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accès qui dura à peu près huit minutes, la respiration et le pouls étaient faibles et irréguliers; la -perte de connaissance était absolue.

Le 1er et le 7 juillet, de nouveaux accès éclamptiques se déclarèrent, à la suite desquels le tremblement cessa chaque fois, pendant une demiheure environ, pour se montrer ensuite de nouveau avec sa première intensité. D'ailleurs, la sensibilité générale parut s'émousser et s'amoindrir de jour en jour; le visage présentait une expression de stupeur qui rappelait la physionomie des individus atteints de fièvre typhoïde parvenue à la seconde période. Le ventre était ballonné; il y avait des selles involontaires; l'urine contenait une certaine quantité de carbonate d'ammoniaque, et renfermait toujours quelques globules de pus; le malade était plongé dans une sorte de sommeil incomplet, et il était à peu près impossible de fixer son attention. Il ne répondait que par des monosyllabes aux questions qui lui étaient adressées; les forces diminuèrent rapidement, et il survint, dans les derniers temps de sa vie, une pneumonie. Le malade succombait le 11 juillet.

A l'autopsie on trouve : plusieurs cavernes tuberculeuses au sommet du poumon droit; hépatisation granuleuse du lobe inférieur du même poumon; les deux ventricules du cœur sont dilatés et contiennent du sang coagulé, leurs parois musculaires sont décolorées et friables ; induration de la base des valvules aortiques; dilatation et ossification de la crosse de l'aorte; rate volumineuse; la membrane muqueuse vésicale est rouge, injectée, et la tunique musculaire de la vessie est également injectée ; les autres organes abdominaux ne présentent d'ailleurs aucune altération notable.

Les parois de la voûte crânienne sont très minces, et présentent des rugosités à la surface de la table interne. La dure-mère est épaissie et adhérente, çà et là, à la table interne de la voûte du crâne; la pie-mère est opaque, infiltrée de sérosité; il existe également une assez grande quantité de sérosité dans le tissu cellulaire sous-araclmoïdien. Les circonvolutions cérébrales sont amincies, les sillons qui les séparent paraissent plus profonds qu'à l'état normal; la substance corticale est d'un brun pâle, la substance médullaire parfaitement blanche est sillonnée de vaisseaux dilatés; la substance cérébrale est consistante, humide. Dans les ventricules, il y a plusieurs drachmes de sérosité transparente ; l'épen- (iyme, principalement au niveau de la corne postérieure, est granuleux. Dans l'épaisseur de la couche optique du côté droit on trouve un kyste apoplectique du volume d'un petit haricot, et dont les parois contiennent du pigment. Le pont de Varole et la moelle allongée sont très manifestement indurés. La moelle épinière est consistante; dans les cordons latéraux, principalement à la région lombaire, la substance médullaire est parsemée de stries grises opaques. A l'examen microscopique, on trouve dans l 'épaisseur du pont de Varole et de la moelle allongée une trousseau, Clinique. ' n. — 19

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production anormale de tissu conjonctif, ce qui explique l'induration que présentent ces parties. Quant aux stries opaques observées dans les cordons latéraux de la moelle, elles dépendent de la présence du tissu conjonctif en voie de développement.

Ce fait est un exemple de sclérose en plaques disséminées, dont M.Charcot distingue trois formes: une forme cérébrale ou céphalique ; une spinale et une cérébro-spinale. La forme cérébrale est très rare ; le plus souvent ses symptômes se surajoutent à la forme spinale et constituent la troisième forme admise par M. Charcot. Dans la sclérose en plaques disséminées à forme spinale, il y a, en général, au début un sentiment de pesanteur et d'engourdissement, des fourmillements, une faiblesse croissante dans l'un des membres inférieurs ou tous les deux. Puis la faiblesse gagne les membres supérieurs, l'un après l'autre. Enfin apparaissent, dans les membres inférieurs et supérieurs, des secousses rythmiques, qui donnent à l'affection son caractère spécial et ne se montrent que dans les mouvements spontanés; à l'état de repos, au contraire, et c'est là un caractère sur lequel insiste M. Charcot, ces membres ne sont agités d'aucun tremblement. Dans une deuxième période, à la parésie succède une paralysie de plus en plus accentuée. Bientôt apparaissent deux phénomènes nouveaux : la rigidité ou la contracture des membres paralysés ; des convulsions toniques, spontanées ou provoquées, et revenant par accès. La contracture entraîne une attitude particulière des membres; l'extension semble l'emporter sur la flexion dans les membres inférieurs, tandis que la flexion forcée s'observe ordinairement aux doigts. Dans une troisième période, la motilité finit par disparaître, la contracture par devenir permanente. Au contraire, en général, la sensibilité reste intacte ; on peut provoquer quelquefois les mouvements réflexes par le pincement de la peau, le chatouillement de la plante des pieds; tandis que d'autres fois ces excitations sont sans aucun résultat. Puis survient la cachexie : langueur de la nutrition, amaigrissement considérable et rapide, et mort soit par déchéance générale, soit par une complication.

Dans la forme cérébro-spinale, aux symptômes précédents s'ajoutent des phénomènes cérébraux, permanents ou intermittents, et qui sont l'affaiblissement de la vue, la diplopie, un état vertigineux habituel, de la céphalalgie, de l'embarras de la parole, des attaques apoplectiformes passagères sans perte de connaissance. Ces phénomènes cérébraux peuvent suivre ou précéder les troubles spinaux que nous venons de décrire ; et, après un temps variable, paraît le tremblement dans les membres inférieurs, puis dans les membres supérieurs, au globe de l'œil, où il constitue le nystagmus, et enfin à la langue. Ici encore ce tremblement a pour caractère de ne se produire qu'à l'occasion de mouvements volontaires. La paralysie caractérise la seconde période dans celte forme comme dans la forme spinale; mais il y a déplus des spasmes tétauiques spontanés ou

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provoqués, et une aggravation graduelle dans les troubles de la vue et de la parole. La sensibilité au toucher, à la douleur, à la chaleur est ordinairement intacte. Enfin la mémoire, le raisonnement, les facultés affectives s'altèrent ; l'intelligence s'affaiblit et quelquefois le malade tombe dans la stupeur ou l'hébétude. La mort a lieu, comme dans la forme précédente, par troubles de la nutrition générale ou complications les plus souvent thoraciques.

Anatomiquement, la sclérose en plaques disséminées est caractérisée par des plaques grises, circonscrites, ou mieux par des îlots plus ou moins larges et profonds répandus sons ordre sur les différents cordons de la moelle ou les diverses régions de l'encéphale. Les contours en sont irréguliers, quoique bien définis, les dimensions variant de quelques millimètres à trois ou quatre centimètres en long et en large ; le nombre en est généralement assez considérable. La consistance en est plus ferme que celle du tissu environnant, dans la profondeur duquel elles pénètrent sous la forme de noyaux, de cônes mal délimités. On a trouvé de ces plaques dans les parois des ventricules latéraux, dans le centre ovale, sur les pédoncules cérébraux, la protubérance annulaire, les olives, les pyramides et les autres cordons du bulbe, dans le corps rhomboïda) du cervelet. Dans la moelle, les plaques occupent tantôt plusieurs cordons du même côté, tantôt les deux cordons symétriques droit et gauche.

Histologiquement, il y a atrophie et dégénérescence du tissu nerveux* ; il y a atrophie du cylindre de myéline des tubes nerveux, puis du cylindre axe. Cependant celui-ci persiste le plus souvent, et, à la place du cylindre de myéline, ne se voient plus que des gouttelettes graisseuses. Cette atrophie est le résultat de la prolifération d'un tissu fibrillaire de nouvelle formation qui constitue un feutrage parasite qu'on voit bien dans les coupes longitudinales.

Les vaisseaux qui traversent les plaques scléreuses subissent aussi des altérations : à la périphérie des plaques, les parois vasculaires sont plus épaisses et plus riches en noyaux ; plus près du centre de la plaque, les noyaux sont encore plus nombreux et la tunique adventice est remplacée par plusieurs couches de fibrilles ; enfin les parois peuvent devenir tellement épaisses, que le calibre du vaisseau en soit diminué.

En résumé, on peut dire que l'altération scléreuse des centres nerveux a pour fait initial la prolifération des noyaux et l'hyperplasie concomitante des fibres réticulées de la névroglie, ou tissu conjonctif interstitiel, et pour phénomène secondaire, subordonné au précédent, l'atrophie dégénérative des éléments nerveux.

La particularité diagnostique fondamentale entre la sclérose en plaques et la paralysie agitante est, suivant M. Charcot, aux leçons duquel j'aiemnrunté les détails qui précèdent, que, dans la sclérose, le tremble-

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ment n'apparaît que dans les mouvements volontaires, tandis que dans la paralysie agitante, il existe même à l'état de repos des malades.

Dans la paralysie agitante, le tremblement commence ordinairement par l'un des membres, supérieurs ou inférieurs, et s'étend ultérieurement ; le malade tremble alors incessamment. Enfin, si l'on observe parfois des troubles de la langue, on n'a jamais noté de nystagmus.

Au point de vue anatomique, ces maladies ne différeraient pas moins, attendu que les lésions de la paralysie agitante, s'il y en a, sont encore inconnues et n'ont pas été constatées à l'œil nu1.

Le traitement doit s'inspirer de cette doctrine, et une observation d'un de mes collègues, le professeur Axenfeld, vient à l'appui de ma manière de voir. Il a, en effet, réussi à enrayer le travail hyperémique et les symptômes de la paralysie agitante, en appliquant la médication révulsive sur la région supérieure de la colonne vertébrale.

C'est pour la même raison qu'on pourra rationnellement prescrire l'iodure de potassium, les bains sulfureux. J'ai moi-même, dans quelques circonstances, obtenu de bons effets de l'essence de térébenthine à haute dose et de l'hydrothérapie.

Elliotson dit avoir guéri un malade par l'emploi du sous-carbonate de fer ; mais ce succès est resté unique en son genre : l'auteur lui-même ne l'a pas vu se répéter sons ses yeux, et Romberg, qui l'a employé à l'exemple d'Elliotson, l'a vu constamment échouer. Peut-être la médication du médecin anglais n'a-t-elle une fois réussi que parce que l'individu était anémique.

En résumé, messieurs, je n'ai jamais guéri un malade atteint de paralysie agitante, je vous ai dit quelle en était la nature anatomique probable, je vous en ai indiqué le traitement rationnel, mais je crois de mon devoir de vous dire que, arrivée à un certain degré, cette triste affection est aussi inexorable que l'ataxie locomotrice dont j'aurai plus tard l'occasion de vous parler.

1. Charcot, Leçons faites à la Salpêtrière, Gazette des hôpitaux, 1869. — Bourneville, la Sclérose en vlaques disséminées, Paris, 1869.

Quelques exemples de différentes formes de la fièvre cérébrale. — Période prodromique, phénomènes généraux. — Seconde période: apyrétique; lenteur du pouls, irrégularité de la respiration. — Diagnostic différentiel entre la fièvre cérébrale et la lièvre typhoïde. — Troisième période : Accélération souvent extraordinaire du pouls. — Abattement, délire; convulsions d'abord partielles, puis générales; paralysies. — Fièvre cérébrale presque toujours mortelle. — Lésions anatomiqnes d'une encéphaloméningite. — Tuberculeuse ou non, la maladie affecte les mêmes allures.

Messieurs,

An n° 33 de notre salle Saint-Bernard, vous avez vu mourir une jeune femme de ving-trois ans qui était entrée à l'hôpital le 13 mars dernier. Elle venait ici pour se faire traiter d'une hémiplégie occupant les membres du côté droit, mais qui avait respecté la face et se liait à l'existence d'une arthrite cervicale caractérisée extérieurement par une tuméfaction considérable des premières vertèbres, par de la douleur qu'exaspéraient les moindres mouvements de la tête, que, par ce fait, la malade tenait dans une immobilité absolue.

La paralysie était survenue dans les circonstances suivantes. Cette jeune femme nous racontait qu'elle était habituellement bien portante, bien que d'une constitution délicate. Elle avait été prise, dix-huit mois avant son arrivée à l'Hôtel-Dieu, de douleurs dans le cou, assez vives pour l'empêcher de tourner la tête, alors surtout qu'elle voulait la porter à droite. Ces douleurs étaient accompagnées d'une gêne, d'une sorte de roideur dans la région et d'un gonflement notable. Des frictions avec des pommades dont elle ne sut nous dire la composition, des cataplasmes et plus tard des applications de sangsues n'empêchèrent pas les progrès du mal. Dix mois plus tard il avait augmenté à ce point, que la pauvre patiente ne pouvait plus rester couchée la tête appuyée sur son oreiller, cette pression exaspérant les douleurs qui étaient beaucoup plus vives du côté droit du cou. En même temps elle éprouvait une sensation continuelle d'engourdissement dans cette partie. Les accidents ne tardèrent pas à se compliquer, et, quinze mois après leur début, elle se plaignait devoir ses forces diminuer dans le hras et dans la jambe droite. Cette faiblesse s'accrut et devint, au bout d'un mois, une véritable paralysie; cependant cette paralysie ne fut jamais complète. La marche était encore possible, bien que la jambe ne fût plus que difficilement soulevée et restât traînante ; le membre supérieur n'avait pas absolument perdu tout mouvement, bien que la malade ne pût plus se servir de sa main, non seulement.

pour se livrer à ses travaux habituels, mais même encore pour porter ses aliments à sa bouche. Des fourmillements auxquels succéda de l'engourdissement, qui précédèrent et accompagnèrent la paralysie du mouvement, furent les seuls troubles de la sensibilité, laquelle était d'ailleurs entièrement conservée partout. L'intelligenc e n'avait rien perdu, les sens étaient intacts, et au milieu de ces désordres il n'y avait jamais eu la moindre réaction fébrile. Seulement, depuis deux mois environ, l'appétit avait diminué, ce que la malade attribuait à ce qu'elle ne pouvait plus faire autant d'exercice qu'auparavant. Les digestions s'accomplissaient d'ailleurs avec une parfaite régularité.

Dès notre première visite, il nous avait été facile de rattacher l'hémiplégie à une lésion de la colonne vertébrale. Nous avions été frappé du gonflement du cou, qui était beaucoup plus gros en haut, et principalement à droite, au niveau correspondant aux deux premières vertèbres cervicales; le gonflement était douloureux et le moindre mouvement de la tête, soit que la malade essayât de la lever ou de la tourner, soit que nous voulussions la mouvoir nous-mème en y mettant beaucoup de précaution et de lenteur, amenait sur la physionomie une expression de vive souffrance.

