CHAPITRE VIII

Ce chapitre contient vingt-quatre observations, concernant diverses affections des voies respiratoires.

Les immortels travaux de Laennec ont établi sur des bases solides, et la symptomatologie et Tanatomie pathologique de presque toutes les maladies du poumon. Nous assistons, actuellement, à un retour bien curieux, bien intéressant vers les idées de ce grand maître sur la tuberculose ; on peut le dire, il a créé d'emblée, et la clinique et la maladie, et son histoire doctrinale.

Les études hisfologiques qui, pendant longtemps, ont été contraires aux vues de Laennec^ paraissent aujourd'hui lui fournir un appoint puissant. Il importe d'enregiistrer tous les faits de tuberculose, pouvant apporter un élément d'appréciation, si minime qu'il soit, à la discussion encore pendante; et, d ailleurs, ces faits renferment quelquefois des détails cliniques intéressants, comme ceux des observations qui suivent.

— La première (obs. LXXV) est un ras de goitre ordinaire^ offrant cette i)articularité clinique, qu'il plongeait derrière

le sternum. Le corps thyroïde, dans son ensemble, était relativement assez développé, et son lobe moyen, surtout, présentait, à sa région inférieure, un volume considérable. Cette portion de la tumeur, dirigée de haut en bas, était en partie cachée à la base du cou, car le lobe hypertrophié pénétrait sous le sternum. Cette situation de Torgane tuméfié explique pourquoi il gênait la respiration, en comprimant la trachée. De temps à autre, sous certaines influences, le goitre se congestionnait et TaugmenUition très-rapide, presque soudaine, de son volume devenait le point de départ d'un accès de dyspnée. Parfois les accès^ ainsi provoqués, duraient fort longtemps; (jnelques-uns, même, semblaient menaçants pour la vie.

J'ai vu, à Beaujon, l'an dernier, dans le service de M. le professeur Gubler, un malade de la salle Trabuchi,'n'' 32, mourir dans de semblables conditions : il avait un goître assez volumineux ; le lobe moyen pénétrait profondément derrière le sternum ; de temps à autre, il survenait de violents accès de sufl'ocation. A part ces accès et la gêne continuelle de la respiration, la santé générale était bonne. Quand le malade toussait, ou quand la dyspnée s'établissait, on voyait, sous l'influence des efforts qu'il faisait, le corps thyroïde, en entier, remonter en haut, et accomplir ainsi un véritable mouvement ascensionnel, qui avait pour résultat de diminuer la compression de la trachée. Un après-midi, subitement, sans c^uso connue, le malade se met à suffoquer; le corps thyroïde reste en place : en un quart d'heure, cet homme mourait asphyxié. Je dois ajouter que ce malade était emphysémateux. On peut se demander jusqu'à quel point l'emphysème n'est pas, dans des cas de ce genre, la conséquence de la compression de la trachée, et le résultat des difficultés habituelles de l'inspiration, surtout de celles qui se produisent lors des accès de suffocation. Cette interprétation trouverait un appui dans

l'observation LXXV, car le malade qui en est le sujet était aussi légèrement emphysémateux.

Je ferai encore remarquer que chez ce jeune homme, on entendait un bruit de comage très-net, comme signe de compression do la trachée ; le maximum du bruit entendu à l'aide du stéthoscoi)e, àla partie postérieure du cou, était, au niveau de la septième vertèbre cervicale, la proéminente.

— Les observations LXXVI,LXXVII,LXXVIII, sont des exemples classiques d'emphysème pulmonaire, avec ou sans bronchite concomitante. On sait combien il est fréquent d'observer, dans les cas d'emphysème un peu étendu, des accès d'asthme symptomatique , survenant, comme l'asthme essentiel, surtout la nuit. La malade de l'observation LXXVI présentait cette complication. En effet, h nuit, souvent elle était réveillée par une sensation de constriction à la ceinture, remontant en arrière dans le dos, jusqu'à la nucjue : alors elle était prise d'étouffements; elle restait la bouche ouverte, cherchant à faire des mouvements respiratoires; elle courait à la feneHro, et s'agitait beaucoup pour faire disparaître cet état dyspnéique. Après chaque accès, la malade était obligée d'uriner, et elle urinait assez abondamment.

La polyurie se rencontre quelquefois chez les emphysémateux (obs. LXXVII), ainsi que l'albuminurie (obs. LXXVIII).

L'asystolie pulmonaire, par emphysème, n'est pas absolument rare, et Tune des conséquences ordinaires de l'état asystoli(|ue, est souvent une anasarque généralisée. J'ai vu, en pîireil cas, employer avec succès la diète lactée. Comme M. Vulpian me l'a, bien des fois, fait remarquer, il faut, pour qu'elle réussisse : 1** qu'elle soit très-sévère; que le malade ne mange rien, et ne boive pas autre cboee que le lait; 2" que la quantité de lait, donnée chaque jour, soit relativement considérable, 4, 5 à 6 litres. Lorsqu'au

bout de sept à huit jours de ce traitement, la diurèse n'était pas établie, M. Vulpian ajoutait, a la diète lactée, de la macération de digitale. Nous avons obtenu ainsi de remarquables succès chez plusieurs malades qui paraissaient désespérés, tellement Tanasarque était intense et généralisée, la respiration gênée, Tasphyxie imminente.

— L'observation LXXIX est un cas de p^ieumonie lobuiaire chez l'adulte ; le fait n'est pas très-rare, bien que la pneumonie lobulaire soit bien plutôt une maladie des deux périodes extrêmes de la vie. Chez l'adulte et chez le vieillard, assez souvent la pneumonie lobulaire devient cohérente : des lobules voisins, ou plutôt des portions voisines d'un lobe se prennent par poussées inflammatoires successives, et une région plus ou moins étendue de l'organe peut se trouver ainsi envahie par la pneumonie lobulaire. On voit alors, à Fautopsie des malades qui succombent sous Tinfluence de. cette variété de pneumonie, et pour peu qu'on y prête attention, le dessin des parties qui ont été successivement prises, comme on voit sur des cartes de géographie coloriées, les diverses provinces, ou les divers départements d'un pays se distinguer les uns des autres, par leurs teintes différentes. Il est facile de reconnaître, dans cette sorte de pneumonie, les îlots les plus récemment envahis; ils sont généralement plus rosés, moins anémiés que les autres : ceux-ci sont blancs jaunâtres ou grisâtres. C'est cette pneumonie qui porte le nom de pneumonie pseudo-lobaire. On trouve toujours ou presque toujours des îlots de pneumonie lobulaire bien isolés dans d'autres régions du même poumon et dans l'autre poumon. Dans certains cas, chez l'adulte surtout, la multiplication de répithélium, son gonflement, les épanchements fibrineux intra-alvéolaires, la prolifération des éléments du tissu intra-alvéolaire, de ceux des parois vasculaires, le processus morbide en un mot, tout se fait avec une grande

rapidité et une grande intensité. Par suite de ces modifications, tous les éléments se trouvent réciproquement comprimés dans les alvéoles; la nutrition intime y languit, y devient insuffisante : de là une caséification plus ou moins prompte, d'une étendue plus ou moins grande, des tissus altérés. M. Vulpian nous a dit, à diverses reprises, qu'il avait observé dans un petit nombre de cas, mais d'une façon qui ne lui avait laissa aucun doute, ce mode de caséification pulmonaire chez des individus dont les poumons ne présentaient aucune lésion tuberculeuse ancienne, et sans (pi'on put alléguer une influence héréditaire. Pour lui, il n'hésite pas à admettre, à titre d'exception il est vrai, la pneumonie caséeuse simple, sans origine tuberculeuse.

(ihez notre malade de l'observai ion LXXIX, les lésions n'ont pas été jusque-là. (l'est la pneumonie lobuhiire ordinaire que l'on a constatée chez lui : c'est du moins ce qu'il est permis d'inférer de la marche de la maladie et de ses symptômes. La pneumonie pseudo-lobulaire se révèle toujours à un certain moment de son évolution et de sa maiThe envahissante, par une matité plus ou moins étendue et du souffle tubaire au niveau do cette matité. Or, il est noté dans Tobservation LXXX que la percussion ne faisait rien constater d'anormal.

On doit encore remarquer que, chez ce malade, il y a eu un point de côté assez violent. Ce phénomène avait certainement pour cause une pleurésie localisée, produite dans la région de la plèvre qui confinait à un dos îlots do pneumonie lobulaire. Cet îlot devait être en effet superficiel, comme le sont si souvent, presque toujoiu's, les îlots des pneumonies lobulaires. D'ailleurs Texistenco (Pune respiration soutHante, vers la partie moyenne et i)Ostorioure des deux côtés du thorax, indiquait le siège qu'occupait un des îlots hépatisos.

Ajoutons que ce malade était franchement alcoolique;

on sait que, chez les sujets alcooliques, la bronchite, compliquée de pneumonie lobulaire, n'est pas absolument rare.

— Les observations LXXX, LXXXI, sont deux cas de pleuro-pneutnonie aiguë. La particularité clinique intéressante, dans le premier cas, est Thémoptysie, plusieurs fois répétée, qui s'est montrée deux ans avant le début de la maladie actuelle. 11 est difficile de se faire une idée trèsnette de la cause de cette hémorrhagie, car, ni dans les renseignements antérieurs, ni dans Tétude de l'état présent du malade, on ne trouve de symptômes pouvant faire penser à la tuberculose, ou a toute autre affection chronique de l'appareil respiratoire. Dans le second cas, l'hémoptysie s'est produite au début de l'affection aiguë, alors que la congestion pulmonaire, qui précède l'inflammation, était à son maximum ; il est à remarquer que ces cas de pneumonie , avec hémoptysie , s'observent surtout lors(]u'il existe une comphcation de pleurésie.

Le malade de l'observation LXXXI avait eu, plusieurs années auparavant, des fièvres intermittentes de longue durée, lesquelles, depuis, se sont plusieurs fois reproduites. Or, chez lui, la fièvre cyclique de la pleuro-pneumonie n'a pas été influencée par l'intoxication palustre , comme cela arrive assez souvent, de véritables accès de fièvres intermittentes éclatant à propos d'une maladie aiguë quelconque.

Le tableau qui suit l'observation montre la courbe de la quantité d'urée rendue chaque jour; elle a été constamment, à part une seule fois, au-dessous du chiffre moyen de l'état normal.

^— L'observation LXXXIl est un exemple de pleurésie aiguë, passée à Létal chronique^ et ayant résisté à tous les moyens de traitement médicaux; il a fallu la thoracen- Ihèse pour guérir la maladie. Il faut noter, en passant, que se malade, à un moment donné de sa convalescence, a été

pris de sueurs nocturnes extrêmement abondantes; il en a été débarrassé très-vite par l'emploi do pilules de sulfate d'atropine de 1/2 milligr. ; je reviendrai plus loin sur ces faits.

