Traité des maladies du cœur

3. A. Friedreich, Traité des maladies du cœur, traduit de l'allemand par Lorber et Doyon, Paris, 1873.

4. Charcot et Vulpian, Cas de tumeurs fibrineuses multiples contenant une matière puriforme (Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie, Paris, 1851, p. 189). Mémoire sur les kystes fibrineux renfermant une matière puriforme, observés dans deux cas d'anévrysme partiel du cœur (2° série, t. I, 1854, p. 301).

5. Virchow, Gesammelte Abhandlunijen zur ivissenschaftlichen Medicin, Frankfurt am Mein, 1866.

du travail ulcératif, il n'est pas nécessaire que ces éléments parcourent, tout le système vasculaire, il suffit que le sang se trouve en contact avec eux dans le cœur droit pour qu'il s'altère et que l'infection générale en soit la conséquence.

Ainsi, de même que la coïncidence d'une lésion organique du cœur et de l'apoplexie nous conduit à supposer une embolie cérébrale, de même la coexistence de symptômes cardiaques et de l'état typhoïde en dehors de la dothiénentérie nous autorise à croire à la possibilité d'une endocardite ulcéreuse.

Ultérieurement, dans les conférences où nous traiterons de la phlegmafia alba dolens, maladie si commune dans les cachexies et dans l'état puerpéral, nous étudierons la question des embolies veineuses.

TROUSSEAU, Clinique.

DE LÀ SAIGNÉE DANS L'HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

XXXIX. — DE LA SAIGNÉE DANS L'HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE ET DANS L'APOPLEXIE.

Il ne faut pas confondre apoplexie avec hémorrhagie. — L'hémorrhagie cérébrale débute rarement avec des phénomènes apoplectiques proprement dits. — L'apoplexie peut être l'expression de différentes lésions graves de l'encéphale. — Valeur de l'hémiplégie faciale dans l'hémorrhagie. — Inutilité de la saignée, des émissions sanguines en général, des purgatifs et des vomitifs dans les hémorrhagies et dans l'apoplexie. — Diagnostic différentiel entre le ramollissement et l'hémorrhagie. — Valeur pronostique de certains signes.

Messieurs,

Le malade du n° 7 de la salle Sainte-Agnès me fournit aujourd'hui l'occasion de soulever une question d'une importance clinique des plus grandes : je veux parler de l'indication, ou plutôt de la contre-indication delà saignée dans l'hémorrhagie, et, d'une manière plus générale, dans l'apoplexie cérébrale. J'appellerai, en passant, votre attention sur un autre point, à savoir la valeur sémiotique de la paralysie faciale dans les cas où cette paralysie, indépendante d'une affection portant exclusivement sur le nerf de la septième paire, se lie à une lésion de l'hémisphère cérébral du côté opposé. Enfin, je vous dirai quelques mots du diagnostic différentiel entre le ramollissement du cerveau et l'hémorrhagie.

Notre malade entrait à l'hôpital pour se faire soigner d'un catarrhe pulmonaire chronique, qui n'avait d'ailleurs entraîné aucune perturbation notable dans l'ensemble de la santé : il suivait le traitemont auquel nous l'avions soumis, lorsque tout à coup il fut pris d'accidents qui, bien qu'il ne s'en plaignît pas d'abord, n'en devaient pas moins éveiller la sollicitude du médecin.

Sans phénomènes prémonitoires, sans mal de tète, sans étourdisse ments précurseurs, cet homme sentit, il y a quelques jours, que sa langue s'embarrassait et qu'il bredouillait en parlant. Son intelligence n'était en aucune façon troublée, sa vue restait parfaitement nette ; son activité et sa force musculaire ne paraissaient en rien diminuées, ou du moins ses jambes le portaient et se mouvaient comme d'habitude ; sa démarche n'était nullement chancelante. Cependant, ayant eu besoin d'écrire, il s'aperçut, au moment où il prenait sa plume, qu'il la maniait avec un peu plus de difficulté et que les caractères qu'il avait tracés étaient plus mal dessinés que l'ordinaire. Du reste, cet embarras de la parole, cette gène

des mouvements des doigts le préoccupèrent si peu, qu'il ne s'en plaignit à personne, et que le lendemain matin, à la visite, il ne songeait pas môme à nous en parler, s'inquiétant seulement de son rhume.

