Wichmann, Ideenzur Diagnostik, Hannover, 1801, t. II

Il est un cas dans lequel le diagnostic est difficile à établir : c'est lorsque, chez un individu affecté d'anévrysme de l'aorte, il survient des douleurs sternales se propageant vers l'épaule et accompagnées d'un sentiment de suffocation qui, s'exaspérant par moments, pourraient en imposer. Mais, dans ce cas encore, ces douleurs n'ont pas de caractères paroxystiques parfaitement tranchés; elles sont continues, ou du moins ne cessent jamais complètement. J'en dirai autant des douleurs pongitives, lancinantes, atroces, accompagnées d'oppression, qui surviennent quelquefois .dans les péricardites.

Malgré leur extrême diversité, les caractères de l'angine de poitrine ont une physionomie telle qu'il me semble difficile de les méconnaître.

Je ne connais rien de plus difficile que le traitement des affections nerveuses. Nous l'avons vu pour l'asthme; les névroses ont non seulement leurs fantaisies étiologiques, leurs fantaisies symptomatiques, mais elles ont encore leurs fantaisies thérapeutiques : tels individus guérissent par des moyens qui, employés chez d'autres, auraient complètement échoué; et chez ces mêmes individus la maladie cède quelquefois à des remèdes qui, dans des circonstances semblables en apparence, n'avaient été d'aucune efficacité. La variabilité même de leurs manifestations, la brusquerie de leur invasion sans cause appréciable, de leur disparition quelquefois inattendue, permettent souvent aussi de douter du degré d'utilité de notre intervention. Il en est particulièrement ainsi pour l'angine de poitrine.

Les accès ont souvent une si courte durée, ils cessent ordinairement d'une manière si soudaine, qu'il serait difficile d'attribuer leur cessation à l'action de la médecine. S'ils sont survenus à l'occasion d'un exercice un peu violent, comme une marche accélérée, une course, etc., il suffira que le malade s'arrête pour que les accidents se calment, et cependant on a rapporté des exemples d'individus qui, bravant leur douleur, l'avaient fait céder en continuant la course qu'ils avaient commencée. D'autres suspendaient leurs accès en retenant fortement leur respiration. Je vous ai cité le malade de Jurine, dont les crises n'étaient jamais plus fortes que lorsqu'il était à jeun, et qui ne se renouvelaient jamais plus promptement que lorsqu'il ne mangeait pas à l'instant.

S'il est difficile d'apprécier à sa juste mesure l'efficacité de tel ou tel remède, il est cependant possible, en se plaçant au point de vue de la nature des accidents qu'on veut combattre, d'apprécier le plus ou moins d'opportunité de telle ou telle médication. Or, et avant toutes choses, il est des moyens thérapeutiques pour lesquels j'avoue sans hésiter ma répugnance lorsqu'il s'agit de les appliquer à l'angine de poitrine dans laquelle l'état syncopal paraît aussi menaçant : ce sont les émissions sanguines. Bien qu'elles aient été conseillées par les médecins les plus recommandables, par Laennec lui-même, les saignées du bras, les appli-

cations de sangsues à l'épigastre ou à la région précordiale, me semblent tout au moins irrationnelles.

Les vomitifs, l'émétique en particulier, qui ont été aussi préconisés dans les accès violents, me paraissent également contre-indiqués, en raison même de l'action hyposthénisante qu'ils exercent sur l'économie.

Les stimulants diffusibles, les préparations d'éther, l'ammoniaque donnée à petites doses, l'alcoolat de mélisse, trouveut beaucoup mieux leur indication pendant l'accès que l'opium et les autres narcotiques dont on a vanté les heureux effets.

Lorsque l'accès se prolonge et qu'il y a une tendance marquée à la syncope, on peut aider l'action de ces remèdes administrés à l'intérieur par celle des stimulants appliqués à l'extérieur, par des frictions excitantes, alcooliques, ammoniacales, par des manuluves ou des pédiluves sinapisés.

Mais il ne s'agit pas seulement de lutter contre les attaques du mal, il faut chercher à les prévenir.

Une foule de moyens, les uns tout à fait empiriques, les autres imaginés, d'après les différentes opinions qu'on s'était faites sur la nature de l'angine de poitrine, ont été tour à tour adoptés et abandonnés. Les stupéfiants, Yopium ou les principes actifs, les solanées viveuses, la laitue viveuse, préconisée par Schelinger (de Francfort), occupaient entre tous le premier rang.

Je me rappelle un malade qui, atteint d'une angine de poitrine des plus graves, et dont les paroxysmes revenaient plusieurs fois par jour avec une violence inquiétante, vit son état s'améliorer avec une grande rapidité, et qui obtint ce qu'il appelait de la guérison par des frictions faites plusieurs fois par jour, sur la région du sternum, avec de la mixture de datura stramonium.

