PARALYSIE GÉNÉRALE

Depuis que Bayle et Calmeil ont démontré que la paralysie générale progressive est due à une inflammation chronique des centres nerveux intra-cràniens et de leurs enveloppes, cette maladie, que l'on considérait autrefois comme une vésanie sine maieria^ a pris les noms de périencéphalite diffuse, de méningo-encéphalile diffuse.

Ce qui frappe, dans les relations anatomo-pathologiques données par les auteurs, c'est la multiplicité, l'étendue des lésions. En effet, l'axe cérébro-rachidien et ses enveloppes peuvent être envahis par l'inflammation chronique ; souvent, le cuir chevelu lui-même est épaissi ; il existe des hématomes fréquents de Toreille, de l'œdème cérébral

secondaire ; Farachnoïde présente parfois, dans l'épaisseur de son feuillet adhérent à la pie-mère, de petits kystes. Cette lésion est si commune, que les anciens aliénistes l'avaient donnée comme constante. La pie-mère est enflammée : l'épendyme des ventricules est épaissi, hérissé à sa surface de petites saillies papilliformes. Le processus phlegmasigue atteint non-seulement la substance grise, mais encore la substance blanche subjacente. Dans la substance blanche^ c'est la névroglie qui est presque seule le siège des modifications inflammatoires. Multiplications des noyaux et des cellules de ce tissu, épaississement et hyperplasie du tissu fibrillaire (réticulum). Dans la substance grise, il y a aussi multiplication des éléments de la névroglie, et altération des cellules nerveuses. Les vaisseaux, dans les deux substances, sont plus ou moins altérés. Les modifications des cellules nerveuses , gonflement , état vitreux, état granulo-graisseux, sont-elles primitives? Y a-t-il, comme le supposait M. Vulpian dès ses premières leçons à la Faculté, en 1867, phlegmasie pai'enchymateuse de la substance grise du cerveau, au début de l'affection? C'est un point sur lequel la lumière n'est pas encore faite. Les lésions ne se confinent pas dans la cavité crânienne. Le bulbe est évidemment atteint par l'inflammation. On peut trouver dans cette partie de l'encéphale des lésions d'irritation phlegmasique interstitielle. Les noyaux d'origine des nerfs bulbaires peuvent sans doute être atteints. M. Yulpian a constaté, dans un cas, des accès de laryngisme et de pharyngisme, accompagnés de troubles violents des mouvements du cœur. Ces accès avaient-ils pour cause un état de souffrance de ces noyaux ? Comme ils se dissipaient au bout de quelques heures, après avoir été menaçants pour la vie; comme ils ont cessé de se manifester pendant plus de deux ans, à la suite de cautérisalions répétées de la région cervicalOi M. Vulpian pense

MALAMfiS Jm SYSTÈME NERVEUX m

qu'ils ont été plutôt déterminés par de l'irritation des méninges et de la couche externe des régions superficielles do bulbe rachidien, au voisinage et au niveau des origines des nerfs glosso-pharyngiens, pneumogastriques et accessoires de Willis.

La moelle épinière, comme MM. Magnan, Westphal» Voisin, Hanot l'ont montré, n'échappe pas au processus ; les cas de sclérose des cordons postérieurs, des cordons latéraux, la myélite interstitielle diffuse, etc., le prouvent; peut-être même les nerfs périphériques sont-ils quelquefois le siège d'une inflammation chronique.

On comprend, comme les auteurs l'ont noté et comme bien des fois M. Vulpian nous l'a fait remarquer, que, suivant l'étendue, le siège, la multiplicité des lésions, l'appareil symptomatique de la paralysie générale doivent varier; aussi les aliénistes ont-ils été conduits, afin d'embrasser toutes les variétés cliniques, à créer des formes de la paralysie générale.

Celles-ci sont basées sur les modifications que peuvent présenter les symptômes essentiels de la paralysie générale, principalement ceux qui consistent en troubles de l'intelligence, du mouvement, de la sensibilité.

Les troubles du début varient suivant les malades. En effet, l'affection commence ou par des troubles du mouvement, ou par des troubles de la sensibilité et du mouvement, ou enfin par des troubles des facultés intellectuelles.

Voici ce que l'observation a appris à cet égard :

i"" Chez certains malades, on note simplement de l'affaissement intellectuel, de la perte de mémoire ; le travail est «difficile; le malade est un faible d'esprit, comme on dit. La force musculaire est un peu diminuée ; de temps à autre, quelques contractions fibrillaires se produisent dans les muscles de la face, des membres.

2® D'autres fois, le mouvement seulement est affecté ; les

phénomènes dominants sont quelquefois ceux de Tataxie ; mais le malade est en général un ataxique incomplet ; il manque d'ordinaire quelques traits importants au tableau. Ces désordres de la locomotion, au début, ne sont pas toujours un effet de la paralysie véritable. Le plus souvent, ainsi que M . le professeur Jaccoud Ta établi dans son travail sur les paraplégies et Vataxie du mouvement^ ils consistent en des troubles de la coordination ; c'est une véritable ata;Kie motrice. La démarche est chancelante; cependant la force motrice n'est pas diminuée, et le malade ne marche pas en traînant ses jambes ; il élargit sa base de sustentation ; il précipite ses mouvements. Ceux-ci ont une certaine irrégularité qui augmente beaucoup quand le malade ferme les yeux ; en un mot, il n'y a plus contrôle des mouvements. Skae a parfaitement étudié tous ces faits.

C'est principalement lorsque les lésions prédominent du côté de la moelle que l'on observe ces particularités, et bien souvent, si on les méconnaît, on commet des erreurs de diagnostic- Cependant un ou plusieurs des symptômes fondamentaux de Tataxie motrice font habituellement défaut : les troubles oculaires dans un cas, les douleurs fulgurantes dans un autre, etc. Il importe de rappeler que, chez quelques paralytiques généraux, on observe de véritables crises gastralgiques avec vomissements, comme chez les ataxiques.

Aux membres supérieurs, l'incoordination motrice détruit l'aptitude fonctionnelle des mains et engendre ces troubles de l'écriture, si importants à prendre en considération. Bientôt à l'incoordination motrice s'ajoute le tremblement, double cause qui donne à l'écriture du malade une caractéristique bien nette dans la majorité des cas : les lettres sont mal alignées, moins nettement tracées, etc.

3** Le malade peut avoir à la fois des troubles de l'intelligence et des troubles du mouvement. Ces troubles du

début sont souvent fort difficiles à reconnaître. Le trouble intellectuel, en efifet, est parfois peu accusé. Il consiste surtout en modifications graduelles, progressives. Dans un cas, on observe un changement complet dans les habitudes du malade ; tout d'un coup, sans raison, il modifie sa vie antérieure; ses actes présents ne ressemblent plus à son passé; économe jusqu'alors, il devient dissipateur; un caractère doux, enjoué, fait place à la violence, à la colère, etc. D'autres fois, le malade manifeste une ambition démesurée, sans rapport avec sa situation présente ou passée, etc. Bientôt la mémoire s'affaiblit un peu ; l'attention n'est plus soutenue comme autrefois ; le travail intellectuel devient pénible, etc.

