Rayer, Traité des maladies des reins, t. III, p

DES AnCKS PÉRlMÎl'llfllQUES. 703

baire, un empliys(;me de toute la région dorsale. Deux fois j'ai eu occasion d'observer celle complication, les abcès furent ouverts, et l'incision donna issue à du pus el à dii^ i;az iV-lides. Chez l'un des malades, il y avait communication du foyer purulent avec l'intestin; le malade rendait du pus avec les malières fécales, et, lors de l'incision de l'abcès, il s'était écoulé des malières jaunâtres (jui cerlainemcnl provenaient de l'inleslin, Les rapports du cùlon avec les abcès périnéphriques rendent compte de ces coniplicalions.

iS'ous arrivons, messieurs, à l'importante question du diagnostic des abcès périnéphriques. Trois éléments morbitles doivent servir de base à l'établissement du dia£,Mioslic : ces éléments sont la douleur, la tuméfaction de la région lombaire et la fièvre. — Au début des phlegmons périnéphriques, il existe seulement de la douleur lombaire et de la lièvre. Ce n'est guère que quand la douleur existe du cùlé tlroit, en même temps qu'un état fébrile continu avec paroxysme quotidien et prostration des forces, qu'on pourrait, un moment, songer à une fièvre typhoïde; mais la marche de la maladie et l'absence des autres symptômes propres à la dothiénenlérie ne permettent pas que l'erreur soit de longue durée.

La néphralgie simple ne produit ordinairement pas de fièvre; non plus que la douleur du lumbago qui le plus souvent existe dans les deux masses sacro-lombaires. Au contraire, la durée de la douleur, ses caractères et la possibilité de la déterminer par la pression dans les cas d'inflammation périnéphrique; de plus la persistance de la fièvre avec paroxysme, permettent, dans quelques cas, de poser le diagnostic probable d'un phlegmon dès sa première période.

Quant à la néphrite et à la pyélo-néphrite calculeuses, elles sont ordinairement précédées de coliques néphrétiques, elles peuvent être accompagnées de fièvre, d'un état saburral avec vomissements et douleurs dans la région lombaire, exaspérées par la pression; mais l'examen des urines, qui souvent sont albumineuses, lors des crises, et le soulagement immédiat déterminé par l'arrivée du calcul dans la vessie, démontrent que la lésion était limitée au rein et aux organes excréteurs de l'urine. Toutefois, le diagnostic deviendrait plus difficile nlans le cas de pyélo-néphrite avec tumeur de la région lombaire, si l'examen plusieurs fois répété des urines ne démontrait dans ce liquide l'existence continue ou intermittente d'une quantité variable de pus. Il est des cas, cependant, où le diagnostic de la pyélo-néphrite avec tumeur est plus difficile encore : je fais allusion en ce moment aux observations où il a été constaté par l'autopsie qu'un calcul engagé dans l'uretère faisait obstacle au passage du pus. L'examen des urines dans ces cas était négatif; mais il convient de remarquer qu'alors la distension du bassinet et des calices peut devenir une cause d'abcès périnéphrique, parce que l'inflammalion se propage au , tissu cellulo-graisseux ambiant, ou bien parce qu'il se forme une fistule

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borgne qui amène l'épanchement du pus et de l'urine dans l'enveloppe adipeuse du rein, et bientôt on observe tous les signes de l'abcès périnépbrique proprement dit.

Yoici, messieurs, une observation d'abcès périnéphrique chronique avec pyélo-népbrite, qui vient à l'appui des considérations précédentes. Je dois cette observation à l'obligeance de M. Demarquay. — Un homme d'une trentaine d'années, qui avait eu autrefois des coliques néphrétiques et avait rendu de petits calculs urinaires, éprouvait de la douleur dans la région lombaire droite depuis quatre à cinq ans. Lorsque mon honorable confrère vit le malade pour la première fois, vers la fin de juillet 1864, il constatait, dans l'hypochondre et le flanc du côté droit, une énorme tumeur qui avait pour limites le foie, la fosse iliaque et la ligne blanche. Cette tumeur faisait surtout saillie sur la paroi abdom.inale antérieure, l'échancrure costo-iliaque était effacée, mais la région lombaire ne présentait ni déformation ni œdème. Le foie paraissait hors de cause, le malade n'avait jamais éprouvé de douleur dans la région occupée par la glande hépatique, jamais il n'y avait eu d'ictère. La tumeur était lluctuante, les urines laissaient déposer une notable quantité de muco-pus, enfin les coliques néphrétiques étaient suivies de l'excrétion de calculs urinaires; tous ces faits conduisaient le chirurgien à penser que la tumeur fluctuante était un abcès développé autour du rein. M. Demarquay pratiqua l'ouverture de l'abcès, en appliquant de la potasse caustique sur le point le plus saillant de la tumeur. Il s'écoula une grande quantité de pus pendant plusieurs jours; puis, peu à peu, la tumeur diminua de volume, ses parois revinrent sur elles-mêmes, et il y avait lieu d'espérer une guérison prochaine, lorsque le malade fit quelques imprudences aux fêtes du 15 août, et il succomba, après avoir présenté les symptômes d'une péritonite suraiguë. L'autopsie démontra que l'abcès était bien situé autour du rein; ce dernier organe présentait à sa surface les traces d'une inflammation chronique. Les calices, le bassinet et l'uretère étaient remplis de pus, mais il fut impossible de découvrir aucune trace de fistule urinaire; le pus pouvait s'écouler goutte à goutte dans la vessie; on ne trouva point de calcul en aucune partie de l'appareil urinaire. Les parois de l'abcès étaient formées par tous les organes qui étaient en rapport avec le foyer purulent et par le péritoine doublé de produits inflammatoire^. Les adhérences établies par le caustique entre la paroi du foyer et la paroi abdominale n'avaient point été rompues. Il existait bien une péritonite, mais on ne put constater de communication entre le foyer et la cavité du péritoine.

Cette observation est un bel exemple d'abcès périnéphrique chronique, t rès-probablement consécutif à une pyélo-néphrite, laquelle avait eu elle-même pour cause première une inflammation calculeuse du rein.

Je ne crois pas, messieurs, devoir insister longuement sur le diagnos- ,

DKS ArtCES PERINEniRIQUES. 705

lie (lifTéretiliel de l'abcès périnéphrique avec l'Iiydroncphrose et le cancer (lu rein. Dans ces deux dernières maladies, il est vrai qu'il y a tumeur de la réi^ion loniliaire et île la réi;ioii abilominale; mais ces deux .'iHeclions ont une marche essentiellement chronique, elles ne sont point acconipaiinées de fièvre, et, si dans Ihydronéphrose il y a fluctuation, on peut (|uel(iuefois reconnaître I élat hosselé du rein. De plus, si dans le cancer du rein il y a douleur, la dureté de la tumeur et de rré(|uentes hématulics vous permettront d'éviter toute erreur.

.le vous ai déjà dit comment on pouvait par la palpalion distini^uer les liiiiiciirs du foie de celle du rein droit, en faisant de grands eiïorls d'inspiration; en elïet le foie se meut alors, entraînant avec lui les tumeurs qui siègent dans son parenchyme, tandis que lors des mêmes mouvements les tumeurs rénales restent immobiles. ()uant aux tumeurs de la rate, leur saillie est tellement marquée qu'il n'est guère possible, même lorsqu'elles sont très-volumineuses, de les confondre avec des tumeurs lombaires. La périlyphlite, les tumeurs stercorales du gros intestin et les abcès stercoraux me paraissent devoir èlre une cause d'erreur de peu de durée; en elTef, l'inflammation du caecum ou de l'appendice iléo-c;ecaI qui se termine par un abcès de la fosse ilia(|ue ou du petit bassin a un siège tellemeul limilé ([u'il n'y a point d'erreur possible, si ce n'est dans les cas où la pérityplilite aurait été latente et où l'inflammation, se propageant de la fosse iliaque à la région lombaire , aurait tardivement déternjiné les signes d'une périnéphrile; ajoutez (|ue, dans ces cas, l'abcès ne donnera pas seulement issue à du pus d'odeur stercorale, mais encore à une certaine quantité de gaz intestinaux. Quant aux tumeurs stercorales du gros intestin, elles siègent dans le côlon ascendant ou descendant, où elles se sont formées par suite d'une longue atonie de l'organe, et il est rare que la palpation n'y reconnaisse pas une mollesse (pii ne peut laisser de doute sur la nature de la tumeur, d'ailleurs des purgatifs font disparaître la tumeur, et avec elle toute hésitation.

.le n'ai point à insister sur le diagnostic des complications des abcès pé~ rinépbriques; il me suffira de vous rappeler le mode de terminaison possible de ces abcès, soit (ju'ils se propagent de haut en bas, soit qu'ils le lassent de bas en haut; dans le premier cas, s'ils fusent vers la fosse iliaque et le petit bassin, ils peuvent donner lieu au psoitis et.s'ouvrir dans la vessie et le vagin; dans le second cas, ils peuvent devenir l'occasion d'une diaphragmite, d'une pleurésie et d'une pneumonie. .le termine en vous recommandant, toutes les fuis que vous constaterez une tumeur de la région lombaire, de ne pas oublier que le point même où l'abcès lombaire profond vient faire saillie sous la peau, il peut se produire cette hernie de l'intestin à laquelle Jean-Louis Petit a attaché son nom. Dernièrement encore une erreur allait être commise et le chirurgien aurait incisé l'intestin, si, avant de procéder à l'ouverture de

766 DES ABCES PER^EPHRIQUES.

l'abcès que l'on croyait exister, l'opérateur n'eût pas essayé de réduire la tumeur.