Chez d'autres, les injections sous-cutanées d'atropine, faites au niveau du point d'origine des douleurs et dans les régions cervicale et axillaire, retardent le retour des attaques, en diminuent la violence et finissent par guérir, surtout si la névralgie n'est pas liée à une affection organique du cœur ou de l'aorte.

Dans l'hypothèse, admise comme je vous l'ai dit, que l'angine de poitrine dépendait d'une ossification des artères coronaires du cœur, on a recommandé l'emploi de Yacide phosphovique, afin de s'opposer au progrès de ces ossifications, et même pour les détruire. Je n'ai pas besoin de dire que cette idée absurde n'a pu naître que dans l'esprit d'un chimiste qui, avant de faire de la thérapeutique, aurait bien fait d'étudier la physiologie et la médecine.

Bretonneau, chez qui les connaissances chimiques les plus étendues n'avaient pas étouffé le sens pratique, et qui, à mesure qu'il vieillissait dans l'exercice de son art, confessait hautement les déplorables fautes que trousseau, Clinique. II. — 35

la chimie lui avait fait faire, et le peu de parti qu'il en avait tiré pour la thérapeutique, Bretonneau fut pourtant conduit au traitement, et à un traitement utile, de l'angine de poitrine par une théorie chimique.

Le succès obtenu, je l'ai souvent entendu railler lui-même la théorie qu'il avait imaginée, et s'étonner qu'une fois dans sa vie, la chimie, la science favorite de ses premières années, l'eût mené à quelque chose de ^on en thérapeutique.

Voici comment l'illustre médecin de Tours raconte de quelle façon il a été conduit au traitement de Yangor pectoris. 11 supposait, bien entendu, que Yangor pectoris était dû à des concrétions calcaires de l'origine de l'aorte. « Consulté par une personne atteinte d'angine de poitrine, je me demandai si ce pauvre malade ne recueillerait pas quelque allégement de l'usage longtemps continué du bicarbonate de soude, dont les calculeux obtiennent souvent de si merveilleux effets. Il existait toutefois tant de différence entre les concrétions propres à Yangor pectoris et les calculs urinaires, qu'il était fort douteux qu'aucun résultat bienfaisant pût être acquis, même avec la plus docile et la plus patiente persévérance dans ce traitement si vaguement motivé. Aussi me trouvai-je plus affligé que surpris, lorsque après deux mois de ce traitement, je constatai qu'il n'avait procuré aucun changement favorable.

» Cependant, à partir de ce moment, il devint évident que si le mal n'avait pas cédé, il ne s'était pas aggravé, puisque manifestement il s'allégeait, et au seizième mois de l'usage presque habituel de l'eau de Vichy factice, il ne restait plus trace cYangor pectoris. »

Le hasard l'ayant heureusement servi, Bretonneau a souvent, depuis lors, répété l'expérience, et il eut à enregistrer un bon nombre de succès. Le bicarbonate de soude est donné suivant une certaine méthode. D'abord à la dose de 2 grammes : 1 gramme avant chacun des deux principaux repas; et cette dose doit êlre graduellement portée, si la tolérance le permet, à 8 et même 10 grammes par jour : une dos« de 4 à 5 grammes matin et soir, ces dernières doses étant divisées en deux, dont l'une est prise une heure ou au moins une demi-heure avant le repas, la seconde immédiatement avant ce repas. Bretonneau recommandait de suivre pendant dix jours une progression croissante, et pendant dix autres jours une progression décroissante. Alors on suspend temporairement la médication pendant quinze à vingt jours, pour la reprendre ensuite, la continuer ainsi pendant plus d'une année, et y revenir encore après une interruption de plusieurs mois.

Au bicarbonate de soude, Bretonneau associait la belladone, administrée également suivant certaines règles. On fait faire des pilules contenant un demi-centigramme d'extrait et un demi-centigramme de poudre de racine de belladone.

Le malade en prend d'abord une le matin, un quart d'heure avant le

premier repas, et ainsi trois jours de suite. Pendant dix autres jours il en prend deux, au même moment et à la fois. Pendant vingt jours, trois, et toujours à la fois. Si aucune amélioration progressive n'est obtenue, on porte la dose à quatre pilules, et si les accès n'ont rien perdu de leur fréquence et de leur intensité, de dix en dix jours on augmente d'un centigramme la dose du médicament, sous condition qu'une sécheresse pénible du gosier, un trouble notable de la vue, accompagnés d'une dilatation très prononcée de la pupille ne viendront pas indiquer qu'on atteint, par un accroissement de doses trop rapides, des effets qui doivent être évités. Aussi, dans le cas où une amélioration progressive serait obtenue avant d'arriver à cette rapide progression ascensionnelle, faudrait-il bien se garder d'élever la dose à laquelle ce bon résultat serait dû, et ce ne serait que dans le cas où Ton verrait faiblir des avantages acquis, qu'il conviendrait d'élever d'un centigramme la dose quotidienne.

