Virchow, Froriep's Notuen, n

3. Bennett, Edinbunjli mciUcal and surgical Journal, oclolire 1815. A. Leiulet, Bullelins de la Société anatomique, ISÔ'l.

5. Charcot, Couiples rendus des séances de la Société de bioloyie, p. ai, Irc série, t. Y, année 1853.

602 LEUCOCYTHÉMIE.

de notre petit malade, et qu'il a constaté à deux reprises que ce sang offraitbien tous les caractères qui appartiennent à la leucocythémie splénique. Voici cette observation :

Un jeune enfant de quinze mois, allaité par sa mère, entre au n° 18 de la salle Saint-Bernard, le 10 février 186:2, Il paraît souffrir depuis longtemps; sa figure est un peu bouffie, et sa mère nous appi'end que depuis trois s^^maines il a de la diarrbée et des vomissements; que de plus il est pris de fièvre avec léger frisson toutes les après-midi depuis huit ou dix jours. Il n'offre aucun des signes de la pluhisie pulmonaire, non ptlus que ceux du rachitis. Ses extrémités sont grêles, amaigries, et cet amaigrissement général est plus saillant encore par le fait de Ténoi-me volume du ventre. La palpation fait reconnaître une augmentation de volume du foie très-notable, et dans l'hypochondre gauche nous constatons une tuméfaction énorme de la rate, qui descend obliquement jusqu'à l'épine iliaque, tandis que son bord interne arrive presque jusqu'à l'ombilic. Il existe aussi un peu d'ascite. Le petit malade, avons-nous dit, a de la diarrhée depuis plusieurs jours; sa mère a remarqué que, de temps en temps, il y avait du sang dans les matières des garde-robes, et plusieurs fois nou-s avons constaté qu'il en était ainsi. Notons que cet enfant est né à l'hospice des Cliniques, qu'il n'a jamais quitté Paris, et que probablement il n'a point été soumis aux causes qui engendrent la fièvre palustre. L'examen du sang, fait au microscope, dévoile la présence d'un grand nombre de globules blancs. 11 ne peut donc y avoir aucun doute sur la nature de la maladie, et il nous est permis d'affirmer que nous avons bien affaire à une leucocythémie. Pendant un mois que le petit malade resta dans nos salles, la diarrhée et les vomissements furent favorablement modifiés par les préparations de craie et de bismuth. Le citrate de fer ammoniacal avait paru rendre un peu de couleur et de fermeté à ses chairs. Cependant de temps à autre la diarrhée sanguinolente reparaissait, et la quinine brute, donnée à la dose de 15 centigrammes, ne réussissait pas constamment à coujwr les accès de fièvre, qui revenaient avec ou sans frisson presque tous les jours. Ajoutons que le volume de la rate ne diminua pas, et lorsque lanière voulut quitter l'hôpital en dépit de nos conseils, elle descendait encore jusqu'à l'épine iliaque antérieure et offrait à la palpation la même dureté ^

MM. Blache, Isambert et Gh. Robin ont observé un cas bien Teraarquable de leucocythémie chez un enfant, dans le sang duquel le irombre des leucocytes était à celui des hématies comme deux est à un. Ces éléments offraient cela de particulier que les globulins ou petits leucocytes étaient beaucoup plus nombreux que les leucocytes complètement déve-

i. E. Vidal, De la leucocythémie spléniqiie (Gaz-ette hebdomadaire de médecine, 1856).

LEUGOCYTIIIÔMIK. fi03

lopi)(''s. Ces tloTiiicrs nT'taient réellement pas en plus i^M'aïul iiuiuhre ([n'ii l'élal normal'.

Je viens de vous sii;naler inciilemmcnl, messieurs, le peu d'aclion de la quinine surlesenijorcfemenls de la rate dans laleircocylliémie; perniettezmni, à celle occasion, de vous rappeler rextrènie rapidité avec la(|nellt^ ces cnijori^emenls disparaissenl, loi'Sfju'ils sont la conséquence de l'enipoisonnemenl palustre, et que nous traitons celui-ci par le quin(|uina îi haute dose, suivant la méllioile do Sydcnhaui.

