G. Sée, Mémoires de V Académie de médecine, 1850, t. XV
DES CHORÉES.
traires, il n'est d'autre moyen que d'interroger l'observation et d'en soumettre les résultats à une analyse rigoureuse. Or, sur 128 observations que nous avons recueillies et dont 70 présentaient des complications fébriles, nous avons compté 25 fièvres rhumatismales, 17 fièvres exanthématiques, savoir: 10 scarlatines, 4 varioloïdes, 3 rougeoles, 12 fièvres éphémères essentielles ou catarrhales, et 16 phlegmasies dont 7 pneumonies, 3 angines, 4 phlegmons, 2 diphthérites.
» Toutes ces maladies disparates, et qui n'ont d'autres liens communs que le mouvement fébrile, se comportent de la même façon à l'égard desphénomènes nerveux. Quand ceux-ci sont près de s'éteindre, la fièvre les fait cesser brusquement ; mais c'est là l'exception. Quand ils ne sont pas en voie de décroissance, elle commence par produire une excitation générale accompagnée d'une exaspération évidente des mouvements choréiques qui se continuent aussi longtemps que durent l'état prodromique, la fièvre d'invasion et la période d'augment de la maladie (vingt-quatre à trente-six heures dans les fièvres éphémères, deux à sept jours dans les pyrexies ou les phlegmasies), puis au moment où l'érétisme fébrile se trouve avoir atteint son maximum d'intensité, la jactitation choréique commence à s'apaiser, et à partir de l'époque où la réaction vient à cesser, bien que le pouls et la chaleur conservent encore un certain degré d'élévation, les mouvements spasmodiques diminuent et disparaissent d'une manière définitive, cédant aux seuls efforts de la nature, avec d'autant plus de facilité que la névropathie date de plus loin. Enfin une chorée à son début ou dans sa période d'accroissement n'éprouve d'autre modification favorable que celle qu'elle doit au bénéfice du temps qui s'est écoulé depuis l'invasion de la fièvre. Il en résulte que la fièvre est de courte durée et qu'elle ne laisse pas aux accidents nerveux le temps de s'amender, ceux-ci persistent jusqu'à la chute des forces, et quand l'état général est de nature à compromettre les jours du malade, les gesticulations se répètent jusqu'à l'agonie. Sur neuf cas qui sont devenus mortels, les déscrt.res musculaires se sont continués ainsi jusqu'à la mort, en suivant paiallèlement et pour ainsi dire fatalement les phases de la maladie intercurrente. Toutes ces circonstances semblent contredire formellement le principe énoncé par Hippocrate. C'est qu'en effet pour avoir exprimé un fait réel et certain, ce fait ne trouve son entière application qu'autant que l'on veut bien tenir compte du moment précis où s'opère la crise. La solution des phénomènes nerveux, loin d'avoir lieu au début de la fièvre, ne s'opère ordinairement qu'après la rémission des accidents fébriles et à la condition expresse que l'état nerveux soit arrivé lui-même à son déclin; mais chaque fois qu'un mouvement fébrile surviendra chez un chorérique qui a dépassé la cinquième ou sixième semaine de sa maladie, la fièvre jugera le spasme : spasmos febris accedens solvit. La plupart de ces données s'appliquent aux diverses espèces de chorées. »
Je vous ai dit, messieurs, qu'après une durée dont la moyenne a été diversement appréciée, la danse de Saint-Guy se terminait le plus ordinairement par la guérison ; la résolution des accidents suit une marche à peu prés uniforme, les convulsions cédant dans les membres inférieurs avant d'abandonner les membres supérieurs; ils vont diminuant d'intensité; et il arrive un moment où ils se manifestent plus que dans les mouvements qui exigent une certaine énergie ou beaucoup de précision. Cependant les traits du visage gardent encore quelque temps une expression grimaçante; l'intelligence reste affaiblie. Enfin tout cesse, et le retour à l'état normal est complet.
Mais il n'est pas rare que cette guérison ne soit que momentanée; au bout d'un temps plus ou moins long, au bout de quelques semaines, les accidents reparaissent, il y a une rechute. Dans d'autres circonstances, plusieurs mois, une, deux, trois années, se passent avant que l'individu affecté une première fois de danse de Saint-Guy en ait une récidive.
La durée de la maladie, dans ces rechutes et dans ces récidives, est ordinairement moins longue que dans les premières attaques. Cette loi de décroissance n'a toutefois rien d'absolu. A côté d'observations dans lesquelles elle se vérifie, on peut en citer d'autres qui la contredisent. Ainsi, M. Moynier a vu un enfant de dix ans dont la première attaque de danse de Saint-Guy dura deux mois, une seconde deux mois et demi, une dernière trois mois; chez une autre malade, une première attaque dura deux mois, la seconde trois, la troisième cinq. Mais comme la loi de décroissance s'applique à la généralité des faits, il est nécessaire d'en ?tre prévenu, et d'en tenir grand compte afin de pouvoir apprécier la valeur du traitement qu'on aura mis en usage.
C'est parce qu'on n'a pas assez fait attention à la marche naturelle de la maladie, c'est parce qu'on n'a pas voulu se dire que la danse de Saint-Guy, après avoir parcouru ses différentes périodes et avoir duré un temps déterminé, guérissait généralement d'elle-même, qu'on a attribué soit à des médicaments institués suivant des théories plus ou moins fausses, soit à certains remèdes empiriques, les heureux résultats dont l'honneur revenait tout entier à la nature. Si dans un grand nombre de circonstances, si dans la majorité peut-êlre des cas il en est ainsi, dans d'autres, cependant, le médecin peut intervenir d'une façon utile en modérant les accidents, en abrégeant un peu et quelquefois très notablement leur durée; il intervient surtout très efficacement pour combattre certaines complications, qui, abandonnées à elles-mêmes, auraient les plus fatales conséquences.
Voyons donc, messieurs, quels moyens la thérapeutique met à notre disposition dans le traitement de la danse de Saint-Guy.
Je vous épargnerai la fastidieuse énumération d'un grand nombre de remèdes recommandés en vue de certaines idées théoriques éminemment
DES CHORÉES.
fausses; je ne vous dirai rien de ces prétendus spécifiques imaginés par la superstition ou par un empirisme grossier, et qui sont aujourd'hui justement tombés dans l'oubli; je vous parlerai seulement des médications qui, reconnues d'une réelle efficacité, amènent le moins de perturbation dans les phénomènes naturels de la maladie, entraînent le moins de dangers pour les malades, et sont acceptées par la généralité des bons praticiens.
L'hydrothérapie, préconisée d'abord par Dumangin, ancien médecin de l'hôpital de la Charité, par Bayle et plus tard par Jadelot, à l'hôpital des Enfants, consiste en des bains d'immersion ou en des lotions froides, avec de l'eau à la température de 10 à 16 degrés du thermomètre centigrade. Ces bains ou ces lotions répétés deux à trois fois dans le courant de la journée, durent à peine chacun une ou deux minutes, puis l'enfant, rapidement essuyé et habillé, doit, immédiatement après, faire autant d'exercice que possible. Cette médication agit tout à la fois par les propriétés sédatives et toniques du froid, et aussi par la perturbation momentanée qu'elle occasionne dans le système nerveux; si elle n'enraye pas les accidents, si elle n'abrège pas sensiblement la durée du mal, elle en modère l'intensité, et par l'influence favorable qu'elle exerce sur l'ensemble des fonctions de l'organisme, elle met les individus dans de bonnes conditions pour supporter les attaques.
Des bains de rivière, les bains de mer, sont les mêmes moyens sous d'autres formes, et je me rappelle avoir vu dans un établissement d'eaux minérales, administrer ces eaux suivant un procédé qui avait la plus grande analogie avec ce qu'on appelle les bains de lame. Vous savez ce que sont ceux-ci; eh bien! dans le procédé en question, le malade était placé sur une espèce d'escarpolette disposée de façon que dans les mouvements d'oscillation, il pût traverser très rapidement la couche la plus superficielle du bain de piscine au-dessus de laquelle il se balançait.
Ces bains d'eau froide ont cependant d'incontestables inconvénients : d'une part, les enfants les prennent avec une certaine répugnance ; d'autre part, alors même qu'il sont, administrés avec la plus grande précaution, ils peuvent réveiller les accidents rhumatismaux lorsque ces accidents sont imminents, les augmenter quand ils existent encore; aussi dans ces cas doit-on absolument s'en abstenir.
La crainte de ces inconvénients avait fait remplacer, à l'hôpital des Enfants, les bains froids par des bains à la température de 15 à 18 degrés, et moi-même j'ai conseillé de se borner à plonger les malades, à deux ou trois reprises, dans de l'eau dont la température d'abord de 24 degrés serait graduellement abaissée chaque jour.
Les bains sulfureux que Baudelocque conseilla le premier, et dont il régla le mode d'administration en en précisant les indications, les bains sulfureux présentent des avantages assez réels pour former, encore au-
jourd'hui, la base du traitement adopté par les hommes les plus recommandables et entre autres par M. Blache. Ces bains doivent être préparés avec 15, 20, 30 grammes de sulfure de potassium pour 400 litres d'eau, leur température doit être de 30 à 31 degrés centigrades et leur durée d'une heure au plus. Il importe essentiellement de les répéter tous les jours avec une grande régularité.
Les réflexions que nous avons faites à propos de la médication précédente s'appliquent également à celle-ci, à savoir, qu'il importe de tenir compte des imminences rhumatismales et de s'abstenir dans ces cas.
De plus, messieurs, nous retrouvons ici l'application de cette grande loi médicale sur laquelle j'insiste tous les jours, tant son application est de chaque instant, et qui a trait aux influences des constitutions médicales sur les actions thérapeutiques; ainsi, Baudelocque et Bouneau, avaient constaté que, dans l'espace de huit à dix ans, ils s'étaient vus forcés de changer leur médication dans le traitement de la chorée, qui, d'abord rapidement guérie par l'eau froide, demandait, quelques années plus tard, des bains sulfureux ; tandis 'que ces bains, devenus inefficaces, durent être ultérieurement remplacés avec avantage par les préparations martiales.
Parmi les moyens de traitement de la chorée, la gymnastique occupe assurément un rang assez important. Blache en a tait l'objet d'une intéressante communication à l'Académie de médecine1, dans laquelle il a, consigné le résultat de sa longue expérience. Si son application a été, de nos jours, remise en honneur, ce moyen n'est pas nouveau. En 1827, M. Louvet-Lamarre, publiait2 une observation tendant à prouver l'efficacité de la gymnastique, et cette gymnastique se bornait principalement, pour lui, à prescrire aux enfants de sauter à la corde.
J'ai entendu bien des fois Récamier vanter les heureux effets de ce qu'il appelait la gymnastique commandée et ordonnée, jussa et ordinata, qui consistait à faire exécuter aux malades des mouvements en mesure. Ainsi, lorsqu'il avait à traiter des enfants atteints de la danse de Saint- Guy, il les envoyait suivre au pas les tambours battant la retraite, il recommandait aux parents de les exercer, plusieurs fois dans le courant de la journée, à battre la mesure. J'ai mis souvent à profit cette idée de Récamier, en conseillant de faire exécuter aux choréiques des mouvements rhythmiques en les plaçant devant l'instrument appelé métronome, ou, à son défaut, devant" le balancier de ces horloges de village appelées coucous, et en les forçant de mettre leurs mouvements en mesure avec les oscillations de ce balancier. On commence par faire exécuter à
1. Blache, Du traitement de la chorée par la gymnastique {Mémoires de V Académie de médecine, Paris, 1855, t. XIX, p. 598). — Voyez aussi le savant rapport de M. Bouvier {Bulletin de V Académie de médecine, t. XX, p. 882).