L'usage de la belladone doit être continué pendant le temps où l'on interrompt celui du bicarbonate de soude.

Il est bien entendu que cette médication est utile dans le cas où il n'existe aucune lésion vasculaire, précisément à l'inverse de ce que la théorie chimique de Bretonneau lui avait fait supposer.

Ce traitement de l'angine de poitrine par la belladone, vous le voyez, messieurs, ne diffère en rien de celui que je conseille dans le mal comitial. Cela n'a rien qui doive vous surprendre, puisque, je vous l'ai dit, Yangor pectoris n'est rien autre chose, dans bien des cas, qu'une névralgie épileptiforme, ou qu'une forme de Yaura epileptica.

Par cette même raison, vous comprendrez que Ton ait cité des faits dans lesquels l'angine de poitrine avait été avantageusement modifiée par l'emploi du nitrate d'argent, qui lui aussi a été préconisé contre l'épilepsie.

Sans vouloir passer en revue tous les remèdes vantés contre cette affection, je vous dirai pourtant qu'Alexander, cité dans la monographie de Haiiess1, a rapporté l'histoire d'un homme de cinquante-sept ans, qui fut débarrassé d'une angine de poitrine parvenue au plus haut degré, par la liqueur de Fowler, dont il prenait six gouttes trois fois par jour.

Je n'insiste pas sur ce qui a trait aux soins hygiéniques, car il va de soi qu'avant toutes choses le malade doit éviter les causes susceptibles de provoquer ses accès : un exercice modéré, un repos complet d'esprit, fuir les émotions morales vives, sont des préceptes dont la nécessité n'a pas besoin d'être indiquée.

Je ne terminerai pas, messieurs, sans vous parler de l'emploi de

1. Harless, De arsenici usu in medicindy Norimbergœ, 1811, in-8.

l'électricité, qui occupe, clans le traitement de l'angine de poitrine, une place très importante; c'est à M. Duchenne (de Boulogne) que l'on doit d'avoir méthodiquement employé cet agent thérapeutique quelquefois si puissant1.

Chez un malade de cinquante-trois ans, corroyeur, atteint d'une angine de poitrine extrêmement violente, datant de six mois, et dont la moindre cause provoquait les accès, M. Duchenne appliqua sur le mamelon l'extrémité de deux fils métalliques excitateurs qui communiquaient avec les conducteurs d'un appareil d'induction gradué au maximum et marchant avec des intermittences très rapides. A l'instant où l'excitation du mamelon fut produite, le malade poussa un si grand cri, qu'on dut interrompre le courant. La douleur avait été atroce mais seulement instantanée, et, avec la douleur artificielle provoquée, avait aussi disparu complètement la douleur de l'angine, ainsi que l'engourdissement et les fourmillements du membre supérieur gauche qui l'accompagnaient; la respiration était devenue calme; en un mot, le malade se trouvait tout à coup dans son état normal.

Cette transition subite était-elle le résultat d'une simple coïncidence, ou devait-on plutôt la rapporter à la perturbation énorme et instantanée produite par l'excitation électrique du mamelon? Pour juger cette question, M. Duchenne recommença son expérience, c'est-à-dire fit naître un nouvel accès d'aïuin \ Mais ce ne fut plus une chose aussi facile qu' auparavant, car le malade dut se livrer à toutes sortes de mouvements pendant quatre ou cinq minutes pour obtenir le retour de son accès, tandis qu'avant l'opération il suffisait, pour cela, de se baisser.

La seconde expérience réussit tout aussi rapidement que la première; mais au lieu d'exciter le mamelon, M. Duchenne s'était contenté de provoquer l'excitation électro-cutanée loco dolenti (au niveau de la partie supérieure du sternum). Prenant une sorte de plaisir à dominer ainsi ce mal réputé indomptable pendant l'accès, il renouvela plusieurs fois de suite cette expérience avec le même succès, et observa que plus il l'avait répété, plus le malade avait de peine à rappeler son accès d'angine; à ce point que la dernière fois il lui fallut monter rapidement les deux étages de la maison pour y parvenir.