— Les observations LXXXIII, LXXXIV, concernent deux cas de pleurésie trauniatiqtie. Je ferai remarquer, à propos de la première, la violence du point de côté, sans fractuns de côtes; il s'est agi, dans le cas particulier, d'une pleurésie sèche. Chez le second malade, au contraire , il s'est agi d'une pleurésie avec épanchement ; il est vrai que cet épanchement a été fort peu considérable.

— L'observation LXXXV est un exemple de pUuririe aiguë chez un malade atteint de tuberculose pulmonaire, à

.marche extrêmement lente. La pleurésie, caractérisée par un épanchement do moyenne abondance, siégeait à gauche^ et occupait la base do la poitrine ; elle a duré plus de trois semaines. La tuberculose pulmonaire était une tuberculose acquise, à phénomènes physiques et fonctionnels très^peu accentués, àlenle évolution; il faut ajouter que le malade était un alcoolique avéré. A l'âge de 34 ans, il a eu un abcès froid symptomatique d'une maladie de l'os iliaque; la lésion osseuse était vraisemblablement de nature tube^ culeuse; aujourd'hui, il n'existe plus que la trace de la cicatrice résultant de la plaie de la peau, plaie faite pour la ponction de l'abcès.

— L'observation LXXXVI concerne un cas de granuUe aig%œ ou plutôt de tuberculisation granuleuse aiguë, appa^ tenant à la variété dite forme suffocante ou asphyxique. Les phénomènes dominants, en effet, ont été au point de vue physique, comme au point de vue fonctionnel, ceux de la bronchite capillaire. Il faut ajouter, toutefois, que l'on a constaté, en outre, un état typhoïde très-marqué, avec stupeur, fuliginosités des gencives, langue sèche^ etc. Peutêtre, dans l'espèce, faudrait-il admettre une combinaison

(les deux formes de la tuberculisation granuleuse aiguë, à savoir la forme asphyxique et la forme typhoïde.

L'autopsie de cette mafade nous a montré toute Texactitude du diagnostic posé par M. Vulpian. En effet, M. Vulpian ne s*était pas borné à dire qu'il s'agissait d'une tuberculisation granuleuse aiguë ; il avait affirmé que nous avions sous les yeux un cas de tuberculisation granuleuse aiguë généralisée, et il avait annoncé que l'on trouverait des granulations semblables h celles des poumons , dans les principaux viscères abdominaux , mais en plus petit nombre. Suivant lui, il en est presque toujours ainsi dans la vraie tuberculisation granuleuse à marche rapide, dans celle qui est caractérisée anatomiquement par des granulations d'un volume moindre que les granulations tuberculeuses ordinaires. Ces tubercules, à demi transparents ou tout à fait transparents, sont rarement marqués au centre d'un point jaunâtre. Leur présence est traduite symptomatiquement, soit par une bronchite capillaire aiguë, suffocante, soit par des phénomènes généraux typhoïdes.

Or chez cette malade (LXXXVI), on a trouvé des granulations tuberculeuses, non-seulement dans les poumons, mais encore dans les reins et le foie. Ces granulations étaient un pou plus grosses qu'elles ne le sont d'ordinaire dans les cas auxquels nous venons de faire allusion. Il y avait, dans un des lobes supérieurs, un amas de matière caséeuse crayeuse , mollasse comme du mortier , indice d'une ancienne lésion tuberculeuse.

On doit noter aussi la grande quantité d'albumine trouvée dans l'urine : c'est là un fait assez rare, même dans les cas où, comme dans celui-ci, les reins contiennent des granulations tuberculeuses.

Chez la femme de l'observation LXXXVII, ce n'est plus d'une véritable tuberculisation granuleuse aiguë {granulie de M, Empis) qu'il s'agit, mais d'une tuberculose pul-

monaire à marclie rapide. Chez cette femme, la maladie a commencé par des troubles névropatliiques, par de Taffaiblissement général, etc. Un médecin de la ville, se croyant en présence do manifestations hystériques, ordonna des douches froides. Le traitement fut rigoureusement suivi pendant quelques jours ; il eut pour conséquence, à n'en pas douter, de ])récipiter révolution de la phthisie pulmonaire dont les premières atteintes s'étaient traduites par les symptômes d'affaiblissement, d'anémie, de névropiithie, que nous venons de mentionner. L'autopsie n'a pas pu être faite, mais le diagnostic ne présentait réellement aucune difficulté. On aurait trouvé chez celte femme les poumons parsemés d'innombrables tubercules, les uns encore grisâtres en partie, les autres plus ou moins jaunâtres, caséiflés; de plus, aux sommets, on aurait constaté des cavernes en voie de formation, et ck et hï des Ilots de pneumonie tul)ercul()-c{iséeuse. Peut-être eùt-on rencontré aussi des ulcérations tuberculeuses de Tintestin, en voie do production.

— I/ol)sorvation LXXXVIll est un exemple de tuberculose chroniipie, à niarchi; hvs-lente, sans grande réaction générale, tubercidose dont les débuts ont été surtout caractérisés par des troubles (lyspepti(|uos.

Toute jeune, la nialacbî a eu des manifestations de la diaLhèse scrofulcMise: plus lard unc^ attaipie do rhumatisme arli(!ulaire aigu, puis iukî pneumonie; peut-être une pleuH'sie. Elle s'élail à peu près remise de ces diverees maladies r^ de la fièvre typhoïde qu'elle a eue à 15 ans, lorsque subitement, dans la nuit, elle fut prise de nausées, de voniissemiMits ; elle dit nièuie avoir vu du sang dans les uKitières vomies. Puis elle eut une douleur vive, continue , au creux de l'c^stomac, douleur avec irradiations multiples; les digestions étaient toujours j)énibles; elle maigrit beaucoup.

Le jour de son entrée, on constata les signes évidents d'une bronchite du sommet droit; mais il n'existait pas de râles humides ; après deux mois de séjour à l'hôpital, les signes de tuberculisatiou s'étaient afiBrmés, et, à son départ, la malade avait une petite caverne au sommet du poumon droit.

On a beaucoup insisté sur ces formes de tuberculose pulmonaire, à lente évolution, qui commence ainsi par des troubles dyspeptiques très-accentués.

— L'observation LXXXIX est un cas de tuberculose chronique développée chez une malade qui avait eu autrefois des fièvres intermittentes ^ ayant duré assez longtemps. Je rapporte cette observation parce que l'on a soutenu que l'organisme, en puissance de la malaria, ne pouvait être atteint de la phthisie pulmonaire. Cette doctrine de Tincompatibilité entre Timpaludisme et la phthisie, a d'ailleurs été déjà combattue par divers auteurs.

. — L'observation XC contient des détails cliniques des plus intéressants ; le diagnostic, à propos de ce malade, a été longtemps en suspens ; il a été oscillant entre le cancer du poumon et la tuberculose chronique localisée.

Plusieurs raisons plaidaient en faveur de l'hypothèse du cancer : 1** l'état général : le malade était pâle, anémié, cachectique; il présentait une teinte jaunâtre, ayant beaucoup de rapport avec celle que l'on observe chez les cancéreux ; 2^" l'âge: le malade avait 58 ans; 3® l'expectoration, qui n'ofiFrait pas les caractères de celle des phthisiques; longtemps le malade n'a eu que des crachats aérés, muqueux; ce n'est que tard qu'il a expectoré des crachats purulents; 4" les signes physiques : le côté droit du thorax était déformé, de telle sorte que, de ce côté, la poitrine avait subi une ampliation extrêmement prononcée. La cage thoracique, bombée, saillante; les côtes, presque immobiles, donnaient k cette partie du thorax un aspect tout

particulier. Il exisUiit, dans toute la partie soulevée, une matité absolue, complète; les vibrations thoracicines étaient conservées; sur le pourtour do la jiartie mate, on entendait de gros râles muqucux ; ceux-ci se montraient surtout abondants en avant de la poitrine, landis que, dQ côté gauche, la respiration avait un timbre à peu près normal; on entendait simplement quelques râles de bronchite; 5** parfois le malade éprouvait des douleurs très-vives dans le thorax, au niveau du 9*^ esparxî intercosUil, ou bien, suivant la ligne axillaire, de haut en bas, dans une étendue de 5 â 6 centimètres; ces douleurs s'irradiaient quelquefois dans le bras droit; G® les ganglions du (U'eux sus-claviadaire droit étiiient un peu engorgés, durs, roulants sous la peau, légèrement douloureux; 7" un jour, à la suite d'ap[)lications de ventouses sèches, faites sur le côté droit, on vit se développer les ganglions lymj»hati({ues de la région ; ils devinrent durs, douloureux à la pression, et on sentait facilement les cordons noueux dessinés par Iqs lymphatiques enflammés; ils reliaient entre eux les divers ganglions engorgés ; c(îs phénomèn(>s ont j)ersisté plus de quinze jours.

Le diagnostic : tuberculose chroni(iue localisée, a été cependant cehii que M. Vulpian a délinitivenienl adopté, en se basant sur les signes suivants : le malade n'a jamais eu de crachats jus de groseille, si caractéristiques et si fréquents dans le cas de cancer du poumon; en o Iro, après cinq mois de traitement, il est sorti 1res 'amélioré , et de son état général, et de son état local; de plus, pendant le dernier mois de son séjour à Thôpital, il a eu des crachats purulents, déchiquetés (il est vrai (jue Texamcn microscopique de ces crachats n'y a jamais montré de fibres élasti- I6S : fait qui se présente quebjuefois, même dans les )rculoses pulmonaires dont le diagnostic est le plus 3ment établi); enfin, sa maladie a commencé d'une

&çon aiguë; au début, il paraît bien, d'après les renseignements qu'il donne, avoir eu une pleurésie.

Telle est Thistoire clinique de ce malade. On peut voir, par cette observation, à quelle difficulté de diagnostic on est exposé en pareil cas.

— L'observation XGI est un exemple de plus de la tuberculose, chez les individus de la race nègre. Ce qui a dominé longtemps chez la malade, ce sont les troubles gastriques. Je ferai remarquer, en outre, qu'elle a succombé, dans le cours d'une tuberculose avec caverne, par le fail d'une hémoptysie foudroyante. L'autôpsie n'a pu être faite, le corps ayant été remis entier à M. le professeur Broca pour des études anthropologiques. Peut-être Thémorrhagie, qui a été mortelle, dépendait-elle d'un de ces anévrysmes dont on s'est occupé dans ces dernières années, anévrysmes qui se développent dans les cavernes, aux dépens des vaisseaux des parois.