Mais en approchant de lui, nous fûmes immédiatement frappés de l'altération survenue dans les traits de son visage. Il était évident pour nous tous que sa bouche était déviée. Je l'interrogeai, et alors il nous raconta ce qu'il avait éprouvé la veille. Vous l'avez entendu dire et répéter qu'aucun trouble intellectuel, qu'aucun trouble des sens n'avait précédé ou accompagné cet embarras de la parole dont il avait parfaitement conscience, et cette difficulté dans les mouvements des doigts de la main droite.

Vous avez pu étudier les caractères de cette déformation des traits du visage ; du côté gauche, la commissure des lèvres était notablement déviée en haut et en dehors, tandis qu'à droite elle était abaissée en même temps que la joue correspondante était aplatie et presque immobile. Au premier abord, vous avez pu croire qu'il y avait aussi déviation de la langue; lorsque nous commandions au patient de la tirer, elle semblait se porter à droite de la ligne médiane : toutefois cette déviation n'était qu'apparente et dépendait de ce que la commissure des lèvres étant fortement portée en dehors, et à gauche, la langue et l'orifice buccal avaient perdu leurs rapports normaux. Cette paralysie n'était pas uniquement limitée à la face. Indépendamment de cette gêne qu'il avait éprouvée pour écrire la veille, cet homme avait une faiblesse plus grande de tout le membre supérieur droit, et il nous disait, en outre, avoir ressenti le matin même, pendant une ou deux minutes, des fourmillements dans le bougt des doigts de la main correspondante. La sensibilité cutanée restait d'ailleurs parfaitement intacte.

Qu'a eu cet individu? Je ne doute pas que nous n'ayons eu affaire à une petite hémorrhagie qui s'est produite dans l'hémisphère gauche du cerveau Toutefois, je le reconnais, le diagnostic, à première vue, présentait quelque difficulté, car on pouvait penser à l'existence d'une paralysie faciale pure et simple.

C'était, en effet, à la face que la paralysie était le plus prononcée. Dans le membre inférieur la motilité semblait intacte, si nous nous en rapportions au dire du malade, qui affirmait ne s'apercevoir d'aucune différence entre la jambe droite et la gauclie, et avoir conservé d'un côté comme de l'autre la force qu'il avait auparavant. Bien qu'il eût de la paralysie et une paralysie incontestable du bras droit, celte paralysie était très peu prononcée, les petits mouvements seuls était gênés ; encore fallait-il qu'il eût besoin d'écrire pour se douter du changement survenu dans la souplesse de ses doigts. Il n'en était pas ainsi de la paralysie de la face. Celle-ci était évidente pour nous tous, bien plus, il est vrai, que pour le sujet Lui-même, qui semblait en avoir si peu conscience, qu'il ne s'en

DE LA SAIGNÉE DAMS L'HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

plaignait en aucune façon. Cependant dans cette paralysie faciale, nous pouvions trouver déjà un élément d'une grande valeur pour établir le diagnostic hémorrhagîe cérébrale, que je faisais inscrire sur la feuille d'observation ; c'est que cette paralysie des muscles du visage n'était point aussi complète qu'elle l'est dans les cas où elle dépend exclusivement d'une affection de la septième paire de nerfs.

