DE LA CHLOROSE ET DES ANÉMIES
La description classique de la chlorose et des anémies s'est enrichie, dans ces dernières années, de travaux importants. Il est possible aujourd'hui, grâce aux modifications apportées à la méthode de Welcker, par MM. Malassez et Hayem, de connaître,, avec exactitude, et les variations de
nombre et Jes variations de propriétés, de l'agent principal du liquide sanguin, le globule rouge.
MM. Lorain et Parrot, dans de remarquables articles, insérés dans les dictionnaires en cours de publication, admettent très-nettement, comme Tavaient fait d'ailleurs ^vant eux un bon nombre de pathologistes, qu'il existe une maladie, constituant à elle seule une entité morbide, la chlorose ou chloro-anémie^ et d'autre part, qu'il y a des anémies, d'ailleurs toujours symptomatiques, liées aux maladies constitutionnelles, aux empoisonnements chroniques, aux affections spécifiques , etc.; telles que l'anémie de la tuberculose, celles du cancer, des cachexies saturnines, syphilitiques, etc. La cx)nvalescence des états morbides graves, de longue durée, s'accompagne elle-même d'une anémie généralement très-prononcée, dont la disparition est quelquefois bien lente.
L'histoire cUnique de la choro-anémie paraît aujoiu^d'hui à peu près définitivement établie; cependant un certain nombre de points sont encore en discussion.
Les auteurs ont, depuis des siècles, relativement à la nature de la chlorose, été divisés en deux camps : les uns la considèrent comme une affection du système nerveux, une véritable névrose, voisine de l'hystérie, ayant pour conséquence l'état spécial du sang qui est caractéristique de la chlorose; les autres, au contraire, subordonnent les troubles nerveux aux modifications de qualité et de quantité du fluide sanguin.
Ce qu'on n'a peut-être pas assez mis -en relief, c'est ce fait que la chlorose est avant tout une maladie d'évolution. Cependant déjà Ashwell avait fait de l'affection une maladie constitutionnelle. M. le professeur Sée a d'ailleurs parfaitement démontré que la chlorose est une anémie consécutive au développement de l'individu, apparaissant chaque fois qu'il y a disproportion entre les forces de dé-
veloppement et les moyens réparateurs. Pour lui, la maladie ne doit pas être limitée à la femme ; elle peut se rencontrer dans les deux sexes et à tous les âges. Cette opinion est admise aujourd'hui par bon nombre de cliniciens. L'influence de révolution sur la genèse de la chlorose, chez la femme, est des plus évidentes. La maladie se déclare en eflTet, le plus généralement, à cette période de la vie, pendans laquelle Torganisme s'achève, alors que les tissus, les organes acquièrent leur maximum de développement. L'affection, dont toutes les manifestations symptomatiques ont une physionomie essentiellement névropathique, est avant tout une maladie générale. Les observations qui suivent le prouvent ; elles contiennent d'ailleurs quelques détails intéressants.
L'observation GVil est confirmative d'un fait clinique sur lequel Tattention des médecins s'est tout particulièrement fixée dans ces derniers temps. Il existait, chez la jeune femme qui en est l'objet, un double bruit de souffle rude, à la base et à la pointe du cœur. Ces souffles avaient, *conmie le faisait remarquer M. Vulpian, un timbre tel qu'on pouvait penser qu'ils se rattachaient à une lésion organique, et cependant, très- vite, ils ont disparu sous l'influence du traitement par les ferrugineux. M. Vulpian m'a rendu plusieurs fois témoin de résultats semblables. Les bruits, dans les cas analogues à celui-ci, sont manifestement liquidions ; ils se rencontrent surtout dans les chloroses que l'on a appelle aiguës , à cause de la rapidité de leur évolution.
— Un état analogue à la chlorose de la femme se rencontre quelquefois chez l'homme adolescent à la suite d'un trouble dans l'évolution ou dans le mode de fonctionnement des organes génitaux. Un certain nombre de médecins admettent en effet que, chez l'homme, à l'âge de la puberté, il peut se produire une anémie avec phénomènes nerveux
466 MALADIES GÉNÉBALES
prédominants ; il en a été ainsi chez le malade de Fobseirvation CYIIL La maladie, dans ce cas, simulait absolument la chloro-anémie de la femme.
— Il faut remarquer que, dans le cours d'une chloroanémie, il peut se développer une endocardite aiguë (obs. CIX), point de départ possible d'une lésion de canalisation.
— Il y a déjà longtemps que Rasor et Giacomini ont considéré la sub-inflammation des vaisseaux comme étant h cause de la chloro-anémie, en produisant Taltération du sang. Plus près de nous, M. Yirchow a cherché à prouver qu'il y a une relation entre la chlorose et le développement de Tappareil circulatoire. D'après lui, on pourrait constater, dans la vraie chlorose, une sorte d'arrêt de développement de l'arbre artériel en entier, et surtout de l'aorte. D'où cette conséquence que la chlorose vraie sfflwt souvent congénitale. Cet arrêt de développement des vaisseaux pourrait avoir pour conséquence l'hypertrophie ca^ diaque, si souvent notée dans le cours de la chlorosa. M. Yulpian a observé, dans plusieurs faits, des résultats nécroscopiques confirmant la doctrine de M. Yirchow. L'observation GX en est un nouvel exemple.
La malade avait l'appareil artériel explorable, extrêmement petit ; elle était très-anémique et, de plus, très-névropathique. Le début apparent de sa maladie remontait à l'âge de 14 ans.
— On a accusé, et je crois avec raison, l'anémie d'éti» une des conditions de la production de la syncope looak des extrémités; l'observation CXI en est une preuve. La malade, très-fortement anémique, présentait de temps à autre, surtout le matin, le phénomène de l'onglée. La pean des deux dernières phalanges de l'index, du médius, qudr quefois de l'annulaire des deux mains, était blanche, mata, froide, et en môme temps couverte de sueurs trèsHâbondanUs;
MALADIES GÉNÉRALES Wl
je reviendrai sur ce dernier fait à propos de Tétude de la syncope locale.
— Une cause commune d'anémie est la misère ; celle-ci engendre habituellement, comme on le sait, par suite de la privation de la nourriture, ou par le £ait de la mauvaise qualité de celle-ci, des troubles digestifs. De plus, les excès de travail ou dMnconduite, joints quelquefois aux conditions précédentes, expliquent très-bien la déchéance rapide et fatale de l'économie (obs. CXII).
— La dyspnée des chlorotiques ou des anémiques a une physionomie spéciale bien mise en évidence par M. Sée. Aussi intense que Ton suppose la difficulté de respiration due à Taltération du sang, elle se distinguera toujours de la dyspnée cardiaque ou pulmonaire, par ce fait que la malade chlorotique se couche avec la plus grande facilité» tandis que la malade cardiaque reste assise dans son lit. Ce fait était frappant chez la femme de l'observation GXIII, qui avait une anémie profonde due à des épistaxis répétées.