Je n'ai aussi longuement insisté sur l'étude des abcès périnéphriques que parce que les médecins, plus souvent que les chirurgiens, sont consultés pour les douleurs lombaires; il importait donc de vous donner de ces plilegmons profonds de la région rénale une description détaillée qui vous permît, dès le début, d'en soupçonner l'existence, d'en prévoir la marche et d'en rechercher l'éliologie. Si j'ai insisté sur les causes des phlegmons périnéphriques, c'est qu'il importe dès le début de savoir si !e phlegmon est primitif ou consécutif à une lésion du rein. Dans le premier cas, le pronostic sera presque toujours favorable, surtout si de bonne heure vous avez reconnu la présence du pus dans la région lombaire et que vous lui ayez donné issue. Le pronostic, au contraire, est toujours très-grave, si le travail inflammatoire périnépbrique a pu, par suite de vos temporisations, progresser vers la fosse iliaque ou vers le diaphragme. Il est très-grave encore lorsque l'abcès périnépbrique est consécutif à une pyélo-néphrite calculeuse; bien que des observations démontrent que les calculs des reins ont pu, après un temps variable, se frayer une issue par l'ouverture même de l'abcès; mais alors, pendant de longues années, peuvent subsister des fistules urinaires qu'il faut bien se garder de vouloir guérir, car, en les fermant, on exposerait le malade aux accidents de nouvelles inflammations.

Je vous ai dit, messieurs, pourquoi les abcès périnéphriques étaient autant du domaine du médecin que du chirurgien ; je vous dois donc les conseils de mon expérience pour le traitement des phlegmons et abcès périnéphriques.

Nous avons vu que le phlegmon peut se terminer par résolution; aussi, au début de l'afl^ection, devrez-vous tenter d'obtenir ce résultat; efforcezvous d'abord de calmei» la douleur au moyen de frictions avec les préparations de belladone et d'opium ou par les injections sous-cutanées avec les solutions d'atropine ou de morphine. Vous pourrez aussi avec succès faire appliquer sur la région douloureuse des ventouses scarifiées et de larges vésicatoires volants; en même temps, vous entretiendrez la liberté du ventre avec des purgatifs salins répétés cbacjue jour et des lavements; les purgatifs, dans ce cas, répondent à une double indication : ils font disparaître la constipation et préviennent la douleur qui serait la conséquence des effors de défécation; de plus, ils agissent à titre d'antiphlogistiques et aident ainsi à la résolution du phlegmon.

Mais si l'usage de cette médication complexe n'a point enrayé la marche de l'inflammation et que le redoublement de la fièvre avec frissons multiples témoigne de la suppuration du phlegmon, tous vos soins devront tendre à reconnaître le plus tôt possible les signes physiques du travail de suppuration; bientôt vous constaterez un empâtement de toute la région

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malade, la pression de la main et les moindres mouvements rendront cette douleur aiii>uë; bientôt aussi la tumeur sera plus saillante vers la ré£;ioii louiltaire, et si en ce point il n'y a pas de rouijeur, vous pourrez uéaiinioiiis lonstaler un œdème localisé (pii ne devra point laisser de doute dans votre esprit sur l'exisleuce du pus. Puis vous pourrez percevoir une lluctualion profonde, rendue plus manifeste, si vous embrassez la tumeur entre les deux mains en imprimant en même temps à la masse une petite secousse brusque. Il ne Tant pas hésiter alors à donner issue au liiiuide purulent. Pour atteindre ce but, trois méthodes sont employées.

Chupart et, dans ses derniers temps, MM. Denonvilliers et (iiieneau de Mussy ont eu recoui*s à l'application des caustiques afin de déterminer des adhérences, d'éviter ainsi la péritonite et les liémorrhagies. Les procédés de cette méthode sont nombreux; l'application du causli(iue de Vienne, répétée une ou plusieurs fois sur la même place, peut suffire pour ouvrir l'abcès, parce que le travail d'élimination de l'eschare, lorsque cette dernière a été profonde, finit par ouvrir le foyer périnéphrique ; alors le pus s'écoule lentement au dehors, et dans quelques cas heureux il peut se vider complètement et la cicatrisation profonde peut s'effectuer en même temps que s'opère la cicatrisation superficielle à la suite de la chute de l'eschare. Mais si ce procédé a de grands avantages il a souvent le très-grand inconvénient, suivant moi, d'être d'une extrême lenteur et de donner ainsi au foyer le temps de s'étendre vers la fosse iliaque, vers le diaphragme ou de se faire jour dans l'intestin. Les partisans de la méthode par les caustiques ont bien compris cet inconvénient : aussi Denonvilliers et Gueneau de Mussy, le deuxième ou le troisième jour de l'application du caustique, ont-ils incisé sur l'eschare elle-même pour arriver jusqu'au foyer. Ce procédé mixte, de l'incision et de la cautérisation, a l'avantage de diminuer l'épaisseur des tissus à traverser par le bistouri et de déterminer entre les tissus superposés des adhérences. Mais il laisse subsister les chances d'iiémorrhagie, puisque le bistouri peut inciser les vaisseaux des plans profonds que n'a point envahis le caustique. Aussi, pensons-nous qu'il est préférable de faire d'emblée une incision, en ayant soin de diviser couche par couche et de jeter une ligature sur toutes les artères qui auront été divisées par le bistouri. Ce princi[)e une fois accepté, peu importe de faire une incision longitudinale ou transversale ; cependant lorsque la paroi lombaire otfrira une grande épaisseur qui rendrait difficile la ligature d'artères profondément situées, il sera plus prudent, après avoir fait l'incision des parties superficielles, de séparer, de déchirer les parties profondes avec une sonde cannelée; de cette façon on n'aura point à craindre la division d'une artère. Il faut encore que l'incision des couches superficielles soit plus large que celle des couches profondes, afin que le pus ne séjourne point dans la plaie et ne décolle pas les tissus de manière à fuser entre les plans aponévrotiques,

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musculaires et sous-cutanés. Une large mèche de charpie sera introduite à travers la plaie jusque dans le foyer, et si les lèvres de la plaie fournissaient une hémorrhagie veineuse ou capillaire, vous en auriez facilement raison par l'application de quelques lamelles d'agaric. Lorsque l'état général du malade est satisfaisant, et que l'abcès périnéphrique est primitif, bientôt les parois du foyer purulent reviendront sur elles-mêmes, et quinze jours à trois semaines après l'ouverture, vous pourrez obtenir la cicatrisation complète du foyer et de la plaie superficielle. Quelquefois cependant la suppuration persiste plus longtemps, ce qui peut tenir à la dif- (icullc de l'écoulement du pus ou à un état spécial des parois du foyer; dans le premier cas, il ne faudra pas hésiter à débrider l'ouverture profonde, et dans le second cas, à pratiquer des injections détersives dans le foyer : injections qui pourront être répétées matin et soir à cbaque pansement, et (|ni seront composées avec de la teinture d'iode étendue de deux ou trois fois son poids d'eau tiède. L'incision a l'avantage de donner immédiatement issue à une grande quantité de pus, on peut alors aussi reconnaître avec le doigt la position du rein et constater s'il est malade. Il va sans dire que dans les cas où le doigt aurait reconnu la présence de calculs enchatonnés dans le rein, il faudra bien se garder de favoriser la cicatrisation de la plaie chirurgicale; au contraise, on devra entretenir en ce point une fistule qui permettra aux liquides urinaires et purulents de s'écoulrr au dehors.

La li.'tliode du drainage, à laquelle M. Chassaignac a eu plusieurs fois recours avec succès pour donner issue au pus des abcès lombaires profonds, permet tout à la fois l'écoulement continu du pus et le retrait lent et progressif des parois du foyer; il diminue aussi les chances d'hémorrhagie et semble ne pas favoriser l'infection putride, mais il ne permet guère une exploration complète du foyer et du rein, et devient souvent l'occasion, par la présence des tubes, d'une suppuration qui met un long temps à se tarir.

DES ABCKS l'KRI-IlYSTKIilQUES. 769

Aliccs |K'-ii-liysl(Ti(|iios coiiiprciiaiit les plilci^iiions du Iij,Mniciit large et la pelvi-périlonilc ou oirliile de la fcnuiie. — Klioloi^ii-. — Symptômes et durée de la pclvi-péritoiiilc — Tumeurs- péri-liystéri(jues. — Ouverture spontanée des abcès dans l'intestin, la vessie, 1'.' vajfni. — Complications. — Diajïnostic des abcès péri-hystériques. — Traitement |iréventir des abcès péii-liysl('Ti(|iics. — Intervenlion active sculeMiciit dans li's abcès iliaciucs.

Messieurs,

Vous savez combien peu j'aime les néologismes et combien surtout il m'est pénible d'être l'auteur de mots nouveaux. J'ai le respect des dénominations anciennes, je dois avouer cependant qu'il m'en coiite de faire usage de mots barbares, tels que ceux qui résultent de l'alliance d'un(; préposition grecque avec un snbslantif latin. C'est le reprocbe que j'adresse au mot péri-iUérin, employé pour désigner les alTections de diverse nature qui ont leur siège autour ou dans le voisinage de l'utérus. C'est là un mot mal forgé, bybride, et je vous propose de lui substituer celui de pi'ri-liijslcriqne de (Tzspi et ÛTz-py.). Ce mot a l'avantage d'être l'orme de deux mots grecs. Je me hâte d'ajouter toutefois que je n'ai pour cette dénomination aucune faiblesse d'auteur, et que si vous lui préférez le mot de circum-ulériu que l'on a récemment introduit dans le langage médical, j'accepterai volontiers la dénomination de votre choix.

Cela dit, entrons immédiatement dans notre sujet. En étudiant avec vous, dans cette conférence, les abcès péri-hystériques, nous ne nous occuperons pas seulement des abcès qui ont leur siège autour de l'utérus, mais encore de ceux qui secondairement ont envahi les fosses iliaques e les symphyses sacro-iliaques. Nous devons ainsi étendre les limites de notre étude par suite de l'impossibilité où nous sommes de toujours déterminer d'une façon précise le point de départ, le siège primitif des affections péri-hystériques.