2. Louvet-Lamarre, Nouvelle Bibliothèque médicale, t. XVII, p. 408.
DES GHORÉES.
commandement des mouvements partiels, puis des mouvements d'ensemble, en permettant d'abord d'aller rapidement, ce qui est plus facile, et ensuite plus lentement. Par ces moyens j'ai réussi à modifier, non seulement les accidents de la danse de Saint-Guy, mais encore d'autres chorées et en particulier les tics, dont j'aurai h vous entretenir.
11 semble que dans cette méthode de traitement, une volonté étrangère finisse par se substituer à la volonté du malade, impuissante à coordonner les mouvements qu'elle commande.
Le principe suivant lequel le gymnasiarque dirige les individus qui lui sont contiés, ne diffère en rien de celui que je viens d'indiquer, lorsque, leur faisant exécuter des mouvements qu'il exécute lui-même devant eux, il les leur fait suivre harmoniquement en s'accoinpagnant de chants réguliers qu'ils répètent avec lui. Pour commencer, il se borne à leur faire faire des mouvements simples, comme d'allonger et de plier les bras, fléchir et tendre les genoux, frapper du pied le sol en mesure; puis, lorsque les enfants sont parvenus à les exécuter régulièrement, il essaye de les faire marcher au pas, ralenti ou précipité, il les fait courir; enfin il les fait se suspendre et s'élever par la force des bras, en passant ainsi à des manœuvres graduellement plus compliquées. Ces exe rcices, qui sont répétés chaque jour, ne doivent pas être prolongés au delà d'une demiheure, de façon à éviter les fatigues musculaires qu'entraîneraient des séances trop lougues. Au début, on a certainement bien des difficultés à vaincre, mais bientôt et dès les premiers essais, on obtient une certaine régularité des mouvements pendant quelques instants, et cette régularité se prononce de plus en plus.
A défaut de la gymnastique ordonnée, qui n'est pas à la portée de toutes les familles, on peut y suppléer, je le répète, par les mouvements réglés à l'aide du métronome ou d'un pendule, par des exercices, comme la danse ou le saut de la corde, mais les avantages de la première l'emportent de beaucoup sur ceux des autres.
Quels que soient ces avantages incontestables, c'est surtout vers la fin de la maladie qu'ils se font sentir ; la gymnastique n'est donc qu'un moyen accessoire dans le traitement de la danse de Saint-Guy, et j'accorde donc une plus grande confiance aux médications internes.
De ces médications internes les unes s'adressent à l'état général de l'économie qui, compliquant la chorée, la tiennent plus ou moins directement sous sa dépendance.
A ce titre, les toniques et les ferrugineux tiennent le premier rang, lorsque la danse de Saint-Guy se lie à l'existence de la chlorose, qui non seulement l'accompagne, mais encore la précède souvent.
On a pu conseiller les préparations arsenicales, l'arsenic ayant la propriété de produire une excitation générale et surtout une vigueur insolite des extrémités inférieures. Ainsi Rayer, qui a employé ce médica-
ment dans des chorées anciennes et rebelles qui avaient résisté à tous les traitements usités en pareils cas, a obtenu de l'amendement et même des guérisons complètes. Cependant, messieurs, quoique des exemples analogues de succès aient été rapportés par Thomas Martin, qui, le premier, y eut recours, par Grégory, Latter et plus récemment par Babington, Hughes etBegbie1, soit à cause de la difficulté que présente son administration, de la prudence que celle-ci exige, soit qu'en réalité ses succès aient été très contestables, l'arsenic a été abandonné même par ceux qui s'en étaient d'abord déclarés les partisans; pourtant, disons-le tout de suite, l'arsenic se manie avec plus de facilité que l'iode et surtout que la strychnine dont j'aurai tout à l'heure à vous entretenir.
Uiode et Viodure de potassium ont été vantés également et trouveraient leur indication en ce qu'ils modifieraient une diathèse strumeuse et les tempéraments lymphatiques prédominants.
D'autres médications s'adressent directement au système nerveux luimême. Parmi elles il en est une sédative par excellence, qui, déjà employée autrefois avec avantage par Rasori, dit-on, et très certainement par Laënnec en 1822, a été remise en honneur dans ces dernières années après être, pendant assez longtemps, complètement tombée en désuétude : je veux parler du tartre stibié administré à haute dose.
C'est en 1857 que Bouley eut l'idée de reprendre cette médication en la modifiant, et à la même époque Gillette l'expérimentait de son côté à l'hôpital des enfants. Les résultats de ses expérimentations furent consignés par E. Bonfils, dans une excellente thèse2. Grâce aux modifications que Gillette lui a fait subir et aux succès qu'il en a obtenus, on a pu dire que l'emploi du tartre stibié à haute dose occupait dans le traitement de la chorée une place des plus importantes.
Voici le mode d'administration que proposait Gillette et auquel M. Henri Roger s'est rigoureusement conformé, dans les faits qu'il a communiqués à la Société de médecine des hôpitaux3.
La cure totale se compose le plus ordinairement de plusieurs cures partielles ou de séries. Chaque série comprend trois jours et est séparée de la suivante par intervalle de trois à cinq jours.
Le premier jour, on commence par donner le tartre stibié à la dose de 20 à 25 centigrammes dans les vingt- quatre heures. Cette dose est doublée le deuxième jour et triplée le troisième ; cela fait, on laisse reposer le malade pendant trois à cinq jours.
1. Begbie, Chorée guérie par l'acide arsénieux (Edinburgh médical Journ. 1858, et Bulletin de thérapeutique, 1859, p. 538).
2. Bonfils, thèse de Paris. 1858. De Vemploi de Vémétique à haute dose dans une série de chorées observées à V hôpital des Enfants malades, en 1857.
3. Henri Roger, V Union médicale, juin et juillet 1858. — Séméiotique des maladies de l'enfance, Paris, 1 864.
DES CHORÉES.
Si une deuxième série est nécessaire, c'est-à-dire si la chorée persiste au même degré, ou bien si les mouvements convulsifs ont éprouvé seulement de la diminution, on prend le tartre stibié pendant trois autres jours, en commençant par la même dose que le premier jour de la première série, mais augmentée de 5 centigrammes.
Si, après quatre ou cinq jours d'un nouveau repos, la guérison n'est pas obtenue ou n'est encore qu'incomplète, on entreprend une troisième série, en suivant la même règle; on donnera par conséquent la dose du premier jour de la deuxième série, cette dose augmentée encore de 5 centigrammes. De telle sorte que, si dans la première série on a débuté par 20 centigrammes, par 25 dans la seconde, dans la troisième on administrera d'abord 30 centigrammes, et l'on arrivera ainsi à donner 90 centigrammes le dernier jour.
Chez une malade de notre service chez laquelle, il est vrai, la danse de Saint-Guy était compliquée d'hystérie, vous m'avez vu employer celte médication; l'amélioration ne se fit sentir qu'après plusieurs semaines. Bonfîls, qui dirigeait le traitement, ne regarda pas ce fait comme un exemple de succès, et d'une observation unique il ne nous est pas possible de tirer une conclusion; mais celles en grand nombre publiées par Bonfils, sans être toutes également probantes, nous paraissent néanmoins de nature à appeler l'attention sur l'émétique administré suivant la méthode de Gillette.
Assez souvent, après une première série, il arrive, disent les auteurs que j'ai cités, que la chorée se trouve très notablement amendée, et quelquefois même, si la maladie n'a qu'une intensité moyenne, on obtient immédiatement la guérison. Mais, de leur propre aveu, dans la majorité des cas, il est nécessaire de recourir à deux ou trois séries successives pour arriver à une terminaison complète et définitive. Or', si l'on réfléchit que ces séries successives comprennent un espace de temps de vingt et un jours, qu'il faut tenir compte de la durée de la maladie depuis son début, de la question des récidives, quelques doutes devront s'élever dans l'esprit sur l'efficacité de cet agent thérapeutique. En relisant attentivement les observations de Bonfils, en les analysant, on verra que la durée du traitement a varié de quatorze à vingt-cinq jours; que le début de la maladie remontait, dans les cas où il a été noté, à quinze jours et même trois semaines; qu'enfin, chez quelques individus, il s'agissait de récidives toujours plus courtes que les précédentes attaques. Il serait donc permis de se demander quels avantages présente le tartre stibié sur les affusions froides, les bains sulfureux, sur les préparations strychnées, dont je vais vous parler tout à l'heure, à l'aide desquels nous menons généralement à bien la maladie. On pourrait se demander à quoi bon, dès lors, remettre en honneur une médication déjà essayée, puis abandonnée et qui a en soi quelque chose de violent, surtout chez des personnes délicates, comme le sont beaucoup de jeunes filles choréiques.
Je vous accorde que la médication stibiée devra rencontrer plus d'une fois ses contre-indications et ses difficultés. Mais, si lachoréecède généralement aux traitements ordinaires et encore plus au bénéfice du temps, il est malheureusement certains cas où l'agitation convulsive est d'une violence telle, que tous les moyens connus sont sans action aucune, et que le médecin ne voit que trop souvent encore périr misérablement sous ses yeux de pauvres jeunes filles, la peau usée et profondément ulcérée par des frottements qu'aucun moyen de contention ne peut empêcher.
Or, si le tartre stibié à haute dose vient nous offrir une ressource nouvelle là ou tout a échoué jusqu'ici, — déjà même quelques faits tendent à donner l'espoir que, grâce à l'énergie de ce médicament, à la fois perturbateur et sédatif, on parviendra à maîtriser et à briser en quelque sorte les chorées jusqu'ici indomptables, — quand bien même la médication nouvelle devrait être réservée exclusivement à ces cas exceptionnels, Gillette aurait encore rendu un véritable service à la thérapeutique en lui offrant une chance de succès là où elle était réduite à confesser sa complète impuissance.
Cependant, messieurs, la médication qui m'a semblé la plus avantageuse, celle que vous me voyez généralement suivre, c'est la médication par les préparations de strychnine.
L'emploi de la noix vomique avait été indiqué par Lejeune ; Niemann et Cazenave (de Bordeaux) avaient également, en désespoir de cause, traité par ce moyen une chorée qui avait été bien guérie, lorsque, de mon côté, en 1831, j'y avais eu recours chez un individu atteint en même temps de paralysie et de chorée, moins dans l'intention de guérir la danse de Saint- Guy que dans celle de remédier à la paralysie.
C'est en 1841 seulement que j'ai formulé nettement cette méthode de traitement de chorée, et mes expériences se faisaient publiquement à l'hôpital. A peu près à la même époque et sans que nous eussions, ni les uns ni les autres, connaissance des essais qui se faisaient ailleurs, MM. Fouilloux1 et Rougier (de Lyon) conseillaient l'administration méthodique de la strychnine dans la danse de Saint-Guy. Tandis que, de mon côté, je recueillais et faisais publier des observation de guérison par la noix vomique, M. Rougier rendait publics ses résultats et ses ; travaux, seulement au lieu delà noix vomique il conseillait la strychnine.