— L'anémie symptomatique de la tuberculpse, par exemple, peut présenter absolument les mêmes caractères que Tanémie essentielle (obs. CXIV) : même état général, mêmes troubles fonctionnels, même marche, même série d'accidents. Dans ces cas, il faut souvent une extrême at» tention pour reconnaître TafiFection diathésique, masquée par l'anémie. Il faut ajouter que le soufQe cardiaque fait le plus souvent défaut.
OBSERVATIONS
Obs. CVII. — Chlorose. — Troubles dyspeptiques assez ac^ centués. — Double souffle cardiaque à la base et à la pointe du
OBttr, au i" temps. — Guérison rapide par les ferrugineux. — Disparition totale des bruits de souffle.
La nommée G... Jeanne, âgée de 25 ans, domestique.
Entrée le 22 mars 1877, salle Ste-Madeleine, lit n* 7 bis.
Renseignements. — Cette malade, qui est à Paris depuis un an, a été réglée à 16 ans; les règles ont toujours été irrégulières ; il y avait souvent des retards de 15 jours, 1 mois. De plus, la menstruation a toujours été douloureuse.
Pas de leucorrhée dans l'intervalle des règles.
La malade dit que, dans son enfance, elle a eu des maux d'yeux, des croûtes dans les cheveux, et des glandes sous la mâchoire inférieure.
Jamais de douleurs rhumatismales.
Rien d'important à signaler du côté de l'hérédité.
Depuis 3 mois, cette malade a senti qu'elle devenait faible ; elle a d'abord éprouvé des palpitations qui se répétaient au moindre effort.
Une faiblesse très-grande dans les jambes l'empêchait de marcher longtemps. Elle perdit l'appétit, et en même temps elle éprouvait du dégoût pour les aliments , surtout pour la viande; elle ne mangeait, avec plaisir, que les mets épicés, surtout ceux qui contenaient du vinaigre.
Ces perversions de l'appétit se sont accusées de plus en plus, et la malade est devenue très-faible.
Etat actuel. — C'est une femme de taille moyenne, plutôt grasse que maigre. — La figure est très-pâle, complètement décolorée. — Toutes les muqueuses apparentes sont également décolorées ; on dirait que le visage est recouvert d'un masque de cire.
La décoloration est étendue à tout le tégument cutané; la température de la peau est normale.
La malade a perdu l'appétit ; elle ne peut manger que des légumes fortement épicés, et encore, après chaque repas, elle accuse des douleurs assez marquées dans l'estomac, au
creux épigastrique : son ventre gonfle au bout d^une heure environ ; elle est obligée presque aussitôt de desserrer ses vêtements.
Elle va assez bien à la selle ; elle est plutôt constipée ; elle ne souffre pas dans le bas-ventre.
La malade éproTuve des palpitations très-firéquentes ; celles-ci surviennent à tout propos, mais surtout après le repas; elles sont accompagnées alors de bouffées de chaleur et, quelquefois, de sueurs.
Des douleurs multiples, passagères, se montrent dans tout le corps, mais la malade se plaint surtout de névralgies occupant le côté gauche de la tète ; ces névralgies sont accompagnées d'éblouissements et d'élancements dans les oreilles.
La fatigue se produit très-vite ; au moindre effort, à la moindre marche, la malade est essoufflée et obligée de s'arrêter.
Elle ne tousse pas. L'auscultation et la percussion font constater que les organes pulmonaires sont dans l'état normal.
V auscultation du cœur révèle un souffle à la pointe et au premier temps et un autre à la base et au premier temps ; tous les deux, à timbre rude très-accentué, sont accompagnés d'un bruit de rouet intense dans les vaisseaux du cou.
Les battements du cœur ont un timbre métallique ; la palpation de la région précordiale ne révèle pas de frémissement. — Hypertrophie cardiaque notable.
Rien de particulier du côté du ventre.
V urine y très-peu colorée, claire, ne contient ni albumine ni sucre.
La malade, comme il a été dit, présente un aspect caractéristique de la peau, laquelle est d'un jaune pâle sur tout le corps, en général.
470 MAUDIES GÉNÉRALES
Il existe un léger degré d'œdème des jambes, et on peut déterminer par la pression une dépression en godet, surtout au niveau de la partie inférieure de la face antéio interne du tibia.
Traitement. — Pilules de fer composées (fer réduit par l'hydrogène , extrait mou de quinquina, poudre de rhubarbe) ; vin de quinquina, — tisane de houblon, — deux bains sulfureux par semaine.
30 mars. — L^état général de la malade s'est sensiblement amélioré ; les pommettes des joues sont un peu colorées, il n'existe plus d'œdème des membres inférieurs; les bruits de souffle du cœur persistent , mais beaucoup moins intenses.
15 avril. — La malade va très-bien ; ses forces sont revenues. Les troubles dyspeptiques ont, en partie, disparu; le bruit de souffle de la pointe du cœur est à peine perceptible ; celui de la base est encore assez fort.
22 avril. — La malade sort ce jour. On peut la considérer comme guérie. L'appétit est bon. Le souffle de la base du cœur subsiste seul, très-aflaibli : quant au souffle que l'on entendait au niveau des vaisseaux du cou, il a bien diminué d'intensité.
Obs. GVIII. — Anémie consécutive à la masturbatUm. — Phénornènes nerveux. — Insomnie. — Guérison rapide par m traitement tonique et les douches froides.
Le nommé L... Louis, âgé de 20 ans, plombier.
Entré le 19 juillet 1877, salle St-Jean-de-Dieu, Ut n» 3.
Renseignements. — Père mort à 43 ans. Il était paralysé et était atteint d'une affection cardiaque.
Frère morl à la suite d'une maladie dans laquelle il toussa longtemps et eut des hémoptysies, dit le malade.
Il y a trois ans, L... eut une bronchite qui fut, paraît-il, guérie au bout de quinze jours par un vomitif. — Il a été
réfonné au conseil de ré vison, à cause de l'étroitesse de sa poitrine.
Il s'enrhume facilement tous les hivers. Il a été atteint d'une diarrhée qui a persisté pendant un mois ; elle n'a cessé que depuis 8 jours.
Depuis quelque temps , ce malade a fait de nombreux excès.
Il a, de temps en temps, des palpitations de cœur. Depuis 3 semaines, ces palpitations sont devenues plus fortes ;à la moindre fatigue, elles reviennent, et elles s'accompagnent de douleurs précordiales.
Il dit avoir maigri assez notablement.
Pas d'intoxication saturnine.
Le malade se serait livré à la masturbation, et, en outre, il aurait fait des excès de boisson.
Etat actuel. — C'est un jeune homme assez bien musclé ; ses téguments sont pâles , les muqueuses décolorées ; la face est blanc-verdâtre, l'embonpoint conservé.
Légère céphalalgie, langue blanche, perte d'appétit, dégoût pour les aliments; le malade ne mange bien que la salade. Il souffre au creux épîgastrique , une demi-heure environ après son repas. Tympanisme stomachal fréquent. Quelques selles liquides dans le courant de la journée.