Je suppose, messieurs, que vous avez présents à. la mémoire les principaux détails d'anaiomic topogra[)hique du bassin de la femme. Permettez-moi cependant de vous rappeler à grands traits des particularil-és anatomiques sur lesquelles nous devons bien nous entendre, sinon il me serait impossible de me faire comprendre facilement, lorsque nous parlerons de la marche des abcès péri-hystériques.

L'excavation pelvienne, qui renferme et protège l'utérus et ses annexes, peut être divisée en deux régions, l'une antérieure, l'autre postérieure.

TROUSSEAU, 5c dit. Ul. — i9

La limite de ces deux régions est formée par l'utérus lui-même et les ligaments larges. L'utérus, dont l'axe normal est l'axe même du petit bassin, est suspendu dans l'excavation pelvienne et maintenu dans ses rapports normaux par les ligaments larges et les ligaments rétro- et anté-utérim. Ces derniers, vous le savez, sont formés par des replis du péritoine qui, du rectum et de la vessie, vont s'insérer sur la partie inférieure et latérale du corps de l'utérus. En ces points, la membrane séreuse est renforcée par des fibres de tissu fibreux et musculaire. Quant aux ligaments larges, ils ont la même structure fibro-musculaire que les ligaments anté- et rétroutérins, mais ce sont des ligaments beaucoup plus étendus, de forme quadrilatère, et dont les deux feuillets adossés l'un à l'autre renferment dans leur bord supérieur la trompe, le ligament rond et le ligament ovarien. C'est là surtout que sont nombreuses les fibres du tissu conjonclif et musculaire; c'est encore en ce même point que viennent converger les vaisseaux uléro-ovariens. Le bord inférieur du ligament large prend insertion sur le plancher du bassin. Le bord interne ou utérin est la continuation des feuillets du péritoine qui recouvrent les faces antérieure cl postérieure de l'utéras. Ces derniers feuillets laissent entre eux, au point de leur insertion utérine, tin espace qui varie avec l'état de vacuité ou At plénitude de l'organe, mais ils sont toujours adhéricnts aux faces antérieure et postérieure de l'utérus par un tissu cellulaire tellement serré, que la dissection la plus patiente ne peut en ces points détacher le périloir.o sans le rompre. Ce fait anatomique a une grande importance, puisqu'il établit l'impossibilité du décollement du péritoine par le tiiit d'une inflammation suppurative autour de l'utérus. Le bord externe du ligament large est le plus étendu, il a pour limites extrêmes la fosse iliaque et le plancher du bassin, et i! se trouve ainsi en rapport immédiat, par le tissu cellulaire qui réunit ces deux feuillets, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque et l'excavation pelvienne. Ces insertions, tout en consenant à l'utérus sa position et ses rapports normaux dans l'état de vacuité de l'ori^ane, ne sont pas tellement rigides qu'elles ne puissent céder dans les cas d'augmentation de volume de l'utérus, ainsi qae cela s'observe dans les conditions pathologiques, ou dans les cas de tum&urs du hgament large. Ces rapports anatomiques une fois établis, vous me comprendrez facilement quand je vous décrirai des tumeurs situées en avant ou en arrière du ligament large, ou dans l'épaisseur de ce ligament; de plus, vous rappelant les rapports de la trompe, du ligament rond et de l'ovaire avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque et de l'excavation pelvienne, vous saisirez facilement la marche des collections purulentes en ces diverses parties.

Déjà, dans une précédente conférence, en traitant des abcès périné-

phriques, je vous ai dit comment les abcès qui avaient leur origine dans

.le tissu cellulaire qui enveloppe le rein pouvaient fuser par lintermédiaire

DES ABCrS Pl':iM-IIYSTÉRIQUES. 771

du tissu collulaire jusque dans le petit bassin, et s'ouvrir dans la vessie ou le vagin. Lorsque r/'coulonicnt du pus a lieu par le vatrin, il est quelquefois possible, à l'aide du spéculum, de voir la fislule qui livre passairc au pus, mais avant l'ouverture spontanée de l'abcès, il était facile par le toucher vaginal do reconnaître sur les parties latérales de l'utérus, une tumeur de volume variable, faisant saillie du côlé du vagin. Je vous tUppellc ces faits, parce qu'ils démontrent d'une façon péremptoire que le tissu cellulaire du l)assin peut être le siège de collections purulentes, sans que le péritoine paraisse intéressé dans le travail inflammatoire. A ce sujet, je vous disais encore combien est rare l'ouverture de semblables abcès dans la cavité péritonéale. Vous voyez ainsi jï.ir avance que de véritables abcès peuvent se produire dans le tissu cellulaire péri-hystérique, et qu'on ne doit pas toujours rapporter ceux-ci à une pelvi-péritonite.

Toutefois, pour être convaincu de l'existence des abcès dans le tissu cellulaire dn bassin, il convient de se rappeler certains faits d'anatomie pathologique, que l'on ararementlieu ckj constater, parce que les malades ne succombent le plus souvent qu'après plusieurs semaines ou plusieurs mois, lorsque le travail inflammatoire s'est étendu au péritoine et rend la démonsiralion anatomique absolument impossible.

Beaucoup d'entre vous, assurément, n'ont point oublié l'autopsie de cette jeune femme de la salle Saint-Bernard qui succombait à une infection purulente puerpérale, deux semaines aprt's être accouchée. Il fallait retrouver la source de cette infection purulente, les veines utérines ne nous présentaient point d'altération, mais les parois du vagin étaient couvertes de pustules purulentes qui reposaient sur un lacis vasculaire. De plus, le tissu cellulaire qui douWe le vagin présentait tous les caractères de l'inflammation, c'est-à-dire que les mailles de ce tissu étaient goro'ées d'une sérosité jaunâtre, d'aspect purulent par places, en même temps que ce tissu avait acquis une dureté spéciale. Ce phlegmon s'étendait jusque sur les parties latérales du bassin. Dans les accouchements laborieux il n'est pas rare d'observer des contusions des parties molles du bassin, contusions qui ont pour conséquence l'engorgement du tissu cellulaire des parties coutuses. Les engorgements pourront se terminer par résolution mais quelquefois aussi ils sont l'origine d'abcès pelviens qui viendront faire saillie autour de l'utérus, sans que, nécessairement, le péritoine participe au travail inflammatoire. Dans la thèse inaugurale de M. Dumontpallier vous trouverez l'observation d'une jeune femme qui succombaitle sixième jour de l'accouchement à une péritonite suraiguë traumatique, non purulente. Le tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche contenait du pus mais c'était surtout dans le petit bassin que se rencontraient les altérations les plus graves. Tout le tissu cellulaire qui relie les différents or^^anes aux parois osseuses était infiltré d'une sérosité purulente et présentait par

places, surtout du côté gauche, des traces manifestes de violentes contusions (dépôts sanguins en nappe, etc.). Il est probable que, si cette malade n'eût pas succombé à la gravité de sa péritonite, elle eût présenté ultérieurement tous les signes des abcès de la fosse iliaque et du pelit bassin.

La contusion pendant le travail de l'accouchement peut donc provoquer le phlegmon pelvien, qui en se développant et passant à suppuration, deviendra un abcès péri-hystérique. Mais cette cause de phlegmon pelvien est beaucoup moins commune que celle qui dérive de l'inflammation de l'utérus et des annexes. Lorsqu'il y a inflammation suppurative de la surface placentaire, vous savez combien il est fréquent d'observer la phlébite et la lymphangite utérines. Si à l'autopsie vous recherchez la présence du pus dans les vaisseaux, vous savez encore que, pour les veines surtout, il existe un lieu d'élection, les bords de l'utérus; une incision faite en ces régions, véritables confluents des veines utérines, vous permet presque toujours de reconnaître de petits abcès qui ont pour siège le tissu veineux lui-même; de plus, autour de ces veines le tissu cellulaire des ligaments larges est œdématié, et si les malades ne succombent point ta l'infection purulente, parce qu'il y a eu phlébite adliésive en aval de la collection purulenle, les abcès intra-veineux seront souvent l'origine des abcès du ligament large. Même remarque peut élre faite pour la lymphangite suppurative. Dans ces cas, le péritoine ne pariicipera pas au travail inflammatoire, et l'abcès, s'il n'est point résorbé, aura de la tendance à se porter vers les parties déclives, ou bien le travail inflammatoire, faisant des progrès, pourra s'étendre vers la fosse iliaque correspondante.

Dans le premier cas, l'abcès siégera sous forme de tumeur sur les parties latérales de l'utérus, et tôt ou tard fera saillie dans le vagin. Vous aurez alors un abcès du ligament large, c'est-à-dire une inflammation suppurée du tissu cellulaire qui réunit l'un à l'autre des feuillets du péritoine, au milieu desquels se trouvent les vaisseaux enflammés veineux ou lymphatiques qui ont été le point de départ du phlegmon.

Non-seulement l'accouchement, mais tout traumatisme de la muqueuse utérine pourra être la cause des abcès péri-hystériques; c'est ainsi qu'ils ont été constatés après l'avortement, à la suite de manœuvres chirurgicales, telles que le curage de l'utérus avec l'instrument de Récamier. Les cautérisations au fer rouge et même au nitrate d'argent ont été quelquefois l'occasion de semblables phlegmons. Peut-être les excès du coït ontils eu la même conséquence, je suis cependant disposé à croire que les excès de cette nature doivent produire plus souvent lapelvi-péritonite. En effet, si l'inflammation primitive des veines ou des vaisseau.^ lymphatiques est la cause la plus fréquente d'un abcès, il faut, pour qu'il se forme, une inflammation de la membrane muqueuse utérine avec lésion de con-

DES ARCES PKill-IIYSTKRlnrES. 77:]

liiiuilé. Ces lésions oui lieu ;\l.i siiilo do l'îiccoiicliemcnl, de ravortement, des cautérisations; mais nous ne comprenons guère comment éliras pourraient être produites par le fait des exccs du coït, à moins cependant ([u'il n'existe primitivement un catarrhe utérin on (pu'i(pies nlcéralions du col de l'organe.

