C. — Souffles anorganiques

4° ÉTIOLOGIE

Messieurs,

Nous avons à compléter aujourd’hui l’étude des souffles cardiopulmonaires. Ces souffles vous sont maintenant connus, vous n’ignorez pas leur fréquence et vous en savez faire le diagnostic différentiel; il nous reste à déterminer les motifs de leur apparition tant dans les conditions normales que dans l’état pathologique, en un mot, à en préciser l’étiologie.

Ce que nous avons dit précédemment a déjà établi un premier point, c’est qu’on peut rencontrer des souffles au cœur en dehors de tout état pathologique proprement dit. Cela résulte des constatations faites sur les animaux aussi bien que sur l’homme. J’ai à vous montrer maintenant pourquoi, contrairement à ce qu’il semblerait naturel de présumer, ces sortes de souffles n’existent pas toujours et indistinctement chez tout le monde. 11 y a à cela des raisons multiples dépendant du mode de la conformation thoracique, de la disposition dissemblable des bords du poumon au-devant du cœur, de la variabilité de l’épaisseur de la lame j pulmonaire, du volume du cœur, et surtout enfin de la fréquence et de l’intensité des systoles cardiaques. Dans l’état de conformation parfaite et de santé absolue, quand aucune gène physique, aucune excitation morale vive ne troublent le cœur, il parait bien

que eel organe ne produit jamais aucun souffle. La statistique serait à reprendre à ce sujet; elle est embarrassante à faire, pour cette raison surtout que nous avons difficilement occasion d’examiner un grand nombre de sujets dans cet état de santé idéale.

J’ai, il y a lontemps déjà, examiné à ce point de vue un grand nombre de sujets sains, enfants, adultes et vieillards. J’ai ausculté 50 enfants dans un lycée de Paris; puis au fort de Nogent j’ai pu examiner 110 jeunes soldats et de môme 42 gymnastes de l’école de la Faisanderie. Chez tous ces sujets je n’ai rencontré aucun souffle. Ce qui m'a singulièrement surpris d’abord, c’est que les souflles n’apparaissaient môme pas à la suite des exercices les plus violents. J’ai cru dans la suite pouvoir me l’expliquer par ce fait que les exercices violents déterminant une accélération parallèle du rythme respiratoire et du rythme cardiaque, les rapports restent semblables. Sous l’influence de l’émotion, au contraire, le cœur exagère et accélère ses battements, tandis que la respiration se suspend et se ralentit. De là vient que c’est à l’hôpital, surtout à la consultation ou dans le cabinet du médecin, que se rencontrent le plus fréquemment les bruits anormaux cardiopulmonaires.

11 est bien vrai que Collom et Prince Morton ont obtenu des résultats singulièrement différents. Le premier de ces observateurs dit avoir constaté des souffles de la région de la pointe chez un septième des sujets en santé examinés par lui. P. Morton, considérant la totalité des souffles anorganiqües du cœur, sans distinction de siège, arrive à la proportion de un sur trois. Mais ces auteurs, médecins experts de compagnies d’assurances, observaient sans doute dans des conditions très spéciales.

Dans l’état de maladie, les souffles anorganiqües sont loin d’être rares. Je vous ai dit que pour ma part j’en avais constaté, à l’hôpital, 525 cas chez des malades qui ont guéri et 45 autres où l’autopsie a démontré ensuite l’absence de lésions cardiaques. Cela fait donc un total de 508 cas, et ce chiffre est certainement inférieur à la réalité; car toutes les observations n’ont point été recueillies.

Si maintenant nous recherchons avec quelles affections ces souffles anorganiqües se trouvent plus particulièrement en rapport, nous trouverons que la proportion s’en répartit d’une façon très inégale dans les différentes maladies; comme vous pourrez en juger rapidement d’après le graphique que je mets sous vos yeux.

Trois maladies en offrent une proportion particulièrement élevée : le goitre exophthalmique, la chlorose, le rhumatisme articulaire aigu.

Chez les 9/10 (91 0/0) des sujets atteints de cjoitre exophlhal-

Goitrc exophth

Chlorose

Rougeole

Scarlatine

Rhumatisme

Saturnisme

Fièvre typhoïde

Congestion pulmonaire

Affections cérébrales

Affections du foie, des reins.

Angines

Phtisie pulmonaire

Maladies organiques du cœur.

Pneumonie

Proportion des souffles cardiopulmonaires observés dans le cours de diverses maladies.

inique, l’auscultation fait entendre des souffles cardiopulmonaires. Ces souffles siègent toujours, ou peu s’en faut, dans la région préventriculaire gauche, c’est-à-dire dans cette région où il ne peut pas y avoir de souffles organiques. Ils ne s’accompagnent le plus souvent pas d’hypertrophie de l’organe, quoi qu’on en ait dit, et les tracés de percussion en font foi. Bien au contraire, il peut arriver, ici, comme pour d’autres affections, que le souffle disparaisse au fur et à mesure que l’organe augmente de volume.

