CHAPITRE m

Parmi les nombreuses maladies du cœur observées cette année dans le service, j'ai choisi celles qui ont présenté, pendant leurs évolutions, certaines particularités cliniques intéressantes à mettre en relief.

L'histoire des maladies du cœur, constituée par les mémorables travaux do M. Bouillaud, a été complétée par les recherches de nombreux auteurs. Il est cependant des points de cette histoire sur lesquels nos connaissances ne sont pas encore suffisamment précises. Il en est ainsi, notanunent, pour ce qui concerne les modifications passagères ou durables que peuvent présenter les signes des afiections aiguës du cœur, ou les affections chroniques de cet organe, dans leur période d'état. Ces modifications correspondent évidemment à des changements , également passagers ou durables, soit des conditions nerveuses ou musculaires du mouvement du cœur, soit de l'état des orifices.

Or, comme l'a montré si souvent M. le professeur Vulpian dans son service, ces variations, loin d'ôtre absolument incohérentes, imprévues, quels que soient les cas,

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offirent au contraire assez fréquemment des caractères d'altemance, pour ainsi dire réglés. C'est ce qu'on voit surtout dans les cas de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou d'insuffisance de la valvule mi traie. J'ai réuni une trentaine d'observations que j'ai recueillies dans le service de M. Vulpian, sous sa dipectioo, à l'hôpital de la Pitié, observations qui mettent dans tout leur jour, et révoiation des affections aiguës du cœur et leur symptomatologie, et ces variations dont je parlais tout à l'heure. Je compte publier prochainement ces faits.

Un second point n'a peut-être pas non plus été assez précisé. Nous possédons de remarquables articles dans lesqu^ se trouvent décrits de mains de maîtres, les symptômes de V<isystoliey et cependant Ton n'a peut-être pas assez nettement indiqué les physionomies diverses que peuvent prendre les graves accidents étudiés sous cette dénomination. J'ai assisté à une remarquable oonférence faite par M. le D^ Grancher sur ce sujet, et je crois utile de résumer en quelques mots les idées exposées par ce savant médecin.

Je n'ai point à reprendre ici le tableau de l'asystolie, tableau si connu aujourd'hui; ce que je veux mettre en relief, ce sont les changements imprimés à ce tableau, ou par le mode de début de l'attaque d'asystolie, ou par la modification plus ou moins profonde, dépendant de l'affaiblissement de la contractilité cardiaque, apportée dans le fonctionnement physiologique de tel ou tel appareil.

Comme on le sait, l'état asystolique est essentiellement contenu dans cette formule physiologique : tension artérielle, a« minimum; tension veineuse, au maximum; .d'où fësultont les congestions passives dans toiis les organes, les cedèmes, etc. Tous les organes sid^issent donc le contre-eoup de l'asystolie; tous y résistent plus ou moins, mais à un certain moment, ils finissent par oéder, et alors

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la symptomatologie spéciale, qui leur appartient en propre, prime souvent tout le tableau de l'asystolie, en donnant une physionomie à part à Tétat général qui a été créé par suite de l'affaiblissement du cœur. Il en est ainsi, nonseulement dans Tasystolie cardiaque, mais aussi dans Vasystolie pulmonaire; j'en rapporte plus loin un très-bel exemple.

Puisque l'asystolie a le fâcheux privilège d'influencer tous les organes , on conçoit que les phénomènes généraux, précurseurs de ce trouble morbide, seront essentiellement variables, suivant l'appareil qui, le premier, traduira symptomatiquement son fonctionnement anormal. C'est pour cette raison que tantôt l'attaque d'asystolie commencera par des troubles gastriques : vomissements, troubles dyspeptiques, etc. ; tantôt par des troubles intestinaux : diarrhée, etc. ; ou bien par des troubles de la sécrétion rénale : polyurie^ etc. ; ou par des troubles de la fonction du foie : congestion, ictère; ou par ceux du cerveau : délire, coma, migraine, etc.; du poumon : congestions, bronchites, apoplexie pulmonaire, etc. Aussi les malades savent-ils très-bien reconnaître le début de leur asystolie, et au moment où apparaissent les premiers accidents, ils viennent d'eux-mêmes, pour savoir ce qu'ils doivent faire, parce qu'ils ont l'expérience du passé, qui leur a appris à reconnaître, après quelques attaques, la série des accidents graves qui vont se dérouler, si on ne parvient pas à les enrayer, ou, tout au moins, à les restreindre.

On conçoit aussi les variations du tableau cUnique lorsque les attaques d'asystolie se sont répétées un certain nombre de fois. Il peut arriver, en effet, comme je Tai déjà dit, qu'un organe soit plus lésé que les autres^ et alors, dans l'asystolie cardiaque, comme dans l'asystolie pulmonaire, ce qui domine tout le tableau, c'est l'appareil symptomatique spécial à l'organe lésé le plus profondé-

ment; dans un cas, c'est le foie; dans un autre, Testomac^ ou bien ce sont : les poumons, le cerveau, les reins, etc., qui donneront à ce tableau sa physionomie spéciale, à cause des symptômes particuliers qui accusent leurs lésions* Les observations XXXVIII, XXXIX, XL, XLI et XLII sont de beaux exemples de ces faits. Dans la première observation, la malade, suivie pendant longtemps, a toujours vu l'asystolie débuter par des troubles gastriques, avec vomissements; puis l'état dyspeptique s'est pour ainsi dire établi en permanence, et chaque fois il est le trait saillant du tableau clinique. Dans la seconde observation , qui concerne une systolie pulmonaire, ce qui domine, c'est la cirrhose hépatique, avec l'ascite; de plus, souvent le malade avait des troubles cérébraux dus certainement à une circulation encéphalique défectueuse. La troisième malade offre un état asystolique, caractérisé au début surtout par de la polyurie, et des troubles cérébraux. Chez la malade de la quatrième observation, il y a eu de fréquentes pertes utérines, au moment des phases d'augment de la dypsnée. Enfin, chez le cinquième malade, ce qui a été le plus marqué, ce sont les accidents pulmonaires.

Ces observations, ainsi que celles qui les précèdent, présentent encore certains détails importants.

— L'observation XXXVI est un bel exemple d'endocardite, développée dans le cours d'un rhumatisme articulaire sub-aigu, à manifestations vagues, peu accentuées.

— L'observation XXXVII est l'histoire d'une malade atteinte, dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu^ d'une double altération valvulaire, mitrale et aortique : ré- Uécissement mitral avec insuffisance et rétrécissement aortique. Le côté intéressant de l'histoire clinique est celui relatif aux variations des bruits de souffle. Lorsque, en effet, on auscultait la pointe du cœur, les résultats de l'auscultation n'étaient point les mêmes tous les jours. Parfois^

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même ils changeaient d'un moment à l'autre, suivant que la malade était au repos depuis un certain temps ou qu'elle venait de se mouvoir ou d'éprouver une émotion quelque peu vfve, ou enfin suivant Fétat de ses poumons, suivant qu'elle avait ou non la fièvre, etc. Dans les conditions de tranquillité relative du cœur, on entendait un roulement présystolique se terminant au moment du choc de la pointe du cœur, et un dédoublement du second bruit suivi immédiatement d'un souffle bref, bien net. Dans d'autres cas, il n'y avait plus de dédoublement bien reconnaissable pour le second bruit, plus de roulement présystolique, mais un souffle systolique et un souffle diastolique (je ne parle que de l'auscultation de la pcnnte). Parfois on n'entendait que le souffle diastolique; d'autres fois, il n'y avait qu'un souffle au premier temps : c'est ce qui avait lieu dans les cas d'accélération des mouvements du cœur. Lorsque cette accélération augmentait et coïncidait avec des phénomènes d'asystolie, on n'entendait plus aucun brait de souffle.