Quoi (pi'il en soit, l'ahcès étant formé dans l'épaisseur du ligament large, quelle en est la marche habituelle? Le jdus souvent, avons-nous (lit, il fera saillie sur les parties latérales de l'utérus et s'ouvrira dans le vagin ou la vessie. Ces abcès sont ordinairement limités à l'un des côtés de l'utérus, et ils ne font point saillie en arrière ni en avant de l'organe. Quand ils siègent en avant ou en arrière, nous pensons que la collection purulente s'est faite dans la cavité pcritonéale, on, en d'autres termes, qu'ils sont dus à une pelvi-péritonite. Nous ne saurions comprendre, en effet, comment l'abcès pourrait envahir un tissu cellulaire anlé- ou rétroutérin qui n'existe pas.

Au contraire, quand il y a véritablement abcès péri-Iiystériipie, c'està-dire quand la collection purulente s'est faite autour de l'utérus, dans le tissu cellulaire sous-périloni'aU et non dans la cavité du péritoine, le pus gagne quelquefois la fosse iliaque et donne lieu aux signes des abcès de celte fosse, signes qui varient suivant que l'abcès est profond ou superficiel; le plus souvent il est superficiel et n'est point complicjué de psoïtis. Il est évident d'ailleurs que l'inflammation suppurative, pour remonter dans la fosse iliaque, a suivi le tissu cellulaire.

L'abcès iliaque une fois formé, qu'il ait été la conséiiuence de la propagation du travail inflammatoire du ligament large, ou que le travail inllibinmatoire ait eu pour siège primitif la fosse iliaque, les malades éprouvent en ce point de la douleur; une palpation modérée parvient à découvrir de l'empâtement de la région, et quelquefois -il existe un peu d'oedème de la paroi abdominale. Si l'abcès est situé dans la fosse iliaque droite, il pourra s'ouvrir dans le cœcum, mais le plus souvent il vient faire saillie immédiatement au-dessus du ligament de Fallope. D'autres fois, si l'on ne se hâte de donner issue au pus, il pourra fuser jusque dans le triangle de Scarpa en suivant les vaisseaux, ou pénétrer jusqu'au petit trochanter et dans l'articulation coxo-fémorale.

Dans le cas où l'abcès suit la marche que nous venons d'indiquer en dernier lieu, le plus souvent l'abcès iliaque est profond, sous-aponévrotique et compliqué de psoïtis. Presque toujours, messieurs, la mort est la conséquence de ces phlegmons iliaques profonds, les malades succombent épuisées par la suppuration. Je pourrais vous citer plusieurs observations pour vous démontrer cette gravité. Je me contenterai de vous en rapporter une qui présente plusieurs complications d'un grand intérêt clinique et montre tous les ravages que peuvent produire de semblables collections purulentes : Une femmeâgéede trente-cinq ans, accouchée le 30 août 18G1,

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était restée à l'hôpital des Cliniques jusqu'au 18 septembre, éprouvant de la douleur dans la région de l'hypogastre. Elle quitta cet hôpital et fut obligée, chez elle, de garder le lit jusqu'au 5 octobre, époque à laquelle elle entra à l'Hùtel-Dieu, salle Saint-Bernard, n" 5. Nous constations alors l'existence d'un phlegmon du ligament large du côté droit : bientôt il y eut abcès, et le travail inflammatoire envahit la fosse iliaque du côté droit. Vers les premiers jours de novembre, les urines laissèrent déposer une grande quantité de pus; il était très-probable qu'une fistule avait établi une communication entre l'abcès du ligament large et. la cavité de la vessie.

Cependant l'inflammation de la fosse ihaque marchait toujours, et vers le milieu de novembre on put reconnaître une tumeur Irès-raanifesle tendant à descendre vers le ligament de Fallope. En même temps surviennent des douleurs très-vives dans la région iliaque et dans tout le membre inférieur; la moindre pression sur la tumeur, le plus petit mouvement imprimé au membre inférieur, déterminent des douleurs extrêmes. La douleur était continue avec paroxysmes qui arrachaient des cris à la malade.

La tumeur iliaque faisait saillie immédiatement au-dessus du ligamen'^ de Fallope; la fluctuation était évidente en ce point; mais comme les urines continuaient par intervalles à présenter un dépôt purulent, on pensait que peu à peu le foyer iliaque se viderait par la vessie. Il n'en devait point être ainsi, les douleurs étaient toujours extrêmes, paroxystiques; le membre inférieur, depuis plusieurs semaines, avait pris la position décrite dans le psoïtis, c'est-à-dire que la cuisse était légèrement fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, et tout le membre, soutenu par des coussins, était dans une légère rotation en dehors. La fièvre était continue, le pouls petit, fréquent, avec redoublement de fréquence chaque soir; il y avait des sueurs profuses nocturnes, et comme la malade s'alTaiblissait de jour en jour, je priai M. Alph. Robert d'ouvrir l'abcès iliaque. L'incision fut faite audessus du ligament de Fallope, au niveau de la partie la plus saillante de la tumeur, à -4 ou 5 centimètres de l'épine iliaque antérieure et supérieure : à peine avait-on incisé la peau, qu'un flot de pus verdàlre non fétide, bien lié, sortit en abondance, puis le pus devint sanglant. Le lendemain de l'incision, 10 décembre, il y avait un mieux relatif, la malade avait un peu dormi. Le pus mêlé de sang qui continuait à s'écouler de la plaie, n'avait aucune fétidité. On veut relever les forces de la malade par un régime convenable, mais le 12 décembre la fièvre redouble, la muqueuse buccale se recouvre de plaques de muguet, la déglutition devient difficile, très-douloureuse, puis impossible. En même temps la voix est nasillarde, d'une faiblesse extrême, la respiration s'embarrasse, les bronches s'engouent, et la malade succombe le 13 décembre, c'est-à-dire quatre jours

DES ABCES PEUI-HYSTERIQL'ES. 775

après l'ouverture de Tabcùs iliaque. La niiilade, dans les derniers jours,n'avait point présenté les symptômes de l'infection purulente.

L'autopsie est faite le IT) décembre. La masse intestinale est enlevée avec soin, afin de pouvoir bien étudier les rapports de l'abcès iliaque. .Nous constatons alors un vaste abcès de la fosse iliaque, abcètî sous-aponévroti(pie,au mibeu duquel baii,'ne le muscle psous-ilia(f.ue„lcs vaisseaux iliaques et le nerf crural. Une assez jurande ipianlité de pu* occupe la cavité de l'abcès, cavité circonscrite par du tissu cellulaire induré et l'a- |K)névrose iliaca. Cet abcès a pour limite supérieure le bord de l'os iba- (jue, puis inférieiirement il présente une ouverture qui est celle faite par le cliirurgien au-dessus du ligament de Fallope. Mais au-dessous de l'arcade crurale l'abcès avait deux prolongements, l'un qui suivait le muscle psoas jus(|u'à son inserlion sur le polit truclianter, l'autre qui suivait le nerf crural. La fusée purulente qui suivait le tendon du psoas, avait envahi l'articulation coxo-Êémarale, laquelle était ouverte et remplie de pus; la tète du fémur était dénutlée de son cartilage. La fusée qui avait suivi le trajet du nerf crural, s'arrêtait à 4 ou 5 centimètres au-dessous de l'arcade fémorale. Le nerf crural baignait ikns le pus, son névrilènoe était tl'une couleur noirâtre. Les vaisseaux fémoraux étaient libres au milieu de l'abcès; ils étaient entourés d'une gaine de tissu cellulaire induré, l'artère ue présentait point d'altération notable/ la veine renfermait des caillots cruoriqui.'s de nouvelle formation, non adhérents, et qui n'avaient en aucun temps apporté de gène à la circulation veineuse. La veine cave inférieure ne présentait aucune altération.

Nous avons fait remarquer que l'arliiculation coso-fémorale était profondément altérée par le travail de suppuration; il en était de môme de la s-ymp^hyse sacro-iliaque droite qui était ouverte, pleine de pus, et dont les surlaces articulaires étaient le siège d'un travail inllammatoire maaifeste. L'abcès du ligament large, qui avait été très-probablement le point de départ de toutes ces altérations pathologiques, n'olfrait plus de comniunicatians directes avec l'abcès iliaque; les feuillets du ligament large étaient très-épaissis et l'utérus était presque accolé à la paroi (h'oite du petit bassin par le fait de la rétraction que les tissus malades avaient subie après l'évacuation du pus par la hstule vésicale.

Sious avions été conduits peadant la vie à supposer l'exislertce d'une fistule vésicale, et nous retrouvâmes à l'autopsie l'ouverture de communication entre l'abcès du ligament large et la cavité de la vessie; en etîet, celle-ci ayant été ouverte pai' sa partie supérieure et antérieure, il nous fut permis de constater l'existence d'une fistule vésicale, communiquant encore avec l'ancien foyer du ligament large. Cette (islule occupait la pai'tie latérale droite du bas-fond de la vessie, à 3 ou 4 centimètres en aarrière de l'oritice de l'uretère droit.

L'utérus, le vagin et le rectum examinés avec soin ne communiquaient

pas avec l'abcès et n'offraient aucune altération. Le muscle psoas-iliaque était en contact immédiat avec le pus, mais ses fibres n'étaient point altérées; seules, les fibres musculaires superficielles avaient une coloration verdàtre due au contact du liquide purulent.

Les poumons étaient engoués, sans trace de phlegmasie. Les sommets renfermaient quelques petits amas tuberculeux ramollis. Dans le foie, de même que dans les poumons, il n'existait point traces d'abcès métastatiques. A la surface, il y avait par places de petites tacbes jaunâtres de l'étendue d'une pièce de 20 centimes, à contours irréguliers, dues à la présence d'abondants globules graisseux dans les cellules du foie. La rate était petite, non ramollie; les reins avaient la coloration, la forme et la texture normales.