Dans la paralysie faciale produite par la lésion d'un hémisphère cérébral, qu'elle soit accompagnée ou non de l'hémiplégie des membres du côté correspondant, le malade peut bien être dans l'impossibilité défaire exécuter à la joue paralysée certains mouvements : ainsi il ne pourra pas facilement souffler, ramener dans la cavité buccale le bol alimentaire qui s'engage en dehors des arcades dentaires; mais cette impossibilité n'est pas absolue, la gêne qu'il éprouve n'est pas comparable à celle qu'éprouvent les individus affectés de paralysie faciale proprement dite. De plus, dans le premier cas, vous ne verrez jamais la paralysie du muscle orbiculaire des paupières portée au point où elle l'est dans l'autre cas; si bien que, lorsque vous commandez à celui qui est atteint d'hémiplégie de fermer son œil, il le fait assez complètement pour que le globe oculaire soit recouvert, tandis que la paupière supérieure reste presque immobile et relevée chez celui qui est atteint de paralysie dépendante d'une affection de la septième paire.

Sans chercher à m'expliquer la raison de la différence, je la constate comme un fait que mon expérience m'a depuis longtemps appris, et dont vous comprenez tout de suite la portée au point de vue du diagnostic différentiel qui nous occupe.

Aussi, chez notre homme, cette paralysie faciale incomplète, à défaut même des autres phénomènes caractéristiques d'une hémiplégie plus étendue, suffisait pour me faire penser qu'il s'agissait ici, non d'une affection de la septième paire de nerfs, mais d'une affection siégeant dans l'encéphale lui-même, et plus spécialement dans l'hémisphère gauche.

Mais là, messieurs, n'est pas le point essentiel sur lequel je voulais appeler votre attention.

Le malade du n° 7 de la salle Sainte-Agnès a donc eu une petite hémorrhagie cérébrale. Remarquez que je ne me sers pas du mot apoplexie ; c'est à dessein. Il y a, en effet, une grande différence entre ces deux termes que quelques médecins veulent encore confondre, bien que la majorité de nos auteurs classiques s'efforce de lutter contre cette déplorable confusion.

Que faut-il entendre par ce mot apoplexie ?Dans son acception étymologique, ce mot entraîne l'idée d'une affection dans laquelle, suivant l'image qu'en ont présentée les anciens, l'individu tombe frappé tout à coup, comme un bœuf assommé par la masse du boucher. Apoplexia dicitur adesse quando repente actio quinque sensuum extemorunu

tum internorum, omnesque motus voluntarii abolentur, superstite pulsu plerumque forti, et respiratione difficili, magna, stertenle, un a cum imagine profundi perpetuique somni. Et si à celte description rapide que Boerhaave trace des phénomènes apoplectiques, vous ajoutez ce qui est compris dans la définition donnée par Paul d'Egine, que cette perte du sentiment et de la sensibilité de toutes les parties du corps est produite par une affection du sensorium commune (communi nervorum principio affecto), vous saurez ce qu'il faut entendre par apoplexie.

Vous comprenez dès lors pourquoi ce mot et celui d'hémorrhagie ne doivent pas être pris l'un pour l'autre. D'une part, apoplexie est un terme générique qui demande à être spécifié, car les phénomènes apoplectiformes se lient souvent à des états pathologiques très différents de l'hémorrhagie. Ils peuvent être le résultat d'un ramollissement cérébral, d'une accumulation rapide plus ou moins considérable de sérosité dans les cavités ventriculaires et dans les membranes qui entourent le cerveau, ce qu'on désigne sous le nom d'apoplexie séreuse; ils peuvent dépendre d'une congestion sanguine portée au plus haut degré sans épanchement de sang hors des vaisseaux, dans ce qu'on appelle le coup de sang (j'aurai le soin de vous dire, dans une prochaine conférence, combien cette congestion apoplectiforme est rare). L'apoplexie peut encore être occasionnée, et les anciens avaient signalé le fait, par ce que nous désignons aujourd'hui sous le nom d'embolies; enfin, elle se produit quelquefois en l'absence de toute lésion encéphalique appréciable à l'ouverture du cadavre dans X apoplexie dite nerveuse.

