Clinique médicale de Genève. Conférence du 13 avril 1891 sur les résultats obtenus pendant les quatre premiers mois du traitement Koch

Arrivés au cinquième mois de nos traitements selon la méthode de Koch, nous croyons de notre devoir d’exposer les résultats obtenus et les impressions que nous en avons retirées. Comme nous le disions le 5 janvier ‘, nous avons continué nos injections selon les règles posées par l’auteur de la méthode et aidés de l’expérience personnelle qui s’acquiert de jour eu jour, sans nous laisser entraîner par le découi-agement général. Il s’agit en eli'et d’une œuvre de longue haleine qui demande de la’ patience, un jugement calme et un examen consciencieux de chaque malade. Aussi avons-nous préféré ne pas trop augmenter le nombre de nos injectés, afin de pouvoir les suivre plus attentivement. Les injections ont été faites et les observations prises scrupuleusement par M. le D‘' Gilbert, notre assistant, et résumées sous forme de tracés et de tableaux qui indiquent au premier coup d’œil les phénomènes principaux présentés par le malade.

Un tableau n“ 2 donne les cas observés dans le service adjoint par M. le D*" liuel et M. Audéoud assistant, tableau qui confirme les données générales que nous avons observées.

* Voir Revue méd de la Suisse romande, n® de février 1891.

Avant de raisonner et de conclure, revoyons ensemble ces tableaux et la série de nos 24 cas que nous vous présentons dans l’ordre le plus séduisant pour une question de thérapeutique, savoir l’effet du traitement en commençant par les cas les plus favorables, pour finir par ceux qui ont eu une issue fatale.

Nous exposons donc :

A. Le tableau n“l qui donne en colonnes successives ; 1“ le rang d’ordre de nos injectés d’après leur état actuel, allant des améliorés aux stationnaires, aggravés et décédés ; 2" le degré de la maladie auquel se présentait le malade à son entrée à l’Hôpital, selon les données fournies par l’auscultation (1 représente la rudesse de la respiration, avec expiration prolongée, 2 un souffie doux indiquant un commencement d’infiltration, 3 les signes susdits et en plus, des craquements secs, 4 des craquements plus gros et plus humides, 5 une ou plusieurs petites cavernes, 6 une ou plusieurs grosses cavernes) ; 3" sous cinq rubriques différentes la fièvre de réaction maxima ; 4“ les doses de lymphe injectées. Puis nous indiquons successivement la durée totale du traitement, les phénomènes principaux observés pendans le cours du traitement, les réactions locales ; le poids de chaque malade avant et après le traitement, enfin le résultat définitif, selon les expressions : améliorés, stationnaires, aggravés, décédés,

B. Le tableau n° 2 (service adjoint) qui donne les diagnostics, les doses d’injection, les réactions et les résultats.

C. Des thorax représentant les schémas des lésions dont était atteint chaque malade, avant et après le traitement. Ces dessins ont été faits par M. Gilbert sur le même modèle qu’il a donné dans son « Étude sur les diverses médications de la tuberculose pulmonaire h »

En face de chaque dessin, se trouve un tracé qui indique : 1° les oscillations des températures qui ont été recueillies sur chaque malade toutes les quatre heures ; 2“ le jour où les injections ont été faites ; 3» la dose de chaque injection ; 4» le poids des malades noté tous les huit jours; 5“ les médications intercurrentes qui ii’ont du reste été instituées qu’eu face d’une

indication d’urgence. (PI. V à LU.)

Disons que sauf ceux des obs. 23 et 24, injectés au point de vue diagnostic et celui de l’obs. 20 , tous nos malades

■ Th. de Oe7iève, 1880.

étaient porteurs de bacilles dans les crachats recherchés par i\rM. Gilbert et Maillart, et que, sauf de rares exceptions, ils n’ont été soumis à aucun autre traitement dirigé contre la tuberculose.