La chlorose s’accompagne de souffles cardiopulmonaires dans la moitié des cas. Les souffles siègent très fréquemment dans la ré gion préartério-pulmonaire, comme l’a vu mon collègue Constantin Paul, mais ce n’est' pas une règle absolue, loin de là. Dans la moitié des cas, les souffles se font entendre dans la région préventriculaire gauche; dans le quart des cas seulement ils siègent dans la région de l’artère pulmonaire; enfin la région susapexienne en présente beaucoup plus rarement (1/7). Une fois sur sept le souille

était tellement diffus et vague, qu’il ne put être délimité exactement.

Je vous ai déjà exposé le résultat de mes recherches concernant la relation qui unit le souffle cardiopulmonaire à l’hydrémie, et vous ai montré qu’il n’v a aucun rapport direct de cause à effet entre ces deux phénomènes. Parfois la déglobulisation est très profonde et le cœur est silencieux; d’autre fois la pauvreté du sang est à peine appréciable et le cœur souille bruyamment; if peut même arriver, et cela n’est pas rare, que, chez un sujet très anémié, l’auscultation ne permette d’entendre un bruit de souffle, que lorsque le chiffre des globules s’est déjà considérablement relevé. D’autre part, les souffles entendus au-devant du cœur n’ont aucun rapport avec l’élévation ou l’abaissement de la pression artérielle. Il n’y a entre eux et les souffles jugulaires aucune analogie, aucun point de ressemblance, aucune évolution parallèle.

La conclusion que je crois irréfutable est donc celle-ci : les souffles cardiaques de la chlorose sont des souffles cardiopulmonaires, ils en offrent tous les caractères ; ils ne résultent pas directement de l’hydrémic, mais ont uniquement pour cause l’excitation cardiaque propre aux chlorotiques.

Le rhumatisme articulaire aigu présente dans 1/4 des cas des souffles cardiopulmonaires. Une fois sur deux ceux-ci siègent dans la région préventriculaire gauche; dans les autres cas ils appartiennent à la région de l’artère pulmonaire, ou bien à d’autres foyers d’auscultation. Le rythme de ces bruits est le plus souvent mésosystolique, leur timbre est généralement doux. Leur cause ne réside ni dans l’état anémique du sujet, ni dans une endocardite aiguë, directement du moins, et cela se démontre aisément.

En effet, il n’est pas rare d’entendre le souffle cardiaque apparaître au deuxième jour d’un rhumatisme articulaire aigu, alors que la déglobulisation n’est pas encore sensible, que la chloro-anémie rhumatismale ne s’est pas constituée. D’autre part, il est fréquent de voir cesser le souffle au moment où l’anémie est la plus accentuée et où la déglobulisation est devenue profonde. 11 faut donc chercher à ces souffles une autre raison d’être! Faut-il incriminer l’endocardite valvulaire? Sans doute, suivant la loi de Bouillaud, l’endocardite est fréquente dans le cours du rhumatisme articulaire aigu fébrile. Mais il s’en faut de beaucoup que l’endocardite aiguë ait pour conséquence nécessaire un souffle produit par une lésion

des valvules. J’ai montré, d’autre part, que le diagnostic de l’endocardite aiguë a bien plus de compte à tenir de l’altération des bruits du cœur (bruits étouffés, éteints, etc.) que de la présence ou de l’absence d’un souffle dans la région précordiale. Le souffle qui accompagne parfois l’endocardite aiguë dans son évolution, est le plus souvent anorganique. Le souffle organique symptomatique de la lésion endocarditique définitivement constituée et passée à l’état chronique n’apparaît qu’à la longue, après des jours et meme des semaines. N’en est-il pas de même pour la péricardite et ne voit-on pas celle-ci déterminer l’apparition de véritables bruits de souffles qu’on nomme souffles péricardiques? Une telle dénomination m’a toujours paru contraire au bon sens; les bruits anormaux en rapport avec la péricardite ne peuvent être que des frottements ou des bruits cardiopulmonaires. Le bruit dit « de souffle péricardique » appartient à cette dernière catégorie.

La conclusion à tirer de tout ceci, c’est que les souffles du rhumatisme articulaire aigu sont habituellement cardiopulmonaires et qu’ils résultent de l’influence excitatrice que le rhumatisme exerce sur le myocarde. Cette excitation est à son maximum lorsque apparaît une complication endocarditique ou péricarditique, et c’est en cela que celle-ci favorise l’apparition des souffles en question.

Il n’est pas rare de voir apparaître des souffles de cette espèce dans le cours de la fièvre typhoïde. J’en ai constaté dans 1/6 des cas que j’ai observés. Ici encore, c’est à la région préventriculaire gauche que se trouve leur maximum de fréquence. Toutefois on peut aussi constater des souffles anorganiques au-devant de l'aorte et ces souffles sont souvent diastoliques. Vous voyez tout de suite l’importance que ces souffles peuvent acquérir, car la fièvre typhoïde, d’autre part, détermine avec la plus grande facilité des complications cardio-aortiques. Si, instruit de ce fait, on ausculte la base du cœur et si l’on y entend un souffle diastolique dont le maximum se trouve vers le 2e espace, le long du bord droit du sternum, on en conclura volontiers que la maladie s’est compliquée d’une insuffisance aortique, que le souffle que l’on entend résulte de cette insuffisance, et on se trompera le plus souvent. Un souffle d insuffisance aortique n’apparaît pas ainsi à l’improviste et du jour au lendemain, à moins qu’il ne s’agisse d’une des formes destructives de l’endocardite infectieuse dont il n’est point question