Insomnie habituelle. Douleurs névralgiques au-dessus des sourcils. — Tempéramentimpressionnable,pleursfaciles. Le malade a l'imagination vive ; il lit beaucoup de romans.
L'auscultation du cœur révèle des battements forts, réguliers et précipités. Les bruits sont nets ; celui de la base et du premier temps est accompagné d'un souffle doux bien accusé.
Légère hypertrophie cardiaque.
Dans les vaisseaux du cou , on perçoit un souffle continu intense, avec renforcements. Les poumons sont sains; le malade ne tousse pas.
472 MAUDIES GÉNÉRALES
Il éprouve une grande fatigue au moindre exercice ; il est essoufflé très-vite.
Les urines sont normales.
Traitement. — Deux cuillerées de sirop d'iodure de fer; vin de quinquina ; une pilule de Méglin , le soir en se couchant.
25 juillet. — Le malade commence à dormir. — Il se trouve plus fort. On continue le traitement ; de plus, douches froides en pluie.
30 juillet. — L'état général est bien meilleur; la face se colore un peu.
5 août. — Amélioration très-notable ; les forces sont revenues; l'appétit est très-bon.
10 août. — Le malade va très-bien; il quitte l'hôpital ce jour. L'insomnie a disparu.
Obs. CIX. — Chlorose avec troubles de la menstruation. — Hystérie. — Endocardite aiguë survenue pendant le séjimr de la malade à L* hôpital. — Contracture hystérique.
La nommée L... Marie, âgée de 23 ans, domestique.
Entrée le 4 janvier 1877, salle Ste-Madeleine, lit n« 17.
Renseignements. — La malade est un enfant de l'hospice.
Dans sa jeunesse, elle a eu des convulsions ; son pied droit s'est dévié ; il l'est encore un peu aujourd'hui.
Elle a été réglée à 16 ans; mais, si la menstruation se faisait régulièrement tous les mois, elle voyait très-peu chaque fois ; les règles ont toujours été douloureuses.
11 y a deux ans, la malade eut une grande frayeur à b suite de laquelle ses règles se supprimèrent pendant dixhuit mois.
A dater de ce jour, elle commença à pâlir de plus en plus.
Elle n'a jamais craché de sang ; elle n'a jamais eu, non plus, de rhumes de longue durée.
Elle n'est à Paris que depuis huit mois ; fréquemment, la malade a eu une boule remontant de l'estomac à la gorge.
L'aggravation de son état date du mois d'octobre 1876.
Elle se fatigua bientôt très-vite ; elle pouvait à peine marcher ; elle était de suite étouffée, comme anéantie. Une céphalalgie intense, siégeant en forme de bandeau autour du front, de la faiblesse et des étourdissements survinrent; ces phénomènes allèrent en s'accentuant progressivement.
Etat actuel. — C'est une femme grande, assez musclée; embonpoint modéré ; pâleur du teint ; les joues sont décolorées, à l'exception des pommettes; le front, les parties latérales de la face et surtout le menton, sont d'un blanc jaunâtre et ont une teinte mate ; la sclérotique est blanche.
Les conjonctives et les lèvres sont également très-pàles ; les jambes sont enflées, et la malade dit qu'elles le sont tous les soirs et d'autant plus qu'elle a davantage marché dans la journée.
Examen du poumon négatif.
Cosur. — Pulsations très-énergiques ; la pointe «bat dans le 5* espace intercostal ; choc net et bien frappé.
Bruit de soufDe doux à la base, se propageant un peu vers la pointe ; légère hypertrophie cardiaque.
Les palpitations, très-énergiques au début de l'examen, se calment après quelques instants. Dans les vaisseaux du cou, bruit de rouet, de bourdonnement d'abeille; bruit systolique.
Pupilles dilatées, et étourdissements ; lorsque la malade baisse la tête, elle est prête à se trouver mal.
La malade ne peut ni courir, ni même marcher vite, ni monter, sans être prise d'étouffements.
La pression de Tépigastre est douloureuse ; inappétence; la digestion est pénible ; sensation de plénitude ; somnolence après les repas. Constipation.
474 MAUDIES GÉNÉRALES
Les urines sont normales.
Traitement. — On donne à la malade : vin de gentiane, sirop d'iodure de fer; deux bains sulfureux. Une portion.
7 janvier. — La malade se plaint de souffrir de névralgies dans la tête ; elle a une boule qui Topresse et qui remonte du creux épigastrique à la gorge.
Q janvier. — La malade a un peu de délire, dans l'aprèsmidi.
Etatfébrile, avec exacerbation le soir de quelques dixièmes de degré. T. A. : m., 38^ s., 38%4.
En auscultant le cœur, on entend un souffle à la base et un autre souffle à la pointe ; le bruit anormal de la pointe est très-distinct ; il occupe le premier temps .
11 janvier. — L'état fébrile continue. — Palpitations cardiaques assez violentes. — Les bruits de souffle n'ont pas varié.
Perte d'appétit. Constipation. — 15 granmies d'huile de ricin. — Vésicatoire à la région précordiale.
15 janvier. — La température a baissé : T. A., 37*,8; P., 96; quelques intermittences. Pas de modification des bruits de soufQe.
iS janvier. — A dater de cette époque, mieux sensible; la température est de 37'*,2; le souffle de la pointe est moins net.
i& janvier. — La malade, après avoir été bien pendant une dizaine de jours, et même après une amélioration trèssensible de l'état du cœur, est reprise de fièvre.
21 janvier. — On donne 1 gramme de sulfate de quinine. T. A., 38%1.
28 janvier. — Le mouvement fébrile est tombé. — Les bruits cardiaques sont restés tels qu'ils étaient huit jouis auparavant.
^0 janvier. — La malade est convalescente. On reprend le traitement tonique.
12 février. — La malade sort aujourd'hui, dans l'état suivant :
Le teint n'est plus aussi jaune que lors de son entrée; mais il existe toujours de l'anémie. Les souffles du cœur, à la base et à la pointe, persistent, quoique atténués, ainsi que le souffle des vaisseaux du cou*
22 février. — Elle rentre dans le service, parce que ses jambes enflent le soir. Elle marche difficilement, en boitant; pendant la marche, on remarque que le pied gauche est porté en dedans.
Le bruit du souffle de la pointe du cœur est redevenu très-distinct et assez intense au premier temps.
On prescrit de nouveau un traitement tonique.
25 février. — Contracture du pied gauche avec déviation du pied en dedans. La malade ne peut pas dire comment et à quel moment s'est produite cette contracture. On présume, d'après ses réponses, que c'est à la suite d'une attaque mal caractérisée d'hystérie.
26 février. — La malade a eu une attaque d'hystérie convulsive avec perte de connaissance ; c'est sa première attaque, bien franche : cette attaque a duré une demiheure environ.
27 février. — 2* attaque, mais d'une durée très-courte; la malade marche en boitant et en traînant la jambe .
l*' mars. — Le pied dévié est douloureux, surtout quand la déviation est exagérée, ce qui a lieu par moments. On donne 6 grammes de bromure de potassium, tout en continuant le traitement tonique.
