A. CONSTANCE DES LÉSIONS DU TDBÊ DIGESTIF

Toutes les fois qu'un individu a succombé à l'un des groupes morbides qui caractérisent l'une des fièvres essentielles décrites dans la Nosographie philosophique, trouve-t-on sur le cadavre le tube digestif malade ? A cela les faits répondent négativement. Relisez sous ce point de vue nos observations particulières, vous trouverez quelques cas de fièvres dites adynamique3 ou ataxiques, dans lesquels le tube digestif n'a présenté, après la mort, aucune espèce de lésion appréciable. M. Bouillaud a cité des cas semblables. L'observation 1'" de son Traité des fièvres relate l'histoire d'un individu qui suc-

comba rapidement avec tous les symptômes d'une fièvre inflammatoire intense (fehris arcUns ou causus des anciens) , et chez lequel on ne trouva dans le tube digestif d'autre lésion que des vergetures d'un rouge foncé vers l'extrémité splénique de l'estomac; mais notez que l'ouverture du cadavre fut faite pendant les chaleurs du mois de juillet, plus de vingt-quatre heures après la mort ; et les personnes versées dans l'étude de l'anatomie pathologique savent fort bien qu'en ouvrant, sous l'influence de pareilles circonstances, le cadavre d'un sujet mort de maladie aiguë, neuf fois sur dix on trouvera un semblable état de l'estomac.

Dans l'observation xxiv du même ouvrage il est question d'un homme qui, cinq jours après avoir éprouvé une fracture comminutive d'un membre , succomba au milieu des symptômes d'une fièvre dite putride ou adynamique.. Le tube digestif ne présenta aucune altération. On ne rencontra pas non plus de lésion dans ce tube chez les individus qui font le sujet des observations xxvi, xxvn, xxvin, xxix. et qui, atteints d'affections locales diverses (érysipèle, gangrène extérieure, phlébite, etc.) , succombèrent aussi avec les symptômes dits adynamiques, et spécialement avec la langue sèclie, les dents fuligineuses.

M. Louis, qui regarde la lésion des follicules intestinaux comme le caractère anatomique de la fièvre typhoïde , a cependant pîïbiie quelques cas dans lesquels on ne trouva dans le tube digestif ni cette lésion ni aucune autre digne de remarque chez des individus qui, pendant leur vie, auraient certainement été regardés, par l'école de Pinel, coimne atteints d'une fièvre adynamique. Ainsi, dans l'observation li de son ouvrage, M. Louis décrit ainsi l'état du tube digestif d'un individu mort le onzième jour d'une maladie pendant laquelle il présenta du délire, de l'assoupissement, du météorisme.

des selles involontaires , une langue d'abord sèehe et râpeuse, puis noire et encroûtée :

« La membrane muqueuse gastrique était d'une teinte bistre ou verdâtre, très-légèrement ramollie^ et d'une épaisseur proportionnée à son volume. L'intestin grêle était médiocrement distendu par des gaz^ contenait un peu de bile jaune et de mucus. Sa membrane muqueuse avait la même couleur dans quelques points, et était généralement blanchâtre, d'une épaisseur et d'une consistance convenables, si ce n'est dans les quatre derniers pieds de l'iléon , où elle était un peu ramollie , toutes les plaques elliptiques étaient saines. Le gros intestin contenait des matières fécales ; sa membrane interne était verdâtre ou jaunâtre, et, à cela près, parfaitement saine. Les glandes mésentériques étaient fort petites. »

L'individu dont l'histoire est consignée dans l'observation in de l'ouvrage de M. Louis présentait , encore plus que le précédent, la réunion de tous les traits de la fièvre dite putride, ataxo-adynamique ou typhoïde, ou, si l'on veut, de la dothinenterie : au début, anorexie, vomissements, diarrhée, puis céphalalgie intense , délire , assoupissement , grande faiblesse musculaire , escarres au sacrum , taches comme scorbutiques sur la peau, selles involontaires, météorisme, langue collante, sèche. Cependant, voici dans quel état fut trouvé le tube digestif:

« L'estomac, d'un médiocre volume, contenait un peu de bile et quelques mucosités. Sa membrane interne était légèrement tachée de rouge dans toute son étendue. Le duodénum était sain. La membrane muqueuse de l'intestin grêle était pâle et parfaitement saine dans toute sa longueur. Il en était de même des plaques elliptiques de l'iléum, toutes minces, blanches ou légèrement tiquetées de gris, comme on l'observe dans l'état naturel. La membrane muqueuse du gros intestin était

Zj80 CLINIQLE MÉDICALE.

blanche , ramollie dans le colon droit , puis augmentait assez rapidement de consistance. Les glandes mésentériques étaient pâles, petites et saines. »

Au commencement de l'année 1829, M. Dalmas a examiné à la Charité (clinique de M. Chomel) le cadavre d'un individu âgé de quinze ans , dont la maladie avait été regardée comme une fièvre typhoïde , et dont le tube digestif fut trouvé parfaitement sain.

