PARALYSIE GÉNÉRALE

Depuis que Baylo et Calmeil ont démontré que la para- Ipie générale progressive est due à une inflammation chronique des centres nerveux intra-cràniens et de leurs enveloppes, cette maladie, que l'on considérait autrefois comme une vésanie -$»i6 matcria, a pris les noms de périencéphalite diffuse, de méningo-encéphalile diffuse.

Ce (|ui frappe, dans les relations anatomo-pathologiques données par les auteurs, c'est la multiplicité, l'étendue des lésions. En efTet, l'axe cérébro-rachidicn et ses enveloppes peuvent être envahis par l'inflammation chronique; souvent, le cuir chevelu lui-même est épaissi; il existe des hématomes fréquents de l'oreille, de l'œdème cérébral

secondaire ; rarachnoïde présente parfois, dans l'épaisseur de son feuillet adhérent à la pie-mère, de petits kystes. Cette lésion est si commune, que les anciens aliénistes l'avaient donnée comme constante. La pie-mère est enflammée : répendyme des ventricules est épaissi, hérissé à sa surface de petites saillies papilliformes. Le processus phlegmasique atteint non-seulement la substance grise, mais encore la substance blanche subjacente. Dans la substance blanche^ c'est la né^Togiie qui est presque seule le siège des modifications inflammatoires. Multiplications des noyaux et des cellules de ce tissu, épaississement et hyperplasie du tissu flbrillaire (réticulum). Dans la substance grise, il y a aussi multiplication des éléments de la névroghe, et altération des cellules nerveuses. Les vaisseaux, dans les deux substances, sont plus ou moins altérés. Les modifications des cellules nerveuses , gonflement , état vitreux, état granulo-graisseux, sont-elles primitives? Y a-t-il, comme le supposait M. Vulpian dès ses premières leçons à la Faculté, en 1867, phlegmasie parenchymateuse de la substance grise du cerveau, au début de laffection? C'est un point sur lequel la lumière n'est pas encore faite. Les lésions ne se confinent pas dans la cavité crânienne. Le bulbe est évidemment atteint par l'inflammation. -On peut trouver dans cette partie de l'encéphale des lésions d'irritation phlegmasique interstitielle. Les noyaux d'origine des nerfs bulbaires peuvent sans doute être atteints. M. Yulpian a constaté, dans un cas, des accès de laryngisme et de pharyngisme, accompagnés de troubles violents des mouvements du cœur. Ces accès avaient-ils pour cause un état de souffrance de ces noyaux ? Comme ils se dissipaient au bout de quelques heures, après avoir été menaçants pour la vie; comme ils ont cessé de se manifester pendant plus de deux ans, à la suite de cautérisations répétées de la région cervicale, M. Yulpian pense

qu'ils ont été pliitôl déterminés par de l'irri talion des méninj,'es et de la coucho externe des régions superficielles du bulbe rachidien, au voisinage et au niveau des origines des nerfs giusso-pliaryngicns, i)neuniogasU'iques et accessoires de ^^■illis.

La moelle épiuière, comme MM. Magnan, Westphal, Voisin, llanot l'ont montré, n'échappe pas au processus; les cas de sclérose des cordons postérieurs, des cordons latéraux, Iti myélite interstitielle diffuse, etc., le prouvent; peut-être môme les nerfs péripliéri(fues sont-ils quelquefois le siège d'une inflammation chronique.

On comprend, comme les auteurs l'ont noté et comme bien des fois M. Yulpian nous Ta fait remarquer, que, suivant l'étendue, le siège, la multiplicité des lésions, l'appareil symptomatique de la paralysie générale doivent varier ; aussi les aliénistes ont-ils été conduits, afin d'embrasser toutes les variétés cliniques, à ccéer-dies formes de la paralysie générale. i ;,,.,.,,,,

Celles-ci sont basées sur les modifications que peuvent présenter les symptômes essentiels de la paralysie générale, principalement ceux qui consistent en troubles de l'intelligence, du mouvement, de la sensibilité.

Les troubles du début varient suivant les malades. En effet, l'affection commence ou par des troubles du mouvement, ou par des troubles de la sensibilité et du mouvement, ou enfin par des troubles des facultés intellectuelles.

Voici ce que l'observation a appris à cet égard :

1° Chez certains malades, on note simplement de l'affaissement intellectuel, de la perte de mémoire ; le travail est difficile; le malade est un faible d'esprit, comme on dit. La force musculaire est un peu diminuée ; de temps à autre, quelques contractions hhrillaires se produisent dans les muscles de la face, des membres.

2' D'autres fois, le mouvement seulement est affecté ; les

phénomènes dominants sont quelquefois ceux de Tataxie ; mais le malade est en général un ataxique incomplet ; il manque d'ordinaire quelques traits importants au tableau. Ces désordres de la locomotion, au début, ne sont pas toujours un effet de la paralysie véritable. Le plus souvent, ainsi que M . le professeur Jaccoud l'a établi dans son travail sur les jmraplégies et Vataxie du mouvement^ ils consistent en des troubles de la coordination ; c'est une véritable ataxie motrice. La démarche est chancelante; cependant la force motrice n'est pas diminuée, et le malade ne marche pas en traînant ses jambes ; il élargit sa base de sustentation ; il précipite ses mouvements. Ceux-ci ont une certaine irrégularité qui augmente beaucoup quand le malade ferme les yeux ; en un mot, il n'y a plus contrôle des mouvements. Skae a parfaitement étudié tous ces faits.

C'est principalement lorsque les lésions prédominent du côté de la moelle que l'on observe ces particularités, et bien souvent, si on les méconnaît, on commet des erreurs de diagnostic. Cependant un ou plusieurs des symptômes fondamentaux de l'ataxie motrice font habituellement défaut : les troubles oculaires dans un cas, les douleurs fulgurantes dans un autre, etc. Il importe de rappeler que, chez quelques paralytiques généraux, on observe de véritables crises gastralgiques avec vomissements, comme chez les ataxiques.

Aux membres supérieurs, lïncoordination motrice détruit l'aptitude fonctionnelle des mains et engendre ces troubles de l'écriture, si importants à prendre en coûsidération. Bientôt à l'incoordination motrice s'ajoute le tremblement, double cause qui donne à récriture da m9,lade une caractéristique bien nette dans la majorité des ca^ • Iqs^ lettres sont mal alignées, moins nettement tracées, etc.

3° Le malade peut avoir à la fois des troubles de Fintelligence et des troubles du mouvement. Ces troubles du

début sont souvent fort difficiles à reconnaître. Le trouble intellectuel, en effet, est parfois peu accusé. Il consiste surtout en modilicalions graduelles, progressives. Dans un cas, on observe un changement complet dans les habitudes du malade ; tout d'un coup, sans raison, il modifie sa vie antérieure; ses actes présents ne ressemblent plus à son passé; économe jusqu'alors, il devient dissipateur; un caractère doux, enjoué, fait place à la violence, à la colère, etc. D'autres fois, le malade manifeste une ambition démesurée, sans rapport avec sa situation présente ou passée, etc. Bientôt la mémoire s'affaiblit un peu ; l'attention n'est plus soutenue comme autrefois; le travail intellectuel devient pénible, etc.

En même temps que ces troubles psychiques, on note,/ chez les malades auxquels nous faisons allusion, des troubles de mouvements consistant souvent, comme nous le disions plus haut, en une véritable incoordination motrice ; parfois il y a un certain degré d'hémiplégie motrice; quelquefois même la sensibilité est modifiée. C/est dans cette forme que l'on rencontre souvent ces actes immoraux qui prouvent une perturbation intellectuelle profonde ; il y a quelque chose d'analogue à Vabsence chez certains épileptiques. Les annales judiciaires fourmillent dé ces exemples, souvent difficiles à démêler clinique-' ment, comme M. Lasègue Fa montré.

4° A côté de ces malades, il en est d'autres chez lesquels l'affection débute, ou semble débuter, par des attaques a manifestations beaucoup plus accentuées. La première période de la paralysie générale peut, en efifet, être si peu marquée, si atténuée, qu'elle passe vraiment inaperçue, et les manifestations que nous allons décrire paraissent être les premières en date.

Dans un cas, on observe une véritable attaque apoplectique; quelquefois la mort est très-rapide, mais le plus

soiiveni; le malade sort de cette attaque, guéri en apparence, ou bien elles laissent à leur suite un peu d'hébétude, d'obtusion intellectuelle, et ce n'est que plus tard, après quelques années parfois, que se déroule le tableau ordinaire de la maladie.

Ces attaques apoplectiformes sont, comme on le sait, accompagnées généralement d\me notable élévation de la température.

Ainsi que l'a fait remarquer M. Magnan, lorsque la moelle est atteinte, dans des cas de ce genre, avant le cerveau, les attaques spinales se traduisent par des engourdissements, des fourmillements, des crampes, des convulsions, de véritables paralysies passagères, etc. On conçoit, sans qu'il soit nécessaire d'y insister davantage, combien il importe de connaître ces faits, qui peuvent marquer le début de la paralysie générale.

-Outre ces attaques apoplectiformes ou spinales, on peut encore observer de véritables accès épileptiformes ou tétaniformes, qui, fréquents dans le cours de la maladie confirmée, marquent quelquefois le commencement de l'affection.

Ainsi donc, au début de la paralysie générale, on peut observer quatre formes principales, trois à marche lente, une à marche rapide.

Ces quatre grands trpes se retrouvent dans la paralysie générale arrivée à sa période d'état.

— L'intelligence est atteinte : c'est une forme particulière. Le malade est un monomane, le plus souvent mégalomane, c'est-à-dire avec délire dès grandeurs. Ce délire, depuis son degré le plus faible jusqu'à son expression ultime, est caractérisé par un fait d'une importance capitale dans Tespèce : il porte le cachet de la démence.

La modalité du déhre est donc toujours la même; lesf-^ aliénistes trouvent dans son mode d'expression un carae-- • tère qui le différencie de la monomanie ambitieuse : c'est

Vabsurdc des conceptions. Il n'existe pas, cx)mmc chez les monomaniaques ambitieux, une suite d'idées bien coordonnées, qui, chez ces derniers, constituent habituellement une série de preuves persuasives, en faveur de leurs assertions illusoires. De plus, chez eux, les allures, l'extérieur, la manière d'être, etc., sont parfaitement en rapport avec les idées délirantes. — Les })aralytiques généraux, au contraire, ne combinent ni leur conduite, ni leurs actes, pas l^lus qu'ils n'associent ou coordonnent leurs idées. Falret a surtout nettement montré que ces idées délirantes étaient mobiles, multiples, contradictoires ; en un mot, le monomane suit son idée; le paralytique général n'est pas logique avec elle. A côté des troubles intellectuels, il peut exister quelques troubles de mouvements, mais généralement peu marqués.

Bientôt se montrent des troubles de la parole et de la statique musculaire. Ces troubles consistent en un tremblement plus ou moins marqué, parfois même intermittent. Il affecte généralement les membres supérieurs tout d'abord, et bientôt il rend tout travail de précision impossible. Les muscles des lèvres, de la mâchoire, de la langue sont bientôt envahis. Ce dernier organe est alors agité par une trémulation incessante portant surtout sur la pointe et sur les bords. 11 en résulte une difficulté de la parole bien analysée dans ces dernières années. Gomme l'a fait remarquer M. le professeur Lasègue, ce tremblement ou bégaiement, d'abord peu accusé, s'accentue beaucoup sous l'influence des émotions. Le malade a de la difficulté pour prononcer certains mots, ceux en particulier avec consonnes labiales ; il fait effort, veut précipiter sa parole, et il prononce mal; il omet des syllabes, oublie des mots, etc. Eu même temps, dans les cas accentués, les lèvres trem* blent, les muscles de la face sont parcourus par des contractions flbrillaires.

Les troubles de la parole sont assez yai-iables. Les aliénistes, en général, distinguent les variétés suivantes : lenteur, hésitation, tremblement, balbutiement, bégaiement, bredouillement, etc.

La maladie continue à progresser. On observe alors quelquefois une altération du timbre de la voix ; puis apparaît l'inégalité de la pupille.

La sensibilité générale est parfois atteinte, quelquefois sous forme hémiplégique ; mais ce sont les sensibilités spéciales, l'odorat, l'ouïe, le goût, qui, le plus souvent, présentent des modifications. Ces modifications sont dues aux progrès de la méningite chronique, qui envahit les nerfs crâniens ; peut-être aussi à sa propagation aux parties postérieures des hémisphères cérébraux, sïl y a réellement dans ces régions, comme le pense M, Ferrier, des centres sensitifs. iua 9b eulq f- v'n li . Ivv^utbb .

Le délire peut être un délire ' triste : le malade est un lypémaniaque. Uoe impression habituelle de tristesse, l'inquiétude, la crainte, la terreur, sont les premiers phénomènes en date. Le malade est d'abord un mélancohque, bientôt il a un véritable délire de persécution. Sans cesse en proie à des idées tristes qui le tourmentent, en but à des hallucinations de même nature, le malheureux paralytique devient son propre bourreau ; il refuse tout, même les aliments, parce qu'il a crainte qu'ils soient empoisonnés!

Chez quelques-uns de ces malades, il survient un déhre hypocondriaque absolu. Les conceptions sont complètement délirantes; les malades simaginent que leurs organes sont changés, qu'ils sont aveugles, muets, etc. Chez dautres, mais plus rarement, la modification intellectuelle, à cette période, consiste, au contraire, dans le contentement, la joie, relativement à tout ce que fait le malade, à tout ce qui lui arrive : c'est la forme béate, avec délire de satisfaction.

D'autres fois, lo paralyli(iiic général est un véritable maniaijue, en apparence ; l'agitation est extrême ; il pousse (les cris, etc.

Chez certains malades, comme à la période de début, Vattaqiie apoplcctiqtie est le phénomène dominant ; les attarpies se répètent, se succèdent, sont subintranles; le paralyli([uc général est pour ainsi dire en état do mal apoplectique. (Vest là une des formes les plus graves. La température est celle d'une pneumonie franche pendant tout le temps de l'attaque.

Enfm les complications médullaires, sclérose des cordons latéraux, des cordons postérieurs, etc., peuvent encore, dans l'une quelconque des formes précédente?, .modifiée le tableau clinique.-^ .y:ui)VA-y\[n 80-i/<j](|«fm!,i]I y/A) ^cmiom)

La maladie continue ses prôgrèè, le paralytique devient un dément ; il n'y a plus de suite dans les idées ; la parole est extrêmement difficile : le malade ne tarde guère alors à devenir gâteux; il maigrit, tombe dans l'état cadiectique, etc. 'Uriinpiti 1

Il importe, au point de vue de la pathogénie générale de l'affection, de faire remarquer que tous les accidents qui, dans l'immense majorité des cas, évoluent sous le type chronique, peuvent avoir une marche aiguë; les symptômes de la paralysie générale, énumérés plus haut, se retrouvent, mais ils marchent très-rapidement.

Ces poussées aiguës, d'ailleurs, surviennent assez souvent dans le cours de la péri-encéphalite diffuse chronique. Une particularité est encore importante à rappeler : je veux parler des intermitlences , des rémissions quelquefois. trèslongues qui se montrent aux diverses périodes de la maladie ; le malade est guéri en apparence, et, s'il meurt d'une affection intercurrente pendant cette période, on pourra croire, ce qui est arrivé plusieurs fois, avoir guéri la paralysie générale.

CLINIQUE MKDIGALE. 57

Ces considérations sur la symptomatologie de la maladie, considérations qui s'appuient sur les travaux de Bayle, Calmeil, Marcé, Lasègue, Magnan, Voisin, Hanot, AVestphal, etc., rendent plus facile Texposé clinique des trois observations suivantes :

— La première (obs. CLXV) concerne un homme âgé de 64 ans, exerçant la profession de menuisier. Chez lui, l'affection paraît avoir débuté il y a longtemps, à l'âge de 34 ans. En effet, déjà à ce moment, il avait des idées de grandeur, etc.