— L'observation XGII présente un certain intérêt chnique. On a depuis longtemps signalé la difficulté que peut parfois présenter le diagnostic entre les grandes cavernes, creusées au sein du parenchyme pulmonaire, et le pneumo-thorax. Tous les signes physiques, en effet, sont parfois les mêmes, dans l'un et dans l'autre cas : sonorité exagérée à la percussion; souffle amphorique, tintement métallique, bruit d'airain, etc.; c'est un exemple de ce genre que nous avons eu sous les yeux, chez la malade.de Tobservation XCII. M, Vulpian n'a cependant pas hésité à formuler le diagnostic : vaste caverne adossée à la paroi Uioracique antérieure , et n'étant plus séparée de cette paroi que par une couche plus ou moins altérée de tissu pulmonaire, ou même simplement par la plèvre épaissie. D s'est fondé sur ce qu'à aucun moment de l'évolution de la maladie, il n'y avait eu de signes de pénétration brusque d'air et de matière pultacée dans la plèvre ; sur le siège

de la sonorité tympanique, du souffle, des râles et de la voix amplioriques, du bruit d'airain, etc.; sur Tabsence de matité h la partie inférieure et postérieure du poumon. L'autopsie a confirmé le diagnostic posé pendant la vie, et elle a permis de bien constater les conditions physiques que M. Vulpian avait indirpiées, comme nécessaires pour la production du phénomène. La caverne, énorme, avait ses parois exirêmenient minces et adliérentes à la paroi thoracique, absolument confondues avec elle; la caverne, vide^ communiquait avec les bronches. En somme, on voit que, dans les cas analogues à celui-ci, se trouvent réalisées les dispositions physiques que crée le pneumo-thorax ; elles peuvent être résumées ainsi : vaste cavité, pleine d'air, à parois très-minces, en contact immédiat ou à peu près immédiat avec la paroi thoracique, et communiquant avec l'air extérieur par l'intermédiaire des bronches.

— L'observation XGIII, dont j'ai seulement donné un résumé , mérite une mention narliculière ; il s'agit d'un cas vulgaire de. tuberculose pulmonaire chronique, avec péritonite tuberculeuse^ mais celle-ci a été un peu spéciale, dans son expression clinique. Gomme on le sait, dans la forme chronicpic do la tuberculose péritonéale, le ventre, augmenté do volume dans son ensemble, présente, à lapalpation, une scorie d'inégalités, de bosselures. Le plus généralement, il y a très-peu d'ascite , et souvent même le liquide est collecté, en certains points de la cavité abdominale, dans des régions, pour ainsi dire, indépendantes les unes des autres. Los autopsies montrent que, dans c^s cas, les :.nses intestinales, agglutinées (Misemble par l'inflammation tuberculeuse, forment, par i)lace, i)Our me servir de l'expression de Grisolle, de véritables gâteaux. C'est dans les intervall(\s, séparant, les unes des autres, ces masses intestinales, que se trouve le liquide ascitique épanché, ainsi séparé, plus ou moins complètement, d'autres coUec-

MALADIES D£ L'APPAREIL RESPIRATOIRE a37

tions semblables; mais ce liquide est alors en petite quantité, et, somme toute, l'ascite est, en général, fort peu considérable. Dans le cas actuel, l'ascite était énorme; le ventre uniformément distendu avait l'aspect que, d'habitude, on rencontre chez les malades atteints de cirrhose hépatique. L'autopsie vint donner la raison de ce fait. Le péritoine viscéral ne présentait presque aucune altération : à peine . si, à la surface de l'intestin grêle, il était vascularisé, et si on trouvait, çà et là, quelques granulations tuberculeuses miliaires. Mais il n'en était plus de même du péritoine pariétal : celui-ci était épaissi, opaque; par places, il était le siège d'une vascularisation des plus nettes, avec formation de néo-membranes minces. De plus, sa surface, dans toute son étendue, était parsemée d'une infinie quantité de granulations tuberculeuses ; elles étaient en grand nombre , surtout dans les fosses iliaques droites et gauches. Cette distribution de l'inflammation et des granulations tuberculeuses, explique très-bien, d'une part, l'abondance de l'ascite, et, d'autre part, les caractères particuliers de Pintumescence du ventre.

— L'observation XGIV est celle d'un malade chez lequel, avec une marche aiguë, nous avons vu rapidement se produire la déformation hippocratique des doigts. Le malade, en traitement à l'hôpital, depuis plus d'un mois, pour une tuberculose, d'abord peu accentuée, mais qui, plus tard, évolua rapidement, fut pris, aux extrémités digitales des mains, de douleur, de chaleur, de rougeur, de tuméfaction, en un mot des phénomènes classiques de l'inflammation occupant les dernières phalanges des doigts, dans leur ensemble; le malade ne pouvait plus tenir ses mains sous la couverture, tellement la chaleur du lit le faisait souffrir. En même temps les ongles se déformaient visiblement, se courbaient dans tous les sens. Au bout de quelques semaines, cet état aigu se dissipa, mais les doigts

m HIAUhDnSS^ DB L'APF AREIL RUSPIHATOIRE

resteront déûmitivement altérés dans leur forme; ils fureirtf à partir de ce mom^it, hippocraliques.

Bientôt les phalanges des gros orteils sont prises à lenr lour, exftetement de la même façon, environ une quinzaine de joors^ après la cessation des phénomènes aux doigts de le niiain, et elles subissent le même sort; pendant ce temps, et corrélativement, les lésions pulmonaires s'étendaient de plus en plus.

A propos de ce malade, comme k propos des autres, dont les observations précèdent^ je signalerai reflBcacitë trèsremarquable d'un moyen de traitement dont j'ai vu bien 90vrvent les bons résultats, entre les mains de M. Tulpian.

Pour combattre les sueurs nocturnes, non -seulement (diez les phthisiques, mais encore dans beaucoup d^autres maladies, fièvres gastriques, rhumatisme articulaire aigu, îf. Vnlpian emploie des pilules qui renferment, chacune, un demi-mlUîgramme de sulfiite (ratropine. H en prescrit une ou deux, à une heure d'intervalle, le soin Si cette dose n'est pas suffisante, on on domio une ou deux autres, à une heure dMirfervallo dans Taprès-midî. II est rare qu'on soit obligé de prescriii3 ainsi quatre pilules par jour. A part la suppression de la sueur, ces pilules prises à cette dose, ne donnent Keu, dans Timmense majorité des cas, à aucan phénomène d'atropim'sme. Ce moyen de combattre les sueurs, simple palliatif contre Tun des symptômes les plos pénibles de la phthîsîe, est do beaucoup supérieur à tous ceux de Tancrenne pharmacopée, dont les effets sont presque nuls^

— L^observatîon XCV est un de ces exemples de tube^ cutose que MM. Bazin et Pidoux auraient décrits sous b nom de phthiste scrofuleuse, 11 faut bien le reconnaître, l'exacte observation dos faits montre que, chez les scroftileux , la tuberculose a , en général , une physionomie à

MâUMfiS D£ L'APPi!tR£rL RBSPIBi/ITOiBË IB^

part, et qu'elle: évolue d'une^ façt» spéciateu Sî (pftelquftfûi% en effet, la phthisie scrofuleuse est annoncée par .des krooidûtes répétées, ou par djes hémoptysies, le plus somviBnt 901k début est, pour ainsîr dire^ lenb et msidieux.. U n'esiifite m fièrre ,. ni douleurs. La dypfinéfi: est niodéirëe ;* FamjaÎK grissemeni^ à peu près nul; les £(Mroes sont presque amtflwées ; Vappétit peut por^ster. H em esè ainsi pendant és^ Hiûis, des aoinées! mémey et,, seul, Texaman attentif de la poitrine peut ré^élier Vexiastence de la maladie.

Lorsque la fonte tnbercnleuse anÎTe, la fièwe^ heetiqvè peut faire complètement défaut; te» SBenrs somfc raresr, Tappétit est consente ;. rembonpointy ordSiiaare. Ce n'est que beaucoup plus tard qia'il suirvient de; Tanerexie, q^ tes extrémités s'infiltrent, que- la peau,, eourerte de; md^leur, prend unLe^ teinte jaofluiftre; lia. fièvre s'allume plus vive, al bfc terminadsbfi fatale est alors tcès^rapide ; maisv je le nq>ète, c'est après une longue existence de la maladie que kl dernière période de Taffection survient, et des malades ayant leurs poumons creusés de \»stesi cavité» peuvent /Offidr certaines des apparences de la. santé.. Quelle différence entre ces cas^ et ceux de plitbdsie coimmine! Aus^, eooBixie le fa^ît remarquer M. Baain, ni le pronostic^ ni' le traitement ne sont les mêmes, dans ces cas, et dans ceax de tuberculose pulmonaire ordinairev II Ira t bien le répéter d'ailleurs,^ ces diSérenees entra la pbtkisie commune et la phthisie des scrofuleivx nse peeivemt être admises qir'à titre de &it général et non comme étant consfeaDes. Il est des cas, en effet, où chez des scrofuleux:, lia phthisie' pulïHO^ luûre évolue av€». rapidité : on peut observer, chez ces^diathésiques, les formes les plus rapides de la phDhisi'e; soft! la 4iiJaereulisation granuleuse aiguë, asphyxique on typhoïde^ soit la tuberculisation caséeuse sons forme* nodulaire ou sous forme d'infiltration lobulaire ou pseudo-tobaire, avee fonte rapide du poumon,, et production' de vastes cavernes

en peu de temps; la mort arrive au bout de quelques semaines.

Le malade de Tobservation XGV était un Parisien des faubourgs, fils d'une tuberculeuse et d'un père rhumatisant. Pendant son enfance, les ganglions du cou s'engorgèrent, et il eut des tumeurs énormes, qui s'abcédèrent; sa peau, conturée de cicatrices, en porte les traces indélébiles. Le cuir chevelu, la face, furent, à différentes reprises, couverts d'éruptions d'impétigo scrofuleux, qui ont laissé, dans ces diverses régions, de nombreuses cicatrices, analogues à celles du cou.

Le 2 janvier 1877, il est atteint de pneumonie, et, à propos de cette maladie aiguë, la tuberculose pulmonaire et la tuberculose adéno-bronchique évoluèrent. L'évolution symptomatique de la phthisie se fit lentement, sans grande réaction, sans hémoptysie, sans amaigrissement notable; en un mot, comme les observateurs l'ont noté dans des cas de ce genre, la phthisie, chez lui, a eu une marche torpide, une évolution très-lente.