En même temps que ces troubles psychiques, on note, chez les malades auxquels nous faisons allusion, des troubles de mouvements consistant souvent, comme nous le disions plus haut, en une véritable incoordination motrice ; parfois il y a un certain degré d'hémiplégie motrice; quelquefois même la sensibilité est modifiée. C'est dans cette forme que l'on rencontre souvent ces actes immoraux qui prouvent une perturbation intellectuelle profonde ; il y a quelque chose d'analogue à Vabsence chez certains épileptiques. Les annales judiciaires fourmillent de ces exemples, souvent difficiles à démêler cliniquement, comme M. Lasègue l'a montré.

4® A côté de ces malades, il en est d'autres chez lesquels TafFection débute, ou semble débuter, par des attaques à manifestations beaucoup plus accentuées. La première période de la paralysie générale peut, en effet, être si peu marquée, si atténuée, qu'elle passe vraiment inaperçue, et les manifestations que nous allons décrire paraissent être les premières en date.

Dans un cas, oh observe une véritable attaque apoplectique ; quelquefois la mort est très-rapide, mais le plus

souvent le malade sort de cette attaque, guéri en apparenœy ott bien elles laissent à leur suite un peu d'hébétude, d'obtusion intellectuelle, et ce n'est que plus tard, après quel» ques années parfois, que se déroule le tableau ordinaire de

la maladie- Ces attaques apoplectiformes sont, comme on le sait» accompagnées généralement d'une notable élévation de la température.

Ainsi que Ta fait remarquer M. Magnan, lorsque la moelle est atteinte, dans des cas de ce genre, avant le cerveau, les attaques spinales se traduisent par des engourdissements, des fourmillements, des crampes, des convulsions, de véritables paralysies passagères, etc. On conçoit» sans qu'il soit nécessaire d'y insister davantage, combien il importe de connaître ces faits, qui peuvent marquer le début de la paralysie générale.

Outre ces attaques apoplectiformes ou spinales, on peut encore observer de véritables accès épileptiformes ou tétani* formes, qui, fréquents dans le cours de la maladie confir* mée, marquent quelquefois le commencement de l'affection.

Ainsi donc, au début de la paralysie générale, on peut observer quatre formes principales, trois à marche lente> une à marche rapide.

Ces quatre grands types se retrouvent dans la paralysie générale arrivée à sa période d'état.

— L'intelligence est atteinte : c'est une forme particulière. Le malade est un monomane, le plus souvent mégalomane, c'est-à-dire avec délire des grandeurs. Ce délire, depuis son degré le plus faible jusqu'à son exprès» sion ultime, est caractérisé par un fait d'une importance capitale dans l'espèce : il porte le cachet de la démence.

La modalité du délire est donc toujours la même ; les aliénistes trouvent dans son mode d'expression un caractère qui le différencie de la monomanie ambitieuse : c'est

V absurde des caticeptions. Il n'existe pas, comme chez les monomaniaques ambitieux^ une suite d'idées bien coordonnées, qui, chez ces derniers, constituent habituellement une série de preuves 'persuasives^ en faveur de leurs assertions illusoires. De plus, chez eux, les allures, Textérieur, la manière d'être, etc., sont parfaitement en rapport avec les idées délirantes. — Les paralytiques généraux, au con-» traire, ne combinent ni leur conduite, ni leurs actes, pas plus qu'ils n'associent ou coordonnent leurs idées. Falret a surtout nettement montré que ces idées délirantes étaient mobiles, multiples, contradictoires; en un mot, le monomane suit son idée ; le paralytique général n'est pas logique avec elle, A côté des troubles intellectuels, il peut exister quelques troubles de mouvements, mais généralement peu marqués.

Bientôt se montrent des troubles de la parole et de la statique musculaire. Ces troubles consistent en un tremble^ ment plus ou moins marqué, parfois même intermittent. Il affecte généralement les membres supérieurs tout d'abord, et bientôt il rend tout travail de précision impossible. Les muscles des lèvres, de la mâchoire, de la langue sont bientôt envahis. Ce dernier organe est alors agité par une trémulation incessante portant surtout sur la pointe et sur les bords. Il en résulte une difBculté de la parole bien analysée dans ces dernières années. Comme l'a fait remarquer M. le professeur Lasègue, ce tremblement ou bégaiemmiy d'abord peu accusé, s'accentue beaucoup sous l'influence des émotions. Le malade a de la difficulté pour prononcer certains mots, ceux en particulier avec consonnes labiales ; il fait effort, veut précipiter sa parole, et il prononce mal; il omet des syllabes, oublie des mots, etc. En même temps, dans les cas accentués, les lèvres tremblent, les muscles de la face sont parcourus par des contractions flbrillaires.

Les troubles de la parole sont assez variables. Les aliénistes, en général, distinguent les variétés suivantes : lenteur, hésitation, tremblement, balbutiement, bégaiement, bredouillement, etc.

La maladie continue à progresser. On observe alors quelquefois une altération du timbre de la voix ; puis apparaît l'inégalité de la pupille.

La sensibilité générale est parfois atteinte, quelquefois sous forme hémiplégique ; mais ce sont les sensibilités spéciales, l'odorat, l'ouïe, le goût, qui, le plus souvent, présentent des modifications. Ces modifications sont dues aux progrès de la méningite chronique, qui envahit les nerfs crâniens ; peut-être aussi à sa propagation aux parties postérieures des hémisphères cérébraux, s'il y a réellement dans ces régions, comme le pense M. Ferrier, des centres sensitifs.

Le délire peut être un délire triste : le malade est un lypémaniaque. Une impression habituelle de tristesse, l'inquiétude, la crainte, la terreur, sont les premiers phénomènes en date. Le malade est d'abord un mélancolique, bientôt il a un véritable délire de persécution . Sans cesse en proie à des idées tristes qui le tourmentent, en but à des hallucinations de même nature, le malheureux paralytique devient son propre bourreau ; il refuse tout, même les aliments, parce qu'il a crainte qu'ils soient empoisonnés}

Chez quelques-uns de ces malades, il survient un délire hypocondriaque absolu. Les conceptions sont complètement délirantes ; les malades s'imaginent que leurs organes sont changés, qu'ils sont aveugles, muets, etc. Chez d'autres, mais plus rarement, la modification intellectuelle, à cette période, consiste, au contraire, dans le contentement, la joie, relativement à tout ce que fait le malade, à tout ce qui lui arrive : c'est la forme béate^ avec délire de satisfaction.

D'autres fois, le paralytique général est un véritable maniaque, en apparence ; l'agitation est extrême ; il pousse des cris, etc.

Chez certains malades, comme à la période de début, Yattaqœ apoplectique est le phénomène dominant ; les attaques se répètent, se succèdent, sont subintrantes ; le paralytique général est pour ainsi dire en état de mal apoplectique. C'est là une des formes les plus graves. La température est celle d'une pneumonie franche pendant tout le temps de l'attaque.

Enfin les complications médullaires, sclérose des cordons latéraux, des cordons postérieurs, etc., peuvent encore, dans l'une quelconque des formes précédentes, modifier le tableau clinique.

La maladie continue ses progrès, le paralytique devient un dément; il n'y a plus de suite dans les idées ; la parole est extrêmement difficile : le malade ne tarde guère alors à devenir gâteux; il maigrit, tombe dans l'état cachectique, etc.

Il importe, au point de vue de la pathogénîe générale de l'affection, de faire remarquer que tous les accidents qui, dans l'immense majorité des cas, évoluent sous le type chronique, peuvent avoir une marche aiguë; les symptômes de la paralysie générale, énumérés plus haut, se retrouvent, mais ils marchent très-rapidement.