C'est celle-ci que j'ai désormais également adoptée, et la préparation qui me paraît la plus commode à manier est un sirop de sulfate de strychnine renfermant 5 centigrammes de sulfate pour 100 grammes de sirop de sucre ; et je préfère le sulfate à la strychnine, parce que celle-ci ne se dissout que difficilement, tandis que celui-là est soluble en toutes propor-
1. Fouilloux, Recherches sur la nature et le traitement de la danse de Saint-Guy% Lyon, 1847.
DES CHORÉES.
tions. 100 grammes de sirop contiennent à peu près vingt cuillerées à café, chaque cuillerée à café contient donc 2 milligrammes et demi ou un vingtième de grain de principe actif. Deux cuillerées à café représentent une cuillerée à dessert, et celle-ci contient par conséquent environ 10 grammes de sirop, 5 milligrammes ou un dixième de grain de sulfate ;la cuillerée à bouche étant double de celle-ci, contient 20 grammes de sirop, un cinquième de grain ou un centigramme de sel de strychnine. Je dois vous prévenir que ce sirop n'est jamais préparé d'avance dans les officines, il est donc nécessaire de le formuler et de bien préciser que c'esl du sirop de sulfate de strychnine et non du sirop de strychnine que vous demandez. Malgré son amertume, les enfants n'ont pas trop de répugnance à le prendre.
J'appelle maintenant, messieurs, toute votre attention sur le mode d'administration de ce sirop. En tenant compte de l'âge du malade on en donne, le premier jour, deux à trois cuillerées à café, en ayant bien soin d'insister sur ce point qu'il faut les faire prendre à des intervalles égaux dans le courant de la journée, une le matin, une le soir, l'autre au milieu du jour, de façon à pouvoir en surveiller les effets et à ne point outrepasser le but qu'on se propose d'atteindre. Si cette dose de trois cuillerées est bien supportée, on la continue d'abord pendant deux jours, puis on l'augmente d'une cuillerée; vous attendez encore deux jours et vous arrivez ainsi jusqu'à six cuillerées à café, en espaçant tou jours les moments où elles doivent être prises.
Cette dose atteinte, vous substituez une cuillerée à dessert à une cuillerée à café, et, en suivant les mêmes règles, vous arriverez à six cuillerées à dessert, par conséquent à 60 grammes de sirop, contenant 3 .centigrammes de sulfate de strychnine. Vous remplacerez alors une des cuillerées à dessert par une cuillerée à bouche, et, en augmentant progressivement, avec la même prudence, avec la précaution essentielle de distribuer le médicament à des intervalles sensiblement égaux dans le courant de la journée, vous arrivez à donner aux enfants de cinq à dix ans, 50, 60, 80 et jusqu'à 120 grammes de sirop; ou 25 milligrammes, 3, 4, jusqu'à 6 centigrammes de sulfate de strychine.
Au-dessus de cet âge vous commencez par des doses plus fortes, parla cuillerée à dessert, et vous arrivez graduellement, chez les adolescents, jusqu'à 200 grammes de sirop, 10 centigrammes de principe actif. Mais encore une fois, messieurs, retenez bien ceci, c'est un fait capital! Commencez toujours par de faibles doses, surveillez leur action, et avant d'aller plus loin, maintenez-y les malades pendant deux jours. Il est d'autant plus essentiel de surveiller la médication que le médicament doit être porté à des doses suffisantes pour que son action se traduise par des effets physiologiques. Il est nécessaire aussi de prévenir les parents ou les personnes qni entourent le malade de ce qui doit arriver.
Au bout de très peu de jours et lorsque vous avez cemmencé à augmenter les doses primitives, le malade éprouve, dans certains moments de la journée, vingt minutes, une demi-heure après avoir pris son sirop, un peu de roideur dans la mâchoire, du mal de tête, des troubles de la vue, un peu de vertige, et quelques roideurs dans les muscles du cou; il se plaint de démangeaisons dans les points de la peau qui sont recouverts de poils, au cuir chevelu; ces démangeaisons s'étendent aux parties glabres et quelquefois il survient une éruption prurigineuse. Si l'on augmente les doses du médicament, les roideurs se généralisent, occupent les membres les plus affectés de convulsions, qui, vous le savez, sont aussi les plus paralysés. En même temps se produisent, en quelques cas, des secousses musculaires, et souvent, lorsqu'on a affaire à des hystériques, des spasmes, des convulsions. Ces secousses se produisent surtout lorsque le malade est surpris, lorsqu'on lui donne un ordre qui devance subitement sa volonté, et elles peuvent être telles, que les individus soient précipités à terre. Je me rappelle une jeune fdle de dix-huit ans, traitée pour la danse de Saint-Guy, dans la salle Sainte-Anne, à l'hôpital Necker : la religieuse du service lui ayant adressé la parole au moment où elle ne s'y attendait pas, elle fut prise de ces contractions tétaniques et lancée en avant comme par un ressort. Ces contractions tétaniques sont douloureuses, principalement quand les individus veulent y résister et rester sur leurs jambes ; mais il suffit de coucher les malades à plat sur le. dos pour calmer presque immédiatement tout cet orage.
Lorsque ces effets physiologiques se manifestent, il faut bien se garder d'augmenter les doses, car la strychnine, comme toutes les préparations de noix vomique, est un de ces médicaments qui, en vertu de leur longue portée thérapeutique toute spéciale, et d'une sorte d'accumulation d'action des plus remarquables, sont susceptibles de déterminer des accidents tout à fait imprévus, alors même que, administrés à doses modérées, ils avaient pu ne donner lieu jusque-là qu'à des effets à peine appréciables.
S'il importe donc que le médecin ne se laisse pas effrayer par les phénomènes physiologiques qu'il doit chercher à obtenir, et qui, quelque incommode qu'ils soient, ne peuvent avoir de gravité qu'autant qu'ils sont portés trop loin, ce qui n'arrive jamais tant que le sirop est administré convenablement, il importe aussi d'être prévenu que la tolérance pour ce médicament, non seulement varie suivant les individus, mais qu'elle varie encore chez un même individu, de telle sorte qu'en restant aux mêmes doses, on ne saurait juger des effets du lendemain par ceux de la veille. Ainsi, tandis que six cuillerées de sirop de sulfate de strychnine ne produisent aucun effet physiologique appréciable aujourd'hui, il se manifestera, le jour suivant, des spasmes violents immédiatement après la première cuillerée, alors même qu'on est certain de la préparation et qu'on a employé celle de la veille. Lorsque l'on voit survenir des
trousseau, Clinique. II. — 17
258 DES GHORÉES.
spasmes après l'administration des premières cuillerées, H ne faut pas en donner ce jour-là davantage. En présence de ces faits que rien ne pouvait expliquer, nous avons cherché si les conditions météorologiques n'avaient pas leur part d'influence dans ce que nous observions, mais nos recherches n'ont abouti à aucun résultat.
Cette variété d'action du médicament rend son administration délicate, exige la plus scrupuleuse attention, et c'est ce qui empêchera peut-être cette médication de prendre, dans le traitement de la danse de Saint- Guy, le rang que, suivant nous, elle devrait occuper en raison de ses avantages incontestables. La répugnance que l'on montre à l'employer est d'autant plus grande que, pour que son influence soit complète, on doit continuer d'administrer le sirop plusieurs jours encore après la cessation delà chorée. En recommençant ensuite pendant un temps bien plus court et avec de moindres doses, alors que la guérison semble obtenue, on peut conjurer les rechutes. C'est là la règle que je m'impose, règle qu'il est sinon impossible, du moins très difficile de mettre en pratique à l'hôpital. Je vousparlerai seulement pourmémoire deY application deY électricité. De Haen, le premier, en prescrivit l'emploi, qui consistait à soutirer des étincelles de la région de l'épine dorsale en produisant des commotions électriques, au moyen soit de la machine électrique, soit de la bouteille de Leyde. Ce mode d'application de l'électricité est aujourd'hui tombé, à juste titre, dans le plus complet discrédit, et la galvanopimcture n'a pas eu une plus heureuse chance.
Quant à la faradisation de la peau, je n'ai jamais eu occasion de vérifier les avantages qu'on lui accorde, mais en lisant le compte rendu des observations recueillies à ce sujet, je n'ai pas été convaincu des bénéfices qu'on a prétendu retirer de ce moyen thérapeutique. J'hésite à l'employer quand je vois, d'une part, que pour cinq malades sur huit il a fallu un traitement qui a duré de vingt-quatre à quarante-sept jours! quand, d'autre part, j'entends dire par celui-là même qui en serait partisan, que la faradisation n'est pas sans inconvénients, qu'elle produit une douleur telle, que chez plusieurs individus on a dû préablement recourir au chloroforme pour produire l'anesthésie, toutes les fois qu'on a voulu les faradiser.
Vous comprenez, messieurs, que les divers médicaments antispasmodiques et stupéfiants ont dû être mis en usage contre la danse de Saint- Guy, la valériane , le camphre, Yasa fœtida, le musc, etc., ont été tour à tour essayés, puis abandonnés et essayés de nouveau ; dans ces derniers temps, le docteur Corrigan a publié dans le London médical Times, un travail plein d'intérêt sur l'emploi de la teinture de cannabis indica (le hachisch). Le premier cas est relatif à une jeune fille de dix ans, malade depuis cinq semaines; elle commença par cinq gouttes de teinture trois fois par jour, et, après oivze jours de traitement, il y avait un amende-
ment considérable, la quantité fut alors portée graduellement à trois doses de 25 gouttes, et la malade sortit guérie de l'hôpital, après y être restée un peu moins de cinq semaines. La seconde malade était atteinte depuis un mois, et il lui fallut quarante jours de traitement; la dose de teinture était aussi de 25 gouttes, trois fois par jour. Enfin, dans un cas de chorée chronique datant de dix années chez une jeune fille de seize ans, la guérison fut obtenue au bout d'un mois.
Ces observations ne sont pas, vous le voyez, très concluantes, mais je vous répéterai ce que je vous disais à propos du tartre stibié ; le hachisch, dont l'action en tant que modificateur du système nerveux est incontestable, peut nous offrir une ressource de plus dans les cas où l'on a affaire à des chorées rebelles, dans les cas où les stupéfiants sont indiqués en vue de combattre certaines complications redoutables.
Chez les individus affectés de danse de Saint-Guy, la mort peut être la conséquence d'une agitation portée à l'extrême, qu'augmentait encore l'insomnie. Pour lutter contre cette agitation, les inhalations de chloroforme ont été employées avec avantage par M. Fuster.
En vue de vaincre l'insomnie rebelle qui épuise de plus en plus les forces du malade, j'ai recours à Y opium, comme vous me l'avez vu faire chez la malade couchée au n° 20 de la salle Saint-Bernard. Je le donne à hautes doses ; ainsi cette malade a pris, plusieurs jours de suite, une cuillerée à bouche de sirop thébaïque toutes les quatre heures.
Dans les cas plus graves, je prescris l'opium par quantités bien autrement considérables.