A la même époque que reniant dont nous parlons, vous ave/ pu voir au II" i;{ de la salle Saint-Bernard, une jeune femme de dix-luiit ans qui nous arrivait avec une (lèvre inlermilteute quarte et un eniioryemeiilsplénique considéraLde. Chaque l'ois que je prescrivais le quin(iuiiia, le même jour vous constatiez une fièvre inlense qui durait quelques heures, en même temps que la palpation vous faisait reconnaître l'ani^mentalioii du volume de la rate. Mais dès le lendemain la fièvre avait complètement cessé, et déjà la pal jiation et la percussion démontraient d'une manière évidente la diminution progressive et continue de ce volume. Cette diminution persistait six, sept, huit ou dix jours, c'est-à-dire peiiiianl tout le temps que durait l'apyrexie; mais aussitôt que reparaissait la fièvre, on voyait la rate se gonfler de nouveau. Cette observation presque expérimentale fut répétée par nous plusieurs l'ois pendant le séjour de la malade à l'hôpital, et vint confirmer une fois de plus ce double fait déjà connu, que le quinquina a une action spéciale sur les engorgements spléniques de cause palustre, et que ce Tésultat n'est obtenu qu'après une augmentation passagère de In fièvre >elle^même, et probablement de l'hyperémie de la rate.

Nous ne savons rien encore des causes occasionnelles de la leucocythémie. Dans les observations citées par M. E. Vidal, elle s'est manifestée deux fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes. L'âge des malades a varié entre quinze mois et soixante-neuf ans; mais c'est Chez les individus adultes qu'elle s'est présentée le plus fréquemment. Les sujets mal nourris, mal logés, appartenant aux classes peu fortunées de la société, ayant fait antérieurement desexcès alcooliques, et se trouvant dans des conditions hygiéniques fâcheuses, ont surtout qiayé tribut à cette triste affection.

Quatre femmes faisaient 'remonter le début de leur maladie à l'époque de leur dernière grossesse. D'autres accusaient des douleurs rliumatismales^enrin, si quelques malades avaient eu autrefuis des accès de fièvre intermittente, il n'est guère possible d'établir une relation nécessaire entre l'infection palustre et la leucémie. Car on supposant même, avec

1. cil. Robin, arl. Leixocvtk, daTis le Dictionnaire encijclopédique des sciences médicales, 1860, t. If, '2<^ série, p. 1:Î29.

604 LEUCOCYTHEMIE.

Mag^nus Huss, que l'engorgement splénique de l'infection palustre eût été, dans ces cas exceptionnels, une cause organique déterminante de la leucémie, nous ne pouvons nous dissimuler le peu d'importance d'une semblable étiologie, lorsque nous constatons chaque jour des engorgements spléniques, d'origine variée, sans augmentation du nombre des globules blancs du sang.

Toutefois, à titre de symptômes, l'engorgement de la rate a une grande importance; en effet, le fait principal sur lequel notre malade appelait l'attention, é(ait le gonflement considérable de cet organe. C'est là, en réalité, le phénomène décisif pour le médecin dans le diagnostic de la leucocythémie splénique, tandis qu'il manque dans la leucocylhémie lymphatique. Celte augmentation du volume de la rate est souvent aussi le fait dominant pour les malades; elle peut atteindre, comme nous l'avons dit, des proportions considérables. Le ven-lre est soulevé dans l'hypochondre et dans le flanc gauches, la tumeur envahissant une grande partie de la cavité abdominale. La peau de cette région est sillonnée par des veines distendues, se dessinant sous les téguments. Par la palpation, on limite facilement l'organe; dans notre observation, cette limitation était possible par la simple inspection. Cette tumeur, fixe dans sa partie supérieure et peu mobile dans les mouvements que fait le malade, s'abaisse cependant un [)eu quand il est debout. La palpation et la percussion sont plus ou moins douloureuses, et souvent les douleurs surviennent spontanément, quelquefois elles sont assez vives pour nécessiter l'intervention de l'art. Au début, les sujets n'éprouvent qu'un sentiment de gêne, de pesanteur, qui augmente par la marche, par le travail; ce sentiment de gêne, exagéré par la pression des vêtements, les oblige à desserrer leur ceinture.

Souvent l'augmentation de volume du foie coïncide avec l'hypertrophie de la rate, mais c'est principalement dans la seconde période de la maladie que cette augmentation de volume du foie se manifeste. Elle est accompagnée de douleurs. Cette hypertrophie de la rate et du foie peut donner lieu à un épanchement abdominal, à de l'anasarque, mais celle-ci peut se rattacher encore aux épanchements séreux qui ont lieu dans une période avancée de la maladie sous l'influence de l'état cachectique.