Il n'est pas douteux que les ganglions bronchiques n'aient participé à la tuberculose , car on constatait du souffle à la racine des bronches, et la toux à forme de coqueluche.

Ces symptômes , peu accusés dans le cas dont nous venons de parler, existaient, au contraire, très-prononcés, très-nets, chez le malade de l'observation suivante (XCVI). Ce malade offrait un bel exemple, absolument type, de tuberculose des ganglions bronchiques .

— L'observation XGVII est un cas intéressant de tube^ culose du sommet du poumon droit. La lésion paraissait exclusivement localisée dans ce sommet. Les autres pa^ lies du poumon atteint et l'autre poumon tout entier ne présentaient aucun signe de tuberculisation. La malade est une jeune femme de 20 ans ; elle a eu, à

i8 ans, des coliques de plomb dont elle guérit très-bien ; quelque temps après, étant très-pàle, facilement étouffée, elle entra à Beaujon, où elle resta deux mois environ en traitement , pour une chloro-anémie. Déjà , à l'âge de 16 ans, elle avait eu une pneumonie; depuis lors, elle s'enrhumait souvent, et elle éprouvait quelquefois des douleurs dans le côté droit de la poitrine.

Le jour de son entrée à l'hôpital, on constate que la malade n'est pas amaigrie, mais elle a un teint très-pâle, presque jaunâtre, de chloro-anémique.

La percussion est douloureuse à droite, en haut et en arrière du thorax : en ce point, perte d'élasticité; matité. Frottements — râles très-nets dans toute la partie mate; souffle et égophonie des plus caractéristiques; rien d'ailleurs dans les autres régions des poumons. Aucune expectoration.

Etat général satisfaisant; appétit à peu près conservé. On hésita, comme diagnostic, entre une pleurésie locale simple et une pleurésie provoquée par des tubercules siégeant au sommet du poumon droit, en inclinant toutefois vers cette dernière interprétation des phénomènes symptomatiques.

Le 6 avril, après deux mois de séjour environ, la malade quittait l'hôpital, très-améliorée au point de vue général; mais les phénomènes physiques persistaient avec les mêmes caractères que lors de son entrée à l'hôpital.

Le 19 juillet, la malade revient dans le service, parce que, depuis quelque temps, elle va en s'affaiblissant par le fait de sueurs nocturnes abondantes. A un nouvel examen, on constate une expectoration franchement purulente; en outre, CvCtte fois, on trouve tous les signes de l'existence d'une vaste excavation dans le sommet du poumon droit : partout ailleurs, il n'y a rien d'anormal ; le reste du poumon droit et tout le poumon gauche sont sains.

Voilà le fait : donc, ici, sous le couvert d'une pleurésie

da sommet du oôté droit du thoraii, pleurésie déterminée très-vraisomblabiement par le développemeni de tubercules dans le lobe suyénieur du poumon diroSl; et daas la région oonresponlante de la plèvre, il s'est prodnit dans oe lobe mie jmmfnonie oaaémtàey ert ce processus morbide t eu pour rconséquence la formation d'xun/Q vaste cainerae, alors que toutes les autres parties de Tappareil paLmo* naire restaient indemnes de lésions. U y a aobuellement, dans le semce, isne autre jeune iille tubenculeuae^ oouoim au n^ 15 bis, dont Thistoine clinique >e6t analogue.

jEn terminaiit ce btref résumé des priadpanx faits da phtàisie pulmonaire, observés dans notre service, ge vent consigner encore une remarque, déjà ifaite par d'aolm médecins, et dont nous avons vérifié la justesse cbea ma grand nombre de phthisujues : c'est qu'il est commun do toouver les lésions dis{)Osées de telle soute dans les dfiux poumons, que les signes sont pins manifestas en xfMii dHm côté 6t ea arriére du coté opposé. Il n'est pas rare de constater, par exemple, de la matiLé et du souille en avant ^ en baut, du côté gaucbe, la partie postérieur de <8 même côté, au même niveau^ offrant des signes beaucoup moins marqués ou même nuls, tandis que, du côté dnrii, eei>era l'inverse ^i sera révélé par rexameoi.

— Plusieurs des tuberculeux dont il vient d'être question^ ont eu, quelquefois, dans ie cours de leur maladie, d'abondantes diarrhées. M. Yulpian parvenait, presque toujours., à Les «enrayer , quelle que iùi la cause 'du Hux (buberculoBe intestinale, entérite des tuberculeux, etc.J, ea iaisant pratiquer^ ^ous la ;peau de Tabdomen, des ii\|eclions de cbloiiiydrate de morpbiae; un, deux, Inois, quatn centigrammes de celte substance, ^us ou moim», suivaai leioas«

— L'observation XGVIII est un bel exemple de ccncer propagé au poumon et à ia plèvre. L'iiistoire clinique dd ne malade est des plus instructives.

Un valet de chambre de quarante et quelques aiméâs: est amené dans le service à la visite du soir. Il raconte qu'il est malade seulement dqmis huit jours; que» j/m^ qu'alors, il a toujours été bien partaat. Il y a huit jouss, sans cause connue, il a été pris d'accès d'étou&menty •de', dyspnée : ces accès ont été viokcito, et méoiô, au dirû; du nftédecin qui les a vus , ils ont plusieurs fcas mi» id{ malade en danger de mort.

Au moment dre son eintrée dans nos salies*, nous coast^ tons que ce malade est un Jbooame de taille moyenne, tçèsr bnm; sa figure est pâle et cependant un peu cyanosée; im lèvres sont bleuitres; les yeux sortent de l'orbite; la jom^, ]^iatioa est gênée, saccadée ; la voix bnève» baletante; ^9^ toux fréqiœate.

Pas d'expectorationi.

Le malade est assis dans son lit ; il s'appuie suf la^ deux mains, et fait mouvoir tous les musdes qui eabouffenit le thorax. L'embonpoint est à peu près conâervéL

L'inspection du ventre montre uune saiUie tràs*acousé^ étendue, volumineuse, dans la région hépatique; k {miIh pation indique que le foie est considérablement augmeiitié de volume, qu'il est bombé, un peu douloureux à i^ pression. Signes d'un double épanchement pleurai, d'aile leurs peu abondant; phénomènes de bronchite généralisée.

Le malade meurt le surlendemain de son entrée à l'hôpital ; il succombe aux progrès de Pasphyxie.

A l'autopsie, on trouve un cancer du foie caraotérisé par des masses énormes , arrondies , siégeant à la surfine et dans l'épaisseur de l'organe : tout autour de ces masses le tissu hépatique est sain. Le pancréas était englobé complètement dans l'une d'elles. Le diaphragme, tant à sftfftce

inférieure, qu'à sa face supérieure, est parsemé de millions de nodosités cancéreuses; il en est de même, sur les plèvres pariétales, sur les plèvres viscérales et dans l'épaisseur du poumon.

Le thorax, de chaque côté, renfermait un litre de liquide, contenant du sang en abondance.

Quel a été le point de départ des accidents? Le pancréas, sans nul doute; de là le cancer s'est propagé au foie, puis au diaphragme, et, par l'intermédiaire de ce dernier, aux plèvres et aux poumons. Depuis les travaux de lleckHnghausen, on admet généralement qu'il peut se faire une propagation facile des affections intra-abdominales aux organes thoraciques et réciproquement, par les communications lymphatiques qui mettent en rapport les cavités abdominale et thoracique, au travers du diaphragme. Quelle que soit l'opinion qu'on adopte sur la réalité de ces communications anatomiques, le fait de la propagation est incontestable dans nombre de cas. On voit parfois des pleurésies se produire consécutivement à des inflammations du péritoine. Nous avons eu l'occasion d'observer des cas intéressants de cq genre. M. Vulpian avait dans son service, au même moment, il y a quelques mois, deux malades chez lesquels on avait pu constater une propagation de cette sorte. Dans un des cas, il s'agissait d'une péritonite survenue chez un jeune homme dans la convalescence d'une fièvre typhoïde ; quelques jours après le début des accidents përitonitiques, une pleurésie aiguë du côté gauche se déclarait Dans l'autre cas, une pleurésie aiguë du côté droit se produisait chez une femme, huit à dix jours après les premiers symptômes d'un phlegmon du ligament large du côté droit, phlegmon compliqué d'une pelvi-péritonite peu accusée.

Dans l'observation XGVIII, il faut noter surtout la soudaineté des accidents; la rapidité de leur évolution; leur

terminaison fatale. L'éruption cancéreuse de la plèvre et des poumons ressemblait absolument à celles qu'on observe quelquefois sur le péritoine, et qui marchent si vite. Ces faits de carcinie aiguë du péritoine ont été signales et décrits par MM. Vulpian et Gharcot ; pour ma part, j'en ai observé un cas très-net, étant interne de M. Gharcot à la Salpétrière.

OBSERVATIONS

Obs. LXXV. — Goitre ordinaire^ accompagné de violents accès de suffocation. — Développement hypertrophique notable du lobe moyen du corps thyroïde. . — Pénétration de ce lobe à la base du cou^ de haut en bas y derrière le sternum. — Compression de la trachée^ quelquefois très-marquée, lars des poussées congestives vers le corps thyroïde. — Emphysème pulmonaire concomitant, — Cessation des accidents dypsnéi^ ques sous Vinfluence de Viodure de potassium, pris à l'intérieur, et de r application de pommade iodurée sur la tumeur.

Le nommé G..., Arthur, âgé de 18 ans, brossier, entré le 14 juin 1877, salle Saint- Jean de Dieu, lit n* 15.

Antécédents héréditaires. — Le malade raconte que son père toussait habituellement, et présentait, surtout pendant l'hiver, un gonflement du cou qui produisait quelquefois de violents accès de suffocation.

Sa mère avait des palpitations, et toussait beaucoup aussi.

Dans le pays de ce jeune homme (Seine-et-Marne), il y a beaucoup de personnes atteintes de la même affection que lui, non-seulement dans son village, mais même dans les environs.

a46 MALADIES DE L APPAREIL RESPIEATOIEE

Remeignetnents. — D^iûs son enfance , îl tousse habituellement.

Il n'a jamais -eu d'hémoptysie , mais il sue la nuit, aaaez pour être obligé de changer do chemise ; depuis quelque temps il a une diarrhée habituelle.

L'expectoration est ordUnairement pen abondante. De temps à autre, elle augmente considérablemenL Elle consiste en un liquide clair, transparent et aéré.

Ce malade dit avoir un peu maigri dans ces derniers temps.