D'autre part, l'hémorrhagie cérébrale n'est pas nécessairement accompagnée d'apoplexie; celle-ci ne se produit qu'autant que l'hémorrhagie est assez considérable. De petits foyers peuvent se former, non seulement sans que le malade présente la série des phénomènes qui consîituent l'apoplexie, mais sans qu'il éprouve aucun trouble de l'intelligence, aucune perturbation des sens, rien au monde qui indique que le cerveau ait été profondément modifié dans ses opérations. Les seuls symptômes qui caractérisent alors l'accident dont l'individu est atteint sont ceux de la paralysie plus ou moins prononcée et aussi plus ou moins limitée du côté opposé du corps.

Depuis que je fais des leçons cliniques à l'Hôtel-Dieu de Paris, nous n'avons eu que deux hommes et une femme chez lesquels l'hémorrhagie cérébrale ait semblé se présenter d'emblée avec les phénomènes apoplectiques. Vous vous rappelez ce chiffonnier qui, frappé dans la rue, fut apporté dans mon service et couché au n° 5 de la salle Sainte-Agnès ; il était dans la stupeur la plus profonde. Il môurut le lendemain, et quand le cerveau fut sur la table de l'amphithéâtre, je vous annonçai que nous allions trouver un épanchement ventriculaire ; en effet, le foyer hémorrhagique, qui s'était formé d'abord dans l'un des corps striés, s'était fait

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jour dans le ventricule latéral du même côté, l'avait rempli, puis avait été remplir l'autre ventricule latéral, après avoir rompu la cloison.

Pendaut l'été de 1861, vous avez vu également, salle Saint-Bernard, une femme de soixante-trois ans, qui, l'année précédente, avait eu ce que l'on appelait une attaque de paralysie; elle avait balbutié lout d'un coup, et l'un des côtés du corpe s'était trouvé subitement affaibli. Cet accident, d'ailleurs, n'avait été accompagné ni de chute ni même d'étourdissement. Celte dernière fois, on l'avait trouvée dans son lit, plongée dans le coma le plus profond. Elle mourut sans qu'on parvînt à l'éveiller, et, comme chez l'homme dont je viens de vous raconter l'histoire, nous trouvions, outre les traces de la petite hémorrhagie qui avait eu lieu l'année précédente, un énorme foyer prenant naissance dans une couche optique et remplissant les deux ventricules latéraux.

Enfin, vous pouvez encore avoir présent à l'esprit ce jeune homme couché au n° 15 de la salle Sainte-Agnès : il avait tous les symptômes d'une encéphalite, quand tout à coup il fut pris d'accidents épileptiformes, et mourut quelques minutes plus tard dans le carus. Chez lui, "il s'était fait dans le pont de Varole une hémorrhagie qui avait rempli le quatrième ventricule et rompu la valvulve de Vieussens.

Comme je vous le disais tout à l'heure, messieurs, la forme apoplectique proprement dite est fort rare dans l'hémorrhagie cérébrale.

Vous avez vu au n° 34 de la salle Saint-Bernard une femme de quarante-neuf ans, pleine d'intelligence, qui vous raconta avec une parfaite lucidité sa triste histoire. Elle jouissait de la plénitude de la santé, lorsque le matin, vers huit heures, elle s'aperçut que sa langue s'embarrassait, que son bras et sa jambe s'engourdissaient un peu. Inquiète, elle descend ses trois étages, et va chez un pharmacien du voisinage demander des secours. Elle y prend un peu d'éther, puis elle revient chez elle plus péniblement. Elle sentait l'engourdissement augmenter rapidement; en arrivant au bas de son escalier, elle ne put avancer, s'appuya sur le mur pour ne pas tomber, et s'affaissa sans perdre connaissance, sans éprouver r^me le plus léger étourdissement. Les voisins lui vinrent en aide e "amenèrent à l'Hôtel-Dieu. Elle était paralysée du côté droit.