On sait à combien de théories, de discussions souvent passionnées, a donné Heu l'histoire clinique du rétrécissement mi Irai. Parmi les observateurs, les uns affirment que toujours le souffle était au premier temps, les autres que toujours il était au second temps; plus tard, le souffle présystolique, signalé d'abord par M. Gendrin, puis étudié avec soin par M. Fauvel, qui en fit voir la véritable signification, devint pour la plupart des cliniciens le signe propre du rétrécissement de l'orifice mitral. Plus tard encore, M. Hérard montre que ce rétrécissement peut s'accuser réellement aussi par un souffle au second temps ayant son maximum à la pointe du cœur. C'est dans ces deux dernières données que se trouve la vérité clinique. Et ce qui prouve le mieux que le rétrécissement peut ainsi se traduire soit par un souffle ou par un roulement présystolique, soit par un souffle au second temps et à

la pointe, c'est ce fait que M. Vulpian a si souvent constaté et montré dans son service, à savoir : que chez le même malade, on peut, à des moments variés, par suite de diverses influences, entendre tantôt un roulement présystolique, tantôt un souffle diastolique de la pointe, tantôt même, ce qui est fréquent, les deux phénomènes pour chaque révolution du cœur. Lorsqu'on réfléchit aux conditions qui peuvent faire varier un bruit de souffle : étroitesse plus ou moins prononcée des ouvertures auriculoventriculaires, tension plus ou moins forte du sang, réplétion sanguine plus ou moins considérable des cavités, état de la contractilité cardiaque, fonctionnement de l'appareil nerveux du cœur, etc., on comprend aisément les variations du phénomène physique.

— L'observation XL est un exemple d'une lésion rare ; du rétrécissement sous-aortique ; dans le cas particulier, le feiit est des plus évidents. M. Vulpian, dans ses cours, a insisté bien des fois sur les conditions de production de cette lésion de canalisation et sur les caractères du signe d'auscultation par lequel elle se traduit. Ce signe est un souffle bref, plus ou moins râpeux, ayant son maximum au premier temps et au milieu de la hauteur de la région précordiale. Ce rétrécissement est d'ordinaire le résultat d'une altération de la valvule mitrale, avec diminution de la largeur de la base du repli droit de cette valvule. Pour peu que la partie supérieure de la cloison interventriculaire soit saillante dans Tinfundibulum aortique, comme cela a heu souvent lorsqu'il y a hypertrophie du myocarde, il se produit un rétrécissement de cet infundibulum en ce point. Ce rétrécissement est placé à une certaine distance au-dessous des valvules aortiques. Lors de l'autopsie, on constate facilement que l'on peut à peine introduire les extrémités de deux doigts dans la partie rétrécie de l'infundibulum aortique. Parfois même un doigt s'y trouve un peu serré; mais

il est rare que le rétrécissement atteigne ce degré. L'étroitesse de rinfundibulum aortique en ce point n'étant pas plus considérable, il faut, comme le dit M. Vulpian, pour qu'il se produise un souflBie, que les contractions du ventricule gauche soient énergiques. Aussi doit-on croire à l'existence d'un certain degré d'hypertrophie des parois de ce ventricule lorsqu'on perçoit le bruit de souflBie dont nous venons de parler. Dans l'observation dont il s'agit, le bruit de souflBie s'entendait dans l'intervalle des deux bruits normaux, mais c'est là une particularité qui ne dépend pas directement du siège du rétrécissement, et qui doit être attribuée plutôt au mode de projection de l'ondée ventriculaire gauche dans l'aorte. Il est probable qu'au moment de la production du premier bruit normal (qui, d'après M. Vulpian, serait dû surtout au début de la contraction même des ventricules, c'est-à-dire au changement brusque d'état du muscle cardiaque) une petite quantité de sang seulement était lancée au travers du trajet ventriculo-aortique : ce n'est qu'au moment où cette contraction s'achevait, en devenant plus énergique, que le volume de l'ondée sanguine et la rapidité de son mouvement au travers du passage rétréci devenaient suflBsants poin: donner lieu à un souflfle. C'est d'ailleurs là une circonstance qui pourrait se présenter aussi dans des cas de rétrécissements valvulaires aortiques.

L'intérêt des autres observations est dans les détails cliniques rapportés plus haut, à propos de l'asystolie.

Obs. XXXVI. — Insuffisance mitrale dans le cours d'wn rhumatisme articulaire sub-aigu.

La nommée F... Gélestine, âgée de 40 ans, domestique.

Entrée le 21 juin 1877, salle Ste-Madeleine, lit n« 7.

Renseignements. — Cette malade , âgée de 40 ans , est domestique.

Réglée à 16 ans, elle Ta toujours été très-régulièrement.

On ne relève aucun symptôme de scrofule dans les antécédents. Dès son enfance, la malade aurait eu souvent des douleurs passagères dans les diverses articulations.

Depuis longtemps, elle est atteinte de palpitations de cœur très-fréquentes : elle s'essoufiQe facilement pour peu qu'elle marche vite; de plus, ses jambes sont devenues très-faibles depuis quelques mois et elle ne peut rester debout, ni marcher longtemps.

Au niveau des articulations tibio-tarsiennes, il se montre souvent un gonflement notable le soir, quand elle s'est fiatiguée un peu dans la journée.

Elle est très-sujette aux migraines, et elle a eu pendant longtemps des névralgies, qui, du reste, n'étaient pas bien localisées et parcouraient les diverses parties du corps.

Il y a 3 semaines, elle raconte qu'il survint un gonflement très-considérable au niveau des deux cous-de-pied.

Ce gonflement parvint à son maximum en 1 ou 2 jours ; il était tel que la région ofi'rait un volume plus considérable que celui de la jambe ; il envahissait le pied en bas et remontait jusqu'à trois et quatre travers de doigt audessus des deux malléoles.

Ce gonflement disparut complètement il y a 8 jours ; il ne fut pas accompagné de symptômes particuliers; cependant la malade fut obligée de garder le lit , la station debout étant assez douloureuse. La fièvre a été trèsmodérée.

Etat actuel. — La malade est de taille moyenne ; faciès un peu anémique. — Léger degré de cyanose des lèvres. — La peau a sa température normale. — Elle se plaint d'éprouver des élancements douloureux dans les coudes, les poignets et les cous-de-pied. — La station debout est assez pénible. — Les coudes et les poignets ne sont pas tuméfiés; douleurs assez vives, à la pression de ces parties.

CLINIQUE MÈOIGALB. ^

130 MALADIES DU COEOR

Il existe, encore aujourd'hui, un peu d'œdème perceptible à la pression, au niveau des malléoles; de plus le dos du pied , des deux côtés , est couvert de marbrures trèsnettes, lui donnant une teinte rougeâtre, un peu cyanique.

Ces marbrures sont moins marquées au niveau des cousde^pied et de la partie antérieure de la jambe.

La palpation, sur ces. régions, fait constater une diminution de la température.

La malade se plaint de palpitations, d'essoufflements, de faiblesse très-grande dans les deux jambes *, elle a peu d'appétit; constipation très-opiniâtre.

La vue depuis quelques mois est altérée; la malade voit des brouillards; ces troubles de la vue semblent augmenter tous les jours d'intensité.

Vurine est rouge, peu abondante et ne contient ni aXbuminfi ni sucre*.

La malade ne tousse pas; du reste l'examen des poumons ne fait rien constater d'anormale

Vexamen du cœur fait entendre à la pointe et au premier temps un souffle assez rude, souffle se propageant dans l'aisselle et un peu vers l'appendice xiphoïde. Frémissement léger à la pointe. — Pas de voussure préeordiaJe apparente. — La pointe du cœur bat dans \à 7^ espace intercostal; Léger degré d'hypertrophie cajràiaqne, accusé à la percussion. Le pouls est petit, régulier et sans intermittence.

A la base du cœur, on ne constate rien d'anormal.

Elle quitte l'hèpital, le 2 juillet, sensiblement améliorée.

Trdiiement. — Qn lui a donnée pendant trois jours, six grammes de salicylate de soude; les douleurs articulaires ont disparu très-rapidement. De plus, badigeoonage de teinture d'iode sur la région précordiale. — Une pilule, de poudre de feuilles de digitale (0 gr. 10) chaque jour.

Le souffle du cœur paraît être un peu moins rude; les

douleurs articulaires sont très-amendées ; Tétat général est bon.

Obs. XXXVII. — Rétrécissement de V orifice auriculo-vetitriculaire gauche et insuffisance de la valvule nUtrale. — Rétrécissement aortique. — Variations des bruits de souffla suivant les moments de Vexamen.

La nommée Gabrielle, âgée de 37 ans, domestique. Entrée le 23 novembre 1876, salle Sainte-Madeleine, lit n*» 5.

Antécédents. — r Cette malade, âgée de 37 ans, habite Paris depuis 1867. Elle n'a pas eu d'enfants. Elle n'a jamais connu ni son père, ni sa mère. Dans son enfance elle a eu des gonflements ganglionnaires cervicaux ; elle a eu aussi des maux d'oreilles avec écoulement de sérosité.

Elle a été réglée à 17 ans et depuis lors ses règles ont toujours été régulières.

Peu de temps après ses premières règles, elle fut atteinte de variole ; elle garda le lit pendant 3 semaines ; elle habitait à cette époque la campagne, aux environs de Lyon.

La même année, à 17 ans, elle fut subitement prise de douleurs très-vives, avec gonflement et rougeur très-marqués des articulations de tous les membres et surtout des genoux. Jusqu'alors , elle n'avait jamais eu de douleurs, même légères, dans les jointures ou dans la continuité des membres.

Elle entra à l'hôpital à Lyon où elle resta 3 semaines au lit.

Elle raconte que, pendant ^tout ce temps , elle eut une fièvre très-vive, avec des sueurs abondantes et quelques palpitations de cœur, mais d'une façon peu marquée.

A dater de l'âge de 20 ans, elle a eu de fréquents maux de gorge. Us ne se sont plus montrés depuis quelques années.

A 28 ans, elle fut prise une seconde fois de rhumatisme articulaire aigu caractérisé par les mêmes symptômes que ceux de la première attaque, c'est-à-dire par de la fièvre vive, des douleurs, du gonflement et de la rougeur de toutes les articulations des membres et surtout des genoux.

Cette seconde fois, les palpitations, dit-elle, furent plus^ intenses et durèrent plus longtemps que la première fois. Pendant cette seconde reprise de Taffection , qui dura 3 mois, elle fut soignée dans le pays qu'elle habitait auprès de Lyon.

A Tâge de 31 ans, accès de douleurs névralgiques du côté gauche de la tète , avec gonflement assez marqué et rougeur intense de la peau de la face.

Le gonflement dura environ 15 jours; et, depuis, elle a eu souvent des douleurs névralgiques de ce même côté du visage.

En 1875, au mois de mai, elle eut un érysipèle à la face et du cuir chevelu, qui dura six semaines. Elle dit avoir alors perdu ses cheveux. Elle fut soignée à la Charité par M. Hayem.

Quelque temps après, elle y entra de nouveau pour une troisième reprise de rhumatisme articulaire aigu. Cette fois, elle fut malade six semaines; elle eut encore toutes les articulations prises, surtout les genoux, mais d'une façon moins marquée que les deux premières fois.

En revanche, les symptômes du côté du cœur furent très-accusés. Elle éprouva alors des douleurs vives dans la région précordiale, douleurs qui furent accompagnées de palpitations très-fortes.

Pendant cette troisième attaque, elle aurait eu du délire, des maux de tête violents et de la constipation ; mais sur ce point la malade ne donne pas des renseignements trèsnets.

Elle n*a jamais été atteinte de maladie sérieuse de poi-

trine, à part quelques rhumes qui, chaque fois, auraient duré un mois ou un mois et demi environ.

Etat actuel. — Aujourd'hui la malade est à Thôpital pour des symptômes cardiaques.

C'est une femme petite, assez maigre — très-impressionnable.

Son visage est pâle; les pommettes des joues sont un peu marbrées; les lèvres, légèrement cyanosées.

Etat de dyspnée habituelle. La parole est brève, entrecoupée; la malade ne peut prononcer de longues phrases sans être obligée de s'interrompre.

La santé générale est assez bonne; il n'existe pas de fièvre.

La malade se plaint d'une sensation d'oppression trèsmarquée à gauche ; cette sensation est souvent accompagnée d'une douleur assez forte qui occupe la région précordiale et remonte vers l'épaule gauche.

Les palpitations sont continuelles, mais leur intensité varie d'un moment à l'autre. Elles reviennent par accès douloureux cinq à six fois par jour, plus souvent la nuit ; aussi le sommeil est-il presque impossible.

La percussion de la région précordiale indique une étendue de la matité plus considérable que dans l'état normal : la pointe du aeur bat dans le 6® espace intercostal.

A l'auscultation, on entend au premier temps et à la pointe, un bruit présystolique très-intense, avec dédoublement du second bruit.

A la base et au premier temps ^ il y a aussi un souffle rude, surtout marqué au niveau de l'orifice aortique.

A la palpation, en dehors des accès de palpitations, on ne sent rien de bien anormal dans la force et le rhythme des bruits du cœur; on perçoit pourtant une sensation de frémissement peu marquée, se produisant par instants seulement.

Le pouls est mou , dépressible et faible ; le tracé au sphygmograplic l'indique, et montre, en même temps, quelques irrégularités.

Du côté des autres appareils, il n'y a rien d'anormal à signaler. La malade mange bien, digère bien.

On trouve un peu de submatité aux sommets des poumons; mais il n'y a rien de net à ^auscultation.

La malade va régulièrement à la selle ; mais par moments, elle éprouve de la difficulté pour uriner.

Les urines examinées, ne contiennent pas d'albumine.

Marche de la maladie. Traitement. — On ordonne d'abord une pilule, puis deux pilules de poudre de feuilles de digitale de 0 gr. 10; une cuillerée de sirop d'iodure de fer; vin

de quinquina.

iO janvier 1877. — La malade a été prise, hier, de frissons avec point de côté gauche.

Elle était très-oppressée.

Elle a eu de la fièvre la nuit, avec sueurs.

Ce matin, la peau est encore chaude; le pouls est fréquent; la malade tousse et a un certain degré de dyspnée. Le point de côté est assez intense.

L'examen de la poitrine montre l'existence de râles de bronchite, généralisés, surtout marqués en arrière; en outre, on entend du souflBie et de l'égophonie vers la partie moyenne et postérieure du côté gauche du thorax.

Un vésicatoire fut appliqué ; la douleiu' disparut avec l'oppression ; mais la toux, les râles et le souffle pleurétique persistèrent.

22 janvier. — Les signes de pleurésie existent encore. L'auscultation delà pointe du cœur fait entendre un souffle au second temps des plus nets.