12 mars, — La contracture du pied a disparu à peu près. — La malade sort sur sa demande. L'état général s'est peu amendé. Les souffles cardiaques existent encore, à peu près avec les mêmes caractères, à la base et à la pointe. Elle est un peu moins pâle ; mais son névrosisme est à peu près ce qu'il était lors de la première entrée.
476 MAUDIES GÉNÉRALES
Obs. CX. — Chlor(hanémie. — Hystérie. — Faible déueloppement de Varbre ariérieL — Traitement par les toniques, amélioration.
La nommée K... Louise, âgée de 30 ans, blanchisseuse.
Entrée le 8 février 1877, salle Ste-Madeleine, lit n* 21.
Renseignements. — Dans la famille de la malade, on ne trouve pas d'antécédents morbides; tous ses parents, ascendants, collatéraux ou descendants, sont d'une excellente santé.
La malade a eu le carreau dans son enfance , et lois de sa puberté une entérite qui lui fit garder le lit 6 semaines ; immédiatement après cette entérite , fièvre ortiée.
Ses parents lui ont dit qu'elle avait été très-chétive et très-difflcile à élever.
Elle fut réglée à 18 ans et bien réglée jusqu'à sa 2* couche, qui fut la dernière. A la suite de cette couche, ses règles revenaient, dit-elle, toutes les semaines, et duraient, chaque fois, quatre jours.
Cet état dura trois mois ; depuis lors, elle a presque toujours des retards de 8 jours à chaque époque menstruelle; leucorrhée dans l'intervalle des époques.
La malade dit avoir eu deux hématémèses. La première la surprit, il y a cinq mois, dans la nuit, au milieu de son sommeil, sans qu'elle puisse assigner une cause à cette hémorrhagie. Dans cette nuit, elle vomit, dit-elle, 1/2 litre de sang au moins, et en une seule fois.
On arrêta l'hémorrhagie avec du perchlorure de fer dans une potion ; mais le soir le vomissement de sang réapparut, fut arrêté de nouveau, et revint à plusieurs reprises : pendant les 3 jours que ces vomissements de sang durèrent, la malade prétend avoir perdu deux litres de sang rouge ve^ meil.
Il y ajuste 8 jours, le !•'' février, qu'elle fut encore prise de vomissements semblables; leur durée fut de 3 jours, et
MAUDIES GÉNÉRALES 477
la quantité de sang vomi fat plus considérabla encore que la première fois» si Ton en croit le dire de la malade. L'hématémèse a eu lieu, cette fois, dans les conditions suivantes :
C'était au moment des règles ; les pieds étaient en sueur, et la malade, en rentrant chez elle, fut obligée de marcher dans Teau et la boue; elle fut ainsi saisie par le froid; l'écoulement menstruel s'arrêta, et c'est le lendemain matin que commença l'hémorrhagie.
Depuis cette époque, un point douloureux siège entre les omoplates, et un autre dans la colonne lombaire. En outre, elle tousse, et la voix est enrouée.
La malade est très-nerveuse ; elle a eu souvent des attaques de nerfs, avec mouvements spasmodiques; mais elle ne perdait pas complètement connaissance.
Ces attaques, qu'elle prévoyait et qui cependant n'étaient point précédées des phénomènes de la boule hystérique,, disparurent lors du dernier accouchement.
Elle est habituellement constipée, n'ayant que peu d'appétit, et, sans avoir été jamais très-grasse, elle croit avoir un peu maigri.
Depuis une huitaine de jours, fièvre tous les soirs; sueurs abondantes la nuit. Insomnie.
Etat actuel. — Femme de taille moyenne, paraissant plus vieille que son âge. Elle est plutôt grasse que maigre. Elle est accablée par la fatigue. La figure est pâle ; les lèvres et les conjonctives sont décolorées. Tout le tégument cutané est également décoloré.
Les jambes ne sont pas œdémateuses.
En examinant le thorax, en avant, on trouve, parla percussion, de la matité au sommet droit avec perte d'élasticité, et douleur.
L'expiration un peu prolongée; pas de symptômes de bronchite.
£q arrière, Tauscultation ne révèle aucune altération des poumons. La malade crache assez abondamment ; Texpaotoration est un peu jaune verdâtre.
Au cœur^ on trouve un bruit de souffle au 1*' temps et k la base ; le cœur bat dans le 5® espace intercostal, en dedans de la ligne mamelonnaire ; il n'est pas hypertrophié.
Dans les vaisseaux du cou» soufQe doux assez prononcé ; le pouls est petit, à peine perceptible; il est plus perceptible à droite qu'à gauche ; d'ailleurs il est réguUer ; impulsion cardiaque extrêmement faible; tout l'appareil artériel explorable est très-peu développé.
Urine normale; ni albumine ni sucre.
Traitement. — Sirop d'iodure de fer. — Vin de quinquina. Douches froides.
16 février. — La malade va un peu mieux; la faiblesse est toujours très-grande ; essoufflement à propos du moindre exercice.
18 février. — La malade a eu froid, hier, dans la cour. Frisson le soir, avec chaleur et sueur; à l'auscultation, râles sibilants et ronflants. Expectoration abondante.
Vésicatoire dans le dos, sur la région de l'omoplate.
19 février. — La malade est un peu mieux; la toux est moins sèche. Potion gommeuse avec 15 c^ntigr. de kermès.
22 février. — Les signes de bronchite ont disparu. Hier, dans la soirée, la malade a eu une attaque d'hystérie convulsive assez intense ; cette attaque n'a duré que quelques minutes.
26 février. — Névralgie dans le 4* espace intercostal gauche.
On reprend le traitement tonique.
28 février. — Hier, nouvelle attaque d'hystérie convulsive, d'une assez courte durée, comme la précédente.
1" mars. — La malade est un peu mieux.
5 mars. — Le mieux continue ; cependant le teint est toujours très-pâle.
15 mars. — La malade quitte l'hôpital un peu mieux portante que lors de son entrée.
Obs. CXI. — ChloriHinémie; dyspepsie. — Syncope locale des doigts. — Traitement tonique ; amélioration.
La nommée M..., âgé de 22 ans.
Entrée le 24 mai 1877 , saUe Ste- Madeleine, lit n» 22.
Renseignements. — Le père de la malade, âgé de 48 ans, tousse depuis longtemps ; il a une expectoration verdàtre ; il aurait craché du sang. De plus, la nuit, il suait beaucoup, n est plus malade depuis quelque temps, et il a été forcé d'arrêter son travail. Il aurait toujours été très-nerveux.
La mère est bien portante. — Cependant elle serait sujette aux rhumes pendant l'hiver.
La malade a eu la rougeole dans son enfance.
Antécédents strumeux; ganglions tuméfiés autour du cou et maux d'yeux fréquents.
Réglée à l'âge de 13 ans, mais très-irrégulièrement. Les règles sont peu abondantes et douloureuses. Pas de pertes blanches. Elle est très-nerveuse, pleure et rit facilement sans motif; boule hystérique.
Jamais d'attaques de nerfs. — Jamais de syncope.