La physiologie pathologique de ce cas nous semble des plus intéressantes; en effet, nous voyons chez une femme récemment accouchée affectée d'un abcès du ligament large, le travail inflammatoire s'étendre par voie de continuité au tissu cellulaire du petit bassin et de la fosse iliaque. L'abcès du ligament large se vide dans la vessie, tandis que l'abcès iliaque sous-aponévroiique fait de profonds ravages, il pénètre dans la symphyse sacro-iliaque, puis dissèque le nerf crural, fait saillie au-dessus du ligament de Faliope après avoir décollé le fascia superficialis de la paroi abdominale antérieure; c'est là que le chirurgien porta son bistouri. Mais déjà l'abcès avait fusé au-dessous de l'arcade crurale, en suivant, d'une part, le nerf crural, et, d'autre part, le muscle psoas jiis(iu'à son insertion trochantérieiinc. Chemin faisant, il gagne l'articulation coxo-fémorale et dénude le cartilage de la tète du fémur.

Les connexions de l'utérus, du ligament large et du bas-fond de la vessie, par l'intermédiaire du tissu cellulaire qui les unit, expliquent l'ouverture de l'abcès du petit bassin dans la vessii'. Quant à l'abcès iliaque, sa marche, sa tendance à fuser vers les régions indiquées est si fréquente, ([u'elle pouvait être prévue; mais il n'en est pas moins remarquable de voir le travail inflammatoire étendre ses ravages vers les articulations sacro-iliaque et coxo-fémorale.

Les graves altérations articulaires suffiraient à elles seules pour nous expli(iuer les douleurs éprouvées par la malade : tout mouvement était devenu un affreux supplice; et si l'on n'a point oublié que le nerf crural avait été dissécpié par le pus, que plusieurs de ses filets, détachés par le iravail inllammatoire du faisceau nerveux, nageaient dans ce liquide, on trouvera là encore l'explication des douleurs aiguës qui irradiaient dans le membre inférieur avec le caractère paroxystique si remarquable des lésions nerveuses.

A ce sujet, messieurs, permettez- moi une courte digression sur la valeur de la lésion du nerf crural pour expliquer les symptômes du psoïtis.

DES AliCKS rERI-HYSTERIQLES. 777

Cette lésion me semble expliquer les symptômes que nous avions observés et que l'on allrihiie onlinairemenl au |)Soilis. Ainsi, chez notre malade, le muscle psoas-ilia(iue n'était point altéré; n'esl-on point, par suite, autorisé à penser que les symptômes attribués au psoïtis n'apparlionnenl point à la lésion flu muscle psoas, mais bien à celle du nerf crural ?

Pour démontrer la valeur de cette remarque, il suffisait, d'une pari, de trouver des observations d'inflammation du muscle psoas sans les symptômes du psoïtis, et au contraire de rencontrer ces symptômes dans des cas où le nerl crural était gravement compromis par le travail inflammatoire. Or, par un singulier hasard, nous réalisions, dès le lendemain, ces dernières conditions. C'était chez un jeune homme qui venait de succomber à la fièvre typhoïde dans le service de M. Ilorleloup. M. le docleur Lefeuvre, alors interne du service, nous invita à constater l'existence d'un énorme abcès situé dans l'épaisseur du muscle psoas. Le pus était épais, mélangé à du sang, et la fibre musculaire était en partie désorganisée; quelques portions examinées au microscope, n'ollVaient plus que de pâles stries longitudinales, et les stries transversales n'étaient plus apparentes que par places, de plus la gaîne de la fibre renfermait une notable quantité de globules graisseux tins et brillants. Le faisceau nerveux, qui constitue le nerf crural, avait été épargné par le travail inflammatoire. Le membre inférieur était allongé et parallèle dans sa direction au membre de l'autre côté.

De plus, M. Lefeuvre ajoutait (jue ce malade n'avait jamais accusé de douleur ni aucun symptôme qui pussent faire penser à l'existence d'un psoïtis. Ainsi, il y avait eu tlans ce cas lésion profonde du psoas sans aucun des symptômes qu'on attribue au psoïtis.

.le pensai que l'abcès du psoas n'était probablement qu'un abcès niélastalique consécutif à une infection purulente, laquelle probablement avait eu sa raison anatomique dans les ulcérations des glandes de l'eyer. L'infection purulente est rare après la fièvre typhoïde; c'en était cependant là un cas, ainsi que le démontraient de nombreux abcès métastatiques dans les deux poumons. Ceci dit pour que cette observation trouve sa place à côté d'autres cas d'infection purulente par ulcération des plaques de Peyer, revenons au fiiit principal, à savoir, l'absence des symph'uiies du psoïtis dans un cas de suppuration bien réelle du muscle psoas.

Dans ce fait donc, il y avait psoïtis proprement dit, c'est-à-dire inflammation du tissu cellulaire interlibrillaire et désorganisation de la fibre musculaire; or, il n'y avait eu aucun des symptômes attribués au psoïtis et, j'insiste sur ce point, le nerf crural n'était point lésé.

Il suffit, ce me semble, de rapprocher ces deux observations pour être autorisé à faire remarquer :

1° Que h syraptomatologie du psoïlis appartient surtout à la lésion du nerf crural ;

2" Que dans certains cas il peut y avoir une profonde altération du n>uscle psoas sans les symptômes a<ssignés au psoilis;

3" Qu'ainsi l'intlammation du muscle psoas et ks inflammations de la fosse iliaque pourront souvent donner lieu aux symptômes prétendus cairactéristiques du psoïlis, lorsque le nerf crural aura été consécutivement envahi par le travail inflammatoire environnant. (Il n'est que juste de rappeler que Grisolle, dans un remarquable mémoire, avait accordé une très-grande part à la lésion du plexus lombaire et du nerf crural ]wur expliquer les douleurs qui accompagnent les phleguions et abcès iliaques '.)

Nous venons de voir, messieurs, que les abcès iliaques profonds pouvaient déterminer de graves altérations dans les articulations coxo-fémorale et sacro-iliaque; ces complications restent le plus souvent i^orées, et l'autopsie seule en dévoile l'existence. Dans une autre conférence où nous étudierons le relâchement des symphyses du bassin avant et après l'accouchement, je vous rapporterai deux observations de suppuration des symphyses sacro-iliaques. L'inflammation articulaire dans ces deux cas n'était point la conséquence d'un abcès intra-pelvien.

Dans l'observation que je viens de vous rapporter, un abcès du ligament large semblait avoir été l'origine de tous les accidents. Cependant les abcès de ce ligament ne sont peut-être pas aussi fréqueuts qu'on le disait il y a quelques aiiinées. MM. Bernutz et Goupil, en 1857 2, s'attachèrent à démontrer que la pelvi-péritonite est au contraire une inflammation commune. Ils établirent que dans beaucoup de cas où le médecin avait constaté tous les signes d'un phlegmon atgiu ou chronique du ligament large, l'autopsie était venue démentrer que le tissu cellulaire de ce ligament avait élé respecté par le travail inflammatoire, tandis que le péritoine du petit bassin était seul le siège des productions inflammatoires. De sorte que ces médecins, après avoir recueilli un grand nombre d'observations, turent conduits à considérer le péritoine pelvien chez la femme comme étant l'analogue de la tunique vaginale chez l'homme, L'orchite, ou pour mieux dire la vaginalite, devait donc avoir son analogue dans la pelvi-péritoaite cliez la femme. Et si les lésions de l'urèthre , de la prostate et du testicule étaient souvent l'origine de l'orchite, de même les lésions du vagin, de l'utérus, de la (rompe et de Fovaire devaient avoir souvent pour conséquence l'inflammation du péritoine pelvien. J'admets volontiers cette ingénieuse inter-

1. Grisolle, Mémoire sur les abcès iliaques (Archiifes de médecine^ 3« série, 1839, t. IV),.

2. Bernuta et Goupil, Archives de médecine, mars et avril 1857, et Clinique médicale sur les maladies des femmes, Paris, 1862, t. II.

DES ABCÈS PÉrU-HYSTÉRIQUES. "70

prêUUion des fails, et avec MM. Bernulz et Goupil nous retoiiuaitrons <|u'il existe des pclvi-péritoniles bleniiorrliaifiqnes, traumatiques, tuberculeuses, etc. Celte clastiitication oUVe au moins l'avanlai;»' de lorcer le clinicien à remonter à la cause de rinfiammalion du péritoine pelvien. La science depuis longtemps possède de nombreuses observations de ces diverses espèces de polvi-péritonite, et chaque praticien a pu être appelé à constater les symplùmcs d'une péritonite localisée chea des lemmes atteintes de vaginite, d'inllammation aiguë ou chronique de la matrice; enfin chacun de vous a présent à l'esprit quobfue examen nécruscopi(pie où l'inllammation des trompes utérines et de l'ovaire avait été le point de départ de péritonites plus ou moins étendues.

C'est surtout à la suite de l'accouchement normal ou provoqué que vous constaterez les inflammations de la trompe et de l'ovaire; dans ces cas le péritoine, qui entoure et avoisine ces organes, ne tarde pas à prendre sa part du travail inflammatoire; la douleur, la tuméfaction localisées à un point du bassin t'ont reconnaître le siège et la nature de la lésion. Des adhérences s'établissent entre les parties alîeclées, et s'il n'y a point de péritonite généralisée, les raaiades peuvent guérir après un temps va^ riabic, tout en conservant des adhérences celluleuses, qui révéleront leur présence par de la douleur, surtout aux époques menstruelles. Souvent vous observerea de ces péritonites localisées qui se raltaclient à quelques lésions aiguës on chroniques des ovaires. — .le n'insiste pas, cependant je veux vous rappeler (jue le travail inflammatoire en se répétant souvent peut délerm.iner des adhérences multiples entre les organes qui occupent le bassin, et ([u'il en pourrait résulter des erreurs de diagnostic, si l'on ne tenait grand compte de la marche de ces engorgements et des signes fournis par la palpation et la percussion. — Ces adhérences multiples, en réunissant sous forme de tumeur les annexes de l'utérus à des portions souvent très-étendues de la masse intestinale, ont de très- graves conséquences, car elles entravent les fonctions des organes et détermiaent Tamaigrissemeut et le marasme.