Le tableau irl demande quelques explications, afin que le lecteur ne se méprenne pas sur la portée de ces chiffres. Ainsi, de ce que les premiei’S de la liste (les améliorés) ont reçu une quantité de lymphe plus forte que les derniers, il ne faudrait pas conclure que l’amélioration soit due à cette plus grande quantité de lymphe, ni que les derniers auraient passé à la première catégorie, s’ils en avaient reçu davantage. Cela provient uniquement de ce que ceux de la première catégorie offraient une tolérance plus grande que les derniers, tolérance qui n’implique pas toujours l’idée de lésions moins avancées. Ainsi le malade de l’obs. 6 était plus avancé comme profondeur de lésions que tous ceux (obs. 19 et 21 exceptés) qui viennent à la suite. Ou sait qu’un caverneux peut être mieux portant d’une manière générale que tel autre poitrinaire moins avancé.

Enfin un dernier dessin qui est le schéma des schémas donne une idée de la marche de la tuberculose modifiée par la tuberculine et des différentes variétés de ce nouveau type. (Voir sur la couverture.)

Inutile d’ajouter qu’en donnant le status actuel d’apiés lequel aucun de nos malades n’est guéri absolument parlant, nous lie prétendons pas que le dernier mot soit dit. Il est encore possible que ceux de la catégorie des améliorés redescendent et que d’autres de la catégorie des stationnaires et des aggravés arrivent à se remonter.

Que conclure de ces courbes et tableaux V II faut avouer que les faits sont sévères à l’égard de la tuberculine.

Considérant en premier lieu la valeur diagnostique de cette substance, si à Berlin les grands chiffres lui sont favorables nous ne pouvons à Genève que répéter ce que nous disions il y a trois mois, savoir que quelques faits que nous avons observés

Total

Avec réaction

Sans réiictiou

Bien portants

Malades non tuberculeux

Tuberculeux douteux

Tuberculeux avoués

Die Wirksamkeit des Koch’schen Heilmittels gegen Tuberculose. Âintliche Bsrichle 20 février 1891, p. 850-851.

lui sont contraires. Nos malades des obs. 23 (carcinome du cou) et 24 (cirrhose du foie sans trace de tubercules, apyréticjue jus(iue-là et qui arrive à 39,6 pour avoir reçu un milligi', de lymphe) auquel nous pouvons ajouter un autre cas de cirrhose du service adjoint ; d’autre part le malade de l’obs. 7 (tuberculeux au 4'“'’ degré selon notre division), qui a reçu 1246 milligr. sans avoir dépassé 38,1, ces faits prouvent que cette valeui* n’est pas absolue. Ajoutons cependant que la plupart de nos tuberculeux ont donné, selon la règle, la réaction générale et la réaction locale, ce qui n’a pas lieu de nous étonner; ce fait rentre en eftet dans les données de la thérapeutique générale et s’observe à propos de bien d’autres médications. L’iodure de potassium résorbe une exostose et n’attatiue pas l’os sain.

Au point de vue thérapeutique, nous offrons 7 améliorés, 5 stationnaires, 7 aggravés et 5 décédés dont 3 tuberculeux, résultat qui n’est pas bien brillant. Ce chiffre des améliorés qui représente le tiers, se rapproche de celui de Berlin (toute la Prusse) qui se résume de la façon suivante : sur 932 cas, 10 guéris, 147 très améliorés, 158 améliorés, 533 non améliorés, 36 morts ' .

Il est vrai que nous laissons parmi les stationnaires et même les aggravés quelques cas qui, en tenant compte de l’augmentation du poids, pourraient remonter dans la catégorie des améliorés ; mais nous avons voulu baser notre division sur les données fournies par l’auscultation et la teneur en bacilles, ce qui est plus confonne à la rigueur scientifique.

Envisagé de cette façon, le chiffre des malades considérés comme guéris ou améliorés reste plutôt eu dessous de celui qui aurait été fourni par bien d’autres méthodes de traitement. Quant au chiffre des aggravés et des morts, il peut aussi être considéré comme plus fort que celui que pourrait donner la thérapeutique classique traditionnelle qui ii’a en général rien d’offensant. Ces aggravations et ces décès peuvent même s’expliquer d’une manière assez plausible, tantôt par le développement d’une tuberculose miliaire aiguë (obs. 20 et 22), tantôt par la fonte rapide de masses caséeuses (obs. 18 et 21), tantôt par un état infectieux particulier consécutif et dû aux injections , qui vient porter le coup mortel à une tuberculose relativement peu avancée (obs. 22) ou même intervient d’une

1 Loo. cit. p. 904.

manière fatale dans des cas où la tuberculose n’est pas en cause, mais où les forces réagissantes sont vite épuisées ; tel est le cas de notre malade atteint de cirrhose (obs. 24), et de celui de l’obs. 23 du service adjoint.