Elle est couturière depuis 4 ans environ; elle ne peut travailler, en général, que pendant une demi-journée, car elle se fatigue assez facilement, depuis un an surtout.
Les digestions sont difficiles ; elle a des nausées et quelquefois même des vomissements. Après ses repas, elle sent comme un poids sur la région épigastrique. Tendance au sommeil, après le repas, et il lui faut faire un grand effort pour résister.
Cet état de malaise dure tantôt une heure, tantôt deux, mais rarement plus; ilest surtout prononcé après le déjeuner.
480 MAUDIES GÉNÉRALES
Elle éprouve des éblouissemenis de temps à autre, et elle croit qu'elle va se trouver mal.
Etat actuel. — Femme blonde, de petite taille. Elle est très-grasse. Le tégument cutané est très-pàle. — Le visage est comme jauni au niveau des sillons naso-labiaux ; cependant la figure est colorée et présente même, sur le^ joues, au-dessus de l'os malaire, des plaques érythémateuses.
Ses lèvres, ses gencives et ses conjonctives palpébrales sont pâles et décolorées. Les pupilles sont dilatées.
Cœur, l** temps. Souffle doux à la base.
Bruit de rouet dans les vaisseaux du cou. Léger degré d'hypertrophie cardiaque. Essoufflement facile.
La malade a un appétit très-capricieux ; elle mange surtout les substances acides. La pression au creux épigastrique est un peu douloureuse. Ballonnement fréquent du ventre après le repas. Renvois acides. Constipation habituelle.
Langue un peu blanchâtre.
De temps à autre, la malade, surtout le matin, présente les deux dernières phalanges de l'index, du médius et quelquefois de Tannulaire des deux mains, blanches, mates, froides; en même temps, les mains sont couvertes de sueurs très-abondantes.
Poumons 1 .
tj. ^ 11* ( oams.
Viscères abdommaux )
Urines pâles, décolorées. Pas d'albumine ni de sucre.
Traitement. — On ordonne 15 granunes d'huile de ricin; bouillon ; tisane de camomille.
25 mai. — Sirop d'iodure de fer. Vin de gentiane. — Un demi-verre d'eau de Vichy, un quart d'heure après cha(|ue repas. Tisane de houblon. Une portion.
V'juin. — L'état gastrique est un peu amélioré.
7) juin. — Etat général meilleur. Les forces reviennent.
Les bruits anormaux du cœur et des vaisseaux du cou n'ont pas varié.
&juin. — Quelques instants après la visite du matin, vers dix heures, la malade présente le phénomène de l'onglée. Les extrémités des quatre derniers doigts de chaque main, à partir de la première phalange, sont froides, piles , décolorées et insensibles ; rien de semblable aux membres inférieurs. La syncope locale a duré une heure et demie ; elle a été accompagnée de sueurs perlant sur toute la peau décolorée. M. Vulpian considère comme certain que la peau , dans les parties qui sont le siège de ces sueurs, n'est pas anémiée dans toute son épaisseur. Peutêtre même y a-t-il un certain degré de congestion dans la région des glomérules sudoripares.
8 juin. — La malade va mieux ; son état anémique s'améliore progressivement.
iO juin, — La syncope locale ne s'est pas reproduite.
La malade quitte l'hôpital le 16 juin, très-améliorée.
Obs. GXIl. — Anémie consécutive à li misère et à Valcoo^ Usme.. — Amélioration sous V influence du traitement tonique. La nommée B... Colette, âgée de 54 ans, cuisinière. Ertrée le 2 août 1877, salle Sainte - Madeleine , lit -tflO.
Renseignements. — Cette malade, âgée de 54 ans, est cui- Wiière. Réglée à 15 ans, elle l'a toujours très-bien été ; elle a cessé d'avoir ses époques depuis 3 ans ; pas d'accidents ménopause.
Dans les antécédents de la malade , on note quelques
tileurs rhumatismales passagères et peut-être des ma-
^stations scrofuleuses, telles que gourmes, gonflements
glandes sous-maxillaires , maux d'yeux et maux
41168, Cîomine hérédité, il n'y a rien à relever.
ï» 8 mds, cette malade se plaint d'une faiblesse
nwÊÊKuaM. 31
482 BIALADIES GÉNÉRALES
générale, avec difficulté dans la marche. Elle se fatigue très-rapidement.
Très-souvent, elle éprouve des palpitations avec essoufflement et oppression, surtout quand elle marche ou quand elle fait un effort. Ses jambes enflent le soir.
Elle tousse, et depuis quelque temps elle a maigri.
Les digestions sont mauvaises ; fréquemment, elle a des sensations d'oppression et de malaise après ses repas, avec vomissements. Pas de véritables crises douloureuses.
Les nuits sont mauvaises; elle rêve, a des cauchemars^ voit des bêtes, tombe dans des précipices; de plus, elles souvent des glaires le matin.
Etat actuel. — La malade parait très-âgée ; les traits du visage sont ridés. La peau présente une coloration d'un pâle jaunâtre très-marquée; les conjonctives et les gencives ont une teinte d'un blanc mat.
La malade éprouve des vertiges, des éblouissements, des bourdonnements d'oreille, des troubles de la vue caractérisés par des nuages qui passent devant les yeux.
Elle dort mal la nuit; rêves fréquents, presque toujours terrifiants; la malade tombe dans des précipices; elle se réveille en sursaut et pousse des cris. Tremblement léger des mains et de la langue. — Pas de bégaiement.
L'appétit est assez variable. — Langue blanche, sabm^ raie. — Digestions pénibles ; fréquentes envies de vomir. — Souvent la malade a, le matin, des renvois aigres, acides et quelques vomissements glaireux.
Douleurs vagues, multiples. — La malade se plaintd'unô grande faiblesse, d'être facilement essoufflée.
L* examen de la poitrine fait trouver quelques râles à^ bronchite disséminés dans toute l'étendue des poumons.
Au oBur, on trouve un bruit de soufile doux, filé, à labas^ et au premier temps. — De plus, elle a un souffle contintti avec renforcement diastolique, dans les vaisseaux du cou.
Le foie et la rate sont sains.
L'urine est normale et ne contient ni albumine ni sucre.
La malade avoue quelques excès alcooliques. — Depuis cinq ou six mois, êUe est très-malheureuse ; elle n'a pas toujours pu manger à son appétit.
TraUement. — Un verre d'eau de Sedlitz, bouillon. — Tilleul chaud.
4 août, — Vin de quinquina ; pilules de Blaud ; poudre de pepsine , 1 gram. en deux paquets , chaque paquet à prendre immédiatement après chacun des deux principaux repas. Deux gram. de chloral pour le soir.
10 août. — La malade est en voie d'amélioration ; ses digestions sont meilleures ; elle dort mieux.
Obs. GXIII. — Anémie produite^ cliez une femme âgée de 60 anSj par des épistaxis répétées. — Amélioration sous f tnftiuence des toniques.
La nommée L..., Louise, âgée de 60 ans, domestique.
Entrée le 19 avril 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n" 14.
