Fraentzel, Herzkrankheiten

Nous ne discuterons pas avec le professeur Fraentzel les caractères hippiques du bruit de galop; à savoir, s’il s'agit de galop d’école, de galop de course ou de galop ordinaire. Cela importe infiniment peu. Nous ne nous demanderons pas non plus avec d’autres auteurs s’il s’agit de dactyle ou d’anapeste. La question de rythme est en clle-môme ici tout à fait accessoire, comme vous verrez bientôt.

Bouillaud a désigné et nous a fait autrefois entendre sous ce nom une modalité des bruits du cœur fort analogue au bruit des chevaux que nous entendons chaque jour galoper dans les rues ou sur la promenade. A cette modalité particulière, sur laquelle il est facile de s’entendre, tout le monde s’accorde à conserver le nom imposé par le maître. En l’étudiant attentivement nous avons constaté qu’il est constitué par un bruit sourd surajouté aux bruits normaux et précédant immédiatement le premier de ces bruits; qu’il a quelque chose d’absolument spécial et se produit manifestement par un mécanisme fort différent de celui des dédoublements on des bruits multiples par répétition des systoles. Puis, en répétant nos observations, nous avons remarqué que ce bruit sourd peut se placer diversement dans les . intervalles des bruits normaux et qu’il occupe ainsi tantôt le commencement, tantôt le milieu, tantôt la fin de la diastole; que chez un même sujet il peut se déplacer de la sorte alternativement; et que ce déplacement modifie beaucoup le rythme, sans rien modifier au caractère du bruit lui-même, ni à son mécanisme et à sa signification; sans que nous soyons en droit, ni qu’il soit logique de changer son nom pour ce fait seul qu’il se déplace. Nous garderons donc le nom de bruit de galop avec la définition qui convient au genre de bruit auquel il a été imposé par Bouillaud lui-même et nous ne nous mettrons point en peine de savoir dans quelle mesure ce terme est toujours bien approprié au point de vue des analogies rythmiques. Le temps est passé d’ailleurs où, pour ne point se perdre au milieu de la multitude de bruits divers que le cœur peut faire entendre, on cherchait surtout à se repérer à l’aide de comparaisons empruntées à tous les bruits de la nature ou de l’industrie. Une physiologie pathologique plus exacte nous permet de rapporter plus simplement les bruits anormaux que nous entendons aux causes qui les produisent. Sans doute, le nom de bruit de galop disparaîtra lui-même un jour, pour être remplacé par celui de

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, bruit de choc ou de tension diastolique, voire même protosysfolique, sans que la gloire de son illustre inventeur ait h en souffrir le moins du monde. Pour le moment, cette substitution serait certainement prématurée, puisqu’on s’entend si mal encore sur la cause et le mécanisme du bruit dont il s’agit. Ce que nous avons de mieux à faire, c’est de l’étudier consciencieusement sous le nom qu’il porte.

Je vous ai dit ce qu’était le bruit de galop; il me reste à en spécifier les caractères. Le bruit qui le constitue est un bruit sourd, à peine un bruit, dirais-je; plutôt un choc, un soulèvement diffus de la région du cœur, ayant surtout et le plus souvent son maximum vers la partie moyenne. Il produit pour l’oreille une sensation tactile plutôt qu’une sensation auditive, et ce qui le prouve bien, c’est qu’il n’est pas transmis par les stéthoscopes flexibles. Cette impulsion vague et étalée précède le plus souvent le premier bruit du cœur ; on dit alors que le bruit de galop est présystolique. C’est la forme la plus habituelle. Mais, comme je viens de le dire, il y en a d’autres où le bruit anormal se place soit au milieu, soit au début même de la diastole. Ceux-ci ont-ils une autre signification et une valeur différentes? Assurément non; car ils ne diffèrent qu’en raison de la fréquence plus ou moins grande des battements du cœur.

Vous vous souvenez, en effet, que l’accélération des battements du cœur raccourcit le grand silence, en rapprochant le deuxième bruit du premier. Or, à mesure que le grand silence se raccourcit et que le premier bruit se rapproche du second bruit de la révolution précédente, le bruit anormal toujours placé immédiatement avant le premier se rapproche en môme temps que lui de l’autre auquel il finit par être immédiatement consécutif; de telle sorte que de présystolique il devient mésodiastolique, puis protodiastolique.

