Schuh, Oeslerreich, med. Jahrbûcher

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 13

Le malade était âgé de dix-neuf ans. Il faisait remonter à environ six semaines le début des accidents. La dyspnée, d'abord peu intense, avait acquis une telle violence, que le 1er juillet (jour de son entrée à l'hôpital) la suffocation semblait imminente. Visage pâle, un peu œdémateux, exprimant l'angoisse; respiration courte, accélérée, pénible, haletante. Le malade se tient à demi assis. S'il essaye de se tourner du côté gauche, il ressent un point de côté, et la dyspnée est plus vive; expectoration d'un mucus épais et jaunâtre. A la percussion, matité complète sous tout le sternum jusqu'au delà de son bord droit, à la portion antérieure du côté gauche du thorax, de la seconde côte à la région épigastrique, et latéralement à partir du bord gauche du sternum jusque dans une étendue de six pouces. Au-dessous de la clavicule gauche, le long de l'omoplate et dans le creux axillaire, son clair; en arrière du même côté, son tympanique. Dans toute la portion antérieure du côté droit jusqu'à la sixième côte, son clair; son obscur, à partir de la quatrième côte, latéralement. En arrière, matité croissante à mesure qu'on descend vers la partie inférieure du côté droit; sonorité tympanique à gauche; saillie du foie qui descend de deux travers de doigt dans l'hypochondre; voussure de la région précordiale. Impulsion du cœur imperceptible; ses bruits sont très obscurs. Dans la région sternale inférieure, bruit de frottement difficile à distinguer au milieu des râles muqueux. Dans toute la portion gauche de la poitrine, respiration rude; râles muqueux et sibilants. A droite, gros râles muqueux en bas et en avant ; pas de bruit respiratoire en arrière.

Appétit léger, soif presque nulle; langue sale; chaleur de la peau normale, pouls à 112, petit et irrégulier ; ni diarrhée ni constipation; urine rouge et foncée. Sensation de pression à l'épigastre et douleur à la région précordiale, quand le malade s'appuie du côté gauche.

On diagnostique : un épanchement considérable dans le péricarde, suite de péricardite, comprimant le lobe inférieur du poumon gauche; un épanchement peu abondant dans la plèvre droite, avec infiltration du parenchyme pulmonaire consécutive à la pleuro-pneumonie ; catarrhe bronchique généralisé.

Les moyens les plus énergiques essayés pour provoquer la résorption du liquide donnèrent quelque soulagement ; le pouls devint moins irrégulier. La percussion montrait que l'infiltration du lobe inférieur droit avait diminué; mais l'hydropéricarde restait le même. Le malade s'amaigrissait. Les préparations mercurielles, qui avaient fourni les résultats les plus avantageux, furent inutilement poussées à des doses plus élevées, et ne déterminèrent ni diarrhée ni salivation.

Le 3 août, un mois après l'entrée de cet homme à l'hôpital, on constatait un commencement d'ascite. La ponction du péricarde fut décidée et pratiquée le surlendemain par M. Heger. On choisit dans le cinquième

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espace intercostal un point éloigné d'environ deux pouces du bord gauche du sternum, où le bruit du frottement ne se faisait pas entendre, et où Ton courait moins de risque de blesser l'artère mammaire interne et le& gros vaisseaux. Il s'écoula d'abord lentement 12 grammes environ d'une sérosité rougeâtre.Ni l'introduction d'une sonde, ni l'emploi d'une pompe aspirante ne purent rendre le jet continu; on obtint un écoulement plus actif en engageant le malade à retenir l'air dans sa poitrine et à faire effort, et en exerçant une forte pression avec la main sur l'épigastre. Le liquide ne coulait par jet que sous l'impulsion de la systole; la totalité de la sérosité ainsi obtenue, d'un brun rouge assez clair, et plus tard floconneux, fut de plus de 1500 grammes. Pendant l'opération, le pouls était à 112, petit; on sentait par intervalles le frottement .du cœur sur la canule ; il ne pénétra pas une bulle d'air dans le péricarde. Presque aussitôt après la ponction, il y eut un soulagement notable; le diaphragme était remonté, la voussure était moindre, le son plus clair dans le deuxième espace intercostal et le long du bord externe de l'omoplate; le bruit du frottement avait disparu. Cependant la matité faisait supposer la présence d'environ 7 à 800 grammes de liquide. La plaie fut recouverte de diachylon, et l'on appliqua sur le côté des compresses imbibées d'eau glacée pour prévenir une trop vive réaction. — A trois heures de l'après-midi, il y eut du frisson, de l'accélération de la respiration, mais pas de toux. Le pouls était à 104. La nuit fut agitée; il y eut de la toux et une douleur insignifiante à la plaie. — Le lendemaiu, respiration courte, fréqnente ; accès de toux, expectoration muqueuse; pouls à 112; constipation; matité à gauche du tiers inférieur du thorax, râles sous-crépitants nombreux, bruit de frottement dans la portion inférieure du sternum. On lit faire une saignée pour combattre la pneumonie du lobe gauche; le sang était fortement couenneux.