Ces poussées aiguës, d'ailleurs, surviennent assez souvent dans le cours de la péri-encéphalite diffuse chronique. Une particularité est encore importante à rappeler : je veux parler des intermittences, des rémissions quelquefois trèslongues qui se montrent aux diverses périodes de la maladie ; le malade est guéri en apparence, et, s'il meurt d'une affection intercurrente pendant cette période, on pourra croire, ce qui est arrivé plusieurs fois, avoir guéri la paralysie générale.

Ces considérations sur la symptomatologie de la maladie, considérations qui s'appuient sur les travaux de Bayle, Calmeil, Marcé, Lasègue, Magnan, Voisin, Hanot, Westphal, etc., rendent plus facile l'exposé clinique des trois observations suivantes :

— La première (obs. CLXV) concerne un homme âgé de 64 ans, exerçant la profession de menuisier. Chez lui, l'affection paraît avoir débuté il y a longtemps, à Tàge de 34 ans. En effet, déjà à ce moment, il avait des idées de grandeur, etc.

A l'âge de 52 ans, il semble avoir été frappé d'une attaque apoplectique. En 1870, il a fait un séjour à Sainte- Anne. Le jour de son entrée à l'hôpital de la Charité, on constate tous les signes caractéristiques de la péri-encéphalite diffuse. Les phénomènes dominants étaient chez lui des troubles de l'intelligence; la sensibilité générale et spéciale était intacte, mais la mémoire faisait défaut au malade, principalement lorsqu'il s'agissait des choses qui se sont passées dans ces dernières années.

La mémoire des chiffres a à peu près complètement disparu ; c'est là un fait assez particulier et qui devait être noté.

— La seconde observation (obs. GLXVI) est celle d'un homme âgé de 46 ans, gardien de la paix.

Chez ce malade, l'affection a conunencé en 1864. A cette époque, il éprouvait un affaiblissement notable de la vue ; il voyait les objets comme à travers un voile ; cet affaibhssèment de la ^^sion dura 4 mois.

En 1870, il eut une première attaque apoplecliforme, dans laquelle il perdit complètement connaissance. Il y a deux ans, il commença à ressentir des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs; ces douleurs, quelquefois extrêmement violentes, comme lors de l'entrée du malade à l'hôpital, persistaient encore à son départ. A cette époque aussi, son caractère commença à changer.

En octobre 1876, nouvelle attaque apoplectique, pendant laquelle le malade est entraîné à tomber du côté droit. A partir de ce moment, il a eu une hémi-anesthésie droite complète avec des troubles de la vue et de l'ouïe, du côté correspondant.

Le jour de son entrée à l'hôpital, 15 février 1877, la paralysie avait considérablement diminué. Il existait à peine de différence entre la force déployée à droite et à gauche. Sensibilité normale. Seuls les troubles de la vue, de l'ouïe persistaient, ainsi que l'état intellectuel. De plus, les douleurs fulgurantes , dans les membres inférieurs, étaient très-violentes ; il existait également de la douleur en ceinture ; et, au niveau des lombes, il y avait un point extrêmement douloureux.

Ainsi, chez ce malade, il y a eu : 1® des attaques apoplectiques, dont l'une a été suivie d'une paralysie motrice droite, avec anesthésie absolue ; 2* des signes d'irritation des cordons postérieurs de la moelle, sans ataxie du mouvement bien marquée.

Une autre particularité est encore intéressante : c'est la rémission de tous ces symptômes, rémission qui a été telle que, quand le malade a quitté Thôpital, on aurait pu le considérer comme guéri.

Il a pris pendant un mois de l'iodure de potassium.

— L'observation CLXVII est un cas de paralysie générale qui a débuté, et c'est là surtout le côté intéressant, presque dans l'enfance.

Le père et la mère du malade étaient très-nerveux ; la sœur est morte folle.

A l'âge de 10 ans, le malade aurait été pris d'une difliculté de la parole, qui a toujours existé depuis, mais qui a augmenté singulièrement à partir de l'âge de 20 ans. A cette époque, son intelligence faiblit ; la mémoire se perdit également ; il eut fréquemment mal à la tète.

Un an après, le malade vint à Paris. A ce moment, sa mémoire était si infidèle que, chargé de feire des courses, il était obligé d'écrire le nom des rues, pour ne pas se tromper ; s'il lisait, il ne pouvait parvenir à fixer son attention ; d'ailleurs il éprouvait une profonde indifférence pour toute chose.

La vue se modifia bientôt; il prenait les objets les uns pour les autres ; il les croyait plus grands qu'ils n'étaient en réalité; l'ouïe, l'odorat furent aussi compromis.

Il a eu fréquemment des moments de surexcitation ; il était alors violent, querelleur à propos de la moindre chose.

Ce malade a déjà fait plusieurs séjours dans les hôpitaux dé Paris.

Le jour où il est soumis à notre examen (25 janvier 1877), il ne persiste que les troubles intellectuels, ceux de la parole, les modifications de la vue, de l'ouïe, de l'odorat ; mais il n'y a pas de troubles locaux du mouvement, ni de la sensibilité; seulement le malade a une grande faiblesse générale ; il souffre encore beaucoup de la tète.

M. Vulpian lui fit prendre du bromure de potassium et lui pratiqua, de huit jours en huit jours, sur la nuque, des cautérisations ponctuées avec le thermo-cautère Paquelin. Le i**" mars, sous l'influence de ce traitement, le malade sortit considérablement amélioré.

Il est rare de voir la paralysie générale commencer dans un âge aussi peu avancé; c'est peut-être une preuve de plus, en faveur de son hérédité.

Les trois observations citées mettent en relief certaines des particularités intéressantes de l'histoire de la paralysie générale. Elles sont des preuves — s'il en était encore besoin — de la varrété qu'imprime aux types cUnîques la diversité des ensembles de lésions, observés dans tels et tels cas.

OBSERVATIONS

Obs. GLXV. — Péri-encéphalite diffuse. — Troubles mentaux comme symptôme prédominant. — Perte presque absolue de la mémoire des chiffres.

Le nommé L.., âgé de 64 ans, menuisier.

Entré le 26 juillet 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit nM5.

Renseignements. — Pas d'antécédents alcooliques. Sa mère paraît avoir été hystérique. — Son frère, mort à 49 ans, aurait présenté des phénomènes nerveux vagues.

Dans sa jeunesse, il eut, pendant plusieurs années, des éruptions de taches rougeàtres, qui étaient accompagnées de vives démangeaisons. Il était, dit-il, très-nerveux et rêvait beaucoup la nuit. A 18 ans, il contracta une blennorrhagie, qui guérit rapidement. A 19 ans, il fut atteint du choléra.

A 23 ans, il eut un chancre, suivi de bubons ; ces accidents furent soignés par M. le D' Ricord, qui lui ordonna du mercure et de l'iodure de potassium. Il ne se souvient pas d'avoir eu d'autres manifestations syphilitiques.

A 30 ans, deuxième blennorrhagie.

Il y a 12 ans, il fut atteint, dit-il, d'une congestion cérébrale, pour laquelle il fut soigné à la Charité.