Le 20 septembre 1842 entrait dans mon service à l'hôpital Necker, au n° 27 de la salle Saint-Anne, une femme de vingt ans qui, dans le cours d'une grossesse, fut prise de danse de Saint-Guy. C'était la première fois qu'elle en était atteinte et le début datait de huit jours, mais la névrose était portée à un degré des plus prononcés. L'agitation était excessive ; les membres, le tronc, les yeux étaient dans des mouvements continuels. Il y avait de plus de la paralysie du bras et de la jambe du côté droit; nous constations du désordre dans les idées, une loquacité d'autant plus singulière que la langue était également affectée et la prononciation difficile. Les pupilles étaient médiocrement dilatées, mais la vue était nette des deux côtés. Indépendamment de ce qu'elle avait de l'anorexie, la malade ne pouvait pas s'alimenter, il fallait la faire manger, et elle pouvait à peine mâcher et avaler ce qu'on lui donnait. Cependant elle n'avait d'autres troubles du côté du tube digestif que de la constipation.
Le premier jour de son entrée, je lui fis prendre 10 centigrammes d'extrait alcoolique de noix vomique, et le lendemain cette dose fut portée à 30 centigrammes.
Cinq heures après l'administration de la première pilule, l'action physiologique du médicament se fit. sentir et dura une heure et demie. On
DES CHORÉES.
n'en donna pas moins une seconde pilule, trois heures après ; mais une heure et demie ne s'était pas écoulée que survenaient des mouvements, des secousses tétaniques accompagnés de cris ; cette crise dura de sept heures et demie à minuit. Ces secousses, dans l'intervalle desquelles les convulsions choréiques se reproduisaient avec une violence plus grande encore qu'auparavant, ces secousses étaient telles, qu'elles faisaient sauter la malade dans son lit, et qu'à chaque accès sa respiration était interrompue, que sa face devenait d'abord pâle, puis violacée.
On fut obligé de la maintenir à l'aide de la camisole de force dont elle était encore revêtue quand nous la vîmes le lendemain matin.
En présence de ces accidents, et voyant que l'agitation choréique, loin d'être calmée, s'était exagérée à ce point que depuis la veille la pauvre malheureuse avait, je ne dis pas déchiré, mais usé, dans ses mouvements violents, sa chemise et ses draps, et qu'en outre elle s'était écorché le dos ; considérant l'épuisement extrême de ses forces et son insomnie, je fis suspendre la médication strychnée et je prescrivis une potion contenant 20 centigrammes (4 grains) de sulfate de morphine à faire prendre par quart dans les vingt-quatre heures.
La malade en prit les trois quarts, et dès la première dose, une heure après, elle commença à goûter un sommeil calme qui dura deux heures. À son réveil elle fut assez tranquille pendant quatre heures; mais, à l'occasion d'une émotion qu'elle éprouva, les convulsions ayant reparu avec leur intensité première, on donna le reste de la potion pendant la nuit. Le sommeil dura jusqu'à dix heures du matin.
Les accidents choréiques s'étant montrés de nouveau, je prescrivis une dose double, soit 40 centigrammes de sel de morphine. Chose remarquable, l'amélioration qui s'était manifestée la veille se produisit plus difficilement celte fois. L'agitation avait été plus considérable que jamais, et, quoique la potion prise en entier eût amené un peu d'assoupissement, cette agitation était si excessive à la visite du soir, que mon interne jugea opportun de donner une seconde potion contenant 10 centigrammes de sulfate de morphine dont il fit prendre, sous ses yeux, plusieurs cuillerées coup sur coup. On en obtint une notable sédation, du sommeil interrompu, il est vrai, mais quelques cuillerées du médicament eurent enfin l'effet voulu ; la nuit se passa dans un sommeil tranquille.
Le lendemain matin, la malade étant réveillée, les convulsions reprirent avec une intensité presque la même. Je forçai la dose du narcotique et je la portai à 60 centigrammes (12 grains).
Pour éviter les détails de cette longue observation, je vous dirai que cette dose fut maintenue pendant deux jours ; puis, l'agitation ayant reparu, nous fûmes obligé de la porter à 1 gramme (20 grains), à 1 gramme 25 centigrammes (25 grains) et même à 1 gramme 50 centigrammes (30 grains). Cette dernière quantité fut même donnée en deux fois, mais
je dois dire que si la première moitié fut parfaitement tolérée, la seconde fut rendue par le vomissement. On y maintint cependant durant trois autres jours la malade ; elle la supporta parfaitement. Les accidents redoutables que nous voulions combattre cédèrent complètement enfin: sous l'influence de cette médication le sommeil revint naturel et parfaitement calme ; les mouvements choréiques étaient bornés à très peu de chose, et la jeune femme se trouvant relativement bien, demanda à quitter l'hôpital le 17 octobre, vingt-sept jours par conséquent après son entrée.
Vous voyez, messieurs, à quelles doses énormes on peut administrer l'opium dans ces chorées graves. Chez une autre temme, à l'Hôtel-Dieu, j'avais donné 75 centigrammes de sulfate de morphine, mais je ne me souviens pas d'en avoir jamais poussé la dose aussi loin que chez ma malade de l'hôpital Necker.
Aussi bien dans la danse de Saint-Guy que dans toutes les névroses graves, que dans les autres cas où il est indiqué, on me paraît trop s'effrayer de l'opium à hautes doses. On oublie trop le précepte donné par Sydenham dans sa lettre à Robert Brady et sur lequel il revient dans son admirable lettre à Guillaume Gole au sujet des varioles, lorsqu'il dit : « La dose du remède doit être mesurée et répétée proportionnellement à l'intensité des symptômes (Remedii dosis et repetendi vices cum symptomatis magnitudine omnino sunt conferendœ). Une dose suffisante pour calmer un symptôme faible, ne le sera plus assez pour calmer un symptôme violent, et celle qui, dans certains cas, mettrait la vie du malade en danger, l'arrachera dans un autre à une mort certaine (Quœ enim dosis remissiori symptomati coercendo par est, ea ab alio fortiore superabitur, et quœ alias œgrum in manifestum vitœ discrimem conjiciet, eumdem ab orci faucibus liberabit). »
Je vous ai souvent cité l'histoire de ce marchand brossier qui me consultait en 1846 pour des douleurs nocturnes ostéocopes excessives, ïl était arrivé à boire 200 à 250 grammes, grammes, entendez bien ceci (V4 de kilogramme, Y2 livre), de laudanum de Rousseau, préparation qui contient trois fois plus d'extrait d'opium que le laudanum de Sydenham. Il le buvait devant moi, à plein grand verre. Ce malheureux homme me racontait qu'étant à Enghien, les eaux sulfureuses avaient tellement exagéré ses douleurs, que pour mettre un terme à ses souffrances il résolut de s'empoisonner. A cet effet, il prit, en une fois, 750 grammes de ce laudanum de Rousseau, c'est-à-dire soixante-quinze grammes, plus de deux onces et demie d'extrait gommeux d'opium : il dormit trois heures !
ïl y a une trentaine d'années, je mandais M. Andral en consultation auprès d'un jeune homme de mes amis affecté d'une névralgie cruellement douloureuse. Nous lui conseillâmes de prendre de l'opium par
262 LES CHORÉES.
pilules de 5 centigrammes, ne donnant pour limite aux doses qu'il devait absorber que la sédation de ses douleurs. Il prit vingt-quatre pilules dans l'espace de douze heures, c'est-à-dire 1 gramme 20 centigrammes (24 grains) d'extrait gommeux. Il fut guéri n'ayant éprouvé qu'un léger narcotisme, et aujourd'hui qu'il n'a plus besoin de semblable remède, il ne saurait pas plus qu'un autre en supporter sans inconvénients des doses même assez modérées.
Vous n'ignorez pas que, dans le typhus cérébro-spinal, Boudin administrait l'opium à doses d'autant plus élevées que les phénomènes nerveux étaient plus intenses1. Il débutait par 50 centigrammes et même par un gramme d'extrait gommeux qu'il faisait prendre en une seule fois, puis il continuait toutes les demi-heures par doses fractionnées de 5 et 10 centigrammes, jusqu'à ce que le malade fût plongé dans la somnolence.
Par ces exemples, vous voyez que lorsqu'on administre l'opium, c'est moins la dose du médicament que ses effets qu'il faut considérer. C'est là ce qu'entendait Peyrilhe, lorsqu'il disait que, à un homme éveillé comme quatre, il faut donner de Fopium comme cinq pour qu'il dorme comme un.
Ainsi, dans les formes graves de la danse de Saint-Guy, lorsque l'agitation excessive et l'insomnie le commandent, il faut administrer l'opium larga manu. Ne croyez pas cependant que ce traitement soit toujours infaillible. Il m'a quelquefois fait défaut ; mais dans ces cas les malades avaient non plus seulement de l'agitation convulsive poussée à l'extrême, accompagnée de délire sans fièvre, mais ils avaient du délire fébrile, des accidents nerveux étrangers à la chorée, ordinairement du rhumatisme cérébral, et l'opium restait impuissant pour les combattre et pour les modérer, comme dans le cas si triste que je vous ai rapporté dans le cours de cette leçon.
Enfin, messieurs, les moyens hygiéniques jouent un grand rôle dans le traitement de la danse de Saint-Guy. Ainsi une alimentation substantielle régulière et tonique ; un exercice convenable en plein air, c'està-dire suffisant pour faciliter les mouvements organiques de réparation en évitant la fatigue, et pour prévenir les récidives ; les bains frais, la natation, sont formellement indiqués.
Dans les chorées intenses, il faut prendre des précautions pour empêcher les malades de se blesser dans leurs mouvements désordonnés. Leur lit doit être suffisamment vaste, bien matelassé et fermé sur les côtés par des planches rembourrées pour prévenir les chutes. Dans ces cas extrêmes où les malheureux enfants se déchirent, s'usent la peau par
1 . Boudin, Histoire du typhus cérébro-spinal ou de la maladie improprement appelée méningite cérébro-spinale épidémique, Paris, 1854.
DANSE DE SAINT-GUY. i63
les frottements continuels aux draps mêmes qui les recouvrent, dans ces cas où l'agitation est telle qu'il sont jetés hors de leur lit, par-dessus les planches qui les bordent, on a recours à la camisole de force pour les maintenir; mais, loin de diminuer les dangers qu'il faut redouter, on en augmente les chances, les entraves devenant à leur tour cause de ces excoriations qui se convertissent bientôt en d'effroyables plaies.
Je laisse donc à mes malades toute liberté d'action, mais je. les mets dans des conditions telles, qu'ils sont dans l'impossibilité de se blesser. Lorsque je pris un service à l'hôpital des Enfants, j'imaginai, pour arriver à ce but, une sorte d'appareil dont on se sert encore aujourd'hui. Cet appareil se compose tout simplement d'une grande caisse de bois blanc ou de chêne, d'environ 2 mètres de longueur, sur lm,50 de largeur et lm,25 de hauteur et garnie dans son fond et sur ses côtés de matelas épais et mous. L'enfant placé tout nu dans ce lit- caisse peut se livrer à tous ses écarts sans qu'on ait rien à redouter. Afin de le prémunir contre le froid, on le couvre, soit en jetant des draps sur lui, soit en fermant avec des couvertures la partie supérieure de l'appareil, soit enfin, ce qui est le mieux, en mettant des boules d'eau chaude entre les parois de la caisse et les matelas qui la garnissent. Dans les familles peu fortunées aussi bien que chez les gens riches, ces lits-caisses sont faciles à se procurer et peu coûteux à établir.