Nous avions évidemment affaire à une tumeur blanche de l'articulation atloïdo-axoïdienne ; et, bien qu'en auscultant la poitrine nous ne trouvassions aucun signe de tuberculisation pulmonaire; bien qu'en interrogeant la malade, nous apprissions qu'elle n'était pas sujette à s'enrhumer, qu'elle ne toussait jamais, que dans sa famille il n'y avait pas eu de phthisique, nous ne pouvions pas ne pas nous arrêter à l'idée d'une affection strumeuse de la colonne vertébrale, cause la plus fréquente de ce que nous avions devant les yeux. Cependant, quoique nous ne trouvassions non plus aucune trace de diathèse syphilitique, nous nous plaçâmes au point de vue d'accidents vénériens, le seul qui nous offrît quelque chance d'arriver à un résultat médical favorable. Nous donnâmes donc les préparations mercurielles, les bains, de sublimé et le calomel fracta dosi; mais celui-ci n'ayant pas tardé ? arovoquer la salivation, nous en suspendîmes l'administration.

La maladie suivit sa marche progressive. Pour calmer les douleurs qui avaient pris une plus grande intensité, nous employâmes des cataplasmes de feuilles de ciguë en poudre qui furent maintenus sur le cou toute la journée et toute la nuit. Les douleurs augmentèrent encore, et le *. 7 juillet non seulement elles occupaient la têle, mais encore elles s'étendaient anx jambes, à l'hypogastre, aux régions inguinales. Comme depuis huit mois les menstrues, jusque-là régulières, s'étaient supprimées, nous pensâmes que ces douleurs étaient l'effet d'un molimem hémorrhagique tendant à s'établir; toutefois des vomissements s'étaient produits et nous avaient donné à réfléchir; nous craignions qu'ils ne fussent le début

d'une affection cérébrale. Dans la journée, en effet, notre jeune femme, qui avait toute sa lucidité d'esprit, commença à éprouver un certain embarras de la parole. Les douleurs cervicales s'exaspérèrent, la paralysie des membres se prononça davantage, et le lendemain nous trouvions l'expression de la face sensiblement changée.

Les choses restèrent stationnaires jusqu'au 23 ; nous continuâmes, à doses fractionnées, l'emploi du calomel, qui avait été repris le 18. Ce médicament n'eut aucune action apparente sur le tube digestif, les garderobes conservant leur régularité accoutumée. Mais, le 23 juillet, nous nous aperçûmes qu'il y avait du strabisme; depuis quelques jours déjà la malade se plaignait dyy voir double. Le 24, elle avait de la surdité ; dans la nuit, elle avait eu une syncope, et à la visite nous la trouvions avec de la fièvre, la peau chaude, le pouls à 120. Les parois du veatre étaient rétractées et creusées en forme de bateau; de plus, la tache cérébrale se produisait avec la plus grande facilité, et persistait longtemps. Pendant la journée, il y eut des absences, la malade ne reconnaissait plus les personnes qui l'entouraient; dans la nuit le délire se déclara, pour disparaître dans la matinée. Le strabisme, les changements dans l'expression et dans la coloration du visage, alternativement d'une pâleur mortelle et très rouge, devenaient de plus en plus caractéristiques, et le soir il y eut des garderobes involontaires.

Les accidents allèrent en empirant. La respiration devint d'une grande irrégularité, quatre, cinq, huit inspirations se succédant avec une exces: sive rapidité et suivies d'un intervalle de repos considérable ; la vascularisation de la peau était extrême, et la tache cérébrale se prononçait au plus léger frottement, le strabisme était porté au plus haut point, et il y avait de la dilatation des pupilles. Toutefois l'intelligence était encore assez nette et la malade répondait aux questions qu'on lui adressait, mais elle y répondait sans desserrer les dents, les mâchoires restant violemment rapprochées. Elle succomba le 28 juillet, à quatre heures de l'après midi.

J'avais pensé que la tumeur blanche vertébrale avait été le point de départ d'une méningo-encéphalite de la base, et nous trouvions, à l'autopsie, les traces d'une violente inflammation de la pie-mère qui, infiltrée de pus, recouvrait d'un voile opalin verdâtre la protubérance annulaire et tout l'espace compris entre celle-ci et le chiasma des nerfs optiques. La grande scissure de Sylvius était remplie de matière séro-fibrineus?. En coupant le cerveau, nous arrivions sous la voûte à trois piliers et sur le septum médian qui s'épandaient en bouillie ; les deux ventricules latéraux contenaien t une notable .quantité de sérosité, et leur partie postérieure était, ainsi que le corps calleux, notablement ramollie. Nulle part nous ne voyions de matière tuberculeuse ni de granulations.

La moelle, dont les méninges étaient injectées, était également ramol-

lie au niveau de l'union de l'atlas avec Taxis, et ces os, sensiblement plus gros du côté droit que du côté gauche, présentaient les caractères de l'ostéite. Les surfaces articulaires atloïdo-axoïdiennes, celles de l'apophyse odontoïde, dépouillées de leurs cartilages, étaient rugueuses, criblées de petits trous, sans que d'ailleurs il existât de tumeuret d'infiltration tuberculeuse. Le tissu cellulaire de la région était infiltré de lymphe plastique et de pus.

. Les poumons pain s aient sains, et nous ne pûmes y découvrir des traces de tuberculisation.

Vers la même époque que cette malade entrait également dans notre salle Saint-Bernard une autre jeune femme qui succomba aussi, mais beaucoup plus rapidement, à une fièvre cérébrale survenue, il est vrai, dans des circonstances différentes.

Cette jeune femme arrivait dans la journée, se disant souffrante depuis neuf ou dix jours. Elle racontait assez bien ce qu'elle éprouvait, mais n'en paraissait nullement inquiète; elle riait et plaisantait sur son propre état: entendez cela, messieurs. Nous étions loin, cependant, d'en être satisfait. Nous lui trouvions, en effet, la face rouge, l'air hébété, les pupilles dilatées, un certain degré d'affaiblissement dans les membres du côté gauche; la tache cérébrale se produisait avec la plus grande facilité. Dès sa visite du soir, mon chef de clinique avait diagnostiqué une encéphalite; le lendemain, ce fut aussi notre opinion. Trois jours après, la malade était morte. Le matin, elle avait encore causé avec nous très pertinemment^ et elle avait même plaisanté, quand, une heure après notre visite, elle tomba dans une profonde stupeur, et mourut tout à coup.

A l'autopsie, nous trouvâmes sur la surface du cerveau, à sa partie supérieure et à sa base, des granulations dans les méninges; de plus, une petite masse tuberculeuse dans le dernier point, Le corps calleux, complètement ramolli, était converti en bouillie, de même que la partie postérieure des parois des ventricules latéraux, dont la cavité contenait un épanchementde sérosité. Le ramollissement comprenait encore le septum médian et la voûte à trois piliers.

Enfin, messieurs, un troisième malade, dans le même temps, que ces deux femmes, mourait, lui aussi d'une fièvre cérébrale.

Il était couché au n° 19 de la salle Saint-Agnès. Agé de vingt et un ans, il avait été pris, il y a dix-huit mois environ de douleurs rhumatismales dans la jambe gauche qui résistèrent à tous les traitements, lorsque, deux mois avant le début de la maladie à laquelle il allait succomber, il vint à Paris se placer dans un magasin où il fut employé à faire des courses. Là, il travailla, dit-il, outre mesure, et, quinze jours avant son entrée à l'hôpital, il ressentit un violent mal de tête, qui se déclara brusquement. Le lendemain, il se remit cependant au travail; mais, chaque soir, était tellement exténué de fatigue, qu'il avait à peine la force de rentrer

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chez lui pour se coucher. Gela dura trois ou quatre jours. Depuis un mois environ, sou appétit avait sensiblement diminué; et depuis son installation à Paris, il n'avait cessé d'avoir une diarrhée qui se traduisait par deux ou trois garde-robes liquides dans les vingt-quatre heures. Pendant les trois ou quatre jours dont nous parlons, il avait complètement perdu l'appétit; bientôt il dut renoncer à ses occupations. Son mal de tête augmentait notablement et était plus violent, surtout dans le front, où il éprouvait des élancements continuels, insupportables; il lui semblait, nous disait-il, que son crâne allait se fendre. Il ressentait aussi des douleurs dans les yeux. Il passait les nuits sans sommeil. Dans la journée, il avait eu, depuis le début, des vomissements très abondants, et ne pouvait garder aucune boisson. Les matières de ses vomissements étaient bilieuses; il avait de Pamertune de la bouche.

Nous constations un état saburral de la langue, qui était couverte d'un léger enduit blanchâtre, sans rougeur; la peau n'avait pas de chaleur anomale, mais nous étions effrayés de la lenteur du pouls, battant 52 fois par minute, coïncidant avec cette céphalée horrible que le malade accusait, avec l'insomnie dont il était tourmenté et avec la dilatation des pupilles.

A la diarrhée avait succédé de la constipation; nous prescrivîmes un purgatif (du calomel et du jalap) pour établir une révulsion vers la partie inférieure du gros intestin.

Le lendemain, les accidents étaient les mêmes; le pouls était plus lent que la veille, à 46 ; toutefois, il y avait eu moins de vomissements. La céphalalgie étant encore plus violente, s'il était possible, nous cherchâmes à la modérer en appliquant sur le front des compresses imbibées d'une solution de cyanure de potassium, dans les proportions de 1 gramme pour 80 grammes d'eau distillée. Cette douleur commença à céder quarante-huit heures après; mais le jeune homme se plaignait déjà depuis trois jours de troubles de la vue; ses yeux étaient battus comme ceux d'un individu ivre; les pupilles, dont la dilatation n'avait rien d'extraordinaire, se contractaient peu sous l'influence de la lumière. Enfin, la tache cérébrale se développait facilement. Le soir de ce jour, le cinquième de l'entrée du malade à l'hôpital, on le trouva très abattu, le regard fixe, l'air hébété ; il paraissait insensible à tout ce qui se passait autour de lui, et il avait de la carphologie. Sa peau était chaude, mais son pouls ne s'élevait pas au delà de 64. Plus tard, il eut une syncope, et dans la nuit il poussa quelques cris plaintifs sans sortir de sa somnolence. Celleci était plus prononcée le lendemain matin, les yeux demeurant à demi fermés sans dilatation des pupilles. La respiration était inégale, et, comme pendant la nuit, le malade poussa des cris plaintifs. Tout en paraissant insensible à ce qui l'entourait, il sentait très bien quand on le pinçait, et retirait ses bras pour échapper à ces pincements. La carpho-

logie persistait; la fièvre était encore plus vive que la veille; le pouls ne dépassait cependant pas 84 à 88. La constipation était revenue très opiniâtre, nous prescrivîmes un lavement avec 30 grammes de follicules de séné en décoction et 15 grammes de sulfate de soude. Celte purgation fit peu d'effet. Le 18 au matin, à la somnolence avait succédé un coma profond; le pouls, petit, battait 140 fois par minute, et nous constations alors de la paralysie du côté gauche. Le côté droit était encore sensible; quand on le piquait, le malade retirait son bras et sa jambe, ce qu'il ne faisait plus quand on le piquait, du côté gauche. La vessie ne se vidait pas. La mort arriva dans la nuit, à quatre heures du matin. Des renseignements qui nous avaient été donnés nous avaient appris que deux frères de ce jeune homme avaient succombé au même âge que lui, et à des accidents analogues.

L'ouverture du corps nous révéla l'existence d'une encéphalite. Dans l'hémisphère droit, à la partie postérieure de la couche optique, il y avait une masse de tissu induré, d'une couleur jaune et présentant un piqueté hémorrhagique (hémorrhagie capillaire) ; au centre de cette masse il y avait d'autres petits noyaux dont la grosseur ne dépassait pas celle d'un grain de millet et qui avaient toutes les apparences de la matière tuberculeuse. Autour de la masse totale, la substance cérébrale était ramollie, mais non diffluente. Les ventricules latéraux contenaient à peu près une cuillerée de sérosité rougeâtre, et sur les méninges, qui étaient d'une grande sécheresse, étaient parsemées de petites granulations grises.

Dans les poumons, dont les feuillets pleuraux adhéraient fortement l'un à l'autre, il y avait, indépendamment de la congestion sanguine, quelques petits tubercules disséminés.

Je voulais, messieurs, vous rappeler ces faits avant de vous parler aujourd'hui de la fièvre cérébrale à propos de deux enfants de notre crèche, dont l'un a succombé il y a quelques jours; dont l'autre, qui est mort hier, va me fournir l'occasion de vous montrer une fois de plus les lésions caractéristiques de cette cruelle et inexorable maladie.

Le premier de ces enfants était un petit garçon de dix mois. Neuf semaines auparavant il nous avait été amené une première fois par sa mère pour être traité d'un ulcère de mauvais aspect qu'il portait au cou et qui était recouvert de concrétions pultacées; ses bords taillés à pic et indurés, son fond dur aussi et inégal, sa coloration, lui donnaient toutes ies apparences d'une ulcération scrofuleuse. Je le fis toucher avec la teinture d'iode pure; au bout de trois semaines de ce traitement, les surfaces, étaient modifiées, la guérison était complète et l'enfant quittait l'Hôtel— Dieu. Cependant un phénomène avait attiré notre attention, c'était la patience avec laquelle le petit malade supportait la cautérisation iodique. Certes, l'application de la teinture d'iode pure sur le derme, mis à nu est ordinairement très douloureuse; or il semblait peu s'en émouvoir. Cette

insensibilité inaccoutumée, surtout chez un sujet de cet âge, nous surprenait, et nous nous demandions si elle ne cachait pas quelque chose de grave. Nous devions bientôt en avoir la raison, car nos craintes ne tardèrent pas à se réaliser. L'enfant couvait une fièvre cérébrale qui éclatait quinze jours environ après sa sortie de l'hôpital, où sa mère s'empressait de nous le ramener. Cette fièvre cérébrale se développa et suivit son évolution d'une façon tellement régulière, tellement classique, permettezmoi ce mot, que si, dans un grand nombre de circonstances, la maladie déjoue par ses allures trompeuses l'expérience la plus consommée, il n'y avait point ici d'hésitation permise.