Le malade put retourner à Belleville, où il habite, sans éprouver la moindre gêne et sans devoir s'arrêter; pour la première fois, depuis le début de sa maladie, il avait pu dormir; dans la matinée seulement, il avait éprouvé un serrement, sans douleur, limité à la partie supérieure de la poitrine; et le lendemain, il arrivait de Belleville à pied, il avait pu

1 . Duchenne (de Boulogne), Note sur l 'influence thérapeutique de l'excitation électroutanée dans l'angine de poitrine (Bulletin de thérapeutique, 1853) ; — De l'électriation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique, 3e édition, Paris,1872.

monter l'escalier de M. Ducherme sans s'arrêter ni éprouver de gêne ; «enfin cet homme se croyait guéri.

M. Duchenne lui proposa encore de rappeler son angine, afin d'agir comme la veille au moment de l'accès. Il se mit donc à l'œuvre, et ce ne fut qu'après un quart d'heure à peu près de grands efforts, semblables à ceux qu'il fait habituellement quand il prépare ses peaux, qu'il réussit à provoquer un accès presque aussi violent que les premiers. Maîtriser complètement ce nouvel accès par l'excitation électro-cutanée du thorax fut l'affaire de deux ou trois secondes.

A dater de ce jour, la douleur sous-sternale, les fourmillements et l'engourdissement du membre supérieur gauche ne revinrent plus, quoi qu'on fît pour les rappeler. Il restait seulement, quand il était provoqué, un sentiment d'oppression, une sorte de compression dans le point de la poitrine où jadis siégeait la douleur. Quatre ou cinq excitations électrocutanées, pratiquées à des intervalles assez éloignés, enlevèrent le reste de l'angine, et quinze jours après le commencement du traitement, M. Duchenne put permettre à cet homme de reprendre son état de corroyeur. Depuis plus d'un an qu'il se livre à ses rudes travaux habituels, son angine n'a plus reparu.

Une guérison aussi rapide par Télectrisation semble démontrer que l'angine de poitrine même très violente peut exister sans lésion concomitante du cœur ou des gros vaisseaux.

Un autre fait, qui vient donner plus de valeur aux considérations précédentes, m'avait été communiqué par Aran. Madame X., âgée de trentedeux ans, d'une constitution moyenne, disait être tombée, il y a dix ans, dans une sorte de léthargie qui dura sept jours, à la suite d'un vif chagrin qu'elle éprouva de la perte d'un de ses enfants. Pendant le temps qu'elle resta dans cet état, on dut s'assurer qu'elle respirait encore en lui plaçant une glace devant la bouche.

Cette crise se termina par des larmes abondantes; mais elle fut suivie pendant sept mois de palpitations de cœur avec angoisse extrême, essoufflement et troubles de l'intelligence.

L'état de la malade s'était amélioré malgré la persistance des palpitalions de cœur, lorsqu'il y a deux ans, un profond chagrin, causé par un revers de fortune, produisit une nouvelle série de phénomènes morbides, différents des précédents par leur caractère, par leur marche et par leur intensité- Ainsi l'affection se présentait sous forme d'accès plus ou moins fréquents consistant en douleur précordiale vive, comparée par la malade à une chaleur brûlante; constriction très grande sous le sternum, avec douleur irradiant dans le bras gauche et y produisant un engourdisssement qui persistait quelque temps après l'accès et le paralysait complètement; anxiété extrême avec expression de terreur. En même temps les muscles pectoraux et les fléchisseurs de la tête étaient contractés ; tout

mouvement pour redresser la tête et porter les épaules en arrière exaspérait les douleurs; respiration courte et fréquente. Pas de phénomènes hystériques : ainsi, pas de constriction à la gorge, pas de larmes; seule ment il est facile de provoquer les accès en parlant de l'enfant que la malade a perdu, alors la raison s'égare. L'auscultation et la percussion ne décèlent aucune lésion ni dans les poumons, ni dans les bronches, ni dans je cœur, ni dans les gros vaisseaux artériels.

Tel était l'état de la malade, contre lequel Aran luttait vainemen t depuis longtemps, lorsque M. Duchenne l'entretint du fait thérapeutique impor tant que j'ai précédemment exposé. On comprend qu'un médecin aussi distingué que l'était Aran n'ait pas dû laisser échapper l'occasi on de contrôler la valeur d'une médication qui avait si bien réussi dans un cas analogue, surtout alors que la vie de sa malade était dans un danger croissant. Elle fut, en effet, soumise à l'excitation électro-cutanée au moment des accès, et l'on obtint un résultat aussi heureux et non moins immédiat que chez le sujet de l'observation précédente. Si bien qu'elle se trouva presque entièrement délivrée de son angine de poitrine et qu'elle put reprendre ses occupations ordinaires.

DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE .