SYMPTÔMES LOCAUX DES MALADIES DU FOIE

41. Au nombre des symptômes locaux , nous trouvons d’abord la douleur. Variable en intensité, elle ne l’est pas moins ‘par son siége : il est des malades chez lesquels elle est vague, mobile, et semblable, sous ce rapport, à une douleur rhumatismale : elle peutexister dans une grande étendue; ainsi, chez certains individus, toute la Partie inférieure droite du thorax, { l’hypochondre du même côté, sont le siége d’une sensation douloureuse. Ailleurs elle n'existe qu’en quelques points cirvonscrits ; ainsi on l’observe, 1° vers la région épig astrique ; pe le Lay du rebord cartilagineux des fausses côtes droites ; 3Men un point plus ou moins limité de l’hypochondre droit; HMNCTS la partie latérale inférieure droite du thorax , et quel- ( üefois alors dans un espace trèstcir conscrit, tel que celui, par exemple, occupé par la dernière fausse côte droites 5° postéfieurement de ce même côté, près de la colonne vertébrale; ebsi alors la douleur se fait sentir un peu haut , on pourra fa- : bilement la confondre avec les nets dorsales des phthisi-

ques; 6° dans l’hypochondre gauche, à la place ordinairement occupée ou par le grand cul-de-sac de l'estomac, ou par la Tate ; 7° enfin, en divers points de l'abdomen, tels que l’ombilic , les flancs, etc., s’ils sont OCCUPÉS par le foie augmenté levolume. 11 y à d’autres douleurs qui ne se manifestent plus eulement là -où existe le foïe, maïs en des lieux plus ou moins ok ellessont purement sympathiques, etrésultent d’une | imple irritation nerveuse. Ainsi, on a depuis long-temps noté, ans pouvoir trop s’en rendre compte, la douleur fixée à

l'épaule droite qui accompagne un certain nombre d’affections du foie; cette douleur nous a paru exister moins souvent qu’on! ne l’a dit; cependant, dans plus d’un cas, nous l’avons obser4 vée d’une manière bien tranchée. Ces douleurs sympathiques peuvent encore occuper d’autres lieux. Nous aurons on présente à la mémoire l’observation d’un malade, dont le foie fut trouvé, après la mort, rempli de masses dites cancéreuses{ Jamais il n’avait accusé aucune douleur dans la région du foie: mais de temps en temps les deux côtés du thorax devenaien le siége d’une sensation très-pénible, qui bientôt s’étendaik aux bras et jusqu’à la main; celle-ci était surtout le siége dur fourmillement très-incommode ; quelquefois des douleurs très? vives, lancinantes , passant comme des traits de feu , s’empa raient de l’un et de l’autre bras. Nous ne trouvâmes rien apr la mort qui pût nous expliquer ces accidents. Nous avons | d’autres malades dont la seule douleur existait à la tête; cett | douleur peut être même dans quelques cas assez forte, assei) constante et assez prolongée, pour qu’elle fixe exclusivemer l'attention du malade, auquel aucune sensation locale ne ré: vèle que son foie est affecté. Enfin, un phénomène bien sin* gulier que présentent un certain nombre d'individus attein | d’une maladie du foie, c’est une démangeaison très-vive : très-incommode à la peau : cet accident est surtout fréqueni lorsqu'il y aictère ; mais il peut aussi exister dans les cas où lat peau a conservé sa couleur naturelle. : |

Les douleurs ressenties à la région du foie , ou dans le lié qu'il occupe accidentellement, peuvent être continues ou in# termittentes. Dans l’un et l’autre cas, elles sont tantôt profon® des, et se font sentir spontanément sans que le palper 168 augmente; d’autres fois celui-ci les augmente; d’autres fois enfin, c’est seulement lorsqu'il est pratiqué que les malades ressentent de la douleur. J y a des individus qui ne souffrent

| MALADIES DE L’ABDOMEN. 987 | que lorsqu'ils marchent, lorsqu'ils sont en voiture ; lorsqu'ils montent ou descendent sur un plan incliné, lorsqu'ils se cou- | cheñt sur l’un ou sur l’autre côté.

Une douleur fixée à la région du foie est souvent le premier {symptôme qui porte à soupçonner que cet organe est malade, ya des individus qui, pendant un grand nombre d’années, |n’ont éprouvé d’autres accidents du côté du foie qu’une douleur plus ou moins vive revenant par intervalles; leur teint était tout au plus un peu jaune; d’ailleurs la région du foie était souple, les digestions habituellement bonnes, la nutrition |dans un état assez satisfaisant; mais il arrive une époque où l’ancienne douleur devient plus vive par intervalles; et lorsqu’elle se réveille aïnsi avec une intensité inaccoutumée , un mouvement fébrile s'établit, des traces d’ictère se manifestent souvent; plus tard enfin ces symptômes intermittents deviennent continus, et l'existence d’une affection grave du foie n’est plus douteuse. Nous avons déjà parlé des cas où la douleur est le symptôme tellement prédominant qu’on en a fait une maladie à part, sous le nom de colique hépatique. Chez d’autres malades, la douleur ne survient que long-temps après que d'autres symptômes locaux ou généraux ont déjà annoncé l'existence d’une affection du foie. Souvent enfin cette affection parcourt toutes ses périodes, et entraîne les malades au tombeau, sans qu'aucune douleur ait jamais été ressentie à la région hépatique.

Plusieurs parties, situées dans le voisinage du foie, peuvent être le siége de diverses douleurs qui ont été souvent confondues avec des douleurs du foie; et il faut avouer qu’une pareille méprise est souvent difficile à éviter. Ces parties, dont les douleurs simulent celles du foie, peuvent être situées ou dans le thorax ou dan$ l'abdomen. Dans le thorax, nous trouvons certaines inflammations de la plèvre, et en particulier de I. 17

la plèvre diaphragmatique, qui révèlent leur existence par tu douleur ayant son siége à la partie tout-à-fait inférieure d! côté droit du thorax, le long du rebord cartilagineux des cé ‘tes, et jusque dans l’hypochondre droit. Souvent alors en per croire d'autant plus facilement à une hépatite, qu’on voitsu “venir un ictère, lequel est vraisemblablement le résultat d'un | irritation sympathique , communiquée de la plèvre diaphré | matique à la surface convexe du foie. Ge qu’il y a de certaitl c’est que dans des cas pareils nous avons trouvé une infl f | mation dans la plèvre , et aucune altération appréciable dar l'organe sécréteur de la bile. ke Dans l’abdomen, une péritonite partielle développée aux en virons du foie, une phlegmasie aiguë ou chronique du pylon ou du commencement du duodénum, une néphrite même; er fin des tumeurs , telles que nous en avons cité ailleurs d exemples, développées soit entre le rein et le foie, soit Ve dessous de l’épiploon gastro-hépatique, peuvent faire naît des douleurs qu’il serait souvent difficile de distinguer dé douleurs appartenant au foie.

