LXXXIII. — GOUTTE

jj 1. — Considérations préliminaires. — Le mot cjoulle bien préférable à tous ceux que l'on voudrait proposer pour le remplacer. — Goutte aiguë, régulière. — Phénomènes prémonitoires. — Troubles digestifs; troubles nerveux; troubles de l'appareil urinairc. — Affections catarrliales : uréthrale, oculaires. — .\rlhritis, sa marche, son aspect, etc. — Goutte aiguë à forme de petits paroxysmes se succédant ou s'enchaînant les uns aux autres. — L'accès peut survenir sous l'influence d'une cause occasionnelle appréciable.

Messieurs,

A la demande de plusieurs d'entre vous, je me propose de consacrer quelques-unes de nos conférences cliniques à l'histoire de la goutte. J'essayerai de vous dire de mon mieux comment je comprends la maladie dont j'ai à vous entretenir, l'idée que je me fais de sa nature, les allures qu'elle peut prendre; je vous indiquerai quelle est, à mon avis, la conduite que nous devons tenir à l'égard des individus qui en sont affectés.

Quand on a médité le Traité de la goutte de Sydenham, merveilleuse monographie tout à la fois si courte et si complète; quand on a parcouru les ohservations de Musgrave sur la goutte anomale, recueil, selon moi, beaucoup trop vanté, où la goutte et le rhumatisme sont souvent pris l'un pour l'autre; quand on a lu Scudamore' ; quand enfin, pour ne citer que les plus importants ouvrages de nos devanciers, on connaît les Commentaires de van Swieten aux AphorismesdiQ Boerhaave, on est à peu près en mesure, en s' aidant de ses propres souvenirs, de posséder quelques notions sur la maladie dont nous allons parler. Et maintenant, si, pour mettre ses idées plus en harmonie avec l'état actuel de nos connaissances, on lit les travaux contemporains; si l'on jette les yeux sur l'ouvrage du docteur Garrod-, qui, pour le dire en passant, me semble bien au-dessous de sa réputation; si l'on feuillette ces innombrables mémoires publiés sur la matière, et entre autres une excellente thèse soutenue devant notre Faculté par M. le docteur Galtier Boissière', on

1. Scudamore, Traité sur la nature et le traitement de la goutte et du rhumatisme, traduit de l'anglais, Paris, 1810.

2. Garrod, TIte nature and trealment of goût and rheimatic goût, London, 1863.

3. Galtier Boissière, De la goutte, de sa nature, de ses cannes et de son traitement jiréservatif, palliatif et curatif, thèse de doctorat.

reste convaincu que, malgré les prctenlions de la médecine moderne, nous ne sommes pas plus avancés aujourd'hui (pi'au temps de Sydenham, nonseulement eu égard au traitement de la goutte, mais encore eu égard h. l'observation des phénomènes qui la caractérisent et à sa nature intime.

Traduisez, dans ce qu'on appelle un langage plus scientitiiiue, l'œuvre de rilippograte anglais, et vous serez surpris, en admirant la description (jue ce grand homme nous a tracée de la goutte, du peu qu'il a laissé à faire après lui. Tourmenté lui-même, pendant de longues années, par les douleurs d'une goutte tranche, il n'a parlé (pie de la goutte normale aiguë ou chroni((ue, mais il en a parlé eu maître, et l'on ne saurait presque rien ajouter à ce qu'il a dit.

Quant à la goutte anomal, ce n'est pas dans les traités spéciaux que vous trouverez les matériaux de son histoire. Vous les trouverez épars dans des livres où s'il est question de la goutte, il n'en est question que très-incidemment; et le plus souvent vous découvrirez cachés sous des dénominations très-dilTérentes des phénomènes qui relèvent d'elle incontestablement : c'est ainsi que beaucoup de métastases prétendues rhumatismales ne sont rien autre chose que des métastases goutteuses méconnues.

Cette goutte anomale, plus fréquente qu'on ne le croit, revêt des aspects si divers, la goutte normale elle-même s'écarte si souvent du type que la nosologie lui a créé, que prétendre connaître parfaitement la goutte serait étrangement s'abuser.