A côté de ces faits de leucocythémie splénique et lymphatique, M. Béhier en a signalé un de leucocythémie inleslinale. Dans un cas dont il a communiqué les détails au congrès médical de JVorwich en 1868, ce savant médecin a observé que toute la surface de la muqueuse intestinale était de couleur grise, d'une apparence granuleuse, résultant d'un dépôt de pigment au sommet des villosités. Les plaques de Payer étaient plus proéminentes qu'à l'état normal, plus épaisses, plus larges et plus opaques. Leur partie épaissie était formée par un dépôt de lijmplwma. Les mailles du reliculum, lui-même épaissi, étaient pleines de ce dépôl ([ui

LEUCOCYTHKMIE. GU.")

s'était efîoctm'' sous forme de petites cellules roudes, coiilciiaiit uu noyau (|ui oci-u|)ait |)res(|ue toute leur cavité. Au milieu de ce dé|)ôl lymplialiijue ('laient situées les glandes vésiculaires dont la réunion l'orme la plaque de Peyer. La glande n'avait subi aucune espèce de dégénérescence graisseuse ni d'autre altération morbide, ses éléments étaient seulement augmentés de nombre et leur multiplication avait seule causé l'accroissement du follicule. Le dépôt lympliatique semblaient avoir envabi toute l'épaisseur de la mu(jueuse, qui ne présentait plus de vestige de glandes tubulaires.

Ce cas est d'autant plus remarquable qu'il n'y avait aucune hyperlropliie simultanée des glandes lympbaliques, de la rate ou du foie.

En mémo temps que cette prolilération extraordinaire du tissu lymplioïdc de l'intestin, il y avait une dyscrasie du sang consistant dans une diminution considérable des globules rouges avec développement excessif, en nombre au moins égal à celui des globules rouges, de cellules blancbes de petite dimension (globulins), appartenant à la variété lympbatique de la maladie. Les symptômes avaient été perte des forces, pâleur, cacbexie progressive, perte d'appétit, pertes des fonctions génésiques; mais ni bémorrhagies, ni diarrliée, ni vomissements, ni complications tboraciques, ni albuminurie, ni fièvre. Le malade succomba au bout de trois ou quatre mois aux progrès d'un affaiblissement dont rien ne donnait l'explication en deliors de l'analyse du sang.

Après avoir rapprocbé de ce fait intéressant deux autres empruntés à M. Laveran et à M. Potain, qui présentent avec le premier quelques analogies au point de vue de la lésion intestinale, M. Isambert fait observer que ce fait de M. Bébier pourrait bien être considéré comme un cas de la leucémie lympliatique de Virchow; d'abord à cause de la nature de la dyscrasie du sang, qui consistait dans une prédominance des globulins, ensuite par cette considération à laquelle incline visiblement Virchow, que ce n'est pas l'hypertrophie de telle ou telle glande qu'il faut envisager, mais la prolifération du tissu lymplioide dans une région quelconque. Il est vrai, ajoute judicieusement M. Isambert, qu'avec cette doctrine la leucémie splénique elle-même cesserait d'être une variété réelle puisijue c'est surtout aux corpuscules de Malpigbi que Virchow attribue la leucémie '.

L'hypertrophie de la rate ou des ganglions lymphatiques, et l'altération du sang, signe pathognomonique de l'alîeclion, sont, ce dernier surtout, \cs syinptôiniKs vraiment propres à la leucocythémie; les autres s'observent dans toutes les maladies cachectiques, et n'offrent rien de spécial à celles-ci.

1. E. Isambert, art. Leucocythémie, dans le Dicliounaire encyclopédique des sciences médicales, 1869, t. il, 2o série, p. 330.

606 LBUCOCYTHEMIE.

Au^ début, c'est un affaiblissement parfois assez rapide : en même temps que ramaigrissement survient, les téi,mments se décolorent, et l'on constate tous les siijHies de l'anémie, palpitations, bourdonnements d'oreilles, ob&curcissement de la vue, céphalalgie^ quelquefois tendance à la lipothymie; quelques malades S€ plaignent de douleurs névralgiques. Le caraclère se modifie, devient irritable, triste, morose; dans les derniers joups, il survient uni délire tranquille, qui persiste jusqu'à la mort.