Vous n'avez pas oublié cette autre femme qui entrait dans la salle Saint-Bernard et que l'on couchait au n° 10. Elle venait de préparer et de servir le diner de la famille : il était quatre heures du soir. Elle mangeait de très bon appétit avec son mari et ses enfants, sans mal de tête, sans aucun phénomène prémonitoire qui pût fixer son attention. Tout à coup elle s'aperçoit qu'elle ne peut couper son pain : elle en fait tout haut la remarque et ne parle qu'en bredouillant. Elle veut se lever, et tombe renversée sur sa chaise, sans perle de connaissance, sans étourdissement. On la relève, elle était hémiplégique, et on l'apporte dans mes salles, où

elle nous raconte elle-même ces détails, avec une parfaite lucidité et même avec une certaine gaieté.

J'insiste sur ces deux laits, à cause de la chute qu'ont faite ces deux malades. Celle-ci tombe avec sa chaise au moment où elle se lève; l'autre s'affaisse et tombe en arrivant au pied de l'escalier. Cette chute, veuillez bien le remarquer, est essentiellement différenle de la chute apoplectique. Elle ne diffère pas en définitive de celle que fait un soldat dont la jambe vient d'être cassée par une balle. L'impuissance de mouvoir le me mbre, sa faiblesse extrême, en sont les seules causes; mais l'intelligence reste entière, ce qui n'arrive pas dans l'attaque apoplectique de l'épilepsie ou de Péclampsie. Ici l'individu est jeté par terre comme le bœuf assommé par le boucher, et les phénomènes qui suivent sont réellement ceux de l'apoplexie, telle que l'entendaient nos devanciers, apoplexie qui ne s'observe, s'il y a hémorrhagie cérébrale, que si l'hémorrhagie a fait irruption dans les ventricules, ou bien si elle occupe le pont de Varole, ou bien encore quand elle forme un énorme foyer dans le centre ovale de Vieussens, ou qu'elle s'épanche en masse dans la grande cavité de l'arachnoïde.

Tout à l'heure, messieurs, je me servais d'une formule restrictive, en vous parlant du chiffonnier qui avait été ramassé dans la rue en état d'apoplexie; re vous disais que l'hémorrhagie cérébrale avait semblé débuter par des phénomènes apoplectiques, comme si j'avais quelque raison de douter de la vérité du fait.

En effet, messieurs, je doute, et je vous dirai les motifs de cette hésitation. Cet homme avait été ramassé et apporté à l'Hôtel-Dieu, en état d' apoplexie, la chose est évidente; la vieille femme dont je viens de vous parler avait été trouvée le matin, dans son lit, plongée dans la stupeur apoplectique, c'est encore certain; mais qui de nous pourrait affirmer que ces phénomènes apoplectiques ont été subits?

Au printemps de 1863, j'étais appelé par Marchai (de Calvi),pour voir un homme de soixante ans que je trouvais dans le carus apoplectique le plus profond. Il avait été frappé le matin. Pendant le déjeuner, il avait tout à coup éprouvé une certaine difficulté à tenir sa fourchette, et il avait senti un léger étourdissement; il voulut parler, il s'aperçut, et ses enfants qui l'entouraient s'aperçurent qu'il bredouillait. Il se leva en chancelant: il était plus faible d'un côté que de l'autre, et avec l'aide de son fils, il put aller à pied jusqu'à sa chambre à coucher. On le déshabille, on le met au lit, et il assiste intellectuellement à toutes ces opérations, n'ayant perdu ni L'intelligence ni les mouvements. Cependant l'hémiplégie faisait des progrès rapides, et elle était complète au bout d'une demi-heure; les manifestations de l'intelligence étaient de plus en plus difficiles, et quand, une demi-heure et trois quarts d'heure après le début des acecidents, M. Marchai arriva, le malade était dans l'étal apoplectique

56 DE LA SAIGNÉE DANS L'HÉMOIiRHAGlE CÉRÉBRALE

proprement dit. Les choses allèrent en s'aggravant; à cinq heures du soir, quand j'arrivai moi-même, la stupeur apoplectique était au comble; le malade mourut pendant la nuit, malgré les plus énergiques traitements.