D’après l’existence de la douleur, son siége, sa nature, se! intensité , l’époque de son apparition , peut-on découvrir d quelle espèce d'affection du foie elle dépend? C’est déjàe que plusieurs fois on a essayé de faire; mais, dans la plupät des cas, les règles qu'on a posées à cet égard peuvent êtr renversées par des exceptions presque aussi nombreuses ainsi, l’on à établi que les affections dites cancéreuses du foi sont accompagnées de douleurs vives, lancinantes, caracté ristiques; et cependant, en faisant le relevé des notes qu nous avons recueillies à cet égard, nous trouvons, d’une part que ces douleurs ont été observées chez des individus qu avaient d’autres affections du foie, et d’autre part, nous trou vons que les individus atteints de cancers du foie, avec très

beu ou point de douleurs, sont à peu près aussi nombreux que ceux qui en ont éprouvé de vives.

| n’est pas rare de rencontrer après la mort des adhérences celluleuses plus où moins multipliées qui unissent le foie, soit au diaphragme, soit aux parois abdominales. A ces adhérences 1ous paraissent pouvoir être rattachées les douleurs, soit vives, joit légères, soit continues , soit intermittentes , qu’éprouvent ans lhypochondre droit un certain nombre d'individus. Sourent ces douleurs, chaque fois qu’elles s’exaspèrent, s’accom- Jagnent d’un trouble assez prononcé dans les fonctions du die, sans que celui-ci soit lui-même malade. |

} On observe quelquefois dans la région hépatique des doueurs extrêmement vives, qui ne peuvent être expliquées après a mort par aucune lésion du foie ou de ses canaux excréteurs. Cest le cas de certaines coliques hépatiques. Cette seule cir- Helance, et, de plus, le caractère de ces douleurs , leur intérmittence, le bon état de santé qui existe souvent dans leurs intervalles , nous portent à croire que ces douleurs ônt spécialement leur siége dans les nombreux filets nerveux qui se distribuent au foie, et qui proviennent soit du pneumo-gastrique , soit surtout du grand sympatique. On à d’ailleurs là Preuve que ces douleurs appartiennent au foie, parce qu’elles sont souvent accompagnées d’un ictère quise dissipe avec elles, ou qui peut leur survivre pendant un temps plus ou moinslong. Qu'y a-t-il d'étonnant que dans ce cas l'affection des nerfs modifie la sécrétion biliaire ? L'influence nerveuse ne modifietelle pas d’une manière évidente bien d’autres sécrétions, comme celle des larmes, de la salive, de l'urine, etc. ? Le tic douloureux n'est-il pas accompagné d’un vice de sécrétion des glandes buccales, etc.?

3". Il est certaines maladies du foie, qui le plus ordinaire- ‘ment ne produisent qu’une douleur très-obtuse ou nulle. Telles

sont un grand nombre de ses affections chroniques ; le déve loppement d’hydatides dans son intérieur; sa dégénératio! graisseuse, son induration, ses diverses espèces d’hypertrophi générale ou partielles (granulations, cirrhose, etc.), enfin 50 atrophie également générale ou 'partielle. Dans cette derniè affection, où le foie ne forme point de tumeur, on peut pré voir combien, en raison de l’absence de la douleur, le diag nostic doit être obscur. Aussi ne peut-on l’établir que d'un manière conjecturale, d’après l’existence de quelques symp tômes généraux dont il sera question plus bas. Il ne faut pa toutefois oublier que dans plusieurs cas où l'affection est de venue complétement indolente, lorsqu'on l’observe, il y à e une époque, vers le début de la maladie, où des douleurs plu ou moins vives ont existé.

12. Les modifications que le foie présente souvent dans sd volume peuvent être reconnues pendant la vie, sl y a aug mentation de ce volume; et quelquefois même aussi lorsqu” est diminué, on parvient à reconnaître cette diminution d volume, 1° par l’examen de l’abdomen et dela partie inférieur. droite du thorax ; 2° par le paper; 3° par la percussion.

Il y à des cas où la simple vue découvre l'existence d’un tumeur dans l’hypochondre droit; les parois abdominales son soulevées par elle, et quelquefois on peut voir à travers ce: parois se dessiner le bord tranchant du foie; celui-ci devien! surtout quelquefois bien manifeste, immédiatement après lo: pération de la paracentèse. La simple vue suffit alors pour dé couvrir l'existence d’une maladie du foie. Chez d’autres indi: vidus, on n’a plus des signes aussi tranchés. Par la vue, 0 constate seulement l’existence d’ it d: ?

Vautre hypochondre, soit à nt ji un que dl l 8 . Mais il faut d autres signes pour arriver à la connaissance de la nature de cette tu

eur. Chez certains malades, la portion de ce viscère cachée derrière les côtes a augmenté de volume de manière à les dé- ‘eter en-dehors, surtout dans leur partie cartilagineuse, et à produire ainsi une singulière déformation dans le côté droit inférieur du thorax. On voit alors la face antérieure des dernières côtes et de leurs cartilages devenir supérieure, leur bord supérieur devenir postérieur, etc. La dernière côte, repoussée en dehors, se montre très-manifeste à la simple vue. Le palper fournit des renseignements plus nombreux, plus variés que ceux qui peuvent être donnés par la simple vue. Ghez plusieurs individus atteints de maladies du foie avec augmentation du volume de cet organe, on ne constate rien autre chose, en palpant l’abdomen, qu’une résistance inégale à la pression des deux côtés de la ligne blanche. Ainsi, tandis que dans l’hypochondre gauche les parois abdominales se laissent facilement déprimer, et que la main plonge profondément sans trouver d'obstacles, dans l’hypochondre droit, au contraire, les parois abdominales sont tendues, comme si un Corps | solide, situé derrière elles, les empêchait de céder à la main qui cherche à les déprimer. Il y a beaucoup de cas de maladies du foie où cette inégalité de souplesse des deux hypochondr es est le seul indice de la tuméfaction de cet organe.

… D’autres fois il arrive que, dans l’hypochondre droit, on " circonscrire un corps qui se prolonge derrière les côtes, et qui, par sa forme et sa situation, paraît être le foie développé. Mais, pour bien le reconnaître, la manière dont on exerce le palper n’est pas indifférente, T antôt il suffit d’appli-

quer simplement la main sur l’hypochondre et de le presser successivement d’avant en arrière dans ses divers points, puis de palper comparativement, et toujours de la même façon, les autres parties de l'abdomen. Il faut d’ailleurs exercer tour-àtour le palper, le malade étant couché, soit sur le dos, soit sur

l'un ou l’autre hypochondre, assis, ou debout. Souvent, er. pratiquant ainsi le palper, la tumeur, dont on reconnaît l’exis tence, ne peut être cifconscrité, ses limites restent indétermiA nées. Employez alors ün autre procédé. Portez sur l’hypochon dre la main, disposée de telle manière que, tous les doïg étant étendus et rapprochés les uns des autres, à l'exception, du pouce, le bord externe du doigt indicateur touche dans, toute son étendue les parois abdominales. Enfoncez directe,

cubital des parois de l'abdomen, et pressant toujours, suivanñ il cette nouvelle direction, avec son bord radial. En FO pi de la sorte, il arrive souvent qu’on parvient à circonscr e exactement le bord tranchant du foie. Tantôt, d’ailleurs, ce l organe offre, dans toute son étendue appréciable au palpers une surface lisse, uniforme ; tantôt on y reconnaît des éléva-* tions insolites, des bosselures ; tantôt ; enfin , il présente desi points où il est véritablement enfoncé, déprimé, comme creusé en godet; il semble que dans ces points il a subi une perte de substance, ra

Ge n’est pas seulement dans l’'hypochondre droit que le foie peut se faire sentir par le palper ; il n est guère de points dé | l'abdomen où, par cemoyen, l’on n’en ait reconnt l'existence.