23 janvier. — A la pointe du cœur, on entend un roulement présystolique, avec dédoublement du second bruit;

immédiatement après ce dédoublement, on perçoit un léger souffle, bref et bien net. En outre, il y a un souffle assez fort à la base et au premier temps.

ii'^b janvier. — Mêmes phénomènes d'auscultation.

26 janvier. — Roulement présystolique, sans souffle au second temps.

29 janvier, — Roulement diastolique : pas de souffle.

30 janvier. — Eruption (T eczéma autour des malléoles^ au pied gauche ; le lendemain , elle eut une éruption d'érythème papuleux au niveau de la rotule à droite. En même temps, elle éprouva des douleurs dans les articulations des membres inférieurs. Ces douleurs se montrèrent ensuite aux membres supérieurs et ont persisté depuis ce moment.

Sulfate de quinine 1 gr. en deux paquets. Chiendent nitré.

8 Février. — Le soufile pleurétique a disparu ; mais ies râles existent encore aujourd'hui.

Quant aux bruits du cœur, ils oflrent toujours les mêmes variations. Le plus souvent on n'entend à la pointe qu'un roulement présystolique d'une netteté remarquable. (Bien des fois M. Vulpian a montré ce cas comme un type de cette sorte de bruit, caractérisant le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche). Dans d'autres circonstances, il y a, en même temps, un dédoublement du second bruit à la pointe, avec ou sans souffle consécutif. Un autre jour et à un autre moment, on ente'ïid deux souffles à la pointe, sans roulement présystolique ; il y a un souffle net mais peu fort, au moment de la systole ventriculaire et un souffle plus fort au second temps, le deuxième bruit n'étant pas dédoublé. Parfois, on ne perçoit bien à la pointe que ce dernier souffle. Quant au souffle du premier temps et de la base, il est toujours le même.

La malade a de la fièvre et sue beaucoup. Les douleurs l'empêchent de dormir.

21 Février, — Les accidents disparaissent peu a peu, et la malade arrive k ne plus souffrir, mais elle conserve un peu de toux continuelle.

Dans le courant du, mois de mars , les variations des bruits morbides de la pointe du cœur se sont produites plusieurs fois. Elle quitte Thôpital le 12 mars 1877, conservant ses souffles, à la pointe et à la base.

Le 18 mai 1877, elle rentre à l'hôpital avec des accès d'étouffements , et une toux très-intense. — La dyspnée qui avait en partie disparu, est revenue. — Un peu d'œdème des membres inférieurs. — Le cœur est dans le même état physique; on perçoit le plus souvent les bruits suivants : Roulement systolique à la pointe et dédoublement du second bruit, suivi d'un bruit de souffle bref ; on entend, de plus, un frottement péricardique assez net. Vésicatoire sur la région précordiale.

L'examen des poumons fait trouver des râles de bronchite, râles généralisés.

Les jours suivants, par Tauscultation du cœur, on constate à diverses reprises, à la pointe, tantôt un souffle au deuxième temps, tantôt un roulement diastolique ou un roulement présystolique , avec ou sans souffle au second temps.

Le même état continue aux mois de juin et juillet. Mêmqs variations dans les bruits du cœur.

La bronchite a résisté aux vésicatoires, aux opiacés, aux capsules de térébenthine, à la tisane de bourgeons de sapin, au sirop de tolu, à Tacide arsénieux. La malade avait des sueurs continuelles, une abondante expectoration muco-purulente, de l'amaigrissement; de telle sorte que, malgré l'absence de signes positifs, on commençait à craindre le début d'une phthisie.

Pendant le mois de juillet, sur la demande d'un étudiant qui avait déjà recueilli des cas où ce médicament avait

paru efficace, M. Vulpiaa a donné des capsules d'essence de myrthe, capsules de 2 centigr., 4 par jour. Au bout de dix jours, la bronchite était très-améliorée.

Pendant son second séjour à l'hôpital la malade a pris, en outre des médicaments indiqués plus haut, de la teinture de digitale, du sirop d'iodure de fer.

Le l*' août, rétat général était notablement amendé. — Peu d'amélioration du côté du cœur ; cependant l'état dyspnéique est moins intense qu'au mois de janvier. — Les souffles organiques sont toujours les mêmes ; ils présentent, d'ailleurs, les variations, presque quotidiennes, signalées au cours de l'observation.

Obs. XXXVin. — Rétrécissement de Vorifice auriculo^ verUficulaire gauche et insuffisance mitrale. — Plus tard insuffisance aor tique. — Attaques d'asystolie^ débutant par des troubles gastriques; état dyspeptique permanent consécutif.

La nommée B... Marie, âgée de 29 ans, lingère.

Entrée le 28 octobre 1876, salle Ste-Madeleine, lit n'» 12.

Cette malade , qui a eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu généralisé, a déjà été dans le service de M. Yulpian à la Pitié, en 1871, 1872 et 1873, parce qu'elle souffrait de violentes palpitations de cœur; de plus, elle était très-oppressée. Depuis lors, elle est restée quatre mois à l'hôpital Gochin, toujours pour des manifestations de son affectioh cardiaque.

Pendant ce temps, elle a eu deux ou trois fois les pieds enflés; de plus, des palpitations continuelles; elle ressentait, en outre, une douleur assez vive à la région précordiale.

Ces accidents persistant, elle se décide de nouveau à entrer à l'hôpital.

La malade a pris de la digitale presque tous les jours

depuis cinq ans, mais elle la supporte très-difiBcilement ; elle est obligée d'en suspendre fréquemment remploi.

La malade ne voit plus ses règles depuis six mois.

État actuel, — Malade assez amaigrie, assez pâle; les yeux sont brillants, un peu saillants ; pas de tuméfaction du corps thyroïde ; les lèvres sont bleuâtres ; l^s extrémités froides, cyanosées. Dyspnée extrême, — Elle peut à peine parler.

La marche est très-lente, à cause de l'oppression. Les pieds et les jambes sont le siège d'un Oîdème notable. — Insomnie complète ; la malade est constamment réveillée la nuit par des cauchemars. — Perte absolue de l'appétit. — Langue blanche saburrale. — Vomissements incessants, même des aliments liquides.

Il existe presque constamment un état nmséetix; pyrosis; vomituri lions. — Douleurs assez vives au creux épigastrique. — Constipation opiniâtre, alternant avec des diarrhées séreuses abondantes.

La malade se plaint de palpitations presque constantes et quand elle n'a pas de palpitations, elle éprouve une douleur assez vive derrière le sternum. Cette douleur s'irradie quelquefois dans le bras gauche.

Pouls faible, mou, irrégulier, intermittent, inégal; il est impossible de prendre le tracé au sphygmographe.

A. la palpation de la région précordiale, on perçoit des battements tumultueux accompagnés, dans la région de la pointe, d'un frémissement assez marqué.

A la percussion, on trouve la matité précordiale augmentée siu*tout en largeur.

La pointe bat dans le sixième espace intercostal, passablement en dehors du mamelon; battements forts, tumultueux.

il VauscxiUatioii^ on entend au niveau de la pointe du cœur un souffle prolongé couvrant le premier bruit et

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occupant toute la durée du petit silence. Quand les battements du cœur ne sont pas rapides, on perçoit souvent des dédoublements du second bruit et le second bruit dédoublé est quelquefois suivi d'un léger souffle .

L'auscultation de la poitrine et la percussion montrent l'intégrité actuelle de l'appareil respiratoire.

Les urines sont rares, foncées en couleur; elles contiennent un très-léger nuage d'albumine.

Traitement. — Lavement purgatif. — Thé léger. — Potion de Todd. — Forte infusion de café.

