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Quant à la description de l'appendicite puerpérale, je n'ai pas à la recommencer ici, car elle ne diffère en rien de l'appendicite non puerpérale. C'est une question sur laquelle j'ai si longuement insisté, surtout dans nos leçons de l'an dernier, qu'il me suffira de vous la rappeler en quelques mots. Que l'appendicite survienne pendant la grossesse ou après l'accouchement, qu'elle soit puerpérale ou non puerpérale, c'est toujours l'appendicite avec ses allures multiples et avec les symptômes que je vous ai si souvent retracés. Elle débute sans prodromes, en pleine santé, par une douleur localisée à la fosse iliaque de côté droit. Cette douleur, j'y insiste, n'atteint pas d'emblée toute sa vivacité; pour si aigu que soit le début de l'appendicite, les douleurs appendiculaires sont graduellement croissantes ; interrogez avec soin vos malades, tâchez d'obtenir non pas des réponses vagues, mais une réponse précise et vous pourrez vous convaincre que ce n'est qu'après une heure, après plusieurs heures, que les douleurs appendiculaires acquièrent toute leur intensité, et encore même cette intensité est-elle bien rarement excessive.

De plus, la localisation de la douleur fournit au diagnostic un appoint considérable, et à supposer que la douleur s'étende en divers sens, à supposer qu'au moment où vous examinez le malade son ventre tout entier soit douloureux, vous arriverez néanmoins, par une exploration attentive et méthodique, à localiser la région où la douleur a éclaté et le lieu d'élection où elle a acquis sa plus vive intensité. Au cas d'appendicite (alors môme que les douleurs s'étendraient ailleurs), ce lieu d'élection occupe le milieu d'une ligne tirée de l'ombilic à l'épine iliaque anléro-supérieure droite (région appendiculo-Ccecale). C'est à ce niveau, nommé le point de Mac Burney, que débute la douleur de l'appendicite; c'est là que, par la palpation, vous constatez son maximum dinten- . i te ; c'est là qu'une légère pression vous permet de sentir la défense musculaire, c'est-à-dire la contracture du muscle sous-jacent; c'est là, enfin, que, par le chatouillement de la oeau, vous provoquez une hyperesthésie plus vive qu'ailleurs, hyperesthésie qui se traduit par des mouvements

réflexes dans la paroi du ventre et dans les régions voisines.

C'est grâce à une sémiologie précise, méthodique, que vous arriverez à faire le diagnostic de l'appendicite, avec ou sans fièvre, avec ou sans vomissements; c'est ainsi que vous éviterez de confondre les douleurs appendiculaires avec les douleurs utérines de l'accouchement ou avec les douleurs péritonéales des accidents puerpéraux.

Le pronostic de l'appendicite est certainement aggravé par l'état puerpéral. De plus, ainsi que je vous le dirai à notre prochaine leçon, à propos de la toxicité de l'appendicite, le foie peut être adultéré par les toxines appendiculaires; la teinte subictérique et l'urobilinurie sont les témoins de cette intoxication hépatique. Or, vous savez que chez la femme enceinte, le foie est en imminence morbide, c'est une question que nous avons traitée à notre dernière séance, craignez donc que la grossesse ne soit encore, sous ce rapport, un facteur de gravité.

Ici, comme dans toute appendicite, le seul traitement rationnel et efficace est l'intervention chirurgicale. Dans son important travail, Mundé concluait, en 1896, de la façon suivante : « Je pense que les nombreux exemples d'appendicite, avec ou sans suppuration, se produisant pendant la grossesse ou le travail, qui ont été relatés depuis la publication de mon mémoire, il y a environ un an, doivent nous engager à nous mettre en garde contre cet accident, dans cette circonstance (la grossesse) comme dans toutes les autres, et à traiter la maladie sans nous préoccuper de l'existence de la grossesse. C'est pourquoi je ne suis pas du môme avis que les médecins qui veulent, pour cure d'appendicite, provoquer l'avortement ou l'accouchement. »

M. Pinard, dont je me plais à reconnaître la grande autorité, fait suivre cette citation des réflexions suivantes : « Je ne saurais, pour ma part, qu'applaudira ce jugement. Peut-être irai-je plus loin et dirai-je : L'appendicite pendant la grossesse doit être traitée chirurgicalement plus rapidement que dans n'importe quel autre cas. Et cela, en raison des rapports du foyer infectieux avec l'appareil génital. Je

ne veux pas rechercher, pour le moment, si l'infection se fait par continuité ou par la voie sanguine. Je reviendrai plus tard sur ce point si l'Académie me le permet. Quelle que soit la voie, l'infection se fait, et les deux existences sont menacées. Tout est là. Ces considérations ne seront peut-être pas à dédaigner, quand on se trouvera en présence d'une appendicite survenue chez une jeune fille ou une jeune femme. Pensant aux rapports de l'appendicite avec la puerpéralité, on trouvera sans doute bon de se déterminer à enlever le foyer infectieux là où jusqu'ici on aurait pu hésiter. Cela sera, je pense, de la bonne prophylaxie. »

Quant à moi, je n'ai rien à ajouter, rien à retrancher aux idées que je vous ai souvent exprimées. Non puerpérale ou puerpérale, l'appendicite doit être opérée sans retard. Je sais bien qu'on éprouve quelque hésitation à faire ouvrir le ventre d'une femme en pleine grossesse ; la résistance qu'on trouve dans les familles n'est pas toujours facile à vaincre, mais si par un diagnostic précis et méthodique vous arrivez à la conviction que la femme confiée à vos soins est atteinte d'appendicite, n'hésitez pas et faites-la opérer sans retard; le fœtus succombera peut-être, mais la mère sera sauvée. On me citera des cas, il est vrai, où l'appendicite puerpérale non opérée n'a provoqué ni la mort du fœtus ni la mort de la mère ; d'accord ; mais c'est là un faible argument à opposer à tout ce que nous savons aujourd'hui concernant la gravité de l'appendicite et encore plus l'appendicite puerpérale, et puis (bien loin de moi toute idée de critique), mais je ne peux m'empêcher, en lisant certaines observations, de me demander s'il s'agissait vraiment bien d'appendicite... Veuillez vous rappeler nos deux premiers cas suivis de guérison, et dites-moi ce qui serait arrivé si l'opération n'avait pas été faite ou même si elle avait été différée.

Je termine cette leçon par les conclusions suivantes : 1° L'appendicite semble favorisée par la grossesse; la formation de calculs appendiculaires n'y est pas étrangère ;

il est probable que la puerpéralité exerce sur la lithiase biliaire et sur la lithiase appendiculaire une action comparable; toutefois il s'en faut que toute appendicite puerpérale soit calculeuse.

2° L'appendicite peut éclater à n'importe quel moment de la grossesse ou après l'accouchement.

3° Qu'il s'agisse d'appendicite puerpérale ou d'appendicite vulgaire; les symptômes, l'évolution, le diagnostic, les surprises, les complications, les infections à distance sont les mêmes dans les deux cas.

4° Le pronostic de l'appendicite puerpérale est plus grave que le pronostic de l'appendicite non puerpérale ; c'est une raison de plus pour ne pas différer l'opération.

5° L'intervention chirurgicale, faite en temps opportun et suivant les règles de l'art, n'est pas plus redoutable au cas d'appendicite puerpérale qu'au cas d'appendicite non puerpérale. Dans quelques cas, la grossesse suit son cours. On ne sauve pas toujours l'enfant, mais on sauve la vie de la mère.