D'abord, on peut le sentir à la fois dans l’hypochondre droits à l’épigastre, et dans l’hypochondre gauche. Alors le diagnos® | tic offre peu de difficultés; en effet, on sent et on voit quel= | quefois la tumeur sortir, en quelque sorte, de derrière 1e | côtes droites, et se prolonger de 1à dans les points indiquéss Elle peut se borner à l’épigastre, ou s’avancer plus ou moins à dans l’hypochondre gauche: plus d’une fois nous en avons ainsi suivi les progrès de droite à gauche. Une fois parvenue { dans la portion splénique de l’ abdomen, la tumeur hépatique |

| Be diagnostic devient plus difficile lorsque la tumeur formée par le foie; nulle dans l’hypochondre droit, n° existe qu’à l’épivastre ou dans l’hypochondre gauche. Cela arrive lorsque le foie s’est inégalement développé, et que le lobe gauche est dans un état d’hypertrophie auquel ne participe point le lobe droit. Dans le premier cas; on peut la prendre pour une {u- Imeur de l'estomac; et dans le second; pour une tumeur de ce hiême estomac où de la rate. Mais, avec de l'attention et de l’habitude, on parvient 1e plus souvent à distinguer ces différents cas. En effet, les tumeurs formées par l’estomac se proléngeñt très-rarement derrière les côtes ; elles ont en général uné mobilité plus ou moins grande. Les tumeurs épigastriques qui soit formées par le foie peuvent être presque toujours suivies derrière lès côtes ; on les limite exactement du côté de Miypochondre gauche, tandis qu’à droite on les sent disparaître insensiblement; et sans qu’il soit possible de dire où elles finissent, Elléssont généralement beaucoup moins mobiles que les tumeurs de l’estomac. L'état des digestions peut encore Isérvir à éclairer le diagnostic, mais toutefois d’une manière | sécondairée ; car, dans un grand nombre d’affections chroni- | ques du foie, il y a simultanément gastrite, et, de plus, par sa |séulé présence dans l’épigastre, le foie peut comprimer l’es- |tomac et en géner les fonctions. Quant aux tumeurs formées | par la raté; leur direction, le plus ordinairement oblique de hatt en bas et dé gauche à droite; et leur point de départ | peuvent les distinguer, dans la plupart des cas, des tumeurs | de l’hypochondre gauche constituées par le lobe gauche du foie.

Le foie peut encore occuper d’autres points de l’abdomen; | et y être reconnu par le palper. On l’a vu occuper la région 4 ombilicale, les flancs, toucher la crêteiliaque, descendre même | jusque près du pubis, et occuper enfin la presque totalité de l'abdomen. Les cas où il n’est séparé que d’un ou deux-travers |

de doigt de la crête iliaque droite ne sont pas très-rares ; 5 ceux où il s’avance jusque vers l’hypogastre sont beaucoup moins | communs.

Deux circonstances principales s'opposent à ce que, dans un" 1 assez grand nombre de cas, on sente la tumeur que formelle | foie dans un des points qui viennent d’être indiqués. La pre” mière de ces circonstances est l’existence d’un épanchement | considérable de liquides dans la cavité du péritoine; la seconde est la distension du grosintestin, soit par des matières fécales; soit par des gaz. Cette distension cessant par des évacuations | naturelles ou sollicitées, on commence à sentir très-bien une tumeur qui jusqu'alors avait été inappréciable, ou qui, dun moins, n’avait pu être que vaguement soupçonnée. |

Le foie peut former tumeur, soit à l’épigastre, soit dans l’un ou l’autre hypochondre, sans être réellement augmenté de vo lume. Cela arrive lorsqu'un épanchement formé dans la plèvren droite est assez considérable pour refouler en bas le dia-« phragme, et en même temps le foie, qui vient alors faire une saillie plus ou moins considérable au-dessous des côtes. Cela» arrive encore lorsqu'une tumeur, développée däns l'abdomen," près du foie, et formée, soit aux dépens des organes, soit aux. |

dépens des portions de péritoine qui les séparent, tend à oc* cuper la place que le foie remplit ordinairement. Dans un cas par exemple, que nous avons cité ailleurs avec plus de détails, une tumeur enkystée, développée entre le rein et le foie; avait fait subir à ce dernier organe une sorte de mouvement de bas-* cule, en vertu duquel le foie, repoussé de l’hypochondre droit,*

et fortement incliné de haut en bas, de droite à gauche, et

| d’arrière en avant, faisait, pendant la vie, une saillie consi-

| dérable dans l’hypochondre gauche. On reconnut bien que la

| tumeur était constituée par le lobe gauche du foie, et, de plus,

| il était naturel de penser que ce lobe ne faisait ainsi une saillie

| considérable que parce que son volume était réellement augmenté. Il n’en était rien cependant, comme nous le démontra l'ouverture du cadavre.

Non-seulement des tumeurs de l'estomac, de larate, du péritoine péri-hépatique, de l’épiploon gastro-hépatique, peuvent quelquefois en imposer pour des tumeurs appartenant au foie, mais encore il y a des cas où des organes, situés trèsloin du foie dans leur état normal, peuvent en se tuméfiant, en se développant, se rapprocher des hypochondres, les occuper, et y constituer des tumeurs qui paraissent dépendre du foie. Chez une femme atteinte d’une hydropisie enkystée de

l'ovaire, la tumeur affectait la disposition suivante : dans la région iliaque du côté droit, on sentait un corps dur, inégal, bosselé, on le suivait obliquement de bas en haut, et de droite à gauche, jusque vers l’ombilic, où il cessait d’être appréciable. Au-dessous de l’ombilic, l'abdomen avait la souplesse de son état physiologique. Mais, dans l'étendue de quelques travers de doigt, au-dessous du bord cartilagineux des côtes gauches, existait une seconde tumeur, constituée par un corps qui semblait être irrégulièrement arrondi, sans inégalités à sa surface. Ce corps paraissait se prolonger derrière les côtes. IL ressemblait tout-à-fait, par sa forme, sa situation et ses rapports, au lobe gauche du foie développé contre nature. Tel fut, en effet, le diagnostic qui fut porté. Quelque temps après l’entrée de la malade à l'hôpital, la tumeur inférieure ayant pris un grand accroissement, et sa nature ne semblant pas douteuse, l'opération de la paracentèse fut pratiquée, de manière

à pénétrer dans l’intérieur de la tumeur, regardée comme une. hydropisie enkystée de l’ovaire. Une grande quantité de li, quide s’écoula; la tumeur de la région iliaque s’affaissa, et en. même temps, chose remarquable, la tumeur de l’hypochons dre gauche, qui semblait n’avoir aucun rapport avec l’inférieure, changea de position, et descendit au niveau de l’om-=. bilic. Dès lors elle cessa d’être regardée comme appartenant au foie ; elle ne semblait plus être qu’une connexion de la tu=« meur de la région iliaque, et appartenir, comme elle, à l’hy=« dropisie de l'ovaire, dont elle paraissait constituer une loge Mais, dans ce cas, pourquoi avait-elle occupé jusqu'alors l’hys pochondre gauche, et pourquoi avait-elle changé brusque=. ment de position après la ponction? Cela pouvait s’expliquer* On pouvait concevoir, en effet, qu'avant cette opération la partie supérieure de la tumeur de l’ovaire était maintenue élevée, et comme soutenue dans l’un des hypochondres par la partie inférieure, que distendait une grande quantité de li" quide ; celui-ci ayant été évacué, la tumeur de l’hypochondre devait nécessairement changer de place. La malade succomba,

et le diagnostic put être vérifié. L’ouverture du cadavre montra en effet Les lésions suivantes :

Des adhérences intimes unissent le péritoine des parois abdominales à celui qui recouvre les viscères; immédiatement“ derrière ces parois apparaît une énorme tumeur qui remplit” l’hypogastre, l’ombilic, les deux régions iliaques et les deux“ flancs, la totalité de l’hypochondre gauche; qu’elle occupe jus=* qu’au niveau de la cinquième côte, et une partie de l’épigas-" tre et de l’'hypochondre droit; elle refoule fortement en haut” le foie, qui remonte jusqu’à la quatrième côte; et l’estomac;” qui se trouve placé au niveau de ce viscère. Au-devant d'elle” se prolonge l’épiploon squirrheux; dans le flanc gauche, on aperçoit le colon descendant, et quelques circonvolutions de