on PDccil cas. Toutefois cela ne veut pas dire que ce souffle ne puisse être indirectement en rapport avec un état pathologique de l aorte, et voici comment : dans le cours do la fièvre typhoïde l’aorte s affecte non moins souvent que le cœur; or, lorsque survient une aortite aiguë, sous l’influence de la dilatation du vaisseau qui a lieu rapidement sauf âne pas persister, les mouvements alternatifs d’expansion et de retrait et sans doute aussi de déplacement s'exagèrent au point de provoquer, par leur action sur le poumon voisin, des souffles en tout semblables à ceux que produisent les mouvements du cœur lui-même et qu’on pourrait appeler extra-aortiques. Ce qui prouve que l'insuffisance aortique n’est pas alors en cause, c’est que ce souffle ne s’accompagne d’aucun des autres symptômes de l’insuffisance aortique, et il serait bien téméraire de faire reposer le diagnostic de cette maladie sur l’existence seule du souffle diastolique de la base. On ne constate ni pouls de Corrigan, ni battements artériels, ni pouls capillaire, ni double souffle crural; cela suffit pour éliminer l’insuffisance aortique. D’autre part, le souffle dont je vous parle est toujours localisé dans le 2e espace; il est superficiel, mobile souvent, sans propagation : ce ne sont pas là les caractères du souffle de l’insuffisance.

Les souffles qu’on entend au-devant du cœur chez les typhiques présentent une particularité dont il est intéressant de tenir compte; c’est qu’ils disparaissent parfois subitement pour être remplacés par un bruit de galop. Vous savez que dans le cours de la fièvre typhoïde, surtout vers la fin de son évolution, il n’est pas rare de constater ce rythme spécial, trop souvent indice d’un début de myocardite. Il est accompagné très habituellement d’une augmentation de volume du cœur que la percussion dénote. C’est au moment où paraît ce galop, indice de la dilatation à laquelle il se rattache, que le souffle disparait comme pour témoigner qu’il ne doit rien à l’insuffisance fonctionnelle valvulaire que la dilatation de manquerait par d’exagérer. Ce bruit de souffle, si souvent précurseur d’un bruit de galop, témoigne, comme dans les cas précédents, d’une excitation anormale du myocarde et d’une modification des contractions cardiaques; il peut être par là l’indice d’une complication imminente, mais rien de plus.

Dans Y intoxication saturnine, les souffles anorganiques sont loin d’être rares. Ici, il s’agit le plus fréquemment de souffles de la pointe; c’est du moins ce que j’ai constaté 7 fois sur 1 1 cas. .le

fiv

n0 crains pas (le répéter que, dans ces cas, je n'ai observé aucune relation évidente entre ces souffles et le degré d’anémie ou les modifications de la pression artérielle, -le veux noter seulement un fait, relativement à la pression artérielle dans ces cas-là : le plus fréquemment chez les sujets qui présentaient ces souffles, la pression était faible et dépassait rarement 15 centimètres de mercure. Faut-il penser que la faible résistance de la circulation périphérique entraîne une évacuation plus complète du cœur et par suite un mouvement de torsion exagéré de l’organe? Cela est possible, sans que je l’ose affirmer. Ce qui porterait à le penser, c’est que les souffles de la*pointe, comme ceux qui s’observent plus particulièrement dans l’intoxication saturnine, paraissent habituellement en rapport avec une exagération de ce mouvement de torsion.

11 me reste à vous parler des souffles cardiopulmonaires qui s'associent aux affections valvulaires aiguës ou chroniques et aux altérations myocardi tiques du cœur. Cette association n est pas fréquente; elle se rencontre cependant et je l’ai noté une fois environ sur 52 des cas d’affection du cœur que j’ai eu occasion d’observer. On peut ainsi constater à la fois, dans la région précordiale, des souffles organiques très caractérisés correspondant à des lésions plus ou moins graves du cœur et d’autres qui, présentant les caractères habituels des souffles cardiopulmonaires, sont sans aucune signification à cet égard.

J’aurai d’autres occasions de vous parler de l’endocardite aiguë rhumatismale et de ses souffles; je ne veux pas m’y arrêter aujourd’hui. Je vous ai dit tout à l’heure que les soi-disant souffles de la péricardite étaient des souffles cardiopulmonaires ; or il en est tout de même pour ceux de la myocardite. On a en effet parlé des « souffles de la myocardite », tout en notant qu’ils n’apparaissaient pas toujours, qu’ils étaient variables, qu’ils n’avaient pas un siège constamment identique. On ne s’est jamais demandé comment le myocarde pouvait par lui-même produire des bruits de ce genre. C’eût été le cas d’invoquer « le bruit rotatoire musculaire de Laënnec » ; on n’v eût rien gagné, puisque la théorie n’est pas soutenable. De l’anémie et des soi-disant insuffisances fonctionnelles comme causes de souffle cardiaque, vous savez ce qu il faut penser. Des souilles se montrent pourtant en réalité dans le cours de certaines myocardites et je vous en ai cité des exemples a propos de la fièvre typhoïde. On ne saurait leur trouver une explication

raisonnable, à moins de les tenir pour ce qu’ils sont en effet, c’està-dire pour des souilles cardiopulmonaires. On comprend ainsi qu ils soient si inconstants, si variables et si mobiles.