Le malade reconnaît avoir eu des idées de grandeur depuis vingt ans environ : il voulait s'élever au-dessus de sa position, recherchait avec ardeur toute espèce d'inventions, entre autres le mouvement perpétuel ; il est même persuadé qu'il l'a trouvé. — De plus, il fut malheureux en ménage, se sépara de sa femme, subit de fortes pertes d'argent. Alors son caractère changea de plus en

0^ MALAMES DU STSTÈMB ^EKTEIIX

pîo!^ : il devint irasfrible ; il était pris par moments d'accès de coIèr>^ des plus violentais pfiLà une quinzaine d'années, sa mémoire diminoe; quelipiefois, il la {lerd complétemenL

Il a eu d^rs étourdissements, et même, par instant, il perdait complètement connaissance.

n a eu auàsi des céphalalgies qui devenaient très-iniensÊS par moments; il dormait mal, avait des réres affirem. Quelquefois il bégayait

Ces accidents augmentant, il entra en 1870 dans le service de M. Féréol, à lliôpital temporaire. Il ofirit aloR sans doute des troubles mentaux bien caractérisés, car il fut envoyé à Sainte-Anne, où ses mouvements de colère devinrent plus fréipents. Après un séjour de qudqnes semaines il sortit de cet asile. Il est impossible d'avoir des renseignements précis sur cette période de son existence. Au sortir de Tasile Ste-Anne, il n'était pas guéri. Certains symptômes étaient même devenus plus accusés. Ainsi, b céphalalgie t'tait [ilus intense ; il avait de temps en temps des douleurs fulgurantes. II bégayait plus souvent. Il perdit pre^fue complètement le sommeil.

La mémoire s'affaiblit davantage. Celle des chiffres et des noms disj»arut presque totalement. Il s'aperçut que sa vue baissait graduellement.

Il perdait ses forces de plus en plus : il se décida à entrer à rhùpital de la Charité le 26 juillet Î877.

Elat actuel. — C'est un homme amaigri, foible, fatigué.

Quand on le fait parier, on s'aperçoit que la mémoire, surtout celle des chiffres et des nombres lui manque. 11 bégaye, par moments, s'il se presse pour répondre.

La langue, tirée hors de la bouche, présente des contractions fibrillaires et est un peu déviée à droite. Quand on fait étendre les mains au malade, on ne constate pas de tremblements.

L'arc sénile de la cornée est un peu développé; la pupille droite est plus dilatée que la gauche ; pas de troubles de la vue, ni du goût, ni de Todorat.

La surface cutanée est pâle et couverte sur les cuisses, la poitrine, des traces d'ecthyma cachectique. CEdème cachectique aux malléoles.

Poumofis. — Sains.

Cœur. — Bat faiblement, lentement; les battements sont éloignés. Le pouls est faible, lent ; artères très-légèrement flexueuses.

Foie et axUres organes abdominaux. — Sains.

Urine, — Normale; ni albumine, ni sucre.

La sensibilité est intacte dans toutes les régions du corps.

Le malade est un peu plus faible à droite (bras et jambe) qu'à gauche ; ces parties sont lourdes ; cependant il n'y a pas de modifications de la marche bien apparentes.

Les troubles intellectuels sont les plus accusés.

Lorsqu'on prie le malade de raconter son histoire , au début, sa parole est à peu près normale, quoiqu'il y ait un très-léger bégaiement; mais bientôt il précipite ses phrases, s'embrouille, perd le fil de ses idées ; le bégaiement est alors très-prononcé.

La mémoire fait défaut au malade, principalement sur les choses qui se sont passées dans ces dernières années. Mis sur le chapitre de sa situation antérieure, il raconte qu'autrefois il était patron et que maintenant il est simple ouvrier, presque sans ressource. Ce récit est accompagné de pleurs abondants; il aurait eu, d'après son dire, plusieurs fois des idées de suicide. La mémoire des chiffres a à peu près complètement disparu.

A certains moments, le malade éclate ; il parle avec une grande volubilité ; il se lève de son lit, gesticule de toutes les façons, et on a toutes les peines du monde à le calmer.

En palpant la tête de ce malade, on constate, sans peine, qu'il y a une chaleur très-notable vers la partie antérieure des pariétaux, sur le dessus de la tête. Il y a une différence considérable, non-seulement entre la température de cette région et celliB des autres régions de la tête, mais entre cette température et celle des mêmes parties, examinée sur des malades atteints d'autres affections , ou sur des individus sains. M. Vulpian, qui appelait notre attention sur ce point, nous disait qu'il avait observé la même particularité sur tous les malades affectés de paralysie générale quïl a eus à examiner. C'est un fait qu'il a signalé depuis longtemps aux élèves qui suivaient son service à la Pitié.

Traitement. — Bromure de potassium, 4 gram. ; vin de quinquina.

28, 29, 30 juillet. — Même traitement,

31 juillet. — Pointes de feu sur la nuque. On continue le bromure de potassium.

Pas d'amélioration. Le malade quitte l'hôpital le 10 août.

Obs. GLXVI. — Péri-encéphalite diffuse. — Phénomènes médullaires. — Eczéma des membres inférieurs.

Le nommé M..., Louis, âgé de 46 ans, gardien de la paix»

Entré le 15 février 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n*^ 10.

Renseignements. — Bonne santé jusqu'en 1864. Pas d'antécédents scrofuleux, ni rhumatismaux : du moins, rien de net dans ce sens. En 1864, à la suite d'une légère affection fébrile, dont il est impossible de déterminer la nature, et qui ne dura que quatre jours^ ce malade a éprouvé un affaiblissement notable de la vue. Il voyait les objets comme à travers un voile. A cette époque, il alla consulter le docteur Siebel, qui rapporta cette affection à une congestion cérébrale.

Cet afiFaiblissement de la vue dura environ quatre mois. En 1870, ce malade eut une première attaque, dans laquelle il perdit subitement connaissance. — Il tomba à terre, mais n'eut aucun mouvement convulsif, ni des membres, ni des mâchoires. — Il resta immobile pendant dix minutes environ ; après quoi il fut complètement rétabli et ne conserva aucune trace de cet accident.

Depuis dix-huit mois environ, il éprouve des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs.

Elles ont lieu pendant le jour et jamais la nuit. L'été, elles cessent à peu près complètement. Aujourd'hui, elles semblent avoir notablement perdu de leur intensité.

En même temps, le caractère du malade a changé, mais le changement n'était pas assez marqué , au début, pour qu'on pût savoir si ce changement tenait à une affection cérébrale commençante, plutôt qu'aux préoccupations et aux chagrins domestiques auxquels il est en proie.

En octobre 1876, en allant prendre son service, ce malade, qui depuis le matin se sentait déjà mal à l'aise et éprouvait de la céphalalgie, est tout à coup entraîné du côté droit. — Il continua ainsi à marcher pendant quelques minutes en incUnant de ce côté, conune attiré par une force irrésistible. — On le fit entrer dans une maison, et là, aussitôt assis, il perdit connaissance.

Cette seconde attaque eut encore lieu sans secousses et sans aucun mouvement convulsif.

Il fut apporté presque aussitôt dans le service de M. Hardy, à l'hôpital de la Charité, où l'on constata les phénomènes suivants : 1° Anesthésie complète du côté droit. On pouvait enfoncer des épingles à travers la peau sans déterminer aucune douleur. Cette anesthésie disparut au bout de vingt-quatre heures. 2'' Surdité de l'oreille droite, qui persiste encore. 3** Diplopie de l'œil droit, qui n'est pas constante, mais qui se produit aussitôt que le malade fixe

un objet depuis un certain temps. 4* Paralysie presque complète du mouvement du côté droit.

