TRAITEMENT

Les pratiques nouvelles de la chirurgie et de l’obstétrique ont diminué dans de notables proportions la fréquence et la gravité des phlébites septiques. C’est au point que, pour décrire certaines de leurs formes nous avons dû nous adresser, non à nos propres souvenirs, mais à des livres déjà anciens, contemporains d’une période d’histoire médicale qui n’est plus la nôtre. La phlébite consécutive aux interventions chirurgicales est aujourd’hui exceptionnelle, la phlébite puerpérale l’est moins; mais déjà il s’est passé dans son histoire un fait curieux, indiquant que sa fréquence est en pleine voie de décroissance. Alors que les anciens auteurs considéraient sa récidive, aux accouchements ultérieurs, comme un phénomène assez habituel, les auteurs modernes s’accordent à la regarder comme tellement rare qu’on pourrait en compter les cas. C’est avec juste raison que le professeur Pinard attribue ce changement aux soins plus méticuleux que prend l’accoucheur, quand un accouchement précédent a été suivi de quelque accident infectieux intéressant le système veineux.

Il est encore au pouvoir de l’accoucheur de prévenir un certain nombre de phlébites qui paraissent tout d’abord bien indépendantes des phlébites puerpérales. Nous voulons parler de ces phlébites variqueuses si fréquentes chez des femmes récemment ou anciennement accouchées et qui ont eu des varices de la grossesse. L’accouchement terminé et les varices ayant considérablement diminué, il semble que tout soit dit et qu’aucune prescription ultérieure ne soit nécessaire. Mais si l’on examine ces femmes quelques mois après l’accouchement, on voit que, sous l’influence de la marche, des fatigues, de la station debout, les varices se sont

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, reproduites entraînant môme certains des accidents qui les accompagnent si souvent. C’est pourquoi il est absolument nécessaire de prescrire aux femmes qui ont eu des varices confluentes pendant leur grossesse de porter un bas-varices, soit à la première réapparition des dilatations veineuses, soit même comme moyen préventif.

Les phlébites d’ordre médical, ou dites spontanées, ne peuvent pas être prévenues de cette façon, mais il est bon de savoir que toutes les précautions d’hygiène et d’antisepsie que l’on doit observer pendant le cours et à la suite des maladies infectieuses ne contribuent pas peu à diminuer la fréquence des phlébites chez les convalescents. Celles-ci en effet n’empruntent pas seulement à la maladie première leurs germes pathogènes ; le plus souvent au contraire c’est à des agents infectieux d’ordre banal qu’elles sont imputables; c’est pourquoi il importe de surveiller de près toute les ulcérations ou eschares que peut présenter le tégument cutané, et de prévenir toute complication septique du côté de la bouche, des oreilles, etc.

11 n’est pas moins important, dans le cours ou à la fin des maladies infectieuses, à la suite d’un accouchement qui aura été suivi d’une élévation thermique, si faible soit-elle, d’examiner soigneusement et à fréquentes reprises l’état de la circulation veineuse des membres, surtout des membres inférieurs. Faire le diagnostic au moment de la période préoblitérante de la phlébite, c’est éviter souvent au malade des dangers et, tout au moins, l’ennui du long séjour au lit qu'entraînera l’oblitération définitive de la veine. L’interrogatoire du malade, la palpation des régions choisies d’ordinaire par la phlébite, la recherche de l’œdème unilatéral, même s’il n’atteint que le pied ou le mollet, permettront fréquemment de reconnaître une phlébite qui évolue encore sourdement. Dans ce cas alors l'immobilisation du membre légèrement élevé, l’emploi de faibles révulsifs ou d’applications chaudes pourront enrayer l’envahissement des veines par le processus phlébitique et prévenir leur oblitération.