En rapprochant ces faits désolants de la fragilité de nos améliorations dont aucune ne peut prétendre au mot de guérison, on serait vraiment tenté de se laisser aller au découragement général et de se demander si la médication Koch ne doit pas être définitivement enterrée. Telle est la question qu’on se pose un peu partout et à laquelle on répond en général par l’affirmative.

N’y a-t-il cependant pas moyen de plaider les circonstances atténuantes, eu égard à la longueur et aux mille variantes du processus tuberculeux et à l’idée mère qui a créé la méthode thérapeutique nouvelle ? Nous ne sommes encore qu’au début de notre éducation dans l’étude de cette nouvelle pharmacopée puisée dans les laboratoires bactériologiques, et qui sait si en manipulant aifixement tuberculine et tuberculose, on n’arrivera pas à des ré^tats meilleurs, tout au moins à se garer de l’action dangereuse du remède ? Une bonne méthode d’examen exige d’ailleurs autre chose que des données numériques et doit se dégager de la tyrannie de la statistique. Les choses en général demandent à être vues de haut et de près. Chaque cas doit être individuellement examiné , étudié et réfléchi , car si le remède est unique, il s’en faut que le terrain qui le reçoit soit toujours le même. N’oublions pas ce précepte qui est la base de la thérapeutique quelle qu’elle soit : que nous traitons non des maladies mais des malades, qu’à la vaifiété des cas doit s’harmoniser la variété de la médication et que le même médicament peut être manié de cent façons différentes auxquelles répondent autant d’impressions thérapeutiques. Ainsi s’explique la grande irrégularité dans les effets réactionnels de la lymphe.

Nous savons déjà que la tolérance, outre l’idiosyncrasie de chaque individu, est plus ou moins en raison inverse du degré de la tuberculose et de l’étendue des lésions; — que l’élément fébrile, qu’il soit congestif, floride ou hectique, s’accompagne d une impressionnabilité plus grande à l’action de la lymphe, laquelle ne fera qu’accentuer ce mouvement pour un temps plus ou moins long, quelquefois indéfiniment prolongé (obs. 18, 19, 21), même rebelle aux antipyrétiques, la fièvre artificielle cou-

courant à entretenir la fièvre spontanée, — tandis que d’autres malades , froids par nature , ne réagissent jamais (obs. 7), restent torpides avec ou sans l’injection Koch, mais n’en sont pas moins impressionnés, cai- bien qu’ils ne répondent pas à l’injection par un mouvement fébrile accentué, ils arrivent quelquefois, sous l’action prolongée et progressive delà lymphe, à maigrir, dépérii- sous le coup de désordres digestifs et restent longtemps avant de reprendre leur assiette normale (obs. 7 et 16). L’art consiste donc à tâtonner pour chaque cas donné, à augmenter milligramme par milligramme rapidement ou lentement, redescendre parfois à des doses plus faibles, arriver enfin à produire une réaction qui ne soit ni trop forte, ni trop faible.

Cette fièvre artificielle pseudo-tuberculeuse, cette sorte de maladie sui generis qu’on pourrait appeler maladie de Koch, qui impressionne tout l’organisme, dure quelques heures, quelques jours, aftèctant parfois le type tierce (obs. 11, 14, 18), cette maladie, disons-nous, constitue le caractère spécifique et le côté vraiment intéressant de ce traitement. Intense et courte, telles sont les qualités qu’on doit, semble-t-il, demander à la maladie substitutive de la tuberculose.

Ceci posé, nos constatations ne font que confirmer jusqu’à un certain point les affirmations données par Koch lui-même dans ses deux célèbres publications, — la question de guérison étant réservée. — Elles dépassent même dans une certaine mesure ses promesses, puisque dans les cas que nous considérons comme très améliorés, nous n’avons pas assisté à cette fonte de tissus tuberculeux mortifiés et n’avons pas été obligés d’intervenir par des moyens médicaux, encore moins chirurgicaux pour expulser ces produits.