En vous montrant ainsi les difficultés de la question, je confesse d'avance mon impuissance, et je prévois les desiderata que l'on pourra avoir à me reprocher.

Pour bien nous entendre sur le sens que j'attache à certains mots, à certaines vues théoriques qui reviendront fréquemment dans le cours de ces leçons; pour que vous puissiez comprendre la façon dont je comprends moi-même la goutte normale et surtout la goutte anomale, les idées de spécificité et de diathèse doivent être bien définies dans votre esprit.

Nous voici encore une fois ramenés à cette grande question de la spécificité sur laquelle j'insiste k chaque instant, parce qu'à chaque instant aussi nous la voyons jouer son rùle au lit du malade. Ce rôle, que l'école de Tours, par l'organe de Bretonneau, a mis pleinement en lumière, n'est plus à cette heure contesté par personne. Qui pourrait le nier, quand la spécificité intervient dans presque toutes les affections, de telle sorte (jue les plus similiaires en apparence dillèrent en réalité les unes des autres par des caractères tranchés; quand, dans les maladies aiguës ou chroniques, elle s'impose à l'observateur attentif, en se traduisant par la forme constante des lésions anatomi(jues, par la manière d'être invariable des troubles fonctionnels, par la nature des accidents conco-

3ii GOUTTE.

mitants? Toujours à côté des caractères communs à plusieurs espèces morbities, il en est d'autres qui appartiennent exclusivement à chacune d'elles et servent à les distinguer.

Nous en avons un remarquable exemple dans le sujet même qui va nous occuper.

Assurément entre l'arthrite goutteuse et l'arthrite rhumatismale, l'analogie est grande, à ne tenir compte que des caractères généraux de l'iuflammalion.

Mais déjà dans cette inflammation même, si l'on considère le siège qu'elle affecte dt; préférence dans l'une et dans l'autre des deux maladies, son mode d'apparition, accidentelle dans le rhumatisme, périodique dans la goutte, la production des tophus qui suit l'attaque de goutte et n'arrive jamais dans le rhumalisme; si l'on considère surtout le mode d'évolution de cette inflammation, on saisit de notables dilférenccs. Ces dilîérences sont plus évidentes encore lorsqu'on étudie les symptômes généraux qui précèdent, accompagnent ou suivent les manifestations locales articulaires. Dans la goutte, ce sont des troubles nerveux qui semblent des phénomènes pour ainsi dire obligés de l'accès et qui manquent dans le rhumatisme. Ils sont de telle nature que, avec une seule articulation prise, et prise à un moindre degré que ne le seraient plusieurs jointures envahies par le rhumatisme, le goutteux supporte moins bien son mal, et, permettez-moi celte expression, fléchit bien plus sous le poids de sa maladie que ne le fait le rhumatisant.

Dans les complications, ou plulôt dans les manifestations locales autres que l'arthrite, ces différences spécifiques existent aussi. Ainsi dans la goutte vous verrez survenir, du côté des organes de la sécrétion urinaire, des accidents qui ne se rencontreront pas dans le rhumatisme; de même vous verrez celui-ci frapper très-souvent le cœur, qui est généralement respecté par celle-là.

En définitive, messieurs, qu'il s'agisse des manifestations locales, qu'il s'agisse des symptômes généraux de la maladie, partout la spécificité se grave en caractères indélébiles. Lorsque nous ne la voyons pas, au premier coup d'oeil, imprimée dans les phénomènes les plus extérieurs, nous ne manquons pas de la trouver, si nous voulons bien nous donner la peine de la chercher. Lorsque, en me cachant tout le reste et sans me donner plus d'explications, on me présente une articulation, le cou-depied par exemple, d'un individu affecté d'arthrite, sans doute, à cette simple vue, il me sera difficile de dire, dans bien des cas, si c'est à la goutte ou au rhumalisme que j'ai afl"aire. Mais, je vous le demande, at-on le droit d'être plus exigeant pour moi que pour le naturaliste? Or, quel est le botaniste, parmi les plus habiles mêmes, qui, en voyant seulement deux feuilles appartenant à des espèces végétales entièrement voisines, nommerait du premier coup la plante sur laquelle l'une ou

