Duclos, ibid

CONVULSIONS DE L'ANFANCE.

que dans les deux premières formes il y avait perte de connaissance, dans celle-ci, au contraire, l'enfant, tout en s' agitant dans les convulsions, semble n'avoir pas perdu tout à fait la conscience de lui-même, et ne reste pas complètement étranger à ce qui se passe autour de lui. Il crie pour exprimer un besoin ou pour se plaindre d'une douleur; il retire quelquefois avec assez de vivacité la main que l'on pince, le pied que l'on chatouille, et pourtant la convulsion persiste dans le membre même où la volonté n'a pas cessé d'exercer son empire.

A vrai dire, cette convulsion qui frappe toutes les parties du corps n'est pas si universelle qu'elle semble l'être, puisqu'elle laisse des muscles obéir à l'intelligence qui commande; elle est donc partielle rigoureusement parlant.

Nous allons voir maintenant la convulsion se localiser davantage.

Les convulsions partielles présentent les différences les plus tranchées, et la diversité infinie de leur expression est en rapport avec le siège qu'elles occupent.

Il arrive quelquefois qu'après une grande attaque épileptiforme, la moitié du corps reste pendant plusieurs heures agitée de mouvements spasmodiques cloniques, qui se répètent à des intervalles d'une à plusieurs secondes. Cependant l'intelligence de l'enfant est entière; les mouvements de l'autre moitié du corps ont une facilité, une harmonie, qui contrastent singulièrement avec l'agitation du côté affecté.

Je me souviens d'avoir vu un jeune garçon de onze mois qui était sous l'empire de la diathèse tuberculeuse. A la suite d'un accès violent d'éclampsie, il revint à lui; mais, durant plusieurs heures, il avait le côté droit du visage et le bras droit agités de mouvements convulsifs violents. Il reconnaissait sa mère et sa nourrice, buvait, quoique avec assez de difficulté, dirigeait un regard attentif et intelligent sur les objets qui l'entouraient, retournait vivement la tête pour regarder les personnes qui entraient dans l'appartement, et quelquefois même, importuné par les secousses du bras droit, y portait la main gauche, et s'efforçait de lutter contre la violence des mouvements convulsifs.

Dans d'autres cas, la convulsion des membres, au lieu d'affecter comme ici la totalité des muscles d'un côté du corps à un égal degré, affectera à des degrés différents tel ou tel muscle, et souvent des muscles qui ne sont pas animés par la même paire nerveuse. Un seul muscle du bras, le biceps par exemple, sera pris, tandis que les autres resteront dans une parfaite immobilité, dans un état de relâchement complet; les mouvements convulsifs ne se produiront que dans un ou plusieurs doigts. Quelquefois, quoique cela soit beaucoup plus exceptionnel, c'est dans les membres inférieurs que ces phénomènes s'observent.

Ils sont fréquemment précédés et accompagnés de troubles généraux qui caractérisent la grande attaque d'éclampsie : cri, perte subite de con-

naissance, pâleur du visage ; souvent aussi l'accès se termine également par la période de stupeur et de carus. Ces phénomènes ne sont jamais plus manifestes que dans les cas où les accidents convulsifs se limitent au tronc, lesquels, sans être rares, sont cependant beaucoup moins communs que ceux où la convulsion reste bornée aux membres.

Les convulsions partielles du tronc revêtent d'ailleurs deux formes bien distinctes. Tantôt incomplet, l'acte convulsif consiste dans une contraction exclusivement tonique des muscles de la gouttière vertébrale, et représente un véritable accès tétanique. Le corps se roidit ; la tête, renversée m arrière, reste dans une immobilité absolue ; puis, sans qu'il y ait eu aucun mouvement de flexion, la contraction cesse, et tout rentre dans son état habituel. Tantôt cette période tonique est si passagère, qu'elle semble ne pas exister, et l'on n'observe que des contractions cloniques, en vertu desquelles la tête exécute des mouvem nts, soit de rotation, soit de flexion en avant et en arrière, la convulsion paraissant exclusivement bornée aux muscles du cou. Je vous ferai ici la même remarque que je vous ai faite précédemment sur la nécessité de ne pas confondre avec les accidents convulsifs certains mouvements ayant avec ceux-ci une certaine ressemblance, et que vous verrez se produire chez un grand nombre d'enfants sous l'influence d'une maladie fébrile. Ces mouvements, par lesquels se traduit l'excitation du petit malade, bien qu'ils dépendent d'une surexcitation du système nerveux, n'ont en réalité rien de convulsif.