C’est ce que nous pouvons constater très distinctement en comparant entre eux les trois premiers des tracés que je mets sous vos yeux.

Mais il y a une autre forme dans laquelle le bruit anormal succède immédiatement au second bruit et se place au début de la diastole, alors même que celle-ci est assez prolongée. Il est alors primitivement protodiastolique. Vous le verre? sur le 4e et le 5e tracé de cette série. Celui-là aussi semble se déplacer dans la

LEÇONS CLINIQUES, diastole à mesure que cette diastole se raccourcit en raison d’une accélération des battements du cœur; mais il demeure toujours à même distance du début de la diastole, comme le précédent

Husseaux

Tracé N° 1

Louis Necker

Tracé N° 2

Lesure

Nephr. interst-

Tracé N° 3

É lie

Tracé N° *+

Petot

Insuff. aort.

Tracé N°5

Delfosse

Insuff aort.

Tracé N° 6

restait toujours à môme distance de sa terminaison. C’est ce qui se montre très évidemment sur le tracé 5, où la fréquence des battements du cœur ayant été variable et progressivement accélérée, on assiste en quelque sorte à ce déplacement.

[1 convient donc de distinguer deux variétés principales du galop de la diastole : le galop présystolique et le galop protodiastolique, le mésodiastolique n’étant qu’une transformation de l’une ou de l’autre de ces variétés.

Enfin on peut et il faut, je crois, en admettre encore une autre forme qu’on désignerait par le nom de galop systolique, terme dont s’est servi déjà mon collègue et ancien interne le docteur Cuffer*. Dans celui-là, qui est absolument distinct du précédent, le bruit anormal se place au début de la systole, immédiatement après le premier bruit, comme une sorte de redoublement de ce bruit. Il reconnaît un mécanisme tout à fait particulier, sur lequel je reviendrai dans un instant.

En somme, il y aurait ainsi deux espèces de bruit de galop, l’une diastolique, l’autre systolique, et la première comprendrait deux variétés, l’une présystolique, l’autre protodiastolique, qui, dans certaines conditions de fréquence, se confondraient en un galop mésodiastolique.

Quant au galop systolique, je n’en connais qu’un et il s’observe chez des individus atteints d’artério-sclérose de l’aorte, chez lesquels la projection du sang dans le vaisseau détermine une dilatation subite, bruyante des parois artérielles, dont l’écho se répercute en quelque sorte jusqu’au cœur. La preuve en est que le bruit augmente d’intensité lorsqu’on ausculte successivement la partie moyenne, puis la base du cœur, puis enfin l’origine de l’aorte. Ce bruit se place au début du petit silence, il a une valeur analogue à celle de l’accentuation du deuxième bruit aortique. Le bruit de galop systolique décrit par M. Cuffer est-il bien celui-là? j’en doute, car il l’a trouvé chez des malades affectés de fièvre typhoïde, chez lesquels je ne l’ai jamais rencontré. Les tracés qu’il en a donnés ne peuvent malheureusement nous renseigner suffisamment à cet égard, attendu qu’ils manquent de points de repère précis à défaut desquels un tracé est toujours sans signification.

On est peu d’accord sur la valeur sémiologique du bruit de galop. Pour quelques auteurs, pour le professeur Fraentzel entre autres, elle serait nulle ou tellement vague qu’elle n’aurait aucune signification. Yous allez voir que c’est une erreur. Mais, pour en juger, il faut absolument considérer à part les diverses formes que nous

le bruit de galop cardiaque [Arch.

avons établies; et c’est pour cela surtout qu’il importait’ de les bien préciser.

Étudions premièrement sous ce rapport la variété la plus fréquente, le galop présystolique. Sous sa forme la plus tranchée, la plus caractéristique, celle que Bouillaud connaissait et qu’il faisait constater à ses élèves, sans lui attribuer aucune autre signification que celle d’un dérangement du rythme cardiaque; il accompagne d’ordinaire la néphrite interstitielle. C’est cette forme que j’étudiai en 1875 dans un mémoire1 où je crus pouvoir avancer que sa présence est caractéristique de la néphrite en question et peut servir à son diagnostic. Dans cette forme le bruit anormal s’entend au niveau des cavités gauches; il s’accompagne presque toujours d’une notable élévation de la pression artérielle et le plus souvent d’une hypertrophie plus ou moins considérable du ventricule gauche.