A l'âge de 52 ans, il semble avoir été frappé dune attaque apoplectique. En 1870, il a fait un séjour à Sainte-Anne. Le jour de son entrée à l'hôpital de la Charité, on constate tous les signes caractéristiques de la péri-encéphahte diffuse. Les phénomènes dominants étaient chez lui des troubles de l'intelligence ; la sensibilité générale et spéciale était intacte, mais la mémoire faisait défaut au malade, principalement lorsqu'il s'agissait des choses qui se sont passées dans ces dernières années.

La mémoire des chiffres a à peu près complètement disparu ; c'est là un fait assez particulier et qui devait être noté.

— La seconde observation (obs. CLXYIi est celle d'un homme âgé de 46 ans, gardien de la paix.

Chez ce malade, l'affection a commencé en 1864. A cette époque, il éprouvait un affaiblissement notable de la vue ; il voyait les objets comme à travers un voile ; cet affaiblissement de la vision dura 4 mois.

En 1870, il eut une première attaque apoplecliforme, dans laquelle il perdit complètement connaissance. 11 y a deux ans, il commença à ressentir des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs; ces douleurs, (juelquefois extrêmement violentes, comme lors de l'entrée du malade à l'hôpital, persistaient encore à .son départ. A cette époque aussi, son caractère commença à changer.

En octobre 187G, nouvelle attaque ;ipoplecti(|ue, pendant laquelle le malade est entraîné à tomber du côté droit. A partir de ce moment, il a eu une bémi-anesthcsic droite complète avec des troubles de la vue et de l'ouic, du cùté correspondant.

Le jour de son entrée à rkùpilal, 15 février 1877, la paralysie avait considérablement diminué. 11 existait à [)eine de dilTérence entre la force déployée à droite et à gauche. Sensibilité normale. Seuls les troubles de la vue, de louïe persistaient, ainsi que l'état intellectuel. De plus, les douleurs fulgurantes, dans les membres inférieurs, étaient très-violentes; il existait également de la douleur en ceinture; et, au niveau des lombes, il y avait un point extrêmement douloureux. ".oupiJ^^i'iôJ-jjjijrj ^-.ofiiii-^ i-M -^noJ

Ainsi, chez ce malade, il y a eu :■ 1" des attaques apoplectiques, dont l'une a été suivie d'une paralysie motrice droite, avec anesthésie absolue; 2° des signes d'irritation des cordons postérieurs de la moelle.,, sans ataxie du niouvement bien marquée. bb-iùlm^jb ao.-) gni;i> >^-r)ihs:n

Une autre particularité est encoTe intéressante : c'est la rémission de tous ces symptômes, rémission qui a été telle que, quand le malade a quitté l'hôpital, on aurait pu le considérer comme guéri.

Il a pris pendant un mois de l'iodure de potassium.

— L'observation GLXVII est un cas de paralysie générale qui a débuté, et c'est là surtout le côté intéressant, [iresque dans l'enfance.

Le père et la mère du malade étaient très-nerveux ; la sœur est morte folle.

r A l'âge de 10 ans, le malade aurait été pris d'une difïiculté de la parole, qui a toujours existé depuis, mais qui a augmenté singulièrement à partir de l'âge de 20 ans. A cette époque, son intelligence faiblit ; la mémoirÇi,s^i,pfijd|t également ; il eut fréquemment mal à la tète. ,i^;.ii(; 'j\\y

Un an après, le malade vint à Paris. A ce moment, sa mémoire était si infidèle que, chargé de faire des courses, il était obligé d'écrire le nom des rues, pour ne pas se tromper ; s'il lisait, il ne pouvait parvenir à fixer son attention ; d'ailleurs il éprouvait une profonde indiS"érence pour toute chose. ,'

La vue se modifia bientôt; il prenait les objets les uus pour les autres ; il les croyait plus grands qu'ils n'étaient en réalité ; l'ouïe, l'odorat furent aussi compromis.

Il a eu fréquemment des moments de surexcitation; il était alors violent, querelleur à propos de la moindre chose.

Ce malade a déjà fait plusieurs séjours dans les hôpitaux de Paris.

Le jour où il est soumis à notre examen (25 janvier 1877), il ne persiste que les troubles intellectuels, ceux de la parole, les modifications de la vue, de l'ouïe, de l'odorat ; mais il n'y a pas de troubles locaux du mouvement, ni de la sensibilité; seulement le malade a une grande faiblesse générale ; il souffre encore beaucoup de la tète.

. M. Vulpian lui fit prendre du bromure de potassium et lui pratiqua, de huit jours en huit jours, sur la nuque, des cautérisations ponctuées avec le thermo-cautère Paquelin. Le 1" mars, sous l'influence de ce traitement, le malade sortit considérablement amélioré.

Il est. rare de voir la paralysie générale commencer dans un Age aussi peu avancé; c'est ^pieuti-être'iJiijQie prei^yei)die plus, en favqur de son -hérédité.. 7 1, i:t .:;;', loi ••! .î wii oJ ^Xes tro^SiObservatipiis eitées mettent en relief certaines des particularités intéressantes de l'histoire de la paralysie générale. Elles sont des preuves — s'il en était encore besoin — de la variété qu'imprime aux types cliniques la tUyersitQ ;4fl?;,^sejAbAe^ ide lésions, obser^vés dans tels et t^lsi^ .jjj fjogafido oiétoB'ifiD ii03 8-iolA .imi^ifi'b ndheq

0ns. CLXV. — Péri-encéphalite diffuse. — Troubles', mentaux comme symptôme prédominant. — Perte presque absolue de la mémoire des chijfres.

Le nommé L.., âgé de 64 ans, menuisier.

Entré le 56 juillet 'l'87'7','! salie Saint-Jean-de-Dicu, lit nM5. .wfo'i.n;-!

Renseignements. — Pas d'antécédents alcooliques. Sa mère paraît avoir été hystérique. — Son frère, mort à 49 ans, aurait présenté des phénomènes nerveux vagues.

Dans sa jeunesse, il eut, pendant plusieurs années, des éruptions de taches rougeàtres, qui étaient accompagnées de vives démangeaisons. Il était, dit-il, très-nerveiix et rêvait beaucoup la nuit. A 18 ans, il contmcta une blennorrhagie, qui guérit rapidement. A 19 ans, il fut atteint du choléra.

A 23 ans, il eut un chancre, suivi de bubons ; ces accidents furent soignés par M. le I/ Ricord, qui lui ordonna du mercure et de l'iodure de potassium. 11 ne se souvient pas d'avoir eu d autres manifestations syphihtiqiies. '-

A 30 ans, deuxième blennorrhagie. - ' '

Il y a 12 ans, il fut atteint, dit-il, d'une congestioii'^'ëéirebrale, pour laquelle il fut soigné à la' Gh'aritéi '''■^■^^^> oiiA rni

Le malade reconnaît avoir eu des îdébs 'dé''gr'àildèur' depuis vingt ans environ : il voulait s'élever au-dessus de sa position, recherchait avec ardeur toute espèce d'inventions, entre autres le mouvement perpétuel ; iL estr même persuadé qu'il l'a trouvé. — De plus, il fufmalheti-' reux en ménage, se sépara de sa femme, subit de fortes pertes d'argent. Alors son caractère changea de plus en

plus : il devint irascible ; il était pris par moments d'accès

de colère des plus violents.

Depuis une quinzaine d'années, sa mémoire diminue-, quelquefois, il la perd complètement.

Il a eu des étourdissements, et même, par instant, il perdait complètement connaissance, "'i^nm zrri; '•'ri,!f)9i[-

Il a eu aussi des céphalalgies qui de^^natèntlrès-iateil^es par moments; il dormait mal, avait des rêves affreux. /Quelquefois il bégayait.

