébraux; et cependant, dès le deuxième jour, il existait des phénomènes comme apoplectiformes, lesquels ont débuté par une aphasie de quarante-huit heures de durée. L'homme du n° 16 avait un rhumatisme articulaire prononcé, mais non pas excessif; les articulations simultanément prises n'étaient pas très nombreuses, la fièvre était modérée, et néanmoins de formidables accidents cérébraux sont survenus qui l'ont enlevé en moins d'une heure. — Mais cet homme était un grand buveur, habituellement abruti par les excès bachiques; mais la femme dont nous venons de parler était éminemment nerveuse et elle avait été folle. Tenez grand compte de ces circonstances; elles jettent, suivant moi, la lumière la plus vive sur l'étiologie du rhumatisme cérébral.

Il faudrait bien se garder d'ailleurs de confondre ces cas avec d'autres dans lesquels les accidents cérébraux sont constants, attendu qu'ils dérivent alors d'un véritable état typhoïde : je veux parler des arthrites suppurées de l'infection purulente ou de la fièvre puerpérale. Vous vous souvenez de ce malade qui était naguère couché au n° 2 de notre salle Sainte- Agnès. En déchargeant une voiture, il avait reçu un sac pesant sur la partie antérieure de la poitrine. Le jour de son entrée, il se plaignait d'une vive douleur dans le côté droit. Nous y constations une fluctuation profonde. Le surlendemain les genoux se tuméfièrent, puis les poignets et les épaules. Il survint de la mussitation, du tremblement des lèvres, de la carphologie, du délire. Nous conclûmes à une infection purulente avec arthrites symptomatiques. A l'autopsie nous trouvions une énorme collection de pus à la poitrine, et de l'inflammation dans chacune des articulations qui avaient été prises, ce qui ressemblait grossièrement à du rhumatisme. Mais ce n'est pas là du rhumatisme articulaire aigu ordinaire. Je ne saurais trop vous le répéter, dans cette dernière maladie l'accident cérébral est l'exception, tandis qu'il est la règle dans les maladies infectieuses ou purulentes.

Avant d'aborder la description des accidents et des formes du rhumatisme cérébral, je veux vous dire quels peuvent en être les phénomènes prémonitoires. Dans quelques cas, ces phénomènes sont nuls. Ils ont certainement fait défaut chez notre femme du n° 2; quant à l'homme du n° 16, l'accident prodromique a été un léger trouble de la vue de quelques

minutes de durée. Si court qu'il ait été, nous l'acceptons néanmoins en tant que phénomène prémonitoire, attendu que dans certaines circonstances il a devancé d'un jour ou deux l'explosion des accidents cérébraux.

On a également cité l'inquiétude exagérée des malades comme phénomène mental propre à nous mettre en garde; car en général, le rhumatisme articulaire aigu ne provoque nullement la terreur chez celui qui en est atteint. Les hallucinations, la stupeur sont donc des symptômes indiquant une complication cérébrale possible.

M. Vigla et d'autres observateurs ont encore signalé l'extrême profusion des sueurs et avec elles l'éruption miliaire. Cependant les sueurs profuses sont habituelles chez les rhumatisants et n'impliquent pas la venue d'accidents cérébraux. El comme la miliaire n'est que la conséquence delà sueur, nous ne pouvons pas voir dans celle-ci ni dans celle-là rien qui ressemble à un phénomène prémonitoire.

Voyons maintenant quelles sont les formes du rhumatisme cérébral; celles qu'on a admises sont : 1° F apoplectique ; 2° la délirante; 3° la méningique; 4° Yhijdrocéphalique, signalée par M. Marrotte; 5°la convulsive; 6° enfin la choréique, dont nous avons cité des exemples. Toutes ces formes ne sont pour nous que des modifications de l'état cérébral, et rien ne les justifie que le besoin de la description. Elles sont, au fond, l'expression de la même cause et de la même lésion anatomique, s'il y en a une, et elles ne méritent pas plus d'être considérées comme espèces distinctes que ne le feraient la forme délirante ou convulsive pour la dothiénenlérie ou la scarlatine.