Tautre a été prise? Pour se prononcer, il aurait besoin de voir le fruit. Eh bien! eu continuant la comparaison, moi aussi j'ai besoin de voirie IVuil de la goutte. Si j'apprends (jut! celte aHecliou articulaire a été suivie de l'apparition de productions lopliacées; si le malade me raconte avoir éprouvé les accidents (jui caractérisent la gravelle, si même je connais parfaitement le mode d'évolution de l'affection locale, mon diagnostic est assuré.

Il n'en est pas de la goutte autrement que des autres espèces morbides. Souvent, pour découvrir la spécificité, la première vue ne suffit pas, et il nous faut descendre dans l'intimilé des phénomènes.

Vn malade est pris subitement de troubles plus ou moins sérieux, soit du côté du poumon, soit du C(Mé des intestins, soit du côté du cerveau , ces accidents, brustiucmenl survenus, ont affecté une marche singulière, et vous ne savez à quoi les rattacher, mais vous apprenez que ce malade est né de parents goutteux, ou de parents sujets à des accès d'asthme ou de migraine. Alors déjà vous soupçonnez la diathèse dont les alTections viscérales apparaissent comme une manifestation ; puis si cet individu, remontant dans ses souvenirs, vous dit qu'il a eu des attaques de goutte, que la dernière a été brusquement supprimée, vos soupçons se changent en certitude.

J'arrive à la diathèse, point qui se lie si étroitement à celui que nous venons de rappeler.

Le mot diathèse a été compris dans des sens bien différents. Je vous ai déjà dit plusieurs Ibis ce que j'entendais par là. Sans torturer mon esprit pour en chercher une définition nouvelle, je prendrai celle qu'en donne le vocabulaire le plus complet ([uc nous possédions : je veux parler du Dictionnaire de médecine de MM. Littré et Gli. Robin '.

« La diathèse {(Hy-O-Ti;) est une disposition générale en vertu de laquelle un individu est atteint de plusieurs affections locales de même nature. » Celte définition, recommandable par sa brièveté, répond parfaitement à l'idée que je me lais de l'objet défini.

Sous l'influence d'une cause spéciale, un individu, à l'occasion d'une plaie accidentelle ou d'une blessure produite par une opération chirurgicale, lai)ri(iue du pus qui s'accumule sous forme d'abcès dans ililTérenls points du corps; nous dirons que cet individu est sous l'empire de la diiilhèse purnlenle, entendant par là qu'il présente une disposition spéciale en vertu de laquelle il est alleint d'all'ections multiples du même genre.

Qu'un autre prenne la vérole : la disposition spéciale engendrée par rinlruduction du virus syphilitique dans l'organisme se manifeste par des lésions très-diverses alTecianl dilîérenls tissus ; mais ces lésions, ([uel-

1. LiUrc et Robin, Dictionnaire de médecim, 14- cililioii, Paris, 1877

que diverses qu'elles soient en apparence, relevant toutes de la même cause, sont toutes, en réalité, du même genre. Pour la scrofule, le cancer, pour toutes les affections dépendant d'une diathèse, que cette diathèse soit aiguë ou chronique, les choses se passent de la même façon. Toujours les localisations morhides ne sont que les manifestations d'une disposition générale qui les domine. Mais une difliculté semble surgir. Il s'en faut de beaucoup que la disposition générale frappe constamment les mêmes organes, les mêmes tissus, les mêmes éléments anatomiques. La spécialité de ces organes, de ces tissus, de ces éléments, donne aux affections dont ils sont atteints des apparences très-différentes. Pour le médecin aux yeux de qui la maladie est toute dans la localisation, ces différences d'aspect constituent autant d'espèces morbides, tandis que pour celui qui juge que la maladie consiste beaucoup plus dans l'ensemble des phénomènes généraux, dans leur évolution, dans leur marche (et c'est Ici, grâce au ciel! où conduit la saine observation), ces affections d'aspect différent ne constituent que des expressions multiples d'une même espèce morbide. Ainsi, pour le vrai médecin, l'exostose, l'alopécie, la psoriasis, la roséole, le bubon et le chancre sont toujours la vérole s'habillant de diverses façons.

