LXXVIII. — OCCLUSIONS INTESTINALES

Leurs causes. — Leur uiôcaiiisnic. — Leur gravilé extrême. — Traiteun^ut par les moyens médicaux. — La gastrotoniie doit être pratiquée dans les circonstances grraves.

Messieurs,

Mardi dernier, vous avez vu M. Jobert (de Lamballe) opérer ici, sur mou iuvitaliou et Sur mes très-pressantes sollicitations, un lionime qui était entré dans les salles de la Clinique avec tous les symptômes d'un étranglement intestinal interne. Cet homme a succombé lrenle-si.\ heures après l'opération. Je vous dois compte des molifs de mon insistance auprès de M. Jobert, qui répui,niait à pratiquer la gastrotomie; je vous en dois compte, parce q\ie, quelle qu'ait été l'issue de cette opération, j'ai encore l'intime conviction qu'elle devait être tentée.

Voici l'histoire du malade : Il était âgée d'environ cinquante ans. Il racontait que, depuis longues années, il avait des hémorrhoïdes (luenles, et que souvent il rendait du sang et du pus en allant à la garde-robe; qu'il était sujet à de la constipation alternant à de la diarrhée. A cela près, sa santé n'était pas mauvaise. Depuis treize jours il avait complètement cessé d'aller à la selle, et depuis dix ou onze jours il avait été pris de vomissements. Ces vomissements, d'abord constitués par des matières alimentaires, étaient devenus bilieux. Nous trouvions en elîet, dans le crachoir et dans le bassin laissés auprès du malade, non-seulement des matières bilieuses, mais d'autres encore ressemblant à celles que renierme habituellement la dernière partie de l'intestin grêle, à celles que l'on appelle à tort, dans ces cas, matières stercorales. Le ventre était considérablement ballonné, mais médiocrement douloureux. Le visage exprimait cependant la douleur la plus vive, l'anxiété la plus pénible.

En définitive, ces accidents avaient tous les caractères de ceux de la hernie étranglée. Aussi mon attention se por(a-l-elle tout d'abord de ce côté, et je cherchai s'il y avait dans l'aine ou dans le pli de la cujsse quel que tumeur appréciable. Nous n'en découvrîmes aucune.

Les renseignements que nous recueillîmes de la bouche du malade se rapportaient évideminent à une lésion intestinale, et je recherchai avec le plus grand soin quel pouvait être le siég(! du mal. Les hémorrhoïdes dont il avait été parlé me faisaient me demander s'il n'exislait pas quelque atîection du gros intestin qui aurait fait obslacle au cours des ma- TROfssEAu, 5c éilit. m. — Il

210 OCCLUSIONS INTESTINALES.

lières fécales. Nous pratiquâmes, M. Jobert'et moi, le toucher rectal, et, aussi haut que notre doigt put atteindre, nous ne découvrîmes rien. Nous en conclûmes que l'obstacle siégeait plus haut, et tout au moins dans l'S iliaque du côlon ; qu'en tout cas il était hors de la portée de notre doigt. L'exploration au travers des parois abdominales était impossible, en raison du ballonnement énorme du ventre. Quelle que fût la cause, quelque fût le siège de cette occlusion dont les symptômes étaient incontestables, la gravité des accidents, l'anxiété extrême, la petitesse du pouls, indiquaient que le danger était imminent, et que la mort arriverait certainement avant vingt-quatre heures.

11 y avait déjà trop de temps perdu ; attendre encore les résultats douteux des différents moyens proposés en pareil cas, compter même sur la ponction des intestins distendus par les gaz, me paraissait livrer au hasard la vie du malade, et la gastrotomie, que deux fois dans ma pratique privée j'avais vue réussir, me semblait seule offrir une chance de salut. C'est alors que je priai M. .Tobert de venir la pratiquer, et que je pressai d'agir mon honorable collègue qui s'en défendait. Ainsi que moi, il comprenait toute la gravité de la situation; il savait que si en elle-même la gastrotomie n'est pas plus dangereuse que la herniotomie, elle allait, en cette circonstance, être faite dans des conditions beaucoup plus défavorables que celles dans lesquelles on opère d'ordinaire les hernies étranglées : or, comme après l'opération de la hernie, lorsqu'on a trop longtemps tardé, il est assez commun de voir succomber les malades, M. Jobert ne se dissimulait pas les suites fâcheuses auxquelles nous devions nous attendre.