De toutes les convulsions partielles, les plus fréquentes sont assurément celles du visage. Tantôt elles occupent lous les muscles de la face d'un seul côté; les paupières, les globes oculaires, les ailes du nez, les joues, sont agités de mouvements convulsifs ; la bouche est grimaçante, la mâchoire inférieure, portée en bas, se tord à gauche, à droite; les dents sont serrées les unes contre les autres, ou il y a une sorte de mouvement continuel. Tantôt la convulsion, encore plus limitée, occupe seulement, soit l'orbiculaire des paupières, et consiste dans un clignotement involontaire précipité qui dure plus ou moins longtemps, soit quelques faisceaux musculaires des joues et des lèvres dont la commissure est alors entraînée violemment en haut et en dehors, soit les muscles qui se rendent aux ailes du nez, lesquelles se dilatent et se serrent alternativement.

Les muscles de la langue sont quelquefois affectés, et alors l'articulation des mots devenant impossible, il se produit une espèce de bégayejment d'ordinaire passager, mais qui persiste quelquefois.

Les convulsions des muscles de Vœil sont les plus communes de toutes les convulsions partielles de la face, et je ne crains pas d'ajouter que ce sont peut-être aussi celles qui passent le plus souvent inaperçues. Si généralement elles annoncent le début des attaques d'éclampsie, quelquefois aussi elles sont la seule manifestation de cette maladie. En quelques cas,

elles sont exclusivement toniques; le globe oculaire reste renversé en haut sous la paupière supérieure, ou bien il y a un strabisme double et convergent: exceptionnellement il est divergent. D'autres fois, un seul œil est affecté, l'autre restant dans une parfaite immobilité; le strabisme est alors presque toujours convergent. Il peut arriver aussi qu'il y ait strabisme convergent d'un côté et divergent de l'autre. Ordinairement les convulsions des muscles de l'œil sont complètes, c'est-à-dire qu'à la contraction permanente succédant la période de mouvements cloniques, les globes oculaires sont agités d'une oscillation continuelle, se renversant sous la paupière supérieure, puis sous l'inférieure, se portant en dedans bien plus ordinairement qu'en dehors.

Il est une particularité dont vous devez être prévenus. Vous serez probablement plus d'une fois appelés auprès d'enfants que l'on vous dira atteints de convulsions, parce que chez eux on aura pris pour un acte convulsif le renversement du globe oculaire qui, dans l'état de sommeil, est un phénomène essentiellement physiologique. Ce renversement est quelquefois porté à ce point, qu'en entr'ouvrant les paupières, il est absolument impossible d'apercevoir l'iris, et surtout la pupille. Celle-ci est d'ailleurs parfaitement contractée, tandis que dans la convulsion elle est au contraire plus ou moins dilatée. Ce phénomène physiologique en impose fréquemment, alors surtout que les enfants ont eu récemment de véritables attaques d'éclampsie.

Messieurs, dans ces différentes formes que je viens de passer en revue, l'éclampsie est facile à reconnaître, quelque élémentaire, quelque partielle qu'elle puisse être. Ces formes sont bien distinctes, bien spéciales, et les médecins restent d'accord, sinon sur le fond de la maladie, du moins sur la dénomination à imposer* au phénomène. Il s'agira toujours d'une convulsion.

Mais clans les formes que nous allons maintenant étudier, les opinions ont été et sont encore très divergentes : je veux parler des convulsions internes, auxquelles quelques auteurs ont réservé, lorsqu'elles sont légères, le nom de spasmes, et qui, suivant les muscles qu'elles vont frapper, produisent les accidents qui sont diversement et quelquefois singulièrement interprétés.

On entend vulgairement par convulsions internes, des convulsions partielles qui occupent plus particulièrement le pharynx, le larynx et tout l'appareil musculaire de la respiration. Cette dénomination de convulsion interne n'a pas sans doute un sens bien précis et bien net; mais enfin, telle qu'elle est, elle est suffisante, du moment qu'on s'est entendu sur le sens qu'il convient de lui donner.

La forme la plus ordinaire delà convulsion interne est caractérisée par ce renversement avec mobilité du globe de l'œil dont je viens de vous entretenir; parla perte presque complète de connaissance, ou tout au

moins par une stupeur assez profonde; parla difficulté extrême ou l'impossibilité de la déglutition ; par une respiration inégale, tantôt à peine perceptible, tantôt large, profonde et soufflante, ce qui indique que le diaphragme et les muscles respirateurs de l'abdomen et de la poitrine sont plus spécialement pris; quelquefois, pendant une, deux ou plusieurs minutes, on entend un bruissement laryngé singulier qui indique un obstacle à l'entrée et à la sortie de l'air ; nous allons revenir tout à l'heure sur ce fait.

Ces convulsions internes peuvent se manifester concurremment avec les convulsions générales ou partielles qui occupent les membres et le visage, — je vous ai déjà dit que les convulsions des globes oculaires les accompagnaient habituellement ; — elles peuvent exister seules.