Presque à la même époque, on venait me quérir en toute hâte pour voir un malade de soixante-deux ans, auprès duquel se trouvait en ce moment M. le docteur Revillout. Ce malade était à dîner; tout à coup il s'aperçut que l'une de ses mains était paresseuse ; il n'avait pas d'étourdissements, mais il balbutiait en parlant. Il voulut se lever de sa chaise, une des jambes était paralysée, et il se laissa tomber sans perdre connaissance. Il fut relevé par ses enfants, et, avec leur aide, il marcha jusqu'à la chambre voisine, où on l'assit sur un fauteuil. Quand j'arrivai, il y avait trois quarts d'heure que les premiers symptômes s'étaient manifestés. Le malade avait, ou du moins semblait avoir toute son intelligence; il me répondait pertinemment, bien que la langue fût fort embarrassée ; le bras et la jambe gauches avaient perdu presque complètement le mouvement. Quelques heures plus tard, le carus commença, et la mort arriva dans la matinée du lendemain.

Enfin, messieurs, tout récemment nous recevions, au n° 11 de la salle Saint-Bernard, une femme de cinquante-six ans, qui, jadis, avait eu les migraines périodiques de la goutte, et qui, il y a huit mois, fut prise le matin des premiers accidents de l'hémorrhagie du cerveau. Elle était sortie pour aller à ses provisions, aussi bien portante que jamais; en revenant, elle s'aperçut que son pied droit traînait sur le sol, et que le bras du même côté était également un peu paresseux. Elle changea même de main un journal plié qu'elle apportait, craignant de le laisser tomber dans la boue. Elle remonta à sa chambre, se déshabilla et se mit au lit. Interrogée par son mari, elle répondit en balbutiant. Cependant les accidents s'accrurent d'heure en heure, et le soir, à peu près douze heures après l'invasion, l'hémiplégie était complète, et la perte de connaissance commençait : cette perte de connaissance, accompagnée d'une violente stupeur, dura trois jours.

Cette femme est intéressante encore à d'autres points de vue, et je reviendrai sur son histoire un peu plus tard. Chez elle, en effet, contrairement à ce qui se passe le plus souvent, les mouvements sont revenus dans le bras beaucoup plus vite et plus complètement que dans la jambe, et je vous dirai quelle valeur a ce signe.

Je reviens à ma proposition. Quand le chiffonnier dont je vous parlais au début de cette conférence a été trouvé sur la voie publique, la nuit, dans la stupeur apoplectique; quand la vieille femme a été le matin trouvée dans le même état dans son lit, par les voisins, qui s'inquiétaient de ne pas la voir se lever comme à l'ordinaire, qui sait comment les choses se sont passées au début? qui sait si, pendant une demi-heure,

une heure et même davantage, les accidents n'ont pas eu la marche lente et progressive qu'ils ont eue chez les trois malades dont je viens de vous raconter l'histoire? J'ajoute qu'il est, sinon certain, mais du moins infiniment probable que chez eux la paralysie a eu l'allure qu'elle a eue chez les trois autres.

Si je suis si affirmatif, messieurs, c'est que, depuis plus de quinze ans que mon attention est fixée sur ce point de l'histoire de l'hémorrhagie cérébrale, je n'ai pas eu la chance de voir une seule fois un malade frappé subitement d'apoplexie, dans le sens classique et étymologique de ce mot; je n'en ai vu ni dans mon service d'hôpital, ni dans ma pratique privée, ni dans celle de mes confrères qui m'ont fait l'honneur de m'appeler en consultation. J'ai vu certes un grand nombre d'individus atteints d'hémorrhagie cérébrale, dans la stupeur apoplectique la plus profonde, mais, toutes les fois, sans exception, que l'attaque s'était passée devant des témoins, elle avait été graduelle, en général légère au début, et le carus venait quelquefois dix minutes, une demi-heure, une heure, plusieurs heures après le commencement de l'attaque; mais pas une fois, je le répète, je n'ai pu voir un homme atteint d'hémorrhagie cérébrale» frappé comme par un coup de massue, et tomber immédiatement sans connaissance.