Il se rendit cependant à mes instances, voyant bien qu'en réalité son intervention chirurgicale pouvait seule nous donner une chance de salut, quelque faible qu'elle fût.

La gastrotomie fut donc décidée. Par cette opération on se proposait, en ouvrant un anus artificiel dans la région iliaque droite, de donner issue aux matières arrêtées dans l'intestin, c'est-à-dire de remédier immédiatement aux accidents déterminés par l'obstruction.

Cette ouverture donna issue à une grande quantité de liquides et de gaz. Les lèvres de la plaie intestinale furent fixées à la plaie de l'abdomen par des points de suture, et une sonde fut introduite dans le bout supérieur de l'intestin, afin d'assurer l'écoulement des matières; néanmoins le ballonnement du ventre ne diminua qu'en partie, et les accidents persistèrent à un certain degré. Dans la nuit, le malade fut pris d'une espèce de diarrhée cholérique, et rendit, par. la sonde de gomme introduite et laissée à demeure dans l'intestin, une grande quantité de liquide d'un blanc jaunâtre. Il ont des vomissements. Les douleurs de ventre se prononcèrent davantage. Le pouls augmenta de fréquence; la peau se refroidit, et la mort arriva le lendemain dans la journée.

OCCLUSIONS INTESTINALES. 211

L'autopsie nous fit voir que l'intestin grêle avait été ouvert par h; bistouri dans une de ses dernières portions, et qu'il était arrivé ici ce qui arrive, comme l'expérience le démontre ordinairement, lorsqu'on pratirnie l'incision an voisinage de la région du Ciecnm : on avait atteint l'extrémité inférieure de l'iléon. Fait capital, car en pratiquant l'ouTerture pins haut, il n'y aurait plus en entre l'anus contre nature et l'estomac une longueur d'intestin suffisaiite pour que la diij:estion put s'accomplir, et l'on risquerait de voir les malades mourir d'inanition.

Les lèvres de la plaie de l'intestin adhéraient déjà parfaitement aux lèvres de la plaie de l'abdomen; bien qu'un temps très-court se fût écoulé, rinllannnation du péritoine, qui paraissait dater de quarante-huit à soixante-douze heures, avait favorisé celte rajiide soudure; quelques jours plus tard celle-ci eût été aussi parfaite que possible et eût enlevé toute espèce de crainte -d'épanchement dans la cavité péritonéale des matières fournies par le tube digestif.

La cause de l'obstruction siégeait dans l'S iliaque du côlon, qui, énormément disleiulu par les i;az, semblait en oulre ({ualrc ou cinq fois plus long qu'il ne l'est habituellement. Il était retourné sur lui-même, de telle sorte que sa courbure gauche s'était portée à droite, que la droite s'était jetée à gauche, et que le mésocôlon renversé lui formait une bride qui le resserrait encore.

L'intestin grêle était affaissé, débarrassé des liquides qu'il avait pu contenir et qui s'étaient échappés à travers l'orilice artificiel pratiqué par le chirurgien. Nous constations encore l'existence d'une autre lésion : le bord libre del'épiploon venait s'insérer à l'appendice iléo-cfecal par l'intermédiaire d'une espèce de fausse membrane allongée plongeant dans la cavité du bassin, qui, tendue et fixée à ses deux extrémités, formait une espèce de pont. Nous verrons que des accidents analogues à ceux éprouvés par notre malade sont souvent occasionnés par des brides de cette nature, sous lesquelles les intestins viennent s'engager et s'étrangler. Mais ici, celte bride n'avait été pour rien dans ce que nous avions observé, puisque, en ouvrant le ventre avec la plus grande précaution, nous nous étions assurés qu'elle ne comprenait pas d'anse intestinale.