C’est avec Y insuffisance aortique que j’ai rencontré surtout celte complication sémiologique. On trouve d’ailleurs relaté par différents auteurs un fait qui paraît les surprendre fort, à savoir que l’examen anatomique ne montre parfois à l’origine de l’aorte que des lésions d’insuffisance, tandis que, pendant la vie, l’auscultation avait fait entendre au foyer aortique un souffle systolique alternant avec celui de la diastole. On invoque généralement pour expliquer ce fait, d’une part le rétrécissement relatif dé l’orifice qui résulterait d’une dilatation de la portion de l’aorte qui lui fait suite; d’autre part le volume et la vitesse exagérée de l’onde sanguine lancée par un ventricule dilaté et hypertrophié; et ces raisons sont plausibles, quelquefois môme applicables. Mais en réalité, dans un certain nombre de cas où ces souffles existent, il n’y a pas plus de dilatation aortique appréciable que de rétrécissement de l’orifice et, d’un autre côté, des dilatations considérables de l’aorte et des insuffisances aortiques accompagnées d’hypertrophie énorme du cœur se rencontrent et peuvent exister sans aucune trace de souffle systolique. Cette double interprétation, si logique qu elle soit, est donc incapable de nous rendre un compte satisfaisant des faits observés. Si on lit les observations, on s’aperçoit que ce souffle systolique était bref, doux, sans propagation. Or, ce ne sont pas la les caractères du bruit de rétrécissement, mais bien ceux d’un souffle cardiopulmonaire. On peut entendre aussi un souffle diastolique dans la région de l’aorte, alors que les valvules sont Louta fait suffisantes. Je vous ai dit que cela se rencontrait dans la fièvre typhoïde quand l’aorte est atteinte et subit un certain degré de dilatation. Il est évident que dans ces différents cas il s'agit d un souffle anorganique. Nous en avons eu dernièrement un exemple des plus manifestes chez un malade couché au n° 15 de la salle Bouillaud. Cet homme était affecté d’une volumineuse dilatation de l’aorte. On entendait dans le deuxième espace intercostal un souille mésodiastolique à tonalité moyenne, à timbre doux, très localisé, sans propagation rétro-sternale; il n’y avait pas, d’autre part, de signes artériels permettant de supposer l’existence d’une insuffisance aortique. Je niai donc celle-ci. A l’autopsie nous trouvâmes bien une dilatation énorme de l’aorte, mais par une

coïncidence singulièrement favorable a la démonstration du fait en question, les valvules avaient conservé leur entière souplesse, ('1 étaient absolument suffisantes à l’épreuve de l’eau.

Je n’insisterai pas longtemps sur les souffles anorganiques qui peuvent accompagner les lésions de la mitrale. Ce sont des curiosités d’auscultation d’un intérêt pratique limité. 11 est bon cependant de les connaître, ne fût-ce que pour ne pas perdre confiance on l'auscultation, quand les faits anatomiques semblent la contredire. Nous avons actuellement au n° 8 de la salle Bouillaud un jeune sujet atteint d’une double lésion mitrale. Ce malade a présenté pendant quelques jours un double souffle systolique de la pointe. Un de ces souffles était profond, grave, exactement systolique et il avait une propagation lointaine; c’était, à ne pas s’y méprendre, un souffle d’insuffisance mitrale. Mais il y avait, en même temps, un autre bruit siégeant dans la région parapexienne, plus superficiel, de tonalité haute, a timbre doux, et tout à fait localisé. Ce souffle a disparu spontanément. Qu’était-ce, sinon un souffle cardiopulmonaire?

J’en ai fini, Messieurs, avec les souffles cardiopulmonaires. \ ous avez pu voir, dans le cours de cette dernière leçon, que ces souffles s’unissent assez souvent aux signes habituels des lésions cardiaques, constituées ou commençantes; que, d’autre part, ils apparaissent fréquemment aussi dans le cours de certains états morbides, sans se rattacher à aucune complication, sans assombrir par conséquent en aucune façon le pronostic. N’y a-t-il pas un intérêt capital a savoir discerner ces bruits anormaux et à les distinguer avec certitude de ceux qui indiquent une lésion cndocardique, affection toujours si grave dans le présent ou si menaçante pour l’avenir?

Le diagnostic des maladies du cœur ne saurait se baser, la plupart du temps, ni sur les symptômes subjectifs, bien décevants parfois, alors même qu’ils sont le plus intenses, ni sur les troubles fonctionnels, qui ne le sont guère moins. On ne peut en général l’asseoir avec sécurité que sur les signes objectifs et particulièrement sur ceux fournis par l'auscultation. Voilà pourquoi je me suis étendu si longuement sur la sémiologie objective du cœur; pourquoi j’ai taché de vous indiquer, aussi exactement que possible, sa signification précise et sa valeur exacte. Sans doute les symptômes purement objectifs ne vous offriront pas tous les éléments nécessaires à la connaissance complète des maladies du cœur; ce er

sont pas eux notamment qui fourniront les plus importants des signes à l’aide desquels il vous sera possible d’établir le pronostic et les indications thérapeutiques. Mais s’ils ne vous sont familiers, vous ne pourrez jamais porter un diagnostic assez assuré pour qu’il serve de base à un pronostic sérieux et à une thérapeutique rationnelle.