Il est pourtant une circonstance où les choses se passent ainsi, et je me hâte de le dire, de peur d'être à ce sujet taxé d'exagération et de singularité.

Le malade du nc 15 de la salle Sainte-Agnès, dont je vous ai parlé, et qui succombait avec une hémorrhagie de la protubérance annulaire et la rupture de la valvule de Vieussens, est tombé subitement dans le carus, et la stupeur apoplectique n'a cessé qu'à la mort, arrivée peu après. Mais quels sont les renseignements qui nous ont été donnés par l'infirmier qui veillait pendant la nuit? Le malade, vous le savez, avait une encéphalite aiguë, à laquelle il devait succomber quelques jours plus tard, s'il n'était survenu un accident imprévu; tout à coup il est frappé d'une convulsion épileptiforme, et il meurt après quelques minutes, sans être sorti de la stupeur apoplectique la plus profonde. Remarquez ici, messieurs, qu'il s'est joint aux phénomènes ordinaires de l'hémorrhagie uneattaqued'éclampsie, qui, seule, et sans autre complication, sufikpour produire la stupeur apoplectique; et j'admets que toutes les fois qu'une hémorrhagie cérébrale débutera avec une attaque épileptiforme, la stupeur apoplectique surviendra soudainement comme elle survient après toutes les attaques d'épilepsie.

L ajoute une chose pour ce qui regarde notre malade : l'hémorrhagie s'était faite, chez lui, dans la protubérance annulaire, c'est-à-dire dans le point où convergent toutes les fibres nerveuses; quand rhémorrhagie se fait en ce point si essentiel à la vie, je comprends que les accidents

DE LA SAIGNÉE DANS L'HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE

apoplectiformes puissent être subits; mais, encore une fois, à moins de lésion d'une partie centrale, à moins d'une attaque d'éclampsie au début de Fhémorrhagïe, ce qui n'est pas très rare, la stupeur apoplectique, comme phénomène initial, est un fait très exceptionnel.

Je n'excepte pas même le cas de rupture du foyer hémorrhagique dans les ventricules latéraux. Avant que le sang s'épanche dans les ventricules? il s'est accumulé dans un point de la pulpe cérébrale voisine de la surface des ventricules, et il a donné lieu déjà à quelques symptômes qui peuvent avoir été méconnus, mais qui, pour un praticien exercé, sont déjà l'indice de l'existence d'un foyer hémorrhagique, ou d'un travail morbide clans lequel se sont produites déjà des hémorrhagies capillaires. Supposons, en effet, messieurs, un travail de ce genre se passant dans le corps strié; supposons qu'il se soit déjà formé une multitude de petits foyers hémorrhagiques dont le volume varie depuis la grosseur d'une petite tête d'épingle jusqu'à celle d'une petite lentille ; jusque-là il y aura seulement un peu de pesanteur de tête, de l'engourdissement dans le côté opposé à la lésion, et si tout à coup, un foyer s'ouvrant dans la cavité ventricuiaire, le malade tombe frappé d'apoplexie, on dira que les phénomènes observés auparavant n'étaient que des phénomènes prémonitoires, quand ils étaient déjà les symtômes d'une hémorrhagie simple ou multiple existant depuis plusieurs jours. Dans un cas de ce genre, on suppose que l'hémorrhagie ne s'est faite que lorsque le coup apoplectique a eu lieu, tandis qu'il faut admettre que l'hémorrhagie de la pulpe s'est produite auparavant et dès que les premiers symptômes ont apparu, pour se manifester au contraire par de formidables accidents, lorsque, tout à coup, le sang a fait irruption dans les ventricules.