Ces accidents augmentant, il entra en 1870 dans le service de M. Féréol, à Thôpital temporaire. Il offrit alors sans doute des troubles mentaux bien caractérisés, car il fut envoyé à Sainte- Anne, où. ses mouvements de colère devinrent plus fréquents. Après un séjour de quelques semaines il sortit de cet asile. Il est impossible d'avoir des renseignements précis sur cette période de son existence. Au sortir de l'asile Ste-Anne, il n'était pas guéri. Certains symptômes étaient même devenus plus accusés. Ainsi, la céphalalgie était plus intense ; il avait de temps en temps des douleurs fulgurantes. Il bégayait plus souvent. Il perdit presque complètement le sommeil.

La mémoire s'affaiblit davantage. Celle des chiffres et des noms disparut presque totaleniBnt. Il s'aperçut que sa vue baissait graduellemeût.f^ ^-f'G JwfiJ'jb bel nr

Il perdait ses forces de plus enpiu's'.'iï se décida à entrer à l'hôpital de la Charité le 26 juillet 1877.

Etat actuel. — C'est un homme amaigri, faible, fatigué.

Quand on le fait parler, on s'aperçoit que la mémoire, surtout celle des chiffres et des nombres lui manque. Il bégaye, par moments, s'il se pressé pour répondre.

La langue, tirée hors de la bouche, présente des contractions fîbrillaires et est un peu déviée à droite. Quand on fait étendre les nsaiûs au malade, on ne constate pas de tremblements, ^n wb êar:

MAF.AniF.S nu SYSTÈME NKUVKUX 003

L'arc sénilo do la cornée est un peu développé ; la pupille droite est plus dilatée que la gauche; pas de troubles de la vue, ni du goût, ni de TodoraL.

La surface cutanée est pâle et couverte sur les cuisses, la poitrine, des traces d'oclliyni;» carliocii.îui'. (H-Alème cachectique aux malléoles.

Poumons. — Sains.

Cœur. — BaL faiblement, lentement; les balltunents sont éloignés. Le pouls est faible, lent; artères très-légèrement flexueuses.

Foie et autres organes abdominaux. — Sains.

Urine. — Normale; ni albumine, ni sucre.

La sensibilité est intacte dans toutes les régions du corps. :>

Le malade est un [x-u plus faible à droite (bras et jambe) qu'à gauche ; ces parties sont lourdes ; cependant il n'y a pas de modifications de la marche bien apparentes.

Les troubles intellectuels sont les plus accusés.

Lorsqu'on prie le malade de raconter son histoire, au début, sa parole est à peu près normale, quoiqu'il y ait un très-léger bégaiement; mais bientôt il précipite ses phrases, s'embrouille, perd le fd de ses idées ; le bégaiement est alors très-prononcé.

La mémoire fait défaut au malade, principalement sur les choses qui se sont passées dans ces dernières ann''es. Mis sur le chapitre de sa situation antérieure, il raconte qu'autrefois il était patron et que maintenant il est simple ouvrier, presque sans ressource. Ce récit est accompagné de pleurs abondants; il aurait eu, d'après son dire, plusieurs fois des idées de suicide. La mémoire des chiffres a à peu près complètement disparu.

A certains moments, le malade éclate ; il parle avec une grande volubilité ; il se lève de son lit, gesticule de toutes les façons, et on a toutes les peines du monde à le calmer.

En palpant la tête de ce malade, on constate, sans peine, qu'il y a une chaleur très-notable vers la partie antérieure des pariétaux, sur le dessus de la tête. Il y a une différence considérable, non-seulement entre la température de cette région et celle des autres régions de la tête, mais entre cette température et celle des mêmes parties, examinée sur des malades atteints d'autres affections , ou sur des individus sains. M. Vulpian, qui appelait notre attention sur ce point, nous disait qu'il avait observé la même particularité sur tous les malades affectés de paralysie générale qu'il a eus à examiner. C'est un fait qu'il a signalé depuis longtemps aux élèves qui suivaient son service à la Pitié.

Traitement. — Bromure de potassium, 4 gram. ; vin de quinquina.

28, 29, 30 juillet. — Même traitement.

31 juillet. — Pointes de feu sur la nuque. On continue le bromure de potassium.

Pas d'amélioration. Le malade quitte l'hôpital le 10 aoùl.

Obs. CLXYI. — Péri-encépJmlite diffuse. — Phénomènes médullaires. — Eczéma des memhes inférieurs.

Le nommé M..., Louis, âgé de 46 ans, gardien de là" paix. ^^' -^^ ^^'^

Entré le 15 février 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n" 10.

Renseignements. — Bonne santé jusqu'en 1864. Pasd'antécédents scrofuleux, ni rhumatismaux : du moins, rien de net dans ce sens. En 1864, à la suite d'une légère affection fébrile, dont il est impossible de déterminer la nature, et qui ne dura que quatre jours^ ce malade a éprouvé un affaiblissement notable de la vue. Il voyait les objétè' comme à travers un voile. A cette époque, il alla consulter' le docteur Siebel, qui rapporta cette affection à une con-1 gestion cérébrale. ■ iiijbuiq vc lui^ cium ,oJ.ii*]<iiioo

MALADIKS DU SVSTKMC NERVEUX 005

Cet affaiblissement de la vue dura environ quatre mois. En 1870, ce malade eut une première attaque, dans laquelle il perdit subitement connaissance. — Il tomba à terre, mais n'eut aucun mouvement convulsif, m des membres, ni des mâchoires. — Il resta immobile pendant dix minutes environ ; après quoi il fut complètement rétabli et ne conserva aucune trace de cet accident.

Depuis dix-huit mois environ, il éprouve des douleurs tul,!j,urantes dans les membres inférieurs.

Jolies ont lieu pendant le jour et jamais la nuit. L'été, el]e,s cessant à peu près complètement. Aujourd'hui, elles semblent avoir notablement perdu de leur intensité.

En même temps, le caractère du malade a changé, mais le changement n'était pas assez marcjué, au débuts pour qu'on put savoir si ce changement tenait à une affection cérébrale commençante, plutôt qu'aux préoccupations et aux chagrins domestiques auxquels il est en proie, lîiinjiu

En octobre 187G, en allant prendre son service; 'ice malade, qui depuis le matin se sentait déjà mal à l'aise et éprouvait de la céphalalgie, est tout à coup entraîné du côté droit. — Il continua ainsi à marcher pendant quelques minutes en inclinant de ce côté, comme attiré par une force irrésistible. — On le fit entrer dans une maison, et là, aussitôt ias§isL,,. il perdit conoaissaneè. ■loi'ivè't ci oi

Cette seconde attaque eut encore lieu sans secousses et sans aucun mouvement convulsif.

Il fut apporté presque aussitôt dans le service de M. Hardy, à l'hôpita]. , de la .Charité,. où l'on constata les phénomènes suivants .: ^°,AAÇStl;iésie complète, du côté droit. On pouvait enfoncer des épingles à travers la peau sans déterminer aucune douleur. Cette anesthésie disparut au bout de vingt-quatre heures. 2" Surdité de roreille droite, qui persiste encore. 3" Diplopie de l'œil droit, qui n'est pas constante, mais (]ui se produit aussitôt que .le malade fixe .

un objet depuis un certain temps. 4° Paralysie presque complète du mouvement du côté droit.

Etat actuel. — La paralysie paraît avoir considérablement diminué, puisque le malade atteint le même chiffre au dynamomètre avec l'une et l'autre mains (50) ; cependant, comme c'est le côté droit qui est affecté, on peut conclure qu'il y a un certain affaiblissement de ce côté (il est droitier). Pas de troubles de sensibilité.

Le malade est grand, assez vigoureusement constitué ; il mange bien ; il a, dit-il. souvent de l'insomnie.

Son caractère, depuis quelques années, s'est profondément modifié ; il est devenu irascible, très-irritable. — Sa mémoire a considérablement diminué ; lorsque le malade raconte son histoire, il bégaye par instants ; le bégaiement s'accuse surtout si on l'invite à prononcer les mots : Ecole polytechnique, serrurier, etc. La pupille droite est plus dilatée que la gauche.