J'ai pris pour exemple la syphilis, parce que personne n'oserait élever la voix pour contredire un fait aujourd'hui aussi incontesté; parce qu'il n'est personne qui, sous les formes variées à l'infini que la vérole est susceptible de revêtir, pourrait la méconnaître. Jai parlé des manifestations les plus communes de cette maladie; sous combien d'autres encore dont nous ne savons pas toujours apprécier du premier coup la nature, ne se cache-t elle pas? Que d'accidents nerveux sont sous sa dépendance, qui apparaissent comme ses seules expressions phénoménales et qui restent inexplicables jusqu'au jour où les caractères les plus grossiers de la diathèse qui les a produits viennent nous donner la clef du diagnostic.

Ce que je dis de la vérole s'applique à un grand nombre d'autres maladies, à la goutte en particulier, dont les manifestations varient à l'infini et que vous aurez à reconnaître sous les différents masques dont elle se couvre souvent.

Si la disposition diathésique a le plus souvent des affinités électives avec un certain nombre d'organes : les rhumatismes pour les grosses articulations, la goutte pour les petites, et pour certaines plus particulièrement; dans bien des circonstances ces affinités électives semblent disparaître, et la diathèse a des localisations inattendues.

La iioulle, mot admirable, parce que, quel que soit le sens que lui aient primitivement attribué ceux qui l'ont inventé, il n'en a plus d'autres aujourd'hui que celui de la chose à laquelle on l'applique. Combien de fois ne vous ai-je pas fait remarquer la valeur de ces mots, qui,

GOUïTt:. 317

dégagés, à celte heure, de toute prétention scientifique, conviennent nui et loti definito! Ces mots goulle, vérole, variole, coqueluche, sont d'autant meilleurs c^i'ils ont moins de signification nosologi([ue. Ils sont parfaits, précisément parce qu'ils n'impli([uent aucun sens doctriuid, parce qu'ils trouvent leur place dans toutes les nomenclatures, sans consacrer un article de foi pathologique; ils résistent à toutes les théories, chacun s'en contente et les comprend hcaucoup mieux .(lue tous les mots harbares, grecs ou latins, qu'on voudrait leur substituer. Le mot goutte est donc le meilleur que nous puissions employer; il est de beaucoup prcférahle à celui de podagre (podagra), mis en honneur par les auteurs qu* ont écrit en latin, et qui a le tort de signifier douleur de pieds, de ne renfermer ainsi qu'une partie de la chose qu'il dénomme, et d'avoir dès lors pour compléments obligés les mots de chiragre (chiragra), d'/schiagre {ischiagra}, etc., qui désignent les douleurs des mains, des articulations de la hanche, etc. Il est préférable, pour les mêmes raisons, à celui tVarthrUis, lequel, bien que comprenant une acception plus générale, a encore l'inconvénient d'exprimer seulement la manifestation locale du mal sur les jointures, et de laisser de côté toutes celles qui ont lieu si fréquemment ailleurs.

Selon qu'elle frappe les articulations, en revêtant un caractère franchement inflammatoire, aigu ou chronique, selon qu'elle se traduit par d'autres affections occupant certains viscères, ou que son siège est difficile à préciser, la goutte est dite régulière ou irrégulière.

La goutte régulière, c'est elle que les auteurs ont eue spécialement en vue dans ce qu'ils ont décrit sous le nom de po(/a//m, parce qu'en effet les jointures du pied sont celles qui sont le plus ordinairement prises, surtout lors des premières attaques.