Il est d’autres cas encore dans lesquels les mêmes soins anticipés devront être pris: ce sont ceux dans lesquels l’existence d’une phlébite se manifeste par des complications à distance alors que la phlébite elle-même ne s’est pas encore révélée par ses symptômes propres. Ces cas constituent la forme que nous avons dénommée « phlébite latente à début embolique ». Nous en avons indiqué les

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES, caractères principaux. L’existence de douleurs intercostales subites, avec toux un peu quinteuse suivie ou non d’expectoration teintée, la répétition d’accidents thoraciques mal spécifiés chez des sujets capables de présenter des complications phlébi tiques, sont alors des avertissements qu’il est bon de ne pas oublier.

Lorsque la phlébite est définitivement oblitérante, d’autres accidents, encore plus sérieux, deviennent possibles, ce sont ceux qui résultent de l’embolie pulmonaire. Prévenir ces accidents, calmer la douleur, voilà ce que doit faire le fond de la médication. Pour prévenir les accidents emboliques il faut immobiliser le membre, très légèrement élevé, dans une gouttière garnie d’ouate et remontant jusqu’à la racine de la cuisse. Il faut de plus que le tronc soit étendu sans pouvoir se courber, que la tête repose à plat sur le lit, sans oreiller. Le danger de l’embolie résulte surtout de la flexion de la cuisse sur le bassin ; il faut donc à tout prix l’éviter. Quand la phlébite est double, c’est à l’emploi de la gouttière de Bonnet qu’il faut avoir recours. Elle seule permet alors de donner aux malades les soins nécessaires de propreté sans provoquer de trop grands mouvements. C’est le 50e jour après le début de la dernière oblitération phlébitique que l’on pourra relever la tête et le tronc du malade au moyen d’un oreiller; vers le 55e jour le décubitus latéral ne sera plus dangereux, mais l’on n’autorisera pas encore la flexion du tronc sur la jambe: au 40e jour enfin le malade pourra s’asseoir mais il sera encore prudent qu’il évite tous les mouvements brusques ou violents. Nous croyons qu’une prescription ainsi méthodique est capable d’éviter à l’avenir tous les accidents qui résultent de la phlébite et qu’il importe de faire disparaître complètement, car cela est, à moins d’indocilité du malade, au pouvoir du médecin. C’est pour cela aussi qu’il est nécessaire de n’enlever la gouttière qu’au 40e jour, afin que le malade ne se croie pas autorisé à une liberté de mouvements plus grande que celle qui lui a été accordée. Retirer la gouttière ou l’appareil contentif à un phlébitique vers le 25e jour est le plus mauvais service qu’on puisse lui rendre.

Pour calmer les douleurs, l’enveloppement ouaté sera souvent à lui seul suffisant ; parfois l’application de sachets de sable fin, suivant la façon indiquée par Trousseau, sera propice à amener une sédation marquée. Les onctions avec la pommade belladonée ou avec des liniments calmants, ne doivent jamais être faites que par

le médecin lui-même. Il est facile, malgré toute la confiance qu’on peut avoir en son aide, de comprendre l’importance de cette recommandation. Enfin, au besoin, l’emploi d’injections de morphine sera un sûr moyen de calmer les vives douleurs des premiers jours; de même des suppositoires belladonés, des lavements laudanisés viendront facilement à bout des souffrances qui peuvent s’irradier vers le bassin et les organes qui y sont contenus.

Peut-on avec une médication appropriée, aider à la résolution de l’œdème et au retour de la circulation complémentaire ? Certains auteurs le pensent, et c’est dans ce but que le professeur Pinard prescrit l’application de compresses trempées dans une solution saturée de chlorhydrate d’ammoniaque sur les membres atteints de phlébite, jusqu’à production d’un érythème vésiculeux. Les avantages de cette médication sont exposés dans la thèse de son élève Mlle Rosenthal1, et acceptés par MM. Ribemont-Dessaignes et Lepage2 dans leur récent traité.