Etat a^ctuel. — La paralysie paraît avoir considérablement diminué, puisque le malade atteint le même chiffre au dynamomètre avec Tune et Tautre mains (50) ; cependant, comme c'est le côté droit qui est affecté, on peut conclure qu'il y a un certain affaiblissement de ce côté Çû est droitier). Pas de troubles de sensibilité.

Le malade est grand, assez vigoureusement constitué; il mange bien ; il a, dit-il, souvent de Tinsomnie.

Son caractère, depuis quelques années, s'est profondément modifié ; il est devenu irascible, très-irritable. — Sa mémoire a considérablement diminué ; lorsque le malade raconte son histoire, il bégaye par instants ; le bégaiement s'accuse surtout si on l'invite à prononcer les mots : Ecole polytechnique, serrurier, etc. La pupille droite est plus dilatée que la gauche.

Plusieurs fois, le malade a voulu se jeter à l'eau.

Ce dont il se plaint surtout, c'est d'une douleur aux lombes qui le rend très-faible des jambes. — Cependant il dirigea sa marche sans difficulté, même dans l'obscurité.

Il a déjà été traité à l'Hôtel-Dieu pour un lumbago, qui a disparu en quatre ou cinq jours par l'application de ventouses scarifiées, en février 4875.

Douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs; douleurs constrictives, non continues, au niveau de l'ombilic.

Pas de diminution du volume des muscles dans aucune région.

Organes respiratoires. — Sains.

Cœur. — Aucune lésion reconnaissable. Le pouls est d'ordinaire normal.

Organes abdominaux : état sain; digestions normales, Un peu de constipation.

Pas de troubles de la sécrétion urinaire. — Urine normale.

Traitement. — On donne au malade deux pilules écossaises. — Via de quinquina. Bromure de potassium, 4 grammes.

21 février. — Poussée d'eczéma occupant la presque totalité des deux membres inférieurs. — Le malade a des varices. C'est la première éruption de ce genre qui se soit produite sur le malade jusqu'ici. On continue le bromure de potassium, et l'on fait prendre, en outre, 1 gramme d'iodure de potassium. Quatre granules d'acide arsénieux.

23 février. — Œdème assez considérable des deux jambes. L'eczéma est moins accentué. M. Vulpian pense, à propos de l'affection cutanée, que l'on doit attribuer une influence^ ou provocatrice, ou prédisposante, à l'irritation spinale dont souffre ce malade.

6 mars. — Depuis plusieurs jours, c'est-à-dire depuis le surlendemain de l'entrée du malade à l'hôpital, les douleurs fulgurantes, qu'il éprouve dans les membres inférieurs, sont devenues plus intenses. — On suspend l'emploi du bromure de potassium et Ton prescrit deux pilules de nitrate d'argent, sans cesser les autres médicaments; l'eczéma persiste encore, bien qu'un peu moins aigu.

3 avril. — Sort^ évidemment amélioré sous plusieurs rapports. — Le traitement a été continué sans interruption. L'eczéma a presque disparu : il n'y a plus d'oedème des membres inférieurs; les douleurs fulgurantes , bien que beaucoup moins fortes , se sont cependant reproduites chaque jour. L'état mental s'est considérablement amendé. La période de rémission est bien notable.

Obs. GLXVIl. — Paralysie générale ayant débuté presque à l'adolescence. — Traitement par la cautérisation ponctuée et le bromure de potassium. — Rémission des accidents.

Le nommé B..., Adolphe, âgé de 28 ans, journalier.

Eoû^ le ^ janvier tt?77^ »Qe âaoilr4îeas-^g4ÏBi.

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[i dir., rfi efftirL 'pe SI iiiféniOLre était a infidèle qull éuit ohlia^, d^-.jnrf; I»^ nom di^s me:» ou il allait et les oxninis- Monf^ floril A ^Jjiit cLargé. En marchant^ il remarquait quli ne pfrQâai!: ;i n»eïQ. Il avait [leine à fixer son attention, et, lors^rj il iiaait. il était obligé de recommencer pour enchaîner letâ phrîies. II avait une profonde indiflerence pour

tOlit.

En même temps, sa vue s'est modifiée. Il commence d'alK^rrl fiar prendre de> objets pour d'autres, et ce n est qn'au bout d'un instant qu'il s'aperçoit de son erreur. ljf:ji dimeniîions surtout lui [paraissent augmentées. Il en résulte une grande difficulté pour apprécier les distances : aiuni il rroit voir son lit un jieu plus haut qu'il n'est réellement, (:U'.

Ces troubles visuels ne sont pas dus à des hallucina-

lions, mais à un affaiblissement de la vue, qui fait apparaître les objets comme à travers un voile.

L'ouïe a également été affectée; mais ce n'a été qu'un simple affaiblissement. Bourdonnements d'oreilles. L'odorat a été presque aboli, le goût aussi.

Souvent, le malade éprouve du vertige, accompagné d'un certain malaise, mais sans vomissements.

Il ressent, de temps en temps, des douleurs vagues, errant d'un endroit dans un autre.

Il raconte aussi qu'il était continuellement dans une grande surexcitation depuis son arrivée à Paris.

En même temps, les forces ont considérablement diminué. Le malade dit avoir maigri beaucoup des jambes, bien qu'on ne constate pas chez lui un membre plus atrophié que l'autre. Mais ce qu'il y a de remarquable, ce sont les troubles moteurs suivants : Lorsqu'on fait parler le malade, au bout de quelques instants il est pris d'un bégaiement, léger d'abord, mais qui augmente bientôt au point de le forcer à s'arrêter, pour peu qu'il parle longtemps. En lui faisant tirer la langue, on voit qu'elle présente des contractions fibrillaires très-marquées. Les muscles de la commissure labiale gauche sont atteints aussi de ces contractions, et le malade racx)nte que souvent il sent que sa bouche est tiraillée en dehors.

Il dit aussi que, lorsqu'il veut écrire, au bout d'un instant les mouvements de sa main se précipitent et deviennent bientôt désordonnés, ce qui le force à s'arrêter. Il éprouve une grande difficulté à former certaines lettres. Il compare absolument ces phénomènes à son bégaiement.

Fréquemment, ses bras se portent involontairement .dans Tabduction.

Pendant son sommeil, il perd toute sa salive.

Depuis deux ans, il a des soubresauts des tendons, marqués surtout pendant la nuit.

Profondément attristé de cet état de choses, le malade se livra à la boisson, pour s'étourdir. Il eut souvent des idées de suicide. Son sommeil est troublé par des rêves dans lesquels il ne voit que des choses tristes : des précipices, des batailles plus ou moins sanglantes, etc. ; cependant on ne remarque pas de tremblement des doigts. De temps en temps, il se met à rire sans savoir pourquoi.

Après le siège de Paris, il retourna à la campagne, où il resta pendant trois mois ; après quoi, sa santé s'étant améliorée, il revint à Paris.

Bientôt, sa situation s'étant aggravée, il fut obligé d'entrer à la Charité le 12 janvier 1874.

D'après ce qu'il raconte, tous les phénomènes, précédemment notés, étaient très-accentués. Il était, dit-il, comme anéanti.

Il sortit de l'hôpital le 25 février, c'est-à-dire au bout d'un mois et demi. Il se rendit ensuite deux mois après chez ses parents, où il resta cinq mois. Ce séjour améliora considérablement son état, et il revint à Paris.