Cela dit, nous allons examiner successivement ces six formes scolastiques du rhumatisme cérébral.

Commençons par la forme apoplectique : les anciens l'avaient déjà acceptée. L'apoplexie rhumatismale est indiquée par Storck, Musgrave, Sauvages. Mais quelle confusion, à cette époque, à propos du mot apoplexie ! C'est à l'apoplexie qu'on attribuait toute mort rapide. Aussi sommes-nous autorisés à croire que ce terme de rhumatisme cérébral apoplectique a été appliqué à des accidents qui n'intéressaient pas tous je cerveau.

Je n'admets pas non plus, avec Musgrave et Sauvages, que toute hémiplégie qui surviendra chez un goutteux ou un rhumatisant, soit le fait même du rhumatisme apoplectique. Il est cependant des cas dans lesquels on voit survenir, pendant la durée de l'attaque rhumatismale, des hémiplégies transitoires qu'il est impossible de ne pas rattacher à cette affection; alors l'hémiplégie est bien et dûment rhumatismale. Je vous ai raconté autrefois l'histoire de cette jeune fille qui entra à l'hôpital avec une fièvre véhémente, une rachialgie intense, comme celle des prodromes de la variole et de la paraplégie. Pendant trois jours nous attendons

l'éruption varioleuse; le quatrième jour, nous faisons appliquer des ventouses : la paralysie cesse; mais aussitôt surviennent une amaurose et une hémiplégie. Nous appelons alors cet élat hémiplégie rhumatismale ou rhumatisme cérébral. Quelques sangsues sont appliquées derrière les oreilles, et deux jours après, des douleurs apparaissent dans les articulations; l'amaurose se dissipe alors ainsi que l'émiplégie. Pour cette hémiplégie essentiellement transitoire, et qui, par la façon dont elle alterne avec d'autres phénomènes, se rattache si évidemment à la diathèse rhuniatique, j'accepte la dénomination d'apoplexie rhumatismale.

L'émiplégie peut aussi dépendre, dans le cours du rhumatisme, dune embolie cérébrale. En effet, qu'un exsudât, formé sur les valvules du cœur, par le fait de l'endocardite, se détache tout à coup et s'engage dans une branche artérielle du cerveau, il en résulte une asphyxie immédiate de cet organe, due à l'oblitération artérielle. Maintenant, si la circulation collatérale y supplée, l'hémiplégie peut disparaître, et l'on aura eu affaire à une apoplexie rhumatismale, dans le sens étroit du mot; mais c'est une apoplexie indirectement rhumatismale, bien différente de celle dont nous venons de parler, où le rhumatisme frappait directement l'axe nerveux ou ses enveloppes, comme il aurait frappé les articulations. Ainsi nous sommes disposé à admettre deux espèces de rhumatisme apoplectique l'un dû à une congestion, l'autre à une embolie.

Reste à expliquer l'apoplexie rhumatismale des anciens avec mort subite. Le plus souvent, la cause de la mort n'est pas alors dans le cerveau, mais dans le péricarde, dans le cœur ou dans les vaisseaux. Ainsi, la péricardite avec épanchement rapide et considérable peut entraîner la mort par obstacle brusquement porté aux mouvements du cœur. Ainsi l'endocardite aiguë peut produire le même accident, le cœur étant matériellement ou dynamiquement entravé. Ainsi, enfin, en vertu de la remarquable disposition aux coagulations spontanées dans le rhumatisme, une coagulation peut s'effectuer dans les veines cardiaques, dans le cœur droit ou dans l'artère pulmonaire; et cette thrombose déterminera une asphyxie à laquelle le malade sucomberait rapidement, sinon subitement, au milieu d'une stupeur qui fera croire faussement à un état cérébral.

