Hull, Essay on phlegmatia dolens. Manchester

CLINIQUE DE LA CIIAIUTE

nouvelles accouchées à la phlébite des opérés. 11 n’y avait rien d étonnant non plus à ce que Cruveilhier, en 1854, fit rentrer dans la phlébite tout ce que l’on commençait déjà à en distraire sous le

nom de phlcgmatia. Cette assimilation, il la lit complète et sans restriction.

« L’expression de phlébite dont je me suis constamment servi pour caractériser l’oblitération veineuse par concrétion sanguine adhérente, aussi bien que l’oblitération veineuse par suppuration prouve assez que je considère ces deux ordres d’oblitérations comine le résultat de l’inflammation de la membrane interne des veines.

« Je me demande si les objections que l’on fait à la doctrine de la phlébite oblitérante ne sont pas plus dans les mots que dans les choses. Dans nos idées, pour qu’il y ait phlébite spontanée ou non traumatique, il faut, de toute nécessité, une cause d’irritation qui agisse sur les parois veineuses; or, cette cause d’irritation ne peut lui anivei que par le sang. Le sang, chargé de principes irritants, irrite les parois veineuses, et le premier phénomène de cette inflammation, c’est la coagulation du sang. »

^ Nous voyons, par ces deux extraits, que la doctrine de la phlébite s est nettement allîrmec dans 1 esprit de Cruveilhier et que celui-ci en meme temps n hésite pas a pénétrer, bien que par une simple hypothèse, dans la voie de la pathogénie. D’autre part, s’il ne nie pas que « les oblitérations veineuses spontanées par concrétion sanguine adhérente ne s’observent pas plus souvent dans certaines conditions de l’organisme que dans les circonstances ordinaires », il ajoute aussitôt : « Je possède des faits de phlébite oblitérante ou œdème douloureux soit du membre supérieur, soit du membre inférieur, survenus dans les conditions de santé ordinaire, chez des individus qui n’offraient aucun signe de maladie. »

L idée que Cruveilhier émettait d’une façon aussi catégorique était admise déjà eu principe par la plupart des auteurs. C’est ainsi qu’en 1858, époque à laquelle parut la thèse de M. Hardy', les opinions de Cruveilhier sont acceptées comme faisant loi. En 1840, tous les cliniciens, Andral, Piedagncl, Trousseau adoptaient la théorie de la phlébite.

En 1845, Bouchut1 2, lorl timidement, apporta le premier une

1. Hardy, Recherches sur les concrétions sanguines formées dans le cœur et les gros vaisseaux. Th. agrég., 1838.

2. Bouciiut, Mémoire sur la Phleg. al. ( loi Gaz. Méd. de Paris, 1844, p. 249 et 297

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restriction aux idées de Cruveilhier. Il s’appuyait pour cela sur ce fait (pie la phlegmatia cilba dolens , apparaissant avec prédilection dans le cours des cachexies et des maladies chroniques, il fallait tenir un plus grand compte de l’état général qu’on ne l’avait l'ait jusque-là. C'était apporter à la théorie de Cruveilhier un correcti nécessaire; mais fauteur allait plus loin :

« Aucune analyse du sang ne lait connaître la composition de ce liquide lors de sa coagulation dans les maladies chroniques. 11 est cependant certain que c’est là ce qu’il faudrait connaître pour déterminer les causes du phénomène qui nous occupe. »

Nous avons vu que Cruveilhier ne niait pas la fréquence plu^ grande de la phlébite chez les cachectiques, mais il ne pensait pas que l'on dût pour cela admettre la théorie de la coagulation spontanée, « théoi ie, dit 1 auteur, qui a été habilement soutenue par M. Bouchut. » Raige-Delormc parle également de l’hypothèse émise par M. Bouchut comme d’une hypothèse sans fondements; il ne

pense pas qu’elle puisse trouver dans l’avenir des défenseurs autorisés.

Contrairement aux assertions de Cruveilhier et de Raige-Delorme. les idées de Bouchut sur la coagulation spontanée du sang chez les cachectiques, devaient trouver dans Virchow un appui longtemps puissant et victorieux.

3° Période moderne.

M. 1 héorio cle \ îrcliow : le Thrombose primitive.

Virchow1, dans scs différents travaux, de 1854 à 1875, s’appliqua à édifier une théorie nouvelle qui attribuait au sang et à ses modifications une importance presque exclusive dans l’oblitération du système veineux chez les cachectiques. Cet auteur substituait à la théorie de Cruveilhier une doctrine toute nouvelle : la phlébite 11 était plus la cause de la coagulation, elle n’en était que l’effet et la phlegmatia cilba dolens , remise en honneur, devenait une thrombose marastique.

Ot Mémoire sur la coagulation du sang veilleur dans les cachexies cl dans les maladies chroniques. Gax.méd., 1845, p. 241.