SÉMIOLOGIE CARDIAQUE

Signes fonctionnels (A)

Messieurs,

Les signes physiques étudiés précédemment servent à déterminer d’une façon exacte la situation et le volume du cœur, l’état d’hypertrophie ou de dilatation de chacune de ses parties; l’auscultation nous fournit les moyens de reconnaître les diverses altérations des orifices et des valvules, et souvent même le degré de ces altérations. A cet égard, la sémiologie objective du cœur, parvenue à une grande précision, nous met en mesure de pratiquer une sorte d’autopsie sur le vivant, mais tout n’est pas dit. Les troubles de la circulation pariétale et de l’innervation du cœur, et ceux qui relèvent de certaines altérations du myocarde lui-même ne nous sont point par là révélés; d’autre part, les modifications déterminées à distance par la lésion cardiaque dans les circulations veineuse et artérielle et sur les divers organes, sont restées jusqu’à présent hors de notre atteinte. C’est là que la sémiologie doit étendre maintenant son domaine. A coté de la lésion, il faut qu’elle nous fasse connaître la maladie. Ce sont les signes fonctionnels qui en seront chargés. Nous allons donc en entreprendre l’étude.

Le cœur a pour fonction de porter le sang à tous les organes par l’intermédiaire du système vasculaire; étudier les signes fonctionnels des maladies du cœur revient donc à étudier les troubles de fonction que ces maladies provoquent dans le cœur lui-même, dans le système vasculaire, dans les organes et à la périphérie. Ainsi

CLINIQUE DE I,A CIIAIIITÉ.

coite élude se divisera d’cllc-mêmc en trois parties que nous allons aborder successivement. Cette division, que la force des choses et la logique nous contraignent d’adopter, est purement théorique, il faut bien l’avouer. La clinique se refuse à ces systématisations trop exclusives, mais le travail d’analyse doit toujours précéder le travail de synthèse et notre rôle est justement de vous montrer, derrière la complexité des phénomènes, les principes et les lois qui les dominent et les dirigent.

Prenons de suite un exemple saisissant de cette complexité. Je parlais tout à l’heure des troubles fonctionnels déterminés par les maladies du cœur dans le domaine du système circulatoire; ces troubles, comme nous le verrons, sont de diverses natures. Certains consistent en des phénomènes de stase périphérique résultant de la diminution de l’énergie du cœur; ils sont donc bien un effet de l’affection cardiaque elle-même. Mais à leur tour, lorsqu’ils ont atteint leur maximum d’intensité, lorsque la stase a envahi tous les domaines de la petite et de la grande circulation, ces troubles fonctionnels deviennent par eux-mêmes la cause d’une gêne cardiaque plus considérable et de ce fait, ils augmentent tout à coup la gravité de la lésion primitive. Il y a dans toute la pathologie, dans la pathologie cardiaque surtout, de ces répercussions à distance qui se produisent par l’intermédiaire du système nerveux, ou par celui du système vasculaire, qui troublent toutes les systématisations et deviennent, comme je le disais tout à l’heure, des éléments nouveaux de la maladie, éléments dont l’étude est le fond même de la clinique.

Mais l’étude des signes fonctionnels des maladies du cœur nous conduira à d’autres conclusions bien autrement précieuses. La sémiologie objective, telle que je vous l’ai exposée et malgré les détails dans lesquels j’ai cru nécessaire d’entrer, ne nous a fourni que peu d’enseignements directement applicables au pronostic et au traitement des maladies du cœur. Ce sont là cependant deux questions capitales pour la solution desquelles les signes fonctionnels nous apporteront de précieux éléments. Le diagnostic pur et simple d’une insuffisance mitrale n’est rien de plus que la constatation d’une lésion incurable dont les conséquences sont infiniment variables et qu’aucun traitement ne saurait modifier. Une observation exacte des troubles fonctionnels provoqués par cette lésion permettra déjuger de la résistance que l’économie lui oppose, des

altérations subies par les divers organes, de celles qu’on peut craindre encore, des chances qu’on a de les enrayer, enfin des moyens thérapeutiques qui y seront le mieux appropriés et du sens dans lequel leur ellbrt devra être dirigé.

Signes fonctionnels directs.

Les signes fonctionnels directs sont ceux que fournit le cœur lui-même. Cet organe peut être, en effet, le premier gêné dans son fonctionnement par les lésions qui atteignent ses orifices on son tissu musculaire. Or les troubles qui en résultent sont parfois subjectivement sentis par le malade, qui nous met alors sur leur trace et dont les indications nous permettent ainsi d’en étudier le mécanisme et la valeur clinique. Ces troubles subjectifs peuvent consister en des sensations douloureuses diverses, des palpitations, des intermittences. Nous les étudierons successivement.