L'analyse moderne permet donc de restreindre beaucoup l'apoplexie rhumatismale, c'est à peine si nous dirions que notre homme du n° 16 a succombé à une attaque de celte nature. ïl a bien eu de l'obnubilation de la vue et pendant quinze jours un délire violent; mais je ne vois pas là Y ictus apoplectique proprement dit.

D'autres fois, il y a des phénomènes jusqu'à un certain point apoplecti ques. Tels étaient ceux de la femme couchée au n° 2. Vous vous rappelez cet assoupissement invincible qui la faisait s'asseoir dans un coin obscur de sa cuisine, et plus tard s'endormir en nous parlant ; vous vous

rappelez aussi cette aphasie transitoire, il est vrai, mais qui n'en persista pas moins près de quarante-huit heures. Cet accident violent, subit, du côté du cerveau et qui simule l'hémorrhagie ou la congestion, nous le considérons volontiers comme un cas de rhumatisme cérébral apoplectique .

Je ne fais que mentionner, à propos de l'apoplexie rhumatismale, ces cas de stupeur profonde succédant au délire dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, ou encore l'attaque d'éclampsie survenant tout à coup et suivie de la stupeur habituelle.

Mais j'insisterai davantage sur les accidents de la nature de ceux dont je vous ai parlé à propos de cette jeune fille qui eut successivement de la rachialgie avec paraplégie, de l'hémiplégie avec amaurose, et enfin des douleurs articulaires. Il est bien évident qu'ici le rhumatisme, quelque idée qu'on s'en fasse, a successivement frappé la moelle, le cerveau et les jointures, intéressant probablement en chaque point des éléments anatomiques semblables, mais produisant chaque fois des symptômes bien différents. Toutefois les lésions ont été trop fugitives pour qu'on puisse dire qu'il y ait eu apoplexie, ainsi que l'entendaient Musgrave et Sauvages.

Nous avons actuellement comme infirmière une femme qui a présenté un exemple de ces fluctuatious rapides des troubles fonctionnels. Voici son intéressante histoire :

Cette femme, nommée Séraphine, est arrivée à l'âge critique; elle n'a plus ses règles depuis quelque temps. H y a trois ans, elle a été atteinte d'une arthrite rhumatismale du poignet gauche, arthrite aiguë avec gonflement notable et rougeur de la peau. Tout à coup elle a éprouvé de la pesanteur de tête avec sentiment de vertige, puis ses membres se sont paralysés de façon qu'il lui a été impossible de continuer son service. La douleur de la tête et de la nuque diminua, et en même temps les membres supérieurs recouvrèrent leurs mouvements, mais les inférieurs restèrent considérablement affaiblis pendant que la malade ressentait d'une manière permanente une vive douleur vers la partie inférieure de la colonne vertébrale. Le traitement a surtout consisté dans l'administration de la vératrine, puis de l'essence de térébenthine. La maladie fut longtemps rebelle à la médication; plusieurs fois cette femme essaya vainement ses forces; ce ne fut qu'ai* bout de quinze mois qu 'elle put reprendre son travail. Depuis ce temps, elle s'est assez bien portée tout en gardant toujours un peu de faiblesse dans les jambes, et en éprouva nt parfois quelques maux de tête et de l'engourdissement dans les membres.

C'est dans le courant de l'été 1859 qu'elle a eu les articulations des doigts douloureuses et gonflées. En même temps, le pied droit présentai un gonflement qui a persisté jusqu'au moment où parurent de nouveaux accidents.

Dans la nuit du 11 janvier 1860, elle fut prise d'une violente céphalalgie et de douleurs dans l'épaule droite; le mal de tête s'apaisa, mais il fut remplacé par de vives douleurs à la partie inférieure du rachis, avec engourdissement des jambes, le gonflement du pied n'existait plus. Huit jours après, les mêmes symptômes se manifestèrent. La malade accusa des douleurs de tête très intenses avec obscurcissement de la vue, pendant que les bras, surtout le droit, élaient paralysés et engourdis, puis les douleurs se fixèrent dans le dos, et les membres inférieurs principalement restèrent paralysés.