CN + OS Pete phine—.rotuliiheme. mn

Vintestin grêle, dont la plus grande partie est cachée par la tumeur. Elle se détache facilement des diverses parties quisont

| en rapport avec elle, et auxquelles elle n’est unie que par des

adhérences celluleuses peu intimes. En bas elle tient à la matrice par la trompe droite et le ligament ovarien du même côté. On ne trouve plus aucune trace de l'ovaire droit : le gauche est intact. Elle offre comme trois parties distinctes : l’une, située dans l’hypochondre gauche et l’épigastre, paraît formée d’un tissu dur et solide ; l’autre, située dans le flanc et la fosse

iliaque droite, présente le mênie aspect. Enfin, la portion qui

occupe l’ombilic et l’hypogastre, et qui réunit les deux précédents, est molle et rénitente, et paraît formée par une poche

pleine de liquide ;.en incisant cette troisième portion, on voit

s’en écouler une grande quantité d’un liquide grisâtre, puru-. lent. inodore. La cavité qui le contient pourrait admettre au moins la tête d’un fœtus à terme. De la face interne de ses pa-

rois s'élèvent huit à dix tumeurs, ayant, terme moyen, le vo-

lume d’une orange. Incisées, elles présentent toutes un tissu analogue ; ce sont des myriades de filaments déliés, rouges ou blancs ; qui, s’entrecroisant en millé sens différents, laissent entre eux des aréoles que remplit un liquide incolore dans les unes, rouge ou brunâtre dans les autres, et ayant beaucoup de rapport, par sa consistance, sa ténacité, sa manière de filer entre les doigts, avec le mucus des fosses nasales. Les plus considérables de ses aréoles pourraient admettre une petite noisette ; les plus petites recevraient à peine une tête d’épingle de médiocre grosseur, Il serait, je pense, assez difficile de rapporter ce tissu à aucun de ceux décrits jusqu’à présent. En quelques endroits, il paraissait se rapprocher du squirrhe ramolli, en d’autres du tissu érectile accidentel; on eût dit, dans ces derniers points, d’un morceau de rate vidé de sang ét sou-

mis à des lavages répétés,

Un tissu entièrement analogue composait les deux autres parties de la tumeur.

Elle était enveloppée dans sa totalité par une membrane |

épaisse, manifestement fibreuse. Sa surface. externe était recouverte par le péritoine ; sa face interne, examinée dans la

grande poche, était rugueuse, d’une couleur rouge lie de vin, tapissée par une couche albumineuse , membraniforme, sem= | blable à celle qui revêt les parois des cavernes pulmonaires:

Elle présentait, en outre, un grand nombre de petites granu=

lations blanches, du volume d’un grain de millet , et qui res= semblaient aux granulations qui s'élèvent de la face interne” de plusieurs des hydatides connues sous le nom d’acépha

locystes.

On pouvait facilement diviser cette membrane en un grand nombre de feuillets superposés les uns aux autres. En quel=« ques points le feuillet le plus interne présentait une colora tion d’un noir foncé, sous la forme de larges plaques ou de

longues stries.

Le grand épiploon , ainsi que les portions du péritoine qui ,\

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après avoir tapissé les flancs, se portent au-devant de la colonne vertébrale pour constituer le mésentère, étaient | transformés en masses cancéreuses épaisses; incisées , elles“

présentaient en plusieurs points un tissu blanc, opaque, que |

parcouraient de nombreuses lignes rougeâtres (tissu encéphaloïde à l’état de crudité). En d’autres points, l’on ne trouvait plus qu’une sorte de détritus rougeâtre , et même de véritables ‘épanchements sanguins (tissu encéphaloïde ramolli). Ailleurs,

au tissu blanc et dur que nous venons de décrire , Se trouvait

mêlé un tissu jaunâtre et friable, s’écrasant facilement sous le”

doigt, comme du sulfate de chaux saturé d’eau (matière tu= berculeuse ).

L’utérus était parfaitement sain.

Le foie présentait dans son intérieur trois ou quatre petites masses cancéreuses , formées par le tissu encéphaloïde encore cru, ayant chacune à peu près le volume d’une noisette.

La face interne de l'estomac était pâle ; sa muqueuse était saine. ;

Les poumons, parfaitement crépitants et d’un beau blanc rosé, ne descendaient de chaque côté que jusqu’au niveau de la quatrième côte. Cœur sain, rempli de sang noir liquide. 13. Si, après avoir passé en revue les différentes variétés de tumeurs que peut former le foie, appréciables au palper,

nous recherchons quelles sont les maladies du foie dans les-

quelles se montrent principalement ces tumeurs, nous ne pourrons poser à cet égard aucune règle constante. D'une part, en effet , il n’en est presque aucune dans laquelle la forme du foie ne puisse être modifiée de manière qu'il en résulte une tumeur reconnaissable pendant la vie; et d'autre part, toutes les affections du foie peuvent naître, se développer, parcourir leurs diverses périodes, sans que l'organe augmente assez de volume pour former tumeur.

Dans les cas de simple congestion sanguine soit active et produite par un stimulus vitale , soit liée à un obstacle mécanique à la circulation, le foie peut se tuméfier assez pour qu’on le sente dans l’hypochondre et à l’épigastre. Cette tuméfaction est quelquefois très-rapide ; souvent aussi on la voit disparaître avec autant de prompüitude qu’elle s’était formée , soit spontanément, soit à Ja suite d'émissions sanguines plus ou moins abondantes. Il est des malades chez lesquels l’hypochondre droit se tuméfie ainsi, puis reprend promptement sa souplesse , et cela à plusieurs reprises. Ges sortes de tuméfactions intermittentes du foie s’observent surtout pendant le cours de certaines affections organiques du cœar. Elles ne

sont d’ailleurs accompagnées, dans la plupart des cas, d’au-

cun autre trouble des fonctions du foie ; on n’observe ni dou-

leur ni trace d’ictère. Quelquefois cependant les malades, accusent une sensation pénible, une sorte de pesanteur vers, l’hypochondre , et une légère teinte jaune se répand sur leur. peau. Après avoir ainsi paru et disparu à plusieurs reprises , la tuméfaction du foie peut rester permanente , et ce qui n’était. d’abord qu'une simple congestion sanguine passagère peut. devenir insensiblement une grave altération de texture.

Il serait bien difficile, selon moi, de poser une ligne rigoureuse de démarcation, dans le foie , comme partout ailleurs, entre le plus haut degré d’une simple congestion active et linflammation proprement dite. Celle-ci peut exister, soit à Pétat aigu, soit à l’état chronique, sans produire aucune espèce de tumeur ; et si en même temps il n’existe pas de dou-« leur, le diagnostic sera très-obscur. Mais dans un grand nombre de cas, l’hépatite aiguë entraîne la tuméfaction du foie, et celui-ci peut alors être senti dans l’hypochondre. Cette tuméfaction peut d’ailleurs exister, se former très-rapidement avec ou sans douleur, avec ou sans ictère. Quelquefois elle ne” dure que peu de jours, et disparaît ; dans d’autres cas, elle persiste pendant plusieurs semaines, et même plusieurs mois, et se dissipe au bout de ce temps. Il faut admettre qu’en pareil cas il n’y a eu qu’engorgement du foie, sans altération réelle de sa nutrition. Cette tuméfaction, par engorgement inflammatoire de l'organe, peut s'être formée rapidement, et être ensuite restée stationnaire; ou bien elle ne se développe que d’une manière insensible. Dans le premier cas, l'hépatite, aiguë à son début , ne passe que secondairement à l’état chronique; dans le second cas, elle est primitivement chronique. Ces divers engorgements du foie sont d’autant plus dignes de fixer notre attention, qu’ils sont certainement le point

de départ d'un très-grand nombre de ses affections organiques, Soit hypertrophie €t induration de sa substance, soit dégénération cancéreuse , etc. Ge sont ces engorgements sanguins aigus ou chroniques , Sans autre altération + Œui peuvent être combattus avec avantage par divers moyens thérapeutiques; tandis que ceux-ci paraissent être le plus ordinairement sans efficacité contre la plupart des altérations de texture, dont l’engorgement inflammatoire du foie a été également le point de départ. C’est pour n’avoir pas suffisamment distingué ces différents cas que les mêmes remèdes , employés avec succès pour faire disparaître plusieurs tumeurs du foie, ont complétement échoué dans d’autres cas qui étaient identiques en apparence.