Lorsque nous eûmes sous les yeux les pièces anatomiques, il nous fut facile de nous expliquer comment, dans ce cas, une ponction ta l'inleslin pratiquée cinq ou six joursavant la mort eût pu être utile. Elle aurait eu en effet pour résultat de débarrasser l'S iliaque du côlon des gaz qu'il contenait, et de ren.lre sa contractilité au plan musculaire paralysé par le fait même de la dislensioa énorme qu'entraînait celte accumulation de gaz. Il aurait pu se faire dès lors que des mouvements périslalliques énergiques ranienassenl l'inteslin dans sa siluatiou normale.

Ce que j'.ai ii vous ilire aujourd'hui de Vucdusion iuteslmale vous fera saisir toute ma pensée.

212 OCCLUSIONS INTESTINALES.

En général, messieurs, on ne saurait apporter trop de soin à déterminer, autant que possible, le siège précis des obstructions intestinales. Vous comprendrez sans peine en effet, et l'observation que je viens de vous rapporter en est une preuve, combien il est important de reconnaître si l'arrêt des matières a lieu dans le gros ou dans le petit intestin. Chez l'adulte, dans la grande majorité des cas, l'intestin grêle est le siège des occlusions, et la connaissance de ce fait vous rend compte des succès que l'on obtient en général en incisant l'intestin grêle dans l'opération de l'anus contre nature. Alors l'intestin se décharge rapidement des matières qui étaient accumulées au-dessus de l'occlusion.

Mais dans les cas où l'opération porte sur une portion de l'intestin qui est située beaucoup au-dessus de l'obstruction, cette opération a grande chance d'être inutile. C'est ce qui est arrivé dans l'observation (jui fait le sujet de cette conférence. L'S iliaque était le siège de l'obstruction et, l'anus artificiel ayant été pratiqué dans la fosse iliaque droite et sur l'intestin grêle, les accidents ont continué et amené la mort du malade.

S'il nous eût été possible avant l'opération de reconnaître le siège de l'obstruction, certes mon collègue M. Jobert et moi nous n'aurions pas hésité et nous aurions fait choix de la méthode de Littre, c'est-à-dire que iious aiu'ions pratiqué l'anus artificiel sur TS iliaque elle-même, et il est probable que le malade nous eût dû. son salut.

Sous le nom QViJéus, de volvulus, de passion iliaque, de colique de miserere, de vomiius stercoris, etc., on désignait autrefois la maladie caractérisée par une suspension complète des évacuations atvines, accompagnée de vomissements violents, incessants, incoercibles, de ballonnements du ventre, de douleurs vives, accidents qui se terminent presque invariablement par la mort, quand le malade est abandonné à lui-même, souvent même alors que la médecine intervient d'une manière active. Cette maladie était considérée, dans le principe, comme une affection spasmotlique. Cependant, déjà dans le siècle dernier, l'anatomie pathologique vait éclairé les méde cins sur sa véritable nature : elle leur avait fait voir la grande analogie qui existe entre l'iléus et la hernie étranglée; elle leur avait montré que le prétendu spasme était quelque chose de plus matériel, et que ces redoutables accidents reconnaissaient pour cause un obstacle au cours des matières contenues dans l'intestin. A notre époque, on substitua aux expressions que je viens de vous rappeler celle d^ étranglement interne, (jiii spécifie mieux la condition la plus générale de la production de la maladie. Un interne distingué de nos hôpitaux, M. le docteur Oscar Mas- ^lon^ a proposé de remplacer la dénomination d'étranglement par celle

1. Oscar Masson, thèse soutenue devant la Faculté de médecine de Paris, en mars 1S57.

OCCLISIONS INTESTINALKS. ^lU)

iVoccliisioH intestinalef qui a Tavanlagc de s'appliquer à tous les cas dans lesquels l'inteslin se trouve accidenlellement oblitéré, et cela aussi bien à toutes les variétés de hernies qui en sont les causes les plus fréquentes, mais dont je n'ai point à vous entretenir, qu'aux occlusions qui se produisent dans l'intérieur- même de la cavité abdominale, les seules dont nous ayons à nous occuper ici.

Ces occlusions présentent de nombreuses variétés, suivant les causes qui les ont déterminées.

Ces causes sont elles-mêmes très-multipliées : les unes, indépendantes de l'intestin, sont celles qui, développées en dehors de lui, viennent ai^ir sur ses parois de façon à les comprimer et à diminuer son calibre; les autres ont leur origine dans l'intestin lui-même, soit dans sa cavité, soit dans l'épaisseur de ses membranes.

Parmi les premières, je vous signalerai les lumeiirs abdominales lor>qu'elles acquièrent un certain volume et occupent une certaine position par rapport aux intestins. Ce peuvent être, par exemple, des masses ganglionnaires tuberculeuses ou cancéreuses développées dans les mésentères, des tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque. Ce peuvent être des viscères déplacés et augmentés de volume, l'utérus, la rate, comme dans les cas auxquels M. Masson fait allusion dans sa thèse.

Mais de ce premier genre de causes qui ont leur point de départ en dehors de l'intestin, les plus communes sont celles qui produisent l'élranglomont interne proprement dit. Telles sont les adhérences établies enire les dilTérents organes par des exsudations morbides; telles sont encore les brides pseudo-membraneuses, qui, sous l'influence d'une inflammation le plus souvent latente, se sont formées dans la cavité abdominale.

Supposons qu'à la suite d'une péritonite, .l'appendice iléo-circal ait contracté des adhérences, soit avec une autre portion de l'intestin, soit avec l'ovaire, la trompe utérine, le ligament large; supposons que ces adhérences se soient formées entre d'autres parties de l'intestin, il en résultera des sortes de ponts sous lesquels une anse intestinale pourra être engagée. Il en sera de même pour les brides pseudo-membraneuses dont le nombre, l'étendue, le siège, la disposition, peuvent varier à l'infini. Si, dans quelques cas, ces sortes de ponts sont assez larges pour permettre à une anse intestinale qui s'est engagée sous elle de s'en dégager, il peut arriver aussi qu'une anse un peu trop volumineuse vienne se prendre. D'abord, elle ne se trouve que légèrement serrée; s'il ne s'agissait que d'un tube inerte, les matières contenues dans l'intestin pourraient encore circuler, quoique moins librement; mais, dans ce tube vivant, il se passe des phénomènes vitaux, qui vont devenir ta leur tour cause de l'obstruction. La circulation capillaire embarrassée amène l'engorgement des parties, et consécutivement un épaississement des parois de l'intestin, dont le calibre diminue par ce fait, et diminue d'autant plus, que la contraclilité

214 OCCLUSIONS INTESTINALES.

musculaire s'exagère à sou tour sous l'influence de l'irritation. Les liquides de l'inle^iin, les gaz, gênés dans leur cours, s'accurauiant dans le conduit qui les renferme, celui-ci s'engoue et finit par se fermer complélement.

En d'autres cas, l'étranglement interne est produit par un mécanisme très-singulier. C'est l'appendice iléo-cœcal qui s'eorouleautourd'une anse intestinale et la serre dans urrnœud quelquefois double.

De même les diverticules de l'intestin peuvent devenir une cause d'étranglement interne, mais pour cela il faut qu'ils aient une longueur de plusieurs centimètres et que l'inflammation ait déterminé l'adhérence de leur exlrémilé libre; on comprend alors, qu'à la façon de l'appendice iléocœcal, ces diverticules puissent embrasser et étrangler une anse intestinale. Enfin, l'élranglement interne peut se produire par une sorte de bernie de l'intestin dans une ouverture naturelle, telle que l'hiatus de Winslow, ou accidentelle, comme une éraillure du diapbragme, une déchirure du mésentère ou de l'épiploon.

Les causes d'occlusion qui ont leur point de départ [dans l'intestin luimême sont également très-variées.

En première ligne je menlionnerai les lésions organiques, et avant toutes, les affeclions cancérmses, principalement celles du gros intestin, qui, à mesure qu'elles font des progrès, amènent des rétrécissements et une oblitération plus ou moins complète du canal. Je citerai les rétrécissements syphilitiques, rétrécissements produits par l'épaississement des parois intestinales consécutivement à une inflammation chronique; ceux produits par l'épancliement de sang. entre les tuniques de l'intestin, ainsi que Bretonneau dit en avoir observé; ceux enfin déterminés par des adhérences établies entre des cicatrices d'ulcérations, par des végétations, des polypes, etc.