Jusqu'au 10 août, l'épanchement du péricarde augmenta; le son redevint mat dans le second espace intercostal, le bruit de frottement s'effaçait, les bruits du cœur étaieut sourds, la fièvre plus vive, l'amaigrissement plus inquétant, et Von craignait le développement de tubercules.

Pendant la semaine suivante, l'état général s'améliora; la pneumonie gauche était en voie de résolution, mais il s'était formé un épanchement dans la plèvre du même côté. — Le 17, l'épanchement avait diminué à droite, mais augmenté à gauche; le pouls était à 120-124, petit, irrégulier. Il y avait de l'œdème des deux malléoles et de la jambe gauche. La dyspnée était croissante, et avec agitation. Quatre jours après, l'œdème était plus considérable, et le malade se retrouvait dans le même état local que le jour de son entrée, mais la cachexie était bien plus menaçante.

Une nouvelle ponction du péricarde fut faite, le 22, au même point que la première fois : il s'écoula par gouttes un liquide d'un rouge foncé ; le jet ne devint pas continu, malgré tous les efforts. Le patient restant

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couché sur le bord de son lit, la canule fut laissée en place pendant deux heures, de manière que la sérosité pût être recueillie. On obtint en tout à peine 400 grammes d'un liquide d'un rouge bleuâtre et trouble. La canule fut remplacée par une sonde de caoutchouc fixée solidement, et fermée à son extrémité libre par une valvule mobile de vessie de porc. L'écoulement dura de onze heures du matin à trois heures de l'aprèsmidi, et sa quantité put être estimée très imparfaitemeut à environ 500 grammes. Après la ponction, la matité persistait, mais on percevait plus distinctement les mouvements et les bruits du cœur. L'individu, épuisé par la longueur de l'opération, n'éprouva pas de soulagement ; son pouls était à 116. Il y eut du frisson à cinq heures du soir, on enleva la sonde, et l'on constata de nouveau une pneumonie du côté gauche avec bronchophonie, souffle, râles et crachats caractéristiques. Cette pneumonie était entrée en résolution quarante-huit heures après, mais la respiration était rude. — Le 29, l'épanchement avait notablement diminué et se résorba graduellement jusqu'au 1er septembre. A cette époque, le bruit de frottement péricardique, qui était revenu, avait cessé. Le son était presque normal jusqu'au niveau du mamelon gauche et dans le creux axillaire ; il était tout à fait clair dans les deux premiers espaces intercostaux en avant. L'œdème était insignifiant, la toux modérée, la respiration presque normale, et cependant le malade allait toujours s'amaigrissant. — Le 4 septembre, il y avait de la diarrhée, de l'œdème des extrémités inférieures et de la face, prédominant à gauche ; le son, en avant et en haut du même côté, était devenu tympanique. — Le 11, l'épanchement pleural gauche remontait jusqu'à l'aisselle. La respiration bronchique s'étendait en arrière; en avant, la respiration était dure, sifflante. On ne peut limiter avec précision répanchement du péricarde. L'anasarque était générale, l'ascite remontait à un demi-pouce au-dessous de l'ombilic; la dyspnée était extrême, la peau froide et livide, l'asphyxie de plus en plus menaçante, le pouls incomptable. Le malade succomba le lendemain.

A l'autopsie, on trouva le poumon gauche libre dans la cavité thoracique, le droit maintenu par de fortes adhérences cellulo-fibreuses ; la plèvre gauche contenait 8 à 9 livres, la droite 5 livres de sérosité brunâtre. Le poumon droit, refoulé le long du rachis, était légèrement comprimé. Le lobe iuférieur était bleuâtre, sec; le supérieur, infiltré d'une sérosité spumeuse ou sans air. Le poumon gauche, également refoulé et comprimé, avait subi les mêmes altérations, si ce n'est qu'on trouvait une caverne tuberculeuse, environnée d'un dépôt de tubercules crus. Le péricarde adhérait aux côtes par sa paroi antérieure, de la deuxième à la sixième côte. Dans le médiastin antérieur, il y avait des ganglions tuberculeux. Le péricarde avait une épaisseur de plusieurs lignes; il adhérait au cœur dans la plus grande partie en avant et en arrière, et

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contenait plusieurs onces d'un liquide jaunâtre et floconneux. Un examen attentif permettait de distinguer trois couches déposées sur le péricarde, dont la moyenne subissait une dégénérescence tuberbuleuse. Le cœur était gros, flasque ; ses ventricules dilatés contenaient un coagulum noirâtre et mou. Il y avait un épanchement ascitique. Le foie était brunâtre, hypertrophié.