Mais bientôt tous les symptômes reparurent, et il fut obligé encore une fois de quitter la capitale, le mois de niai dernier, c'est-à-dire il y a huit mois. Il se rendit à Marseille, où il prit des bains de mer, qui ne changèrent rien à son état.

C'est trois jours après son retour qu'il entre actuellement à l'hôpital (25 janvier 1877).

État actuel. — 2b janvier 1877. — Tous les phénomènes précédemment racontés subsistent, mais beaucoup mo'ms intenses.

La sensibiUté générale est intacte. Pas d'hyperesthésie. Pas de troubles des mouvements.

La vue est encore un peu faible, mais moins qu'auparavant.

Le malade se plaint toujours de la perte de ses forces.

Le bégaiement est encore très-accentué.

Un spécimen de son écriture ne dénote pas ce tremblement de la main dont, il a été question ; mais le malade affirme que son écriture actuelle ne ressemble pas à Tancienne. Les lettres manquent seulement de netteté, et quelques-unes d'entre elles sont en efifet mal formées.

Céphalalgie frontale très-intense par moments. Chaleur notable du cuir chevelu sur le dessus de la tète, au niveau et en arrière de la suture fronto-pariétale.

Les organes thoraciques et abdominaux sont en bon état.

Traitement. — Bromure de potassium, 4 gr. — Yin de quinquina.

{^'février. — Application de pointes de feu sur la nuque, ce qui amène une amélioration notable.

5 février. — Il prend tous les jours 6 gr. de bromure de potassium (4 gr. n'étaient pas suffisants).

Depuis ce moment, la céphalalgie a considérablement diminué et en trois jours a complètement disparu.

l*' mars. — Sort très-amélioré ; les cautérisations ont été pratiquées cinq fois de suite, à huit jours d'intervalle ; le bromure de potassium a toujours été continué à la dose de 6 gr.

SECTION III

NÉVRITE

L'histoire clinique et anatomique de la névrite est constituée à peine d'hier, et, malgré les patients efibrts des médecins, bien des points importants de cette histoire sont encore obscurs, ou tout au moins sujets à contestation.

Certains auteurs (Remak, Benedikt, Rosenthal, etc.) considèrent l'inflammation des nerfs comme très-fréquente. Remak, en particulier, admet que la plupart des cas décrits

^il MJUJàliPfES DC STSTÊXC ^OEETECX

90«L4 I^ nom f^néfiqoe de nérrmlfie$ rentrent dans rbi^ toire de U nérrîte. L'étade attenthre des sympCâmes canrtériâuit U» maladies da système nerveux périphénfoe i eertalA^meat {lermis d'écrire arec plus de eeitîtiide le chapitre de nnflammatioo des nerfe, et, à cet égard, neo n est pins iotéresâant à lire que les travaux de M. le professeur Lsuîfrfpie et de M. le D^ Landoozy sur les sdatîqatâs «n général. M. Lasêgue s'est efforcé cTétablir nettement les cara/rt^res cliniques qui séparaient la névralgie sdaiiqQe de la névrite sciatique, et il a pu donner ainsi les ratsoQs de la gravité si différente des diverses espèces de soitiques. Nous signalerons également, dans cet ordre dldées, les travaux de M. Femet.

Il est un point sur lequel tous les auteurs sont dVccml : c'est la difficulté, sinon Timpossibilifé absolue, de repoduire expérimentalement la névrite franche, aigué. Toid ce qu'a écrit M. Vulpian relativement à ce sujet (Weir Mitchell, Des Lésions des nerfs) : « J'ai étreint des neiisdaos des ligatures plus ou moins serrées, ou je les ai pressés entre les mors d'une [»ince, ou contondus en les frappant bnis^iuement entre deux corps durs, ou cautérisés avec diverses substances, l'essence de eantharide , l'ammoniaque liquide, lacide acétique, ou transpercés en plusieurs sens à l'aide d'aiguille, etc., sans obtenir jamais une véritable névrite suppuralive, au delà des iH)inls soumis k la violence expérimentale, ni un seul cas de névrite ascendante, de quelque forme qu'elle fût. » — Depuis que ces lignes ont été écrites, bien des fois M. Vulpian, soit dans ses cours, soit dans son service, soit dans diverses publicalions, est revenu sur ces faits, et toutes les nouvelles expériences tentées, depuis lors, lui ont constamment donné le même résultat négatif.

Quelle différence entre ces faits et ceux que Ton obsen-e chez Ihomrael La névrite est rare, mais elle existe, et

l'observation, citée plus loin, en est une nouvelle preuve, s'il en était encore besoin.

— L'inflammation primitive des nerfs n'est pas commune. Dans quelques observations citées, il semble bien que le froid en a été, chez des individus prédisposés, le facteur réel. La prédisposition est parfois évidente; ainsi certaines personnes sont sujettes au zona, accompagné ou plutôt causé par des névrites.

C'est principalement à la suite de traumatismes ou de compression des nerfs que Ton voit survenir leur inflammation. J'ai publié, il y a trois ans (thèse de Paris, 1875; Sur une cause de mort subite dans le rhumatisme arliculaire chronique, D' Ghaupy), l'observation d'une malade du service de M. Vulpian, particulièrement intéressante à cet égard. Il s'agissait d'une jeune femme de 29 ans, rendue presque impotente, par des attaques de rhumatismes articulaires subaigus. Elle était, dans l'intervalle de ses crises, obligée de se servir de béquilles pour pouvoir marcher. Un jour, elle va à pied de la rue du Faubourg- Montmartre, sa demeure, à l'hôpital Saint-Louis, en s'appuyant les bras sur ses béquilles. Le soir même, elle est prise d'engourdissements, de fourmillements dans l'annulaire et le petit doigt de la main droite. Le lendemain, ses doigts étaient paralysés, et, de plus, il existait des élancements douloureux, très-violents, tout le long du trajet du nerf cubital. La malade, au bout d'une huitaine de jours, entra dans le service de M. Vulpian, à l'hôpital de la Pitié. Les phénomènes précités existaient au grand complet. De plus, il y avait un certain degré d'anesthésie, au bras et à la main, dans toute la sphère de distribution du nerf cubital. Au bout d'un mois et demi environ, il était facile de sentir à travers la peau, un peu au-dessus de l'olécràne, le nerf cubital, manifestement augmenté de volume. En ce point, le nerf était douloureux à la pression. — Deux mois

après le début de la névrite, il se produisit un certain degré d'atrophie des muscles de Téminence thénar. — Tous les phénomènes se sont amendés les mois suivants, et la malade allait mieux de sa névrite lorsqu'elle est morte subitement d'une syncope. L'autopsie a montré que le myocarde était complètement transformé en graisse. M. Richelot, dans un travail publié en 1875 {Union médicale : sur la distribution des nerfs 'périphériques de la maifi)^ a également rapporté tout au long c^tte observation.

— Nous avons observé cette année, à la consultation de rhôpital de la Charité, avec M. le professeur Vulpîan,\m autre cas de paralysie du cubital, avec névrite consécutive. La femme, âgée de 25 ans, contracta la maladie à la suite d'un refroidissement. Elle avait lavé à la rivière toute la journée, et le soir, en rentrant chez elle, elle porta, sur son épaule et sur son bras droit, un paquet de linge mouillé. Le lendemain matin, elle ressentit dans le bras, Tavanlbras et la main des élancements douloureux ; en outre, elle avait de Tengourdissement, des fourmillements, et une paralysie presque complète du petit doigt et de lannulaire. Il existait également un certain degré d'anesthésîe. Au milieu du bras, face interne, au-dessus de Tépitrochlée, à la face postérieure du bras, en plusieurs régions, il y avait des points douloureux à la pression.