Il est en outre un moyen assez simple, qui dans les cas très graves, rend de réels services : je veux parler de Vemmaillottement. Cette méthode conseillée depuis quelques années, est, à mon sens, trop rarement employée. Elle consiste à entourer les membres inférieurs et supérieurs du malade de bandes roulées avec soin bien garnies d'ouate de coton dans les parties où la chose est nécessaire ; les deux jambes rapprochées, les deux bras allongés le long du corps, sont maintenus fixes par de nouveaux tours de bande. Je n'ai pas besoin de dire que, pour assujettir les bras, les bandes devant passer autour du tronc, le médecin ne devra pas les serrer de manière à gêner les mouvements de la respiration. Il est ordinairement nécessaire de réappliquer l'appareil deux fois en vingt quatre heures. Le fait est que, dans le plus grand nombre des cas, le repos forcé dans lequel sont maintenus les muscles apaise l'excitation extraordinaire de certains malades atteints de danse de Saint-Guy. Bien entendu, cette méthode n'est mise en usage que dans les formes très graves.
DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉES
DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉES
Chorea saltatoria. — Chorées systématiques ou rhythmiques. — Tic douloureux (chorea nevralgica). — Tics non douloureux. — Crampe des écrivains (chorea scriptorumspasme fonctionnel) de M. Duchenne (de Boulogne).
Messieurs,
J'avais, il y a peu de temps encore, avec un de mes plus éminents confrères une discussion de diagnostic à propos d'un malade affecté, depuis plus d'un an, de mouvements choréiques, affection dans laquelle mon honorable et savant collègue pensait voir la chorée, — et par là il entendait la danse de Saint-Guy, — tandis que je reconnaissais une chorée assurément, mais non pas la chorée de Saint-Guy.
Or voici sur quoi je me fondais. En interrogeant sur les allures de la maladie le père du malade et le malade lui-même, jeune garçon de douze à treize ans plein d'intelligence, j'apprenais qu'au milieu de ces convulsions choréiques, les mouvements volontaires conservaient une certaine régularité ; ainsi l'enfant me disait qu'il n'avait rien perdu de son agilité habituelle, qu'il franchissait sans difficulté et aussi bien que ses camarades les obstacles par-dessus lesquels il lui fallait sauter; qu'il montait sans peine les escaliers trois à trois, quatre à quatre; qu'il n'était en rien gêné pour jouer à la corde; qu'enfin il n'éprouvait aucune gêne pour se servir de ses mains, qu'il s'en servait aussi aisément que personne pour manger, et même pour boire; toutes choses, vous le voyez, que ne peuvent faire les individus atteints de la danse de Saint-Guy.
Sous l'influence de je ne sais quel trouble de l'innervation, cet enfant était pris de mouvements bizarres, de contradictions musculaires involontaires qui le jetaient en avant, comme s'il eût été lancé par un ressort, le taisaient sauter à sept ou huit pieds de la place qu'il occupait lorsqu'il était debout, ou le faisaient se lever brusquement, mécaniquement, si je puis ainsi dire, du siège où il était assis, mais ne l'en précipitaient pas. Dans ce désordre des fonctions locomotrices, il y avait une sorte d'harmonie ; et si toutes les puissances musculaires étaient soustraites à l'empire delà volonté, toutes du moins entraient simultanément en jeu.
Voilà donc, messieurs, une espèce de chorée bien différente de la danse de Saint-Guy, et à celle-là on a donné le nom de chorea saltatoria.
J'en voyais un autre exemple chez un jeune garçon encore, qui, il y a quelques années, était amené par son père à ma consultation. Tandis que celui-ci commençait à me raconter l'histoire de son fils, cet enfant se lève brusquement poussé pour ainsi dire par un ressort qui se serait dé-
DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉÉS. 265
tendu, s'élance sur un meuble avec une agilité et une souplesse merveilleuses, puis il revient à sa place, et s'y assoit tranquillement. Par ce seul fait il venait de me mettre sous les yeux ce que son père allait m'exposer moins clairement. Sa maladie durait depuis quelque temps ; il avait été pris tout à coup de ces singuliers accès, sans que son intelligence eût présenté encore le plus petit dérangement. Dans l'intervalle, il était aussi tranquille que possible. Il guérit.
Bien que, ainsi que chez ces deux enfants, il n'y ait souvent dans cette maladie aucun trouble apparent des facultés intellectuelles, la chorea saltatoria me semble, cependant, devoir se rattacher à la grande classe des vésanies auxquelles appartenaient le tarentisme et la choréomanie épidémique du moyen âge. La chorea saltatoria n'est peut-être qu'une variété des chorées systématiques ou rhythmiques qui comprennent la cAorea festinans ou procarsiva,\dL chorée rotatoire>\3L cîiorée vibratoire.
Dans la chorea festinans, les individus sont entraînés irrésistiblement à courir en avant, sans pouvoir toujours éviter les obstacles ; ou bien, au contraire, à reculer sans cesse, obéissant à une force contre laquelle ils ne sauraient lutter.
Il ne faut, pas confondre cette chorée procursive avec les accidents semi-délirants qui entraînent les malades, malgré eux, au début de certains accidents cérébraux, ou à la suite d'attaques d'épilepsie.
Je voyais en juillet 1861, avec mon honorable confrère M. le docteur Ducos, un ancien militaire âgé de près de soixante ans. Il se promenait, avec son frère, sur les bords du canal Saint-Martin, quand tout à coup, sans que rien eût pu faire prévoir ce qui arrivait, il se mit à inarcher avec une vélocité extrême et presque à courir. En vain son frère l'appela pour arrêter sa course ; son allure se précipitait, il évitait à peine les obstacles qui se présentaient à lui, et ce fut à grand'peine que, après plus de dix minutes, on parvint à le contenir. Il balbutiait, présentait un aspect étrange, et quelques instants plus tard, il avait une hémiplégie légère produite par une hémorrhagie cérébrale. Il est assez probable que la première impression produite sur l'encéphale par la déchirure avait été le trouble intellectuel manifesté par cette course insensée.
Le cas le plus curieux de chorea festinans que j'aie observé, est celui d'un négociant fort recommandable du Havre, qui, au mois de mai 1800, vint me consulter. Il était dans mon salon d'attente avec quelques personnes, et lorsque son tour vint, il se leva et se mit à trotter jusque dans mon cabinet, d'une si étrange façon qu'il excita l'hilarité de ceux qui attendaient avec lui. Il avait le corps roide, penché en avant, les deux bras étendus- le long du tronc et des cuisses, le regard fixe ; il courait rapidement sur la pointe des pieds, et à tout petits pas, comme un homme qui voudrait en faire un jeu. Arrivé près de moi, il s'arrêta court et s'assit sans peine. J'en avais assez vu pour reconnaître l'étrange
DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉES
névrose dont il était atteint. Le malade me raconta alors que ces accidents avaient débuté d'une manière presque insensible à peu près une année auparavant ; il ne pouvait plus sortir, se sentait affaibli physiquement et moralement, et c'est à peine s'il était capable de gérer les affaires de sa maison. La parole était un peu embarrassée. On aurait pu croire, au premier abord, à une paralysie générale commençante ; mais avec un peu plus d'attention on reconnaissait lachorée procursive. Quand il m'eut ainsi raconté son histoire, je le fis lever et l'engageai à marcher à pas lents en appuyant tout le pied. Il eut quelque peine à partir, il semblait fixé au sol, pourtant il fit le premier pas et parcourut plusieurs fois mon cabinet à pas lents. Par un effort de volonté, il était donc maître de ses mouvements, ce qui n'arrive ni dans la paralysie générale, ni dans le tremor senilis, ni dans la danse de Saint-Guy, ni dans l'ataxie locomotrice. J'interrogeai la sensibilité cutanée, elle était intacte ; j'essayai les forces avec le dynamomètre de Burq, elles n'étaient pas diminuées : nous verrons plus tard que dans hparalysis agitans dont, à la fin de l'année 1860, vous aviez sous les yeux un si curieux exemple au n° 2 de la salle Saint-Bernard, la puissance musculaire peut être tellement diminuée que la femme à laquelle je fais allusion ne donnait pas 5 kilogrammes au dynamomètre.
Je fis prendre à la personne dont je vous parle des capsules d'essence de térébenthine à la dose de 40 par jour (à peu près 400 gouttes), et l'on dut continuer ainsi douze ou quinze jours par mois. En outre, je lui ordonnai des bains tièdes de plusieurs heures. Deux mois plus tard, quand je revis le malade, il y avait une amélioration considérable ; je l'envoyai alors aux bains de Néris, et lorsqu'il en revint, vers le mois d'août,, il y avait un amendement tel que j'aurais espéré une entière guérison si je n'eusse su combien est rebelle cette névrose. Cependant, il lui était possible d'aller dans la rue, de vaquer à ses affaires, de travailler, d'écrire : seulement au départ il avait toujours une certaine tendance à trottiner ; puis il se remettait incontinent et pouvait marcher, d'un pas plus composé, mais qui sentait toutefois l'effort et la contrainte. A plusieurs reprises, dans mon cabinet, je lui ai fait remarquer le pas ordinaire du soldat, allure très difficile et qui demande une très grande précision des mouvements. Il passa assez bien l'hiver de 4860 à 1861, et lorsque, à la fin de mai 1861, je le revis encore, il n'avait rien perdu ; je l'envoyai de nouveau à Néris.
Je crois que, dans quelques circonstances, on a confondu la paralysie générale et la paralysis agitans, avec la chorea festinans, mais je regrette, messieurs, de n'avoir pas assez de faits exempts de complication et bien nets qui me permettent de vous donner le tableau complet de cette dernière affection.
La chorée rotatoire, caractérisée par des mouvements de rotation ou
DES DIVEPxSES ESPÈCES DE CHORÉES.
de balancement, soit de la tête, soit du tronc, soit d'un membre, se répétant vingt, trente, quarante, quatre-vingts fois par minute, est une ma ladie qui se termine quelquefois par la mort, et qui, n'épargnant aucun âge, aucun sexe, s'observe plus rarement chez les enfants.
Pour la chorce oscillatoire, ce sont des oscillations irrégulières ou cadencées, générales ou partielles de la tête, du tronc ou des extrémités.
Ces singulières affections ne vous rappellent- elles pas, messieurs, une autre espèce de chorées partielles, celles-ci des plus communes, et constituant ce que tout le monde connaît sous le nom de tics ?
Je ne parle pas des tics douloureux, de la chorea nevralgica, de la névralgie épilepliforme, dont je vous ai si longuement entretenus dans une de nos précédentes conférences, je parle du tic non douloureux, qui consiste en des contractions instantanées, rapides, involontaires, généralement limitées à un petit nombre de muscles, habituellement aux muscles de la face, mais pouvant aussi en affecter d'autres, ceux du cou, du tronc ou des membres. Il n'est personne qui n'ait eu occasion de rencontrer des individus qui en sont affectés. Chez l'un, c'est un clignotement des paupières, un tiraillement convulsif de la joue, de l'aile du nez, de la commissure des lèvres, qui donne au visage un air grimaçant; chez un autre, c'est un hochement de tête, une contorsion brusque et passagère du cou se répétant à chaque instant; chez un troisième c'est un soulèvement d'épaule, une agitation convulsive des muscles abdominaux ou du diaphragme; c'est, en un mot, une variété infinie de mouvements" bizarres qui échappent à toute description.