Du 20 au 31 janvier, on fait trois applications successives de ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale et l'on prescrit des capsules de térébenthine. La maladie est notablement amendée par ce traitement; les douleurs de tête reviennent quelquefois, mais elles n'ont plus ce caractère d'intensité qu'elles avaient au début; les douleurs du dos sont également moins fortes, mais les jambes restent très faibles.

Le 7 février, l'amélioration dans les accidents survenus du côté des jambes coïncide avec la diminution de la douleur du dos; les douleurs des mains s'exaspèrent quand la nuque et latéte sont douloureuses.

Le 8, les jambes sont moins engourdies et plus fortes, les bras demeurent engourdis, principalement le droit : nous prescrivons huit capsules de térébenthine.

Le 10, les forces reviennent; il y a moins d'engourdissement dans les membres.

Le 16, la malade va de mieux en mieux et elle peut tricoter. On continue la térébenthine.

Le 23, elle n'éprouve plus rien du côté de la colonne vertébrale, mais on constate quelques légères douleurs articulaires.

Le 1er mars, cette fille peut reprendre son service.

Le 8, à midi, elle est prise d'un violent frisson; mais après avoir éprouvé quelques douleurs dans les bras, elle est accablée d'une céphalalgie très intense, accompagnée de battements fatigants dans l'intérieur du crâne, et en même temps elle ressent quelques douleurs le long de la colonne vertébrale.

Le 9, la céphalalgie diminue, mais les douleurs du rachis sont devenues plus vives. Nous ordonnons deux pilules de vératrine de 0sr,01 chacune.

Les jours suivants, la malade est toujours faible. Nous continuons la vératrine.

Le 29, la jambe droite est toujours faible, et des douleurs surviennent, pour la première fois, dans le coude gauche. Nous insistons sur les pilules de vératrine.

Le 30, la douleur du coude est moins forte.

Le 1er avril, le pied droit est enflé, le gauche l'est quelquefois, mais plus rarement. La malade prend toujours deux pilules de vératrine.

DU RHUMATISME GËREBRAL.

Le 16, les règles sont arrivées il y a quelques jours, depuis ce lemps la malade n'a plus les pieds enflés et se trouve assez forte pour continuer régulièrement son service.

Vous voyez, messieurs, dans ce cas, l'arthrite rhumatismale précéder de quelques années les accidents paralytiques, et donner l'exp lication de leur pathogénie. Si d'ailleurs quelques doutes pouvaient subs ister, l'analyse des accidents les ferait bientôt disparaître : ne voyez- vous pas, en effet, delà façon la plus significative, alterner les phénomènes de paralysie et ceux du rhumatisme articulaire proprement dit? Tantôt il y a de la céphalalgie et des troubles sensoriaux; tantôt de la rachialgie et de la faiblesse des extrémités inférieures; tantôt enfin les symptômes cérébraux et médullaires sont remplacés par des douleurs et du gonflement des articles.

Il y a donc alternativement chez cette femme du rh umatisme cérébral et médullaire; et les accidents cérébraux sont de nature apople ctiforme.

Nous avons encore dans nos salles une pauvre femme du nom de Marie : elle est remarquablement grasse, et rien ne pourrait faire soupçonner chez elle l'existence de phénomènes névropathiques. Et en effet ces phénomènes ne sont pas liés à une affection hystérique ; ils se rattachent évidemmemt à la diathèse rhumatismale. Gomme Séraphine, la malade commença par avoir un rhumatisme articulaire aigu, qui intéressa les poignets, puis quitta ces articulations pour envahir la tête et produire de la stupeur qui dura un ou deux jours. De là ce rhumatisme passa à la moelle et détermina de la paraplégie. Et c'est ainsi que , quatre mois durant, cette pauvre femme fut en proie à des accidents mobiles, allant soudainement d'un organe à l'autre, du cerveau à la moelle, et de celle-ci à un point de la périphérie.