Plusieurs fois, le malade a voulu se jeter à l'eau.

Ce dont il se plaint surtout, c'est d'une douleur aux lombes qui le rend très-faible des jambes. ■ — Cependant il dirige sa marche sans difficulté, même dans l'obscurité.

Il a déjà été traité à l'Hôtel-Dieu pour un lumbago, qui a disparu en quatre ou cinq jours par l'application de ventouses scarifiées, en février 1875.

Douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs ; douleurs constrictives, non continues, au niveau de l'ombilic.

Pas de diminution du volume des muscles dans aucune région.

Organes respiratoires. • — Sains.

Cœur. — Aucune lésion reconnaissable. Le pouls est d'ordinaire normal.

Organes abdominaux : état sain; digestions normales. Un peu de constipation.

Pas de troubles de la sécrétion urinaire. — Urine normale.

MALADIES nu SYSTÈME NERVEUX 907

Traitement. — On donne au malade deux pilules écossaises. — Vin de quinquina. Bromure de polassium, i grammes.

21 février. — Poussée d'eczéma occupant la presque totalité des deux membres inférieurs. — Le malade a des varices. C'est la première éruption de ce genre (|ui se soit produite sur le malade jusqu'ici. On continue le bromure de potassium, et l'on fait prendre, en outre, l gramme d'iodure de potassium. Quatre granules d'acide arsénieux.

- 23 février. — Œdème assez considérable des deux jambes. L^eczéma est moins accentué. M. Vulpian pense, à propos de l'afïeclion cutanée, que l'on doit attribuer une influence^ ou provocatrice, ou prédisposante, à l'irritation spinale dont souffre ce malade.

6 mars. — Depuis plusieurs jours, c'esl-à-dirc depuis le surlendemain de l'entrée du malade à Fhôpital, les douleurs fulgurantes, qu'il éprouve dans les membres inférieurs, sont devenues plus intenses. — On suspend l'emploi du bromure de potassium et l'on prescrit deux pilules de nitrate d'argent, sans cesser les autres médicaments; l'eczéma persiste encore, bien qu'un peu moins aigu.

3 avril. — Sort, évidemment amélioré sous plusieurs rapports. — Le traitement a été continué sans interruption. L'eczéma a presque disparu : il n'y a plus d'œdème des membres inférieurs; les douleurs fulgurantes , bien que beaucoup moins fortes , se sont cependant reproduites chaque jour. L'état mental s'est considérablement amendé. La période de rémission est bien notable.

Obs. CLXVII. — Paralysie générale ayant débuté presque à l'adolescence. — Traitement par la cautérisation ponctuée et le bromure de potassium. — Rémission des accidents.

Le -nommé B..., Adolphe, âgé de 28 ans, journalier.

Entré le 25 janvier 1877, salle Sainl-Jean-de-Dieu, lit n° 4.

Antécédents héréditaires. — Père et mère très-nerveux. Sœur atteinte de folie à la suite d une fièvre cérébrale.

Renseignements. — Ce malade raconte que, A'ers l'âge de dix ans, il fut pris subitement d une difficulté de la parole. Ce bégaiement, d'abord peu intense, a singulièrement augmenté aujourd'hui, c'est-à-dire depuis le commencement de sa maladie actuelle, qu"il fait remonter à Tàge de vingt ans.

Vers cette époque, il commence à s'apercevoir que son intelligence s'obscurcit et que sa mémoire faiblit. Une céphalalgie, qui augmente considérablement avec la température, ne le quitte plus depuis ce temps.

Au bout d'un an environ, il se décide à laisser sa famille pour venir à Paris, où il emploie son temps à faire des courses, la seule profession qui lui soit possible, bien que-, son instruction ait été assez complète pour lui en procurer ■ une plus en rapport avec ses désirs. ■

Il dit, en effet, que sa mémoire était si infidèle qu'il était: obligé d'écrire le nom des rues où il allait et les commissions dont il était chargé. En marchant, il remarquait qu'il ne pensait à rien. Il avait peine à fixer son attention, et, lorsqu'il lisait, il était obligé de recommencer pour enchaîner les, phrases. Il avait une profondç^ indifférence, pq^ir

^^ù^,-;-r.,t. t.-. z\n'iai''i'nujin eel \aBi

En même temps , sa vue s'est modifiée. Il commencer! d'abord par prendre des objets pour d'autres, et ce nest j qu'au bout d'un instant qu'il s'aperçoit de son erreui^^o Les dimensions surtout lui paraissent augmentées. Il en résulte une grande difficulté pour apprécier les distances : ainsi il croit voir son lit un peu plus haut qu'il n'est réellement, etc.

Ces troubles visuels ne sont pas dus à des halluciua-

MALADIES DU SYSTKME Nl<;R\^tji 909

lions, mais à un alîaiblissomcnt de la vue, qui fait a[iparaître les objets comme à travers un voile.

•L'ouïe a également été affectée; mais ce n'a été qu'un simple aff^iiblissement. Bourdonnements d'oreilles. L'odorat a été presque aboli, le goût aussi. ■ Souvent, le malade éprouve du vertige, accompagné d'un certain malaise, mais sans vomissements.

Il ressent, de temps en temps, des douleurs vagues, errant d'un endroit dans un autre. ' '^' ^'^-"'■'

Il raconte aussi qu'il était continuellement dans une grande surexcitation depuis son arrivée à Paris.

En même temps, les forces ont considérablement diminué. Le malade dit avoir maigri beaucoup des jambes, bien qu'on ne constate pas chez lui un membre plus àtrppl^ié qiie l'autre. Mais ce qu'il y a de remarquable, ce sont les troubles moteurs suivants : Lorsqu'on fait parler le malade, au bout de quelques instants il est pris d'un bégaiement,^ léger d'abord, mais qui augmente bientôt au point de lé' forcer à s'arrêter, pour peu qu'il parle longtemps. En lui faisant tirer la langue, on voit qu'elle présente des contractions fibrillaires très-marquées. Les muscles de la commissure labiale gauche sont atteints aussi de ces contractions, et le malade raconte que souvent il sent que isa bouche est tiraiHée en dehoi^sl '^^"^'^^'^-ï ^^' ^'^'^'^ ^'^^ ^!;'!!h!''. v ' •

Il dit aussi que, lo'rsqu'ïr'véuf écrire, au laout'cl^uîi'instant les mouvements de sa main se précipitent et deviennent bientôt désordonnés, ce (jUi ié force à s'arrêter. II épïouve une grande difficulté â'fofmercertairies lettres. Il compare absolument ces phénomènes à son bégaiement.

Fréquemment, stes hràs ser portent involontairement dan§ l'abduction. '■ 'Ij' '-" j - '

I^endant son sommeil, il jiCrdUoiitè sa' salive.-

Depuis deux ans, il a des soubresauts des tendons, marqués surtout pendant la nuit.

Profondément attristé de cet état de choses, le malade se livra à la boisson, pour s'étourdir.. Il eut souvent des idées de suicide. Son sommeil est troublé par des rêves dans lesquels il ne voit que des choses tristes : des précipices, des batailles plus ou moins sanglantes, etc. ; cependant on ne remarque pas de tremblement des doigts. De temps en temps, il se met à rire sans savoir pourquoi.

Après le siège de Paris, il retourna à la campagne, où il resta pendant trois mois; après quoi, sa santé s'étant améliorée, il revint à Paris.

Bientôt, sa situation s'étant aggravée, il fut obligé d'entrer à la Charité le 12 janvier 1874.

D'après ce qu'il raconte, tous les phénomènes, précédemment notés, étaient très-accentués. Il était, dit-il, comme anéanti.

Il sortit de Thôpital le 25 février, c'est-à-dire au bout d'un mois et demi. Il se rendit ensuite deux mois après chez ses parents, où il resta cinq mois. Ce séjour améliora considérablement son état, et il revint à Paris.

Mais bientôt tous les symptômes reparurent, et il fut obhgé encore une fois de quitter la capitale, le mois de mai dernier, c'est-à-dire il y a huit mois. 11 se rendit à Marseille, où il prit des bains de mer, qui ne changèrent rien à son état.