Les symptômes subjectifs ont proportionnellement diminué, en même temps que les objectifs, et les signes stétoscopiques qui persistent sur nos schémas peuvent indiquer aussi bien un tissu cicatriciel que la persistance d’un processus actif. Les engorgements ganglionnaires ont disparu (obs. 1) sans que nous ayons eu à redouter d’accidents locaux inquiétants. Les poussées congestives locales se sont résorbées dans la plupart des cas aussi facilement qu’elles s’étaient produites, faits qui seraient peut-être de nature à modifier la théorie de l’action de la tuberculine. C’est ainsi du moins qu’ont évolué les cas dits amélioi'és, cas qui, à notre humble avis, ont une réelle valeur.

étant donné qu’aucune autre médication n’a été instituée d’une manière suffisante pour réclamer les honneurs du résultat obtenu.

Nous admettons donc avec Koch que la première phase réactionnelle constitue le premier pas vers la guérison, le tissu tuberculeux étant devenu impropre à la vie du bacille. Mais ceux-ci reprennent leur activité à mesure que l’action antagoniste s’épuise, d’où surgit l’indication d’une seconde injection et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on juge, par une vue de l’esprit appuyée sur l’absence de réaction subséquente, que l’économie est suffisamment imprégnée, saturée, définitivement vaccinée. N’oublions pas que l’espace de temps qui doit séparer chaque injection est une aftaire délicate d’appréciation. Il est de toute importance, avant de faire une nouvelle injection, de laisser l’organisme reprendre le dessus et se maintenir pendant quel-, ques jours dans un bien-être relatif qui indique la fin de l’action de la tuberculine.

Cette recommandation est d’autant plus nécessaire, que, comme nous l’avons observé plus d’une fois, le malade, après sa période de relèvement, oscille encore dans un équilibre instable et peut décliner de nouveau sur une pente fatale qui réclame l’intervention de la thérapeutique traditionnelle et interdit, pour le moment du moins, toute nouvelle injection. Le malade de l’obs. 22 est mort douze jours après sa dixième et dernière injection de 16 milligr. Celui de l’obs. 18 ne se relèvera peut-être pas de sa fièvre tuberculineuse. Pour celui de l’obs. 6, les injections ont été arrêtées juste à temps à 36 milligr. au 47“« jour, jour où il n’avait cependant reçu pendant tout le traitement que 285 milligr. C’est actuellement un malade en voie d’amélioration et qui aurait peut-être été mis en grand danger par une injection de plus. L’omission de ces règles dans l’emploi du remède Koch peut provoquer des désastres, comme leur observance peut donner des succès.

En somme, malgré les dangers des injections Koch, malgré le petit nombre des améliorés, malgré le grand nombre des aggravés, nous croyons que cette méthode qui est encore dans l’enfance, a de l’avenir, qu’elle ne mérite pas le discrédit et l’abandon dans lesquels elle est tombée, qu’elle est perfectible et que comme telle, elle doit rester sur le chantier, pour rentrer plus tard, perfectionnée, dans la thérapeutique courante. Il y a du reste dans cette nouvelle méthode de quoi captiver les

chercheurs et les curieux, qu’ils soient cliniciens ou bactériologistes, car, après le traitement de la rage (Pasteur), c’est une des premières tentatives de bactériothérapie dans la médecine humaine. M. Koch n’a pas révélé tous ses secrets; il a voulu laisser le médecin aux prises avec le malade et le remède pour en tirer toutes les conséquences possibles. A chacun donc de se faire son opinion dans ce domaine plein de mystères et de l’exprimer, ce qui n’est pas encore bien facile.

Un monde de questions se presse en effet à l’esprit du médecin en face de son malade impressionné par la lymphe.

S’agit-il, comme le dit M. Koch, d’un travail de nécrobiose des tissus tuberculeux ? Nous ne sommes pas très disposés à le croire. Plusieurs fois en effet, comme nous l’avons déjà dit, nous avons assisté à la naissance de ces nouveaux foyers d’inftltration (tuberculeuse?); mais ceux-ci n’ont eu souvent qu’une durée éphémère et se sont résorbés comme ils étaient venus. Nous avons vu un ganglion sous-maxillaire présenter une certaine activité sous l’influence d’une injection, d’autres ganglions nouveaux se développer dans le voisinage, puis tout disparaître. Enfin les améliorations que nous avons constatées ont suivi leur évolution, sans réclamer ces mortifications et ces évacuations demandées et attendues comme un mal nécessaire.