La mère du petit malade nous en racontait ainsi le début. C'était un lundi qu'elle rentrait dans nos salles; le vendredi de l'avant-dernière semaine, onze jours par conséquent auparavant, elle avait donné, de son chef, un vomitif, un peu de sirop d'ipécacuanha à son enfant, qui était enrhumé. A partir de ce moment les vomissements ne s'arrêtèrent plus, et ils persistaient encore quand nous vîmes le malade ; de plus, celui-ci avait une agitation singulière, une insomnie absolue, avec un assoupissement d'où il sortait par intervalles en poussant un grand cri.

Ces symptômes, vomissements, insomnie, assoupissement interrompu par des réveils en sursaut accompagnés de grands cris, ne nous avertissaient que trop que nous nous trouvions en présence d'une fièvre cérébrale commençante. Le pouls ne nous disait rien encore ; mais huit jours après, son inégalité, jointe à la diminution dans le nombre des battements, constituait un nouveau caractère de la maladie. Cependant l'enfant continuait de téter. A des yeux non prévenus, ses vomissements ayant cessé, il eût paru mieux portant que la semaine précédente. Mais indépendamment des signes que je vous ai indiqués et qui ne laissaient aucun doute dans notre esprit, nous remarquions déjà chez lui cette singulière agitation, qui se produisait au moment où nous nous approchions de son lit, se calmait promptcment et faisait de nouveau place à l'assoupissement. Cela avait une signification considérable. Tous les symptômes de la maladie nous apparaissaient évidents, et ils se déroulèrent successivement. Tache cérébrale, dilatation des pupilles, paralysie prédominante d'un côté du corps, convulsions enfin, en même temps qu'une fréquence extraordinaire du pouls qui, de 68 où il était tombé, remonta à 80,100, 140,160 et jusqu'à 208 battements que nous comptâmes encore la veille de la mort.

A l'autopsie, nous trouvions un épaississement notable des méninges qui, au niveau duchiasma des nerfs optiques et dans la grande scissure de Sylvius, étaient infiltrées d'éléments fibro-plasiiques et d'albumine concrète; de nombreuses granulaUons, principalement au niveau de l'hémisphère cérébral gauche, étaient disséminées sur la surface. Le septum médian était complètement réduit en bouillie; la voûte à trois

piliers, moins ramollie, se déchirait néanmoins sous la plus petite traction, et ce ramollissement avait envahi la paroi postérieure des ventricules latéraux.

Dans les poumons existaient aussi des granulations, tandis que les ganglions bronchiques étaient convertis en des masses tuberculeuses; il y en avait également dans la rate.

L'autre enfant, celui qui est mort hier et dont je vais faire l'autopsie devant vous, était une petite fille de huit mois, allaitée par sa mère. Avec toutes les apparences d'une belle constitution, elle avait été prise, il y a à peu près six semaines. A cette époque, on lui trouvait un certain air de tristesse qui ne lui était pas habituel. Le travail de la dentition ne pouvait pas être mis en cause, car le premier groupe de dents était complètement sorti depuis quatre mois, et rien n'indiquait que les incisives supérieures qui devaient constituer le second groupe eussent commencé leur évolution. Cette tristesse succédant, sans qu'on puisse l'expliquer, aux petites joies de l'enfant, est un phénomène précurseur d'une grande valeur; il indique un état de malaise, il surprend, inquiète les parents, et souvent ceux-ci le signalent au médecin, ainsi que nous l'a signalé la mère de notre petit malade. Cette femme nous disait, en outre, que le sommeil était devenu inégal et comme troublé; toutefois un phénomène qui s'observe bien fréquemment au début des fièvres cérébrales manquait ici; il n'y avait point de ces réveils en sursaut accompagnés de cris particuliers qui ont été notés chez le petit garçon de tout à l'heure, accidents d'une certaine valeur dans l'histoire de la méningo-encéphalite. Il y a huit jours survinrent des vomissements : tout ce qu'on donnait à l'enfant, petits potages, lait maternel, boissons sucrées, était immédiatement rejeté, et sa mère commençait à avoir de sérieuses inquiétudes. Trois jours plus tard, ses craintes redoublèrent en présence d'un autre symptôme dont elle nous a très bien rendu compte et qu'il est essentiel d'indiquer. Lorsqu'elle prenait son enfant comme elle le faisait d'habitude, celle-ci se mettait à crier; il semblait qu'on lui causât de vives douleurs. C'est qu'en effet, il y avait alors une hyperesthésie générale; enfin, il y a quatre jour s, survinrent des convulsions d'abord du côté droit, puis du côté gauche, et c'est alors que la petite malade nous fut amenée.

Passons rapidement en revue les phénomènes qu'elle nous a présentés, et comparons les uns avec les autres ceux qui, s'observant dans la fièvre cérébrale, peuvent se rencontrer dans d'autres maladies.

Dès notre premier examen, nous fûmes frappé des troubles de la motilité qui se manifestaient du côté de l'appareil de la vision. Nous constations, en effet, un strabisme très prononcé, strabisme convergent de l'œil droit dont la pupille était dilatée, mais moins notablement pourtant que celle de l'œil gauche. Le muscle animé parla sixième paire de nerfs était donc paralysé. De ce côté l'enfant semblait ne plus voir, car, lorsqu'on

portait vivement le doigt devant l'œil gauche, on ne sollicitait pins le clignement des paupières qui, vous le savez, s'exécute involontairement et instinctivement pour protéger le globe oculaire menacé. Il y avait vraisemblablement cécité, ou du moins un affaiblissement très notable de la vue. Celte amaurose plus ou moins complète est un accident que vous avez noté chez tous nos malades atteints de fièvre cérébrale, qu'accusent aussi les enfants en âge de parler et capables de rendre compte de leurs sensations. Chez notre petite fille, la dilatation plus grande des pupilles, l'absence des mouvements des paupières, le strabisme de l'œil droit indiquaient très nettement le trouble de la vision.

Nous observions, en outre, un léger renversement de la tête en arrière, de la roideur du bras gauche, qui de temps en temps était agité de mouvements cloniques de flexion et d'extension. Le pouce de ce côté, porté en adduction forcée dans la paume de la main, était recouvert par les doigts convulsivement fléchis comme lui ; toutefois quand on cherchait à les étendre, leur contracture cédait avec assez de facilité.

En faisant mettre nue la petite malade, nous trouvions que son ventre était excavé, creusé en carène par l'affaiblissement de ses parois. Ce signe est d'une grande valeur dans la sémiotique de la fièvre cérébrale, où il se retrouve presque constamment; en un grand nombre de circonstances ; il peut servir à distinguer les accidents cérébraux de l'encéphaloméningite de ceux qui apparaissent comme phénomènes deuthéropatiques. dans le cours d'autres maladies, dans les fièvres typhoïdes, par exemple. Il ne faudrait pas croire cependant que l'existence de ce phénomène ne laisse aucune chance d'erreur; sa signification diagnostique, quoique d'une grande valeur, n'est pas toujours absolue, et il n'y a pas longtemps je retrouvais dans mes notes une observation qui montre combien, en quelques cas, il est difficile au médecin d'asseoir son jugement.

Dans cette observation il s'agissait d'une petite fille de sept ans et demi que je voyais à l'hôpital des Enfants, vers la fin de l'année 1852. D'une constitution lymphatique, cette enfant toussait et avait du dévoiement depuis un mois. Depuis deux ou trois jours, elle était plus malade et avait été prise de vomissements. Dans la nuit qui suivait son entrée dans nos salles, elle eut du délire, et le lendemain matin, elle était dans un grand état d'abattement, tout en conservant sa connaissance. Il y avait de la dilatation des pupilles, bien plus prononcée à droite qu'à gauche. Le ventre présentait cette rétraction des parois dont je vous parle, il était en outre douloureux à la pression. Le pouls était d'une excessive lenteur, battant cinquante-six fois par minute ; j'insiste sur ce phénomène, qui, dans la fièvre cérébrale, se présente presque constamment. De plus la tache méningitique ou cérébrale, sur laquelle j'aurai tout à l'heure à appeler spécialement votre attention, la tache cérébrale se produisait facilement et se prononça davantage encore les jours suivants. Il

n'y eut jamais, il est vrai, nicrishydrencéphaliques, ni inégalité de la respiration; mais, à cela près, tous les symptômes que nous observions semblaient se rapporter à l'existence d'une encéphalo-méningite. Cependant nous avions affaire à une dothiénentérie, et, après la mort, nous ne trouvâmes aucune altération du cerveau et de ses enveloppes, tandis que dans l'intestin la tuméfaction et l'ulcération des glandes de Peyer constituaient les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde.

La dilatation des pupilles, alors même que cette dilatation n5est pas la même pour les deux yeux, la rétraction des parois abdominales, la constipation, car, chez cette petite fille, à la diarrhée avait succédé le resserrement du ventre, la tache cérébrale elle-même, quoique, je le répète, phénomènes d'une grande valeur, ne sont donc pas des signes pathognomoniques absolus.

En quoi consite cette tache cérébrale méningitique, que j'ai pris soin de signaler dans les précédentes observations, et que vous me voyez toujours rechercher attentivement chez les individus que je soupçonne d'ê're atteints d'encéphalo-méningite? Lorsque j'ai porté les mains sur le visage de la petite enfant de la salle Saint-Bernard, lorsque je l'ai fait pour lui ouvrir la bouche et constater à quel point elle en était de sa dentition, vous avez tout de suite été frappés de voir une rougeur vive colorer immédiatement la peau; lorsque j'ai passé, même assez légèrement, l'ongle sur le ventre de manière à tracer des lignes longitudinales croisées par des lignes transversales, trente secondes ne s'étaient pas écoulées que toute la surface des téguments que j'avais touchée était couverte d'une teinte rouge très vive qui, d'abord diffuse, s'éteignait lentement, ponr laisser, à la place où l'ongle avait traîné, des raies d'un rouge plus intense et qui persistait assez longtemps. C'est là la tache cérébrale que j'ai le premier indiquée il y a plus de vingt ans, et que j'appelais alors tache méningitique. Ce phénomène singulier, qui ne peut s'expliquer que par une modification profonde survenue dans la vascularisation de l'enveloppe cutanée, est un signe d'une assez grande importance, pour que nous nous y arrêtions un instant, bien que, je le répète, sa valeur ne soi! pas absolue lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic différentiel de la fièvre cérébrale.

Les parties sur lesquelles la tache apparaît plus facilement sont d'abord, et avant toutes, les parties antérieures des cuisses, le ventre et aussi la face. Ses caractères sont ceux que vous avez pu constater dans le cas particulier dont il est ici question. En découvrant le sujet, en faisant une légère friction sur la peau avec un corps dur, avec un crayon ou tout simplement avec l'ongle, on voit sur les points touchés une rougeur vive se développer rapidement, et persister plus ou moins longtemps, huit, dix, quinze minutes. On a, non pas nié son existence (son développement dans ces conditions est un fait incontestable), mais contesté l'importance

que j'y attache, en disant qu'elle se retrouvait dans des maladies autres que la fièvre cérébrale. Je reconnais moi-même qu'il peut, en effet, en être ainsi, et l'observation que je citais tout à l'heure le prouve; mais tandis que dans la fièvre cérébrale, c'est un phénomène constant, invariable, s'observant pendant presque toute la durée de la maladie, depuis la période initiale jusqu'à la fin, dans les autres maladies elle apparaît exceptionnellement, accidentellement. On a dit que cette tache se retrouvait toujours, quand on la cherchait, chez les enfants qui avaient un simple mouvement de fièvre. Ici, messieurs, je m'élève contre cette erreur ; je vous ai plus d'une fois démontré dans les salles de la Clinique des individus du jeune âge atteints de fièvre vive, accompagnant chez celui-ci une stomatite violente, chez celui-là un catarrhe pulmonaire sérieux, chez un autre une pneumonie grave; chez tous nous avons cherché à produire la tache en frottant, même assez rudement, la peau, jusqu'à rayer l'épi— derme : nous avons sans doute appelé la rougeur sur les points que nous touchions, mais jamais cette rougeur n'était comparable par son intensité et par sa durée à celle que nous déterminions chez les individus affectés de fièvre cérébrale, alors même que nos frictions, dans ces cas, étaient très légères. De plus, sa persistance ici était bien autrement prolongée; et non seulement elle occupait les parties qui avaient été directement touchées, mais encore elle s'étalait à plusieurs centimètres au delà, tandis que, dans les autres cas, elles restaient parfaitement limitées au point sur lesquels on l'avait développée. Si je ne crains pas d'insister autant sur ce signe, c'est parce qu'à mon avis, il a, je le répète, dans un grand nombre de circonstances, une signification réelle, alors surtout qu'il s'agit d'éviter la confusion possible entre la fièvre cérébrale et d'autres maladies, telles que la fièvre typhoïde accompagnée d'accidents cérébraux, telles que les convulsions, que ces convulsions surviennent au début des pyrexies exanthémateuses, des phlegmasies graves pulmonaires ou autres, ou qu'elles soient essentielles. Presque jamais, dans l'éclampsie, la tache ne se produit ; et si elle se retrouve dans la dothiénenlérie, ainsi que je viens de vous en donner un exemple, il est rare qu'elle se manifeste avec la même intensité, qu'elle ait la même persistance, qu'elle apparaisse à toutes les périodes de la fièvre.

D'après ce que je viens de vous exposer, il n'y a donc aucun signe à proprement parler et invariablement pathognomonique de la fièvre cébrale; mais ici, comme d'ailleurs dans ce qui est du domaine de la clinique, ce ne sont point des symptômes pris isolément, c'est leur ensemble, leur mode d'apparition et d'évolution, ce sont les rapports qu'ils ont entre eux qui caractérisent la maladie. Ce n'est point un coin seul du tableau, c'est tout le tableau qu'il faut regarder; ce n'est pas une seule scène du drame, c'est le drame tout entier qu'il faut voir pour le bien connaître.

Nous admettrons donc dans la fièvre cérébrale trois périodes qui, sans

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se montrer constamment, à beaucoup près, sans avoir entre elles des limites toujours parfaitement tranchées, sedistinguent cependant assez nettement les unes des autres par certains symptômes prédominants. La première période, période prodromique, occupe une place très importante. Le médecin qui a le plus insisté sur ce fait est Rilliet (de Genève). Rilliet a rapporté un assez grand nombre d'observations de sa pratique dans lesquelles il a pu prévoir la plus ou moins prochaine éclosion de la fièvre cérébrale à certains signes que je vais vous indiquer.