C'est trois jours après son retour qu'il entre actuellement à l'hôpital (25 janvier 1877).

État actuel. — '2o janvier 1877. — Tous les phénomènes précédemment racontés subsistent, mais beaucoup moins intenses. ij):i!t/;q -^ol o;

La sensibilité générale est intacte. Pas d'hyperesthésie.

Pas de troubles des mouvements.

La vue est encore un peu faible, mais moins qu'auparavant.

Le malade se plaint toujours de la perte de ses forces.

Le béiçaieraent esl encore très-accentué.

Un spéciinoii do son écriture ne dûuote pas ce tremblement de la main dont il a été (jueslion ; mais le malade ai'iirme que son écriture actuelle ne ressemble pas à Tancienne. Les lettres manquent seulement de netteté, el quelques-unes d'entre elles sont en eifet mal formées,

Céplialalgie frontale très-intense par moments. Chaleur notable du cuir chevelu sur le dessus de la tète, au niveau et en arrière de la suture fronlo-pariéLale.

Les organes thoraciques et abdominaux sont en bon état.

Traitement. — bromure de potassium, 4 gr. — Vin de quinquina.

["'février. — Apphcation de pointes de feu sur la nuque, ce qui amène une amélioration notable.

5 février. — Il prend tous les jours 6 gr. de bromure de potassium (4 gr. n'étaient pas suffisants).

Depuis ce moment, la céphalalgie a considérablement diminué et en trois jours a complètement disparu.

l" mars. — Sort très-amélioré ; les cautérisations ont été pratiquées cinq fois de suite, à huit jours d'intervalle ; le bromure de potassium a toujours été continué à la dose de G gr.

SECTION m

L'histoire clinique et anatomique de la névrite est constituée à peine d'hier, et, malgré les patients efforts des médecins, bien des points importants de cette histoire sont encore obscurs, ou tout au moins sujets à contestation.

Certains auteurs (Remak, Benedikt, Rosenthal, etc.) considèrent l'inilammation des nerfs comme très-fréquente. Remak, en particulier, admet que la plupart des cas décrits

SOUS le nom générique de névralgies rentrent dans l'histoire de la névrite. L'étude attentive des symptômes caractérisant les maladies du système nerveux périphérique a certainement permis d'écrire avec plus de certitude le chapitre de l'inflammation des nerfs, et, à cet égard, rien n'est plus intéressant à lire que les travaux de M. le professeur Lasègue et de M, le D"" Landouzy sm' les sciatiques en général. M. Lasègue s'est efforcé d'établir nettement les caractères cliniques qui séparaient la névralgie sciatique de la névrite sciatique, et il a pu donner ainsi les raisons de la gravité si différente des diverses espèces de sciatiques. Nous signalerons également, dans cet ordre dïdées, les travaux de M. Fernet.

Il est un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord : c'est la difficulté, sinon l'impossibilité absolue, de reproduire expérimentalement la névrite franche, aiguë. Voici ce qu'a écrit M. Yulpian relativement à ce sujet (Weir Mitchell, Des Lésions des nerfs) : « J'ai étreint des nerfs dans des ligatures plus ou moins serrées, ou je les ai pressés entre les mors d'une pince, ou contondus en les frappant brusquement entre deux corps durs, ou cautérisés avec diverses substances, l'essence de cantharidc , l'ammoniaque Hquide, l'acide acétique, ou transpercés en plu- - sieurs sens à l'aide d'aiguille, etc., sans obtenir jamais une véritable névrite suppurative, au delà des points soumis à la violence expérimentale, ni un seul cas de névrite ascendante, de quelque forme qu'elle fût. » — Depuis que ces lignes ont été écrites, bien des fois M. Yulpian, soit dans ses cours, soit dans son service, soit dans diverses publications, est revenu sur ces faits, et toutes les nouvelles expériences tentées . depuis lors , lui ont constamment donné le même résultat négatif.

Quelle différence entre ces faits et ceux que l'on observe chez l'homme! La névrite est rare, mais elle existe, et

Tobservation, citée plus loin, en est une nouvelle preuve, s'il en était encore besoin.

— L'intlanunatiun primitive des nerfs n'est pas commune. Dans quelques observations citées, il semble bien que le froid en a été, chez des individus prédisposés, le facteur réc;l. La prédisposition est parfois évidente ; ainsi certaines personnes sont sujettes au zona, accompagné ou plutôt causé par des névrites.

C'est principalement à la suite de Iraumatismes ou de compression des nerfs que l'on voit survenir leur inflammation. J'ai publié, il y a trois ans (thèse de Paris, 1875; Sur une cause de mort subite dans le rhumatisme articulaire chronique, D'' Chaupy), l'observation d'une malade du service de M. Vulpian, particulièrement intéressante à cet égard. Il s'agissait d'une jeune femme de 29 ans , rendue presque impotente, par des attaques de rhumatismes articulaires subaigus. Elle était^ dans l'intervalle de ses crises, obligée de se servir de béquilles pour pouvoir marcher. Un jour, elle va à pied de la rue du Faubourg- Montmartre, sa demeure, à l'hôpital Saint-Louis, en s'appuyant les bras sur ses béquilles. Le soir même, elle est prise d'engourdissements, de fourmillements dans l'annulaire et le petit doigt de la main droite. Le lendemain, ses doigts étaient paralysés, et, de plus, il existait des élancements douloureux, très-violents, tout le long du trajet du nerf cubital. La malade, au bout d'mie huitaine de jours, entra dans le service de M. Yulpian, à l'hôpital de la Pitié. Les phénomènes précités existaient au grand complet. De plus, il y avait un certain degré d'anesthésie, au bras et à la main, dans toute la sphère de distribution du nerf cubital. Au bout d'un mois et demi environ, il était facile de sentir à travers la peau, un peu au-dessus de l'olécrâne, le nerf cubital, manifestement augmenté de volume. En ce point, le nerf était douloureux à la pression. — Deux mois

après le début de la névrite, il se produisit un certain degré d'atrophie des muscles de Téminence thénar. — Tous les phénomènes se sont amendés les mois suivants, et la malade allait mieux de sa névrite lorsqu'elle est morte subitement d'une syncope. L'autopsie a montré que le myocarde était complètement ti-ansforraé en graisse, M. Richelot, dans un travail publié en 1875 {Union médicale : sur la distribution des nerfs périphériques de la main), a également rapporté tout au long cette observation.

— Nous avons observé cette année, à la consultation de l'hôpital de la Charité, avec M. le professeur Yulpian,un autre cas de paralysie du cubital, avec névrite consécutive. La femme, âgée de 23 ans, contracta la maladie à la suite d'un refroidissement. Elle avait lavé à la rivière toute la journée, et le soir, en rentrant chez elle, elle porta, sur son épaule et sur son bras droit, un paquet de linge mouillé. Le lendemain matin, elle ressentit dans le bras, Lavantbras et la main des élancements douloureux; en outre, elle avait de l'engourdissement, des fourmillements, et une paralysie presque complète du petit doigt et de l'annulaire. Il existait également un certain degré d'anesthésie. Au milieu du bras, face interne, au-dessus de Lépitrochlée, à la face postérieure du bras, en plusieurs régions, il y avait des points douloureux à la pression.

M. Yulpian conseilla Télectrisation quotidienne des muscles atrophiés à l'aide de courants induits. La malade vint chaque matin se faire électriser, pendant quatre mois. Au bout de ce temps, la paralysie avait presque complètement disparu, mais il persistait des élancements douloureux, des points sensibles à la pression et un certain degré d'anesthésie. En outre, le nerf cubital, au-dessus de Lépitrochlée, était manifestement augmenté de volume.