Dans l'un et l'autre cas, elles peuvent encore être complètes, c'est-àdire toniques et cloniques ; ou incomplètes, se bornant par conséquent à la période de contraction tonique. Si clans le premier cas on examine le malade mis à nu, on voit la convulsion du diaphragme et des muscles respirateurs se traduire par des mouvements peu étendus, mais très répétés, très précipités, de la base de la poitrine; dans le second cas, la base de la poitrine, violemment resserrée, reste dans une immobilité absolue.

La convulsion clonique, en raison même de son retour fréquent et du peu d'étendue des mouvements qui la constituent, amène nécessairement une perturbation profonde dans l'acte de la respiration, qui s'embarrasse, eteonséquemment dans l'hémathose. De plus, les secousses convulsives expliquent les petites quintes de toux particulières qui accompagnent souvent les convulsions internes.

La convulsion tonique enraye brusquement et suspend complètement les fonctions de l'appareil respiratoire. Dès lors vous comprendrez facilement qu'elle ne peut durer longtemps sans interruption, sous peine d'entraîner la mort. Aussi, tandis que les convulsions des membres et de la face se prolongent sans inconvénients pendant une minute et demie, deux minutes, la convulsion tonique du diaphragme et des muscles inspirateurs doit essentiellement être passagère et ne saurait persister au delà d'une minute sans danger immédiat.

La convulsion interne consiste donc principalement dans la convulsion du diaphragme et des muscles respirateurs de l'abdomen et de la poitrine; mais il arrive aussi que les muscles propres du larynx sont convulsés en même temps que ceux-ci, et de cette convulsion laryngée résultent encore des désordres du côté de la respiration, susceptibles, dans quelques cas, d'inspirer des alarmes sérieuses.

On amenait un jour, dans mon service de l'hôpital Necker, un jeune enfant rachitique et sujet d'ailleurs à des convulsions épileptiformes qui, depuis quelques mois, se renouvelaient plusieurs fois par jour à l'occasion

du moindre accès de colère. Il avait en outre, de temps en temps, des accidents dont sa mère ne nous rendait pas bien compte, et qui, suivant elle, avaient encore plus de gravité que les grandes convulsions. Nous fûmes témoin de plusieurs de ces attaques.

L'enfant tout à coup se renversait en arrière, le cou tendu, la bouche entr'ouverte, les yeux fixes, les bras et les jambes agités de saccades convulsives légères. Cependant des mouvements rapides d'inspiration faisaient dans la poitrine un vide que l'aplatissement des côtés comblait immédiatement; l'air ne semblait pas pénétrer dans, le larynx, ou bien s'il en pénétrait quelque peu, c'était avec un sifflement aigu, assez semblable à celui que l'on entend quelquefois pendant les plus violents paroxysmes d'orlhopnée croupale. Tant que durait l'accès, le visage, le cou, la poitrine, la membrane muqueuse de la bouche, prenaient une teinte de plus en plus livide, jusqu'au moment où, le spasme cessant, une ou plusieurs inspirations profondes terminaient cette scène terrible. Alors survenait un accablement profond, identique avec celui qui succède à une attaque d'éclampsie.

Ce sont ces convulsions frappant d'une manière plus expresse sur l'appareil respirateur, et notamment sur le larynx, qui constituent l'affection décrite par Kopp sous le nom d'asthme thymique, le laryngismus stridulus de Hood et de Ley, dont M. Hérard a fait le sujet d'une bonne monographie1.

Permettez-moi, messieurs, de m'arrèter un instant sur cette question qui a soulevé de nombreuses discussions. Vous n'ignorez pas en effet que l'affection dont nous parlons a été considérée comme occasionnée par un développement anomal du thymus; mais il est péremptoirement établi qu'elle en est parfaitement indépendante. Tout d'abord est-il nécessaire de dire que le thymus, ainsi que les capsules surrénales, organes de transition, organes destinés à l'atrophie après l'éclosion de l'œuf humain, sont moins que tous les autres organes du corps dans les conditions de l'hypertrophie? Pour ma part, je suis resté pendant plus de vingt ans chargé d'un service important de très jeunes enfants, et je n'ai pas vu une seule fois un gonflement du thymus capable de produire le plus léger accident. Comment imaginer d'ailleurs que le thymus puisse acquérir un volume tel, qu'il oblitère en grande partie la trachée, sans qu'une dyspnée habituelle ait averti la famille et le médecin? Et s'il n'y a jamais eu de dyspnée, comment comprendre que le gonflement d'un organe si peu vasculaire puisse en quelques instants devenir cause de la mort, ou tout, au moins d'accidents horriblement graves? Si maintenant on suppose que la glande, en s'hypertrophiant ou en s'altérant, a pu embrasser le nerf récurrent laryngé, comme cela s'est vu à la suite de