M. le docteur Martinet a observé à l'Hôtel-Dieu un cas fort remarquable, dans lequel, pour expliquer les symptômes de la fièvre ataxo-adynamique de Pinel, on ne trouva autre chose qu'un ramollissement considérable du foie, et rien dans le tube digestif. Cette observation , publiée dans le tome LXVI de la Bibliothèque médicale, nous semble assez intéressante pour que nous la reproduisions ici textuellement :

« Un jeune garçon, âgé de quinze ans, habitant Nanterre, malade depuis vingt-un jours environ, avait éprouvé successivement de la douleur au ventre, un dévoiement et un ictère consécutif; pendant tout ce temps il ne s'était nullement plaint de la tête. Le 27 avril 1817, il est conduit à l'Hôtel-Dieu; le soir , il a du délire : on lui applique des sinapismes aux pieds.

» Le 28, décubitus en supination, affaissement général, assoupissement , sensibilité diminuée , rêvasseries , yeux habituellement fermés, à moins qu'on ne l'excite; pupille un peu dilatée , immobile ; mouvements beaucoup moins libres que dans l'état naturel ; le malade peut à peine soulever ses bras, surtout le gauche, qui retombe comme une masse. La paupière droite est demi-paralysée; la tête un peu douloureuse, la parole lente et pénible , les réponses difficiles et rarement justes. Pouls rare (cinquante-une pulsations) ; langue humide, un peu jaunâtre ; bouche fétide ; teinte jaune des conjonctives et du corps en général; lèvres fuligineuses ; chaleur naturelle ; dou-

leur dans le ventre, n'augmentant pas sensiblement parla pression. Les jambes œdémateuses à leur partie inférieure, avec quelques ecchymoses ; poitrine sonore , pas de toux; face peu altérée. Traitement : décoction de quinquina , limonade végétale vineuse ; huit pilules de camphre , de trois grains chaque ; julep , avec extrait de quinquina 5 fi , éther 3 j ; sinapismes aux genoux. Le soir, urines involontaires, jaunes; ua peu de mieux , point de loquacité.

» Le 29, céphalalgie, mouvement plus facile du bras gauche, réponses justes; ouïe claire; langue humide, à peine blanchâtre; bouche nettoyée; ictère plus prononcé, point de selles; nulle douleur au ventre, même à la pression; même état du reste. Traitemnent : quatre sangsues derrière chaque oreille ; cataplasme acétique sur la région du foie, eau de Seltz ; le reste comme les jours précédents. Le soir, point de délire; les sangsues ont coulé toute la journée et toute la nuit.

» Le SO , assoupissement plus marqué ; yeux fermés, surtout le droit, couverts de chassie ; mouvement plus dilTicile des bras, qui ne peuvent être soulevés jusqu'à la tête ; parole plus rare , plus lente , mais juste ; pouls petit, serré, moins lent (soixantecinq pulsations) ; ventre douloureux à la pression ; tête moins douloureuse; constipation; les autres symptômes comme la veille. Traitement : eau de veau , tamarin avec tartre stibié, gr. 1 fi ; sulfate de magnésie, 5 ij ; lavements laxatifs ; fomentations émollientes ; eau de Seltz ; dix sangsues sur la région du foie. Quelques moments après la visite le malade est plus mal, l'assoupissement augmente ; le soir, après l'apphcation des sangsues, l'état comateux est encore plus prononcé.

Le 1" mai, face beaucoup plus jaune, décolorée, altérée ;

dilatation des ailes du nez ; état comateux ; yeux fermés, pupilles

rétractées; réponses nulles, plaintes continuelles; respiration

courte; pouls petit, moins fréquent (cent seize pulsations);

/l82 CLINlOtÊ MÉDICALE.

bouche et langtie humides; nul mouvement defs raembi'es^ qui cependant ne retombeut pas comme une masse, après avoir été soulevés; constipation. Traitement : bain à 25% trois affusîons à TO** (effet à peine marqué;, le pouls se développe un peu dans le bain) ; décoction de quinquina gommée; lin, pariétaire ; lavement avec décoction de quinquina ; camphre 5 j ; julep avec extrait de quinquina 5 j fi , éther 5 j ; musc , gr. 12 en k pilules; sinapismes aux genoux et aux cuisses. » Dans la nuit , mort.