Les fondions digestives s'accomplissent généralement assez bien jusque dans la dernière période de la maladie, et si dans les derniers temps la diarriiée est le phénomène ultime le plus constant, généralement les garde-robes restent régulières, sauf chez quelques individus qui présentent des alternatives de resserrement et de relâchement du ventre. Cependant chez- un négociant espagnol, qui vint me consulter, en 186i,.la maladie avait commencé par des troubles digestifs :. deux ou trois heures après avoir mangé, le' malade éprouvait de vives douleurs d'estomac. En vain allait-il aux eaux les- plus diverses pour se guérir de cette gastralgie; en vain changea4-il les heures de s«s repas et la nature'de son alimentation; les troubles digestifs persistèrent. Ce n'est que trois ans plus tard qu'apparut l'engorgement ganglionnaire, contre lequeJ les préparations iodurées furent infructueusement dirigées. Enlin le ventre se ballonna,, et la cachexie commença à se montrer. C'est alors que le malade me fut adressé. Je lui trouvai un engorgement considérable de la- rate et du fuie, ainsiique des ganglions lymphatiques du. cou, de Taisselle et de l'aine. Il y.a!\'aitiun peu d'épanchement ascitique révélé par k; percussion; do la pâleur, une' soif vive, dos urines peu.abondantes. Le pouls était fréquent, surtout: la nuiti Je fis examiner le sang par M. Cli. liohin, qui y trouva, au. lieu de 1 globule blanc sur. 300. rouges environ,, que l!on. trouve habituellement dans le sang normal, 20 à. 25 sur 300. Ce qui confirmait surabondamment le diagnostic de leucocythémie que j'avais déjà porté.

La gène de la respiration notée chez la- plupart des malades dès le début de l'affection, eti qui augmente par, la marche et les mouvements, chez quelques-uns après le repas du soir, se lie à l'état anémique, et dépend aussii probablement de l'obstacle mécanique apporté' auv libre jeu de l'appareil respiratoire par la présence de la tumeur spléniqu£, qui refoule, le diaphragme dans la cavité de la poitrine.

Cette dyspnée^, qjai dievient plus considérable à mesure, que la. maladie fait des progrès, peut arriver, dans la dernière période, jusqu'à l'orthopnée, sans (pi'à l'autopsie rien révèle l'existence de lésions pulmonaires. Ellie est quelquefois. accompagnée d'une toux peu fréquente, courte, généralement sèche, mais suivie dans quelques cas d'une expectoration muqueuse peu abondante.

Le pouls est faible, dépressible, et ne devient fréquent qu'alors que s'allume la fièvre hectique. Dans les cas où elle s'est montrée aux premières.

LEUCOQYTIIEMIE. C.OT

piTJiules (l^^ la maladie, ollo ôJail trôs-dilïï'nMite des accès de fièvre iiilcrinillenlc. Le iiioiiveiiieiil IV'hrilo cuinmciiçail loulefois assez soiivciil par dos frissons, el était suivi do sueurs assez abuiulaiiles, siirloiil la nuil, pour obliger parfois le malade à changer de linge;: mais ces accès Devenaient avec la pins grande irr/igidai'ilè, et élaicnt Irès-passagers, se déclarant principalt-nuMil vers le soir, comme les accès- de lièvre heclitpie, et non comme les accès de fièvres palustres, qjii surviennent le matin et dans le milieu du jour le plus ordinaircmont.

ÎNous avons parlé de l'anasanjuc, el nous l'avons attribuée on grande parlio à Tétai cachectique; les épanchemenls séreux abdominaux, el pleuraux, l'œdème du tissu cellulaire et du poumon s'observenlle plus souvent dans la dernière période de la leucocytbémie, bien (jue, dans quel- ([ues cas, on ait vu l'œdème apparaître et disparaître à plusieurs reprises.

La tendance aux liémorrliagies est un fait habituel, il avait été noté chez, notre malade. Les liémorrliagies nasales sont les plus fréquentes, puis viennent les hémorrhagics intestinales, gingivales, sous- cutanées; dans deux cas sur vingt, il y a eu métrorrhagie.