I. Virchow, Ilandbuch der spec. Palh. und Thérapie. Erlanger), 1854 et. Gezammelte Alihandlung. zur wissensch. Medicin. Frankfurt, 1850.

Qu’était-ce donc que la thrombose marastique?

I our Virchow, la base de la théorie de Cruveilhier n’était pas solide. Ce dernier admettait comme démontrée l’altération préalable de la paroi; or Virchow ne la constatait pas. Dans bien des cas où il y avait des coagulations adhérentes dans les veines il n’avait pas trouvé l’épithélium lésé. Il arrivait dès lors à cette conclusion que 1 on devait trouver dans les altérations spéciales du sang, ou dans certaines modifications des conditions mécaniques, les causes de la coagulation spontanée. Cet auteur établissait en définitive cinq catégories :

r La thrombose par compression; 2° la thrombose par dilatation ; 30 la thrombose traumatique; 4° la thrombose marastique ; 5° la thrombose par altération vasculaire.

La phlegmatia alba dolens rentrait dans la quatrième catégorie. Laissant de coté les altérations de la erase sanguine, auxquelles il 11e fait jouer qu’un rôle accessoire, Virchow admet que la cause de la coagulation du sang dans les thromboses marastiques est (Y ordre presque entièrement mécanique. C’est surtout le ralentis-' sement de la circulation périphérique qui explique la coagulation^ Ce ralentissement est d’ordre complexe. Le cœur diminue de vitalité dans le cours des cachexies, et le sang est moins vigourcuse-

nent lancé dans le système vasculaire. La contractilité de celui-ci est elle-même très diminuée. Les veines agissent moins énergiquement sur le sang qu’elles contiennent, en même temps que les valvules s’appliquent d’une façon moins complète sur les parois des veines. Le sang stagne, en conséquence, dans le système veineux et surtout a la base des valvules, et il s’y coagule comme il le ferait dans un tube inerte. D’autre part, la respiration, cause auxiliaire de l’activité circulatoire, est elle-même affaiblie dans les états cachectiques qui nous occupent, et cet affaiblissement contribue, pour sa part, à ralentir la circulation périphérique.

A ces données principales, Virchow ajoute quelques détails complémentaires. Il admet, notamment, que la paroi interne du cœur et des vaisseaux fait subir au sang une sorte d attraction moléculaire qui aide à sa circulation et dont la disparition dans les cachexies, par suite de la dénutrition générale de l’organisme, favorise la coagulation du sang. D’autre part, dans l’état subasphyxique des cachectiques, les globules de sang moins oxy-

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gênés ne possèdent plus les conditions de vitalité qui favorisent leur circulation dans le système vasculaire.

Si Virchow a, de la sorte, fait jouer un rôle, bien secondaire d'ailleurs, à l’état de la paroi des vaisseaux dans le phénomène de la coagulation, cela tient à coup sur aux expériences de Briïckc1 2, qui venaient d’en faire ressortir l’importance. Mais, pour Virchow, les altérations de la paroi n’ont jamais constitué qu’une cause d’appel pour la formation du thrombus, et, comme il le dit luiincinc : « l'histoire du processus se réduit à celle du thrombus. » Il est évident (pic si l’on ne s’est pas bien rendu compte de cette conception spéciale de Virchow relativement au rôle de la paroi, on ne pourra s’expliquer que cet auteur ait, d’autre part, déclaré que, dans le phénomène de la coagulation, « les modifications générales du sang ou de la circulation peuvent aussi être invoquées, mais qu’elles agissent toujours par l’intermédiaire d’un processus local 3. »

Quoi qu il en soit de ces multiples explications proposées par Virchow, on ne peut s’empêcher de retourner contre lui l’épithète par laquelle il qualifiait les opinions de Cruveilhier, et de dire qu’il s est lui-même trop avancé lorsqu’il a cru « remplacer les expressions un peu mystiques de Cruveilhier par la simple expression des faits3 ».

Nous avons exposé de la sorte la théorie de Virchow sur les différentes formes de thrombose en général et sur la thrombose marastique en particulier, pour spécifier d’une façon exacte quelles sont les données propres à cet auteur et quelles sont celles qVie ses (‘lèves, ou les adeptes de sa théorie, ont cru devoir y ajouter.

La conception nouvelle, imaginée par l’illustre anatomo-pathologiste allemand, eut immédiatement pour effet de diriger les recherches dans deux sens. 11 s’agissait en effet de fixer : lu quelles étaient les conditions mécaniques capables d’expliquer le phénomène de la coagulation du sang sur le vivant; 2° dans quelles modifications vitales ou chimiques résidaient les altérations propres a la cachexie et quel était leur rôle dans la coagulation du sang.

Les conditions mécaniques de la thrombose furent tout d’abord, et jusqu’à nouvel ordre, considérées comme primordiales.

1 . Brücick, leber die Ur sache der Gerinnung des Ulules. Arch. f.path. Anal. 1857, p. 81 .