OUVERTURE DU CADAVRE

» Hahitude du corps. Ictère général , téguments de l'abdomen verdâtres.

» Tête. Cerveau, cervelet, protubérance annulaire, membranes dans l'état naturel , point de sérosité dans les ventricules,

» Poitrine. Les lobes inférieurs des poumons sont gorgés de sang dans leur partie postérieure, ce qui ne peut être considéré que comme un effet cadavérique , du reste ils sont trèssains; la membrane muqueuse trachéale est d'un rouge un peu livide, jusqu'aux premières ramifications des bronches; le cœur et le péricarde ne présentent rien de particulier.

» Ahdomen. Le foie, d'un tiers moins volumineux qu'à l'ordinaire, et dans xm état de ramollissement considérable, se laissait pénétrer par le doigt avec la plus grande facilité, et se réduisait en une espèce de pulpe. Son tissu ne peut mieux être comparé qu'à celui de la rate, et sa couleur à celle de la rhubarbe, qu'il imitait parfaitement, par le mélange des stries rougeâtres que l'on remarquait dans son parenchyme, qui du reste était entièrement jaune.

» La membrane muqueuse de l'estomac présentait, seule-

ment vers le pylore , quelques points rouges. L'épîploon était également rouge dans une assez grande étendue ; le mésentère dans quelques points seulement. La vessie ^ les reins, la membrane interne des intestins se trouvaient dans l'état naturel ; quelques-uns des ganglions mésentériques étaient augmentés de volume (1). »

Le docteur Neumann, médecin de l'hôpital de la Charité de Berlin, ne paraissait pas encore connaître les travaux de notre savant compatriote , M. Bretonneau, sur la dothinenterie, lorsqu'en 1816 il publia un mémoire sur une espèce de fièvre qu'il regarde comme régnant chaque année épidémiquement à Berlin , et qu'il compare au typhus. La description générale qu'il en donne est celle qu'on pourrait faire en rassemblant ce qu'offre de commun nos observations particulières réunies à celles de MM. Petit, Bouillaud, Louis, etc. Chez les individus qui ont succombé, M. Neumann dit avoir trouvé, vers la fin de l'intestin grêle, des plaques, des ulcérations, en un mot , cet ensemble de lésions qui constituent notre exanthème intestinal ou la dothinenterie de M. Bretonneau. Cependant , bien que ces lésions aient été rencontrées par M. Neumann dans la majorité des cas , il en est quelques-uns dans lesquels il n« l.es a pas observées ; il n'y avait à la surface interne de l'intestin qu'une injection peu considérable des capillaires; quelquefois enfin cette injection elle-même manquait, etl'au-

(1) Tout en accordant la plus grande confiance aux résultats obtenus par un observateur aussi exact et aussi éclairé que M. Martinet, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer qu'à nos yeux l'augmentation de volume des ganglions mésentériques est une présomption pour croire que la membrane muqueuse intestinale n'était pas aussi parfaitement saine que le ditl'auteur : peut-être aussi avait-elle été antérieurement malade.

/l84 CLINIQUE MÉDICALE.

topsie ne montrait dans les voies digestives aucune trace de maladie.

Enfin , dans la maladie fébrile qui règne endémiquement dans plusieurs parties de la Grande-Bretagne , et qui , par ses symptômes, présente la ressemblance la plus grande avec nos fièvres continues , bien souvent on a trouvé au sein du tube digestif des altérations pareilles à celles que nous ont offertes la plupart de nos observations. Toutefois, dans un certain nombre de cas, le docteur Allison, d'Edimbourg, à qui l'on doit une excellente description de cette maladie , affirme n'avoir rencontré ni plaques exanthémateuses, ni ulcérations, ni aucune autre lésion dans les voies digestives. Nous devons accorder d'autant plus de confiance aux recherches de ce médecin , qu'à l'époque où il s'y livra, il venait de quitter Paris, où il avait assisté à plusieurs ouvertures de cadavres d'individus morts de fièvres graves, et qu'à Edimbourg il fit des autopsies, s'attendant à retrouver ces mêmes plaques, ces mêmes exanthèmes , ces mêmes rougeurs qu'on lui avait montrées à Paris , et dont il avait lu la description dans les ouvrages français.