Renseignements. — Ses parents sont morts jeunes, elle ne fiait de quelle maladie. Un frère a eu des épistaxis abondantes, jusqu'à Fàge de 25 ans.
La malade n'a jamais été atteinte, jusqu'à ces derniers temps, d'une afifection grave quelconque.
Réglée à 12 ans, elle l'a toujours bien été jusqu'à l'âge de 30 ans, époque à laquelle elle a vu disparaître ses (Coques ; depuis cet âge , elle a fréquemment des épistaxis; ces hémorrhagies viennent presque tous les jours depuis 4 ans.
Le sang de l'épistaxis est pâle, dit-elle, et reste liquide.
Etat actuel. — Aujourd'hui, la malade se présente avec une teinte jaune semblable à celle de la cachexie carcinomateuse. Tout le tégument cutané est décoloré; cependant la malade a un embonpoint assez marqué.
Les jambes sont un peu enflées.
La progression et Tascension provoquent souvent de la dyspnée ; cette dyspnée, très-intense, diminue ou cesse avec le repos. La malade, une fois au lit, n'a plus de difficultés pour respirer. Elle se couche avec la plus grande facilité.
Les conjonctives, les lèvres, les gencives sont extrêmement pâles; les pupilles sont dilatées. — La malade a des vertiges assez fréquents, surtout quand elle relève la tète. — Pouls petit, régulier.
Cœur. Souffle assez fort au l*"" temps et à la base.
Dans les vaisseaux du cou, bruit de rouet très-accusé.
Les urines sont pâles; elles ne contiennent ni albumine ni sucre.
Poumons |
Reins 1 Rien à noter.
Rate )
L'appétit est excellent. La malade ne souffre pas de ses digestions.
On recherche s'il n'y aurait pas un néoplasme intra^ abdominal : cette recherche donne un résultat négatif. Le toucher vaginal est impossible, à cause de l'hymen, qui est dur et résistant; mais il ne s'écoule aucune sérosité dont l'odeur rappelle celle d'un carcinome.
Traitement. — Sirop d'iodure de fer. — Deux granules d'acide arsénieux. — Bains sulfureux. — Vin de quinquina.
25 avril. — La malade a eu hier une épistaxis abondante. L'examen du nez et de l'arrière-gorge ne donne rien de particulier.
' 28 avril. — Nouvelle épistaxis. On donne 20 gouttes de solution normale de perchlorure de fer dans un verre d'eau sucrée, à prendre en sept à huit fois dans les 24 heures, et on supprime le sirop.
30 avril. — La malade est mieux. Pas d'épistaxis.
5 mat. — Ëpistaxis, mais peu abondante. Potion gommeuse, avec 4 grammes d'ergotine.
11 mai. — Plus d'hémorrhagie ; on suspend la potion, et on reprend l'usage du sirop d'iodure de fer.
17 mai. — L'état général est amélioré.
22 mai. — Nouvelle épistaxis.
5 ;wîn. — La malade part pour le Vésinet; son état général est meilleur; cependant l'anémie est encore bien accusée.
Obs. CXIV. — Anémie symptomatiqîie (Tune tuberculose à marche très-lente. — Troubles dyspeptiques. — Amélioration.
La nommée L. . . Jeanne, ugée de 24 ans, domestique.
Entrée le 26 juillet 1877, salle Ste-Madeleine, lit no 7 bis.
Renseignements. — Cette malade, âgée de 24 ans, a été réglée à 10 ans 1/2 ; elle a eu toujours régulièrement ses règles ; il n'y a que depuis le mois de janvier dernier qu'elles sont un peu irrégulières et qu'il est survenu de la leucorrhée.
Comme antécédents, elle accuse des symptômes trèsmanifestes de scrofule, tels que gourmes, gonflement des glandes sous-maxillaires et coryza chronique; elle a eu aussi des douleurs rhumatismales.
Il y a 3 ans, pleurésie du côté gauche; elle a été malade un mois et demi. Fausse couche au mois de janvier dernier.
Cette malade se plaint aujourd'hui d'une faiblesse générale : la marche est fatigante; le moindre effort l'abat, et, de plus, elle éprouve une douleur assez forte au côté gauche du thorax.
Cette douleur lancinante vient par instants et dure trèspeu de temps; les grandes inspirations ne la réveillent pas. — De plus, elle se plaint de palpitations très-fréquentes qui surviennent sans cause appréciable, à la moindre marche, au moindre effort; sensation d'oppression assez vive.
Très-souvent, la malade éprouve comme une sorte de poids pesant sur la poitrine et remontant vers la gorge, qu'elle étreint en provoquant de la gêne respiratoire et de rétouflfement.
Bouffées de chaleur à la face, disparaissant d'une façon subite.
État actuel. — Femme brune, petite, maigre, à visage très-pâle. Peau sèche ; température normale.
L'appétit est médiocre ; la malade a du dégoût pour les aliments; la langue est largo et chargée d'un enduit blanchâtre, plus épais aux bords qu'au centre.
La constipation est son état habituel, et elle reste 3 et 4 jours sans aller à la selle.
Les jambes ne présentent pas d'œdème.
Toux sèche, brève; expectoration de crachats muco-purulents.
L'examen de la poitrine ne fait constater rien d'anormsl aux bases des deux poumons; mais, au sommet, il existe de la submalité des deux côtés, surtout à gauche, et la percussion à ro niveau est douloureuse.
A l'auscultation, en avant, on n'entend aucun bruit anormal; mais, en arrière, la respiration est rude aux deux sommets, surtout à gaucho; de plus, on perçoit, par instants, quelques petits craquements secs très-appréciables à l'inspiration.
Du côté du cœur, on trouve h l'auscultation un bruit de souffle doux à la base et au premier temps; le premier temps à la pointe est peut-être un peu soufflant. Dans les vaisseaux du cou, souffle musical très-net.
L'état général est assez bon ; seulement la malade se plaint d'avoir beaucop maigri, et elle sue un peu les nuits.
Le foie et la rate sont sains.
Vurine, normale, ne renferme ni albumine ni sucre.
Traiteme)U. — On donne une potion gommeuse avec
2 grammes d'hypophosphite de soude. — Julep diacode. — Une cuillerée d'huile de foie de morue.
^a juillet. — La malade va mieux; Tappétit est meilleur. Tous les soirs, vers les 9 heures, elle éprouve quelques frissons, bientôt suivis de chaleur et d'un peu de sueur.
10 août. — Amélioration sensible. La fièvre se montre surtout vers 2 heures de l'après-midi ; elle est très-modérée; le thermomètre ne dépasse pas 38**.
11 août. — La malade quitte l'hôpital, sur sa demande; elle va mieux. Les signes locaux fournis par l'auscultation et la percussion du thorax persistent, ainsi que le soufile du cœur.
SECTION IV
LEUCOCYTHÉMIE SPLÉNIQUE.
JTai pu, dans le service, suivre pendant de longs mois un malade leucocythéniique ; son histoire cUnique est des plus importantes , et elle est d'autant plus intéressante qu'elle est accompagnée de la relation de l'autopsie (obs. CXV).