Un changement dans les manières d'être du malade (nous parlons de ce qui arrive chez les enfants) est un phénomène qui annonce, non pas toujours, mais dans un assez grand nombre de cas, l'imminence de la fièvre cérébrale. Ce changement se manifeste pendant plus ou moins longtemps, un mois, six semaines, deux, trois et quelquefois plusieurs mois avant que le mal fasse explosion. C'est une tristesse dont rien ne rend compte; l'enfant prend à ses jeux moins de plaisir qu'à l'ordinaire; son caractère s'aigrit, devient encore plus facilement irritable à l'égard de ses parents, de ses frères, de ses camarades. En même temps, et c'est là un fait d'une réelle valeur, on constate un assez notable degré d'amaigrissement. Quelquefois il y a des vomissements bilieux que rien n'explique, et revenant à intervalles plus ou moins rapprochés. Le sommeil n'est plus aussi profond qu'il l'était autrefois, ou même c'est ïinsomnie complète qui lui succède ; dans quelques cas, ce sommeil imparlait est agité, troublé par des rêves pénibles, par des réveils en sursaut accompagnés de ces cris caractéristiques qui plus tard se produisent davantage et que j'aurai alors à vous signaler plus particulièrement. Rilliet attribue cet ensemble de symptômes aux désordres existants déjà, et plus spécialement aux lésions cérébrales qui, bien que latentes et prenant une marche chronique ou tout au plus subaiguë, n'en exercent pas moins, dès cette époque, une fâcheuse influence sur les fonctions organiques, sur celles de l'encépbale plus que sur toutes les autres. Si l'on remarque, en effet, que chez les enfants qui succombent à la fièvre cérébrale, on trouve à peu près invariablement des productions tuberculeuses, sinon dans les viscères eux-mêmes, du moins dans les ganglions bronchiques, ou dans les ganglions mésentériques, ou bien, ce qui est rare, dans les ganglions cervicaux, on comprend qu'une affection tuberculeuse puisse donner lieu à ces troubles généraux que nous indiquons, et que l'amaigrissement plus ou moins notable en soit la conséquence. Quant aux symptômes cérébraux, le changement de caractère, l'insomnie ou le sommeil agité, interrompu, les cris poussés par le malade, qui semblent témoigner d'une vive douleur de tète, ces symptômes, suivant Rilliet, trouveraient encore leur explication dans les lésions encéphaliques qui se rencontrent, sinon toujours, du moins presque toujours, lorsqu'on a l'occasion de faire l'autopsie. Ces lésions consistent en des granulations répandues sur les mé-

ninges à la périphérie du cerveau, dans la scissure de Sjlvius, productions qui sont de nature tuberculeuse, ainsi que l'analyse microscopique la constaté; or, on conçoit que le travail morbide qui précède et accompagne l'évolution de ces produits morbides, quelque lent qu'il soit, n'en a pas moins une influence fâcheuse sur les fonctions de l'appareil central de l'innervation.

! Je ne nie pas, messieurs, que ces phénomènes prodromiques ne se mollirent pas plus souvent au début de la fièvre cérébrale que de toule autre maladie, mais ce serait en exagérer la valeur que de les considérer, ainsi que l'a fait Rilliet, comme exclusivement caractéristiques de l'affection encéphalique. Ils me paraissent, en effet, se rattacher beaucoup moins à une lésion locale qu'à l'état général qui, s'il aboutit ici à l'encéphalo-méningite, aboutit chez d'autres à une pleurésie lente, ou bien à la tuberculisation pulmonaire, ou tout au moins à la tuberculisation des ganglions pulmonaires ; chez d'autres encore à ce qu'on appelle le carreau, c'est-à-dire à la tuberculisation du péritoine et à l'engorgement tuberculeux des ganglions mésentériques.

Les accidents prodromiques indiquent donc plutôt une opportunité morbide qu'une maladie déclarée. Nous savons combien le caractère d'un enfant se modifie sous l'influence du plus petit malaise; cette modification s'observe d'ailleurs souvent aussi chez les adultes, et il en est bien peu parmi nous qui ne l'aient éprouvée à l'occasion d'une indisposition même légère. Chez les jeunes sujets elle est d'autant plus frappante, elle survient d'autant plus facilement, que chez eux le caractère a plus de mobilité. Il n'est donc pas besoin, pour expliquer la tristesse, la morosité des individus placés sous l'influence d'une fièvre cérébrale imminente, pour expliquer leur répugnance inaccoutumée à se mêler aux jeux de leur âge, il n'est donc pas besoin d'invoquer l'existence d'une lésion de l'encéphale, quand ces phénomènes morbides trouvent leur raison d'être dans l'état de malaise provoqué par la perturbation profonde que jette dans les fonctions de l'économie la manifestation lente et fatale de la diathèse tuberculeuse.

Toutefois, bien que pouvant marquer le début d'autres affection?, ces phénomènes morbides ne sont, il faut en convenir, nulle part plus prononcés que dans la période prodromique de la fièvre cérébrale ; mais il est un point sur lequel je dois appeler particulièrement votre attention. Il peut arriver que, chez un enfant scrofuleux ou issu de parents tuberculeux, vous ayez observé les accidents prodromiques dont je viens de vous tracer le tableau. Vous avez alors manifesté vos craintes à la famille ou renfermé en vous-même la terreur qui vous obsède, puis vous voyez tout à coup l'enfant reprendre sa gaieté d'autrefois et revenir à la santé, à cela près d'un peu d'amaigrissement; enfin les accidents se montrent de nouveau, cessent encore, jusqu'au jour où la maladie éclate. J'ai tou-

trousseau, Clinique. il. — 20

jours présente à l'esprit l'histoire d'un jeune garçon que je voyais à l'hôpital de Tours, alors que j'étais étudiant en médecine. Ce jeune garçon était pris de temps en temps de douleurs de tête horribles, avec vomissements, assoupissement, ralentissement du pouls, etc. Ces phénomènes duraient trois ou quatre jours, et chaque fois Bretonneau nous annonçait une fièvre cérébrale. Puis cet orage se dissipait. Enfin, un jour, les accidents continuèrent sans interruption, et nous vîmes se dérouler devant nous toutes les scènes de ce triste drame que Ton appelle encéphaloméningite tuberculeuse. A l'autopsie, outre les lésions ordinaires de la fièvre cérébrale, nous trouvions un gros tubercule dans les circonvolutions du cervelet et un ramollissement alentour. Il est rare, en effet, que, dans ces cas, ces accidents ne soient pas liés à l'existence de quelque altération organique cérébrale, principalement à l'existence des tubercules. Alors encore, indépendamment des symptômes que je vous ai signalés, des céphalées intermittentes, des convulsions, des paralysies partielles peuvent survenir à des intervalles plus ou moins rapprochés, jusqu'au jour où tout se termine par une fièvre cérébrale promptement mortelle.

De ce que les choses se passent de cette façon dans l'encéphalo-méningite plus souvent que dans toute autre affection, le médecin doit donc, en présence de cet ensemble de phénomènes morbides, se tenir en garde, et ses craintes seront d'autant plus sérieuses que, en consultant les antécédents héréditaires du malade, il aura lieu de redouter l'existence de la diathèse tuberculeuse; car bientôt peut-être il sera appelé à constater les accidents caractéristiques du début de la fièvre cérébrale.

Le plus ordinairement ce sont des vomissements, et des vomissements incoercibles qui ouvrent la scène. Dans un grand nombre de circonstances, on ne s'en préoccupe pas d'abord; on ne voit là qu'une indisposition légère, et comme un moment avant que ces vomissements survinssent, le malade ne paraissait pas plus souffrant que d'habitude, comme il a mangé encore avec un certain appétit, on croit à une indigestion. Pendant un ou deux jours on reste sous l'empire de cette idée; mais les accidents persistant et se répétant, on commence à s'en inquiéter. Cette persistance des vomissements est ici un phénomène capital. Quand, chez un enfant qui a été vacciné ou qui a eu les fièvres éruptives, vous les voyez se manifester en dehors de tout état fébrile, pensez tout de suite à la fièvre cérébrale.

Ordinairement aussi il y a de la constipation.

Vomissements persistants, constipation, voilà déjà deux symptômes d'une grande valeur. En même temps, le malade se plaint d'une céphalalgie considérable, ordinairement générale, quoique plus intense vers le front et quelquefois sur le sommet de la tête. C'est là ce qui effraye le plus les parents et sur quoi ils appellent l'attention du médecin. Ce mal de tête ne constitue pas d'ailleurs à lui seul un signe suffisamment

caractéristique, car il est beaucoup d'autres maladies qui s'annoncent par une céphalalgie plus ou moins violente, en rapport avec l'intensité du mouvement fébrile dont elle est un épiphénomène. Toutefois sa persistance, comme celle des vomissements, est dans la fièvre cérébrale quelque chose d'autant plus particulier qu'ici la fièvre initiale n'a pas non plus les mêmes allures que dans les autres maladies. Au lieu de se borner à un seul accès, elle se compose de plusieurs. Le malade a deux ou trois frissons dans le courant des vingt-quatre heures, et après chaque frisson un peu de chaleur à la peau et de sueur ; quelquefois ce frisson revient plusieurs jours de suite à la même heure ; dans d'autres cas bien rares, la fièvre est continue, mais modérée, avec des rémissions fréquentes.

Ainsi, mouvement fébrile à allures particulières, céphalalgie violente plus ou moins limitée à une partie du crâne, constipation, vomissements opiniâtres, sommeil interrompu ou insomnie complète, changement dans le caractère de l'individu, tels sont les symptômes de la première période de la fièvre cérébrale, auxquels il est assez commun qu'il s'ajoute des perversions singulières de la vue, de l'amblyopie, de l'hémiopie, et même du strabisme.

Il y a vingt ans, je voyais, avec le docteur Pidoux, une jeune fille de six ans qui était atteinte de la fièvre cérébrale. Elle avait ordinairement le caractère fort difficile, et quoique sa mère fût pleine de bonté et de faiblesse pour elle, peut-être à cause de cela, elle n'avait pour sa mère ni caresses, ni paroles affectueuses. Elle se plaignait d'un mal de tête assez violent accompagné de vomissements, et à partir de ce moment elle voulut toujours être assise sur les genoux de sa mère, l'embrassant sans cesse et accompagnant ses caresses d'expressions si tendres, que la pauvre dame en était profondément émue. Déjà la maladie, car c'était le début de la fièvre cérébrale, durait depuis trois ou quatre jours, quand la jeune fille, que l'on avait placée près de la croisée, se mit à dire : « Ah ! maman que c'est drôle ! Vois donc ce petit garçon qui joue au cerceau dans la rue, il n'a qu'une moitié de blouse, qu'une moitié de figure ! » Cette hémiopie dura quelques instants, mais l'insistance et l'étonnement de l'enfant avaient singulièrement frappé la mère qui nous raconta le fait dès notre première visite.

Il y a dix ans à peu près, j'étais mandé pour voir un jeune Anglais, âgé de douze ans. Cet enfant était très bon violoniste, et son père, musicien éminent, surveillait lui-même les études musicales de son fils. Un jour, le père entend un accord faux : « Vous jouez faux ! s'écrie-t-il. — C'est vrai, répond l'enfant; mais la musique est mal écrite, et j'ai exécuté ce que je voyais. » A quelques instants de là, même faute, mêmes reproches, même réponse. Le père prend lui-même le violon, lit la musique et exécute sans jouer faux. « Mais, lui dit l'enfant, vous ne jouez

pas ce qui est écrit. » Et lisant lui-même à haute voix, il transpose en changeant les portées. Déjà il se plaignait du mal de tête, et l'aberration de la vue était le prélude d'une fièvre cérébrale qui, éclatant quelques jours plus tard, le tuait comme tue cette terrible et inexorable maladie.

Dans une seconde période^ à l'insomnie, au mouvement fébrile, à la céphalalgie succèdent un repos et un calme trompeurs. Les parents, souvent aussi le médecin, s'il ne se tient pas sur ses gardes, se laissent prendre à cette apparente tranquillité et croient à une amélioration que l'événement ne tardera pas à démentir. Un médecin suffisamment instruit par l'expérience, trop bien averti par les symptômes de la période précédente qu'on lui a signalés ou qu'il a pu lui-même constater , ne partage pas ces illusions ; pour lui, la fièvre cérébrale existe; seulement elle est entrée dans sa. période apyrétique, et, malgré celte apparence de mieux, elle va suivre sa marche fatale. C'est alors que le pouls prend un caractère tout spécial. Ordinairement régulier dans les premiers jours de l'invasion du mal, je dis ordinairement parce qu'en quelques cas, dans la première période, il présente des inégalités dont il faut tenir grandement compte, ordinairement régulier jusque-là, le pouls devient dans cette seconde période, d'une lenteur remarquable, d'une inégalité et d'une irrégularité excessives. Tandis que normalement, chez un enfant de quatre à cinq ans. il oscille entre 90 à 100 pulsations par minutes tandis que chez un enfant à la mamelle, il bat de 100 à 120; chez un individu arrivé à la seconde période de fièvre cérébrale, il tombe à 60 et peut tomber à 55, 50, et même au-dessous.

La somnolence contraste avec l'agitation des premiers jours, et ce sommeil si calme en apparence, survenant après de cruelles insomnies, réjouit d'abord les familles, si promptes à saisir les plus petites lueurs d'espérance ; mais bientôt en le voyant se prolonger, on s'en inquiète, on s'en effraye à trop juste titre. Cette somnolence persiste durant deux, quatre, cinq jours. Si Ton cherche à éveiller le petit malade, il pousse quelques cris d'impatience et se rendort aussitôt. Lui que votre présence importunait, lui qui redoutait la vue du médecin, ne s'alarme plus aujourd'hui; lui qui se révoltait quand vous preniez son bras pour explorer le pouls, qu'un rien tourmentait et agitait, paraît indifférent maintenant à ce que vous lui faites. Vous écartez impunément ses paupières pour étudier la dilatation des pupilles ; vous pincez sa peau pour constater l'état de la sensibilité qui, au début de la maladie, est quelquefois exaltée, comme elle l'était chez notre petite fille de la salle Saint-Bernard, et s'il paraît un instant impatienté, il retombe immédiatement dans le sommeil que vous avez un instant troublé. C'est là, messieurs, un signe d'un caractère des plus sérieux, que vous ne retrouvrez guère dans d'autres maladies. .

C'est à partir de ce moment que survient un symptôme qui, à lui tout

seul, a une signification considérable. L'enfant jusqu'ici a été exigeant, capricieux, appelant sans cesse sa mère, la repoussant, demandant à chaque instant à boire ou à manger, et refusant ce qu'il venait de solliciter avec le plus d'insistance. Dès que commence la deuxième période, il cesse de demander quoi que ce soit : lors même qu'il est en proie à l'agitation la plus violente, qu'il pousse avec une opiniâtreté désespérante ces cris hydr encéphaliques dont je vais tout à l'heure vous parler, il ne demande rien. Si on lui offre à boire, il accepte quelquefois; mais il ne témoigne de sa soif ni par ces gestes, ni par ces mouvements des lèvres et delà bouche si caractérisques chez les individus en bas âge. 11 semble avoir perdu toutes les sensations instinctives. Cette espèce d'indifférence persiste jusqu'à la fin; et, même dans la troisième période, alors que le malade est dévoré par une fièvre ardente, il ne demande jamais à boire. S'il est encore à la mamelle, il faut que sa mère le sollicite, lui écarte les lèvres, y place elle-même le bout de son sein : il telte alors sans avidité, ou bien il refuse absolument.

Ce signe est d'autant plus capital que, dans les autres affections fébriles accompagnées de phénomènes cérébraux, et qui, par conséquent, pourraient être confondues avec la fièvre cérébrale, la soif est ordinairement très vive et se traduit par les expressions les plus évidentes.

Dans la dernière période de la fièvre cérébrale, l'enfant cesse de boire lors même qu'on lui verse les boissons dans la bouche, non pas seulement parce que le besoin de la soif ne se fait pas sentir, mais probablement aussi parceque son pharynx et sa langue participent à la paralysie que l'on observe dans différentes parties.

Quarante-huit heures ne se sont pas écoulées que son visage va présenter des phénomènes assez étranges. De temps en temps, il ouvre largement les yeux, dont l'aspect brillant rappelle celui qu'ils prennent chez les individus ivres; sa face, habituellement d'une extrême pâleur, se couvre d'une rougeur comparable à celle dont la pudeur colore les joues d'une jeune fille, rougeur passagère qui disparaît après une ou deux minutes; puis ses yeux se referment, et les choses reviennent dans l'état où elles étaient auparavant. Cette espèce de mouvement fïuxionnaire du côté du visage se répète à différentes reprises dans le courant de la journée; il a aussi sa valeur. A mesure que la maladie marche, il se répète moins souvent. Ordinairement, au moment où il ouvre ainsi les yeux, en même temps que sa face se colore, l'enfant pousse des cris aigus, plaintifs, cris tout à fait caractéristiques, que Coindet a le premier plus particulièrement signalés), cris hydr encéphaliques, qui peuvent se répéter toutes les heures, toutes les demi-heures, à des intervalles très variables, et qui, s'ils s'observent spécialement chez les sujets du jeune âge, se font aussi entendre chez les adultes.

Le cri hydr encéphalique ou cérébral a une telle valeur dans la maladie

dont je vous parle, que je dois insister encore sur les caractères qu'i! présente. Le plus ordinairement c'est un cri unique, violent, ressemblant à la clameur d'un individu surpris par un grand danger. Je ne crois pas qu'il soit provoqué par une vive douleur, car un enfant souffrant pousse ordinairement des cris successifs, et ne se console pas en une seconde. D'ailleurs si ce cri est celui de l'angoisse, l'expression du visage est rarement celle de la souffrance.

Dans le plus grand nombre des cas, messieurs, le cri cérébral s'observe dans la deuxième période, c'est-à-dire dans la période apyrétique de la maladie; mais assez souvent il a lieu dès le début, et même avant l'invasion, c'est-à-dire qu'il peut faire partie des signes prodromiques. Quelquefois même il ne commence que dans la troisième période : à la fin du mois d'août 1861, je voyais dans le département de Maine-et- Loire, avec MM. les docteurs Despérière (de Saumur) et Duclos(de Tours), une jeune fille qui, pendant les deux premières périodes de la fièvre cérébrale, n'avait pas poussé les cris caractéristiques, et qui, arrivée à k troisième période, désespérait sa famille par la violence et par l'opiniâtreté des cris hijdr encéphaliques .

Il ne faut pas avoir beaucoup vieilli dans la pratique, messieurs, pour avoir rencontré des enfants chez lesquels le cri cérébral débute avec la maladie, et ne cesse pas, même cinq minutes, pendant quatre, six, huitr dix jours. Dans cette forme, la plus terrible peut-être et la plus douloureuse pour les familles, le pauvre petit malade n'a pas un instant de sommeil, il se jette à droite, à gauche, se roule dans son lit, n'est calmé ni par les caresses, ni par les menaces, et l'on s'étonne que cette frêle organisation puisse résister à une agitation aussi prodigieuse, aussi incessante. Chose étrange, si ordinairement la marche de la fièvre cérébrale est un peu plus rapide dans cette forme, quelquefois pourtant le calme arrive, et désormais les choses se passent comme elles le font dans les formes les plus simples.

Ce qui s'observe du côté du visage, ce que je viens de vous dire du cri hydr encéphalique, compléterait le tableau que je vous ai tracé de la seconde période de la fièvre cérébrale, s'il ne me restait à vous parler d'une particularité sur laquelle il est essentiel d'appeler l'attention. Cette particularité, nous l'avons notée chez nos malades, c'est la rétraction des parois abdominales. Le ventre, d'ailleurs indolent, est excavé, creusé en bateau, suivant l'expression reçue. Tout en insistant ici sur l'importance de ce fait, alors surtout qu'il s'agit d'établir le diagnostic différentiel entre la fièvre cérébrale et la fièvre typhoïde, dans laquelle le ventre est au contraire habituellement saillant, je vous répéterai ce que j'avais soin de vous faire remarquer au commencement de cette leçon, que cette rétraction des parois abdominales ne saurait avoir une signification sémiologique absolue

Mais il est un autre phénomène qui mérite d'être pris en plus sérieuse considération et qui a frappé tous ceux d'entre vous qui ont bien voulu y regarder, c'est l'irrégularité de la respiration. Vous vous rappelez ce que nous avons constaté chez notre dernière petite fille de la salle Saint- Bernard, et cependant ce phénomène était chez elle beaucoup moins prononcé que je ne Fai trouvé dans un grand nombre d'autres cas. En comptant, à l'aide de la montre à secondes, le nombre des inspirations, on avait par moments une difficulté extrême à suivre les mouvements du thorax. D'abord, une inspiration faible précédant une petite expiration, puis une inspiration plus grande et une expiration plus grande aussi ; de nouveau, un mouvement respiratoire plus faible, un autre plus faible encore; enfin, un temps d'arrêt. Ces quatre mouvements respiratoires s'accomplissaient rapidement; ensuite la poitrine demeurait immobile, et gardait cette immobilité pendant trois, quatre, cinq, et six secondes. Voilà ce que nous observions un jour; les jours suivants, l'intervalle de repos, au lieu de durer de trois à six secondes, en durait dix, douze et même quinze. Chez un enfant de deux ans, dans le service que je dirigeais à l'hôpital Necker, j'ai pu, en pareil cas, constater, montre en main, des temps d'arrêt de trente, trente-cinq, quarante et même de cinquantesept secondes. Cette irrégularité de la respiration est indépendante delà lenteur des mouvements circulatoires, qui caractérise celte seconde période; car dans la troisième période, où elle continue à se montrer, elle coïncide avec une extrême fréquence du pouls.

Dans aucune autre maladie vous ne retrouverez cette singulière ario malle. Vous n'observerez cette respiration inégale, irrégulière, ni dans les convulsions essentielles de l'enfance, ni dans la fièvre typhoïde. J'ai donc raison d'insister sur l'importance de ce symptôme. A lui seul il constituera un signe d'une portée d'autant plus grande que, trop souvent encore, le diagnostic entre la dothiénentérie compliquée d'accidents cérébraux et V encèphalo-méningïte est des plus embarrassants. Les autres phénomènes donnés comme distinctifs entre ces deux maladies sont loin d'avoir la même valeur que celui-ci. La céphalalgie qui accompagne la fièvre typhoïde est quelquefois aussi violente et aussi localisée que dans la fièvre cérébrale; les vomissements peuvent être aussi persistants; la diarrhée fait quelquefois défaut et est remplacée par une constipation opiniâtre ; le gonflement de la rate, les épistaxis, les taches rosées lenticulaires et les sudamina ne se montrent pas toujours. Le ventre, je vous l'ai dit, peut être creusé en carène au lieu d'être météorisé. La tache cérébrale elle-même, bien que moins marquée dans la dothiénentérie que dans l'encéphalo-méningite, sa prononce cependant en quelques cas, de façon à laisser de l'incertitude; enfin, dans la fièvre typhoïde, la violence du mal de tête peut arracher des cris qui en imposent et font croire à des cris hydrencéphaliques. Dans la fièvre cérébrale seule, la

respiration présente cette inégalité, cette irrégularité sur laquelle j'appelle loute voire attention.

Ce symptôme, pour ainsi dire pathognomonique, a une importance d'autant plus considérable que, très différentes au point de vue du diagnostic, la dothiénentérie et l'encéphalo-méningite le sont bien davantage encore au point de vue du pronostic, du moins chez les enfants. .

Vous savez en effet que, pour les jeunes sujets, la fièvre typhoïde, même grave, même compliquée d'accidents cérébraux, est une maladie beaucoup moins sérieuse qu'elle ne l'est pour les adolescents et pour les adultes. Il n'en est plus de même de la fièvre cérébrale. Celle-ci est presque toujours, pour ne pas dire invariablement, mortelle. Dans le cours d'une carrière médicale déjà bien longue, je n'ai vu guérir que deux malades. Une fois dans mes salles de l'hôpital des Enfants ; et, dans ce cas, nous eûmes occasion, à quelque temps de là, de vérifier par l'autopsie le diagnostic que nous avions porté. L'affection aiguë guérit, mais elle guérit en laissant après elle une paralysie, et le malade succombait cinq mois plus tard, atteint d'une dysenterie. A l'autopsie, nous trouvâmes les traces les plus évidentes de l'ancienne affection cérébrale. L'autre cas fut observé chez un enfant que je voyais à Boulogne près Paris, en consultation avec Blache.

Ces deux exemples de guérison sont les seuls, je le répète, que j'aie eu le bonheur de recueillir dans ma longue pratique; et lorsqu'à des faits aussi exceptionnels on a à opposer un si grand nombre de cas où la terminaison a été fatale, on peut bien poser en loi l'incurabilité presque absolue d'une maladie contre laquelle la médecine obtient d'aussi déplorables résultats Cette proposition sera peut-être taxée d'exagération ; car sans doute vous avez entendu des parents vous dire que leurs enfants avaient été guéris de la hèvre cérébrale; peut-être même avez-vous entendu des médecins se flatter d'avoir triomphé d'un mal réputé inexorabl e tandis que d'autres, au moins aussi expérimentés et aussi habiles, avouent qu'ils ont toujours échoué : c'est que les premiers avaient pris pour une encéphàlo-méningite une dothiénentérie accompagnée de phénomènes cérébraux, laquelle guérit le plus ordinairement.

Je reprends la description de la fièvre cérébrale. La troisième période est surtout caractérisée par le retour du mouvement fébrile. Nous avons vu qu'au début il se manifestait par des accès de courte durée, se répétant trois ou quatre fois dans le courant de vingt-quatre heures; que quelquefois continu avec de fréquentes rémissions, il était toujours assez modéré. Nous avons vu que, dans la seconde période, le pouls devenait d'une lenteur considérable. Dans la troisième période, il prend une extrême fréquence, allant toujours croissant jusqu'au moment où la mort arrive.

La stupeur devient de plus en plus profonde. Déjà dans la seconde pé-

riode, il était bien difficile d'éveiller l'enfant, qui témoignait de son impatience par des grognements, par des cris, et qui pourtant répondait encore aux questions qui lui étaient faites : maintenant il est impossible d'obtenir aucun signe d'intelligence, et c'est à peine si, avec les excitations les plus vives, on parvient à le réveiller. C'est une stupeur bien plus profonde que celle des formes graves delà dothiénentérie ; car, dans celle-ci, il y a ordinairement une agitation notable coïncidant avec les autres signes de l'ataxie : il y a de la mussitation, de ia carphologie, un délire tranquille et quelquefois bruyant. Dans la troisième période de la fièvre cérébrale, bien que, au premier abord, l'aspect du malade ne diffère pas très notablement de celui que Ton observe dans la fièvre typhoïde, il y a pourtant un accablement qui témoigne d'une lésion matérielle bien plus profonde de l'encéphale. Il est très rare qu'alors on constate un délire, tandis qu'il y en a, bien que très rarement encore, dans la première ou dans la deuxième période.

Les convulsions, qui, quoique rares aussi surtout chez les malades ayant passé l'âge de quatre ans, s'observent quelquefois au début de la fièvre cérébrale, les convulsions ne se produisent plus, à proprement parler, dans la période apyrétique,ou du moins elles changent de forme ; car s'il survient alors quelque chose qui en rappelle la nature, ce quelque chose est analogue à ce qui constitue le vertige épileptique. Les yeux s'ouvrent brusquement et conservent une singulière fixité. Mais ce mouvement convulsif et partiel se manifeste davantage dans la troisième période, en même temps qu'apparaissent des symptômes de paralysie.

Au début de la fièvre cérébrale nous observons quelquefois du strabisme. Dans ce cas il y a lieu de supposer que ce strabisme, qui coïncide assez ordinairement alors avec des convulsions initiales, tient à un spasme rte certains muscles moteurs de l'œil. Mais celui qui apparaît et persiste assez souvent, vers la fin delà seconde période, et presque toujours dans le cours de la troisième, est un strabisme paralytique, s'il m'est permis de me servir de cette locution. Nous avons lieu, messieurs, d'affirmer que, dans ce cas, le strabisme n'est plus spasmodique, parce que nous voyons en même temps survenir des signes bien évidents de paralysie dans les autres muscles animés soit par la troisième paire de nerfs, soit par la sixième. La paralysie de la troisième paire est celle qui s'observe le plus communément; l'un des yeux s'ouvre moins bien que l'autre, et il est facile de constater que le releveur de la paupière a perdu une partie de sa puissance. Le strabisme de la dilatation des pupilles qui le précède et qui l'accompagne, la gêne dans le mouvement d'élévalion de la paupière supérieure, ne sont pas les seuls phénomènes paralytiques qui se déclarent, puisque en même temps que les yeux, d'autres parties Ju corps sont atteintes. Ainsi, lorsque l'on fait mettre l'enfant sur le dos et que l'on chatouille alternativement la plante des deux pieds, on voit

qu'il retire une jambe plus vivement que l'autre. La motilité est donc affaiblie d'un côté; de ce côlé aussi la sensibilité est moindre, car l'enfant ne paraît sentir, du côté paralysé, qu'autant que l'excitation de la peau est plus forte, et plus longtemps prolongée. En outre, ceux qui assistent le malade s'aperçoivent qu'il a plus de difficulté à soulever un des bras qu'il laisse immobile le long du corps; et si l'on explore l'étal de la motilité et de la sensibilité du membre supérieur, on constate des différences entre l'un et l'autre côté.