C'est aussi la podagre, ou pour mieux dire l'arthritis goutteuse (et par là je comprends toutes les manifestations articulaires), que nous devons d'abord étudier. N'oubliez pas toutefois que, bien que cette localisation indammatoire sur les articulations caractérise plus particulièrement la goutte, il n'en faut pas moins tenir grand compte d'un ensemble de phénomènes généraux précurseurs ou concomitants qui impriment à la maladie qu'on a sous les yeux le cachet de sa spécificité.

Les symptôines prémonitoires de l'attaque de goulle, indiqués par Sydenham, van Swieten, Scudamore, par tous ceux enfin qui ont scrupuleusement observé les malades, ont été l'objet d'une attention toute particulière de la part de M. le docteur Galtier Boissière, qui, dans sa thèse inaugurale à laquelle je fais allusion en commençant, a largement développé le tableau qu'on en avait fait.

Ce sont, du côté de Vappareil digestif, des accidents dyspeptiques consistant en des troubles gastriques qui, sans être graves, n'en sont pas moins habituellement très-prononcés. L'appétit, diminué, irrégulier, pré-

sente des bizarreries qui ne sont pas ordinaires au malade. Celui-ci, par exemple, recherchera de préférence les alimenLs stimulants, les mets fortement épicés, les acides, comme s'il éprouvait le besoin de stimuler les fonctions de son estomac devenu paresseux. Après le repas, il se plaindra de douleurs gaslralgiques,de pesanteur, d'un sentiment de plénitude dans la région stomacale; il aura des flatuosités accompagnées de renvois de matières piluileuses,d'érucrations nidoreuses emportant quelquefois avec elles un goût d'œufs pourris.

En quelques cas, il accusera un endolorissement au niveau de l'hypochondre droit, et le médecin constatera une légère tuméfaction du foie. Cet accident, noté par Scudamore, lequel prétend que l'affection hépatique peut aller jusqu'à un changement matériel dans la structure de la glande, noté aussi par Portai et par M, Galtier Boissière, cet accident est peut-être en partie cause des troubles dyspeptiques dont il vient d'être question.

Mais parmi les phénomènes prémonitoires de l'atîaque de goutte, ce sont les iiouhles nerveux qui sont le plus prononcés. Le goutteux, à cette période de début de son attaque, se plaint de pesanteur de tête,d'inaptitude à toute espèce de travail intellectuel ; les modifications dans l'état cérébral se traduisent principalement par une excitabilité nerveu.se portée souvent au plus haut .degré, aussi bien dans la goutte régulière que dans la goutte irrégulière, tout en n'étant jamais plus prononcée que dans cette dernière forme. Celte excitabilité nerveuse se manifeste par les phénomènes les plus variables suivant les individus. C'est un sentiment de malaise indéfinissable, d'inquiétude morale; ce sont des changements singuliers survenus dans le caractère. Si, chez quelques-uns, on observe une exaltation de leurs qualités brillantes, il est loin d'en être toujours ainsi. Le plus ordinairement, le goutteux devient morose, d'une susceptibilité, d'une irascibilité qui souvent n'étaient pas dans ses habitudes. C'est tellement là le fait le plus commun, que cette disposition fâcheuse à la morosité, à l'irascibilité, est passée comme en proverbe parmi les auteurs qui se sont occupés de la goutte. Cette disposition est parfois tellement exagérée, elle est quelquefois si constante chez certains individus, que non-seulement ces individus savent par expérience qu'ils vont avoir un accès, parce que depuis quelques jours leur humeur s'aigrit sans raison, mais encore que ceux qui les entourent peuvent prévoir^ d'après l'apparition de ces phénomènes moraux, l'innuinence de l'attaque, de la même façon que chez quelques femmes la crise calaméniale s'annonce par des changements dans l'état normal.

Cependant, du côté de Vappareil uri}iaire, quelque chose de particulier vient quelquefois se prononcer. Les urines prennent une coloration plus rouge que d'habitude, et laissent déposer au fond du vase qui les reçoit des quantités plus ou moins abondantes d'un sable fin, d'un rose vif,

fiOUTTR. 3i9

rcssenihlant à île la l)ri(iue pilée. Le passage de ces urines ù travers l'iirèllire ilélennine de la douleur, une sensation de clialeur, ([Melquefois .des cuissons vives, et même il n'est pas rare que cette irritation réelle de la membrane muqueuse urétlirale soit la cause d'un écoulement blennorrlia|;i(iue.

La bknnorrhi'e goullcnse est un accident qui s'observe surtout dans la goutte anomale, où il est alors le plus souvent indépendant de l'émission d'urines chargées de sable; mais, je le répète, il est assez commun de la voir survenir au début de la goutte la plus franclie. Accompagnée de douleurs plus ou moins aiguës, cette blennorrhagie cède d'ailleurs d'ellemême et assez promptement. Le médecin doit être prévenu du fait, pour que, lorsqu'il l'observe, il puisse calmer les inquiéliides du malade et donner à l'accident sa véritable significalion.

La blennorrhagie n'est pas d'ailleurs la seule alTeclion catarrhalc qui apparaisse dans l'attaque de goutte lapins régulière.

Celte prédisposition catarrhale avait été parfaitement indiquée par Barthez. Scudamore avait parlé de Vophlhalmie qui, chez certains goutteux, survient un jour ou deux avant leur accès. M. Galtier Boissière en a fait également mention ; elle prend, en quelques cas, une véritable intensité.

Un fait que je n'ai trouvé signalé que par Graves, c'est le grincement des dents. Le célèbre clinicien de Dublin dit que les malades ont un insurmontable désir de grincer ainsi des dents, et que ce désir est sollicité par une pénible sensation qu'ils éprouvent dans ces organes et qu'ils ne peuvent soulager que de cette façon. Ce besoin, qui se renouvelle à chaque instant, est tel, que, chez certains goutteux, les dents finissent par s'user jusqu'aux alvéoles.

Tels sont les phénomènes prémonitoires de l'attaque de goutte. Celleci se prononçant de plus en plus, Varlltritis devenant plus imminente, on constate, en examinant les régions qui vont en être le siège, une tuméfaction particulière des veines. « Quoi in omnibus podagriconim paroxysmis soJemne est, imignior inliunescenlia venarum inembro rexalo inlcvtexlavum sein conspectu dut, » dit Sydenham.

Les accidents nerveux dont nous avons parlé tout à l'heure se dissipent ordinairement lors de celle apparition des phénomènes locaux plus caractéristiques de la goutte; toutefois ils persistent en quelques cas, et compliquent les douleurs articulaires. Ils peuvent même prendre une telle intensité, que le malaise, l'inquiétude morale, tourmentent et fatiguent les malheureux au moins autantque leurs douleurs articulaires : » ut hdud facile sit diclu ulro Iiorum œger calamitosius doleal. » Ils sont parfois portés si loin, que, pour continuer la citation de Sydenham, tout l'accès est aussi bien un long accès de rage que de goutte : « non reclius podagrœ qnani iracundiœ paroxysmus oninis dici potest. » Indépendamment de ces phéno-

mènes, qu'ils existent ou non, l'excitabilité nerveuse se manifeste par des spasmes dont les membres affectés sont le siège. Les malades se plaignent de tremblements, de frémissements, de crampes, de secousses convulsives excessivement pénibles.

Messieurs, dans tous ces troubles morbides que nous avons passés rapidement en revue, ne voyez-vous pas déjà la diathèse en action, avant qu'elle se traduise par l'affection locale qui doit la caractériser d'une manière nette et précise? Ne la voyez-vous pas éclater, pour ainsi dire, de tous côtés avant de s'installer définitivement sur le siège qu'elle va clioisir? Bien avant que l'articulation qui sera frappée ait encore rien éprouvé, toute l'économie était en proie à la diathèse dont elle est imprégnée : totiim corpus est podragra.