Dans ces cas de simples engorgements (1) du foie, la tumeur qu’il forme présente une surface lisse, sans bosselures , sans “enfoncements. Il peut en être de même avec diverses altérations de texture. Mais, de plus, dans ce dernier cas, on observe souvent autre chose. Ainsi, dans le cas où le tissu du foie s’est induré, il présente souvent à sa surface de nombreuses inégalités qui résultent de ce qu’il ne s’est pas également hypertrophié dans tous ses points. Lorsque des masses cancéreuses se sont développées dans le parenchyme hépatique , le palper fait reconnaître, plus souvent que dans aucune autre affection du foie, de nombreuses bosselures qui soulèvent les parois abdominales. Mais, chose remarquable, il arrive parfois qu’au bout d’un temps plus ou moins long ces bosselures disparaissent ; la place qu’elles occupaientse creuse

(4) La structure du foie, telle que je l’ai précédemment indiquée, rend raison de la facilité avec laquelle peuvent s’effectuer ces engorgements, et de leur fréquence; elle explique aussi la rapide augmentalion de volume que peut prendre l'organe.

véritablement, et, au lieu d’une élévation, le palper découvre un enfoncement. Cela indique un progrès funeste de la mala-| die ; là où l’on reconnaît une dépression qui a remplacé une bosselure , on peut être assuré qu’une masse cancéreuse a sub} un ramollissement considérable. |

De vastes abcès peuvent se former dans le foie , sans que leur présence soit accompagnée d'aucune tuméfaction de l'or: gane , appréciable au palper. D’autres fois, il existe bien une) tumeur dans l’hypochondre , mais cette tumeur ne présente pas d’autres caractères que ceux qui appartiennent à un sim= ple engorgement sanguin du foie. Cest là, je crois, le cas le plus commun. Dans d’autres circonstances, l’abcès , très-superficiellement situé, n’a pour parois, en avant, qu’une cou= che très-mince de substance du foie, laquelle se trouve en contact immédiat avec les parois abdominales. Alors > pan une pression convenablement exercée, on peut reconnaître derrière ces parois l’existence d’une cavité pleine de liquide ; autour de celle-ci on sent souvent un corps dur, qui n’est autre chose que la portion du parenchyme qui entoure l’abcès.…

Les hydatides développées dans le foie y Sont contenues! dans un sac à parois fibreuses qui fait souvent saillie à l’extérieur de l’organe , et que le palper peut reconnaître. La tu meur qui en résulte soulève ordinairement un point des parois abdominales, et est apercevable à 1a simple vue. Si on la palpe, si on la presse en divers sens, On est frappé de son extrême résistance , de sa grande élasticité ; ce qui est en rapport avec sa composition anatomique. Ces caractères exté= rieurs me semblent tellement tranchés qu’ils peuvent faire regarder au moins comme irès-probable que la tumeur appréciable par la vue et le palper, dans l'hypochondre droit, et qui semble se continuer derrière les côtes, est due au développement d’un sachydatifère. Cette espèce de tumeur, lorsqu’elle

est exempte de toute complication, peut d’ailleurs exister long-temps , sans produire de douleur, sans gêner visiblement les fonctions du foie ; sans déterminer de trouble sympathique dans Téconomie, sans allumer la fièvre , sans altérer le mouvement nutritif général. Ges circonstances peuvent encore contribuer à éclairer le diagnostic.

Jai observé à la Charité une remarquable terminaison de ces tumeurs, savoir : la transformation du sac hydatifère en un foyer purulent. Le malade avait présenté pendant longtemps, près de l’épigastre, immédiatement au-dessous du rebord cartilagineux des côtes droites, une tumeur globuleuse, éminemment élastique, du volume d’une orange,sans douleur, sans changement de couleur à la peau, et avec conservation de la santé générale. Cette tumeur nous parut être un sac d’hydatides. Au bout d’un certain temps, elle devint le siége d’une douleur d’abord peu vive, puis lancinante, par intervalles; les traits de. la face s’aliérérent ; un mouvement fébrile s’établit; un amaigrissement notable eut lieu en peu de temps, une abondante diarrhée survint, mais long-temps après l’apparition des divers symptômes qui viennent d’être énumérés, et le malade succomba. À

À l'ouverture du cadavre, on trouva sur la face supérieure du lobe gauche du foie une tumeur qui correspondait au point où l’on l’avait sentie pendant la vie à travers les parois abdominales. Cette tumeur ayant été incisée, il s’en écoula en grande quantité un pus verdâtre, inodore, au milieu duquel nageait des hydatides rompues et déchirées, plusieurs n’existaient plus qu’en débris. La presque totalité du lobe gauche du foie était occupée par une grande cavité, dans laquelle étaient contenus le pus et.les Hagndes que l’incision avait fait écouler. |

Nous crûmes devoir admettre que la tumeur appréciable

pendant læ vie avait été d’abord constituée par un simple sac, d’hydatides; plus tard, ce sac s’était enflimmé, sa surface ff terne, au lieu d’exhaler de la sérosité, avait sécrété da pus; et alors seulement avait apparu cét ensemble de symptômes gra2| ves, au milieu desquels succomba le sujet. L'état des hydatid sl était remarquable. Il est vraisemblable qu’elles avaient « cessé de vivre, lorsque le pus avait contméncé à les entourer. J’ ai trouvé uné autre fois des débris d’hydatides au milieu d’ abcès enkysté du péritoine ; et à cette occasion, je rappelleräi que dans le tome. II de cet ouvrage, ÿ ai cité des cas où de M! matière tuberculeuse avait été déposée autouür d’hydatides, et avait peu à peu envahi la cavité primitivement occupée par ces animaux.

D’autres tumeursoccupantl’hÿpochondre gauche dépendent de diverses altérations de la vésicule du fiel ; il en sera ques” tion ailleurs.

6. La percussion de la partie inférieure droïte du thorax ne doit pas être négligée parmi les moyens qui peuvent être mis en usage pour découvrir le volume du foie. 1 y à des cas où, en même temps que cet organe forme une tumeur dans rhy- . pochondre droit, à Pépigastre ou en d’autres points de Pabdomen, il refoule fortement en haut le diaphragme, remonte plus que de coutume dans la cavité thoracique, s’applique plis exactement contre les côtes, et ne permet plus aux poumons de s’interposer entre lui ét celle-ci. Alors le son des parois thoraciques, dans toute leur partie inférieure droite, a une matité plus complète et plus étendue que de coutame; quel quefois même le lobe gaüche du foie se développant de plus eñ plus, vient s'appliquer contre les dernières côtes gauches, ét . y produit un son mat pareil à celui que la rate tuméfiée détermine plus souvent en cet endroit. Ge qu’il ne faut pas oublier,

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west que de foie peut ainsi se développer considérablement, soit en haut vers la poitrine, soit latéralement dans sa partie gauche, sans déborder les côtes, de telle sorte qu’alors l’aug- mentation du son mat dans les points indiqués est la seule con- | Sistance qui puisse faire reconnaître l’accroissement de volume | dufoie. | | D’autres fois, au contraire, le son de la partie inférieure droite du thorax est plus clair que de coutume. Cela arrive dans'les cas où il y a diminution du volume du foie, et cegenre de renseignement n’est pas à négliger, lorsque d’autres signes portent à soupconner l’existence d’une semblable lésion.