Ce qui Toblige surtout à venir demander du secoui's, ce sont les accès d'étoufiFement qui le prennent souvent et qui ressemblent à ceux que présentait son père.

Pendant les quintas de toux, il v(Ht son cou se gonfler peu k peu, et devenir souvent très-volumineux. C'est alocs que commence la dyspnée.

det état, caractérisé par des alternatifs d'augmeatatîoa et de diminution du corps thyroifde, avec accès de suftMih tioQ plus ou moins marquée, dure depuis son enlueeu Il n'en souffrait pas autrement, et ce n'est que depiiii 15 jours environ que ces accès de suffocation ont coia* mencé à lui inspirer une certaine inquiétude.

Souvent ses yeux se remplissent involontairement de larmes, en même temps que se montrent les phénomènes précédents.

L'appétit est conservé, mais, aussitôt après son repas, il se met h tousser et à étouffer beaucoup plus que pendanl le reste de la journée.

Etat aciud. — C'est un garçon vigoureusement oofistitué, très-brun.

Il est assis dans son lit, ayant plusieurs oreillers péur le soutenir. Faciès rouge, congestionné- lèvres un pea bleuitres. Inspiration pénible; nespiratioa costale supé* rieure.

La peau est moite; T. A. .38'' 2. Langae ud peu saibiuTale. Perte d'appétit; oomstipatiea.

Kcamen des organes, — On constate, sor le tXHt, la sailUa que les labes du corpe thyroïde fanneoLt jbous la pewa; le malade vient d'avoir un accès de âiEffocatiooL AîBai ià volume de la 4itmeur est-il ké&consttdéiaiile et ti໫eaisible à la vue aussi bien qu'au toucher.. Du jneste, on la voit grossir au moimdre effort que fait là oBoalade pour tousser. Gn note que le lobe moyeoi du -corps thyroidâ, qui est savria^ hyperlrophia^ s'eAgage aur^lessous iie k première pièce du âternum et pénètre ainsi jusque dans la cavité Uboracique.

L'examea du thcKrax dosioe les aigiikes sui^aots : Il est ua peu bombé en avant; les creux sus-claviculaires sont Jégè» œmfiat effacés.

A la percussion, un peu de sojaorilié axi^érée^ sous les clavicules.

A l'auscultation, on entend partout, aussi bien en arrière gu'<6n avant et des deux côtés ^ un ronflement presque soufflant, qui se perçoit aux deux temps de la respiration, et des râles sibilants; le maximum d'intensité des râles ronflants est au niveau de la septième cervicale; le ronflement diminue à mesure qu'on s'éloigne de l'origine des bronches. Expectoration assez abondante de crachais muqueux, aérés.

Rien de particulier à noter du côté du cœur.

Les urines sont un peu rouges; elles ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Traitement, — On donne au malade 15 grammes d'huile de ricin. Infusion de fleurs de mauve. Bouillon.

16 jtdn, — Le malade a encore beaucoup toussé la mât; hier, dans la soirée, il a eu plusieurs accès de ^siiffoca^tîon. Frictions sur la tumeur avec la pommadé à l'iodure de potassium. Julep gommeux contenant SO grammes dé sirop d'opium.

17 juin. — Pendant la journée d'hier, le malade a eu deux accès de suffocation; la nuit a été meilleure, il a moins toussé. On continue les frictions et la potion. On prescrit en outre un gramme d'iodure de potassium à prendre chaque jour.

18 juin. — Diminution de volume du corps thyroïde. Les râles ronflants sont moins accentués.

20 juin. — Le malade, qui s'est levé dans la journée d'hier, a recommencé à tousser. Dans la soirée, vers 4 heures, nouvel accès de suffocation. La dyspnée est trèsforte. La face est rouge, congestionnée; les quintes de toux sont incessantes. L'accès a une durée de près de deux heures.

On donne 40 grammes de sirop d'opium dans une potion gommeuse. 3 capsules de térébenthine.

22 juin. — Le malade est mieux; la toux est beaucoup moins fréquente.

25 jt/tn. — Le corps thyroïde a diminué de volume. Il se produit encore, de temps à autre, quelques accès de suffocation, mais ils sont peu intenses.

l^^ juillet. — Le mieux continue; les râles ronflants et sibilants sont très-peu marqués.

5 juillet. — L'état général est bon ; encore quelques quintes de toux et des accès d'étouffement.

La malade sort le 10 juillet. Sa situation est très-améliorée; le volume du corps thyroïde a beaucoup diminué, et les accès d'étouffement sont très-peu marqués.

Obs. LXXVI. — Emphysème pulmonaire. — Accès d'asthme symptomatique. — Œdème considérable des membres infé^ rieurs. — Traitement par la diète lactée et la mxicéralion de digitale. — Amélioration sensible et rapide.

La nommée B... Louise, âgée de 40 ans, couturière.

Entrée le 1" février 1877, salle Ste-Madeleine, lit n*» 10.

Renseignements. — Cette malade est âgée de 40 ans ; elle a été réglée à 11 ans et d'une manière très-régulière, jusqu'à Page de 37 ans, époque à laquelle elle eut des pertes très-abondantes qui ont duré jusqu'à cette année.

Maintenant elle a des règles régulières, mais elles persistent 15 jours et plus.

A 6 ans, elle a eu la variole; à 8 ans, la rougeole. Vers la même époque, quelques manifestations strumeuses.

Elle a souvent des douleurs dans le dos et en avant de la poitrine ; ces douleurs se produisent sous forme névralgique.

Elle entre à l'hôpital pour des accès d'oppression qui la font beaucoup souffrir.

Elle en a été atteinte, pour la première fois, l'année de la guerre, à la suite d'une pneumonie qu'elle aurait eue à cette époque.

Elle a contracté, l'année dernière, une bronchite aiguë qui la retint au lit pendant assez longtemps.

Les accès d'oppression étaient très-forts au début de la maladie, et très-fréquents en même temps. — Elle en a beaucoup moins depuis ses pertes de sang.

État actuel. — Femme de taille moyenne, très-brune.

La face est un peu rouge, congestionnée; toutes les muqueuses apparentes sont fortement colorées.

La peau, sur le reste du corps, est plutôt pâle. T. A. 37® 9. Pouls petit, régulier, diflBcile à percevoir.

Les membres inférieurs sont très-œdématiés ; l'œdème remonte jusqu'à la racine des cuisses. Les mains sont, elles-mêmes, un peu œdémateuses.

Pas d'ascite. Perte d'appétit; langue blanche, saburrale; état nauséeux ; constipation.

La malade est dans un état de dyspnée habituel; sa respiration est pénible. Elle est forcée de se tenir constam-

360 MAtJIBlHS K L^APTOKETL BSSPIfiUrrOlBE

ment assise dans son Kt. Psr instants les accès 4e suflbcatkm augmentent; il ea est adnsi surtout 1» naît.

Ils scmL caractérisés par une sensaitioa de eonstrîctioo à 1a ceiniore ei par des douteurs en arrière, dans le dos, jusqu'à la nuque.

La malade, reste d'abord la bouche ouverte, sans pouvoir faire un mouvement respiratoire ; puis, a/u bocit d'un instant, elle se lève, eonri à s» fenêtre ot respnre aivec force, pour fûre* disparaître cet étirt d'étouflement ; cile devieat trèsHTOuge et ensuite sue beaucoup^

Ces. aacès d'oppression qui se montreol sartovt le soiv, ou dans la journée, quand la malade a marché longtempSi durent 3 00 3> heures, av«c dm intervalles de rémission généralement assez courts.

Quand l'accès est passé, la malade est prise de toux et rend une. grande qiuantité de crachats liquides et spunMu; elle déclare aussi, qu'après chaque accès, elle urine abo»daauDientL

Dans l'intervalle des accès, elle est toujours nn peo oppressée et cette oppression devient plus gramte à propos du moindre eflbrt.

L'examen de la ffoitrine montre, à la vue, une disparition à peu près compJèt» des creux sus-clavicnlaires; le thdrax est fortement bombé en ayant. La percussi&n donne de la sonorité très-marquée dans toutes les régions, et VauacUtation fait entend!re uflQje quantité énorme de rAtes ronflants et sibilants dans les deux poumons. A chaque base, rfties muqueux abondHusvts. €rac;hats aérés.

L'examen dui ccmr est très-difiScite et c'Ost avee peîse que l'on entend ses badtemeivts ; cependant le ccBur, shptoot dans- sa moitié droite, paraît être dilate, car il y a de la récurrence veineuse bien évidente ; pas de soufBe- frieusph dien.

L'urine contient un peu dJaWwmme; elle est peu abon-

Mài-UITO DE LTAnARUL UCSrakiXOllE m

dan te, exeepié k l'époque des crises, et tirés -coioréo. Traitement — On danine, à la malaide;^ gnaumm de -poadre d'ipécacnanha en trois pacpoets.

3 février. — La malade a Tomi abondaimnent ; elle ae sent mieux. La dyspnée persiste, quoiqu'on pea moii^ jbrte. Pas d'aecès d'oppression propremaat dits. M. Yulpiau -met ia malade aa régime lacté aielioaif .

4 février. — La séerétioD urinaire a été plus abâûdante; légfoe difininution de rœdème des memlms infërienrs..

5 fémrier. — La malade a été pcise, daais la nuât, d'un aceès d'oppression assea violent; il aurait duré, d'apnès son dire, plus^ d'inné heure et demie.

7 février. — M. Vulpian fait ajouter à la diète laetée, de la macération de digitale. (Eau, 1 litre pour fure macérer, poudre de feuille de digitale^ 0,50.)

10 février. — La malade» va beaucoup mieux ;. l'œdème des jambes a sensiblement diminué.

Ift février. — La malade sort ce jour. Son état général est très- amélioré. Les râles ronflants et sibilants iMti hien diminues. Hus de râles muqueux. Ëxpeetoratioa normale. Depuis trois jours, il n'est pas surveon d'accès de suffocation. Plus d'anasarque»

Obs. LXXYIL — EmphyêèwMi puèmomure. — Brmekite chronique : eœacerbatiœi aiguë. ^ — Ihfspnée croisâatUe., — Pahfurie. — Mort par a9phy<cie. — Autopsie.

Le nommé S... âgé* de 40 ans, terrassier*

Entré le ft février 1877 , salle Saint-Jeaûrde-Di^ , lit

Antécédents. — Cet individiai, teraasBiear de son état^ dit «Twr toojours: été d\ine forle constitution. Il y a 20 ans, il contracta des accidents vénériens sm* lesquels il ne peut donner que des renseignements assez vagues.

Se livrant à des travaux manuels fort pénibles^ il avoue

boire d'ordinaire avec excès (3 litres de vin par jour, sans compter Veaude^vie). Il a eu des pituites le matin.