30 octobre. — Les battements du cœur sont moins tumultueux. — On continue la potion de Todd et le café.

2 novembre. — La dyspnée est améliorée; les troubles dyspeptiques sont moins accusés; dans la journée d'hier, la malade a pu supporter, sans le vomir, un peu de bouillon. On donne seulement un peu de café.

5 novembre. — Les urines , moins foncées , sont plus abondantes ; elles ne contiennent plus d'albumine. On donne : Poudre de feuilles de digitale, une pilule, puis deux, de 0,10; sirop d'iodure de fer. — Acide arsénieux, 3 pilules de 0,001 milligramme. Au bout de trois semaines, la malade dont Tétat est notablement amélioré retourne chez elle.

La malade est rentrée à l'hôpital le 2 janvier 1877, se plaignant d'être très-oppressée; elle y reste jusqu'au 31 janvier; pendant ce mois, elle est prise trois ou quatre fois par semaine et pendant la nuit, d'attaques d'asystolie assez légère ; ces attaques d'asystolie ont ceci de particulier qu'elles débutent toujours par des vomissements; ces vomissements avec nausées sont peu abondants, mais se répètent quatre ou cinq fois dans la nuit ; ils sont verdâtres, quand la malade est à jeun, ou bien qu'elle vomit ses aliments. Puis la malade devient bleue ; les battements du cœur sont intermittents, tumultueux et très-forts; le pouls

est très-faible, fréquent, intermittent, irrégulier, inégal, les extrémités sont froides et la malade a de l'oppression souvent très-intense.

On a de nouveau prescrit de la poudre de feuilles de digitale, du sirop d'iodure de fer; puis du bromure de potassium. Elle sort, sur sa demande, dès qu'elle se sent un peu mieux.

Elle rentre, aujourd'hui 4 février, encore plus oppressée qu'autrefois, avec de violents troubles d'asystolie. Les attaques se reproduisent plus fréquemment et sont plus fortes au début, que la première fois ; elles commencent encore par des nausées et des vomissements verdâtres; l'examen de la poitrine révèle des râles de bronchite, disséminés dans les deux poumons.

Pendant le mois de janvier, pendant le commencement de février, on n'a pas donné de digitale.

La malade se plaint d'avoir de la diarrhée; elle a un peu d'œdème des jambes ; pas d'albumine dans l'urine.

Les intermittences et le tumulte des battements du coeur, ses faux-pas ; la petitesse du pouls , son irrégularité et son inégalité, sont des phénomènes très-accusés. L'auscultation du cœur révèle alors , comme au début , un souffle aux deux temps et à la pointe, rude au premier temps, léger au second; et la main appliquée sur la région précordiale perçoit un frémissement très-net.

On ordonne de la digitale, puis du bromure de potassium; mais les vomissements et les accès de suffocation, dus à Tasystolie, recommencent; on supprime ces médicaments et on donne du café qui améliore l'état de la malade; celle-ci se trouvant mieux, quitte l'hôpital le 22 février. Elle y rentre le 10 mars pour de nouvelles attaques d'asystolie.

Ces attaques sont excessivement fortes et prolongées ; elles persistent le jour et la nuit.

La malade est obligée de rester assise sur son lit; elle est

constamment bleue; les extrémités sont froides ; la figure a une teinte cyanique; les inspirations sont courtes et fréquentes.

Le ventre est devenu volumineux; il y a un peu de ballonnement du au tympanisme; la percussion^ la palpation révèlent un épanchement assez notable de sérosité. Les jambes sont très-enflées et la pression avec le doigt détermine un godet indiquant un œdème notable. Cet état est permanent et entremêlé fréquemment d'attaques débutant par des nausées très-fortes, une douleur sourde à l'épigastre, et des vomissements verdàtres très-abondants et très-répétés. La malade ne peut rien prendre ; le moindre aliment provoque ces nausées ; lors de ces vomissements, la digitale administrée, les augmente; le lait aussi ne peut être supporté.

L'intolérance pour la digitale s'établit très-rapidement chez cette malade. Il est rare que l'on puisse pousser la dose de poudre de feuilles jusqu'à 0,30 centigr., en 3 pilules à prendre à grands intervalles, dans les 24 heures. Il est même souvent impossible de prolonger l'administration d'une seule de ces pilules pendant plus de quatre à cinq jours. Il y a en général, au bout de ce temps, des vomissements, du malaise , et Ton est forcé de suspendre l'emploi de ce médicament.

Râles sous-crépitants et sibilants disséminés dans les deux poumons, en arrière et en avant.

En examinant le cœur, on retrouve tous les signes déjà notés : battements violents et inégaux, frémissement senti à la palpation; bruits du cœur inégaux; intermittents, irréguliers; double souffle mitj:al. On entend, en outre, un autre bruit anormal que l'on n'avait pas perçu jusquelà : c'est un souffle douXj en jet de vapeur^ à la base et au second temps j indiquant une insuffisance aortique.

Le pouls offre toujours les mêmes caractères; le tracé

sphygmographique donne une ligne d'ascension très-peu accusée, à peine perceptible. — Irrégularités nombreuses des battements.

Au bout de quelques jours Tcedème des jambes est moins marqué ; le ventre a diminué de volume ; les vomissements ont cessé sous l'influence des potions de Todd et de Rivière. On peut faire prendre à la malade de la poudre de digitale et du bromure de potassium. L'état s'améliore peu à peu.

5 Juin. — Les intermittences existent toujours; mais l'oppression et la teinte cyanique, quoique encore persistanteSy sont beaucoup moins accentuées qu'au début.

La malade quitte de nouveau l'hôpital.

Elle rentre huit jours après, reprise d'attaques d'asystolie présentant les mêmes caractères.

Dans le courant du mois de juillet, l'état local s'est un peu amélioré, ainsi que Tétat général; le 10 août, la malade était encore dans le service ; la teinte cyanique de la face persistait, mais l'œdème des jambes avait disparu; les battements du cxjeur étaient un peu plus lents et moins irréguliers. Les phénomènes d'auscultation présentaient d'ailleurs les mêmes caractères.

Obs. XXXIX. — Bronchite chronique; asystolie. — Cirrhose hépatique consécutive. Ascite.

Le nommé L. . . Pierre, âgé de 57 ans, menuisier.

Entré le 17 juillet 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n*» 14.

Antécédents. — Cet homme n'a jamais été malade^

Il accuse seulement quelques excès de boisson. Le matin, il a de la pituite ; ses doigts présentent un léger tremblement.

Renseignements. — Ce malade dit que depuis da, longues années il tousse el crache abondamment.

Il n'a jamais eu d'hémoptysie. Il n'a pas maigri notablement.

Depuis une huitaine de jours son rhume s'est considérablement aggravé. Il y a plusieurs semaines ses membres inférieurs ont commencé à se tuméfier, et son ventre a aussi augmenté de volume.

Tous ces phénomènes allant peu à peu en augmentant, le malade entre à l'hôpital.

Etat actuel, — C'est un homme encore assez vigoureux. n présente une forte dyspnée. Les lèvres sont bleuâtres et la face est cyanosée, sur fond pâle.

Appareil pulmonaire, — La percussion en avant fait entendre une sonorité exagérée à droite et à gauche. En arrière, rien de particulier.

A l'auscultation, on perçoit partout des râles sibilants aussi bien en avant qu'en arrière, ainsi que des râles SQUs-crépitants moyens, surtout abondants aux bases.

Les sommets sont intacts.

L'expectoration est abondante. Elle consiste en mucopus, accompagné d'une très -petite quantité de sérosité.