7. Le liquide sécrété par le foie semblerait devoir être altéré, lorsqu'il y a lésion de cet organe. Cependant il n’en est pas "toujours ainsi. Il y a des cas où, le foïe ayant été long-temps etgravement malade, la bile ne présente, soit dans sa quantité, . soit dans ses qualités, aucune modification qui soit au moins appréciable pour nous. D’un autre côté, on trouve quelquefois la bile notæblement altérée, bien que la lésion du foie qui a pu y contribuer nous échappe entièrement. Assez souvent, par exemple, je n'ai rencontré dans la vésicule du fiel qu’un liquide ‘aqueux ou albumineux, teint d’une légère couleur jaunâtre; la surface interne des canaux biliaires n’était pas teinte en jaune comme de coutume; ils contenaient un peu de liquide semblable à celui de la vésicule. J’ai trouvé cet état de la bile dans ‘les trois cas suivants: 1° lorsqu'il y avait dégénération graisseuse du foie, comme si la sécrétion de la bile était alors remplacée par la sécrétion d’une matière grasse; 2° dans quelques cas d’atrophie du foie portée à un‘haut degré; 3° dans quel-

À ques autres Cas où il y avait hypertrophie, induration du pa- | .renchyme hépatique, développement de cirrhoses ou de gra- | mulations rouges. Ilest vraisemblable que dans ces divers gen-

res de lésions organiques l’élément anatomique qui concourt | | à lassécrétion dé la bile se trouve compromis. La bile m’a semblé s’éloignér beaucoup moins souvent de son état naturel, dus moins en apparence, dans les cas où les productions accidentelles, comme pus, cancer, tubercule, hydatides, a dans le foie, dans les cas même où ces productions occupaien plus de la moitié et jusqu'aux trois quarts de la totalité du pa | renchyme hépatique. Au contraire, chez plusieurs individus” morts de différentes maladies aiguës ou chroniques raser à l'appareil biliaire, et chez lesquels le foie me parut être dan son état normal, j'ai retrouvé cette même bile séreuse et dans la vésicule et dans les principaux canaux ; elle paraïssait n’être” plus composée que d’eau, d’albumine et d’une petite quantité de matière colorante jaune. La connaissance de ces faits ne. me semble pas sans importance. Elle tend à élever, si je puis ainsi dire, au rang des idées positives, une opinion qui, en Angleterre surtout, compte aujourd’hui de nombreux partisans, et d’après laquelle on regarde un certain nombre de déran-* gements de la digestion comme dépendant d’un vice de sécré-. tion de la bile. C’est parce que celle-ci, dit-on, ne coule plus dans le duodénum, ou n’y arrive que très-altérée, que chez plusieurs individus, il y a 1° modification dans le nombre et les qualités des selles, qui sont rares, décolorées, trop consistan— tes, etc.; 2° vraisemblablement chylification incomplète, et par suite de mauvaise nutrition, marasme, etc. Une telle Opi-" nion cesse, ce me semble, de pouvoir être considérée comme: une simple hypothèse, dès qu’il est prouvé que dans un cer= tain nombre de cas la bile est réellement modifiée dans ses qualités d’une manière notable. Or c’est ce qui résulte des faits” qui viennent d’être cités. Mais cette transformation presque, | complète de la bile en eau et en albumine n’est pas vraisema blablement la seule altération qu’elle puisse subir ; ce n’est que,

la plus évidente. Ge qu'il y à au moins de certain, c’est qu’on trouve sur les cadavres les plus grandes différences dans l’as- -pect de la bile de la vésicule, sous le rapport de sa couleur, qui varie depuis le jaune clair jusqu’au noir le plus foncé; sous

* Je rapport de sa consistance, qui présente tant de degrés, de- "puis celui où elle coule comme de l’eau, jusqu’à celui où elle ressemble ? à un sirop très-épais, et dans lequel enfin elle se s0siidifie. Il y'a certaines biles qui, mises en contact avec la “peau, y excitent une sensation désagréable de chaleur âcre et de picotement, et, sous ce rapport, on connaît les expériences de Morgagni, qui, ayant placé dans le tissu cellulaire de plusieurs animaux de la bile recueillie sur divers cadavres, trouva que, dans certains cas, elle n’agissait que comme simple corps

étranger là où elle était déposée, et qu'aucun fâcheux effet ne résultait de son absorption, tandis que, dans d’autres cas, elle avait une action éminemment délétère, ILserait à désirer qu'on répétat et qu’on suivit ces expétiences. Nous savons si peu comment agit la bile pour coopérer à l'acte de la digestion, qu’il nous est impossible de prévoir quelle espèce d'influence peut exercer sur celle-ci un changement dans les qualités de la bile, dans les proportions ou la nature de ses éléments. Une modification qui nous paraît très-notable n’a peut-être que peu d'influence; une autre, qui nous paraît moins grave, est | peut-être d’une importance bien plus grande pour le parfait accomplissement de la digestion. | Ces faits étant posés, est-il au pouvoir de l’art de rétablir dans son intégrité la sécrétion de la.bile? et pour cela quels moyens faut-il employer ? Remarquez que: dans beaucoup de | cas où l’aspect que présente la bile trouvée sur le cadavre ne . semble plus être celui de son état normal, le foie lui-même est exempt d’altérations appréciables ; il semble seulement qu’en vertu de quelque modification latente dans ses propriétés

vitales, dans sa structure moléculaire, il ait perdu la faculté dé | séparer du sang les éléments de la bile dans leurs proportions W ordinaires. Les médecins anglais affirment qu'ils rendent au foie cette faculté, et que, par suite, ils rétablissent le cours de | la bile, 1° en irritant par des purgatifs convenablement admis À nistrés la membrane muqueuse intestinale ; 2° en administranth le mercure doux, qui, d’après eux, exerce une action particu- | | lière sur la sécrétion du foie. De cette manière, disent-ils, ils | rendent aux selles leur régularité, ils rétablissent les digestions j dépravées, ramènent la fraîcheur et lembonpoint, etc. Ainsi, | cesmêmes désordres fonctionnels, qui, dans l’école de M. Brous=" sais, sont regardés comme le résultat des diverses nuances de: | la gastro-entérite, sont considérés ailleurs comme liés à un sim ple vice de sécrétion de la bile; et on les combat avec avan=" tage, dit-on, par des moyens qui devraient nécessairement: | exaspérer la gastro-entérite , si elle existait. La conviction des médecins anglais, relativement à la bonté de leur théorie et an l'efficacité de leur pratique, est si forte qu’il me semble que » pour tout esprit raisonnable il y a ici sujet de doute, et par” conséquent d'examen. Si, avant d’avoir expérimenté, on vou lait résoudre la question, on serait, je crois, fort embarrassé, | En effet, interrogerait-on la théorie ? Celle des médecins de la Grande-Bretagne repose sur des idées physiologiques aussi sai" nes, aussi adoptables que la théorie donnée par M. Broussais | | S’éclairerait-on des lumières de l'anatomie pathologique ? Ellen ne résoudrait pas plus la question : car elle montre aussi bien,“ à qui les cherche, des altérations très-appréciables dans les’ qualités de la bile que des inflammations intestinales. Comptera-t-on enfin les succès des deux méthodes thérapeutiques? | La difficulté ne fera qu’augmenter: car, en Angleterre, on a} ÿ |

écrit autant de livres, on a cité autant d'observations en 4 veur de l’emploi du calomélas, des divers purgatifs, etc., Por

Um, MALADIES DE L’ABDOMEN. 279 | faire cesser certains dérangements des fonctions digestives, | qu'en France on a publié de faits en faveur de l'emploi des -antiphlogistiques en même circonstance. Dans mon opinion personnelle, je crois que; Si l'on faisait une étude expérimentale comparative de ces deux méthodes thérapeutiques, on arriverait à cette Conclusion, que l’une ou l’autre peut être et | doit être employée suivant les cas. Ge qu’ici je puis du moins ; affirmer, c’est que j’ai yu souvent l'administration des purgatifs faire cesser rapidement certains troubles de la digestion,