En rapprochant de ces faits vus par divers hommes et en divers lieux, les faits que nous avons recueillis nous-même, et que nous avons cités avec tous leurs détails dans les observations particulières, nous nous croyons fondé à établir la proposition suivante :

Dans les pyvexies qui constituent les divers groupes morhides désignés dans ia Nosograpfiie de Pinei sous ie nom de fièvres essentielles, on ne trouve pas constamment, après la mort , des lésions dans le tuhe digestif.

D'où il suit que plusieurs de ces groupes morbides peuvent avoir une existence indépendante de celle d'une affection gasîro-intestinalç,

MALADii-S DE L'ACD0:\IEX. /i85

B. FuÉ(jtE>CE DES LÉSIO.NS DU TUBE DIGESTIF.

Si ces lésions ne sont pas constantes , sont-elles au moins tellement fréquentes , que par cette fréquence même elles acquièrent à peu près autant d'importance que si elles ne manquaient jamais ?

Depuis que M. Broussais a appelé l'attention sur l'état du tube digestif dans les fièvres, des faits innombrables ont démontré que dans presque tous les cas où l'on ouvre le cadavre d'un individu mort pendant le cours d'une fièvre dite essentielle , on trouve le tube digestif malade. Nos observations propres confirment pleinement ces résultats, qui peuvent se traduire dans la proposition suivante :

Vans les p^rexies qui constituent les divers groicpcs inorhides désignés sous ie nom de fièvres essentieiics , on trouve très-fréquemment , après ta mort, quatre-vingtdix-huit fois sur cent environ , des iésions dans ie tuùe digestif.

D'où il suit que les lésions du tube digestif jouent un rôle très-important dans ces maladies , et qu'elles doivent être prises en considération , soit qu'il s'agisse de remonter à la nature des fièvres ;, soit qu'on veuille en déterminer le traitement. La fréquence des lésions intestinales dans les fièvres nous a tellement convaincu de leur importance , que , sachant qu'elles manquent quelquefois , sachant aussi que, lorsqu'elles existent, elles ne peuvent pas tout expliquer, nous avons cru cependant devoir parler des fièvres dans la partie de notre clinique spécialement consacrée aux maladies des organes abdominaux.

G. SIÈGE ET .NATURE DS3 LÉ'iIOi\S SU. TUBE DIGESTIF.

Examiné depuis i'onfi<:e cardiaque de l'estomac jusqu'à la

A86 , CLINIOrE MÉDICALE.

fin du rectum , le tube digestif ne se montre pas altéré avec une égale fréquence dans ses diverses parties chez les individus qui succombent pendant le cours d'une fièvre continue.

a. Estomac.

Sur plusieurs sujets nous avons trouvé cet organe exempt de toute lésion appréciable : il était; dans toute son étendue, d'une grande blancheur; à peine quelques veines se dessinaient-elles au-dessous de sa membrane muqueuse. Cette membrane, ainsi que les autres tuniques, avaient partout leur consistance physiologique; elles n'étaient non plus ni plus minces ni plus épaisses que dans leur état normal.

Sur d'autres sujets, plus nombreux que les précédents , la surface interne de l'estomac présentait, en quelques points de son étendue , des taches rouges qui résultaient de l'agglomération d'une foule de petits vaisseaux finement injectés. Tantôt ces taches réunies occupaient un espace à peine assez grand pour recevoir une pièce de cinq sous à quarante sous ; tantôt, et ce dernier cas était plus rare que le précédent , le tiers ou la moitié de l'estomac présentait cette espèce d'injection.

D'autres fois, on observait à la surface interne de l'estomac une injection générale , mais peu considérable.

Cette injection se montrait plus fréquemment v«rs le grand cul-de-sac que dans les autres parties de l'estomac.

Dans quelques cas nous avons trouvé la teinte rouge remplacée par une coloration brune, ardoisée ou jaune.

Chez un très-petit nombre de sujets nous avons constaté l'existence d'ecchymoses peu étendues dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; ces ecchymoses occupaient plus particuHèrement la portion splénique de l'estomac.