La douleur locale est dans les maladies du cœur beaucoup moins fréquente qu’on ne pourrait le supposer a priori. Dans 50 pour 100 des cas, suivant Sansom, les malades atteints d’af-

fections cardiaques n’accusent aucune sensibilité de la région thoracique, et dans 8 cas seulement, ce même auteur a pu relever 1 existence de douleurs précordiales. Mon collègue, le professeur Peter, pense que certaines myocardites peuvent déterminer 1 apparition d’une hyperesthésie cardiaque constituant ce qu’il a appelé « le cœur douloureux ». Je ne nie pas que parfois et justement peut-être dans la myocardite, la sensibilité à la pression ne soit exagérée dans la région précordiale, mais je ne crois pas que cette hyperesthésie ait son siège dans la paroi cardiaque elle-même (pie l’exploration digitale, si attentive qu’elle soit, ne saurait aucunement atteindre. Je dirai tout au contraire que les cardiaques souffrent rarement du cœur. Lorsque des douleurs de la région précordiale se rattachent à une affection organique, c’est, dans la grande majorité des cas, que l’aorte ou le plexus cardiaque sont en cause. Il est vrai que certains malades affectés de lésion mitrale éprouvent dans la région de la pointe une douleur spontanée constante et parfois très pénible. Cette douleur parait siéger dans la paroi thoracique et s’accompagne d’une hyperesthésie souvent

très marquée, sans qu’elle ait ordinairement un caractère évidem-

ment névralgique. La pression l’exaspère aussi bien au niveau «le la cote que dans l’espace intercostal.

En somme, chez ces malades, la douleur cardiaque est exceptionnelle, si ce n’est sous la forme vague de pesanteur et d’angoisse. Le plus souvent, la douleur qui se fait sentir dans la région précordiale n’est qu’un trouble fonctionnel se rattachant à des affections d’organes autres que le cœur ou l’aorte. La dyspepsie sous ses différentes formes, la colite, surtout lorsqu’elle est localisée ou prédominante au niveau de l’angle du côlon transverse et du côlon descendant, sont les causes les plus fréquentes de ces réflexes douloureux qui affectent la paroi thoracique aux environs du cœur et que les malades ont une tendance constante et malheureuse à mettre sur le compte de lésions imaginaires de l’organe lui -môme.

J’en dirai autant des palpitations. Celles-ci sont liées bien rarement à des lésions du cœur, du moins à l’état de symptôme isolé. Je crois même pouvoir mettre ceci en fait : que, lorsqu’un malade se plaint avant toutes choses et exclusivement de palpitations, on peut être à peu près assuré qu’il n’a pas de maladie du cœur. Je ne veux pas dire à coup sûr que les cardiaques n’ont jamais de palpitations; mais pour eux ce symptôme est toujours au second plan, ce n’est pas sur lui qu’ils attirent tout d’abord l’attention, comme le font par exemple si fréquemment les nerveux et les dyspeptiques. Lorsque les palpitations sont liées à une maladie organique du cœur, elles se rattachent principalement aux lésions d’insuffisances valvulaires. Elles sont en tout cas bien indépendantes de l’accélération des battements du cœur, et l’erreur de la plupart des définitions qu’on en a donné est de vouloir les rattacher à la tachycardie. On peut meme voir les palpitations survenir dans le cours de certaines affections ou le nombre des battements du cœur est ralenti, et ce phénomène n’est pas exceptionnel dans la symptomatologie de la maladie dite « du pouls lent permanent ». Toute définition d’un symptôme purement subjectif étant d’ailleurs chose délicate, le mieux, pour ce qui concerne les palpitations, est de s’en rapporter à Laënnec qui les a définies des « battements du cœur, sensibles et incommodes pour le malade ».

Les intermittences cardiaques ont une valeur diagnostique et pronostique plus grande. 11 peut arriver que ces intermittences soient également perçues par le malade. Nous en avons un exemple

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chez un malade couché au n° 9 de la salle Bouillaud. Cet homme, atteint de pouls lent permanent, a la sensation très nette de suspension de scs battements cardiaques et cette sensation s’accompagne d’une inquiétude morale très vive. C’est d’ailleurs un fait très habituel que le malade soit plus affecté par ce symptôme que par les simples palpitations. Les intermittences cardiaques sont très fréquemment liées à des troubles fonclionnels d’organes éloignés ou à des intoxications comme celles qui résultent d’abus du tabac, du thé, ou du café. Lorsque les intermittences apparaissent dans le cours des maladies du cœur, c'est aussi aux lésions d’insuffisances valvulaires, surtout à l’insuffisance mitrale, qu’elles se rattachent le plus habituellement. Souvent elles sont un indice de souffrance du myocarde, surtout si elles sont persistantes, et par là elles emportent avec elles une valeur pronostique plus considérable.

Les signes fonctionnels tirés de V examen objectif du cœur sont de médiocre valeur. Je m’y suis suffisamment étendu dans les leçons précédentes pour n’avoir pas à y revenir aujourd’hui. Je vous ai montré que l’étendue de l’impulsion, que l’intensité des battements ressentis à la pointe étaient des signes infidèles, incapables le plus souvent de nous renseigner sérieusement sur le bon ou le mauvais fonctionnement de l'organe. La percussion et l’auscultation de même que l’examen de la circulation périphérique nous en apprennent sous ce rapport bien davantage.