caractérisés spécialement par l’anorexie ou une grande irrégularité dans l'appétit, par un embarras ou pesanteur dans l’abdomen, qui se prolongeait long-temps après l'introduction des aliments dans l'estomac, par des borborygmes incommodes, par des selles alternativement trop fréquentes ou trop rares. Il y ayait en même temps malaise général habituel, état de lanueur physique et moral, teinte jaune de la face, yeux cernés, langue sale, Les cas de ce genre où j'ai vu les purgatifs réussir sont trop nombreux pour qu’il me soit possible de les regarder comme. des exceptions. En fait, l'utilité des purgatifs me semble une chose démontrée dans certains états morbides des voies digestives, qui, par cela même, ne me paraissent pas pouvoir être rapportés à un état inflammatoire. En théorie, Jes avantages d’une pareille médication pourraient être expliqués par un yice de sécrétion ou de la bile ou du mucus intestinal. Sans doute il y a alors altération quelconque dans J'organe sécréteur. Mais lorsqu'on affirme que cette altération est nécessairement une irritation, ne va-t-on pas au-delà de da stricte observation des faits, ou même contre cette obseration? | | / Les modifications dans les qualités de la bile, dont il vient x d’être question, ne sont pas les seules altérations de ce liquide dont j'aie constaté l’existence sur le cadavre. Une circonstance

m’a surtout frappé dans un assez grand nombre d’autopsies: | e’est la quantité prodigieuse de bile qui remplit le. canal us | tinal chez certains individus qui ont eu pendant la vie: une | abondante diarrhée. Quant au foie, il ne présente aucune, altération appréciable, seulement il est gorgé de bile. Le capil intestinal est tantôt gravement affecté, sa membrane mu queuse est enflammée, désorganisée, ulcérée ; tantôt, au con* traire, il n’offre d’autre lésion appréciable d’une injection 1é= gère des vaisseaux qui rampent dans la membrane muqueusé ou au-dessous d'elle; de telle sorte que si, dans le premier" | cas, on peut dire, avec M. Broussais, que le flux bilieux:a été consécutif à l’irritation intestinale, cette liaison n’est plus aussi | claire dans le second cas. Si l’on invoque la susceptibilité individuelle, si l’on dit que l’irritation primitivement fixée sur l'in-4 - testin a disparu dans celui-ci en se métastasant sur le foie, on ne fait, selon moi, qu’éluder l’objection par une hypothèse; et à d’ailleurs ne pourrait-on pas aussi bien soutenir que l’injection À vasculaire trouvée en quelques points des intestins, loin d’être la trace d’une inflammation primitive qui aurait causé le flux bilieux, est au contraire un effet de celui-ci? N’est-il pas, en: effet, très-possible que l’excessive quantité de bile qui, dans un temps donné, se trouve en contact avec la membrane mu-* queuse intestinale, devienne pour celle-ci une cause d’irrita=s tion? Nul doute d'ailleurs qu'une excitation peu intense du canal digestif, telle que celle, par exemple, que produit un” doux purgatif, ne suflise souvent pour donner lieu à un écou-. L lement de bile très-abondant. Cet effet, déterminé souvent par les purgatifs, ne pourrait-il pas quelquefois devenir d’un" très-grand avantage dans certains états morbides de l’écono- | mie? Si l’on voit plusieurs maladies se résoudre en même” temps qu'un travail fluxionnaires s'établit sur la peau, sur les. reins, sur les glandes salivaires, pourquoi ce même travail 'éta-

bli sur le foie n’aurait-il pas aussi son utilité dans certains cas? Pourquoi ne le proyoquerait-on pas articiellement, comme on provoque les sueurs, l'urine, la salivation ?

, [A 16. Soit que la bile continue à couler dans l'intestin, soit qu’elle n’y arrive plus, on voit dans un. assez grand nombre d’affections du foie, et même dans certains cas où l’on ne découvre pas une maladie réelle de cet organe, les différents tissus intérieurs et extérieurs se colorer en un jaune qui offre diverses nuances ; de là résulte l’ictère, maladie dont la nature et les causes me semblent encore très-obscures; les faits et les considérations qui vont suivre ne seront peut-être pas sans utilité pour en éclairer l’histoire.

Constatons d’abord quel est l’état du foie dans l’ictère. .

Il n’y a dans l'appareil biliaire qu’une seule lésion qui soit liée d’une manière constante à l’existence de la jaunisse, c’est l'obstruction des canaux hépatique ou cholédoque. Je ne fais que la rappeler ici, devant en indiquer plus tard les causes et les principales variétés.

D’autres fois, les canaux biliaires sont trouvés libres après la:mort ; et pendant la vie la nature des selles ne permettait pas de douter qu’ils ne fussent également libres. Cependant il ya ictère, et, pour l’expliquer, on trouve diverses affections organiques du foie. Mais ici on ne peut plus poser de règle constante comme dans le cas précédent. En effet, 1° toutes peuvent être également accompagnées d’ictère, soit le simple engorgement sanguin du foie, soit les divers degrés d’hypertrophie et d’atrophie de ses deux substances ou d’une seule d'elles, soit son ramollissement ou son induration, soit sa suppuration, soit sa dégénération cancéreuse on tuberculeuse, etc. ; 2 on ne peut pas dire que l’une de ces affections coïncide plus souvent avec l’ictère que les autres ; 3° on les a vues toutes

exister sans ictère. Celui-ci n’est donc la conséquence nécessaire d'aucune d’entre elles; il faut d’autres conditions va qu’il apparaisse.

Chez certains ictériques, le foie et ses dépendances, sont exempts de toute altération appréciable; mais on trouve des lésions dans des organes dont l’irritation a pu se propager au foie, soit par continuité ou contiguité du tissu, soit par sympathie, J’ai principalement constaté l’existence des trois lésions suivantes : 1° d’une duodénite aiguë ou chronique à divers degrés; 2° d’une inflammation de la plèvre diaphragmas tique du côté droit; 3° d’une phlegmasie du cerveau ou de ses membranes, Ce troisième genre de lésion coïncide 1e Coup plus rarement avec un ictère que les deux premiers. M Enfin, dans plusieurs cas d’ictère, on ne trouve aucune altération ni dans le foie, ni dans ses dépendances, ni dans les organes qui, par leur situation ou leur nature, peuvent exers cer quelque influence sur l'appareil hépatique. Parmi les indis vidus qui étaient dans ce cas, il y en avait chez lesquels la pre* mière maladie avait été l’ictère. Ils étaient devenus jaune Sans avoir éprouvé d’ailleurs aucun autre accident morbide. Cette jaunisse durait chez eux de huit jours à un mois, lors: qu’une autre affection les entraînait tout-à- -COup au tombeau; Je possède trois observations de ce genre: dans la première, la mort fut le résultat d’une hémorrhagie cérébrale; dans la seconde, elle fut due à une péritonite sur- aiguë, et dans la trois sième, la mort eut lieu subitement, sans que l’ouverture du cas dayre montrât aucune lésion qui pût en rendre compte. Dans deux de ces cas, la complète décoloration des selles annonçait que la bile ayait cessé d’arriver dans le duodénum; dans le tr oisième cas, les évacuations alvines avaient été constamment jaunes.

Que si maintenant nous r Merthonà les circonstances du

| nilieu desquelles, pendant la vie, nous voyons apparaître l’iclèrestet qui peuvent avoir quelque influence sur sa produclion, nous trouverons principalement les suivantes :

1°. Plusieurs affections aiguës ou chroniques du foie, révé- \ées par divers ordres de symptômes; lantôt l’ictère règne pendant toute la durée de ces affections, tantôt il n’accompane qu'une des périodes de leur existence.

| 2°, Üne gastro-entérite aiguë ou chronique.