Messieurs, ce qui frappe dans cette observation, c'est de voir les deux épanchements pleural et péricardique marcher presque de pair, comme chez le jeune homme pour lequel j'ai été forcé de pratiquer successivement la paracentèse de la poitrine et celle du péricarde. La phlegmasie du péricarde se développe lentement, presque sans acuité, elle est sans violente réaction inflammatoire à son début; les symptômes ne s'accroissent que successivement, et à aucune période ils n'ont l'intensité des péricardites aiguës. En revanche, l'épanchement est considérable comme il arrive dans l'hydropéricarde et dans l'hydrothorax. L'œdème chronique du poumon, l'anasarque d'abord limitée aux extrémités inférieures, l'épanchement ascitique, sont un accompagnement presque obligé du trouble de la circulation, et nous n'avons lieu de nous étonner ici ni de leur invasion, ni de leur durée.

C'est avec intention que j'ai insisté sur l'existence des symptômes de la tuberculisation pulmonaire pendant la vie, sur l'existence des lésions caractéristiques de cette maladie après la mort. C'est qu'en effet ce sont là les complications auxquellesje faisais allusion précédemment, en disant que ce sont celles qui coïncident le plus habituellement avec l'hydropéricarde. Vous vous rappelez que je vous ai dit dans nos conférences sur l'hydrothorax, que les épanchements pleurétiques considérables, à marche chronique et latente, étaient bien souvent une manifestation de la diathèse tuberculeuse, en ce sens qu'ils affectaient des individus qui,- tout en ne présentant encore aucun signe de la tuberculisation, succombaient plus tard à une affection tuberculeuse, que cette affection eût ou non son siège dans l'appareil respiratoire. Je vous ai cité, à ce sujet, l'exemple du fils de notre confrère M. le docteur Thillaye, qui, quelques mois après avoir subi la ponction de la poitrine pour un épanchement pleurétique considérable dont il avait guéri, mourut d'une méningite tuberculeuse. Eh bien! messieurs, il semble qu'il en soit de même de l'hydropéricarde. C'est là du moins une opinion émise par Aran. Son expérience personnelle, l'étude attentive de faits publiés par d'autres, l'avaient amené à ces conclusions, que l'hydropéricarde à marche chronique et latente coïncidait généralement avec la tuberculisation, et que ces hydropéricardes symptomatiques étaient généralement aussi ceux dans lesquels l'épanchement prenait des proportions assez considérables pour nécessiter la paracentèse.

Pour terminer cette revue historique de la paracentèse du péricarde,

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je vous rappellerai que M. le docteur Mér.at mentionne 1 deux cas de guérison obtenus par le docteur Remero (de Barcelone), et je vous citerai le docteur Bowditch (de Boston), qui a pratiqué cette opération dans des cas désespérés, également avec succès.

Dans une discussion soulevée au sein de la Société de médecine des hôpitaux de Paris, à propos d'un fait communiqué par Béhier, M. H. Roger rapportait avoir vu, lors de son voyage en Allemagne, le professeur Skoda pratiquer une ponction du péricarde qui fut suivie du plus heureux résultat.

Enfin, messieurs, Aran a eu deux; fois l'occasion de faire cette opération. Une première fois, à la fin de Tannée 1853 ou au commencement de 1854, il la tenta, mais n'osa pas l'achever. Après avoir incisé les parois du thorax et au moment où il arrivait sur le péricarde, sentant le cœur battre immédiatement sous son doigt porté profondément dans la plaie de son bistouri, il craignit de le toucher et renonça à la ponction. On ne saurait blâmer sa prudence. Le fait suivant prouve combien le diagnostic est parfois difficile.

En 1841 ou 1842, alors qu'il faisait l'intérim du professeur Rostan, Vigla trouva dans ses salles un jeune homme dans un état de dyspnée voisin de l'asphyxie. Ce malade était incapable de donner, aucun renseignement, on savait seulement qu'il sortait de l'hôpital du Midi. Il portait les cicatrices d'une application récente de sangsues su;1 la région précordiale. L'habitude extérieure, l'expression de la physionomie, déposaient en faveur d'une maladie récente. En examinant ce jeune homme aussi complètement que sa situation permettait de le faire, Vigla trouva les poumons exempts de lésions appréciables; mais, à la région du cœur, il y avait une matité énorme; absence complète de battements, absence de bruits normaux ou anomaux, avec cela une petitesse et une fréquence extrême du pouls. Le diagnostic de tous ceux qui virent le malade fut : épanchement considérable de liquide dans le péricarde, d'une origine récente et de cause inflammatoire. L'imminence d'une mort certaine nécessitait une intervention prompte et décisive, la paracentèse paraissait seule devoir remplir l'indication, on pria le professeur Roux de vouloir bien la pratiquer.

Roux procéda avec une excessive précaution, en employant l'incision de préférence à la ponction; l'événement démontra qu'il avait sagement fait d'en agir ainsi. Le thorax ouvert, et une fois le chirurgien arrivé sur le péricarde, il sentit et fit sentir le cœur qui battait immédiatement sur le doigt plongé dans la plaie, et un léger frottement de l'organe sur sa membrane d'enveloppe, sans qu'on reconnût la moindre fluctuation. On suspendit l'opération, attendant la mort que rien, désormais, ne pouvait