Appareil circulatoire. — Le cœur est dilaté ; ses battements sont faibles. La matité précordiale est plus étendue timisversalement que dans l'état normal, et s'avance surtout du côté droit.

A l'auscultation on trouve que les bruits sont mal frappés, mais on n'entend aucun souffle.

Pouls très-faible, régulier.

Appareil digestif. -^ Le tube digestif est sain ; le malade est sans appétit ; la langue est saburrale ; constipation opiniâtre.

Le ventre présente un gonflement très-marqué. La percussion dénote une matité évidente dans les parties déclives. En donnant diverses positions au malade, on constate

nettement Texistence d'une quantité abondante de liquide dans l'abdomen, liquide mobile.

Foie. — Lorsque, avec la main, on déprime brusquement la paroi abdominale pendant l'expiration, on sent le foie dépasser notablement le rebord des fausses côtes; sa surface est dure et semble un peu irrégulière.

Le foie est souvent difficile à sentir lorsqu'il y a une ascite considérable. M. Vulpian nous a montré qu'on peut souvent, dans ces cas, reconnaître le foie et même distinguer la place de son bord inférieur en déprimant brusquement, avec la pulpe des doigts, la paroi de l'abdomen. On repousse ainsi le liquide, et les doigts sont arrêtés par l'organe. Cette manœuvre, lorsqu'on s'y est exercé, donne des résultats précieux dans certains cas.

Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable jusqu'à leur racine.

Les urines renferment une très-faible quantité d'albumine.

Traitement. — Lavement purgatif. Potion de Todd. Potion gonuneuse avec 0,05 centig. de Kermès.

25 Juillet. — L'œdème et l'ascite font des progrès. — Pendant la nuit le malade marmotte des paroles sans suite et se lève ; il va se coucher dans le lit du voisin ; il est très-agité (camisole de force). On continue la potion de Todd.

l**" Août. — État comateux. Il pousse continuellement des gémissements. L'ascite est considérable; commencement d'eschares au sacrum.

8 Aow/. — Ponction de l'abdomen. On retire 6 litres de liquide clair , citrin , contenant beaucoup d'albumine. Après la ponction le malade est un peu soulagé.

9 Août. — Le malade a eu une nuit très-agitée. Ce matin, il est plongé dans un coma complet. 11 meurt dans l'aprèsmidi.

Autopsie. — Cavité thoracique. — Il existe une petite quantité de liquide dans les deux plèvres; environ un litre en tout. C'est un liquide citrin, non purulent.

Les deux lobes pulmonaires sont fortement emphysémateux, à leurs bords antérieurs, et à leurs sommets.

Le lobe inférieur de chaque poumon est très-congestionné. A la coupe, il s'écoule une grande quantité de sang, mêlé à la sérosité. Pas de noyaux d'apoplexie pulmonaire; pas de granulations tuberculeuses.

Les grosses bronches et les bronches de moyen calibre ont leur membrane muqueuse, épaissie, grisâtre; dans tous ces conduits il y a du mucus purulent, en assez grande quantité. Le cœur est volumineux; il est dilaté dans le sens transversal. Sur la coupe, hypertrophie notable du ventricule gauche. Le myocarde est mou, couleur feuillemorte. Quelques plaques laiteuses de péricardite ancienne, sur le ventricule droit.

Pas de lésions d'orifices. La crosse de l'aorte, un peu dilatée, esc fortement athéromateuse.

Cavité abdominale. — Le péritoine renferme environ deux litres de liquide clair, citrin. Pas de traces de péritonite.

Le foie, considérablement augmenté de 'volume, pèse 2,900 grammes. La capsule d'enveloppe est épaissie ; périhépatite chronique, surtout à la face supérieure. Le tissu de l'organe est dur, résistant. La surface de la coupe est granulée; çà et là se montrent des îlots colorés en brun, et autour d'eux d'autres îlots colorés en jaune; le tissu conjonctif paraît beaucoup plus abondant que normalement.

La rate a plus du double de son volume normal.

Les reins sont fortement congestionnés. Pas de traces de dégénérescence graisseuse des épithéliums.

Cavité crânienne. — Le tissu cérébral est mou, œdémateux. — Très-léger degré d athérôme des artères de la base

CLINIQUE MÉDICALE. iO

146 MAUDIES DU CŒUR

de Tencéphale. — Pas de lésions de tissus : (ni hémorrhagie; ni ramollissement cérébral).

Obs. XL. — Rétrécissement sous-aortique, — Insuffisance mitrale. [Souffle au premier temps et à la pointe; souffle au premier temps et à la base du cœur y au milieu de la hauteur de la région précordiale. — Souffle un peu rude,) — Troubles dyspeptique. Polyurie.

La nommée L... Eugénie, âgée de 40 ans, domestique.

Entrée le 31 mai 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n^ 10.

Renseignements. — Cette malade est âgée de quarante ans; réglée à dix-sept ans, très-régulièrement ; elle ne Test plus depuis deux ans.

Dans son enfance , elle eut beaucoup de gourmes ; pas d'engorgements ganglionnaires; pas d'autres phénomènes accusant une diathèse strumeuse.

Elle a été atteinte, à de fréquentes reprises, de douleurs rhumatismales. 11 y a deux ans, elle eut une attaque trèsforte de rhumatisme articulaire aigu qui TobUgea à garder le lit pendant neuf mois.

Le bras droit, dans toute son étendue, était le siège d'un gonflement très-considérable, surtout au niveau des articulations ; les pieds, des deux côtés, furent également pris : les douleurs et le gonflement ne dépassèrent pas, aux membres inférieurs, les limites des articulations tibiotarsiennes. Depuis cette attaque, elle a toujours conservé une grande raideur dans l'articulation scapulo-humorale droite, raideur s'accusant par Timpossibilité de faire des mouvements aussi étendus qu'à l'état normal. Les doigts de la main droite, non plus, ne peuvent se fléchir complètement, et la malade serre diflicilement avec cette main.

C'est aussi à la suite de cette attaque que ses règles ont cessé de se montrer.

État actuel. — Aujourd'hui la malade se plaint d'avoir

MâUDIES du cœur 147

de la faiblesse générale; les jambes sont, en effet, trèsfeibles; elles ne lui permettent pas de se tenir debout, ni de marcher longtemps. Depuis quelque temps elles enflent par instant, surtout le soir, et quand elle a marché un peu.. Au moment où on examine la malade, la pression ne déterniine pas le godet caractéristique de l'œdème.

L'appétit a beaucoup diminué ; la malade a du dégoût pour toutes sortes d'aliments, mais il n'y a jamais eu de vomissements. Le ventre est de volume normal et nullenaent douloureux; il existe un peu de constipation; la soif est très-vive. Des palpitations très-fréquentes apparaissent pour la moindre cause, au moindre effort; de même, il survient parfois des essoufflements" très-longs et très-pénibles.

La vue est très-affaiblie ; la malade voit tous les objets à travers un nuage ; elle a aussi des bourdonnements d'oreille et de fréquents maux de tête, avec des douleurs et des pesanteurs très-incommodes. Les jambes, les bras, sont, assez souvent, le siège de douleurs passagères; mais il n'y a plus d'arthrites rhumatismales à l'état aigu ou subaigu. Quelques douleurs, dans les côtés; elles sont également très-variables dans leur apparition.

L'urine, claire, très-pàle, ne contient ni albumine, ni sucre, mais elle est très-abondante; la malade urine souvent, et se lève plusieurs fois la nuit pour satisfaire ce besoin.

Les paupières sont un peu bouffies, et la face présente une teinte d'un blanc-jaune assez caractéristique.