— Chez le malade de Lobservation CLXVIIL la notion étio-

logique est précise. Cet lioiimie, très-lort, très-vigoureusement constitué, lit un jour un brus(iu€ mouvement d'extension de lavant-bras sur le bras. Au bout d'un instant^ il ressentit une douleur Irès-vive dans le coude, lavant-bras et la main. Les jours suivants, il éprouva des crampes doulom*euses dans les muscles de ces régions; il avait même parfois des secousses musculaires brusques qui llécbissaient violemment lavant-bras et la main sur le bras. A certains moments, la contractm-e était portée à un degré tel que, pour la vaincre, il était obligé d'avoir recours à ses camarades, qui exerçaient une traction sur son bras. — En même temps, des sensations pénibles d'engourdissement, de fourmillement, existaient, d'une façon continue, dans la moitié interne de la main, lannulaire et le petit doigt.

Comme on le voit, dans le cas actuel, la névrite a été provoquée, chez un individu bien portant, par im violent efifort d'extension.

— On observe encore la névrite consécutivement à l'inflammation d'organes situés au voisinage d'un nerf : névrites des pleurétiques, des tuberculeux (Beau) ; névrites du plexus cœliaque, dans les cas de maladies de Taorte, du péricarde (Peter); névrites au voisinage des cancers (Charcot); etc.

D'après divers auteurs, les lésions de divers organes, utérus, intestin, reins, etc., pourraient être le point de départ de névrites ascendantes, et, par l'intermédiaire de ces névrites, d'altérations médullaires déterminant des paralysies réflexes.

La névrite est fréquente, relativement, dans le cours des maladies infectieuses (lièvres typhoïdes, diphtérie, etc.j. Elle se rencontre quelquefois dans les empoisonnements chroniques par le ploiid^, l'oxyde de carbone (Leudet). M. Yirchow a montré qu'on trouvait également l'inflammation des nerfs dans la syphilis, la lèpre aneslhésique. On a dit. aussi

éié' MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

que cette maladie pouvait se rencontrer chez les rhumatisants, chez les goutteux. Le fait est vrai, surtout en ce qui concerne les névralgies sciatiques. La névrite interstitielle est très-commune, comme Ta montré M. Charcot, dans les cas d'hémorrhagie céréhrale," ou de ramollissement du cerveau, avec dégénérescence secondaire du cordon latéral de la moelle. J'ai eu souvent l'occasion d'étudier cette sorte de névrite, avec M. Charcot et avec M. Vulpian.

L'an dernier, M. le D' Panas a communiqué à l'Académie de médecine (séance du 13 février 1877), une étude intéressante de la paralysie , avec névrite, du nerf cubital. Parmi les causes qu'il énumère, il en est deux importantes, qui n'avaient point encore été signalées : 1° la présence d'un os sésamoïde, en voie d'évolution, dans l'épaisseur du ligament latéral interne du coude ; 2° la disparition de là gouttière de réception du nerf cubital par suite d'un cal volumineux.

— L'anatomie pathologique de la névrite aiguë montre que, le plus souvent, l'inflammation est limitée au tissu conjonctif qui entoure le nerf (périnévrité)^ ou bien elle occupe le tissu conjonctif inter-fasciculaire {névrite interstitielle), et généralement l'inflammation atteint à la fois tout le tissu conjonctif du cordon nerveux. Lorsqu'il en est ainsi, il est rare que les tubes nerveux ne soient pas atteints secondairement; c'est alors que le tissu musculaire s'atrophie. MM. Charcot et Pierret ont de plus fait voir que, dans quelques cas, l'inflammation était véritablement parenchymateuse , et pouvait même l'être d'emblée, eh ce sens que, dès le début, elle occupait surtout les tubes nerveux. On observe alors l'aspect moniliforme de ceux-ci, et une véritable prolifération des cellules faisant corps avec chaque segment inter-annulaire , prolifération qui est accompagnée de la disparition du cylindre-axe, ôû, au contraire, de son épaississement sur les coupes ti^ansverSalëè'.'

Dans les cas de névrite chronique (obs. GLXVIII), il existe un épaississement considérable du nerf entier. Celui-ci est devenu terne , grisâtre , quelquefois violacé. La lésion occupe surtout le névrilème, qui, générulement, adbère d'une façon intime aux organes voisins. Il peut arriver que les tubes nervei^^ restent intacts au milieu de la gangue conjonctive épaissie; mais souvent rinflammation , en créant de nouveaux tissus, et en s'étendant aux lamelles les plus fines qui séparent les éléments nerveux, produit la compression des tubes nerveux et la disparition plus ou moins complète de ceux-ci. Cette atrophie des tubes nerveux a fatalement pour conséquence l'atrophie musculaire symptomatique.

L'histoire de notre malade est, à cet égard, particulièrement intéressante. Déjà, dès les premiers jours de sa maladie, il se rappelle parfaitement avoir senti une ^orte de cordon volumineux et dur, au niveau de la gouttière olécrânienne. La palpation de ce cordon était très-douloureuse et provoquait des élancements pénibles dans le petit doigt et l'annulaire de la main droite.

Quatorze ans après, au mois d'août, on trouvait derrièi'e lépithrochlée droite un même cordon dur, roulant sous le doigt, très-volumineux et encore assez sensible à la pression. A cette même époque, les fourmillements dans l'annulaire et le petit doigt, fréquents autrefois, ont presque complètement disparu; ils ne se produisent plus qu'à de courts intervalles. La sensibilité est intacte à l'avant-bras; elle est un peu diminuée, à. la main et au doigt, dans tout le territoire cutan|a jinnçsrvé par le cubital. Lorsque l'on pique ces régions avec une aiguille, la sensation est un peu plus obtuse que dans les mêmes régions de la main gauche.

En revanche, les troubles de la motilité sont très-prononcés et , ,a.Gcpmpagnés d'une atrophie musculaire des

918 MALADIES DD SYSTElklE NERVEUX

plus marquées. Cette atrophie d\in grand nombre de muscles donne à la main une physionomie particulière. Vue par la face dorsale, elle paraît décharnée.

Le premier espace inter-osseux est creusé d'une dépression profonde, indice d'une disparition complète deTabducteur de l'index. Les autres espaces inter-osseux sont également déprimés, et les métacarpiens figurent entre eux des arêtes saillantes. Du côté de la face palmaire, on remarque une disparition complète de Téminence hypothénar, et une atrophie de Féminence thénar portant seulement sur la moitié inférieure de cette masse musculaire. Le creux palmaire semble un peu plus profond que du côté sain.

Il est facile de comprendre, étant donnée une semblable ati'ophie, la difficulté des mouyements dans les segments de la main, mus par les muscles atrophiés. Nous renvoyons aux détails de l'observation pour ces particularités.

D'après ce que raconte le malade, cette atrophie musculaire s'est produite rapidement. Il dit^ en effet, qu'il s'en aperçut quinze mois après le début des douleurs de la névrite, et, à cette époque, l'amaigrissement était presque aussi prononcé qu'il l'est aujourd'hui; en un mot, il ne semble pas avoir été modifié depuis douze ans et demi.

A quel moment de la névrite a commencé à se produire cette atrophie des muscles ? Il est impossible de le savoir, les souvenirs du malade n'ayant plus une grande précision quant à ce rjui concerne les diverses particularités du début, déjà bien ancienj de cette affection. Si la névrite a été parenchymateuse d'emblée , l'atrophie musculaire a dû être très-précoce, car on sait la rapidité avec laquelle la névrite détermine l'atrophie musculaire. En attirant l'attention des élèves sur ce fait, M. Yulpian ajoutait que, pour lui, ces atrophies musculaires n'étaient le résultat, ni de la paralysie ou inertie musculaire, ni d'une action réflexe. Suivant lui. elles sont dues à une diminution ou à

MALADIES DU SVSTKME \EK\El\ ',ll9

une abolition do l'aclivilé physioloj^iifue des éléments nerveux en rapport avec les muscles, [)ar suite de la destruction, sous l'intluence de l'inflammalion, des libres musculomotriccs conduisant aux muselés rinnuence tropbique des centres nerveux. Il en était sans doute ainsi dans notre cas. Probablement la dégénéralion du nerf était complète, car on sait que, lorsqu'elle n'est pas complète, les muscles réagissent encore sous l'influence des courants induits.