Cette paralysie dans la fièvre cérébrale a ceci de remarquable qu'elle semble changer de place d'un moment à l'autre. Un jour, vous vous êtes assuré qu'elle affectait un membre : quand vous chatouilliez le pied droit, par exemple, le malade le retirait plus vivement que le gauche : quelques jours après, en répétant votre exploration, vous êtes surpris de voir que c'est la jambe gauche qui, à son tour, sent et se meut le plus énergique ment. Il semblerait donc que la paralysie ait abandonné les parties qu'elle affectait d'abord pour passer de l'autre côté. Il n'en est rien; le membre primitivement paralysé l'est toujours; mais ce qui cause l'illusion, c'est que cette paralysie est restée là au même degré, quand une nouvelle attaque a frappé l'autre à un degré plus prononcé. La motilité n'est pas revenue dans le premier, elle est seulement plus profondément abolie dans le second. Les lésions que l'on trouve à l'autopsie rendent plus tard raison du fait. Si la paralysie est restée limitée au côté droit, c'est du côte gauche qu'existe la lésion cérébrale; lorsque la paralysie a semblé passer d'un côté à l'autre, la lésion est double, les deux hémisphères sont le siège de la même altération, mais plus étendue et plus profonde dans l'hémisphère du côté opposé à celui des parties du corps qui ont été envahies les dernières. Cette apparente mobilité des symptômes de paralysie appartient plus particulièrement à la fièvre cérébrale.

Ici, messieurs, je vous ai signalé un accident qui s'observe assez habituellement dans cette période extrême de la maladie, comme nous le voyons survenir dans les fièvres graves, accident sur lequel j'ai en maintes circonstances, et notamment dans nos conférences sur la dothiénentérie, appelé votre attention: je veux parler de ces inflammations graves de l'œil avec fonte de la cornée qui, dans l'encéphalo-méningite comme dans la fièvre typhoïde, reconnaissait pour cause le défaut de clignement. La sensibilité étant éteinte ou tout au moins considérablement affaiblie, les mouvements musculaires ne s'exécutant plus qu'imparfaitement dans les muscles des paupières, celles-ci restent entr'ouvertes, la conjonctive s'enflamme, devient le siège d'une suffusion sanguine considérable; la cornée, constamment exposée au conctact de l'air et n'étant plus humectée par les larmes, se sèche, s'altère et finit par se perforer. Cet accident est rare; mais la suffusion sanguine de la conjonctive, avec sécrétion muqueuse assez abondante, se produit presque dans tous les cas.

C'est ici le lieu de vous parler, messieurs, du secours que Yophthalmoscopie apporte en certains cas au diagnostic de la fièvre cérébrale.- Vous savez qu'on peut rationnellement considérer l'œil comme un prolongement du cerveau, et l'orbite comme une cavité accessoire du crâne. La rétine, c'est le nerf optique étalé sous forme de membrane; la choroïde, ou membrane vasculaire, est un prolongement de la pie-mère; enfin, on peut trouver dans la membrane de Demours et celle de l'humeur vitrée, l'analogue de l'arachnoïde, comme dans la sclérotique et la cornée transparente, l'analogue de la dure-mère; le tout modifié pour les besoins de la fonction visuelle. Quoi qu'il en soit de ces considérations d'anatomie transcendante, qu'autorisent les recherches de l'embryogénie, le fait est que la rétine se continue directement avec le nerf optique, comme celuici avec la bandelette correspondante. Nous allons voir ce qui peut eh ré sulter dans la fièvre cérébrale.

Le chiasma et une partie des bandelettes optiques sont enveloppés, dans une certaine étendue, par les membranes cérébrales qui les séparent des os du crâne; il est bien évident qu'alors si l'inflammation occupe cette partie des méninges, les nerfs optiques, et par suite les rétines, en subiront des modifications corrélatives. Quand l'inflammation occupe la base du cerveau et que les méninges sont infiltrées tout le long des scis sures de Sylvius et à Tentour du chiasma, si l'exsudation plastique cet abondante et dure depuis un certain temps, les enveloppes du chiasma et des nerfs optiques s'injectent, s'enflamment; en d'autres termes, il y a périnévrite : alors la papille s'injecte à sa circonférence, et il y a une infiltration séreuse du nerf optique. Que si la phlegmasie est plus intense et se propage jusqu'à la substance du nerf lui-même, il existe alors une névrite. Dans ce cas, l'infiltration n'est pas seulement séreuse, mais plastique, et les éléments du nerf se désorganisent assez rapidement.

Voici maintenant ce qu'apprend l'examen à l'opluhalmoscope, et les détails que je vais vous donner, je les emprunte surtout à l'excellent travail du docteur Xavier Galezowski1 : par suite de l'infiltration dont elle est le siège dans la névrite, la papille change nécessairement de volume, de forme et d'apparence. Elle devient ainsi beaucoup plus large qu'à l'état normal; ses contours, très mal accusés, sont fortement boursouflés, infiltrés par une exsudation séreuse qui donne à toute la papille ou à sa partie excentrique seulement, un aspect trouble et une teinte d'un gris rougeâtre ou d'un gris blanchâtre. Plus tard, la papille est tout à fait opaque; elle est visiblement voilée par une substance d'un gris violet, qui se répand comme un voile tomenteux sur la papille et sur la partie adjacente de la rétine.

1 . X. Galezowski, Étude ophthalmoscopique sur les altérations du nerf optique et sur les maladies cérébrales dont elles dépendent, Paris, 1866, thèse de doctorat; et Traité des maladies des yeux, 2e édition, Paris, 1875, p. 568.

Vous comprenez, messieurs, que ce voile n'est autre chose que la matière plastique, fibrineuse, plus ou moins colorée par l'hématine et rendue perceptible par l'ophthalmoscope. Ce n'est pas tout : le disque optique est fortement tuméfié; ses bords deviennent irréguliers, comme déchiquetés et se confondent par places avec la partie saine de la rétine. Mais il n'y a pas que la papille d'altérée; les vaisseaux le sont peut-être davantage encore; les vaisseaux centraux de la rétine, visibles au point d'émergence sur la papille, disparaissent sous l'exsudation dans un trajet de quelques millimètres, et reparaissent plus loin au delà de la partie malade. Les veines, augmentées de volume, sont très tortueuses et comme variqueuses en quelques points; elles sont gorgées de sang et de couleur foncée. Les artères n'offrent, au contraire, rien de très remarquable; elles paraissent quelquefois un peu pâles. Quant aux vaisseaux capillaires, ils sont parfois très développés; ce qui a lieu lorsqu'il existe à la base du cerveau une compression suffisante pour gêner le cours du sang veineux; compression qui vous explique alors et la dilatation des veines, et, consécutivement, celle des vaisseaux capillaires. Enfin, la dilatation des veines ou des vaisseaux capillaires peut entraîner la rupture sur quelques points, d'où l'existence d'apoplexies dans la papille et même dans la rétine : apoplexies qu'on reconnaît à leur couleur rouge foncé et à leur siège sur le trajet d'un vaisseau.

Dans la périnêvrile optique, l'ophthalmoscope fait voir la papille saillante aussi et augmentée de volume, mais l'exsudation est limitée au bord de la papille, dont les contours se perdent sous un voile, tandis que la partie centrale est à peu près normale, ainsi la transparence n'en est pas troublée, et les vaisseaux capillaires ne sont développés qu'à la périphérie. Les apoplexies rétiniennes sont également beaucoup moins fréquentes.

Les lésions que je viens de vous décrire se rencontrent dans les deux yeux, et ce fait permet déjà d'affirmer l'existence d'une affection cérébrale. Maintenant l'ophthalmoscope met-il toujours à même de reconnaître la nature de la maladie du cerveau? voilà ce qu'il me reste à vous dire.

Il est bien évident, par tout ce que je vous ai dit déjà, que, pour que les lésions que je viens de vous décrire soient observées, il faut qu'il y ait inflammation des méninges, non seulement à la base du cerveau, mais encore au niveau du chiasma des nerfs optiques; et que, pour qu'il y ait obstacle au retour du sang veineux, il faut qu'il y ait compression des veines intracraniennes, c'est-à-dire une exsudation à la base du cerveau; par conséquent, la méningite simple, qui siège souvent à la convexité des hémisphères, n'entraîne pas, dans ce dernier cas, les désordres dont je viens de parler, et l'ophthalmoscope ne révèle rien d'anomal dans la papille. De sorte que lorsqu'on trouve les lésions caractéristiques de la névrite ou de la périnévrite optique, on doit plutôt conclure à une méningite tuberculeuse, avec exsudation à la base du cerveau, qu'à une

méningite simple. Mais n'y a-t-il que la méningite tuberculeuse qui puisse entraîner de pareils désordres? La dothiénentérie, qu'il serait si important de différencier de la méningite, ne peut-elle pas produire ces lésions ? Je suis obligé de vous dire que la fièvre typhoïde est capable, elle aussi, de provoquer des méningites basilaires susceptibles de faire naître consécutivement des névrites ou des périnévrites optiques. Ainsi l'ophthalmoscopie ne rend pas ici les services que certains auteurs ont dit qu'elle devait rendre : elle démontre seulement une inflammation exsudative de la base du cerveau et de ses enveloppes, une gêne de la circulation intra-papillaire et rétinienne, mais ces phénomènes peuvent tenir à une fièvre cérébrale aussi bien qu'à une dothiénentérie. Telle est la conclusion à laquelle est arrivé M. Galezowski. Cependant, si l'on considère que la méningite est rare après tout dans la dothiénentérie, surtout une méningite exsudative assez considérable pour provoquer les désordres matériels que je vous ai signalés, on est autorisé, quand on les constate, à croire bien plus à l'existence d'une fièvre cérébrale qu'à celle d'une fièvre typhoïde.

Je reviens aux convulsions. Rares, ainsi que je vous le disais, dans la première période de la maladie, se présentant ordinairement dans la seconde sous la forme du vertige épileptique, elles reparaissent dans la troisième, où elles jouent un rôle considérable. Tantôt ce sont des convulsions internes, tantôt ce sont de grandes attaques d'éclampsie. Si l'on considère un enfant arrivé à cette phase de la fièvre cérébrale, on voit à certains moments son visage grimacer, ses yeux renversés en haut, portés en dedans, agités de petites oscillations ; il a comme du mâchonnement. En examinant ce qui se passe du côté des membres, on voit le pouce se plier et se porter dans la paume de la main ou sur les doigts également fléchis; puis à cette contracture succède un relâchement complet. Ces convulsions presque exclusivement toniques, qui se succèdent quelquefois pendant des heures entières, surviennent non seulement dans les membres et dans le visage, mais attaquent aussi les muscles du larynx, le diaphragme, et gênent singulièrement la respiration.

A mesure que la maladie approche du terme fatal, les accidents convulsifs se généralisent et revêtent la forme de graves attaques d'éclampsie. Ils se répètent toutes les heures, toutes les demi-heures, plus souvent même, et c'est généralement après une de ces attaques que l'enfant succombe dans un état de demi-asphyxie. En d'autres cas, la mort arrive au milieu d'un coma profond, et le tremblement des membranes, les soubresauts de tendons, la carphologie sont les phénomènes ultimes d'une agonie qui se prolonge plus ou moins longtemps.

Bien souvent, messieurs, nous voyons s'arrêter cette effrayante série de symptômes, et le malade qui, depuis plusieurs heures, plusieurs jours, était dans un état tel, que nous attendions la mort à chaque instant,

semble tout à coup se reprendre à la vie. Il s'éveille, reconnaît ou semble reconnaître les personnes qui l'entourent, leur répond, leur parle; et il faut la triste habitude de cette terrible maladie pour ne pas partager les espérances que cette lueur de mieux a fait naître dans le cœur d'une pauvre mère ; il faut un grand courage de la part du médecin pour tempérer cette joie qu'il ne peut partager, et qui, dans quelques heures, va être remplacée par un deuil si cruel.

Que de fois, messieurs, j'ai été accueilli presque par les embrassements d'une famille heureuse ; que de fois j'ai été forcé de répondre à ces transports d'espérance par des paroles qui laissaient voir mes tristes pressentiments ! J'avoue pourtant que^ dans les premières années de ma carrière médicale, je n'ai pu me défendre moi-même d'espérer, en présence de cette amélioration si extraordinaire.

Que vous dirai-je, maintenant, messieurs, du traitement d'une maladie dont le pronostic est aussi fatalement grave? Bien des médicaments ont été employés pour la combattre ; pour ma part j'ai essayé une foule de remèdes, tous ont échoué, et dans ces deux cas de guérison que je vous citais comme deux exceptions trop rares pour qu'elles puissent en rien changer la règle générale, c'est à la nature et non à l'art que doit en être attribué l'honneur.

Les purgatifs, le calomel à hautes doses ou administré à doses fractionnées suivant la méthode de Law, l'iodure de potassium dont le docteur Otterburg annonçait avoir obtenu de bons effets, les larges vésicatoires appliqués sur le cuir chevelu entièrement rasé, les affusions, froides, la glace constamment maintenue sur la tête, que sais-je encore ! j'ai tout mis en usage et toujours avec aussi peu de succès. Découragé de mes inutiles tentatives, j'ai comparativement traité des malades par des moyens énergiques et laissé les autres à l'expectation ; or, je dois avouer que la terminaison funeste m'a paru arriver plus rapidement chez les premiers que chez les seconds.

