CHAPITRE IV

Je comprends, dans ce chapitre, cinq observations: deux sont relatives à des anévrysmes de l'aorte; une troisième, est un cas bien net d'aortite chronique, avec poussées aiguës probables ; la quatrième concerne un cas d'aortite chronique type, avec lésions de l'oriflce aortique ; la cinquième observation est un exemple d'athérôme artériel, avec gangrène consécutive.

Parmi les phénomènes qui, dans l'expression symptomatique de l'anévrysme de l'aorte, ont une grande valeur diagnostique, et surtout pronostique, il en est un sur lequel les auteurs ont tout })articulièrement appelé l'attention ; je veux parler de ces hémoptysies, ou de ces hématémèses, qui sont la conséquence possible de l'ulcération des bronches ou de l'œsophage, alors que, sous l'influence de la compression de ces conduits par la tumeur anévrysmale, une ouverture anormale s'est établie.

Ainsi que MM. Bail et Gharcot l'ont fait remarquer, il n'existe, comme rempart contre le passage du sang, par l'une ou par l'autre de ces voies, l'ulcération étant un fait accomph, qu'un ou plusieurs caillots, plus ou moins épais,

plus OU moins adhérents, en un mot, plus ou moins anciens; de temps à autre ces caillots cèdent, et Thémorrhagie se produit ; souvent cette hémorrhagie est mortelle ; dans d'autres cas, elle amène un affaiblissement général, un état d'anémie tout particulier, comme chez le malade de robser\'ation XLllI. Son histoire est des plus intéressantes.

Il y a huit mois, il est pris brusquement, au milieu de la santé, en apparence, la plus parfaite, d'une hématémèse très-abondante ; il perdit une quantité de sang qu'il évalue à trois litres ; à la suite de cette hémorrhagie, il devint trèspàle, très-anémique, et malgré cela, sa santé ne fut nullement altérée ; Tappétit était conservé ainsi que le sommeil ; il pouvait vaquer à ses occupations habituelles, seulement il avait moins de forces ; il était essoufflé. Six mois se passent; les forces étaient en partie revenues, lorsqu'une nouvelle hémorrhagie, encore plus abondante que la première, se produisit ; c'est alors que le malade se décida à entrer à la Charité. Ce qui frappa tout d'abord, dans son aspect extérieur, ce fut la cachexie profonde dont il était atteint; la peau, dans toute son étendue, était pâle, exsangue ; les muqueuses étaient complètement décolorées ; la cachexie était si grande, la teinte cireuse, si complète, qu'on se crut d'abord en présence d'un cancéreux, arrivé à la dernière période. Il n'en était rien : l'étude attentive du malade montra l'intégrité absolue de tous les organes, à l'exception de l'appareil cardio-aortiqiie. Il suffit de se reporter à la lecture de l'observation pour reconnaître tous les signes classiques de l'anévrysme de l'aorte, avec dilatation da tronc brachio-céphalique. Je relèverai seulement une particularité clinique qui a son intérêt.

Le cœur, probablement comprimé par la tumeur anévrysmale , semble avoir basculé de gauche à droite; il était facile de se rendre compte, par la percussion et par le

siège (|u'occiipait la pointe de l'organe, de cette disposition anatomiqiio anormale, autant du moins qu'un pareil diagnostic est possible. Huoi qu'il en soit celte situation nouvelle du cœur, jointe à l'hypertrophie du ventricule gauche, paraissait avoir pour résultat, dans la région hépatique, la production de battements, par transmission, battements absolument semblables à ceux que Ton observe dans l'insufiîsance tricuspide, et dans le cas particulier il n'existait aucune affection de ce genre.

Le malade est resté en traitement à l'hôpital, pendant deux mois ; son état général anémique s'est considérablement amendé ; il n'a pas eu de nouvelles hématémèses : mais, et c"est là ce qu'il faut bien rappeler au point de vue du pronostic, le conduit œsophagien, dans une de ses régions, n'est probablement séparé du courant aor tique, que par une faible barrière, représentée par des caillots sanguins; cette barrière a déjà été franchie; à la prochaine hémorrhagie, si l'ouverture est un peu large, le malade sera sans doute frappé mortellement.

La deuxième observation, de ce chapitre (observation XLIV) est aussi particuUèrement intéressante ; elle concerne un cas d'anévrysme de l'aorte, dont le siège était un peu insolite, et, comme le faisait remarquer M. le professeur Yulpian, il jjeut s'écouler toute la vie d'un médecin d'hôpital, sans qu'un semblable cas se présente à l'observation.