#32, Aucune maladie antécédente; mais une émotion morale rive, une grande frayeur, une forte colère, etc. Souvent alors ’apparition de la jaunisse est instantanée. Quelle en est alors la cause ? l'émotion morale a-t-elle déterminé une duodénite ? rela est au moins fort douteux ; et je serais plutôt porté à adnettre que la eause de l’ictère doit être alors placée dans le blexus nerveux, si remarquable et par son volume et par sa double origine dans les centres nerveux de la vie animale et h rganique, qui entre dans le foie avec les vaisseaux, et s’y dislribue avec eux. Qui sait si la modication subite que ce plexus peut éprouver dans ses fonctions, à la suite d’une impression morale, n’a pas une puissante influence sur la sécrétion de la bile 2 Consultons l’analogie, et elle nous conduira à résoudre afirmativement cette question. Partout, en effet, nous voyons és mêmes impressions morales altérer, changer les sécrétions, tantôt les augmenter, tantôt les diminuer ou les suspendre. | loyez, à cet égard, l’influence exercée par différentes espèces l'émotions sur la sécrétion des larmes, de la sueur, ete.

| 4e, Quelques individus , au milieu d’un bon état de santé, sont pris tout-à-coup d’une douleur vive, lancinante , insupportable, continue ou revenant par excès, ayant son siége dans Vhypochondre droit près de lépigastre. À la suite de cette douleur, ils sont pris d’un ictère qui dure plus ou moins longtemps. puis sè dissipe jusqu’à ce qu’une nouvelle douleur rap-

pelle un nouvel ictère. Je crois que, dans un certain nom! de cas, on a rapporté avec raison la cause de cette douleur, de l’ictère qui la suit à une concrétion calculeuse engagél dans les voies biliaires. Mais en est-ce là l’unique cause Jl! a des individus chez lesquels l’ictère a disparu avec la douleu | sans qu’ils aient jamais rendu de pierre. A la vérité, on pou rait dire qu’alors la concrétion n’avait produit la douleure l'ictère que par son séjour dans le canal hépatique , et qui ces deux symptômes ont cessé par le passage du canal dans 1 conduit cystique, et de là dans la vésicule ; mais alors on del vrait le retrouver dans celle-ci. Or,chez un individu dont j: : eu occasion d'ouvrir le cadavre, qui peu de temps avants! mort avait eu une douleur très-vive à la région du foie’avec cé ictère , et chez lequel cet ictère durait encore lorsqu'il suc comba, je n’ai trouvé aucune trace de calcul ni dans les ca: naux biliaires, ni dans la vésicule : cet individu était d’ailleur atteint d’un anévrysme du cœur. Observons , de plus, qu bien souvent on trouve de très-gros calculs engagés dans le voies biliaires, sans qu’ils aient jamais déterminé aucune dou leur bien notable, et que beaucoup de malades en ont rendit un grand nombre, sans avoir jamais éprouvé rien de compa: rable à ces douleurs vives, atroces, qui, sous le rapport de leül mode d'apparition, de leurs retours, de leur nature et de leu intensité, ressemblent à une névralgie. Je serais, en effet, port à croire qu’une des variétés, du moins, de l'affection désignée sous le nom de colique hépatique, n’est autre chose qu’unt névralgie ayant son siége dans le plexus hépatique. Un de ses plus remarquables effets serait de modifier, ou mieux, de sus: pendre la sécrétion de la bile, de manière à produire l’ictère. Qu’y a-t-il d'étonnant à cela, si ce même effet peut être pros duit par une simple émotion morale» N'est-ce pas de même à la suspension de la sécrétion du mucus intestinal que parail

être due la constipation douloureuse de la colique de plomb, qui paraît être égalementune névralgie, ayant son siége dans neautre portion des plexus du grand sympathique: ? Ne voyonsous pas aussi 1 les plus notables modifications dans la sécrétion es larmes, de la sérosité exhalée par la conjonctive, et du ucus nasal, accompagner diverses névralgies de la face? Enfin, comme autres preuves de l'influence nerveuse sur les sécrétions, ne pouvons-nous pas rappeler que, chez les animaux dont les nerfs de la cinquième paire ne communiquent plus avec l’encéphale, la surface de l’œil et des narines sont rearquables par leur extrême sécheresse ? Si tous ces faits démontrent jusqu’à l'évidence que, sous l'influence viciée du système nerveux, la plupart des sécrétions sont notablement odifiées, il faudra accorder qu’il peut en être de même dans e foie; et si, d’autre part, les symptômes observés pendant a vie ressemblent à ceux des névralgies dont d’autres organes ont le siége; si l’ouverture des cadavres ne découvre rien qui ende raison de ces symptômes, il faudra avouer que l’opiion que nous avons émise, et qui consiste à regarder certaines coliques hépatiqués comme des névralgies , est au moins extrêmement probable.

5°, Il est des individus chez lesquels l’ictère naît, se déveoppe, et se termine sans avoir été ni précédé, ni accompagné d'aucune espèce de symptôme qui ait pu révéler une affection du foie ou d’un autre organe. Cesindividus ne se regarderaient pas comme malades, s’ils ignoraient qu’ils fussent jaunes. Le plus ordinairement, dans ce cas, la bile continue à couler dans le duodénum, ainsi que l’annonce la nature des selles. Lorsque cela a lieu, appétit est conservé, on ne remarque aucun trouble appréciable dans les digestions, de sorte qu’il est alors très-peu probable que lictère ait eu son point de départ dans ne irritation des voies digestives , et en particulier du duo-

dénum, à moins qu’on n’admette qu il peut y avoir duodénul sans qu’ aucune espèce de symptôme en annonce l’existence el Tels sont les principaux états de l’économie au milieu fe quels on voit apparaître l’ictère. Jusqu'ici nous ne somm | point encore sortis de la stricte observation des faits; me | | nous voulons rechercher comment, à l’occasion d’un dec états morbides existant dans le foie ou ailleurs, il arrive qu'u matière colorante jaune vient à imprégner la plupart des sus, et se montre en même temps dans les liquides, nous trot | verions bien des difficultés à résoudre. Beaucoup de médet n'hésitent pas à penser que tout ictère est produit par la bil! qui, résorbée dans le foie, entre dans le torrent circulatoire et est portée avec le sang dans tous les tissus ; maïs il s’enfà | qu’une pareille résorption soit prouvée. Quel fait la démo tre, quelle analogie même autorise à la supposer dans les cl nombreux où l’ictère accompagne diverses maladies organi ques du foie, ou bien lorsqu'il survient à la suite d’une ému tion morale? Voit-on ailleurs l'influence nerveuse activer l'E Sorption ? S’il fallait choisir une hypothèse, je donnerais la pre férence à l’opinion d’après laquelle on admet que l’ictère sun vient lorsque le foie , altéré dans sa texture ou dans ses fonc. tions, cesse de séparer de la masse du sang les matériaux. à la bile que l’on suppose y exister. Ces matériaux, à la vérité n'y ont été trouvés que Chez les individus ictériques ; mais ] rée n’a été égälement rencontrée que dans le sang des ani) Maux dont les reins avaïent été enlevés. On a donné, cet m semble, de ce dernier fait une légitime interprétation , en di sant que la quantité d’urée qui existe normalement dans sang ne peut pas y être découverte , parce qu’elle y este {trop petite quantité , éliminée qu’elle est par les reins à me sure qu’elle se forme. La même ‘chose peut être dite de l'abf sence des matériaux de la bile dans le sang, lorsqu'il n'y

MALADIES DE L'ABDOMEN. | | 287 pointictère. La résorption de là bile semblerait plus naturellé à admettre, dans les cas d’ictère où il y a oblitération des canaux biliaires. Mais dans ces cäs même, l’ictèré peut $’expliquer autrement : la bile cesse alors d’êtré séparée du sang, parce que cette séparation Serait sans résultat. Rien né peut plus s’écouler par le canal cholédoque : le liquide auquel il livre passage ne se formera plus. Qu’y a-t-il à cela de plus sürprenant que de voir, sous l'influence d’une irritation qui dagit qu'à l'extrémité intestinale du canal cholédoque, la bile couler avec plus d’abondance dans le duodénum? Dans l’un ét l'autre cas, il y à également correspondance d’actions organiques. C’est une application pärticulière de la loi de synergie, établie par Barthez. ù * flést possible , en outre, que, däns quelques cas, la teinte jaune de la peau ne dépendé pas de la présence de la bile

dans le sang, mais bien d’une sorte d’ecchymose générale, qui

se fait dans la couche réticulaire du derme. N’en serait-il pas ainsi dans plusieurs cas d’ictère dés nouveau-nés, et dans la fièvre jaune ?