Depuis quelques années , il toussait un peu pendant rhiver et était parfois pris de dyspnée; néanmoins il se portait très-bien.

Il y a six semaines , après son travail quotidien, il se sentit mal en train, courbaturé; cette courbature, ce malaise augmentant, il fut forcé de garder le lit.

Bientôt il fut pris d'une dyspnée violente ; il devait faire, dit-il, de grands efforts pour respirer et il lui semblait à chaque minute qu'il allait étouffer ; il perdit complètement l'appétit, et se mit à tousser ; il ne se rappelle pas avoir eu de frisson.

Depuis celte époque, la dyspnée alla croissant; la face, dit-il, devint bleue ; la toux violente, plus fréquente.

Il aurait eu aussi, à cette époque, des sueurs nocturnes et des épistaxis abondantes.

Son père et sa mère sont, dit-il, morts vieux, de maladie de poitrine.

La dyspnée devenant de plus en plus intense, le malade entre à l'hôpital le 6 février 1877.

6 février. État actuel. — C'est un homme vigoureux, assez bien musclé; son visage, naturellement coloré, est fortement congestionné ou plutôt cyanose ; les lèvres sont bleuâtres ; les yeux injectés.

Assis dans son lit et soutenu par des oreillers, il est en proie à une dyspnée violente ; à chaque instant il se croit sur le point d'étouffer. Mettant en action tous ses muscles accessoires de la respiration, les muscles du cou tendus, la bouche ouverte, il est haletant.

De temps en temps il est pris, surtout pendant la nuit, de (luintes d'une toux un peu étouffée.

Les crachats sont abondants, blancs, aérés, muqueux; très-léger œdème des jambes.

Exatnm de la poitrine. — Le thorax est un peu bombé. A la palpatioiiy on perçoit nettement les vibrations thoraciques, qui toutefois sont un peu diminuées.

Percussion. — En avant, les deux côtés du thorax présentent une sonorité exagérée. En arrière, rien de particulier.

Auscultation. — Respiration saccadée, pénible.

En avant et à gauche, nombreux r&les sibilants dans toute rétendue du poumon.

En arrière et à gauche, râles sibilants et ronflants.

A droite, râles sibilants et quelques râles sous-crépitants, mais bien moins nombreux en avant qu'en arrière. Léger frottement en haut sous la clavicule gauche.

Cœur. — Les bruits sont normaux , quoique très -peu intenses.

Le choc du cœur est faible ; le volume de cet organe est augmenté dans le sens transversal.

Pulsations faibles et fréquentes. De même, le pouls est petit et précipité ; le cœur est dilaté.

Fièvre légère. T. A., 38,2; quelques frissons pendant la nuit; sueurs nocturnes peu abondantes.

Le malade ne dort pas ; il a des cauchemars, voit des bètes qui veulent Tétouffer, et l'on constate une légère excitation cérébrale avec subdelirium ; les réponses aux questions sont sans suite.

Foie. — Normal.

Rate. — Normale.

Urine. — Ni sucre, ni albumine. — Polyurie; 2 litres d'urine en 24 heures.

7 février. Traitement. — On prescrit un vomitif; ventouses sèches sur tout le thorax. Tisane de bourgeons de sapin. Julep gommeux avec 30 grammes de sirop do morphine et 25 centigrammes de kermès. Dans la soirr»e,

le malade se sent un peu mieux; les râles ont un peu diminué.

8 février, — Vésicatoire de 0, 15 de diamètre sur le devant de la poitrine.

Les jours suivants, on ne constate pas d'amélioration. Loin de là, il y a une aggravation progressive de l'état général. L'état local ne se modifie pas sensiblement.

14 février. — Depuis quelques jours, le malade est fort agité la nuit; il crie, veut se lever, et le matin on le trouve dans un état semi-comateux.

L'appétit est bon néanmoins ; peu de fièvre.

Les râles persistent, mais la dyspnée diminue légèrement. Même prescription. Nouveau vésicatoire &ur le côté gauche on arrière. En outre, comme les jours précédents, on fait appliquer des ventouses sèches (une vingtaine) sur les régions du thorax qui ne sont pas occupées par des vésicatoires. Sinapismes promenés sur les membres inférieurs. La veille, on a fait prendre 0,45 de résine de jalap; il y a eu do très-nombreuses selles.

15 février, — Même prescription; on fait ajouter à la potion 60 grammes de rhum.

Délire la nuit; le malade cherche à se lever continuellement.

17 février. — L'état général s'aggrave; affaiblissement. Oppression continuelle.

Délire la nuit.

19 février. — Vers 4 heures de l'après-midi, l'oppression devient extrême ; la face et les extrémités des membres sont cyanosées.

La dyspnée va croissant, et le matin, à trois heui'es, le malade meurt.

Autopsie, 21 février 1877. — Cavité crânienne. Encé' phale. — On trouve quelques épaississements des méninges au niveau de la scissure de Sylvius et de l'espace perforé

antérieur. Pas d'autres lésions : pas d'embolies ni de throm-* boses; les artères, contrairement à ce qu'on avait présumé pendant la vie, à cause de Talcoolisme, ne présentent point d'altérations athéromateuses.

Cavité thoracique. Poumons. — A la surface des pou<* mons, sous la plèvre viscérale, on découvre quelques petites ecchymoses semblables à celles que l'on trouve dans les cas d'asphyxie par strangulation, par pendaison, etc.

L'emphysème est très-marqué dans les lobes inférieurs, ainsi que le long du bord antérieur des poumons. Dans tout le reste de l'étendue de ces organes, congestion hypostatique.

D'ailleurs, pas de granulations tuberculeuses, ni de pneumonie chronique. On trouve quelques dilatations des petites bronches, et, surtout, de l'épaississement des parois bronchiques sur la plupart des coupes du poumon. La surface interne des bronches présente une couleur rouge vineuse.

C(Bur. — Le cœur est très-dilaté, mais sans hypertrophie des parois ventriculaires. Les parois sont plutôt minces ; le myocarde a une couleur feuille morte très-marquée.

Pas de lésion d'orifices.

L'aorte présente, à sa surface interne, quelques irrégularités mamelonnées, sans plaques athéromateuses proprement dites ; les mamelons proviennent de la prolifération des cellules de la tunique interne du vaisseau (endartérite sclérosique), ainsi que l'a montré l'examen histologique.

Cavité abdominale. Rate. — Elle ne présente rien de bien anormal ; peu do périsplénite.

Reins. — Ils sont tous deux congestionnés.

Foie. — Il est congestionné et un peu gras ; pas de calculs biliaires.

Estomac. — La membrane muqueuse est épaissie dans toute son étendue;; l'épaississement est mamelonné dans

le cul-de-sac droit. Nombreuses ecchymoses pointillées à la surface de cette membrane. Pas de cicatrices.

Obs. LXXVIII. — Emphysème pulmonaire. — Légère bronchite concomitante. — Dyspnée assez violente.

La nommée B..., âgée de 45 ans, blanchisseuse.

Entrée le 15 mars 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n" 21.

Renseignements. — Rien à noter dans les antécédents héréditaires •

A 8 ans, variole dont elle porte encore les traces.

A 15 ans, à la suite d'une grande frayeur, elle aurait été prise d'étouflfements ; depuis cette époque, elle est toujours restée nerveuse, facilement impressionnable.

Réglée à 14 ans; jusqu'à ces derniers mois, les règles ont été régulières.

Elle nie avoir fait des excès alcooliques ; cependant tous les matins, depuis assez longtemps, elle vomit une gorgée de liquide d'apparence aqueuse; elle a des rêves, elle se voit tomber dans les précipices.

Expectoration fréquente, surtout l'hiver; crachats aérés, ayant l'aspect de la salive. Les crachats ont contenu quelquefois des stries sanguines.

Dyspnée, augmentant lorsque la malade marche un peu vite ou qu'elle monte des escaliers; en outre, par instants, palpitations cardiaques violentes.

Etat actuel. — Femme de petite stature, très-maigre. Aspect sénile. Respiration pénible. Dyspnée très-prononcée.

La parole est brève, entrecoupée; la malade est obligée de se tenir continuellement assise sur son lit.

L'appétit est presque nul; langue blanche, saburrale. Constipation.

Insomnie. Pendant la nuit, la malade est souvent en proie à des accès de suffocation très-violents; elle étouffe pendant deux à trois heures. La température de la peau est

normale. Les lèvres et les extrémités des doigts sont cyanosées. Le thorax est déformé, il est globuleux dans son ensemble, mais la déformation est surtout prononcée en arrière. On remarque de la voussure sur les parties latérales et antéro-supérieures de la poitrine; les creux susclaviculaires sont efiFacés.

La région précordiale est normale. La percussion de la poitrine donne une sonorité exagérée. L'auscultation indique une diminution notable du murmure vésiculaire, principalement à la partie moyenne des poumons. Expiration soufflante aux deux sommets du thorax, en arrière. Quelques râles sibilants et ronflants dans toute la hauteur des deux lobes pulmonaires; râles sous-crépitants assez fins aux deux bases, peu abondants.

Expectoration muqueuse, aérée. Pas de stries sanguines.

Les battements du cœur sont sourds, mal frappés. Pas d'hypertrophie appréciable de l'organe. Pas de bruits de Bouffie.

Rien de particulier à noter du côté de l'abdomen.

Urines assez abondantes, un peu pâles. Léger nuage d'albumine. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Traitement. — Poudre d'ipécacuanha : 2 grammes en trois paquets; tisane de fleurs pectorales. Vésicatoire sur la région sternale. Julep gommeux avec sirop d'opium -30 grammes et kermès minéral 0,30.

19 mars. — L'état général est meilleur. La malade étouffe moins; elle n'a pas eu d'accès de suffocation la nuit dernière. Même potion. Vin de quinquina.

20 mars. — L'appétit est revenu. La respiration est plus facile; encore quelques râles de bronchite. Trois capsules de térébenthine.

25 m^irs. — Continuation de l'amélioration de la santé. L'albuminurie a disparu.

1" avril. — La malade quitte l'hôpital; elle va beau-

358 MALABIfiS DE L'APPAREIL RESPIRATXXftE

coup mieux. Les accès de suffocation ne se sont pas reprodtiits.

Obs. LXXIX. — Broncho-pneumonie chez un alcoùUque. — Point de côté assez violent. — Gtiérison.

Le nommé R..., 37 ans, garçon d'hôtel. Entré le 2 mars 1877, salle St-Jean de Dieu, lit n* 26.

Il s'est toujours bien porté, dit-il, jusqu'à l'âge de 18 ans.