Vous avez vu ce qui est arrivé chez l'homme qui nous fournit l'occasion de cette conférence. Rien ne l'a averti du début de son accident, et une fois celui-ci produit, rien encore n'était assez sérieux pour qu'il s'en préoccupât : tout se bornait à cet embarras de la parole, à cette gêne pour .écrire, qui seuls appelaient son attention, à cette déviation des traits du visage dont il n'avait aucune connaissance avant que nous l'eussions nousmème constatée.

Si la soudaineté des phénomènes qui s'étaient manifestés, leur nature franchement hémiplégique, quoique l'hémiplégie se limitât à la face et au oras droit, nous donnaient à penser qu'il s'était fait dans l'hémisphère gauche un foyer hémorrhagique, le peu d'intensité de ces troubles de la motilité nous permettait aussi de croire que ce foyer hémorrhagique était très petit, peut-être du volume d'une lentille ou d'un noyau de cerise. Or, des hémorrhagies de ce genre n'entraînent par elles-mêmes aucune conséquence fatale. Elles annoncent quelquefois, il est vrai, une prédisposition organique fâcheuse au retour des accidents. Par cette prédisposition organique je n'entends parler, messieurs, ni du ramolissement de

la substance cérébrale qui, suivant Rochoux1, précéderait nécessairement l'hémorrhagie, et que, pour cette raison, il appelle hémorrhagipare, ni de ces altérations des vaisseaux de l'encéphale auxquelles Abercrombie 2 attribuait ici le plus grand rôle.

D'accord en cela avec la majorité des médecins, j'admets que le ramollissement cérébral qui accompagne l'hémorrhagie en est l'effet et non la cause. Mais son importance n'en est pas moins grande, car bien souvent ce sera lui, bien plus que l'hémorrhagie elle-même, ce sera le ramollissement aigu, l'encéphalite consécutive qui sera la cause des accidents cérébraux graves et qui entraînera la mort du sujet.

Quant aux altérations des artères, caractérisées par la présence de plaques jaunâtres, de consistance cartilagineuse, incrustées pour la plupart de sels calcaires, ces altérations ne sauraient être une condition essentielle des hémorrhagics cérébrales, puisque, s'il est vrai qu'on les rencontre en quelques cas, ainsi que je vous en ai montré des exemples, le plus souvent on ne trouve rien d'analogue.

Pour revenir à notre malade de la salle Sainte-Agnès, ce qui s'estpassé chez lui a revêtu un caractère d'une bénignité telle, qu'il était permis de supposer que la lésion cérébrale qui a déterminé les accidents hémiplégiques était peu importante, et que nous n'avions pas à redouter que les choses prissent une tournure fâcheuse. Cet homme, en effet, quitte aujourd'hui l'hôpital dans des conditions de santé, assez satisfaisantes pour qu'il se sente en état de reprendre ses travaux ordinaires.

Peut-être avez-vous été surpris de me voir rester inactif en présence d'une affection de cette nature. Vous vous êtes sans doute demandé pourquoi je me suis croisé les bras, lorsque tant d'autres se seraient empressés, en pareille occurence, d'intervenir très activement à l'aide des émissions sanguines générales ou locales, peut-être des deux à la fois, d'ordonner des purgatifs et des révulsifs. Ceux qui suivent ma clinique depuis quelque temps ont été moins surpris que d'autres, car ils savent que jamais je n'ai recours aux remèdes violents; que non seulement je m'abstiens de toute médication énergique, lorsque les symptômes d'une hémorrhagie cérébrale sont aussi modérés qu'ils l'étaient ici, mais qu'encore je m'abstiens, le plus souvent, dans les cas les plus graves, dans les apoplexies à quelque degré qu'elles se manifestent. Je vous dois la raison de ma conduite.

Si je ne fais rien, ou du moins si je m'abstiens des saignées, des purgatifs ou des révulsifs dans les hémorrhagies cérébrales, qu'elles soient eu non considérables, c'est que mon expérience m'a appris que les malades s'en trouvaient mieux. Que si, maintenant, je cherche à me rendre