M. Vulpian conseilla Télectrisation quotidienne des muscles atrophiés à Taide de courants induits. La malade vint chaque matin se faire électriser, pendant quatre mois. Au bout de ce temps, la paralysie a\^it presque complètement disparu, mais il persistait des élancements douloureux, des points sensibles à la pression et un certain degré d'anesthésie. En outre, le nerf cubital, au-dessus de Tépitrochlée, était manifestement augmenté de volume. — Chez le malade de l'observation CLX VIII, la notion étio

logique est précise. Cet homme, très-fort, très-vigoureusement constitué, fit un jour im brusque mouvement d'extension de Tâvant-bras sur le bras. Au bout d'un instant^ il ressentit une douleur très-vive dans le coude, Tavant-bras et la main. Les jours suivants, il éprouva des crampes douloureuses dans les muscles de ces régions; il avait même parfois des secousses musculaires brusques qui fléchissaient violemment l'avant-bras et la main sur le bras. A certains moments, la contracture était portée à un degré tel que, pour la vaincre, il était obligé d'avoir recours à ses camarades, qui exerçaient une traction sur son bras. — En même temps, des sensations pénibles d'engourdissement, de fourmillement, existaient, d'une façon continue, dans la moitié interne de la main, l'annulaire et le petit doigt.

Conmie on le voit, dans le cas actuel, la névrite a été provoquée, chez un individu bien portant, par un violent effort d'extension.

— On observe encore la névrite consécutivement à l'inflammation d'organes situés au voisinage d'un nerf : névrites des pleurétiques, des tuberculeux (Beau) ; névrites du plexus c^Bliaque, dans les cas de maladies de l'aorte, du péricarde (Peter); névrites au voisinage des cancers (Gharcot); etc.

D'après divers auteurs, les lésions de divers organes, utérus, intestin, reins, etc., pourraient être le point de départ de névrites ascendantes, et, par l'intermédiaire de ces névrites, d'altérations médullaires déterminant des paralysies réflexes.

La névrite est fréquente, relativement, dans le cours des maladies infectieuses (fièvres typhoïdes, diphtérie, etc.). Elle se rencontre quelquefois dans les empoisonnements chroniques par le plomb, l'oxyde de carbone (Leudet), M. Virchow a montré qu'on trouvait également l'inflammation des nerfs àans la syphihs,la lèpre anesthésique. On a dit aus^

que cette maladie pouvait se rencontrer chez les rhumatisants, chez les goutteux. Le fait est vrai, surtout en ce qui concerne les névralgies sciatiques. La névrite interstitielle est très-commune, comme l'a montré M. Charcot, dans les cas d'hémorrhagie cérébrale, ou de ramollissement du cerveau, avec dégénérescence secondaire du cordon latéral de la moelle. J'ai eu souvent l'occasion d'étudier cette sorte de névrite, avec M. Charcot et avec M. Vulpian.

L'an dernier, M. le D' Panas a communiqué à l'Académie de médecine (séance du 13 février 1877), une étude intéressante de la paralysie, avec névrite, du nerf cubital. Parmi les causes qu'il énumère, il en est deux importantes, qui n'avaient point encore été signalées : 1® la présence d'un os sésamoïde, en voie d'évolution, dans l'épaisseur du ligament latéral interne du coude ; 2° la disparition de la gouttière de réception du nerf cubital par suite d'un cal volumineux.

— L'anatomie pathologique de la névrite aiguë montre que, le plus souvent, l'inflammation est limitée au tissu conjonctif qui entoure le nerf (périnévrilé)^ ou bien elle occupe le tissu conjonctif inter-fasciculaire {névrite inierstilielle), et généralement l'inflammation atteint à la fois tout le tissu conjonctif du cordon nerveux. Lorsqu'il en est ainsi, il est rare que les tubes nerveux ne soient pas atteints secondairement; c'est alors que le tissu musculaire s'atrophie. MM. Charcot et Pierrot ont de plus fait voir que, dans quelques cas, l'inflammation était véritablement parenchymateuse , et pouvait même l'être d'emblée, en ce sens que, dès le début, elle occupait surtout les tubes nerveux. On observe alors l'aspect moniliforme de ceux-ci, et une véritable prolifération des cellules faisant corps avec chaque segment inter-annulaire , prolifération qui est accompagnée de la disparition du cylindre-axe, ou, au contraire, de son épaississement sur les coupes transversales.

Dans les cas de névrite chronique (obs. CLXVIII), il existe un épaississement considérable du nerf entier. Celui-ci est devenu terne , grisâtre , quelquefois violacé. La lésion occupe surtout le névrilème, qui, généralement, adhère d'une façon intime aux organes voisins. Il peut arriver que les tubes nerveux restent intacts au milieu de la gangue conjonctive épaissie ; mais souvent rinflammation , en créant de nouveaux tissus, et en s'étendant aux lamelles les plus fines qui séparent les éléments nerveux, produit la compression des tubes nerveux et la disparition plus ou moins complète de ceux-ci. Cette atrophie des tubes nerveux a fatalement pour conséquence l'atrophie musculaire symptomatique.

L'histoire de notre malade est, à cet égard, particulièrement intéressante. Déjà, dès les premiers jours de sa maladie, il se rappelle parfaitement avoir senti une sorte de cordon volumineux et dur, aa niveau de la gouttière olécrânienne. La palpation de ce cordon était très-douloureuse et provoquait des élancements pénibles dans le petit doigt et l'annulaire de la main droite.

Quatorze ans après, au mois d'août, on trouvait derrière répithrochlée droite un même cordon dur, roulant sous le doigt, très- volumineux et encore assez sensible à la pression. A cette même époque, les fourmillements dans l'annulaire et le petit doigt, fréquents autrefois, ont presque complètement disparu ; ils ne se produisent plus qu'à de courts intervalles. La sensibilité est intacte à l'avant-bras; elle est un peu diminuée, à la main et au doigt, dans tout le territoire cutané innervé par le cubital. Lorsque l'on pique ces régions avec une aiguille, la sensation est un peu plus obtuse que dans les mêmes régions de la main gauche.

En revanche, les troubles de la motilité sont très-prononcés et accompagnés d'une atrophie musculaire des

918 MALADIES DU SYSTÈME TfERYEUX

plus marquées. Cette atrophie d'un grand nombre de muscles donne à la main une physionomie particulière. Vue par la face dorsale, elle paratt décharnée.

Le premier espace inter-osseux est creusé d'une dépression profonde, indice d'une disparition complète de l'abducteur de l'index. Les autres espaces inter-osseux sont également déprimés, et les métacarpiens figurent entre eux des arêtes saillantes. Du côté de la face palmaire, on remarque une disparition complète de l'éminence hypothénar, et une atrophie de l'éminence thénar portant seulement sur la moitié inférieure de cette masse musculaire. Le creux palmaire semble un peu plus profond que du côté sain.

Il est facile de comprendre, étant donnée une semblable atrophie, la difficulté des mouvements dans les segments de la main, mus par les muscles atrophiés. Nous renvoyons aux détails de l'observation pour ces particularités.

D'après ce que raconte lemalade, cette atrophie musculaire s'est produite rapidement. Il dit, en eflTet, qu'il s'en aperçut quinze mois après le début des douleurs de la névrite, et, h cette époque, l'amaigrissement était presque aussi prononcé qu'il l'est aujourd'hui; en un mot, il ne semble pas avoir été modifié depuis douze ans et demi.