A cette époque, il eut, à gauche, une fluxion de poifarine qui le tînt au lit 15 jours et pour laquelle on lui appliqua successivement des sangsues et des vésicatoires. Depuis lors, il travaille; par moments, il est pris d'étouffement. De plus, environ tous les six mois, il a des points de' côté violents, accompagnés de dyspnée assez vive. Il a été obligé, à cause de ces crises, de garder plusieurs fois te lit.

Astreint par son métier à de rudes travaux et à des refroidissements fréquents, il avoue avoir fait abus de. boissons alcooliques.

Sa mère est morte de phthisîe pulmonaire; il en est de même de sa soeur et d'une de ses nièces. Jamais il n'a craché le sang.

Le 27 février, il eut, en se couchant, un frisson assee intense, accompagné de claquements de dents; le frisson dura une heure environ; il dormit mal cette nuit. Le lendemain, il se mit à tousser ; il avait un point de côté qui ne tarda pas à être extrêmement douloureux; ce point de côté siégeait à gauche, k la partie postérieure et moyenne du dos; les quintes de toux, qui survenaient à chaque instant, augmentaient encore ses douleurs; fréquemment, il se réveillait avec des accès de suffocation terribles ; la fièvre était intense, l'appétit complètement perdu.

Etat actuel. — C'est un homme fort^ assez bien muscïé; sa face est injectée, vultueuse; les yeux, brillants, sont

4Tès-rouges. Couché sur le côté droit, il est en proie à une dyspnée intense; l'inspiration est très-douloureuse; à chaque instant, il est pris de quintes de toux qui lui arrachent de petits gémissements de douleur,

La respiration est haletante, saccadée, interrompue, par in^nts, par de petits cris douloureux.

Le malade se lève sur son chevet; il sort de son lit et s'appuie sur un oreiller; il prend toutes les positions imaginables pour calmer la douleur de côté.

Lorsqu'il rentre au lit, il se couche de nouveau sur le oàté droit, car le décubitus dorsal et le décubitus latéral gauche sont absolument impossibles.

La poitrine est bombée; les creux sus-claviculaires, disparus.

Percussion. — La percussion dn thorax n'indique rien d'anormal.

U en est de même de la palpation.

Crachats muqueux, aérés, sans caractères.

La pression, pratiquée à gauche, surtout au niveau de la partie moyenne du thorax, dans les espaces intercostaux, détermine une vive douleur.

Auscultation, — Quelques râles vibrants et muquenx dans les deux poumons. Râles crépitants dans le poumon gauche, en arrière, à la partie moyenne; à ce niveau, 'respî- Tation soufflante très-nette.

Même caractère de la respiration à droite, au-dessous de i'imgle inférieur de l'omoplate. Sur les parties latérales du thorax, à gauche et à droite, on constate, en quelques autres points, de l'expiration soufflante et des râles crépitants.

€!œur, — Sain. Pas d'cedème des membres inférieurs.

Fhie. — Un peu augmenté de volume.

Douleurs, à la pression, dans la région hépatique.

. Urines. — Contiennent du mucus et un peu d'albumîne.

La peau est sèche et très-chaude. T. A., 40**, 1. Pouls petit, régulier, très-fréquent. Appétit nul. Langue blanche, saburraie. Etat nauséeux; constipation. Le malade répond trèsbien aux questions qu'on lui adresse; il affirme ne pas avoir de délire la nuit.

Traitement. — Six ventouses scarifiées sur la région douloureuse. Potion avec 30 grammes de sirop de morphine et 30 centigrammes de tartre stibié. Infusion de fleurs de mauve.

4 mars. — Il y a eu de nombreux vomissements. Le point de côté est beaucoup moins violent. La température axillaire est moins élevée, 38'*,5. On continue la potion.

5 mars. — Il n'y a eu ni vomissements ni diarrhée. La poitrine est remplie de râles ronflants et sibilants. On entend toujours très-nettement, à droite et à gauche, à la partie moyenne et postérieure du poumon, du souffle et des râles crépitants. On perçoit également les mêmes phénomènes stéthoscopiques sur les parties latérales du thorax.

L'expectoration n'a pas changé de caractère. On continue la potion,

6 mars, — T. A., 38°,6. Lq, peau, à la visite du matin, est couverte de moiteur. Le malade va mieux.

8 mars. — Mieux sensible. Les souffles et les râles crépitants ont diminué. On supprime la potion stibiée.

10 mars. — L'appétit revient. L'auscultation ne fait entendre que des râles de bronchite. La douleur du côté a disparu complètement. Pas d'épanchement pleurétique.

Le 20 mars, le malade part pour Vincennes, convalescent.

Obs. LXXX. — PleurO'pmum^nie. — Hémoptysies ab(mdantes antérieures. — Guérisan rapide. — Absence de signes de tuberculose.

Le nommé D... Louis, 45 ans, typographe.

Entré le l*' février 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n* 20.

Antécédents. — Cet homme est âgé de 45 ans.

Ouvrier typographe de son état, il avoue avoir abusé un peu de l'alcool. — Il a été, pendant quelque temps, sujet aux pituites, le matin.

En 1875, il a eu des crachements de sang abondants qui survinrent sans cause bien appréciable. Le sang expectoré était un sang rutilant, aéré; l'expectoration sanguine s'accompagnait d'un léger sentiment de chaleur dans la poitrine : en somme, il paraît bien avoir existé des hémoptysies véritables. La première fois, il dit avoir rendu un litre de sang environ, et il aurait continué quelques jours après à en expectorer encore des quantités assez notables. Toutefois, ces hémoptysies ne lui firent pas prendre le lit, et il put continuer son travail.

A part ces accidents, il dit s'être toujours bien porté et avoir toujours joui d'une robuste constitution.

Pas de syphilis. Rien à noter de particulier du côté de ses parents. Il est marié, mais n'a pas d'enfants.

Il y a 3 jours, il ressentit du malaise, fut courbaturé : il continua son ouvrage, il est vrai, mais sans entrain; il fut obligé de s'arrêter, souffrant d'un lumbago du côté gauche.

La nuit, il fut pris de fièvre, d'un peu de délire; mais il ne se rappelle pas avoir eu de frisson.

Le lendemain matin, il eut un point de côté très-doulourçux au niveau du septième espace intercostal gauche.

Bientôt , il se mit à tousser , à cracher; ses crachats avaient une couleur rouillée, particulière.

L'appétit était complètement perdu; il vomit de la bile et des aliments.

La dyspnée allant en augmentant, et le malade ressentant des douleurs dans toutes les jointures, il se décide à entrer à l'hôpital le !•' février 1877. l- 1" février soir. Etat actuel. — C'est un homme grand,

vigoureux, quoique un peu fatigué. Son visage est vultueux ; la pommette gauche est plus colorée que la droite.

Son corps est couvert de sueurs, et bientôt on le voit pris d'un frisson assez prolongé (une demi-heure ennron).

Il se couche de préférence sur le côté droit.

Sa peau est jaunâtre ; il en est de même de ses sclérotiques.

Dyspnée assez intense, il est obligé de s'arrêter de temps en temps en parlant.

Point de côté dans le 7"* espace intercostal gauche ; cette douleur est permanente, avec élancements; elle est augmentée par la pression dans certaines régions (point xiphoîdien) ; pas de point vertébral.

Le malade éprouve un sentiment de brisement général.

La langue est blanche, Tappétit nul; soif vive; constipation.

Foie un peu gros. Il dépasse les fausses côtes de deux travers de doigt.

La rate est saine.

Un peu d'œdème des membres inférieurs.

Crachats. — Jus de pruneaux, adhérents, non aérés.

Percussion, — A gauche, submatité au milieu du thorax ■et 'en arrière; matité complète en bas. Son normal en avant, un peu exagéré pourtant sous la clavicule.

A droite, son normaU

Le côté gauche ne se dilate pas aussi amplement que le droit pendant l'inspiration.

Auscultation (poumon gauche). — Râles crépitants nombreux dans toute la partie où Ton a constaté de la submatité. Souffle tubaire très-fort dans les points où la matîté était complète.

Plus bas, le souffle est large, voilé, profond. On renten* aussi sur les parties latérales du thorax avec ce même timbre.

Bronchophonîe en haut.

Tout à fait dans le bas, broncho-égophonie, qui se perçoit aussi sur les parties latérales déclives.

Rien de particulier à noter dans le reste de l'appareil respiratoire.

Palpation. — Augmentation des vibrations thoracîques au niveau de la submatité.

Diminution légère de ces vibrations là où il y a ëe fci bron cho-égophon ie.

Cœur sain. — Pouls, 120. — T., 39',6. — R., 38.

Urine peu abondante, foncée, rouge. Par Tackie nitrique, très-léger nuage d'albumine au-dessous d'un diaphragme d'acide urique.

Traitement: — M. Vulpian fait appliquer huit ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine en arrière et en bas. Il ordonne : potion avec 30 centigr. de tartre stibié et 30 grammes de sirop d'opium. Diète.

2 février. — Les râles crépitants ont augmenté en intensité et en étendue ; le souffle a un peu diminué en bas do la poitrine.

Souffle très-rude à la partie externe de l'angle de l'omoplate gauche.

Le point de côté a presque disparu pendant la nuit.

Il V a eu une diarrhée abondante et des vomissements pendant toute la journée. Ils ont cessé pendant la nuit.

Le malade se sent mieux; il tousse peu.

T., 38%8; P., 120; R., 32 (8 ventouses sairiflées dans la même région du côté gauche). On continue la potion stibiée*

i février. — T.,37%6;P., 90; R., 28.

Plus de point de côté. Le malade se sent beaucoup mieux ; il crache avec difficulté. Les crachats sont plus vertlAtres, moins rouilles et moins adhérents.

Le souffle a presque disparu.

36i MALADIES DE L'APPAREIL KESPIRATOiaE

RAles crépitants de retour au niveau de Tangle de l'omoplate gauche.

Frottements nombreux imitant le r&le sous-crépitant en bas. On continue la potion stibiée.

-i février. — Frottements en bas de la poitrine.

Râles crépitants de retour au niveau de romoplate.

Crachats verdâlres, non rouilles, non adhérents. On supprime la potion. Le malade commence à manger.

6 février. — Il n'y a presque plus de frottements ni de raies.

Malité considérablement diminuée. Le malade se sent très-bien. Crachats de bronchite simple.

10 février. — Le mieux continue; le malade reste leré une partie de la journée.

15 février. — Plus de râles.

23 février. -~ Le malade quitte l'hôpital guéri.