L’extrait glycériné de culture pure a-t-il pour but d’apporter comme un renfort de la substance qui, produite par les microbes, doit concourir à leur destruction, ou d’appeler les cellules migratrices et de les mettre en lutte avec les microbes tuberculeux? C’est peu probable, car s’il en était ainsi, les cas de guérison spontanée de la tuberculose ne seraient pas si rares.

Mais ne peut-on pas se demander , puisque nous sommes encore dans le champ des hypothèses, si la tuberculine ne représente pas une sorte de vaccin qui serait à la tuberculose ce qu’une maladie ébauchée est à la forme complète de cette même maladie, ou à une forme spécifiquement distincte. La clinique nous enseigne qu’il y a tubercule et tubercule. Les tuberculoses dites locales, externes, chirurgicales, que le microscope identifie avec celle de nos poitrinaires, en différent néanmoins d’une manière sensible. Cliniquement parlant, le lupus, le tubercule anatomique, les grains riziformes, la scrofule elle-même restent à une certaine distance de la phtisie pulmonaire classique. Ces formes eu diffèrent surtout parce qu’elles sont curables, parce que l’organisme leur résiste, les élimine

ou les enkyste. Et il serait très intéressant de savoir le degré de virulence de chacune d’elles. C’est ce qu’un avenir prochain nous révélera sans doute, maintenant qu’oii modifie à volonté la forme et la vie des microbes et même la réceptivité du terrain Eu attendant, ne peut-on pas se demander si à chaque variété clinique de tuberculose ne correspond pas une variété de microbe, variétés ou espèces, créées par atténuation ou par transformation, et qui auraient entre elles une certaine incompatibilité?

Le scrofulôme et le tuberculome ne sont pas frères du même lit; leur activité alterne, mais ne coïncide guère simultanément sur le même individu. Il en est de même peut-être des tuberculoses artificielles, expérimentales, qui, mises en présence de la tuberculose classique , ne peuvent collaborer sur le même terrain. Si l’une entre en scène, l’autre doit battre eu retraite. C’est le spectacle que la clinique nous offre tous les jours et qui porte le nom d’antagonisme. Et si, malgré leur proche parenté, la scrofulose et la tuberculose restent plus ou moins antagonistes, n’en serait-il pas de même de la tuberculine, ce produit de laboratoire et de la tuberculose, maladie spontanée.

La tuberculine crée une maladie tuberculoïde spécifique avec ses symptômes généraux spécifiques et ses lésions locales également spécifiques (pneumonie catarrhale de Virchow), maladie d’une intensité plus ou moins grande, mais de courte durée, maladie qui ressemble à la tuberculose, mais n’est pas la vraie tuberculose. C’est une maladie spéciale et non une simple atténuation, comme le voudrait Arloing dans son remarquable ouvrage sur les virus. L’atténuation ne comporte qu’une différence de quantité ou d’intensité d’action et non de qualité. Or je ne sais pas jusqu’à quel point il serait prudent d’injecter de la vraie tuberculose, si atténuée qu’elle fût. Nous ne voyous pas en effet que nos poitrinaires, au début, aussi peu tuberculeux que possible, soient pour cela à l’abri d’une période plus avancée !

En résumé la tuberculine nous semble être un virus qui donne lieu à des manifestations curables et substitue son action à celle du processus tuberculeux ; envahissant les masses tubei’culeuses, il se les assimile et peut les entraîner avec lui dans sa direction curative.

Lire à ce propos 1 intéressant mémoire de : G. -H. Roger. Contribution à l’étude expérimentale du charbon symptomatique. Revv.e de médecine, mars 1891.

On conipreiul que si l’œuvre à accomplir dépasse les forces de l’oi-ganisme réagissant, celui-ci vaincu, succond)e, et il est naturel de penser que les forces sont en raison inverse de l’étendue des lésions et de la durée de la maladie, ce qui explique les insuccès dans les phtisies avancées et le danger des inoculations dans les constitutions débiles.