Le moment approcbe enfin où le mal fait explosion, où la véritable attaque commence. Pendant quelques heures, quelquefois pendant toute la journée, les phénomènes précurseurs avaient cessé. Le malade se trouvait mieux, mais ce mieux, lorsqu'il a l'expérience d'accès passés, ne le trompe pas; il sait que ce n'est qu'une trêve, prélude d'un assaut plus formidable qu'il aura hientôt à soutenir. Il se couche le soir, en apparence bien portant, ou tout au moins plus dispos (alacrior) que la veille; il s'endort tranquillement, (sahms lecto somnoque commitlitii)). Qimnd tout à coup, et le plus souvent entre minuit et trois heures du matin, suivant le temps qui s'est écoulé depuis qu'il s'est mis au lit, il est réveillé par une douleur occupant ordinairement l'un des gros orteils.

C'est chose remarquable, que les attaques de goutte aiguë, les premières du moins, surviennent presque ainsi toujours dans les premières heures de la nuit : Sydenham dit vers la deuxième heure. C'est également un fait d'observation que le plus souvent c'est l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil de l'un des pieds qui est alors prise. Dans un tableau qu'il a dressé à cet effet, Scudamore montre qu'il en a été ainsi soixante et dix fois sur cent sept observations relevées par lui.

Cetfe douleur articulaire ressemble d'abord à celle de l'entorse {cssium dislocalio). Pour la calmer, le malade fait reposer son pied sur le bord externe, et le change de place à chaque instant, cherchant une position qu'il ne peut jamais trouver ou qu'il maintient à peine quelques minutes. S'il essaye de s'endormir, la douleur ne lui laisse aucune trêve; elle va en augmentant, et deux ou trois heures ne se sont pas écoulées qu'elle est devenue intolérable. Ceux qui l'ont endurée la comparent à la sensation d'un clou qu'on enfoncerait dans leurs jointures; au déchirement des chairs par de puissantes tenailles ; à la morsure d'un chien dont les dents leur broieraient les os; à une vigoureuse pression exercée à l'aide d'un étau; à la torture que devait déterminer le supplice du brodequin, lorsque le tourmenteur serrait les jambes du malheureux patient entre des planches de chêne et les coins que son maillet enfonçait dans l'es-

pacc qui les séparait. En un mot, le goutteux emploie les images les plus terribles pour exprimer les infernales douleurs qu'il endure : « Niinc leiisionem riolnilam rd Ugampulorum dildcerationem, nunc morsum ciuiis rodcutis quiouloquc presisiiram et coarctationem e.rprimens. » Ses tortures sont d'autant plus cruelles, que les secousses dont son membre malade est agité l'empêchent de tenir le pied en repos. Ses douleurs arrivent bientôt à un tel degré, nu'il ne peut plus rien supporter sur la parlie affectée. Le contact de ses couvertures lui est intolérable; pour l'éviter, il les soulève avec le pied qu'il a de libre. Si, par malheur, il demeure dans une rue pavée, et si son appartement est situé aux étages supérieurs, où l'ébranlement du dehors retentit beaucoup plus que dans les étages qui sout plus près du sol, le misérable goutteux rugit de rage, quand, au passage d'une grosse voiture sur la voie publique, sa maison entre dans des vibrations qui se communiquent k son lit! Il redoute le moindre mouvement, à ce point qu'il faut prendre garde de marcher lourdement sur le parquet de la chambre, à plus forte raison de toucher la couche sur laquelle il est étendu, sous peine d'exaspérer ses souffrances.

Il faut avoir assisté à ce spectacle pour pouvoir se faire une idée du mal que cause un accès de goutte aiguë : et quand on. sait ce que doit souflVir celui qui en est atteint, on se prend à être indulgent pour un malheureux qui, dans son désespoir, réclame les secours de tout ce qui lui promet la fin prochaine de ses douleurs. Bien que votre conscience vous défende de lui prescrire ces remèdes énergiques qui, s'ils arrêtent court les accès de goutte, ont aussi de funestes conséquences pour l'avenir, vous comprenez la trop légitime impatience des malades; vous comprenez que beaucoup aiment mieux courir les chances fâcheuses dont vous les menacez que de supporter plus longtemps les atroces douleurs du présent.