Obs. LXXXI. — Pleifro-pneumonie chez un homme soumit, quelques années avant, à Vintoxication palustre. — Bégularite cyclique de la fièvre. — Gvérison. — Courbe de Vvrét dans la convalescence.

Le nommé B.,., 27 ans, garçon fruitier.

Entré le i" mars 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, Ut n' l.").

.intécédenls. — En 1868, ce malade contracta, pendant son séjour en Afrique, les Qëvres intermittentes. Cette première atteinte dura plus d'une année. Traitement par le sulfate de quinine. La fièvre, qui ne paraît jias avoir eu de complications particulières , revenait tous les deux Jou», dans l'après-midi. L'accès durait une partie de la nuit.

Revenu à Paris, où il a toujours habité depuis, il eutjt nouvelle attaque de fièvre intermittente il y J demi : elle no dura que quelques jou ment approprié.

Il y a 4 mois, uoe nouvelle attaque se montra et fut aussitôt arrêtée par le sulfate de quinine.

21 février. — Maladie actuelle. — 11 y a 8 jours, cet homme, étant chargé d'un fardeau, fit une chute dans un escalier. Le coup porta sur le côté gauche du thorax.

Pendant les cinq jours qui suivirent, il ne se ressenti! point de cette chute, et sa santé fut excellente, comme auparavant. Interrogé avec insistance sur ce point, le malade est très-affirmatîf.

Le 27 février, vers 3 heures de l'après-midi, il est pris d'un frisson intense, avec malaise, courbature, fièvre. L'état fébrile dura jusqu'au malin du 1" mars, sans interruption.

Dans la nuit du 1" mars au 2 mars, il eut un point de côté à droite, un peu en arrière du thora.x, et le lendemain, à partir de midi, il se mit à tousser.

Ce même jour, il eut une hémoptysie. Il rendit environ un plein crachoir de sang.

Bientôt il survint une dyspnée considérable, ce qui le décida à entrer à l'hôpital.

État a4Uuel (2 mars]. — La face est animée; les mouvements respiratoires, précipités; le malade présente une grande agitation et n'a pas dormi depuis deux nuits.

Il tousse beaucoup, mais ne crache presque pas. Les crachats expectorés sont filants, visqueux, jaunâtres. Ils adhèrent fortement au crachoir.

L'examen de la poitrine révèle les phénomènes suivants :

En avant, la percussion donne une sonorité un peu exagérée. .\ droite du thorax, la, tonalité est plus basse qu'à gauche.

Eq arrière, le côté droit esl absolumonl mat dans toute i Jb&uteur.

Lunère, il y a une légère submatité occu-

Aii^cultatiofi. — Du côté droit de la poitrine, on perçoit du souffle dans toute la hauteur du poumon, en arrière. Au niveau de Tangle inférieur de Fomoplate, ce souffle est rude, presque tubaire; dans le reste de retendue du poa-« mon, il est plus voilé, et surtout manifeste à Texpiration*

Retentissement bronchophonique de la voix, au niveau de la racine des bronches du côté droit. En cette même région, niles crépitants nombreux. Dans le reste de retendue du poumon, broncho-égophonie. Diminution notable des vibrations thoraciques*

À gauche, on entend, en bas, un souffle doux et de Tégophonie occupant tout ce côté jusqu'à la ligne axillaire pas* térieure, mais ce bruit égophonique est très-£aible et paraît dû à la propagation de celui du côté droit.

T. A., 40**,3. — Pouls 136, Urines rares, foncées en couleur; ni albumine, ni sucre.

L'appétit est nul. État gastrique très-prononcé. Constipation.

Traitement. — On fait appliquer huit ventouses scarifiées sur la base de la poitrine, du côté droit.

Potion gommeuse avec 30 centigrammes de tartre stibié.

3 7nar$. — T. A., 40", 1; selles nombreuses la veille et plusieurs vomissements. Le malade a la peau très-sèche. Les nuits sont agitées. La température du soir est égale à celle du matin. Même potion. Vésicatoire sur le côté droit du tliorax, en arrière.

4 mars. — Un peu d'amélioration : cependant, la nuit, il y a encore du délire.

5 mars. — T. A., 39*,4. Le délire continue encore pendant la nuit; toutefois ie malade est moins agité. Potion stibiée.

G mars. — L'expectoration est presque nulle. Le souffle, au niveau de la racine dos bronches, est beaucoup moins fort.

7 mars. — Délire très-modéré pendant k nuiL

10 mars, — Le souffle pleuro-pneumonique a disparu* li est remplacé par des râles crépitants abondants. On supprime la potion stibiée. Les jours suivants, on constate uoa amélioration progressive.

20 m^irs. — Les râles crépitants voat diminuait tous les jours.

30 mars. — Le malade est en pleine convalescence, fesur daut toute la durée de sa pleuro-poeumonie, il n'a pas eu (Faccès fébriles véritablement iatermitteats; la fièvre a suivi sa marche cyclique habituelle.

l*' avril. — L'appétit est bon, ainsi que le sommeil.

Le malade sort guéri le 3 avril.

Plenro-Pneiimonle. -

- Dosage de Vurée.

DATES

RÉGIME

QUANTITÉ

urine rendue n ti heures.

POIDS

l'orée readue m Si heures

RÉGIME

M « Xt II

Mars

litres.

grammes.

litres.

gramme*.

1 portion.

2 portions.

It

Id.

Id.

î portions.

Id.

Id.

4 portions.

Id.

Avril

Id.

Id.

2 portioDt.

lMi9^

Id.

Observations faites à la température de 15°.

Obs. LXXXIL — Pleurésie aiguè passée à VétcU chronique.

— État géiuhal cachectique. — Sueurs nocturnes (d)ondantes.

— Thoracentèse. — Disparition des sueurs par le sulfate (Talropine.

Le nommé S..., Michel, âgé de 40 ans, gardien de la paix.

Entré le 3 avril 1877, salle Saint- Jean-de-Dieu, lit n° 17.

D'une bonne santé ordinaire, il n'a jamais eu de maladie sérieuse .

Il nie tout antécédent alcoolique et syphilitique. Vers le commencement du mois de février 1877, il ressentit, à la suite d'un refroidissement (il avait eu froid en montant une garde), un point de côté à droite sous le mamelon.

£n même temps, il était mal on train, et il avait quelques légers frissons. — Ce point de côté disparut, mais les jours suivants il revint plusieurs fois; par moments, ce point de côté était très-violent et le faisait beaucoup souffrir.

A partir de cette époque, il éprouva, presque tous les soirs, des frissons légers; il était courbaturé; il avait perdu l'appétit. Cet état, dont le malade n'a gardé qu'un vague souvenir, dura environ un mois. — Le 23 février, il eut un frisson intense, prolongé, qui dura presque sans interruption jusqu'au lendemain. — Depuis lors, il a une toux sèche, pénible, mais sans expectoration. La dyspnée alla croissant; l'appétit se perdit complètement : le malade s'affaiblit de plus en plus; il fut pris de sueurs nocturnes qui allèrent en augmentant jusqu'à son entrée à l'hôpital le 3 avril 1877.

État acttLcL — C'est un homme grand. Il est assez maigre ; il dit avoir surtout maigri depuis 15 jours.

Toute sa surface cutanée est pAle, décx)lorée; la face est même un peu terreuse.

IjC malade se couche do préférence sur le côté droit.

Il est en proie à une dyspnée assez intense; il tousse; sa toux est sèche, pénible; mais il n'expectore pas.

Le côté droit du tliorax paraît un peu augmenté de volume.

0,42. C droite à la partie moyenne du

Mensuration. ] thorax.

0,39. G gauche.

Palpatioîi. — Absence complète des vibrations thoraciques dans les 2/3 inférieurs du poumon droit, en arrière, et dans le 1/3 inférieur en avant.

Percussion. — Matité à droite, depuis l'épine de l'omoplate jusqu'à la base du poumon.

En avant, en haut et à droite, sonorité exagérée; en avant, en bas et à droite, matité.

Son normal dans toute l'étendue du poumon gauche.

Auscultation. — Souffle doux en haut, en avant et à droite. Souffle expiratoire dans les 2/3 supérieurs du poumon droit en arrière. Egophonie très-marquée vers la partie moyenne du poumon droit en arrière. Pas de frottements.

Rien à gauche.

Le ccsur^ le /bte, la rate paraissent sains.

L'appétit est presque complètement perdu. . Pas de diarrhée.

Le malade sue la nuit. T. A. : j . ^^ ^

( matm, 37% 8.

Le pouls est petit, régulier.

L'urine est claire et ne contient ni albumine, ni sucre. ' Traitement, — Tout le côté droit du thorax, aussi bien en avant qu'en arrière, offre la trace de nombreux vésicatoires.

On met simplement le malade à la diète lactée, les 4, 5, 6, 7, 8 avril.

Le malade maigrit, pâlit, s'affaiblit de plus en plus.

Les sueurs nocturnes augmentent; l'appétit se perd complètement.

L'épanchement, loin de diminuer, augmente plutôt. ^ soir, 38. P. à 38.

• ' • ( matin, 38. à 37% 8.

Le 9 avril, M. Duguet (remplaçant M. Vulpian depuis trois semaines) se décide à pratiquer la thoracentèse avec l'appareil Potain.

La ponction est faite, par le procédé habituel. Il s'écoule Hn litre 1/2 d'un liquide parfaitement clair, limpide, fortement ûbrineux. On a ainsi enlevé à peu près la moitié de Fépanchement. Pendant l'opération^ le malade a très-peu toussé, et cette toux cesse d'ailleurs bientôt complètement. Il se sent très -soulagé et respire avec une bien plus grande facilité. Le murmure vésiculaire est revenu dans les 2/3 supérieurs du poumon ; le soufQe a disparu. La. matité et l'absence du murmure vésiculaire n'existent plus que dans la moitié inférieure du poumon en arrière; Ids vibrations tboraciques ont reparu dans les 2/3 supérieurs en arrière.

Plus d'égophonie.

' ' ( matin, 37*, 6.

Le lendemain, le malade se sent beaucoup mieux et respire avec facilité.

Les jours suivants, l'appétit revient, le malade engraisse un peu, reprend des couleur^. Toutefois, ce qui reste de liquide dans la plèvre ne se résorbe qu'avec une extrême lenteur.

17 avril. — Apparition de quelques frottements, au niveau de la partie moyenne de l'omoplate.

18 et 19. — Les frottements deviennent de plus en plus nets; les vibrations tboraciques augmentent et commencent à se percevoir dans la moitié inférieure en arrière ; la matité diminue.

L'état général du malade devient de plus en plus satisfaisant. On donne du vin de quinquina.

Mieux continu.