Je n'ai pas souvent observé de pelvi-péritonite à la suite des inflammations du vagin, mais chaque année nous constatons fréquemment l'inflammation du péritoine consécutive à la mélrite. Uappelez-vous les douleurs éprouvées dans le bas-ventre par quelques-unes de nos malades (douleurs accompagnées de nausées, de vomissements, de fièvre et de dysurie), le soir ou le lendemain du jour où nous avions jugé opportun de cautériser le col utérin. Ces accidents ùe pelvi-péritonite cèdent ordinairement au bout de quelques jours; cependant l'inflanmiation peut s'étendre à la plus grande partie du péritoine, et les malades succombent alors à une péritotonite suraiguë.

Quelquefois l'introduction permanente d'un instrument dans la cavité utérine peut déterminer des péritonites mortelles- lors de la discussion à

l'Académie de médecine sur les redresseurs utérins, on en a cité plusieurs observations : l'introduction passagère de l'hystéromètre a été l'occasion de très-graves accidents du côté du péritoine. Il n'est donc pas douteux qu'une lésion en apparence légère de la matrice puisse suffire pour donner naissance à une péritonite suraiguë et généralisée. A plus forte raison la métrite aiguë ou chronique peut-elle aussi avoir pour conséquence une péritonite limitée au petit bassin.

La pelvi-péritonite, messieurs, a pour caractères Vépancbement de sérosité dans le petit bassin, et la formation d'adhérences qui donnent lieu à des tumeurs péri-hystériques. Ces tumeurs, de volume très variable, occupent les côtés de l'utérus ou les culs-de-sac anté- et rétro-utérins; quelquefois les ligaments larges prennent part au développement de la tumeur; l'utérus semble alors enclavé au milieu de la tumeur. Lorsque la pelvi-péritonite a pour siège le cul-de-sac rétro-utérin, l'utérus est porté en avant derrière la symphyse pubienne, ainsi que cela s'observe dans l'héluatocèle rétro-ulérine. Enfin si la pelvi-péritonite est plus marquée d'un côté, l'utérus sera dévié latéralement. Les différentes déviations utérines n'ont du reste qu'une importance secondaire; ce qu'il importe de savoir, c'est que ces péritonites, qui souvent deviennent de véritables abcès enkystés, ont de la tendance, dans la forme aiguë comme dans la forme chronique, à se vider dans le rectum, le vagin ou la vessie, de sorte qu'on voit d'un jour à l'autre disparaîlre une grande partie de la tumeur qui occupait le betit bassin.

La pelvi-péritonite a quelquefois une longue durée et se manifeste sous forme de paroxysmes. Il y a quelques années, un chirurgien qui donnait ses soins à l'une de mes clientes pour une alTection utérine de date déjà ancienne, proposa de faire usage de la curette de Récamier, afin de détruire des fongosités de la muqueuse utérine. C'est toujours une chose grave, messieurs, que d'introduire un corps étranger dans la matrice, surtout quand on a pour but d'enlever des portions de la muqueuse malade, il faut toujours a^aindre une métrite avec toutes ses conséquences. ,1e demandai donc qu'un autre chirurgien professeur, de notre Faculté, nous fût adjoint. Mon savant collègue, comprenant toute la responsabilité qu'il assumait, voulut, pour motiver son avis, examiner avec grand soin les organes affectés. Le toucher fut long et, au dire de la malade, très-douloureux. Peut-être existait-il déjà de la pelvi-péritonite chronique et latente; mai» il est important de noter qu'à partir du jour de notre consultation la malade ressentit des douleurs presque continuelles dans le basventre, douleurs qui prenaient une grande acuité plusieurs fois par mois, et pendant trois ans notre malade, condamnée à passer sa vie dans son lit ou sur une chaise longue, rendit souvent par l'anus du pu? en assez grande quantité. Il va sans dire, messieurs, que chaque fois que le toucher fut jugé nécessaire pendant cette longue durée de la maladie, il était

DES ABCKS PERI-IIYSTKRIOLKS. 7SI

pratiqué avec la plus grande prudence, et plusieurs l'ois il me lut ptîrniis de couslater ([U(^ le petit biissiu, surtout dans la région rétro- utéiine, était le siège d'un eni[)àtenieiil trés-niarciué. Kniin, chez cette même malade, les veines du bassin devinrent le siège de coagulations; un jour, en elTcl, où l'aciiilé des douleurs avait nMidu nécessaire une nouvelle exploration, la malade l'ut prise subitement, au inoment de notre examen, des symptômes d'une embolie pulmonaire. Peu à peu les accidents se calmèrent, puis querques mois plus lard l'engorgement péri- utérin diminua d'étendue, il ne s'écoula plus de pus par le rectum, et la malade peut élre considérée aujourd'hui comme étant guérie.

11 est infiniment probable, messieurs, que nous avons eu affaire à une pelvi-péritonite et non pas à un phlegmon péri-hystérique. Les phlegmons, en l'ITet, n'ont point une durée aussi longue ni une marche semblable; la pelvi-péritonite, au contraire, ainsi que l'ont prouvé les examens nécroscopiques, a pour caractère la chronicité, et, lorsque les adhérences sont bien établies, elle peut èlre la source, sous l'inlluence de causes variées, de suppurations intarissables. Est-ce à dire pour cela que le tissu cellulaire qui double le péritoine reste à l'abri du travail inflammatoire qui a pour siège primitif la séreuse pelvienne? je ne le crois pas d'une manière absolue. Je compreutirais difficilement, en effet, qu'une phlegmasie chronique accompagnée d'abcès qui se font jour dans le rectum, le vagin ou la vessie, restât toujours limitée au péritoine, je ne crois pas que telle soit la règle, bien que MM. Rernutz et (loupil en aient cités des exemples très-remarquables. Et, en réalité, la phlegmasie chroni(iue envahit si bien le tissu cellulaire du bassin, la trompe et l'ovaire, que l'on aquel(|uefois grand'peine à retrouver les vestiges de ces organes, et qu'il est alors impossible, si l'on ne tient pas compte de la marche des accidents, de déterminer à l'autopsie quelles ont été les parties primitivement envahies par rinllammation.

Ainsi que le prouve l'observation de ma malade, une lésion chronique de la muqueuse utérine peut donc avoir pour conséquence une pelvi-péritonite latente, qu'une cause déterminante, le toucher par exemple, viendra rendre manifeste en déterminant des accidents aigus. De plus, ces accidents devenus chroniques pourront ollï'ir de véritables paroxysmes qui se jugeront par l'écoulement au dehors d'une certaine quantité de pus. Enfin, dans les veines du bassin entourées de tissus enflammés, le sang pourra se coaguler et des manœuvres inopportunes ou maladroites pourront faire craindre la rupture des caillots, et la migration de leurs débris vers le cœur et le poumon. Je ne saurais donc, messieurs, vous recommander en semblable circonstance trop de réserve dans votre pronostic et trop de prudence dans l'examen des organes alTectés.

La pelvi-péritonite peut avoir encore d'autres conséquences : non-seulement la suppuration peut, par sa durée, amener un amaigrissement ex-

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trême, et donner lieu à la fièvre hectique, quelquefois à l'infection putride, |)lus rarement à l'infection purulente; mais encore la pelvi-péritonile chronique peut, chez les malades prédisposées, être l'occasion par sa durée de manifestations tuberculeuses vers le péritoine et vers le poumon.

La péritonite ne reste pas toujours limitée au bassin, nous l'avons vue souvent acquérir une grande étendue et comprendre dans ses adhérences une grande partie de l'intestin. Cette extension de la péritonite s'observe surtout à la suite de l'accouchement et de l'avontement; de nombreuses autopsies démontrent qu'une partie de l'intestin grêle fait quelquefois masse commune avec le grand épiploon et les organes contenus dans le petit bassin. Lorsqu'il en est ainsi et (jue les malades ne succombent pas à l'acuité des accidents, elles ne tardent pas à s'affaiblir; cependant le pus qui occupe les masses enflammées finit par se créer une issue et la guérison peut encore avoir lieu. Rappelez-vous l'observation de celle jeune femme du n" 25 de la salle Saint-Bernard. Trois fois, à quelques jours d'intervalle, elle nous offrit les signes d'une péritonite qui chaque fois faisait de nouveaux progrès, puis les accidents aigus se calmèrent, la tumeur devint circonscrite et le pus fpi'elle renfermait se fit jour du côté du vagin. La malade sortit de notre service quelques semaines plus tard, ne conservant plus que des douleurs abdominales inséparables d'adhérences étendues du péritoine.

L'inflammation de la trompe et de l'ovaire, si commune chez les femmes, récemment accouchées, peut être, avons-nous dit, la source de la pelvipéritonite et des phlegmons de la fosse iliaque; mais dans quelques circonstances, lorsqu'il n'y a point adhérence de la trompe ou de l'ovaire avec les parties ambiantes, les abcès de ces organes peuvent s'ouvrir dans la cavité du péritoine et donner lieu, ainsi que je l'ai constaté deux fois, à des péritonites rapidement mortelles.