A peine avons-nous rencontré deux ou trois fois une aug-

MALADIES DE L' ABDOMEN. h8l

inentcation notable de consistance de la membrane muqueuse gastrique. Très-souvent^ au contraire, nous avons constaté un ramollissement considérable de cette membrane ; mais ce ramollissement n'était pas également fréquent sur tous les points de l'estomac; assez rare dans la portion pylorique ainsi que sur les faces antérieure et postérieure de l'estomac, il se montrait comme une lésion très-commune dans le grand culde-sac. Il présentait, sous le rapport de sa couleur, trois variétés : une blanche , une grise ou brune , et une rouge.

Dans un seul cas , ce ramollissement n'était pas borné à la membrane muqueuse ; toutes les tuniques en avaient été atteintes; il suffisait de les tirailler très-légèrement pour les rompre; en plusieurs points même , les tuniques muqueuse , celluleuse et musculaire avaient disparu , et les parois de l'estomac n'étaient plus constituées en ces points que par la membrane séreuse , qui était devenue elle-même très-friable. Ce remarquable ramollissement existait d'ailleurs sans rougeur ni aucune autre coloration insolite.

Une fois la membrane muqueuse de l'estomac nous a présenté un grand nombre d'ulcérations , toutes semblables en forme et en grandeur , et une autre fois nous avons trouvé l'estomac complètement perforé dans sa portion splénique.

Les matières contenues dans l'estomac nous ont rarement offert quelques particularités dignes de remarque. Le plus ordinairement il ne contenait autre chose que les boissons avalées par les malades , et quelques gaz. Nous n'avons jamais trouvé dans l'estomac une quantité de mucosités très-considérable, et ce n'est que dans un très-petit nombre de cas qu'il contenait de la bile. Chez un individu qui avait eu , dans les dernières heures de sa \ie , un abondant vomissement noir, la surface interne de l'estomac était couverte par une matière analogue à celle du vomissement ; cette matière ne sera-

/j88 CLl.MQUE MÉDICALE.

blait être autre chose que du sang modifié dans sa couleur et dans quelques-unes de ses propriétés par son séjour dans l'estomac.

Le volume de l'estomac ne nous a paru que très-rarement différer de celui qu'il présente sur la plupart des cadavres. Deux ou trois fois seulement nous l'avons trouvé tellement contracté vers sa portion pylorique^, qu'il égalait à peine, dans cette portion, le volume d'un intestin grêle; dans ce cas, la membrane muqueuse n'était pas plus malade que dans d'autres cas où n'existait pas une semblable coarctation.

Tels sont les états divers dans lesquels nous avons trouvé l'estomac des individus morts pendant le cours de fièvres continues. Dans tout cela il n'y a rien de spécial , il n'y a rien qu'on ne trouve dans l'estomac des individus morts de toute autre maladie. Sur une foule de cadavres on retrouve ces injections, ces rougeurs, ces colorations diverses, ces ecchymoses , ces ramollissements , sans qu'il y ait eu pendant la vie aucun symptôme qui rappelle ceux des fièvres dites essentielles; ces altérations n'appartiennent pas plus aux maladies aiguës qu'aux maladies chroniques ; plusieurs même peuvent être regardées ajuste titre comme un résultat purement cadavérique. Quant aux ulcérations que nous avons trouvées une fois dans l'estomac, et à la perforation qu'une fois aussi il nous a offerte, on les rencontre aussi dans d'autres maladies, et elles ne peuvent d'ailleurs expliquer les symptômes que pour les cas mêmes où on les a observées.

Ce que nous venons de dire se fortifie encore du résultat des observations de, M. Bouillaud , et de celle de M. Louis , qui n'ont pas trouvé dans l'estomac des altérations différentes de celles que nous venons de rappeler.

Ces faits nous conduisent à établir les propositions suivantes :

MALADIES DU L'AEDOAiEiX. k^^à

i". On trouve l'estomac sain chez un assez grand nombre d'individus qui succombent pendant le cours d'une fièvre dite essentielle, quelle qu'ait été la forme symptomatique de cette fièvre.

2'. Les altérations qu'on trouve dans l'estomac des individus qui meurent pendant le cours de cette fièvre n'ont rien de spécial, rien qui puisse en constituer le caractère anatomique.

o% Ces altérations ne diffèrent pas de celles que l'on découvre sur les cadavres des individus morts de toute autre maladie, soit aiguë, soit chronique.

A'. Elles se rencontrent avec une fréquence à peu près égale, et chez les sujets morts pendant une flèvre continue, et chez ceux qui succombent à une maladie différente (1).