Cependant, quelque convaincu que je sois de mon impuissance, je ne saurais me décider à rester absolument inactif ; quoique, instruit par une longue expérience, je sache que mes efforts seront infructueux, je cherche encore à lutter ; mon intervention aura du moins pour résultat de ne pas enlever brutalement toute espérance à ceux qui entourent le malade, de soutenir leur courage, de ne pas leur laisser le regret de n'avoir rien fait pour sauver celui qu'ils confient à mes soins. Mais, convaincu aussi que les médications trop énergiques épuisent plus promptement la source de la vie, je cherche à faire le moins de mal possible, puisque je ne puis pas faire le bien.

Le calomel à très faibles doses, et plutôt comme purgatif que comme altérant, le musc suspendu dans du sirop d'éther, les boissons antispasmodiques, sont les remèdes bien simples auxquels j'ai maintenant recours

quand je suis libre d'agir. En même temps je nourris le malade, et je considère une légère alimentation comme le meilleur moyen de prolonger ses jours un peu davantage.

Quand, à l'autopsie, on a constaté la nature des lésions anatomiques de la fièvre cérébrale, on comprend l'inexorable gravité du pronostic, et comment le médecin se trouve désarmé.

Voici, messieurs, le cerveau de l'enfant qui a été l'occasion de cette leçon. A la base, au niveau du chiasma des nerfs optiques, derrière cet entre-croisement, les méninges épaissies sont infiltrées d'une matière fîbro-plastique purulente. Cette infiltration ne s'étend pas aux enveloppes de l'encéphale au niveau des scissures interlobaires, où cependant elle est habituellement très prononcée. Fait assez peu ordinaire aussi, nous ne rencontrons nulle part ni tubercules, soit en masse, soit disséminés, ni ces granulations grisâtres opalines, de grosseur variable, qui ne dépassent pas habituellement le volume d'un grain de semoule.

En faisant une coupe de ce cerveau, nous arrivons dans les ventricules latéraux qui contiennent une certaine quantité de sérosité un peu trouble. Les grands centres, la voûte à trois piliers, le septum médian, le corps calleux, le plancher des ventricules, sont dans un état complet de ramollissement; la substance cérébrale est réduite en bouillie.

J'ai fait apporter ici les poumons, et nous ne trouvons aucune trace de lésions tuberculeuses, ni dans leur parenchyme, ni dans les ganglions bronchiques, pas plus que nous n'en avons trouvé dans les ganglions mésentériques. Sous ce rapport, cette observation est une exception à la règle, car, — je parle de ce qui s'observe chez les enfants, — sur trente malades qui succombent à la fièvre cérébrale, vingt-neuf fois l'examen nécroscopique révèle la présence de ces altérations tuberculeuses qui font ici défaut.

Cela me semble prouver une fois de plus que la fièvre cérébrale dite primitive, c'est-à-dire se déclarant chez des individus non tuberculeux, ne se comporte pas autrement que chez ceux qui le sont. Il n'y a de différence que dans les prodromes. On comprend en effet que le développement plus ou moins rapide des granulations, des masses tuberculeuses des méninges, se traduise par des symptômes particuliers qui constitueront la période prodromique de la fièvre cérébrale, au même titre que le développement des granulations du péritoine ou de la plèvre s'annoncera par quelques accidents particuliers; mais quand survient une péritonite ou une pleurésie aiguë, la présence de ces granulations n'a pas d'influence sur les symptômes de la première période de l'affection; elle en aura seulement sur l'issue de la maladie. Il faut dire toutefois que la présence des granulations et des tubercules dans les méninges est une cause d'appel fluxionnaire tellement puissante du côté de l'encéphale, que tôt ou tard

les enfants doivent succomber à l'inflammation dont cet appel fluxionnaire sera l'expression la plus élevée.

Si je refuse à la fièvre cérébrale le nom de méningite, c'est que l'affection des méninges ne me paraît occuper qu'un rang assez secondaire. Les lésions des enveloppes de l'encéphale cèdent de beaucoup le pas aux altérations anatomiques profondes qui ont leur siège dans le cerveau luimême, à ce ramollissement qui détruit la voûte à trois piliers, le septum lucidum, le corps calleux, les couches optiques, la partie postérieure deà lobes cérébraux, dans une étendue plus ou moins considérable. Or, s'il faut désigner la maladie d'après les lésions organiques qui la caractérisent, le nom à'encéphalo-méningite est celui qui lui conviendrait alors.

N'est pas la conséquence de la fièvre cérébrale. — Dérive cependant d'un état submflammatoire. — Troubles de la sensibilité, de l'intelligence et de la motilité. — Impuissance du traitement.

L'encéphalo-méningite dont je viens de vous entretenir dilfère beaucoup et n'est jamais le point de départ de ce que l'on appelle V hydrocéphale chronique, affection dont vous offre un exemple un jeune enfant de notre salle Saint Bernard.

Ce qui frappe tout d'abord l'observateur quand il considère un individu atteint d'hydrocéphale, c'est un volume énorme de la tête hors de toute proportion avec le reste du corps. Vous avez vu notre petit malade : à son arrivée dans nos salles, la circonférence de son crâne, au niveau d'une ligne qui passait au-dessus de la région sourcilière, mesurait 50 centimètres. On a noté des cas, et j'ai fait apporter du musée anatomique de notre Faculté celte tête que je vous présente qui a 1 mètre de tour; en ouvrant le crâne on avait trouvé ici jasqu'à 15 kilogrammes et plus de liquide épanché dans les cavités ventriculaires ; Frank cite un fait dans lequel l'épanchement était de 25 kilogrammes (50 livres!); chez un autre enfant âgé de 16 mois, la circonférence du crâne atteignait 25 pouces (près d'un mètre et demi).

Vous avez remarqué la déformation particulière de la tête de notre malade, et quoique cette déformation ne soit point chez lui exagérée, elle vous donnera cependant une idée de ce qu'elle peut être dans l'hydrocéphale. C'est d'abord une disproportion considérable entre la face et le crâne, la première paraissant excessivement petite; en raison même de ce que le dernier est énormément développé ; de ce que, aussi, les os frontaux faisant en avant une énorme saillie au niveau des arcades sourcilières, de telle sorte que les orbites sont comme renfoncées, le diamètre vertical de > la face se trouve diminué. Cette disposition suffirait, suivant la remarque î de Camper, pour faire reconnaître l'hydrocéphale. En outre, les deux os frontaux s'écartent singulièrement l'un de l'autre, leur suture médiane, qui est incomplètement réunie chez l'enfant, s'élargissant plus ou moins. 11 en est de même des sutures sagittale et lambdoïde, les deux pariétaux se séparant l'un de l'autre et de l'occipital qui comme eux se porte en dehors; de cette façon, les os du crâne ne restent plus soudés que par leur base et se renversent, permettez-moi cette comparaison, comme les pétales d'une fleur qui s'entr'ouvre.

i A voir la tête du malade, il semble qu'elle soit molle, et quand l'enfant trousseau, Clinique. il. —21

S2â HYDROCÉPHALE CHRONIQUE.

la meut, on aperçoit à la partie supérieure comme des ondulations, qui se produisent encore quand il crie ou quand il respire fortement ; ce sont des mouvements d'expansion, de soulèvement coïncidant avec les grandes expirations, le soulèvement cessant au moment de l'inspiration. En appliquant la main sur ce crâne déformé, on peut se rendre compte de l'écartement des os qui, nécessairement, n'est nulle part plus prononcé qu'au niveau des fontanelles. Cet écartement, entre les pariétaux, entre ceux-ci et les deux os frontaux, peut être quelquefois de 15, 20, 30 centimètres et davantage encore. Là où il existe, la cavité du crâne n'est plus fermée que par une membrane molle constituée par le péricrâne. En quelques cas, on trouve dans cet espace membraneux de petits os wormiens en nombre variable (il en existe un à la partie postérieure delà suture sagittale, chez notre enfant de la salle Saint-Bernard ).

L'hydrocéphale peut durer longtemps, alors surtout qu'elle tend à la guérison, ce qui est très rare; elle peut du moins rester stationnaire pendant quatre, cinq, six, dix ans, ainsi qu'on en a rapporté des exemples, et même bien davantage ; car on a vu des sujets qui en étaient atteints presque dès la naissance, vivre jusqu'à un âge très avancé. Frank raconte l'histoire de deux individus, l'un âgé de soixante-douze ans, l'autre de soixante-dix-huit, qui étaient hydrocéphales depuis leur enfance. Dans ces cas, les os wormiens se multiplient et deviennent le centre d'un travail d'ossification qui va envoyer d'un os à l'autre des jetées osseuses, marque d'une tendance à la réunion qui, cependant, restera toujours incomplète.

Cet énorme élargissement du crâne, vous le comprenez, ne peut se faire qu'à la condition de tendre la peau ; or, au delà d'une certaine limite, le tégument externe se prêtant plus difficilement à cette tension, celle-ci s'opère aux dépens des parties contiguës, c'est-à-dire du visage, et principalement aux dépens de la peau des paupières. La physionomie du malade va dès lors prendre un aspect particulier et extraordinaire. Les sourcils sont attirés en haut et laissent à découvert la saillie du bord supérieur de l'orbite qu'ils cachaient auparavant; la paupière supérieure suivant ce mouvement d'élévation est trop courte pour couvrir le globe oculaire qui semble faire saillie et se porter en bas vers la paupière inférieure. Alors aussi, presque toujours, il y a un affaiblissement de la vue, ou même cécité absolue ; et comme chez les aveugles de naissance, les yeux, qui d'ailleurs chez l'hydrocéphale restent nets et brillants, sont sans regard et agités de mouvements oscillatoires presque incessants.

Cependant les malades, dont les traits expriment la tristesse, ne souffrent généralement pas. Généralement aussi, l'ensemble de l'économie j paraît d'abord médiocrement troublé; l'enfant, s'il est à la mamelle, tette avec facilité et toutes ses fonctions s'accomplissent avec régularité. Il faut dire, néanmoins, que dans un certain nombre de circonstances Thydrocé-

phale est assez habituellement accompagnée à son début de phénomènes convulsifs. C'est précisément ce qui est arrivé chez notre petit garçon. A l'âge de trois semaines, par conséquent dès sa naissance, il a eu des convulsions qui se répétaient quatre, six, huit, dix et jusqu'à vingt Ibis dans les vingt-quatre heures : il y a trois mois, sa mère nous l'amena une première fois pour des accidents de cette nature, dont la cause nous resta cachée, car rien ne pouvait nous faire soupçonner l'hydrocéphale, la tête ayant à cette époque ses dimensions normales. L'éclampsiepeut donc être le seul symptôme du début de la maladie; elle reconnaît pour cause l'état subinflammatoire de la membrane séreuse qui tapisse les ventricules cérébraux, état subinflammatoire sous la dépendance duquel se trouve l'épanchement de sérosité qui se fait dans l'intérieur de ces cavités. La fréquence des convulsions, leur répétition pendant un assez long temps, doit même mettre le médecin en garde contre la possibilité d'une hydrocéphale. Chez l'enfant qui fait l'objet de cette conférence, des attaques se s'ont répétées pendant deux mois et demi avant que la tête ait commencé à grossir. Ordinairement ces convulsions, deviennent de plus en plus violentes, et très souvent, quand elles ont persisté pendant un certain temps, les malades succombent emportés par une véritable fièvre cérébrale, et, à l'autopsie, on rencontre en effet les lésions de l'encéphaloméningite.

Lorsqu'on a l'occasion d'ouvrir les corps des individus hydrocéphales qui ont succombé à une maladie intercurrente, on trouve les cavités ventriculaires énormément élargies : à la base, le cerveau dont les circonvolutions sont aplaties, est ordinairement sain ; à la partie supérieure, ses circonvolutions complètement affaissées se confondent avec ses anfractuosités qui ont disparu, et il est réduit à une sorte de lame où l'œil nu a, pour ainsi dire, peine à reconnaître la substance cérébrale dont le microscope retrouve du reste les éléments. Les membranes, la pie-mère, l'arachnoïde, la dure-mère elle-même participent à cet amincissement, et vous comprenez à quel point il doit être porté dans ces cas d'épanchements constitués par 15 et jusqu'à 25 kilogrammes (30 et 50 livres) de sérosité.

L'hydrocéphale, bien qu'emportant presque infailliblement ceux qui en sont affectés, peut prendre une marche très lente; et il y a un instant je vous parlais d'individus qui ont vécu, quatre, cinq, dix et même, d'après les exemples de Frank, soixante-douze et soixante-dix-huit ans. En dehors de ces exceptions qui ne sont pas d'ailleurs très rares, cette affection dure habituellement un ou deux ans, à moins que, aû début, elle n'ait revêtu un caractère d'acuité, auquel cas la mort arrive prompte, ment.

Mais à quelle déplorable existence sont condamnés le» malheureux dont les jours se prolongent ! quel triste spectacle ils donnent à ceux qui

les entourent! et quelle cause d'affliction continuelle ne sont-ils pas pour leurs parents! Tant qu'on les porte dans les bras, ils peuvent à peine supporter le poids de leur tête; plus tard, quand ils commencent à marcher, et ils marchent toujours beaucoup plus tard que les autres, ils sont vacillants; le mal faisant des progrès, ils ne peuvent plus se tenir debout, il sont obligés de garder le lit.

A cette impossibilité de la station debout ou assise, il y a plusieurs raisons. D'une part, le poids énorme de la tête qui ne se maintient plus en équilibre sur le tronc; d'autre part, la cécité qui accompagne l'hydrocéphale et qui, empêchant les enfants de se diriger, les empêche aussi de marcher ; enfin une sorte de paralysie déterminée par la compression exercée sur le centre encéphalique. Je dis une sorte de paralysie, parce qu'en effet la paralysie n'est pas portée au degré que l'on serait peut-être endroit d'imaginer. Chez le petit malade de notre salle, bien quel'épanchcment intra-ventriculaire doive être considérable, à en juger par le volume de la tête, il n'y a aucun symptôme de paralysie, les mouvements des jambes et des bras s'exécutent facilement, la vessie chasse librement l'urine qu'elle contient; c'est que la boîte osseuse crânienne s'étant prêtée au développement du cerveau, celui-ci a échappé à la compression. Mais lorsque 1 hydrocéphale a atteint un tel degré que les parois du crâne ne peuvent plus être distendues, il arrive un momeut où la compression est inévitable et entraine, avec l'abolition des fonctions de cet organe, la perte de la motilité.

Alors même que la maladie reste stationnaire pendant un temps très long, l'intelligence subit un arrêt de développement; elle s'affaiblit, et cet affaiblissement conduit ordinairement à une imbécillité à peu près complète.

Le» pronostic est donc, dans tous ces cas, des plus sérieux, et toujours la médecine est impuissante à guérir ou même à soulager les malades.