Signes fonctionnels indirects.

L’examen du système artériel et du système veineux doit être toujours pratiqué après celui du cœur lui-même. On trouve dans celte étude de la circulation une foule d’indications précieuses tant pour le diagnostic que pour le pronostic, mais qui n’ont, après tout, de valeur que par l’interprétation qu’on leur donne.

Les signes que l’on peut attendre de l’examen du système artériel doivent être recherchés sur trois des principales artères : la sousclavière, la crurale et la radiale.

Au niveau de la sous-clavière , on constate la propagation des souffles nés dans l’orifice aortique; c’est un signe utile pour le diagnostic des souffles organiques. De même la sensation de frémissement que dorme parfois la palpation de la sous-clavière,

conduit a rechercher les autres indices d’une insuffisance aortique dont ce frémissement à distance est un des signes les plus habituels.

L auscultation de la crurale nous est particulièrement utile. M. Duroziez a le premier signalé l’existence du double souffle que 1 on entend au niveau de cette artère dans le cas d’insuffisance aortique. Ce double souffle crural manque rarement lorsque cette affection existe. 11 peut apparaître aussi toutefois dans le cours de certaines autres maladies. Ce n’est donc qu’un signe de présomption ou de confirmation du diagnostic, mais un signe d’une grande valeur. A l’état normal, l’auscultation de la crurale fait entendre un souffle à tonalité haute, correspondant à la diastole du vaisseau. Dans le cas d’insuffisance aortique, ce souffle est bientôt suivi d’un autre soufile plus bref et un peu plus faible, qui apparaît surtout lorsque le pavillon du stéthoscope appuie modérément sur l’artère et un peu plus par son bord inférieur. Ce deuxième souffle n’est pas un bruit transmis, produit par la rentrée du sang dans le cœur, ce n’est pas plus, comme le dit Liebermeister, le résultat d’une mise en vibration de la paroi artérielle, c’est un véritable souffle liquidien, né dans une colonne sanguine rétrograde, au niveau même du point où l’on ausculte. Je ne m’étendrai pas sur ce mécanisme que nous avons exposé plus amplement il y a quelques années, avec mon ami le docteur Fr. Franck, parce que la question de mécanisme importe peu à la valeur du signe. Je veux noter seulement que l’étude que j’en ai faite m’a conduit à établir ce précepte : qu’il faut pour bien observer ce bruit poser le stéthoscope de telle sorte que le bord inférieur de son pavillon presse sur l’artère un peu plus que le bord supérieur, et que ce pavillon doit avoir un diamètre déterminé d’environ 5 centimètres.

L’examen de l'artère radiale est enfin la source de renseignements nombreux et de grande importance tirés du rythme et de l’amplitude des pulsations, ainsi que du degré de résistance de l’artère elle-même.

Le rythme des pulsations radiales ne peut guère fournir que des présomptions relativement à l’existence ou à la non-existence d’une affection cardiaque. Nous savons, en effet, que dans bien des cas le ralentissement exagéré des battements peut tenir soit à une affection d’origine bulbaire, soit à une altération quelconque du pneumogastrique ; de même l’accélération des pulsations peut apparaître en dehors de toute affection cardiaque et reconnaître comme

cause, soit un mouvement fébrile, soit des troubles plus ou moins profonds d’organes autres que le cœur, etc. Cependant, ou peut établir la proposition suivante relativement au rythme des pulsations radiales : Si des modifications de rythme (ralentissement, accélération, inégalité, irrégularité) se produisent en dehors de toutes causes apparentes, faciles à déterminer, elles sont un motif de présomption d’une affection cardiaque. On peut même ajouter à celte proposition un corollaire qui n est pas sans avoir son importance : Si les considérations précédentes ayant conduit à rapporter les perturbations dont il s’agit à une Élection du cœur, on ne trouve cependant aucun signe de lésion péricardique ou orificielle, ces perturbations deviennent le signe de lésions myocardiques.

On peut ainsi tirer de l’examen du pouls des indices extrêmement utiles pour le pronostic des affections du cœur. Car le pronostic, chez les sujets affectés de lésions orificiclles chroniques définitivement constituées, dépend pour une grande part des altérations que le myocarde a subies ou qu’il est en train de subir. Or ces altérations ont pour conséquence habituelle 1 irrégularité et une inégale énergie des systoles cardiaques dont les plus faibles et les plus incomplètes cessent de produire des pulsations radiales distinctes. Et comme ces systoles trop vives et incomplètes, en quelque sorte avortées, impriment quelquefois une secousse vive au cœur et lui font faire des sortes de « faux pas », comme disait Uouillaud, il en résulte une discordance extrême entre les battements du cœur et ceux du pouls. Cette discordance indique presque toujours un affaiblissement menaçant du myocarde et une fatigue exagérée de l’organe. Lorsqu’elle n’apparaît pas d’elle-même, on peut quelquefois en provoquer artificiellement la manifestation. C’est ainsi que les mouvements, les efforts même modérés, comme l’élévation du bras du côté opposé (Sansom), ou bien aussi les changements de position opérés suivant la méthode indiquée par M. Azoulav, en déterminant une faible modification de la pression intra-cardiaque, peuvent augmenter considérablement les irrégularités du pouls. Lorsque cet effet est très manifeste, on peut en conclure qu’il existe des altérations myocardiques profondes et que, par conséquent, la lésion du cœur comporte un pronostic sérieux.