L'histoire de la maladie, que Virchow et H.Bennett ont les premiers décrite, s'est complétée, dans ces dernières années, par suite des progrès de l'anatomie pathologique. On sait combien il est difficile d'enfermer dans un même horizon tous les détails du tableau clinique. Si un certain nombre de points communs, des plus importants, reUent entre eux tous ces détails : — augmentation, en masse, et d'une façon permanente, des globules blancs du sang ; anémie générale spéciale ; marche progressive et fatale de l'affection ; — il est certain qu'il était nécessaire de créer des formes, des types cliniques, pouvant permettre d'analyser aussi rigoureusement que possible tous les faits principaux relatifs à l'histoire de la leucocythémie.
488 MAUDIES GÉNÉRALES
C'est pour cette raison qu'on décrit les formes : spléniques, ganglionnaires, lymphatiques, intestinales, osseuses, cutanées, etc. Je ne peux discuter ici l'opportunité de la création des formes osseuses, cutanées; c'est un sujet des plus délicats, sur lequel je n'ai pas d'expérience personnelle ; d'ailleurs elles sont admises par des hommes considérables dans la science. Je veux simplement m'en tenir a l'analyse clinique du cas que j'ai eu sous les yeux, cas dans lequel il s'est agi de la fortne splénique presque pure, car, à part un peu de développement des ganglions cervicaux, sus-claviculaires et inguinaux, aucun autre organe n'a été atteint. La limitation, presque exclusive, de l'hypertrophie à la rate, qui était énorme, fait que, dans l'espèce , on ne peut pas dire qu'en réalité il se soit agi d'une forme mixte.
Le malade n'offre rien de particulier à noter, au point de vue de l'hérédité. A l'âge de neuf ans, il a eu des accès de fièvres intermittentes, qui durèrent tout un été; d'après lui, ces accès revenaient tous les deux jours. En 1859, nouvelle attaque de fièvre intermittente; à cette époque, les accès se seraient produits très-irrégulièrement, tous les trois ou quatre jours.
Ces renseignements méritaient d'être notés avec soin : certains auteurs, en effet, ont fait jouer un grand rôle à la malaria dans la production de la leucocythémic; notre cas paraît bien rentrer dans cette catégorie, d'autant plus qu'il s'agit d'une leucocythémic splénique. Il est possible que rimpaludisme,qui amène des altérations si fréquentes de la rate, splénite chronique , dégénérescence amyloïde , etc., ait été, dans ce cas, le point de départ des accidents leucocythémiques. Il faut remarquer, cependant, que le malade était bien jeune, quand il a eu sa fièvre intennittente ; il est vrai que les accès sont revenus en 1859, très-irrégulièrement. Il faut ajouter aussi que beaucoup des malades des
pays à fièvre, atteints par la cachexie paludéenne, avec des^ rates énormes, n'ont pas de leucocythémie; cette maladie, chez eux, est même une rare exception.
Au commencement de Tannée 1876, le malade est repris d'accès fébriles, revenant le soir, très-irrégulièrement; il se soigne chez lui. Bientôt de la faiblesse survient; il maigrit; il n'a plus d'appétit: alors il va d'hôpitaux en hôpitaux.
Après quelque temps de séjour dans chaque hôpital, ses forces reviennent ; il sort, pour rentrer bientôt, en proie à de nouveaux accidents.
Le jour de son entrée dans le service, on note : l'amaigrissement; la pâleur du teint; la faiblesse; la fièvre du soir; les troubles dyspeptiques, etc.; et, parmi les signes^ physiques, le développement énorme de la rate.
Cette fièvre du soir, qui commençait toujours par des frissons légers, s'accompagnait d'une élévation de température, atteignant souvent 40** dans l'aisselle : elle cessait pendant un certain temps de se produire^ puis elle revenait durant quinze jours, un mois; ensuite elle s'éteignait, pour reprendre quelques jours après. Ni le sulfate de quinine, ni l'arsenic ne purent l'enrayer; la veille de sa mort, le malade l'avait encore. A quoi l'attribuer? quelles relations, y a-t-il entre cet état fébrile et la leucocythémie? Autant de points restés obscurs.
Pendant le cours de son affection, le malade a éprouvé des douleurs vives au niveau du creux épigastrique, puis au niveau du flanc gauche ; ces douleurs ont été en rapport avec l'inflammation de l'enveloppe externe de la rate (périsplénite), comme l'autopsie l'a montré.
Le 1" janvier au matin, le malade raconte que, à la suite d'un violent effort de toux,» il lui est survenu une tumeur douloureuse ; celle-ci siège au niveau du rebord des fausses côtes droites; elle a le volume d'une petite noix et est fluctuante. On fit une ponction exploratrice; elle n'amena
que quelques gouttes de sang. M. Yulpian fit remarquer que, dans ces cas, il s^agissait d'un kyste hématique, dont la cause productrice a été fort simple : les leucocytes, si nombreux dans cette maladie, se sont arrêtés dans des capillaires sous-cutanés, les ont obstrués. De là, fluxion veineuse rétrograde, tendance à la diapédèse, puis rupture de quelques veinales dilatées, sous l'influence d'une secousse de la paroi abdominale par des efforts de toux. Épanchement sanguin sous-cutané.
Le malade est aile en s'aflaiblissant progressivement; Vétat fébrile augmenta encore ; il survint un peu de pleurésie. Le 9 juillet, vers 9 heures du soir, le malade est pris d'une attaque convulsive qui n'a pas été nettement définie; il tombe dans le coma, et il meurt le 10 juillet, vers 9 h. 1/8 du matin.
La rate pesait 3 kilogrammes 190 grammes. La surface de cet organe était très-épaissie par des néo-membranes, La surface des coupes, faites en divers sens, montrait dos traces d'anciens infarctus, mais surtout des plaques jaunes, arrondies, granulées à leur surface, véritables lymphomes ou splénomcs, dont quelques-uns avaient le volume du poing.
Tous les autres organes étaient sains : ganglions, follicules dos, os, peau, foie, reins, etc. ; c'est donc bien à b forme splénique que nous avions eu affaire.
Dans le tissu sous-arachnoïdien, au niveau du lobe pariétal, il existait un épanchement sanguin récent qui probablement a été le point de départ des convulsions. U paihogénie de cette hémorrhagie méningée est la même que celle du kyste hydatique , dont j'ai parlé plus haut. L'hémorrhagie cérébrale n'est pas absolument rare dans le cours de la leucocythémie ; elle se produit, comme on le sait, par le mécanisme indiqué; MM. OUivier et Ranger Tont montré il y a déjà longtemps. J en ai, il y a quatre
ans, présenté un beau cas à la Société anatomique; il venait du service de M. Marrotte.
A l'observation se trouve joint un tableau important; il donne le régime du malade, la densité de Turine, la quantité de ce liquide rendue en 24 heures, et le poids de l'urée correspondant. Rien n'est variable comme la fonction urinaire chez les leucocy thémiques ; il est à désirer que le tableau exact de l'urine excrétée en 2 heures soit dressé dans un certain nombre de cas, afin qu'on en puisse tirer des déductions qui auront une grande valeur.