L'accumulation des matières stercorales suffit., dans quelques circonstances, pour provoquer les accidents les plus graves de 1 "occlusion intestinale. Vous avez certainement rencontré plus d'une fois, dans les hôpitaux, des individus -^ ce sont généralement des femmes — qui portent dans la région du côlon descendant et même dans la région du côlon transverse des tumeurs quelquefois énormes. Ces tumeurs, formées par des amas de matières fécales, se déplacent et disparaissent complètement sous l'influence d'un purgatif un peu énergique ; mais, en quelques cas, elles donnent lieu, je le répèle, en raison de leur volume, aux accidents caractéristiques de l'occlusion intestinale. Il peut arriver, dans des parties plus élevées du gros intestin, ce que nous observons si l'réquenunenl du côté du rectum, dans les cas de constipation habituelle et invincible. Ce genre d'obstruction, bien que d'ordinaire difficile à combattre, résiste quelquefois cependant à nos eflorls, et l'on a cité des faits dans lesquels la mort en avait été la canséquenc«.

Des matières alimentaires non digérées peuvent entraîner les mêmes

OCCLUSIONS INTESTINALES. SIT)

arridoiils. Lorsrjuo je commentai mes éludes médicales, j'eus occasion de voir un soldai qui fut pris de tous les symptômes de l'occlusion intestinale, pour avoir avalé gloutonnement, quinze ou ving^t jours auparavant, plusieurs livres de cerises sans se donner la peine d'en cracher les noyaux. Il mourut, et à l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes, vers la fin de l'intestin grêle, au niveau de la valvule de Bauliin, une masse de ces noyaux presipie aussi volumineuse que la moitié du poing, et qui obstruait complètement l'intestin.

On a vu ces oblitérations produites par des corps étrangers, tels que des boules de verre, d'ivoire, qui avaient été accidentellement avalées. On a cité aussi des faits dans les(juels les mômes eiïets avaient eu pour cause la présence de calculs biliaires tombés et arrêtés dans le canal digestif.

Mais de toutes ces causes d'obstruction intestinale, la plus curieuse peut-être est due à la présence d'ascarides lombricoides. J'ai été témoin d'un fait de ce genre chez une malade qui succomba à tous les symptômes de l'occlusion, et à l'autopsie de laquelle nous trouvâmes un énorme paquet de ces vers intriqués les uns dans les autres, et obstruant complètement l'intestin.

Messieurs, pour terminer celte énumération des causes et du mécanisme de l'occlusion intestinale, il me reste à vous parler de l'invagination, du volvulus, et enfin du renversement de l'intestin, dont notre malade vient de nous montrer un exemple.

Vous savez ce qu'on entend par Y invagination. Une partie de l'inleslin s'introduit dans celle qui est au-dessous, de telle sorte que la tunique séreuse et la tunique muqueuse se trouvent adossées l'une et l'aut-re à elles-mêmes. Il résulte de cette intussusceplion d'un bout du canal dans l'autre que le calibre de ce canal se trouve nécessairement diminué. On comprend que l'occlusion intestinale puisse être la conséquence de cette invagination; elle n'en est pas cependant la conséquence forcée, et une contraction vigoureuse de l'intestin peut suffire à elle seule pour rétablir les choses dans leur état normal. Malheureusement, il n'en est point toujours ainsi, et l'invagination persistant, l'inflammation arrive et soude entre elles les deux surfaces du péritoine adossées 1 une à l'autre. Cette inflammation étant nécessairement précédée et accompagnée de l'engorgement des tissus qu'elle frappe, le canal déjà rétréci s'obstrue davantage, son calibre finit par s'efl'acer tout à fait et les accidents de l'occlusion intestinale ne tardent pas à se développer. Cependant, dans ce cas même, les accidents n'ont pas une issue aussi fatalement mortelle que lorsqu'ils dépendent des autres causes dont il a été question tout à l'heure. L'occlusion peut disparaître, et voici comment. Le travail inflammatoire étant poussé jusqu'cà la mortification des parties invaginées, celles-ci se détachent des parties vivantes et tombent dans l'intestin, d'où elles sont expulsées par les garde -robes. En même temps un travail réparateur or-