L’amplitude exagérée du pouls n’a guère d’importance que pour le diagnostic de E insuffisance aortique. On constate dans celle

maladie que le pouls es! vile, au sens ancien du mot, c’est-à-dire qu il s’élève rapidement, qu’il est large, bondissant et redoublé. C est le pouls « de Corrigan ». Dans toutes les autres affections cardiaques l’amplitude du pouls est diminuée et les indications tirées de ce fait n’ont par suite qu’une importance très minime pour le diagnostic différentiel des diverses lésions du cœur.

La résistance du pouls, c’est-à-dire l’obstacle que l’artère oppose au doigt qui la comprime et l’explore est un caractère d’une importance capitale en plus d’une circonstance. Mais il faut distinguer lu celle qui dépend de la rigidité de la paroi vasculaire et 2° celle qui tient au degré de la pression sanguine. — La première indique exclusivement l'épaisseur et la dureté plus ou moins grande du vaisseau sur lequel porte l’examen. On n’en peut' déduire que des présomptions relativement à ce qui existe dans le reste du système artériel; car s’il s’en faut de beaucoup que les altérations dites athéromateuses, cause principale de cette rigidité, soient toujours générales et également réparties dans tout ce système. — La seconde résulte de la force avec laquelle le sang est poussé par le le cœur et du volume de l’onde projetée dans l’artère, puis de la résistance plus ou moins grande que la périphérie capillaire oppose à son passage.

Ces deux sortes de résistance peuvent être distinguées par le doigt sans trop de peine. Dans le premier cas la compression après avoir vidé 1 artère et elïacé son calibre, laisse percevoir encore un cordon plus ou moins dur et volumineux; dans le second après cet effacement toute sensation disparaît.

Ce qui est plus difficile, c’est de ne point confondre l’amplitude de la pulsation avec son énergie; les pulsations très grandes donnent facilement l’illusion de pulsations fortes car elles continuent, alors môme que l’artère est déjà écrasée, à battre le doigt par le coté, et même des deux côtés si la récurrence est forte ; en sorte qu’on se rend difficilement compte du moment où la pulsation cesse sous le doigt. Pour écarter cette difficulté il convient que le doigt qui comprime ne soit pas celui qui explore et que la récurrence soit supprimée. A cet effet, il est nécessaire d’employer trois doigts a cette exploration. Le premier sera appliqué sur la partie la plus inférieure de la radiale qu’il comprimera de façon à empêcher toute récurrence. Le second sera posé sur l’artère un peu en dessus du premier et ne la pressera que juste assez pou

on sentir distinctement les pulsations. Le troisième enfin (et il est bon que ce soit un doigt de l’autre main), placé immédiatement en amont du précédent, se chargera de comprimer progressivement partère jusqu’à ce que celui-ci ne perçoive plus aucun battement. C’est le degré de l’effort employé par le doigt, exerçant la compression qui devient l’indice approximatif du degré de résistance de

l’artère.

Si on interpose entre l’artère et le doigt qui la comprime une petite pelote de caoutchouc remplie d’air et dont l’extrémité soit reliée à un manomètre, ce dernier indiquera très exactement le degré de pression exercé par le doigt et transmis par cette pelote à l’artère. L’instrument ainsi constitué porte le nom de sphygmomanomètre. L’invention en revient au professeur Basch, de Vienne. Celui que vous me voyez employer ici constamment est une modilication de l’appareil primitif que j’ai cherché à rendre plus aisément applicable en clinique et d’une application plus sûre. J ai montré que ses indications s’écartent fort peu de la pression maxima qui se produit dans l’artère à chaque pulsation1. On en a inventé d’autres, et on continue d’en inventer encore, où la pression est exercée sur l’artère par une pelote solide et un ressort. Marey a indiqué à l’avance et depuis longtemps qu’ils ne peuvent fournir de résultats exacts. Le mérite de notre confrère de Vienne a été précisément d’appliquer ici le principe de Pascal en adoptant, pour comprimer le vaisseau, l’intermédiaire d’un fluide qui transmet, comme vous savez, les pressions d’une façon uniforme et indépendante de l’étendue des surfaces; tandis que si on emploie pour cela un corps solide, la résistance que l’artère oppose dépend pour une grande part de son calibre avec lequel la pression du sang, que seule on recherche, n’a absolument rien à voir.

Les indications du sphygmomanomètre servent très spécialement au diagnostic de l’hypertrophie cardiaque d’origine brightique. Dans cette affection, on voit la tension s’élever à des chiffres tout à fait exceptionnels, atteignant jusqu’à 28 et 50 centimètres de mercure, alors que la pression moyenne normale se tient entre 15 et 18 centimètres. L’athérome des grosses artères peut l’élever à 20, 22 et 24 centimètres, mais jamais pour ma part je n’ai vu cette pression dépasser 25 centimètres sans qu’il existât un mal de