A quel moment de la névrite a commencé à se produire cette atrophie des muscles ? Il est impossible de le savoir, les souvenirs du malade n*ayant plus une grande précision quant à ce qui concerne les diverses particularités du début, déjà bien ancien, de cette aflection. Si la névrite a été parenchymateuse d'emblée, Tatrophie musculaire a dû être très-précoce, car on sait la rapidité avec laquelle la névrite détermine l'atrophie musculaire. En attirant l'attention des élèves sur ce fait, M. Vidpian ajoutait que, pour lui, ces atrophies musculaires n'étaient le résultat, ni de la paralysie ou inertie musculaire, ni d'une action réflexe. Suivant lui, elles sont dues à une diminution ou à

une abolition de l'activité physiologique des éléments nerveux en rapport avec les muscles, par suite de la destruction, sous l'influence de l'inflammation, des fibres musculomotrices conduisant aux muscles l'influence trophique des centres nerveux. Il en était sans doute ainsi dans notre cas. Probablement la dégénération du nerf était complète, car on sait que, lorsqu'elle n'est pas complète, les muscles réagissent encore sous l'influence des courants induits.

Nous ferons remarquer combien il importait, dans le cas particulier, de prendre en considération le mode de début de l'atrophie musculaire, sa marche, sa limit^ition exacte, les phénomènes concomitants, afin de ne pas commettre une erreur de diagnostic. Des médecins instruits, après examen du malade, et faute de tenir compte de toutes ces données, l'ont considéré comme atteints d'atrophie musculaire progressive. Chez notre malade, il ne s'est produit aucun de ces troubles trophiques cutanés, si fréquents lors de l'existence des névrites.

M. Vulpian, consulté au point de vue du traitement à instituer chez ce malade, avait conseillé l'application méthodique de pointes de feu sur le trajet du nerf cubital et l'emploi quotidien des courants induits, saccadés, pendant une durée relativement courte (quelques minutes), sur les muscles atrophiés. Malheureusement, le malade ne put suivre cette médication, rappelé au dehors, par son service, au bout de quelques jours.

OBSERVATION

Obs. GLXVIII. — Névrite du nerf cubital droite survenue à la mite d*un violent effort. — Atrophie musculaire symptomatique^ consécutive.

n* MAUDIES W SYSTÈME NERVEUX

Ch..., gardien de la paix, 35 ans.

Service de M. Bourdon. Observation communiquée par M. Bouveret. interne du service.

RemMaymmiaUs, — Peu d'antécédents dignes d'être notés^; ni syphilis, ni limmatisme.

Le début de la paralysie remonte à plus de 12 ans. Eo 1854, dans le courant de l'été, le malade était en garnison à Mlssembourg. Un matin, en se réveillant, pendant nn mouvement ray^de dextension du bras, il ressentit brusquement une douleur très-vive dans le coude, Favantbras et la main. Y eut^l un traumatisme du coude contre quelque obstacle ? D est impossible d'éclaircir cette qoestion«

Qqm qu'il en soit, le malade ne fut pas quitte pour cette douleur momentanée. En eflfet, les jours suivants, il éprouva des crampes douloureuses dans lavant-bras, les dmgts et la main ; parfois, il se produisait des secousses musculaires; il arrivait même que lavant-bras se fléchissait violemment >ur le bras. Pour A-a:nrre cette contracture, le malade rao-jnte «]u*il éîriit oblige- d'avoir recours à ses camarades. En m^-me temps, des sensations pénibles d'engourdissement, de fourmillement existaient d'une façon continue dans la moitié interne de la main , l'annulaire et le petit doigt. La rêgiua [••jstérieure du coude était le siège d'une douleur plus vive, t'galement continue. Le malade se rappelle très-bien y avoir senti, dès les premiers jours, une sorte de cordon volumineux et dur, dont la [»alf«ation . très-douloureuse , provo<juait des élancements dans le i»etit doigt et l'annulaire.

Cet état dura trois semaines environ. Les contractions et les douleurs rendaient l'usage de la main tout à fait impossible. Le médecin du r^iment, consulté, ne prescrivit aucun traitement; la malaiiie fut abandonnée à son évolution spontanée. Peu à peu les sensations pénibles

éprouvées au coude et dans la main ont perdu de leur intensité; les crampes sont devenues de plus en plus rares ; le malade reprit graduellement l'usage de son bras et se crut guéri. Cependant^ de temps en temps, les fourmillements reparaissent dans la main, et le cordon, remarqué derrière le coude, resta volumineux et douloureux au toucher pendant longtemps.

Ce n'est qu'après quinze mois que le malade fut averti de l'amaigrissement de la main droite. Un camarade le lui fit remarquer. Cet amaigrissement était alors, dit-il, presque aussi prononcé qu'il est encore aujourd'hui.

État actuel {août 1877). — Il s'agit d'un malade grand, fort, vigoureusement constitué. Ce malade, dont la santé générale est très-bonne, ne se plaint que d'un peu de faiblesse dans le petit doigt et l'annulaire du pouce de la main droite.

Aujourd'hui, les fourmillements, fréquents autrefois, ont presque complètement disparu; ils ne se font plus sentir qu'à de très-rares intervalles. On en provoque encore l'apparition par la pression exercée sur le cubital au niveau du coude. Derrière l'épitrochlée, on sent un cordon assez volumineux; le nerf cubital droit est, en ce point, certainement plus gros que le gauche. La sensibilité paraît intacte à l'avant-bras ; elle est un peu diminuée à la main et aux doigts dans le territoire cutané du nerf cubital. Ainsi, lorsqu'on pique ces régions avec une aiguille, le malade accuse une sensation un peu plus obtuse que dans les mêmes régions de la main gauche. Il n'y a pas de retard appréciable de la sensation. Je n'ai pu, faute d'instruments spéciaux, faire une exploration plus complète des troubles de la sensibilité. En tout cas, on peut affirmer qu'ils sont très-peu prononcés.

Il n'en est pas de même des troubles de la motilité. L'atrophie d'un grand nombre de muscles donne à la main

Quant aux mouvements de flexion et d'extension des phalanges les unes sur les autres, et des premières phalanges sur les métacarpiens, ils ont paru aussi étendus du côté malade que du côté sain, à l'exception cependant de l'auriculaire et de Tannulaire, dont le malade ne peut ramener les deux dernières phalanges à l'extension complète.

Tous les mouvements du pouce sont conservés.

Les mouvements d'adduction et d'abduction de la main sur Tavant-bras sont également conservés et paraissent aussi étendus du côté malade que du côté sain.

Dans tous ces muscles atrophiés, la contractilité a disparu, autant du moins qu'il est possible de s'en assurer avec les appareils très-imparfaits dont on disposait à l'hôpital au moment de l'examen.

6 août, — Le malade -est conduit, ce jour, à M. le professeur Vulpian, qui constate tous les phénomènes symjH tomatiques déjà indiqués.

M. Vulpian conseille l'électrisation des muscles atrophiés en faisant passer, chaque jour, pendant quelques minutes, un courant induit, saccadé. En outre, il prescrivit d'appliquer tous les huit à douze jours quelques pointes de feu sur le trajet du nerf cubital, au-dessus du coude. Malheureusement le malade quitte l'hôpital au bout de quelques jours.