Mes affirmations relatives à la valeur sémiologique de ce bruit ont été contestées et môme formellement contredites par le professeur Fraentzel*. Cet auteur conclut, d’une énumération d’ailleurs fort exacte de toutes les maladies dans le cours desquelles on peut entendre le bruit de galop, que la néphrite est celle où il est le plus rare. Conclusion fort opposée à la mienne, mais qui s’explique ainsi. Par inadvertance sans doute il a réuni en un seul groupe toutes les néphrites catarrhales et autres et il y a trouvé le galop relativement rare en effet. Or, j’avais formellement spécifié que le galop dont je parlais appartient exclusivement à la néphrite interstitielle. En réalité ce bruit n’accompagne que très exceptionnellement les formes catarrhales de la néphrite, môme quand celles-ci sont le plus chroniques et longues.

Le galop brightique, je vous l’ai fait constater mainte fois. Quant à l’absence de ce symptôme dans la néphrite catarrhale chronique, vous en avez un exemple des plus frappants au n° 1 delà salle Bouillaud. Le malade qui y est actuellement couché est affecté depuis 25 ans d’une néphrite catarrhale chronique pour laquelle il revient incessamment se faire soigner dans mon service, sans que jamais nous ayons constaté chez lui aucune trace de galop.

Je puis donc maintenir mon affirmation première et dire, comme en 1875, que le bruit de galop est presque constant dans la néphrite

1. Du rythme appelé bruit de galop. Mêm. de la Soc. des Hôpil. el Un. médic., 1875.

Ueber Galopprythmxts am Henen, Zcitschr. fur klin. Medic. Bil. III, lift. 5. 18.

interstitielle, qu’il y est souvent précoce et peut être considéré par conséquent comme un indice précieux de cette affection.

Le bruit de galop protodiastolique peut se montrer encore dans des conditions bien différentes. Il a alors son maximum au-devant des cavités droites et accompagne certaines dilatations de ces cavités qu’on observe chez des sujets atteints de troubles gastro-intestinaux, ou d’affections des voies biliaires, notamment chez certaines chlorotiques dyspeptiques. Ces faits ont été déjà relatés dans la thèse de mon élève M. Destureaux1 et dans le travail de M. Barié2. Ils rentrent dans la classe des troubles cardiaques réflexes, que nous étudierons dans une autre leçon.

La différenciation des bruits de galop droit et gauche est plus facile qu’on ne le croit. Mais, dans la distinction qu’on a à en faire, il ne faut pas se borner aux résultats de l’auscultation.

Dès qu’on a reconnu l’existence d’un bruit de galop, il faut rechercher où est la pointe de l’organe, examiner le pouls et au besoin prendre sa tension. Si la pointe est abaissée simplement, le pouls très dur, la tension artérielle exagérée jusqu’à atteindre 25 ou 30 centimètres de mercure, le galop que l’on entend est d’origine brigh tique. Si, au contraire, la pointe est reportée au dehors, la matité transversale du cœur augmentée, les cavités droites dépassant à droite le bord du sternum, le pouls mou, faible, la tension ne dépassant pas 12 à 15 centimètres de mercure, le galop est certainement un galop droit, dû aux troubles que j’ai indiqués précédemment.

Dans le cours de certaines péricardites, * en dehors des bruits de frottement qui appartiennent à cette affection, on entend parfois un choc diastolique dont l’apparition constitue un véritable rythme de galop. La même chose s’observe dans celui de la fièvre typhoïde et de diverses maladies infectieuses, ou encore chez les sujets affectés d’insuffisance aortique.

Le mécanisme du bruit de galop a provoqué des discussions nombreuses. Bien des auteurs ont écrit à son sujet, bien des opinions ont été émises. Pour moi, je dois dire de suite que mon avis n’a pas changé, il est resté tel que je l’exprimais déjà en 1875. Je serai donc bref sur cette question et je me contenterai