Il en serait de la tuberculine comme du vaccin qui donne la maladie vaccine et du même coup l’immunité contre la variole. La vaccine passe pour une maladie spécifique autre que la variole. Ce n’est pas une variole atténuée, c’est une espèce à part. Et cependant voici que M. le prof. Eternod et M. Haccius disent avoir fait du vaccin avec du virus varioleux. Invité à voir leurs veaux, les uns vaccinés, les autres variolés à la cinquième ou sixième génération de variolisation, je n’ai pu constater aucune dittéreiice entre les boutons des uns et des autres. Le passage de l’homme au veau aurait donc substitué une espèce à une autre espèce. Inutile d’insister sur l’importance de ce fait qui apporterait uu argument de première force à la doctrine du transformisme et jetterait un jour nouveau sur les transformations que subissent les microbes qui passent d’un terrain à un autre, d’un bouillon à un autre bouillon, d’un animal à un autre animal, disons même d’un homme à un autre homme, chaque moi ayant sa spécificité, ses sympathies et ses antipathies à l’égard de chaque toi et dans ces différents passages, il y aura lieu de distinguer ce qui est transformation de ce qui est atténuation et dans le langage thérapeutique ce qui est antagonisme, allopathie, contraria contrariis, de ce qui est atténuation, homéopathie, similia similibus. En animalisant le. tubercule, virus humain, sur des espèces réfractaires (chien, chèvre), l’atténue-t-on ou ne le moditie-t-on pas plutôt d’une manière fondamentale, créant une nouvelle espèce antagoniste de la première? A l’image de la lutte des diathèses que nous voyons en clinique, l’espèce tuberculine, espèce curable, serait antagoniste de l’espèce tuberculose, espèce incurable?

Du fait amplement constaté que la tuberculine tantôt améliore, tantôt aggrave, il est permis d’exprimer la pensée qui en ressort, en disant que, si la tuberculine aggrave tel état morbide, c’est qu’il y a synergie de deux puissances pathogènes, comme nous en fournit un exemple le prodigiosus s’alliant h la bactérie charbonneuse pour vaincre la résistance de l’individu qui jouit de l’immunité au charbon. Si elle donne lieu, au

contraire, à une action curatrice, c’est qu’elle a une action antagoniste, comme l’espèce erysipèle est antagoniste de l’espèce lupus, comme le pyocyanique est antagoniste du charbon. La classification des malades spécifiques, basée sur la manière dont celles-ci se comportent vis-à-vis les unes des autres, et en présence de la tuberculine en particulier, constituerait une division nosographique importante.

Nous sommes heureux de constater en terminant que cette nouvelle méthode de traitement, telle que nous la comprenons, reste d’accord avec les grands principes de la biologie et de la thérapeutique générale. On ne tue pas les microbes avec des microbicides, et les tuerait-on, que l’atmosphère ne tarderait pas à en ramener des colonies, mais on les affame, on les chasse en modifiant le terrain et en excitant les forces réactionnelles de l’organisme à l’intégrité desquelles le pronostic est toujours attaché. On crée en un mot une immunité artificielle aussi semblable que possible à l’immunité naturelle. Et cette immunité, faveur départie à quelques privilégiés d’entre les humains qui sont tous pétris du même limon, n’est-elle pas dans son essence une impression produite sur l’économie, à un moment donné, d’une manière plus ou moins latente, soudaine ou prolongée, par quelque principe spécifique et antagoniste, impression spontanée, mais qui peut et pourra être reproduite par les nombreux procédés d’inoculation des nombreux virus présents et à venir. C’est dans cette direction que la lymphe ‘perfectionnée arrivera à réaUser le but sublime auquel elle est destinée.

Quoi qu’il en soit, nous avons foi dans la bactériothérapie. Espérons que son sillon encore à peine tracé, donnera une récolte fructueuse dans l’art de guérir ou de prévenir les maladies infectieuses et la tuberculose en premier lieu.

Résumé synoptique des cas du Tableau n“ 2

Tuberf alose piilmonairu

Tub. osseuse

ot

gan|;lionnairc

Divers

Totaux

Guéris

Améliorés

Stationnaires

Aggravés

Totaux

Au point de vue de la réaction

Porte

Moyenne

Faible

Nulle

15 tuberculoses pulmonaires. . . .

6 » externes

12 varia (non tuberculeux). . . * .

Ils I

’snbipJ

-iCdB ‘subiuojqo ssoqjjio

pBsy

•9;iq9U0jg