Jusqu'ici, messieurs, j'ai rappelé à votre mémoire plusieurs des observations qui se rapportaient à des phlegmons des ligaments larges, à des abcès iliaques et à des pelvi-péritonites, à des ovarites, à des métro-péritonites, et vous avez pu remarquer que certains symptômes du début permettaient de penser qu'il s'agissait plus spécialement de l'une de ces aflections- mais peu à peu les caractères dilTéfentiels s'elfaçaient par le fait même de la marche de la maladie, et chez plusieurs malades l'autopsie démontrait qu'il y avait à la fois une pelvi-péritonite et des abcès occupant soit le bassin, soit la fosse iliaque, quelquefois même la région du. rein. Il serait donc bien difficile de vous donner une description clinique de chacune de ces afl"ections, qui reconnaissent des causes si variées, dont la plus simple sera une action traumatique et la plus coraplexe l'état puerpéral.

Je vais essaver de vous fournir des notions cliniques qui vous pei'met-

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truiil de distinguer ccriaines variétés parmi les alTeclions dont nous nous occupons en ce niomonl. Chacune; décos .-liîections reste lai'cnieut isolée, et, le [dus souvent, elles sont accompairnées de lésions multiples du <côt<'' de la matrice, de l'ovaii-e ©t du pénitoine.

Lorsque l'abcès a son siège dans les liganionts larg^'s, le toucher vous peruiietlra de sentir une rénitence très-jnurquée sur les côtés <lc l'ulérus, et si vous appliipu'z en même temps la main restée libre sur la paroi aulérieuro do l'ahdonien, vous pourrez, par tinc pression lente et progressiv-e, ixîconnaîlre dans le bassin la présence d'une tumeur de volume variable. Les conditions dans lesquelles la tumeur se sera développée, puis l'exTistence de la (lèvre et de la douleur seront des éléments de diagnostic d'une grande importance, qui vmis autoriseront à localiser le phlegmon dans le ligament large. Notez encore (jue l(!s rapports alTectés par l'utérus avec la tumeur vieiidronl aider votre diagnostic, et lorsque les malades, au début do la maladie, n'auront point eu de nausées, de vomissements, et que la douleur sera l'ostée limitée là où existe la tumeur, il sera intinimeiit probable que le péritoine pelvien n'aura point participé au travail intlammaloire. Il arrive encore assez souvent que les malades ne se plaignent que de petites douleur's dans l'hypogastre, le toucher vous permettra de constater alors que la tumeur est limitée à la région occupée par l'un des ligaments larges. Enfin, dans ces cas, le loucher par le rectum établit que lo cui-de-sac rétro-utérin est libre de tout produit inflanmiatoire. Alors, s'il ne survient point de complications du côté du péritoine, l'abcès s'ouwira dans le vagin ou dans la vessie.

Les phlegmons iliaques sont quelquefois la conséquence de la propagation du travail inilammatoire des ligaments larges; d'autres fois, surtout à la suite de l'accoricliement, ils se développent primitivement dans la fosse iliaque. Quelles que soient les conditions qui ont présidé à leur formation, ils sont toujours faciles à reconnailre par la douleur et l'empâtement de la région atîectée; de plus, la marche du travail inflammatoire ne tardera pas à fournir les éléments de diagnostic nécessaires pour établir si ces abcès sont superficiels ou sous-aponévroliques.

Dans le premier cas, les douleurs restent limitées à la région affectée, mais si l'on tarde à ouvrir ces abcès, ils pourront devenir sous-aponévrotiques, les douleurs se propageront à la cuisse sur le ti-ajot du nerf crural, et bientôt les abcès viendront faire saillie au-dessus de l'arcade de Fallope, ou tendront à fuser vers les parties profondes de la cuisse. Vous avez Ml les ravages que produisent de semblables abcès vers les articulations coxo fémorales, et plus rarement vers los articulations sacro-iliafjues.

Dans les cas où l'abcès reste limité au ligament large, le pronostic est sans granté. Dans ceux, au contraire, où les abcès occupent la fosse iliaque, vous devrez toujours craindre que ces abcès, devenant sous-aponévrotiques, ne compromettent la vie des malades.

Quand ces abcès sont dans la cavité du péritoine, ai-je besoin de d:rc que les symptômes d'une péritonite antérieure vienneni aider le diagnostic? Quand ces abcès sont considérables, leurs parois sont constituées par une portion de l'intestin, le grand épiploon, Tutérus, l'ovaire, ses annexes et la vessie. Ils forment une tumeur qui occupe le petit bassin et une i;rande partie de IMiypogastre. La palpation y fait reconnaître un empâtement particulier au milieu duquel une main exercée constate quelquefois, chez les femmes amaigries, une rénitence non homogène; la percussion peut aussi dévoiler des différences de matité qui témoignent de la présence des intestins dans la composition de la tumeur. D'ailleurs le toucher par le vagin fait voir que l'utérus a changé de rapports, qu'il a perdu sa mobilité et se trouve enclavé au milieu de la tumeur; enfin le doigt sent au fond du vagin et dans l'excavation pelvienne une tuméfaction qui s'étend aux parois latérales du bassin et dans le cul-de-sac rétro-utérin. En de semblables circonstances, il n'est pas douteux que le péritoine ne soit le siège du Iravail inflammatoire.

Mais il ne faut pas croire que la pelvi-péritonite, quelle que soit sa cause, ait toujours des caractères aussi nets. Souvent à la suite de l'accouchement, d'un avorlement, ou lorsqu'elle a son origine dans une in- (laminalion du vagin et de l'utérus, elle se développe d'une façon latente. C'est à peine si les malades éprouvent quelques douleurs, elles n'ont point eu de nausées, de vomissements; tout le cortège des symptômes de la périlonite a fait défaut, et il est, je l'avoue, très-difficile d'assigner à celte forme de pelvi-péritonite des caractères bien tranchés; toutefois les travaux modernes, et surtout le mémoire de MM. Bernulz et Goupil, ont si bien établi la grande fréquence de la pelvi-péritonite, que vous devrez toujours chercher à surprendre dans les antécédents des malades une cause à l'inflammation du péritoine pelvien.

Je ne dois point avoir en vue en ce moment les faits les plus difficiles, je dois, au contraire, discuter seulement les caractères morbides qui semblent militer en faveur des faits les plus communs de pelvi-péritonite. Lorsqu'à la suite d'une suppression de la menstruation, lorsque après des excès dans les rapports sexuels, ou bien lors(jue dans le cours d'une blennorrhagie ou d'une métrite, les malades se plaindront d'éprouver de la douleur dans l'hypogastre, vous devrez imniédialement songer à l'existence possible d'une pelvi-péritonite. Si elle existe, la palpation de l'hypogastre réveillera la douleur, et le toucher vaginal, s'il y a de la douleur déjà depuis quelques jours, vous révélera la présence d'une tumeur qui occupera la région péri-hystérique. Puis les douleurs se montreront sous forme de paroxysmes, en même temps que la tumeur deviendra de plus en plus appréciable à vos moyens d'investigation. Enfin, ces abcès du péritoine pelvien, tôt ou tard et à plusieurs reprises, suivant la marche de la maladie, se feront jour par le vagin, la vessie ou le rectum.

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Le pronostic de la pelvi-pôritoiiilc variera avec l'élondno de rindammaliori et suivant la cause ([ui lui a donné naissance. Les pelvi-périloniles qui comprennent dans leur atmosphère une certaine partie de l'intestin et les annexes deTutérns ont une grande irravité, parce qu'elles ne tardent pas à délrrminer la fièvre hectique. L'orchile i'éniinine, au contraire, qui reste limitée au hassin et permet aux (onctions de la vessie, dos ovaires et des trompes, de s'opérer avec réjfularité, se termine le plus souvent d'une manière favorahle, surtout lorsque le pus s'est écoulé (acilemeni au deiiors et (pic la cause inflammatoire a cessé d'exister.

iMon intention, messieurs, en vous présentant ces considérations cliniques sur les ahcès péri-liystéri(|ues, n'a pas été de vous donner une description complète de toutes les affections^ inflammatoires qui peuvent avoir pour siéi,^e le péritoine et le tissu cellulaire du hassin. Je crois cette description impossihle dans l'état actuel de la science, et si vous lisez les travaux de Valleix', (îoupil- et Fleetwood Churchill'; le mémoire si riche de faits de M. Hernutz sur la pelvi-péritonile ou orchite féminine, vous resterez convaincus que ce sujet est assurément un des plus obscurs de la pathologie.

Quoi fpi'il en soit, nous devrons aux travaux que je viens de rappeler d'importantes notions; c'est avoir beaucoup fait pour la science que d'avoir établi la fréquence de la pelvi-péritonite cl la rareté relative du phlegmon péri-hystérique.

Je ne crois pas nécessaire d'insister longuement sur l'anatomie pathologique des abcès pelviens : les détails anatomiques consignés dans nos observations sufliront pour fixer dans vos esprits les principales lésions.