216 OCCLUSIONS INTESTINALES.

ganise une soudure entre les deux bouts du canal en contact l'un avec l'autre, et, bien que l'intestin reste en partie rétréci, il ne l'est plus assez pour gêner complètement le cours des matières. Après un temps plus ou moins long, la guérison est complète. J'en ai vu deux exemples.

Le volvulus est constitué par l'enroulement et l'entortillement des intestins, et le fait qui a été l'occasion de celte conlérence pourrait être rangé dans celte espèce d'affection.

Ici, il y avait renversement de Vinleslin sur lui-même. L'S iliaque, retenue par un mésocôlon plus lâche qu'il ne l'est d'habitude, par conséquent plus mobile, s'était retournée de telle sorte que, ainsi que vous l'avez vu, la courbure droite était venue se placer à gauciie, en faisant faire au canal un pli qui avait oblitéré son calibre.

Quant aux dénominations d'iléus, de miserere ou de colique de miserere, elles ont eu leur raison d'être dans la plus grande fréquence du siège de l'occlusion et dans les cruelles douleurs éprouvées quelquefois par les malades.

Quelles que soient les causes de l'occlusion intestinale, ses symplômes sont toujours ceux de la hernie étranglée. Depuis quelques jours les malades n'ont plus de garde-robes, en même temps qu'ils éprouvent' une douleur obtuse dans une partie limitée du ventre. Cette douleur déterminée par la rétention des matières augmente d'intensité et d'étendue, les anses intestinales se distendent par l'accumulation des gaz, puis ajiparaissent les envies de vomir, les vomissements de nature variable. Il existe alors dans l'inleslin une tendance telle aux mouvements antipéristaUiques que l'ingestion des liquides dans l'estomac et la pression sur l'abdomen suffisent pour déterminer les vomissements, d'abord des li(piides contenus dans l'estomac, puis des matières bilieuses, cliyleuses, renfermées dans les dernières porlions de l'intestin grêle. Quant aux matières fécales proprement dites, c'est-à-dire aux matières renfermées dans le gros inleslin, elles ne peuvent être rejetées par la bouche, lors même que l'obstruction a pour siège le ca>.cum, le côlon ou l'S iliaque, parce que la valvule de Bauhin, si elle a conservé sa structure et ses rapports normaux, constitue une barrière infranchissable au passage du gros intestin dans l'intestin grêle.

Mais dans les cas où l'S iliaque du côlon est le siège de l'occlusion, on constate dès le début un méléorisme considérable dans les régions iliaques, épigastriques et hypocliondriaques, tandis que si c'est l'intestin grêle, le météorisme reste limité pendant un temps variable à la région ombilicale.

Stanislas Laugier a surtout insisté sur la localisation et le siège du météorisme pour établir ce point du diagnostic de l'étranglement intestinal'.

i. Sianis. Laugier, Sur un signe nottveau dans riiistoire des hernies étranglées, à Taide duquel on peut reconnaître si l'intestin est compris dans le sac herniaire et à quelle par-

OCCLUSIONS INTESTINALES. 217

S'il est di'jà biou ililTicile de dùteriniiiei" ([ue l'obslruclion occupe le gros on le petit intestin, nons devons avoui-r (ju'il est presque im|)ossible, pur l'élude des syniptùines, de savoir si elle sirge dans le duodéniun, le jéjunum ou l'iléon. Rappelons seulement que l'anatomie pathologique a l'ail voir que les obstructions intestinales se produisent le plus souvent dans les derniéros poilions de l'iléon.