Pourtant ces atroces douleurs finissent par se calmer d'elles-mêmes. Quand la goutte est franchement aiguë, elles diminuent vers le matin, sub gain cantu, dit Sydenham, en même temps que cèdent aussi la fièvre locale et les frissons qui les accompagnaient. Une légère transpiration s'établit, et le malade peut enfin goûter un instant de sommeil. A son réveil, ces douleurs sont beaucoup moindres, et il s'aperçoit que la place qu'elles occupaient est rouge et tuméfiée. La journée se passe généralement sans de trop vives souffrances; mais, le soir, celbis-ci reprennent une intensité nouvelle; puis la nuit elles reviennent aussi violentes que la nuit précédente, pour se calmer encore vers le matin, s^engourdir pendant le jour, reprendre leur môme acuité le soir, et ainsi pendant quatre, cinq, six, sept, huit nychlhèmères.

Enfin la crise touche à son terme. La douleur s'atténue peu à peu et ne consiste bientôt plus qu'en un engourdissement pénible qui (je ne

parle ici que de ce qui se passe dans les premières attaques) persiste pendant huit ou dix jours encore chez les individus qui sont arrivés au delà de la cinquantième année de la vie, moins longtemps chez les individus plus jeunes.

Indépendamment de la douleur articulaire dont je viens d'essayer de vous donner une idée, certains malades accusent des sensations étranges qui l'accompagnent assez souvent. Les uns vous disent qu'il leur semble qu'un filet d'eau dégourdie (aquœ tantum non frigidœ) coule le long du membre correspondant au pied envahi par la goutte ; les autres au contraire, et c'est là ce que vous entendrez le plus communément, disent que c'est de l'eau, de l'huile bouillante, du plomb fondu qui leur coule ainsi. Il en est au contraire qui se plaignent d'une sensation de froid glacial. (( Aulcuns malades, c'est Ambroise Paré qui parle ', se disent breulés : d'autres disent sentir une froidure glacée. »

Décrivons maintenant l'aspect des parties affectées.

Supposons pris le gros orteil, qui, je vous le répète, est d'ordinaire le siège de prédilection d'une première attaque. Les veines sous-cutanées de la région et des régions avoisinantes sont notablement tuméfiées comme nous le voyons dans quelques cas de rhumatisme articulaire. S'il existe ce point de ressemblance entre les deux maladies, il y a aussi cette différence que, dans la goutte, la tuméfaction des veines, 'qui occupe nonseulement le pied, mais les parties voisines en s'étendant jusqu'à la jambe, précède les autres symptômes de la phlegmasie articulaire : et si, dans le rhumatisme comme dans la goutte, il y a un gonflement plus ou moins considérable des parties avec rougeur vive de la peau, cette rougeur a dans la goutte une apparence particulière bien différente de ce qu'elle est dans le rhumatisme. C'est un rouge pivoine; la peau, est luisante et rappelle l'aspect de la pelure d'oignon; c'est quelque chose d'analogue à ce que nous observons pour un abcès qui vient faire saillie sous le tégument externe en l'amincissant.

Essayez de toucher cet orteil, [)assez même légèrement le doigt sur lui, vous provoquerez une atroce douleur qui s'étend au delà de l'articulation malade et retentit jusqu'au cou-de-pied. La rougeur ne se limite pas davantage au point douloureux, elle s'étale en se fondant graduellement dans une certaine étendue : là où elle se voit, et au delà aussi, on constate l'existence d'un gonflement œdémateux, qui garde assez longtemps la marque des pressions qu'on a exercées sur la peau.

Cette rougeur, arrivée à son summum d'intensité après vingt-quatre ou trente heures, diminue, ou du moins est remplacée par une teinte violacée, à mesure que la douleur diminue elle-même. L'œdème, au contraire, augmente encore pendant quatre, cinq et six jours, et lorsque