Affection chronique par excellence, faisant pour ainsi dire partie de la constitution de celui qui en est atteint et qui souvent est le seul à ne pas s'en apercevoir, elle guérit difficilement; mais, chose singulière, elle est susceptible de changer de place. Lorsque, par un traitement et par une sorte de gymnastique appliquée aux muscles qui en sont le siège, on est parvenu à faire cesser un tic, c'est pour le voir reparaître bientôt ailleurs ; celui qui l'avait à la face, par exemple, s'en débarrassant, mais en le prenant dans le bras, dans la jambe.
J'étais consulté dernièrement par un jeune Anglais qui m'était adressé de Dieppe et dont le tic consistait dans des mouvements convulsifs et violents de la tête et de l'épaule droite. Après s'être soumis pendant un certain temps à la gymnastique ordonnée que je lui conseillais de faire, sou tic cessa du côté qu'il occupait depuis si longtemps, mais il ne tarda pas à reparaître dans l'épaule gauche. Vous vous rappelez ce que j'entends par gymnastique ordonnée; elle consiste à exécuter avec les muscles affectés de la convulsion des mouvements commandés, et à les exécuter d'une façon régulière, en suivant une mesure que donne, par exemple, le mouvement d'un métronome ou d'un balancier d'horloge.
Ces tics sont en quelques cas accompagnés d'un cri, d'un éclat de voix
DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉES
plus ou moins bruyant, très caractéristique. Et, à ce propos, je rappellerai le fait que j'ai bien des fois raconté d'un de mes anciens camarades de lycée, que j'avais reconnu, à vingt ans d'intervalle, pendant qu'il marchait derrière moi, à l'espèce d'aboiement que je lui avais entendu pousser autrefois, alors que nous faisions ensemble nos études.
Ce cri, ce jappement, cet éclat de voix, véritables chorées laryngées ou diaphragmatiques, peuvent constituer tout le tic. Ce sont non seulement un éclat de voix, un cri étrange, c'est encore une tendance singulière à répéter toujours le même mot, la même exclamation; et même l'individu profère à haute voix des mots qu'il voudrait bien retenir.
Ces tics sont bien souvent héréditaires. J'ai vu, chez moi, en consultalion, une dame de la Bourgogne atteinte de tic de la face, ses trois filles avaient, comme elle, des tics musculaires de diverses parties du corps, et la pauvre mère, vivement affligée de l'infirmité de ses trois filles, ne s'apercevant pas qu'elle en fut atteinte elle-même, leur reprochait leurs mouvements nerveux avec une amertume qui me paraissait au moins étrange.
Cette hérédité se traduit d'une autre façon. En interrogeant avec soin les individus affectés de tics, on trouve quelquefois dans les ascendants ou dans les collatéraux des névroses bien différentes. Tout récemment, je voyais un enfant de quatorze ans atteint de tics extrêmement violents; H jetait sa tête de côté par un mouvement giratoire des plus brusques, en poussant un petit cri aigu; je l'avais vu pendant l'été de 1860, poussant des cris féroces d'instants en instants, sans que son intelligence semblât le moins du monde troublée. Ce triste état, qui avait duré plusieurs mois, n'avait paru s'amender que sous l'influence de l'atropine. Son frère aîné, pendant plusieurs années avait eu un tic du visage caractérisé par des grimaces pendant lesquelles tous les muscles de la face étaient violemment convulsés. Le père de ces deux jeunes gens a, depuis vingt ans, une ataxie locomotrice ; leur grand-père paternel s'est suicidé à la suite d'un accès de monomanie, et il y a eu plusieurs aliénés dans la ligne maternelle.
Messieurs, sous le nom de crampe des écrivains, ou de chorée des écrivains (chorea scriptorum), on décrit une affection, que M. le docteur Duchenne (de Boulogne) propose d'appeler spasme fonctionnel 4: Elle reconnaît quelquefois pour cause l'abus de certains mouvements musculaires, et se manifeste à l'occasion de l'exercice soit volontaire, soit instinctif de ces mêmes mouvements. Ainsi elle survient chez quelques personnes qui écrivent avec continuité, pendant un temps assez long, ou avec une excessive rapidité. Tantôt c'est un spasme, une contraction
1. De ïélectrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique. 3e édition, Paris, 1872, chap. xvir, p. 1021.
DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉES. 269
involontaire continuelle plus ou moins douloureuse des muscles extenseurs et tout à la fois des muscles fléchisseurs des doigts, et le nom de crampe des écrivains lui est dans ce cas parfaitement applicable; mais dans d'autres cas, c'est une véritable chorée ; lorsque les individus veulent écrire, leurs doigts sont agités de mouvements plus ou moins forts, de tremblements ou de véritables convulsions qui, aussi bien que la crampe, les empêche d'accomplir ce qu'ils avaient commencé d'exécuter.
M. Duchenne ( de Boulogne) dit que cette affection, qui est encore caractérisée par une paralysie, peut siéger non seulement dans la main, mais dans toutes les régions, c'est pour cela qu'il propose de l'appeler spasme fonctionnel, dénomination qui, toute discutable qu'elle soit, a cependant l'avantage de ne rien préciser, comme le fait celle de crampe des écrivains. Il rapporte un certain nombre d'exemples afin de démontrer les différentes localisations de l'affection. « Chez les écrivains, elle peut s'étendre au muscle de l'avant-bras; la main exécutant un mouvement de supination aussitôt que l'individu a essayé de tracer un mot, de sorte que le bec de la plume regarde en haut sans qu'on puisse s'y opposer.
» Chez un tailleur, le bras tournait violemment en dedans, par la contracture de son sous-scapulaire, dès qu'il avait fait quelques points d'aiguille. Jamais il n'éprouvait ces troubles fonctionnels pendant l'exercice de tout autre mouvement.
» Un maître d'armes ne pouvait se mettre en garde sans que le bras de la main qui tenait l'épée se tournât immédiatement en dedans.
» Chez un tourneur, les fléchisseurs du pied sur la jambe se contracturaient dès qu'il l'appliquait sur la pédale de son tour. Cependant le phénomène n'apparaissait pas dans les mouvements de la marche ou dans les autres mouvements volontaires.
» Chez un paveur, les deux sterno-mastoïdiens se contracturaient pendant la contraction instinctive des muscles qui maintiennent la tête en équilibre entre la flexion et l'extension. Cette contracture était telle, que îa tête se fléchissait avec une force extrême. Il suffisait que sa tête fût appuyée pour que la contracture cessât. Jamais, en effet, celle-ci n'apparaissait quand il était couché ou renversé, la tête appuyée sur le dos d'un fauteuil.
y> Un savant, qui avait passé plusieurs années à traduire des manuscrits, depuis six mois éprouvait, quand il lisait ou qu'il fixait un objet les accidents suivants. Sa vue, qui jusque-là avait toujours été bonne et qui alors encore n'était nullement affectée quand le regard était vague se troublait dès que le malade fixait pendant quelques secondes ses yeux sur un objet; il voyait double, et il était facile de constater que ce phénomène morbide dépendait de la contracture spasmodique du muscle droit interne de l'œil gauche, contracture qui cessait immédiatement dès qu'il ne regardait plus. »
270 DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉES
Le cas le plus curieux de cette singulière névrose que M. Duchenne ait observé occupait les muscles inspirateurs. C'était chez un curé de campagne. A chaque inspiration, tout le côté droit de l'abdomen se tendait et se déprimait, pendant que du côté gauche l'épigastre se soulevait normalement. Un médecin avait diagnostiqué une paralysie de la moitié droite du diaphragme; mais cette paralysie n'était qu'apparente. Le trouble de la respiration était dû uniquement à la contraction spasmodique et douloureuse des muscles de l'abdomen du côté droit, et surtout du grand oblique. A chaque inspiration, en effet, on sentait ce muscle se durciron distinguait même à travers la peau, qui était très amaigrie, la direction de ses faisceaux contracturés. Ce spasme était si violent, que le tronc en éprouvait, à chaque inspiration, un mouvement de torsion de droite à gauche. Il était douloureux; c'était une véritable crampe qui durait tout le temps de l'inspiration. Ce conflit entre les muscles inspirateurs et expirateurs s'opposait au développement de l'épigastre et de la partie inférieure du thorax, du côté droit, et conséquemment à l'expansion du poumon. Il en résultait que la respiration était extrêmement gênée et que le malade étouffait toujours. Cette affection apyrétique résistait depuis deux ans à toutes les médications. La faraclisation échoua comme le reste.
Un dernier exemple; c'est encore M. Duchenne qui nous le fournira. Un étudiant de Strasbourg, M. V..., se préparant à passer ses examens pour le baccalauréat, s'était livré à un travail forcé et continu. Cette trop grande contention d'esprit et les efforts qu'il faisait pour vaincre le sommeil provoquaient, disait-il, un serrement douloureux dans les tempes, le front et les yeux, ce qui l'avait forcé de discontinuer ses études. Il ne pouvait se livrer à ses lectures sans en être empêché bientôt après par le retour de ces phénomènes morbides. M. Duchenne constata qu'alors les sourcils étaient élevés par la contracture des muscles frontaux et que les paupières se fermaient par la contracture des muscles orbiculaires, que la face s'injectait et que les veines temporales étaient gonflées. Cet état dura plusieurs années et n'était provoqué que par la lecture. Ce jeune homme s'est suicidé de désespoir de ne pouvoir guérir.
Cette affection, en effet, messieurs, quel que soit son siège, est essentiellement incurable. Le repos absolu des muscles qui sont atteints de ce singulier spasme peut seul en prévenir le retour. Tous les moyens thérapeutiques mis en usage sont impuissants pour le combattre. Toutefois les individus sujets à la crampe des écrivains peuvent quelquefois encore écrire, en remédiant à leur infirmité à l'aide d'un appareil particulier, le porte-plume imaginé par M. le docteur Cazenave (de Bordeaux), et dont la description donnée par ce médecin a été reproduite par Valleix l.
i.. Valleix, Guide du médecin praticien, 5e édition, revue, corrigée et contenant l'exposé des travaux les plus récents, par P. Lorain, Paris, 1866, t. I, p. 777 et figures.
DES DIVERSES ESPÈCES DE CHORÉES
Je vous ai dit que pour M. Duchenne (de Boulogne), le spasme fonctionnel pouvait être encore caractérisé par une paralysie, et il rapporte à l'appui de sa proposition deux exemples, dont l'un est celui d'un teneur de livres, chez qui l'adducteur du pouce était frappé d'inertie après une ou deux lignes écrites, au point que la plume lui tombait des mains. Il \ ne pouvait écrire qu'à la condition de placer sa plume entre l'index et le ! médius. Cependant ce muscle adducteur pouvait se contracter énergiquement toutes les fois qu'il ne s'agissait pas de tenir la plume. Il n'existait chez cet individu aucun spasme musculaire. Dans l'autre fait, la paralysie fonctionnelle siégeait dans le muscle sous-épineux et empêchait la rotation du bras de dedans en dehors, et conséquemment empêchait de faire mouvoir dans la même direction Pavant-bras fléchi sur le bras.