Quel que soit le siège de l'étranglement interne, bientôt l'intestin s'enllamme ainsi que le péritoine, et les symptômes du début empruntent à la péritonite une recrudesci^nce (luelquefois très-accusée. Les von)issements deviennent alors plus fréquents, la douleur abdominale est pins généralisée, le météorisme s'étend à toute la cavité abdominale. Le pouls prend une grande fréquence en même temps qu'une petitesse ex- Irème, la peau se couvre d'une sueur visqueuse; les traits profondémenl altérés expriment la souffrance, les yeux sont enfoncés, le nez est pincé, les lèvres sont exsangues, la langue est froide. La péritonile a rendu toute intervention chirurgicale inutile. A l'agitation succède une prostration profonde, et la mort arrive sans que les facultés intellectuelles aient rien perdu de leur intégrité. Dans les derniers moments, quelques malades cessent de se plaindre, tant est grande la prostration dans laquelle ils sont tombés.

Lorsque le médecin assiste au début des accidents ou lorsqu'il a été exactement renseigné à ce sujet, il n'y a guère de chance d'ei reur ; en effet, la suppression absolue des garde-robes, la douleur d'abord localisée. en un point de l'abdomen, puis la fréquence et la persistance des vomissements sans coloration ictériq\ie de la peau et des conjonctives, ne permellent pas de s'arrêter à l'idée de coliciues hé[)ati(|ues ou d'une simple péritonite; mais si les renseignements sont mal donnés et si le médecin examine le malade pour la première fois au moment où l'obslruclion intestinale est compliquée de péritonite, on comprend que le doule soit permis ou qu'une erreur soit possible jusiju'au moment où l'on aura acquis la certitude de l'absence absolue des garde-robes. Ainsi, on a vu les syniplùmes d'une péritonile par perforation simuler ceux de l'occlusion intestinale. Tel était le cas d'un malade observé récemment dans un service de cet hôpital.

Le pronoslic est en général de la plus grande gravité.

Si, lorsqu'd s'agit d'obstructions causées par un amas de matières dans l'intestin, nous pouvons espérer la disparition des accidents en sollicitant par des purgatifs énergiques les contractioûs vigoureuses de l'intestin, quand il s'agit de tumeurs développées dans les parois intestinales ellesmêmes, nous sommes obligés d'avouer notre impuissance, alors que ces

i'On du canal inteslinal appartient l'anse élranylée {Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, 1810, t. X, p. 370).

218 OCCLUSIONS INTESTINALES.

tumeurs, comme les tumeurs caucéreuses, sont incurables de leur nature.

Si, dans les cas d'étranglement par des brides accidentelles; si, dans le cas d'invagination, de volvulus, de renversement de l'intestin, notre intervention, quelque énergique qu'elle soit, est encore le plus souvent inutile, il est cependant des cas où nos efforts sont couronnés de succès. Voyons quels sont les moyens de trailement à notre disposition.

Dans les bernies étranglées, l'indication du taxis est la première qui se présente ; mais on conçoit que cette opération ne soit plus applicable dans l'occlusion intestinale interne, puisque, alors même que nous connaîtrions le siège et la cause du mal, il nous serait impossible de l'atteindre directement. Cependant la tiuûaxation pourra y suppléer en une certaine mesure; elleaurapour résultat de provoquer des mouvements péristaltiques de l'intestin qui tendront à remettre les parties dans leur situation normale. Cette malaxation doit être faite avec une extrême prudence, et d'aulant plus modérément que la maladie date depuis plus longtemps.

On a conseillé aussi d'appliquer sur l'abdomen une énorme ventouse, ou bien d'en appliquer plusieurs de moindre dimcînsion. Quand ces ventouses sont fixées aux parois abdominales, on fait exécuter à celles-ci des mouvements de soufflet. Ces tractions, dit-on, finissent par détruire les brides, les invaginations qui peuvent exister, et dégagent l'intestin obstrué.

Leroy (d'Eliulles) avait proposé encore de solliciter les mouvements péristaltiques au moyen de Vclectricité, en établissant un courant galvaniqne entre la boucbe et l'anus ^ Pour atteindre le même but, M. Ducbenne (de Boulogne) a pratiqué la faradisation dans trois occasions; une seule fois il a obtenu la guérison-. Mais, en définitive, l'application de l'électricité, quel que soit le procédé mis en usage, ne me parait pas présenter de réels avantages.