J'ajoute seulement ici une observation qui vient prouver la multiplicité, (h^s lésions pelviennes dont une inflammation de la matrice peut être l'origine; de plus, cette observation établit que la cautérisation au fer rouge, ordinairement exempte de dangers, a été la cause de lésions mortelles : Une jeune femme de vingt-sept ans entrait dans notre salle Saint-Bernard. Elle était liabituellemeni bien réglée; mais elle avait toujours de la leucorrhée, des douleurs de reins et de bas-ventre. Le toucher permit de constater que le col de l'utérus était gonflé, entr'ouvert et profondément excorié. Je résolus de cautériser avec le fer rouge. C'est ordinairement à ce moyen que j'ai recours quand les lésions du col ne sont pas superficielles, et, depuis plus de quinze ans que j'ai adopté cette pratique, je n'ai jamais vu d'accidents en être la conséquence. Je ne devais pas être si heureux dans le cas présent. Je touchai donc le col avec le cautère actuel; les choses se passèrent à. merveille; l'eschare se détacha

1. Valleix, Uuion mnlicale. — Guide du médecin praticien, h'' édition, Paris, 183C.

2. Goupil, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus et.de ses annexes, Paris, 1800.

3. Fleetwood Cluircliiil, Traité pratique des maladies des femmes, ^ édi'., Paris,

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au bout de quelques jours; les règles survinrent sur ces entrefaites, et, quatre jours après leur cessation, je fis une seconde cautérisation, espérant n'y plus revenir. Cinq ou six jours plus tard, il survint un peu de douleur dans la fosse iliaque gauche, et l'on sentît, par la palpalion, un empâtement profond, A quelques jours de là, la douleur augmenta, et il survint une névralgie du nerf crural, avec rétraction de la cuisse sur le bassin. Le gonflement iliaque devenait plus évident, les douleurs de la cuisse s'aggravèrent, et il fut impossible à la malade d'étendre le membre. Si l'on essayait l'extension, on déterminait des souffrances très -vives qui retentissaient dans la profondeur du bassin. Cependant une fièvre intense s'était allumée, et il était évident pour nous que nous avions affaire à un phlegmon profond de lagaîne du psoas et de l'iliaque. Bientôt l'empalement devint sensible au-dessous du ligament de Fallope, et le pus fusa jusqu'au petit trochanter. La pauvre jeune femme mourut épuisée par la fièvre, par la diarrhée, à peu près cinq semaines après la dernière cautérisation.

A l'aulopsie, on trouvait un abcès du ligament large du côté gauche, un peu de péritonite, et une collection purulente qui avait disséqué le psoas et l'iliaque et qui s'étendait depuis la région lombaire jusqu'au petit trochanter.

Je me suis demandé souvent, messieurs, si la cautérisation par le fer rouge n'avait pas été la cause des accidents, et j'ai conclu affirmativement. Il est certain que si je n'eusse pas fait cette petite opération, le phlegmon iliaque ne se fût pas développé. ^L^us, messieurs, quand j'interroge ma propre pratique, quand j'interroge celle de mes confrères qui ne craignent pas de dire la vérité, je vois que dans quelques cas, heureusement fort rares, la cautérisation la plus superficielle peut produire un retentissement inllammatoire du coté des ligaments larges et du péritoine; et non-seulement la cautérisation avec le fer rouge est ordinairement exempte de danger, mais elle est plus souvent innocente que celle que l'on pratique avec les caustiques potentiels. En thèse générale, on peut dire que les eschares profondes faites avec le cautère actuel sont une garantie contre les phlegmons graves du bassin.

Il convient d'avouer que la médecine est à peu près impuissante dans le traitement des abcès péri-hystériques. Lorsque le phlegmon ou la pelvi-péritonite nous ont révélé leur existence par les symptômes qui leur appartiennent, je n'ai qu'une bien faible confiance dans l'action résolutive des saignées générales ou locales. Je n'ai pour but ordinairement, que de calmer la douleur par les applications locales ou l'administration à l'intérieur des préparations de belladone et d'opium. Faire taire la douleur, c'est souvent modérer la fluxion inflammatoire, et quand j'y réussis je ,m'estime heureux.

Mais si nous ne pouvons que peu de chose pour la pelvi-péritonite et

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les pliloi^mons du bassin, nous [xtuvons boiinconp sur les rausos fini ont iltHorniiiK'' le travMil inllaïunialoiro. Tous nos olîorts devront donc tendre à p) ('tenir, à rendre moins t'iieri;ifiue l'action de ces causes, à éluilier la susceptibilité ori'ani([ue avant d'intervenir dans les affections clironiques de la matrice. Par exemple, lorsque la menstruation est douloureuse et qu'une ménorrliai^ie al)ondaiile témoiijrm! d'niui Huxion anomale vers les organes génitaux, il faut recommander aux femmes d'éviter toutes les causes (|ui pourraient augmenter la douleur et rbémorrliagie. L'accoucbement est, avons-nous dit, la cause la plus fréquente des abcès |ielviens; mais l'expérience apprend cpie, en deliors des conditions épidémiques, la pelvi-péritonite- et les abcès péri-hystériques ne s'observent guère qu£L< dans les cas où il y a eu marche anomale du travail, retard dans la délivrance, ou lorsque les femmes ont fait quelque imprudence'dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, lîappeler ces conditions éliologiques, c'est indi(|uer les règles à suivre pour éviter leurs effets.

Dans les cas où vous devrez faire emploi de caustiques pour modifier luie inllammalion du col de la malrice ou un catarrhe de la muqueuse utérine, procédez toujours avec une extrême prudence, craignez toujours de déterminer une inllammalion qui pourra s'étendre au péritoine. Interrogez, si je puis ainsi dire, la susceptibilité de l'organe sur lequel vous agissez, et avant de faire usage de caustiques violents, ayez recours aux faibles, sachez vous arrêter, lorsqu'une douleur aiguë suivra rap|)licatiou de ces agents.

De même, dans les inflammations spécifiques de la membrane mu- <pieuse du vagin, n'intervenez pas trop brusquement par la médication substitutive. Rappelez-vous que dans ces cas vous pourriez encore déterminer la pelvi-péritonite.

Enfin, ne négligez jamais, messieurs, lorsque vous prati(|uez le toucher utérin, d'y mettre toute la prudence possil)le. Je vous ai cité une observation où le toucher un peu violent a été l'occasion d'une pelvi-péritonite qui a duré trois grandes années!

Ne faites usage de l'hystéromètre que dans les cas exceptionnels où le cathétérisme de l'utérus est indispensable (ce qui est infiniment rare) pour établir le diagnostic. A plus forte raison je blâme d'une foçon absolue l'application des pessaires intra-utérins, et cela d'autant plus que l'expérience m'a appris que les déviations utérines n'étaient presque jamais la cause des douleurs et des malaises éprouvés par les femmes. Ces douleurs sont le plus souvent l'expression d'une métrite, d'un catarrhe ou d'une pelvi-péritonite chronique, que vous ne ferez qu'aggraver en introduisant un corps étranger dans la cavité de la matrice.

Lorsque les abcès pelviens viennent faire saillie vers le vagin ou dans le rectum, il ne faut point les ouvrir; de même que dans les cas d'hématocèle rétro-utérine, le médecin ne doit point intervenir d'une manière

active. Mais semblable réserve ne doit point être suivie lorsque les abcès péri-hystériques ont envahi les fosses iliaques. Yous savez, en elTet, toutes les graves complications dont ces abcès peuvent être accompagnés lorsqu'ils demeurent longtemps en contact avec le muscle psoas et le tissu cellulaire de la fosse ihaque; vous savez quelle est la tendance de ces abcès à se porter vers les articulations sacro-iliaques ou coxo-fémorales, ce qui produit une complication presque toujours mortelle; par conséquent, aussitôt qu'un examen attentif vous aura permis de reconnaître la présence du pus dans la fosse iliaque, vous devrez ouvrir ces abcès avec le bistouri ou au moins vous hâter de déterminer avec les caustiques les adhérences qui vous permettront de pénétrer sûrement dans le foyer purulent. Sachez, en ces circonstances, ne pas trop attendre, car votre hésitation rendrait -plus tard votre intervention complètement inutile.

NOUVELLE ESPÈCE d'aNASARQUE. 789

XCIX. — iNOUVELLE ESPÈCE D'ANASARQUE SUITE DE RÉTENTION D'UIUNE.

On voit ranasaniuc et l'on iiuxiniiiaîl la rctoiilioii iriiriiic. — On méconnaît, à plus loi le raison, la relation do causalité entre ranasar<|ue et la rétention. — La vessie disteiulue prise pour une tumeur de mauvaise nature. — Accunmlation d'urine. — Anasarquo rapidement guérie par l'évacuation de l'urine. — Comment la rétentio^ d'urine pentcUe produire l'anasarque?

Messieurs,

Je ne veux pas laisser passer roccasioii de vous parler d'une espèce il'liydropisie gén<!'rale, de colle qui accompagne les rétentions d'urine.

Bien que, dans nos services de médecine, on ne voie pas aussi souvent que dans les salles de chirurgie des malades atteints d'affections des voies urinaires, cependant il arrive encore assez fréquemment que les individus chez lesquels l'anasarque s'est développée soient dirigés sur nos salles, parce que l'hydropisie est considérée, le plus habituellement, comme la conséquence de quehjue grave lésion interne. Les chirurgiens des hôpitaux eux-mêmes n'hésitent pas à envoyer ces malades dans les services de médecine, parce que presque tous ils ignorent l'influence que certaines rétentions d'urine exercent sur le développement de l'anasarque. Pour la même raison, nous recevons ces malades dans nos cabinets de consultation, tandis que si l'aflection eût été bien connue, on les eût plutôt adressés à ceux de nos collègues qui s'occupent de chirurgie.

V'oiis n'avez pas oublié, messieurs, ce malade qui, dans le cours de l'été de I8()i, entrait dans notre salle Sainte-Agnès oii il était couché au n° 8. Comme moi, vous fûtes frappés de l'anasarque considérable qui avait envahi tout le corps; et lorsijue, après l'avoir un instant examiné, et avoir reconnu la distension de la vessie, je vous annonçai que bien probablement l'hydropisie était causée par cet accident, et qu'elle disparaîtrait dès que, à l'aide du calhélérisme, on aurait rendu un libre cours aux urines, je vis sur vos visages un sourire d'incrédulité. Cependant, messieurs, l'urine n'était pas albumincuse; le foie, le cœur, les poumons, ne laissaient rien à désirer; nulle part on ne pouvait trouver les traces d'une affection cancéreuse ou tuberculeuse. Quelques jours plus tard, vous étiez convaincus; tout au moins acceptiez- vous que, dans ce cas, je ne m'étais pas trompé, -et vous pûtes apprendre du malade, qui n'y avait attaché qu'une importance médiocre, que, depuis deux mois, la miction était devenue de plus en plus difficile, et que, depuis longtemps, il avait les signes d'un rétrécissement