DES GHORÉES.
Messieurs,
Je vous rappelais dans une de nos dernières conférences cette jeune fille de treize ans et demi, couchée au n° 6 de la salle Saint-Bernard, et qui était affectée de convulsions choréiformes hystériques. A peu près I vers la même époque, un exemple analogue s'offrait à votre observation ;. chez une autre jeune fille de dix-huit à dix-neuf ans, au n° 33 de la même salle.
Chez celle-ci, le début des accidents avait coïncidé avec la suppression brusque des règles, déterminée par une émotion morale, par une peur que la malade avait éprouvée. Immédiatement était survenue une agitation convulsive accompagnée de mouvements saccadés des membres et du tronc,portés au point d'empêcher la station debout. La langue était également affectée, et la malade ne pouvait, non pas articuler les mots, mais lier les syllabes entre elles. C'était une sorte debégayement singulier,consistant en ce qu'elle répétait avec une volubilité extraordinaire et pendant un temps assez long, sans s'arrêter, les dernières syllabes des mots qu'elle essayait de prononcer, les premières syllabes étant émises avec peine. Fait remarquable ! lorsqu'elle chantait, ce bégayement ne se produisait pas, et alors rien ne pouvait faire soupçonner une modification de la parole. Nous crûmes d'abord à des accidents simulés; mais cela était difficile à admettre lorsqu'on voyait les mouvements convulsifs durer pendant toute la journée, sans une minute d'interruption, et se suspendre seulement pendant tout le sommeil. Or, en réfléchissant combien il est pénible pour un individu bien portant de remuer un membre pendant quelques minutes, à plus forte raison de s'agitera la façon dont le faisait cette jeune fille, on comprenait combien plus il eût été impossible de jouer ce rôle pendant seize ou dix-huit heures sur vingt-quatre heures, et même sans discontinuer.
Aun° 11 était une troisième malade qui, à en juger par son apparence extérieure, semblait plutôt âgée de quinze à dix-sept ans que de douze ans et demi, qu'elle avait réellement.
Elle avait depuis deux jours les attaques qui l'avaient fait conduire à l'hôpital, mais elle faisait remonter à six mois les premiers accidents. Née d'une mère sujette elle-même à des accès de forme convulsive, un de ses frères, âgé de quatre ans, en avait eu plusieurs fois aussi, et d'après les renseignements qui nous étaient donnés, ces accès devaient être de l'épilepsie. Toujours bien portante jusqu'il y a six mois, elle avait été prise tout à coup, sans cause connue, de violents maux de tête et d'une épistaxis très abondante à la suite de laquelle elle était tombée dans une
grande faiblesse. Deux ou trois jours après était survenu un gonflement considérable de l'abdomen, accompagné de coliques et de gastralgie. Cependant l'appétit était conservé, les digestions restaient régulières et l'alimentation n'augmentait ni ne diminuaitles douleurs de l'estomac non plus que celles du ventre, dont le gonflement était très variable. A l'entrée de la malade dans nos salles, nous constatâmes que l'abdomen avait le volume de celui d'une femme au huitième mois de la grossesse, et la résonnance tympanique générale nous indiquait assez que nous avions affaire à du météorisme.
La jeune fille accusait en outre des douleurs dans la région du dos, dans les lombes et dans les extrémités inférieures, où elles revêtaient la forme de crampes; enfin la céphalalgie persistait.
Ces accidents la préoccupaient assez peu, lorsque, deux jours avant son arrivée dans nos salles, elle eut, sans cause appréciable et sans émotion morale préalable, ce qu'elle appelait une attaque de nerfs, qui durait encore lorsque nous la vîmes. C'étaient des mouvements convulsifs limités d'abord aux bras, puis vingt-quatre heures après se produisant aussi dans les jambes. Vous avez remarqué, messieurs, combien, au milieu de ces convulsions choréiques dont les membres étaient agités, combien dans cette véritable chorée, les mouvements, tout involontaires qu'ils fussent^ s'exécutaient avec régularité, avec harmonie. De plus, à l'opposé de ce qui arrive dans la danse de Saint-Guy, ils s'arrêtaient lorsque nous ordonnions à la malade d'étendre les bras; elle le faisait avec la plus, grande facilité, en suivant une ligne parfaitement droite. Si nous lui présentions un objet, elle le saisissait sans peine, en arrivant directement au but, et sans lâcher cet objet une fois qu'elle le tenait dans sa main.
La sensibilité cutanée était abolie dans certains points du corps : ainsi, à la partie postérieure de l'avant-bras, à la face externe de la cuisse gauche, à d'autres points de la face, de la poitrine, il y avait de Yanalgésie; elle sentait que nous la touchions avec une épingle, mais elle ne sentait pas les piqûres.
Comme si celte jeune fille eût tenu à ne pas nous laisser le moindre doute dans l'esprit sur la nature de son affection, elle eut à plusieurs reprises de grandes attaques d'hystérie.
J'étais mandé en consultation par mon collègue et ami M. le docteur Horteloup, auprès d'une jeune fille de dix-neuf ans, appartenant à une famille des plus respectables. Cete jeune personne, qui avait reçu l'éducation la plus élevée, professait elle-même les sentiments de la morale la plus pure, de la religion la plus éclairée, sans les ridicules dehors d'une dévotion mal entendue ; c'était, en un mot, un esprit sensé, et ces conditions intellectuelles et morales de la malade étaient telles, que, chez elle, il fallait renoncer à croire à toute espèce de ces supercheries, de ces trousseau, Clinique. a. — 18
DES CHORÉES.
grimaces, à l'aide desquelles les hystériques, on ne sait pourquoi, semblent vouloir en imposer à ceux qui les entourent et aux médecins euxmêmes, quand elles le peuvent. Cette jeune fille avait perdu, il y avait huit ou dix mois, sa sœur à laquelle l'unissait une vive et tendre amitié. Sa douleur était d'autant plus profonde que, indépendamment du cour qu'elle avait ressenti pour elle-même, elle ressentait aussi celui dont sa mère était cruellement frappée. Depuis cette époque, elle avait été prise de mouvements convulsif bizarres de la tête et des membres supérieurs; cependant lorsqu'elle vint à Paris pour consulter M. Horteloup, qui l'avait autrefois soignée, sa tristesse paraissait un peu moins sombre, sa gaieté naturelle reprenait le dessus, et elle se laissait distraire assez volontiers de ses pénibles pensées. Je la trouvai avec toutes les apparences d'une belle santé, mais tout son côté gauche était agité de mouvements choréiques violents, à ce point que l'on pouvait craindre qu'elle ne se blessât €n se heurtant contre les meubles ou les murs placés à proximité. Si l'on essayait de suspendre ses mouvements en lui prenant la main, par exemple, non seulement on ne les arrêtait pas, mais ils s'exagéraient encore, et on lui occasionnait une sensation douloureuse, un état de malaise général des plus pénibles. Toutefois il y avait un moyen de calmer comme par enchantement toute cette agitation, c'était de faire mettre la jeune fille au piano; elle pouvait y rester une heure, deux heures, jouer parfaitement et aussi régulièrement que possible, sans perdre la mesure, sans manquer une note. Devant nous elle exécuta un morceau avec une merveilleuse facilité, et ce fait seul, à défaut d'autres, m'aurait donné la preuve que cette chorée n'avait rien de commun avec la danse de Saint-Guy.
Quelle est la malade, en effet, qui, sous l'empire de cette dernière affection, serait capable de faire ce que faisait cette jeune personne?
Ces exemples, messieurs, que je pourrais multiplier s'il en était besoin, suffisent pour vous montrer la différence qui existe entre la danse de Saint-Guy et la chorée hystérique. Ici, toute impuissante que soit la volonté pour empêcher les contractions désordonnées des muscles, elle commande encore à ces muscles les mouvements d'ensemble et les fait exécuter avec régularité et harmonie. Si la malade marche, c'est en sautillant il est vrai, mais elle suit sans dévier la ligne qu'elle s'est tracée ; si elle veut porter sa main dans telle ou telle direction, quoique son bras soit agité de mouvements convulsifs, elle arrive sans peine et directement au but qu'elle veut atteindre; si elle cherche à saisir un objet, elle y parvient du premier coup, sans écarts; une fois l'objet saisi, elle ne le lâche plus, et peut le porter, le placer là où bon lui semble. J'ai dit assez combien il en était autrement de l'individu atteint de danse de Saint-Guy.
Ainsi, à ne tenir compte que de la forme même des accidents choréiques, il est facile, avec tant soit peu d'attention, de distinguer l'une de
l'autre ces deux espèces de chorée, dont la nature est si essentiellement différente.
Il arrive bien rarement, du reste, que la première ne soit pas accompagnée, qu'elle n'ait pas été précédée, qu'elle ne soit pas suivie de quelques symptômes plus spécialement caractéristiques. A défaut de ses grandes manifestations, à défaut de la grande attaque convulsive, l'hystérie se manifeste par cet ensemble de dispositions physiques ou morales toutes particulières, que quelques auteurs appellent Vhijstéricisme; ou bien vous retrouverez un certain nombre de phénomènes locaux propres à la maladie, tels que cette sensation bizarre de constriction ombilicale et épigastrique exercée comme par un corps étranger qui remonterait de l'œsophage jusqu'à la gorge, où il détermine une sensation de strangulation, et à laquelle on a donné le nom de boule hystérique; tels encore que ces perversions de la sensibilité cutanée, tantôt exagérée eu certains points du corps et produisant ce qu'on nomme le clou hystérique, tantôt, au contraire, diminuée ou tout à fait abolie, analgésie et anesthésie.
Messieurs, la toux hystérique, qui n'est autre chose qu'une convulsion des muscles du larynx et du diaphragme, a une grande analogie avec ces chorées. Toute convulsive qu'elle soit, elle ne ressemble en rien aux autres toux convulsives, à la toux convulsive proprement dite que l'on observe si fréquemment chez les jeunes enfants, à la toux convulsive de la coqueluche. Elle n'est jamais accompagnée, comme celle-ci, de ces spasmes violents qui causent des accès de suffocation, des menaces d'asphyxie, et entraînent à leur suite les congestions pulmonaires ou encéphaliques.
Chez une jeune femme qui est restée quelques jours à peine au n° 1 de notre salle Saint-Bernard, et qui en était affectée, vous avez pu constater combien, suivant la remarque qu'en a faite M. Lasègue1, vous avez pu constater, dis-je, combien cette toux, à l'état de simplicité, ressemble à la toux que provoque l'inspiration de certains gaz, le chlore par exemple. Précédée quelquefois d'un chatouillement laryngé, sèche, ou tout au plus accompagnée de quelques crachats muqueux, elle est sonore, et affecte un certain rythme monotome; ou bien la malade tousse à chaque expiration qui succède au mouvement inspirateur, ou bien elle fait entendre deux, trois ou quatre expirations toussantes, avant de pouvoir reprendre sa respiration. Dans l'intervalle des accès celle-ci est un peu moins profonde que d'habitude, la malade craignant les grandes inspirations qui rendent la toux plus incommode : mais il n'y a pas de dyspnée, et l'auscultation ne révèle d'autre modification dans les bruits normaux qu'un peu de diminution du murmure vésiculaire au moment où l'effort inspiratoire est retenu.