La malade tousse chaque jour de temps à autre. La toux serait parfois suivie d'une expectoration sanguinolente, ou plutôt, il y aurait dans les derniers crachats quelques stries de sang. Il en serait ainsi depuis deux ou trois ans.

L'examen de la poitrine fait entendre une respiration normale; toutefois, de temps à autre, on perçoit quelques râles muqueux aux deux bases des poumons.

L'auscultation du cœur révèle, à la pointe et au premier temps, un souffle très-fort^ très-rude, qui se propage un peu vers Taisselle, mais surtout vers l'appendice xiphoïde ; il y a, en outre, à la base et au premier temps, un souffle un peu rude, en jet de vapeur. Ce bruit de souffle est surtout marqué vers le troisième espace intercostal près du sternum, et s'entend encore, mais moins nettement, dans la région sternale. Dans les vaisseaux du cou on trouve yn souffle doux.

Un examen attentif fait entendre le souffle de la base entre les deux bruits normaux ; il est un peu rude ; le maximum du souffle est au milieu de la hauteur de la région précordiale. On entend là le premier bruit du Qœxxv très-distinctement, avec ses caractères normaux ; puis, immédiatement après, commence le souffle qui est fort, progressif, et cesse au moment même où se produit le second bruit normal.

Le pouls est régulier, petit, un peu concentré.

La ligne d'ascension , au sphygmographe, est très-peu accusée. Léger degré de voussure précordiale. Hypertrophie notable du cœur; la pointe de cet organe bat dans le 6" espace intercostal .

Traitement, — V^ juin. — On donne à la malade : 30 gr. d'huile de ricin. Tilleul. Julep avec sirop thébaïque 30 gr.

2 juin. — L'appétit est un peu meilleur; bouillons et potage. Vin de quinquina.

5 juin. — La malade est toujours obligée de se lever la nuit; elle urine près de 3 litres, en 24 heures.

1 juin. — On donne une potion gommeuse avec vingt gouttes de teinture de digitale.

S juin. — La malade a de la diarrhée. Elle se plaint de voir trouble.

Qjuin. — Les troubles de la vue s'accentuent ; la démarche devient chancelante ; des vertiges se montrent, mais

les souffles du cœur persistent, avec les mêmes caractères.

lOjuin, — La diarrhée continue; on donne huit gouttes de laudanum.

11 juin. — Un léger nuage d'albumine apparaît dans l'urine ; la quantité d'urine rendue est toujours en moyenne, de 2 litres à 3 litres ; les souffles cardiaques sont toujours ceux indiqués.

l^juin. — On fait des badigeonnages de teinture d'iode sur la région précordiale. 1 pilule de 0 gr. 10 de poudre de digitale. Sirop d'iodure de fer. Vin de quinquina, puis bromure de potassium. Ce traitement est continué jusqu'à la fin de juin. Une amélioration notable s'est produite. L'appétit est devenu meilleur ; les maux de tête ont bien diminué, ainsi que les douleurs plus ou moins vagues dont se plaignait la malade.

Elle quitte l'hôpital le 22 juin 1877. Elle y entre, de nouveau, au mois de juillet dans un état analogue à celui qu'elle présentait lors de sa première entrée. La malade s'est décidée à rentrer à l'hôpital parce qu'elle est fatiguée par un état dyspeptique permanent ; cet état est caractérisé par des troubles gastriques; il y a de l'inappétence, des vomissements et une diarrhée très-abondante, avec coliques assez vives. Elle va 5, 6, 8 fois par jour à la garderobe. Selles liquides. Elle éprouve en même temps des douleurs musculaires dans les membres et un peu dans les genoux. M. Vulpian diagnostique une entérite rhumatismale.

Les jambes sont un peu œdématiées. On prescrit des lavements laudanisés, des potions opiacées avec bismuth, des cataplasmes sur le ventre.

La diarrhée est très-tenace. Elle ne commence à diminuer qu'au bout de 8 à 10 jours de traitement. On prescrit alors de nouveau, du vin de quinquina, une pilule de 0,10 de poudre de feuilles de digitale et du sirop d'iodure de

fer, des frictions avec le baume de Fioraventi sur les jambes.

3 août. — Les vomissements ont disparu depuis plusieurs jours, ainsi que les ^douleurs d'estomac ; mais les douleurs des membres persistent.

Obs. XLI. — Insuffisance mitrale. — Hémarrhagies tUérines, paraissant être en rapport avec F état asy statique. — Traitement par la digitale. Amélioration.

La nommée G... Isabelle, âgée de 20 ans, blanchisseuse.

Entrée le 5 mars 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n** 15.

Renseignements. — La malade a perdu sa mère, il y a 14 ans, d'une fluxion de poitrine, dit-elle.

Son père est mort, lors de rentrée des Prussiens à Metz, à la suite de violentes émotions.

Pas de maladies dans son enfance. Pas de rhumatisme. Réglée à 15 ou 16 ans; depuis lors, toujours bien réglée.

Il y a un an, elle a été prise de névralgies intercostales, et, en même temps, d'une constipation opiniâtre; elle avait été 10 jours sans aller à la garde-robe.

Elle entre pour cette douleur intercostale, à la Charité, dans œ même service; elle eut pendant son séjour de fortes h('îmorrhagies utérines, qui durèrent 12 à 15 jours.

On avait déjà constaté son état anémique avant que cette perte do sang ne l'augmentât.

Pendant son séjour, on aurait noté l'existence d'une affection cardiaque, car tous les jours on auscultait la région précordiale. Elle a même entendu dire aux élèves du service qu'ils avaient assisté au début de l'afiection; les jambes furent enflées.

Sortie au bout de 5 semaines sans être guérie, elle a vécu, en convalescence, pendant 9 mois à la campagne.

De retour à Paris il y a trois mois, elle a recommencé à travailler le f février.

MALADIES DU COEUR lot

Depuis 15 jours, elle se sent reprise de douleurs dans le ventre, les lombes et les régions lombaires et dorsales de la colonne vertébrale. D'abord fugaces^ ces douleurs devinrent persistantes et augmentèrent progressivement. Le 27 fé\Tier, la malade eut une perte sanguine peu considérable; le 2 mars, il y eut, à ce moment, une véritable métrorrhagie et Técoulement de sang dure encore , mais moins abondant.

Ces pertes ne résultent pas de la menstruation qui a lieu habituellement le 10 de chaque mois; de plus, les premiers jours de la deuxième hémorrhagie utérine, le sang était plus abondant que pendant les règles. La malade dit que les perles sont surtout considérables lorsque les accès d'étoufFements se produisent avec une grande violence; elle aurait remarqué, plusieurs fois, cette aggravation des pertes, qui paraît en rapport avec la dyspnée.

Elle raconte aussi qu'elle étouffe dans la marche rapide lorsqu'elle monte les escaliers, et ce matin elle s'est présentée à la consultation dans un état voisin de la suffocation.

Etat actuel. — A l'examen, on trouve à la malade une apparence assez robuste , mais elle est très-pâle ; ses pupilles sont dilatées et ses conjonctives anémiées. La dyspnée est extrême , la respiration très-courte ; la parole brève, entrecoupée; les lèvres sont bleuâtres, les extrémités froides. Cependant il n'y a pas de tendance à la syncope ou aux lipothymies. Elle se tient assise, dans son lit, la tête toujours relevée.

A l'inspection, on voit la pointe du cœur battre dans le 5* espace intercostal et sur la ligne mamelonnaire, autant qu'il est possible de juger chez un sujet gras; la percussion montre la matité précordiale un peu plus étendue que dans les conditions normales.

Pas de voussure appréciable. Palpitations violentes.