Je vous rappellerai seulement pour mémoire les procédés autrefois vantés et aujourd'hui justement tombés dans l'oubli, qui consistaient à faire avaler aux malades du mercure ou des balles de plomb.

En tête des moyens auxquels nous devons nous adresser dans les cas d'occlusion intestinale, les /^fr^a/î/s jouent le principal rôle : ils agissent dans le sens de la malaxation, c'est-à-dire en provoquant les mouvements péristaltiques, et leur action est de beaucoup plus énergique. A cet effet, il faut cboisir de préférence les médicaments qui mettent plus particulièrement en jeu la contractilité musculaire de l'intestin, le séné par e.^emple. C'est en lavements que ces purgatifs doivent être administrés, et je n'ai pas besoin de vous en donner les raisons.

Dans le travail que je vous ai cité, M. le docteur 0. Masson se propose

t. Leroy d'Éliolles, Sur le traitement de rUéufi et des étranglements inlestinauj: internes, lu à l'Académie de médecine en \S'26.

2. Duchenne de Boulogne, De l'électrisation localisée et de son application à lapaUiologie.

OCCLUSIONS INTESTINALES. 219

d'appeler rallention des iiicklecins sur le Iraitoincnt de l'occlusion inieslinale (dans la cavité abdominale) par ['emploi ils la glace en applications sur le ventre; ni;iis le petit nombre d'observations qu'il rapporte à l'appui de sa tlicse ne suflil pas pour qu'il soit permis d'en tirer des conclusions satisfaisantes.

En dépit de ces dilîérents moyens, les accidents que l'on prétendait combattre persistent le plus ordinairement, et il laul recourir à une opération chiruri,Mcale.

La plus simple est la ponction abdominale, indiquée dans les cas où il y a lympanite abdonunale. L'accumulation énorme de gaz dans la cavité do l'iiilosliii, on le disleniiant outre mesure, paralyse la contractilité de sa tunique musculaire; car il arrive ici ce qui arrive pour la vessie et pour tous les organes creux. Cette paralysie est encore augmentée par rinflammation des parties. Ceux de vous qui ont assisté à l'opération de labernie étranglée ont pu voir, en effet, que la portion d'intestin comprise dans l'étranglement ne se contractait plus quand la pointe du bistouri venait à la piquer, tandis que dans l'état normal, elle se serait énergiqucnient contractée.

La ponction abdominale a donc pour résultat de donner issue aux gaz emprisonnés, et, en faisant cesser, par conséquent, la distension exagérée de l'intestin, de rendre à celui-ci sa contractilité.

Cette ponction se fait au moyen de petits trocarts explorateurs que l'on enfonce au niveau des points où le ballonnement semble le plus prononcé. Si une première ouverture n'est pas suffisante, on en fait une seconde, et même trois, quatre, six, liuit, dix. Celte petite opération n'est en aucune façon douloureuse et n'entraîne à sa suite aucun danger. A ce sujet, vous pourrez lire la thèse inaugurale de M. le docteur A. Labric, mon collègue dans les hôpitaux', et vous serez convaincus de l'innocuité de ces ponctions, des avantages que l'on peut en tirer, et que, je vous l'ai dit en commençant, nous en aurions probablement tirés nousmêmes chez notre malade de la salle Sainte-Agnès, s'il nous avait été donné d'intervenir plus tôt.

Après que le ballonnement a disparu, les purgatifs viennent à propos pour réveiller la contractdité de l'intestin.

La ponction doit être pratiquée de bonne heure, et les chances de succès diminuent d'autant plus qu'on s'éloigne davantage du début des accidents.

Lorsque les diverses médications ont échoué, qu'il en est ainsi des ponctions et que les symptômes de l'occlusion persistent; lorsque la maladie dure depuis huit ou dix jours, que le ballonnement du ventre n'a pas diminué ou s'est vite reproduit, que les vomissements des matières stercorales sont fréquents, abondants, que le pouls s'affaiblit; lorsque,