Les méthodes de traitement n'ont pourtant pas manqué.

En se plaçant au point de vue de l'inflammation subaiguë qui produit Tépanchement, on a conseillé les purgatifs, les préparations de calomel, et jusqu'aux émissions sanguines. On a vanté les diurétiques, les sudorifiques, les sialagogues. On a fait grand bruit de la compression méthodiquement exercée sur le crâne; je l'ai moi-même longtemps employée, mais aujourd'hui je l'ai complètement abandonnée, en raison d'un fait qui s'est passé sous mes yeux.

On m'amenait un jour dans mon cabinet un enfant de cinq mois atteint d'une hydrocéphale chronique ayant les proportions de celle que vous voyez aujourd'hui. J'espérais, à l'aide d'une compression exercée au moyen d'un bandage composé de bandelettes de sparadrap diachylon, pouvoir m'opposer au développement de l'épanchement; au bout de huit

jours je me rendis chez les parents du petit malade pour enlever mon appareil et en appliquer un nouveau. Le volume de la tête avait sensiblement diminué; mais cinq à six semaines après mon second pansement, l'enfant mourut subitement. Tout à coup il s'était mis à crier au moment où il prenait le sein, un flot de liquide s'était échappé par les fosses nasales, en même temps que la tête s'affaissait à la façon d'une vessie qui se vide. Qu'était-il arrivé? Le développement de répanchement étant gêné à la partie supérieure du crâne par la compression exercée sur celui-ci, la base avait cédé, comme elle cède lorsque, pour séparer les os de la tête, les anatomistes la remplissent d'eau et de haricots qui, en se gonflant, produisent la désarticulation. Chez mon petit malade, c'était donc la base du crâne qui avait cédé à la compression du liquide; il s'était, fait une désarticulation, et la sérosité ayant trouvé une issue du côté de l'ethmoïde, s'était écoulée par les fosses nasales; la mort avait dès lors été la conséquence du changement subit qui s'était produit dans les conditions anatomiques du cerveau.

La ponction au niveau des sutures et des fontanelles a été pratiquée par des chirurgiens célèbres; on l'a même répétée plusieurs fois chez lemême individu, mais beaucoup d'entre ceux qui, d'abord, l'avaient préconisée, ont fini par proscrire celte opération, dont les avantages ne compensent pas les graves inconvénients; dans ces derniers temps, on a fait un grand éloge de la médication par l'iodure de potassium. Depuis déjà quelques années, j'ai moi-même essayé, sinon les mêmes moyens, du moins un moyen analogue, c'est-à-dire des lotions sur la tête avec la teinture d'iode; je donne simultanément l'iodure de potassium à l'intérieur, en commençant par la dose de 10 centigrammes, que je porte graduellement à 20, 25, 30 et même à 40 centigrammes, suivant la tolérance. Le but que je me propose en prescrivant les lotions de teinture d'iode est de favoriser la résolution de l'épanchement, guidé en cela par les succès que l'on obtient, à l'aide de ces mêmes lotions, dans l'épanchement des membranes séreuses de la plèvre, de l'abdomen ou des articulations.

Elle est le plus souvent sous la dépendance d'une lésion de la protubérance, mais elle n'en est pas le signe absolu, — Ne doit pas être confondue avec la paralysie glos o-laryngée.

Messieurs,

Lorsqu'un individu est frappé d'hémiplégie, la paralysie occupe les membres et la face du même côté. Il est toutefois des exceptions à cette règle générale, et c'est à ces cas, rares il est vrai, dans lesquels, la face étant paralysée d'un côté, les membres le sont du côté opposé, que le professeur Ad. Gubler a proposé de donner le nom d'hémiplégies alternes1.

En septembre 1861, je voyais en consultation, avec mon honorable ami et collègue M. le docteur Hillairei, une jeune fille de Clermont-Ferrand^ âgée de sept ans, qui, quelques mois auparavant, était tombée en arrière avec violence et s'était heurtée contre un meuble. Le coup avait porté sur l'occipital et sur la partie supérieure de la nuque. Elle éprouva presque immédiatement de la pesanteur de tête et de la somnolence, et après quelques jours, tout allait bien. Bientôt reparut une douleur occupant à la fois la région frontale et l'occiput. Les parents remarquèrent une certaine hésitation dans la marche, en même temps qu'une irascibilité particulière accompagnée de grimaces. Trois mois après l'accident, on constata de la faiblesse dans tout le côté gauche du corps, en même temps qu'une hémiplégie faciale très prononcée à droite. C'est dans cet état qu'elle nous fut adressée, à Paris, par M. le docteur Bourgard. Nous jugeâmes que la protubérance annulaire et que le commencement du bulbe étaient intéressés, et nous ne pûmes que porter un pronostic bien grave.

Dans ce cas, messieurs, nous dûmes nous en tenir à une simple hypothèse, car, ayant perdu la malade de vue, nous ne pûmes acquérir les preuves matérielles de l'exactitude de notre diagnostic. Ce diagnostic nous avions cru, toutefois, pouvoir l'établir par analogie, en tenant compte des faits que M. Gubler a rapportés pour démontrer les relations existant, généralement, entre l'hémiplégie alterne et les lésions de la protubérance annulaire.

Il n'en a plus été de même pour la malade qui était couchée au n° 6 de la salle Saint-Bernard, où elle succombait à une affection cérébrale qui avait également déterminé une hémiplégie alterne. L'autopsie en a été

1 . Ad. Gubler, De l'hémiplégie alterne comme signe de lésion de la protubérance annulaire, et comme preuve de la décussation des nerfs faciaux (Gazette hebdomadaire* 1856), et Mémoire sur les paralysies alternes, etc. (même recueil, 1859).

faite devant vous; mais, ici, les résultats de l'examen cadavérique ne furent pas tels que nous nous attendions à les trouver, et nous semblèrent en contradiction avec la loi que mon savant collègue de l'hôpital Beaujon avait formulée.

Vous vous rappelez notre malade ; c'était une domestique âgée de trente ans. Elle entrait àl'Hôtel-Dieu pour un violent mal de tête qui ne datait que de quelques jours et n'était pas plus spécialement localisé dans un point que dans un autre. Elle était sans fièvre, se sentait de l'appétit, et n'accusait aucun autre phénomène morbide que la céphalalgie. Les règles étaient arrivées depuis quelques heures, et cette jeune femme nous disait que les maux de tête dont elle se plaignait se répétaient habituellement au moment de ses époques menstruelles.

Le lendemain, à l'heure de notre visite, rien de nouveau n'était survenu qui pût attirer notre attention; toutefois, bien que la malade répondît nettement aux questions qu'on lui adressait, nous nous apercevions d'un certain air d'hébétude, d'une certaine paresse intellectuelle dont le mal de tête pouvait d'ailleurs rendre compte.

L'absence de tout symptôme fébrile, le bon état des fonctions en général, ne commandaient pas une intervention médicale active; nous avions jugé à propos de rester dans l'expectation, quand, dans la journée, se manifestèrent des accidents nouveaux qui, le soir, effrayèrent à bon droit mon chef de clinique. La malade était tout à coup devenue paralytique.

Le bras droit et la jambe droite étaient dans la résolution, mais le mouvement n'élait pas complètement aboli ; la sensibilité tactile était conservée. Lorsqu'on pinçait ou lorsque seulement on chatouillait les membres affectés, la patiente les retirait encore, moins facilement et moins vivement, à la vérité, qu'elle ne retirait le bras et la jambe gauches. La tète était inclinée du côté gauche, le visage tourné à droite ; le muscle sternocléido-mastoïdien gauche était en contraction, le droit dans le relâchement.

Ilyavait donc une hémiplégie; mais cette hémiplégie, qui affectait les membres et le tronc du côté droit, occupait, à la face, le côté opposé. On constatait, en effet, une singulière expression du visage dont les traits étaient tirés à droite, c'est-à-dire du côté correspondant à la paralysie des membres. La bouche était déviée, la commissure des lèvres plus élevée de ce côté que de l'autre, tandis qu'à gauche la joue était plus flasque que la droite. En outre , la malade, qui répondait nettement aux questions qu'on lui adressait, disait ne plus voir de l'œil droit, tandis que de l'œil gauche, la vue était conservée; les pupilles demeuraient également contractées. L'hémiplégie faciale gauche, coïncidant avec l'affaiblissement de la vue du côté droit, était évidemment portée à un moi idre degré que la paralysie des membres.

Le mal de tête était toujours aussi violent. Il n'y avait point de fièvre. La malade demandait à manger, mais sa langue était couverte d'un en-

duit saburral jaunâtre. On prescrivit un vomitif. Cependant, le lendemain matin, les accidents, loin d'avoir diminué, avaient pris une plus grande intensité. Les mouvements étaient plus empêchés et la sensibilité était plus obtuse que la veille. La paralysie faciale, quoique moins profonde que celle des membres, s'était prononcée davantage, sans toutefois avoir pris les proportions qu'elle présente dans les cas où elle se lie à une lésion affectant exclusivement le nerf de la septième paire. L'intelligence était troublée, et, bien que la malade, éveillée, parût encore entendre quand on lui parlait, elle ne répondait plus.

La mort arriva le lendemain, à quatre heures du matin.

L'autopsie fut faite trente heures environ après. A l'ouverture du crâne, il s'écoula une quantité assez notable de sang noir qui engorgeait les vaisseaux de la pie-mère sur toute la surface des hémisphères, et cette congestion n'était nulle part plus considérable qu'à la base du cerveau, où l'on trouvait dans l'espace interpédonculaire une masse noire, constituée non seulement par les vaisseaux gorgés de sang, mais encore par du sang épanché, en partie liquide, en partie coagulé, sous forme de J:îlots, que l'on retrouvait aussi dans la fente cérébrale de Bichat. Au point d'émergence, derrière le pont de Varole, les nerfs de la septième paire n'offraient rien de notable. Toutefois, il nous sembla que celui du côté droit se déchirait plus facilement que l'autre. Indépendamment de Yhémorrhagie méningée, le cerveau était ramolli dans ses parties centrales, surtout à gauche, où la substance du corps calleux, de la voûte à trois piliers, du septum médian, se désagrégeait sous le poids d'un filet d'eau. Il n'y avait pas d'ailleurs d'épanchement dans les ventricules; enfin, la protubérance annulaire ne présentait aucune lésion, tant à sa surface que dans son épaisseur : en la divisant en de nombreux segments, nous n'y rencontrâmes ni tumeur, ni trace d'hémorrhagie ou de ramollissement.

Messieurs, les résultats de l'autopsie, dans ce cas, nous ont paru en contradiction, ainsi que je vous le faisais observer, avec ce que le professeur Gubler nous a appris sur les rapports entre l'hémiplégie alterne et les lésions de la protubérance annulaire. En effet, dans ce cas, rempli, il est vrai, de singulières anomalies, en ce sens que les phénomènes qui se produisirent pendant la vie ne répondaient pas d'une façon régulière aux altérations matérielles constatées à l'ouverture du cadavre; dans ce cas, dis-je, le mésocéphale ne nous présenta aucune trace de lésion appréciable, quelque soin que nous ayons mis dans notre examen. En l'absence de ces lésions, on a contesté qu'il y eût une hémiplégie alterne; on s'est demandé si nous ne nous étions pas mépris sur le siège de la paralysie faciale; si, au lieu d'une paralysie du côté gauche, nous n'avions pas eu affaire à une contracture des muscles du côté droit du visage. On était d'autant plus fondé, j'en conviens, à nous adresser cette objection, que le ramollissement du nerf facial droit ne concordait pas

avec l'intégrité des mouvements de la moitié correspondante de la face. A cela je réponds : quelque obscurs, quelque inexplicables que soient les faits, il n'en reste pas moins incontestable pour nous qu'il s'agissait, non d'une contracture du côté droit, mais d'une paralysie faciale du côté gauche, dont la joue était plus flasque que l'autre; et que cette paralysie coïncidait avec une hémiplégie occupant les membres du côté droit; enfin, quelles que pussent être les autres lésions de l'encéphale, la protubérance annulaire n'en présentait aucune.

Bien que, je le reconnais, il ne soit pas possible de tirer une conclusion rigoureuse d'un cas exceptionnel et rempli d'anomalies et d'obscurités, il semblerait pourtant que la loi formulée par M. Gubler n'est pas aussi absolue qu'il l'a voulu prétendre. Ceux d'entre vous qui ont lu les deux intéressants mémoires qu'il a publiés sur ce sujet savent que mon honorable collègue de l'hôpital Beaujon considère l'hémiplégie alterne comme un signe de lésion de la protubérance annulaire ; et, localisant plus spécialement encore le siège de l'altération anatomique, M. Gubler dit qu'elle occupe la portion bulbaire du mésocéphale. JDès lors, la forme particulière de l'hémiplégie s'explique, suivant lui, de la façon suivante : la lésion intéressant le nerf facial dans un point où il a opéré sa décussation, la paralysie est directe pour la face, tandis qu'elle est croisée pour les parties animées par les faisceaux de la moelle, dont la décussation ne s'opère que dans les pyramides antérieures, c'est-à-dire au-dessous de la protubérance.

Je suis loin, messieurs, de nier la valeur du raisonnement employé par M. Gubler à l'appui de la thèse qu'il soutient. Les faits qu'il rapporte et qu'il discute avec un grand talent sont en nombre assez imposant et d'une valeur incontestable; je ne puis cependant m'empêcher de considérer comme trop absolue la loi qu'il a posée. En laissant de côlê l'observation de notre femme du n° 6 de la salle Saint-Bernard, c'est dans le travail même de mon honorable collègue que je trouverais des arguments en faveur de mes propositions. En effet, lorsqu'il arrive à la question du diagnostic différentiel entre l'hémiplégie alterne et ce qu'il nomme les fausses hémiplégies alternes (il appelle ainsi celles qui ne se lient pas à une lésion cérébrale unique), M. Gubler se trouve en présence de cas qui l'embarrassent et qu'il cherche à expliquer par des hypothèses dont rien ne donne la démonstration. Je fais allusion aux observations xil et xvi de son second mémoire. Dans l'une et l'autre, il s'agit d'une hémiplégie alterne, occupant le côté droit de la face et des membres du côté gauche, survenue à la suite de la ligature de la carotide primitive droite. La première a été rapportée par le professeur Ch. Sédillot (de Strasbourg)1. A l'autopsie, on trouva un ramollissement du lobe