Il s'agit d'une femme âgée de 38 ans ; elle entra à l'hôpital se plaignant de troubles vagues, indéterminés; depuis un an environ, elle s'affaibhssait ; elle avait des douleurs qui existaient un peu partout, dans le dos, dans les reins, mais surtout dans le ventre; ses digestions étaienî; pénibles, irrégulières ; elle éprouvait des vertiges, etc. ; cependant elle n'avait pas maigri ; l'appétit était à peu près conservé ; elle toussait également un peu. En présence de ces

renseignements, on procéda à un examen détaillé, organe par organe ; à un premier examen, on ne trouva aucune lésion d'appareils manifeste. A un deuxième examen, en appliquant l'oreille à la base du poumon gauche, la malade venant de suspendre sa respiration, on fut étonné d'entendre un bruit de souffle très-fort, très-intense, au niveau des deux dernières fausses côtes, du côté gauche.

La constatation de ce symptôme fut un trait de lumière, et rindice de l'ordre que devait suivre l'analyse clinique.

En plaçant la main, à plat, directement sur la peau, dans la région où se produit le souffle, on perçoit un thrill des plus accusés, occupant surtout le premier temps. L'auscultation, à ce niveau, fait entendre un bruit de souffle continu très-fort, avec renforcement très-net, lors de chaque diastole aortique. La percussion , la palpation des reins, du thorax, ne décèlent aucune tumeur anormale; il n'existe aucun engorgement spécial, aucune tuméfaction apparente extérieurement. La palpation profonde de l'abdomen ne permet pas non plus d'atteindre une tumeur quelconque, pulsatile ou non. L'absence de la sensation d'expansions rhythmées s'exphque très-bien par le siège des précédents phénomènes, la résistance de la paroi thoracique s'opposant à toute expansion dans ce sens.

Il y a isochronisme des pulsations des deux artères crurales ; il en est de même pour les pédieuses.

L'auscultation des deux poumons ne fait rien découvrir d'anormal; le poumon gauche ne présente, ni trace de congestion (par compression), ni trace de déplacement.

J'ai déjà fait observer que, chez cette femme, la santé générale , à part un état de nervosisme assez accentué , caractérisé surtout par des troubles dans la sphère du sympathique abdominal, tels que pyrosis, renvois, nausées, névralgies abdominales multiples, etc., était à peu près bonne.

MALADIES DE L'AOlil E ET DES AKTÈl'.ES ICI

L'existence d'un anévi'ysmc ne peut être mise en cloute ; les signes sont, en eifet, caractéristiques. Il reste à déterminer le siège et la variété de l'anévrysme.

Pour ce qui concerne l'artère intéressée, il ne saurait y avoir de grandes difficultés. Le maximum du souffle, dans le cas actuel, existe au niveau de la dernière fausse côte gauche, ou plutôt entre celle-ci et l'avant-dernière. Là, en se reportant sur la ligne axillaire, à peu près dans l'espace moyen qui sépare cette ligne de celle des vertèbres dorsolombaires, on entend un souffle continu, très-fort, avec redoublement. Ce souffle se perçoit sur une assez large surface; il semble se produire dans une cavité spacieuse, assez grande, et il est dû certainement au passage d'une notable quantité de sang qui s'écoule de cette cavité par Torifice qui la fait communiquer avec le vaisseau malade. De telles conditions, relatives à la production du bruit morbide, spécifié plus haiit, ne peuvent guère se trouver réalisées, dans cette région, que s'il s'agit d'un anévrysme de l'aorte. Un anévrysme de l'une des artères intercostales ne donnerait pas lieu à ce souffle intense et étendu, et à ce thrill, si manifeste, malgré la résistance de la paroi tlioracoabdominale, en ce point. L'artère rénale gauche serait bien assez volumineuse pour produire ces phénomènes, si elle était le siège d'un anévrysme ; mais elle est située beaucoup au-dessous de la région au niveau de laquelle on percevait les signes indiqués.

S'agit-il de la portion thoracique de l'aorte ou de sa portion abdominale ? Il y a évidemment une difficulté sérieuse, dans la solution de ce problème clinique. Peutêtre, peut-on, dans ce cas particulier, soupçonner que Panévrysme avait l'aorte thoracique pour point de départ. En effet, à cuse des détails qui précèdent, on doit admettre que la poche anévrysmale était en quelque sorte appliquée contre la paroi thoracique, à la partie tout à fait infé-