152 MALADIES DU CGËUa

A V auscultation du cœur^ on entend un souffle d'une extrême netteté au 1" temps, avec maximum à la pointe, souffle se propageant dans l'aisselle.

Le 2« bruit est normal et sans dédoublement. .11 existe un bruit de mouche dans les vaisseaux du cou.

Les jambes sont enflées ; l'œdème qui remonte jusqu'au genou est considérable.

L'examen des poumons ne fait rien constater d'anormal.

Douleurs continues vers la partie inférieure de la cage thoracique, au niveau du rebord des fausses côtes.

En outre de ces douleurs sourdes, se montrent, de temps à autre, des douleurs plus vives et d'une durée très-courte.

Le ventre n'est pas ballonné; à la pression, on détermine de la douleur dans les lombes et le long de la colonne vertébrale, à partir de la 10'' dorsale.

En pinçant la peau, pas d'hyperesthésie.

Pas de diarrhée, ni de constipation. Hémorrhagie utérine légère. Le touchervaginal n'est pas douloureux; col, normal.

Urines normales^ sans albumine, ni sucre.

Traitement. — Injection sous-cutanée de 1 centigi*. de chlorhydrate de morphine dans la région douloureuse. Pilules de poudre de digitale de 5 centig., deux par jour.

Le 8 mars. — Les palpitations cardiaques ont cessé ; l'hémorrhagie utérine est à peine sensible.

10 mars. — Les époques viennent; elles durent quatre jours.

17 m^ars. — La malade quitte l'hôpital. Elle est beaucoup mieux. L'œdème des membres inférieurs a disparu. Plus de pertes utérines.

Obs. XLIL — Lésions aortiques et mitrales. — AsystoUe, caractérisée surtout par des phénomènes pulmonaires et rénaux:.

Le nommé H..., Alfred, âgé de 58 ans.;

Maladies du coeur 153^

Entré le 17 avril 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n» 2.

Antécédents héréditaires. — Ce malade raconte que sa mère et sa sœur toussaient et crachaient habituellement, comme il Ta toujours fait lui-même.

Sa sœur est morte à la suite d'une opération d'ablation du sein, opération nécessitée par une tumeur.

Antécédents persœinels. — A 11 ans, il eut une pleurésie ; elle dura, dit-il, un an.

A 15 ans, il fit une autre maladie, où il toussa et cracha beaucoup.

Mais il a toujours toussé et craché beaucoup; et de temps en temps, à la suite de refroidissements, cet état catarrhal subissait une exacerbation. C'est probablement ce qui explique les nombreuses bronchites que le malade dit avoir eues, et qui paraissent liées à l'affection dont il se plaint actuellement.

Cette toux et cette expectoration allèrent peu à peu en augmentant. Les crachats étaient blancs, liquides et spumeux.

Il y a un an, il se produisit une hémoptysie, qui dura pendant 8 mois. — Tous les jours, le malade voyait du sang rutilant, en quantité considérable, au milieu de ses crachats.

Depuis 3 semaines, cet état ayant empiré, il est obligé de cesser son travail.

Il urinait, dit-il, environ 2 litres par nuit.

État actuel. — Ce malade se tient assis sur son séant et est en proie à une dyspnée très-marquée.

Son faciès indique assez bien l'aflFection dont il est atteint. — Les pommettes sont violacées, et le reste de la face est d'un jaune pâle ; les lèvres sont bleues.

Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable.

La toux est très-fréquente.

L'expectoration est abondante, muqueuse, aérée , et la partie qui occupe le fond du crachoir présente une teinte rouge uniforme, comme si du sang y était dilué.

Poumons. — La percussion donne ime sonorité normale partout, excepté dans le tiers inférieur du poumon, de chaque côté; dans ces points, il existe de la submatité.

L'auscultation fait entendre des râles sibilants dans toute retendue de la poitrine, râles mélangés, principalement aux deux bases des poumons, de râles muqueux moyens très-abondants (œdème et congestion œdémateuse des parties inférieures des poumons).

Circulation. — Le pouls est large, bondissant, régulier, et ne présente pas d'intermittences.

Le sphygmographe donne une ligne d'ascension brusque et presque verticale. — Puis vient un crochet angulaire bien dessiné, mais peu élevé, et après ce crochet, un plateau presque horizontal de peu d'étendue. Le tracé redescend ensuite obliquement pour se redresser verticalement, au moment de la systole ventriculaire suivante.

Cœur. — Les battements sont réguliers et normaux; pas de voussure précordiale. A la palpation, on sent, à la base et à la pointe, du frémissement. Ce frémissement, à la base de l'organe, est très-prononcé, surtout au second temps.

La percussion indique une hypertrophie notable un cœur ; la pointe bat dans le 6** espace intercostal. Les deux bruits à la base sont remplacés par des souffles intenses.

1" Souffle au 2® temps et à la base : ce souffle est trèsfort, à timbre aspiratif. Son maximum est dans le 2® espace intercostal gauche ; il s'entend encore très-bien à la partie médiane du sternum, et sur le bord droit de cet os; il se propage un peu vers la clavicule droite. 2"^ Il y a aussi un souffle au premier temps et à la base ; mais ce souffle un peu râpeux, est beaucoup moins fort que le précédent.

MAUDIES DU COEUR 155

En outre, souffle au premier temps et à la pointe; moins intense que le souffle du second temps et de la base, il est plus fort que celui du premier temps et de la base. Il a un timbre musical, rappelant le son du râle sibilant, et il se propage vers Taisselle.

L'auscultation de Tartère crurale fait entendre un double souffle très-net.

On diagnostique une lésion de la valvule mitrale avec insuffisance de cette valvule et une lésion des valvules sigmoïdes aortiques, produisant à la fois une insuffisance de ces valvules et un rétrécissement de Torifice aortique.

Etat général. — Le malade est agité et ne dort pas.

Point de diarrhée.

Les urines sont foncées. Il en rend, actuellement, un i/2 litre dans les 24 heures. Elles renferment une quantité notable d'albumine.

Traitemmt. — Vésicatoire à la base de la poitrine, en arrière et à gauche. Une pilule de poudre de digitale, de 0 gr. 10.

20 avril. — Le malade dort mieux, embarras gastrique assez marqué. On donne 30 grammes de sulfate de soude.

25 atril. — Expectoration moins abondante ; l'œdème des membres inférieurs a diminué. Polyurie; le malade urine près de trois litres en 24 hem*es. L'urine contient toujours uu peu d'albumine.

30 avril. — Etat général bon.

5 mai. — Le malade a pris froid ; la dyspnée est de nouveau intense. Point de côté à droite, souffle pleurétique en arrière et de ce côté; souffle peu étendu, égophonie. La poitrine est remplie de râles.

On applique un nouveau vésicatoire. Julep : 20 centigr. de kermès.

10 mai. — Encore un peu de souffle et d'égophonie; le

i56 MALADIES DU COEUR

malade va mieux. La polyurie continue; encore de l'albumine dans l'urine.

15 mai. — L'état général est bon ; on supprime le kermès.

20 mai. — A partir de ce jour on reprend l'usage de la poudre de digitale.

La polyurie a diminué; il n'y a plus qu'un léger nuage d'albumine dans les urines ; l'œdème des jambes est peu considérable. Il n'y a presque plus de râles dans la poitrine.

25 mai. — Le malade va bien ; l'état physique du cœur est toujours le même.

V' juin. — Amélioration notable ; l'œdème des membres inférieurs n'existe plus.

23 juin. — Le malade part pour Vincennes. La dyspnée est presque nulle; plus de râles dans la poitrine; plus d'albumine dans les urines ; l'état du cœur n'est pas modifié.