1. Lasègue, Mémoire sur la toux hystérique (Archives générales de médecine, année 1851).
DES CHORÉES.
A quelque époque que ce soit de la maladie, la toux hystérique se continue sans être modifiée ni dans son rythme ni dans -son timbre. Les secousses qui constituent l'accès sont quelquefois tellement répétées, qu'il semble que celui-ci ne se compose que d'une seule quinte et non de plusieurs; mais entre chaque accès il y a des inlervalles de repos d'une parfaite régularité. Fait remarquable à l'appui de l'analogie que j'ai cherché à établir entre la toux hystérique et les convulsions choréiques, quel qu'ait été son degré de continuité, elle cesse absolument pendant le sommeil, et, ainsi que le fait judicieusement observer M. Lasègue, cette suppression des accidents durant le sommeil est assez constante pour avoir une grande signification diagnostique.
Ces accès peuvent se répéter avec une certaine périodicité ; ils peuvent être provoqués, comme aussi ils peuvent être suspendus, par l'influence de circonstances variées, n'ayant d'ailleurs aucune action possible sur une toux qui dépendrait d'une affection de poitrine.
Dans quelques circonstances, très exceptionnelles, il est vrai, à{ oux hystérique a un timbre particulier; elle est rauque, stridente, ressemble à un cri d'oiseau; mais il faut bien se garder de confondre cette toux, qui alors encore conserve quelque chose de son caractère spécial, avecles aboiements, les miaulements, les cris bizarres, accidents que l'on observe encore chez les hystériques et qui se rapprochent de cette espèce de tic dont je vous ai parlé précédemment.
La toux hystérique est quelquefois compliquée d'enrouement et même d'aphonie, quelquefois aussi de vomissements incoercibles, comme j'ai eu l'occasion de l'observer chez une jeune malade dont je vous raconterai tout à l'heure l'histoire en peu de mots.
M. le docteur Lasègue fait cette remarque que « la toux hystérique, non seulement reste identique avec elle-même pendant tout son cours, mais qu'encore elle n'a pas de tendance à prendre d'autres formes de l'hystérie, qu'il n'existe que peu d'exemples d'une semblable métamorphose. » M. Lasègue cite cependant deux cas qui font exception à la règle : de ces deux cas, l'un est emprunté à la pratique du protesseur Chomel; l'autre a été recueilli dans nos salles par M. Lasègue lui-même, lorsqu'il était mon chef de clinique. Il s'agissait ici d'une femme affectée depuis trois ans d'une toux presque incessante pendant plusieurs mois de l'année, se répétant avec une moindre fréquence dans les intervalles, et présentant tous les caractères que je vous ai signalés. La maladie fut jugée par une vive émotion morale, à laquelle succéda uue perte momentanée de la parole, et deux jours plus tard une hémiplégie du côté gauche, franchement et évidemment de nature hystérique, qui guérit elle-même rapidement et sans médication.
Ces exceptions ne sont pas aussi rares que le pense mon honorable et savant ami, car il ne serait pas difficile de rassembler un assez grand
nombre de faits, analogues à c^lui rapporté par Chomel, dans le Nouveau Journal de médecine pour l'année 1820, d'accès de toux hystérique alternant avec de grandes attaques convulsives. Pour ma part, je pourrais vous en citer plusieurs, et très certainement quelques-uns d'entre vous se rappelleront en avoir vu des exemples. Naguère encore un cas de ce genre se présentait à votre observation dans le service de M. Barth.
Enfin, dans un des derniers numéros de Y Union médicale, vous trouverez l'histoire d'une malade observée dans le service de M. Hérard, chez laquelle la toux hystérique était remplacée, entre autres phénomènes, par de singuliers éternuments.
La toux hystérique peut donc alterner non-seulement avec les grandes manifestations les plus ordinaires de la maladie dont elle dépend ellemême, avec les grandes attaques convulsives, avec les attaques de paralysie hystérique, mais elle peut encore être remplacée par des manifestations locales telles que le vomissement et l'éternument dont il vient d'être question.
Mais ce qui est habituel, c'est que les individus affectés des accidents dont nous parlons ont présenté auparavant, sinon les grands symptômes de l'hystérie, du moins cet ensemble de dispositions physiques on morales toutes particulières que quelques auteurs ont appelé du nom lY kystericismeei qui est la mobilité nerveuse portée à un très haut degré.
Vous savez, messieurs, ce qu'on entend par mobilité nerveuse, c'est un état intermédiaire au spasme et à l'innervation viscérale normale. Il touche à Yétat vaporeux, le précède immédiatement, en est la condition nécessaire et n'attend qu'une intensité croissante dans ses phénomènes ou le conctact de la cause la plus légère pour s'élever jusqu'à lui. Or, cette mobilité nerveuse, qui n'est très souvent que le plus haut degré de la prédisposition aux spasmes, cette mobilité nerveuse, état constitutionnel chez bien des femmes, n'est chez aucune plus prononcée que chez les hystériques.
Généralement la toux hystérique se déclare plus ou moins brusquement, et comme tous les accidents de même nature, sans cause appréciable. Chez une jeune fille que M. Lasègue a observée, et dont l'histoire est la première de celles qu'il a rapportées dans son travail, la toux hystérique était survenue à l'ocasion d'un simple rhume qui avait duré quelques jours. Ce rhume était tout à fait guéri, la toux catarrhale avait complètement cessé depuis hnit jours, lorsque la toux hystérique se manifesta. Vous aurez certainement occasion de voir des faits analogues. Mais si une bronchite peut être la cause occasionnelle de la toux hystérique, celle-ci n'est en aucune façon liée à une prédisposition particulière aux affections catarrhales des bronches, et, bien que sa persistance, sa ténacité en imposent souvent aux familles, en quelques cas aux médecins, et fassent craindre l'existence ou tout au moins l'imminence de la phthisie
278 DES CHORÉES.
pulmonaire, jamais nous n'avons vu que celle-ci débutât par des accidents de ce genre.
Dans quelques circonstances et toujours chez les femmes qui sont profondément hystériques, vous voyez la toux nerveuse se manifester à la suite de la présence des vers. Je vous ai déjà plusieurs fois cilé ce fait rapporté par Graves *. Cet illustre praticien voyait, à Dublin, avec le docteur Shekleton, une jeune demoiselle qui était épuisée par une toux spasmodique qui durait depuis plusieurs mois. Bien que l'auscultation ne révélât l'existence d'aucune lésion sérieuse, ces messieurs ne pouvaient s'empêcher de croire à une phthisie tuberculeuse; il y avait de la fièvre, une émaciation considérable. Une dose d'essence de térébenthine donnée par une vieille femme empirique fit rendre un ténia, la toux cessa immédiatement, la santé fut promptement rétablie.
Affection essentiellement chronique, se prolongeant pendant des mois et même pendant des années, elle n'est nullement influencée par les phénomènes physiologiques, comme la menstruation, qui peuvent avoir lieu durant son cours. Toutefois les maladies fébriles intercurrentes en suspendent les accès, et il arrive ici ce que j'aurai à vous signaler pour la coqueluche.
Lorsqu'elle se prolonge longtemps, elle finit par avoir un certain retentissement sur la santé générale. L'appétit diminue ou se perd, les fonctions digestives se troublent, et ces troubles ne sont jamais portés plus loin que lorsque la toux hystérique se complique de vomissements incoercibles. Les malades pâlissent et maigrissent, se plaignent de douleurs dans la poitrine, elles sont incapables de supporter la fatigue, souvent un mouvement fébrile survient, et vous comprenez combien il faut redoubler d'attention dans ce cas pour reconnaître la nature du mal, combien la percussion et l'auscultation nous sont nécessaires pour bien établir qu'on n'a pas affaire à une tuberculisation pulmonaire dont l'idée se présente tout d'abord à notre esprit.
Malgré sa persistance et sa ténacité, nonobstant cette perturbation qu'elle apporte dans l'économie, cette singulière névrose n'entraîne pourtant presque jamais une terminaison fatale.
Après qu'elle aura duré plus ou moins longtemps, vous la verrez diminuer insensiblement pour cesser complètement; en d'autres circonstances^ elle cédera brusquement, sans que rien puisse vous donner raison de cette heureuse et soudaine terminaison. Mais, qu'elle se soit opérée lentement, qu'elle ait eu lieu subitement, cette guérison peut aussi n'être que temporaire. De même que toutes les manifestations hystériques, la toux est sujette à récidiver, et au moment où la malade s'en croyait à jamais-
1. R. J. Graves, Leçons de clinique médicale, traduites par Jaccoud, 2e édition, Paris, 1863, t. II, p. 40.
débarrassée, elle va reparaître, comme la première fois, sans cause déterminante appréciable.
De tous les moyens de traitement mis en usage pour lutter contre cette toux hystérique, un seul m'a paru vraiment efficace, et je l'ai rarement vu manquer son effet: ce moyen, c'est le changement de lieu.
Le fait suivant, auquel j'ai déjà fait allusion précédemment, est un des plus concluants que j'aie observés.
Une jeune personne de dix-sept ans, de bonne santé habituelle quoique d'une apparence délicate, fille d'une mère affectée de tics convulsifs de la face, bien réglée et n'ayant jamais eu d'attaques nerveuses tout en présentant tous les attributs de la constitution hystérique, commence à tousser au mois de mai 1852. La toux, jugée insignifiante pendant les premiers jours, devient d'une telle fréquence qu'elle inquiète la famille. La malade tousse, à peu près sans interruption, tout le jour; mais, la nuit ou le jour, le sommeil procure un calme absolu. Cette toux est sèche, vive, stridente, aiguë; elle s'entend à une assez grande distance et se répète avec un rythme presque invariable. Les médicaments les plus divers, les bains, les affusions froides, les antispasmodiques, sont conseillés, employés avec persistance, sans modifier ni la nature ni la fréquence de la toux. D'ailleurs la respiration s'exécute de manière à ne laisser aucun doute sur l'intégrité des fonctions pulmonaires ; la gorge n'est ni rouge ni douloureuse, la voix n'est pas changée. Les choses durent ainsi tout le mois de mai, tout le mois de juin; dans les premiers jours de juillet, il survient de la fièvre; la digestion était déjà laborieuse, l'appétit presque nul; des vomissements se déclarent, et les aliments sont rejetés une demi-heure environ après le dîner; il n'en est pas de même après le premier repas. La santé générale me paraît assez gravement compromise pour que j'exige le départ immédiat pour le Midi : mon conseil est suivi. Arrivée à Orléans après trois heures de voyage, la malade, fatiguée, y passe la nuit dans un hôtel. Le jour même les vomissements cessent, la nuit est bonne, sans fièvre; le lendemain la toux a disparu; la guérison est complète et depuis lors s'est maintenue. L'absence a d'ailleurs été prolongée plusieurs semaines.
Il y a plusieurs années, je voyais en consultation, avec M. Guibout, une demoiselle de vingt-sept ans, qui, depuis six mois, était atteinte d'une toux avec ce rythme particulier dont je vous ai parlé; il était survenu de l'inappétence, de l'anémie, et un amaigrissement qui inquiétait vivement la famille, cependant l'auscultation la plus attentive ne révélait rien d'anormal. Nous ordonnâmes un voyage et la guérison fut immédiate.
TREMBLEMENT SÉMLE ET PARALYSIS AGITANS.