D'ailleurs , il est juste d'ajouter que la science a déjà enregistré quelques résultats provenant des analyses faites par Siger, Salkowski, Jacubasch, Reichardt. Il ressort des analyses de ces auteurs que la leucocythémie ralentit beaucoup la production de l'urée, tandis que l'acide urique et les urates subissent au contraire une notable augmentation; c'est aussi la conclusion des rechercjies consignées plus loin.
Ce tableau contient également la numération des globules rouges et des globules blancs, faite à diverses époques : 9 mars, 13 mars, 7 mai, 19 mai. Ces différentes numérations, pratiquées avec l'appareil de M. Hayem, montrent que le rapport des globules rouges aux globules blancs a été en moyenne de 1 à 7.
OBSERVATION
Obs. GXV- — Leucocythémie splénique. — Kyste sanguin intrc^musculaire. — Mouve^nent fébrile très-accusé^ survenant presque chaque soir pendant toute Vévolution de la maladie. — Inefficacité du sulfate de quinine et de V arsenic, — Marche
progressive de Vaffedion. — Accès convulsifs. — Mort rapide. — Hémorrhagie méningée. — Résultat de Vautopsie. — 2Viimération des globules.
Le nommé R..., François, âgo de 39 ans, maçon.
Entré le 2 octobre 1876, salle Saint-Jean-de-Dieu , lit n'^e.
Renseignements. — Le malade, qui est né dans la Haute- Vienne , s'est toujours assez bien porté jusque vers l'âge de 9 ans. A cette époque, il a été pris d'accès de fièvre intermittente, qui durèrent tout un été; d'après lui, ces accès venaient tous les deux jours.
Il habitait alors son pays, la Haute-Vienne. En 1859, nouvelle attaque de fièvre intermittente, consistant en des accès fébriles complets, venant très-irrégulièrement tous les trois ou quatre jours. Cette fois, la maladie a duré encore trois ou quatre mois : il est vrai que le traitement n'a pas été très-méthodique. En 1860, le malade a eu une pleurésie. Jusqu'au commencement de 1876 , il s'est toujours assez bien porté; il habitait depuis un certain temps Paris. A ce moment, il a été pris de malaise. Le jour, il allait assez bien, quoique l'appétit fût diminué; mais le soir il avait souvent un accès fébrile assez intense : pendant un certain temps, il fut soigné chez lui.
Au mois d'avril, il entra à Saint- Antoine, dans le service de M. Constantin Paul , où il resta jusque vers la fin de l'été; il en sortit un peu amélioré, mais il fut bientôt repris d'accidents qui le forcèrent à aller à la Pitié, vers le mois de septembre, dans le service de M. Gallard. 11 quitta ce service, se croyant en voie de guérison, vers la fin du mois. Quelques jours après, il était forcé, par la réapparition des mêmes accidents, de rentrer à l'hôpital. C'est alors qu'il est admis dans le service de M. Vulpian, à l'hôpital de la Charité.
État actuel. — Le malade a le teint pâle ; il est légère-
ment amaigri ; les fonctions digestives sont ud peu altérées ; sans avoir de la diarrhée, il va plusieurs fois par jour à la selle. Il se plaint d'être pris tous les soirs de fièvre assez intense, avec chaleur à la tète et céphalalgie.
Cavité thoracique. — Â la percussion et à Tauscultation des poumons, on ne trouve rien de particulier. Les battements du cœur sont fréquents , mais réguliers ; le premier bruit est un peu prolongé à la base.
Cavité abdominale, — A la vue, la base du thorax est fortement élargie; le ventre n'offre aucune tuméfaction reconnaissable à la vue.
Rate. — Énorme. Par la percussion, on constate que sa limite supérieure est au niveau du septième espace intercostal; en bas, elle descend jusqu'au pubis; en avant, elle s'étend jusqu'à la ligne ombilicale, où l'on sent très-bien son rebord par la palpation.
Foie. — Hypertrophié; il remonte, en haut, au-dessus du cinquième espace intercostal ; en bas, il ne dépasse pas le rebord des fausses côtes.
Traitement. 4 octobre. — Sulfate de quinine, 1 gramme 50 centigrammes, en 3 doses, à prendre : l'une le matin, la seconde vers dix heures, la troisième vers quatre heures.
6 octobre. — Pas encore d'action du sulfate de quinine. On prescrit, en outre, du vin de quinquina et du sirop d'iodure de fer.
18 octobre. — A l'examen microscopique du sang, on trouve le nombre des corpuscules blancs très-augmenté : approximativement, dans une proportion de 20 0/0. Pas d'albumine dans les urines.
8 novembre. — Depuis plusieurs jours , le malade a eu, à plusieurs reprises , des saignements de nez , mais peu abondants; en outre, il se plaint d'être toujours en sueurs.
Vers le soir, le malade est pris d'accès de fièvre assez prolongé.
Suppreslsion du sulfate de quinine. Acide arsénieux, 3 granules, d'un milligramme chacun, par jour.
8 octobre. — Douleurs vives au niveau de la rate. (Injection sous-cutanée de morphine.)
28 décembre. — Le malade se plaint d'une douleur vive siégeant au niveau du creux épigastrique ; cette douleur survient tous les soirs, immédiatement après avoir mangé; le malade compare sa douleur à une hrûlure au fer rouge. Cette douleur ne se manifeste pas après le repas du matin.
La douleur persiste trois heures environ. Le malade se plaint également d'une douleur vive, moins intense que celle du creux épigastrique, dans la région lombaire; elle apparaît, d'une façon intermittente, plus marquée le soir que le matin.
Le ventre est très-élargi et bombe vers la ligne médiane ; la rate, dont on sent le rebord antérieur par la palpation , présente à la percussion une longueur d'environ 37 centimètres, la limite supérieure répondant au cinquième espace intercostal, la limite inférieure au pubis; en avant , la rate dépasse la ligne médiane suivant une ligne d'autant plus oblique qu'on approche davantage du pubis.
La distance qui sépare le bord antérieur de la rate de l'ombilic est d'environ 4 centimètres.
Lors de son entrée à la Charité, quelques ganglions susclaviculaires étaient engorgés; aujourd'hui, on en sent un plus grand nombre sur les parties latérales du cou et dans les creux sus-claviculaires ; ces ganglions, peu volumineux, réunis en chapelet, ne sont pas douloureux à la palpation.
Engorgement dos ganglions de l'aine et de l'aisselle peu marqué; insomnie légère; céphalalgie le soir; inappétence. Jamais de vomissements; les selles sont toujours fréquentes, non diarrhéiques ; quelquefois, constipation; la miction se fait facilement.
Rien du côté des autres organes.
i^^ janvier 1877. — A la suite de quintes de toux, on a reconnu l'existence d'une petite tumeur douloureuse située en avant, près du rebord des fausses côtes droites, à une faible distance de la ligne médiane. Cette tumeur est tout à fait superficielle et fluctuante.