Nous ferons remar(|uer comjjien il importail, dans le cas particulicn-, de prendre en considération le mode de début de l'atropbie musculaire, sa marche, sa limitation exacte, les phénomènes concomitants, afin de ne pas commettre une erreur de diagnostic. Des médecins instruits, après examen du malade, et faute de tenir compte de toutes ces données, l'ont considéré comme atteints d'atrophie musculaire progressive. Chez notre malade, il ne s'est produit aucun de ces ti'oubles tropliiqucs cutanés, si fréquents lors de l'existence des névrites.

M. Vulpian, consulté au point do vue du traitement à instituer chez ce malade, avait conseillé l'application méthodique de pointes de feu sur le Irajet du nerf cubital et l'emploi quotidien des courants induits, saccadés, pendant une durée relativement courte -quelques minutes), sur les muscles atrophiés. Malheureusement , le malade ne put suivre cette médication, rappelé au dehors, par son service, au bout de quelques jours.

OBSERVATION

Obs. CLXVIII. — Névrite du nerf cvbitnl droit, survenue à la suite d'un violent eijort. — Atrophie musculaire symptomatique, consécutive.

Gh..., gardien de la paix, 35 ans.

Service de M. Bourdon. Observation communiquée par M. Bouveret, interne du service.

Renseignements. — Peu d'antécédents dignes d'être notés; ni syphilis, ni rhumatisme.

Le début de la paralysie remonte à plus de 12 ans. En 1864, dans le courant de l'été, le malade était en garnison à Wissembourg. Un matin, en se réveillant, pendant un mouvement rapide d'extension du bras, il ressentit brusquement une douleur très- vive dans le coude, l'avantbras et la main. Y eut-il un traumatisme du coude contre quelque obstacle? Il est impossible d'éclaircir cette question. " , .

Quoi qu'il en soit, le malade ne fut pas quitte pour cette douleur momentanée. En effet, les jours suivants, il éprouva des crampes douloureuses dans l'avant-bras, les doigts et la main; parfois, il se produisait des secousses musculaires; il arrivait même que l'avant-bras se fléchissait violemment sur le bras. Pour vaincre cette contracture, le malade raconte qu'il était obligé d'avoir recours à ses camarades. En même temps, des sensations pénibles d'engourdissement , de fourmillement existaient d'une façon continue dans la moitié interne de la main, l'annulaire et le petit doigt. La région postérieure du coude était le siège d'une douleur plus vive, également continue. Le malade se rappelle très-bien y avoir senti^ dès les premiers jours, une sorte de cordon volumineux et dur, dont la palpation, très-douloureuse ,. provoquait des élancements dans le petit doigt et l'annulaire. . j;I mI» gldr ■• l'i^f-

Cet état dura trois semaines environ. Les contractions et les douleurs rendaient l'usage de la main tout à fait impossible. Le médecin du régiment, consulté, ne prescrivit aucun traitement i^^ la maladie fut abandonnée à son évolution spontanée. Pe^if. à, peu les sensations pénibles

éprouvées au coude et dans la main ont perdu de leur intensité; les crampes sont devenues de plus en plus rares ; le malade reprit graduellement l'usage de son bras et se crut guéri. Cependant., de temps en tempà, lés fourmillements repar.iissent dans la main, et le cordon, remaripié derrière le coude, resta volumineux et douloureux au toucher pendant longtemps.

(le n'est qu'après quinze mois que le malade fut averti de l'amaigrissement de la main droite. IJn camarade le lui fît remar({uer. Cet amaigrissement était alors, dit-il, presque aussi prononcé (pi'il est encore aujourd'hui.

État actuel {août 1877). • — Il s'agit d'un malade grand, fort, vigoureusement constitué. Ce malade, dont la santé générale est Irès-bonne, ne se plaint que d'un peu de faiblesse dans le petit doigt et l'annulaire du pouce de la main droite.

Aujourd'hui, les fourmillements, fréqtierits autrefois, ont presque complètement disparu; ils ne se font plus sentir qu'à de très-rares intervalles. On en provoque encore l'apparition par la pression exercée sur le cubital au niveau du coude. Derrière l'épitrochlée, on sent un cordon assez volumineux; le nerf cubital droit 'ëè1;,"ëri"èë pôïiit, certainement plus gros que le gauche. "l'a 'sensibilité' paraît intacte à l'avant-bras ; elle est un peu diminuée a "la main et aux doigts dans le territoire cutané du nerf cubital. Ainsi, lorsqu'on pique ces régions avec' uiié aiguille, le malade accuse une sensation un pë'ii {)lds obtuse que dans les mêmes régions de la main gauche. 'ïl' n'y a pas de retard appréciable de la sensation. Je n'ai pu, faute d'instruments spéciaux, faire une exploration plus complète

des troubles do la sensibilité. En tout cas, oh peut affirmer

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qu us sont tres-peu prononces.'"''-'^ ' • i ■

Il n'en est pas de même des troubles 'clë'la motdîté.

L'atrophie d'un grand nombre de muscles donne à la main

une physionomie particulière. Vue par la face dorsale, elle semble décharnée; le premier espace inter-osseux est creusé d'une dépression profonde, indice d'une disparition complète du muscle correspondant. Les autres espaces sont déprimés aussi et les métacarpiens figurent entre eux des arêtes sensibles. '?"^'^^^'^'ï

Tous les doigts ont subi, en masse, une légère déviation vers le bord cubital de l'avant-bras, déviation plus marquée pour le petit doigt, de telle sorte qu'il s'écarte habituellement de l'annulaire. Les deux dernières phalanges du petit doigt et de l'annulaire sont légèrement fléchies sur la première. Ces mêmes phalanges des autres doigts restent habituellement étendues dans l'attitude que prend naturellement la main au repos.

Du côté de la face palmaire, on remarque une disparition complète de l'éminence hypothénar, et une atrophie de l'éminence thénar portant seulement sur la moitié inférieure de cette masse musculaire. Le creux palmaire semble un peu plus profond rpae du côté sain.

Les mouvements des doigts sont très-compromis. Mais il s'agit de mouvements délicats, que le malade, en raison de sa profession, n'exécute guère, en sorte que cette paralysie, quoique très-prononcée, lui a longtemps échappé. Il avait seulement remarqué qu'il avait de la difficulté à tracer les quelques mots qu'il est tenu d'écrire de temps en temps.

Les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts, relativement à l'axe de la main, sont très-afî'aiblis.

L'écartement, produit fiar un effort volontaire considérable, est presque nul pour le médius et l'annulaire, un peu plus étendu pour le petit doigt et l'index.

Mais, si l'on cherche à ramener les doigts de l'abduclioa: à l'adduction et qu'on engage le malade à résister, on reconnaît que la force dont disposent encore ses interosseux est très-faible.

(Juanl aux mouvements de flexion et d'extension des |ilialangcs les unes sur les autres, et des premières phalanges sur les métacarpiens, ils ont paru aussi étendus (lu côté malade que du côté sain, à l'exception cependant de l'auriculaire et de Tannulaire, dont le malade ne peut ramener les deux dernières phalanges à l'extension coml»lète.

Tous les mouvements du pouce sont conservés.

Les mouvements d'adduction et d'abduction de la main sur l'avant-bras sont également conservés et paraissent aussi étendus du côté malade que du côté sain.

Dans tous ces muscles atrophiés, la coutractilité a disparu, autant du moins qu'il est possible de s'en assurer avec les appareils très-imparfaits dont on disposait à Thôpital au moment de l'examen.

0 août. — Le malade est conduit, ce jour, à M. le professeur Vulpian, qui constate tous les phénomènes symptomatiques déjà indiqués.

M. Vulpian conseille l'électrisation des muscles atrophiés en faisant passer, chaque jour, pendant quelques minutes, un courant induit, saccade. En outre, il prescrivit d'appliquer tous les huit à douze jours quelques pointes de feu sur le trajet du nerf cubital, au-dessus du coude. Malheureusement le malade quitte riiôpital au bout de quelques jours.