L'autre jour, vous l avez vue dans l'impossibilité absolue de marcher : elle avait de la titubation vertigineuse, son regard était vague, sa langue pâteuse; elle exprimait avec lenteur et difficulté des idées péniblement associées : on aurait dit une femme ivre. Aujourd'hui elle a eu tout à coup de la mydriase et un trouble subit de la vision. D'autres fois, elle souffre de névralgies horriblement douloureuses, et je vous en ai déjà parlé à propos des névralgies. Ces phénomènes sont assez accentués, et leurs relations avec le rhumatisme assez évidentes, pour qu'on puisse leur donner le nom d'apoplexie rhumatismale du cerveau et de la moelle.

C'est ainsi, croyons-nous, qu'on doit comprendre la forme apoplectique du rhumatisme cérébral, et non pas la rattacher, comme le font Musgrave et Sauvages, à un épanchement dans les centres nerveux.

Cela dit sur la forme apoplectique du rhumatisme, v oyons ce qu'est la forme délirante. On l'observe plus souvent que la précédente. Le plus ordinairement, le délire n'a rien qui le distingue; il ressemble au délire d'une foule de maladies, à celui de la dothiénentérie ou de la variole, à

cela près qu'il a une issue habituellement funeste. Le rhumatisme cérébral à forme délirante suit une marche ordinairement aiguë. Il se prolonge un, deux ou trois jours, aboutit à la stupeur et fait périr le malade dans le coma, c'est-à-dire au milieu de symptômes apoplectiformes; ce qui fait voir, pour le dire en passant, la faible valeur des divisions scolastiques. Mais d'autres fois le. délire prend une allure lente et devient véritablement chronique.

En 1861, nous avions au n° 7 de notre salle des hommes un jeune garçon atteint de rhumatisme articulaire aigu, et qui resta dans le délire pendant un mois. Il guérit néanmoins. Dans d'autres circonstances le malade a un délire analogue à la manie, absolument comme chez certaines femmes en couches qui conservent pendant huit, quinze, trente jours et davantage un délire qui disparaît tantôt spontanément, tantôt sous l'influence d'un purgatif ou du quinquina. Tel était le cas du malade dont mon collègue dans les hôpitaux, M. Mesnet, a rapporté l'intéressante observation1. Un jeune homme de vingt-trois ans, qui venait de faire des pertes d'argent considérables, et s'était livré à de nombreux excès, c'est-à-dire qui se trouvait dans des conditions de dépression morale et de débilitation physique, éprouve d'abord quelques vagues douleurs articulaires; puis il présente des signes d'une pleurésie, qui reste stationnaire; puis reparaissent des douleurs vers les grandes articulations, celles des genoux, des bras, plus tard des cous-de-pied. Ces douleurs, brusques dans leur apparition, rendent les mouvements impossibles et sont accompagnées de rougeurs diffuses autour des jointures, sans épanchement articulaire. Il n'y a pas de cloute quant à la nature rhumatismale de ces symptômes. Au moment où les articulations des genoux d'abord, puis les épaules, se taionnèrent, l'intelligence subit comme une sorte d'engourdissement, caractérisé par l'hébétude, la lenteur des réponses, la difficulté de trouver les mots, de rassembler les idées, l'indifférence aux choses du monde extérieur. Quelques jours plus tard, une relation évidente s'établit entre l'état cérébral et les douleurs articulaires : quand celles-ci disparaissaient, l'intelligence était plus lente et plus obscure; quand elles envahissaient de nouveau les jointures, le malade était moins taciturne; puis l'affaiblissement fut remplacé par de l'agitation, de la violence, hallucinations de la vue, de l'ouïe, des illusions, des conceptions délirantes : ce jeure homme se croyait soupçonné, poursuivi, victime de machinations, etc. A quelques jours de là, il se joignit au délire un désordre des mouvements véritablement choréique : il y avait des mouvements incessaints de flexion et d'extension des doigts, impossibilité de porter la main à la bouche; la parole était brève, entrecoupée, la déglutition rapide et convulsive. Le délire, d'abord paroxystique, devint permanent dès que se