Virchow rattache cette tendance aux hémorrhagies à l'affection splénique. Ce que nous avons dit des relations supposées entre l'altération de la rate et les altérations du sang, trouve encore ici sa place, car il est d'observation ancienne, que la. tuméfaction, considérable de la rate, consécutive aux fièvres palustres, donne habituellement lieu à ces hémorrhagies. On pourrait invoqper aussi une altération du foie, car l'influence des alîecfions de cet argçmeisur. la. production des hémorrhagies est, un fait surabondamment démontré,, depuis surtout que M. Monneret l'a mis si vivement en lumière. Mais ne serait-il pas possible, comme se le demande Magnus Huss, que les hémorrhagies dans la leucocytbémie fussent plutôt sous la dépendance de l'excès des globules blancs? Ces gJobules, en elfet, d'un diamètre plus considérable que les globules rouges, ayant une tendance à s'agglutiner, formeraient des caillots qui obstruent la. voie dos vaisseaux capillaincs; ceux-ci se rompant, l'iiémorrhagie arrive' plus ou moins considérable suivant la (juantilé des vaisseauX' rompus. — J'avoue que celte explication mécanique est médiocrement de mon goût..

Les urines, normales dans la première période de la maladie, se modifient là la fin, et contiennent des proportions plus considérables d'ammonia(|ue el d'urates*

A titre de complication, on a noté dans quelques cas des affections concomilanles de la poitrine, tubercules pulmonaires, opanchements pleuréliqucs, congestions sanguines, œdème des poumons. Trois malades, dans les observations compulsées par M. E. Vidal, ont été atteints d'ictère dans le cours de leur affection; chez un autre, le foie fut trouvé cirrhose; chez trois autres encore, il y eut complication de maladie de Bright.

(•,)S LEUCOCYTHEMIE.

Enfin, flans la période ultime de la leucocythémie, on a vu survenir ilos éruptions t'uronculeuses, avec eschares au sacrum, du pemphigus, comme dans une observation de Yirchow et dans celle de Magnus Huss.

Il est assez difficile de préciser la durée de la leucocythémie, car on ne connaît jamais suffisamment bien son début réel; mais, approximativeiiient, on peut dire que dans les cas rapportés par les auteurs, cette durée a varié depuis trois mois jusqu'à cinq ans, et qu'elle a été en moyenne de iii'ize à quatorze mois. Sa marche est donc essentiellement chronique; .-a terminaison est la mort. Tous les observateurs sont d'accord sur ce |)oint : tous les sujets avaient succombé ou n'étaient pas guéris, et présentaient peu d'espoir de guérison dans les faits qui ont été rapportés.

Contre cette maladie, fatalement mortelle, divers traitements ont été employés, ils sont restés non-seulement impuissants à la guérir, mais même à en arrêter momentanément la marche.

Celui qui s'adresse à l'état anémique semblerait cependant devoir être (le quelque secours, sinon pour arriver à la guérison, du moins pour modérer les progrès du mal, s'il était permis d'en juger d'après ce que nous voyons chez notre malade. Les préparations ferrugineuses ont semblé lui être utiles, et les préparations de quinquina ont été incontestablement avantageuses en arrêtant les hémorrhagies. Depuis son arrivée, il avait chaque jour des épistaxis assez alarmantes, nous l'avons mis à l'usage de la poudre de quinquina, et les hémorrhagies n'ont pas reparu pondant quelque temps : il prenait quotidiennement 2 grammes de quin- ([uina jaune dans du café ; pendant trois semaines il n'y avait pas eu d'épislaxis. Mais celles-ci se sont reproduites, pour céder de nouveau sous l'iniliicnce d'une dose plus considérable du même médicament. Toutefois cet avantage, quelque réel qu'il ait été, était trop peu considérable pour que nous nous fissions illusion sur l'issue de la maladie.

Pour vous donner une idée de la médication que je conseille, je vous citerai la substance de la consultation que je donnai au négociant espal:iio1 dont j'ai parlé tout à l'heure : je lui prescrivis les eaux de Fougues

irendre immédiatement si cela lui était possible ; l'usage des préparations martiales et iodurées à prendre alternativement puis combinées; r(Mnploi successif des bains salés, sulfureux, ferrugineux; le quinquina VA poudre, le vin de quinquina, le café; les amers, tels que le quassia et la noix vomique; enfin une alimentation variée. Il était bien entendu que SOS médecins espagnols devaient se guider d'après ce programme et le ujodifier suivant l'occurrence.

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