Lorsque le malade commence à se lever, l’emploi du bas-varices est de toute nécessité, mais il peut arriver qu’il soit mal supporté dans les premiers temps. Dans ces cas alors l’enroulement d’une bande de flanelle, coupée dans le biais de la pièce, et appliquée méthodiquement, sans serrer, de l’extrémité des orteils à la racine de la cuisse, accoutume le malade à une compression ultérieure un peu plus forte.

Le traitement des accidents consécutifs à la phlébite nécessite un soin très attentif, car ces accidents sont d’ordinaire pénibles et persistants. Il est de règle que, lorsqu’ils se produisent, sous forme de crises douloureuses ou d’œdème récidivant, on prescrive de suite le repos au lit. L’œdème disparaît d’ordinaire, mais les douleurs persistent trop souvent et, trop fréquemment aussi, le membre s’atrophie. C’est la peur de voir apparaître soudainement une embolie qui fait ainsi mettre à nouveau au lit les anciens phlébitiques, quelles que soient l’ancienneté et la cause de leur phlébite. Mais il faut savoir que cette crainte, d’ordinaire injustifiée, peut être fort préjudiciable au malade. Il n’est pas rare de rencontrer de malheureux patients que la terreur de l’embolie immobilise jusqu’à la cachexie. Il importe donc de ne pas se laisser entraîner à une inaction que souvent rien ne justifie.

1. Rosenthal, Quelques considérations sur la phleq. alba dol. et son Paris, 1892.

2. Ribemont-Dessaignes et Lepage, Précis d' obstétrique, Masson, 1894.

traitement.

Dans les cas de déformations atrophiques précoces, telles qu’elles apparaissent parfois chez les nouvelles accouchées (Verneuil), avec contractures névropathiques, le traitement de choix est l’hydrothérapie tiède suivie de massage. Cette opinion peut paraître paradoxale, elle est pleinement justifiée et n’implique aucun danger. MM. Ribemont-Dessaignes et Lepage se rattachent d’ailleurs à ce mode de traitement, et il ne nous paraît nullement passible des reproches que Becker et Litten1 lui ont faits récemment. Il importe cependant de distinguer les différents cas qui se peuvent présenter. Si l’on a affaire à une phlébite puerpérale parvenue au 60e jour de son évolution, l’œdème ayant depuis longtemps disparu ou considérablement diminué, il ne faut pas se laisser effrayer par les phénomènes douloureux qui peuvent encore persister. Les contractures et l’atrophie qui retiennent encore la malade au lit seront avec avantage traitées par des douches tièdes d’abord, chaudes ensuite, suivies de courtes séances de massage. Dans les premières séances, le massage devra être superficiel et s’adresser simplement aux téguments, sans comprendre encore les masses musculaires; plus tard et progressivement il aura pour but de remédier à l’atrophie croissante des muscles du mollet et de la cuisse. On pourra éviter de pratiquer le massage directement sur la région des gros vaisseaux de la racine de la cuisse, et dans ces conditions on sera assuré de n’avoir aucun reproche à se faire. 11 serait d’ailleurs bien difficile d’admettre qu’il puisse y avoir un danger quelconque à faire pratiquer le massage par des mains expérimentées, chez un sujet à qui l’on ne se croit plus en droit d’empêcher les mouvements du membre atteint de phlébite. Les contractions musculaires, si légères soient-elles, que nécessitent ces mouvements, ont une action bien plus énergique sur les vaisseaux veineux, et cependant l’expérience nous a appris qu’elles sont impuissantes à détacher, après le 60e jour écoulé, un fragment du caillot, définitivement adhérent à cette époque.

Si la phlébite a succédé à une maladie aiguë infectieuse (fièvre typhoïde, grippe, etc.), les indications pourront être analogues. Ces phlébites ne s’accompagnent généralement pas de troubles trophiques semblables à ceux qui peuvent compliquer les phlébites puerpérales, mais il n’est pas exceptionnel qu’elles soient suivies