5% Toute fièvre dite essentielle n'est pas nécessairement le produit d'une gastrite.

6*. Les traces de gastrite qu'on trouve à l'ouverture des corps ne sauraient toujours suffire pour rendre raison des divers groupes morbides appelés fièvres essentielles.

7% Avant de placer dans un état inflammatoire de l'estomac la cause de ces maladies, il faudrait commencer par défalquer, de ce qui peut caractériser cet état inflammatoire , les altérations diverses qui peuvent être dues à une toute autre cause qu'à un travail d'irritation, et dont plusieurs même ne se sont formées qu'après la mort (2). On trouverait alors que l€ nombre des cas où l'on peut rapporter la fièvre à une phlogose gastrique devient moins considérable qu'on ne serait d'abord porté aie croire.

(1) Les recherches qui nous ont amené à établir cette quatrième proposition sont tout-à-fait confirmatives de celles de M. Louis,

(2) Voyez sur ce point de doctrine notre Précis d'anatomie pathologique.

8^ Il est cependant des cas où la gastrite algue doit être regardée comme le point de départ des fièvres graves (1).

b. Intestin grêle.

Envisagées relativement à leur siége^, les altérations de l'in-, test;in grêle se montrent d'autant plus fréquentes, qu'on examine cette partie du tube digestif plus près de son union avec le gros intestin.

Ainsi, nous n'avons trouvé que très-rarement le duodénum affecté. Ce n'est aussi que dans un petit nombre de cas que le reste de l'intestin grêle, dans ses quatre cinquièmes supérieurs nous a présenté quelque lésion ; au contraire , c'est dans le cinquième inférieur de ce même intestin que l'on trouve les lésions les plus constantes et les plus spéciales chez les individus qui succombent pendant le cours d'une fièvre continue.

Passons en revue les différents états que nous a offerts cet intestin.

1°. État sain. C'est le cas le plus rare; quelques-unes de nos observations montrent cependant que l'intestin grêle peut ne présenter aucune sorte d'altération, à la suite de fièvres de nature diverse.

2°. État actuellement sain, avec traces d'une maladie récemment terminée.

Chez quelques-uns de nos malades, morts par un accident quelconque pendant la convalescence d'une fièvre grave, nous

(1) Nous avons cité quelques cas qui démontrent cette huitième proposition. ( Voyez les observations particulières, et spécialement celles consignées dans l'art, ii du chapitre P'. ) Voyez aussi nos observations sur la gastrite ai^ guë, dans le tome ii de cet ouvrage.

avons trouvé à la surface interne de la fin de l'intestin grêle, soit les cryptes agminés , soit les follicules de Brunner, beaucoup plus apparents que de coutume ; un point grisâtre marquait chacun de leurs orifices; du reste, ils ne présentaient aucune apparence morbide. Il nous parut vraisemblable que ce développement insolite des follicules dépendait de ce qu'un certain temps avant la mort, pendant le cours même de la fièvre, ils avaient été affectés; nous les examinions à une époque où ils revenaient à leur état normal.

Chez d'autres malades, morts également pendant la convalescence , ce n'étaient plus ces plaques folliculeuses que nous obsernons ; mais là où elles existent ordinairement, un examen attentif nous montrait que la membrane muqueuse, loin d'être plus épaisse, était au contraire plus mince que dans les points intermédiaires; là il n'y avait plus de villosités; l'on ne trouvait qu'une couche mince, comme cellulo-vasculaire, qui semblait être une muqueuse réduite à son plus grand état de simplicité; il nous sembla que c'était là une membrane de nouvelle formation, qui venait de prendre la place d'ulcères cicatrisés.

o°. État érythémateux.

Toutes les nuances d'injection vasculaire qui ont été trouvées dans la membrane muqueuse intestinale (1) se sont présentées à nous dans les maladies qui nous occupent. C'est surtout vers la partie inférieure de l'intestin grêle qu'on observe communément cette injection. Tantôt elle existe comme la seule lésion, ce qui est assez rare, mais ce dont nous avons cependant cité des exemples; tantôt elle existe, comme lésion secondaire, autour d'autres altérations dont nous parlerons plus bas.

(1) Voyez Précis d'anatomie pathologique.

492 Ci.fMQLK JiîLDlCALE.

Il est (ies cas où le pian même de i:i muqueuse est ii peine coloré, tandis que l'injection est très-vive dans les seules viilosités. Le docteur Scoutetten a récemment appelé l'attention sur cette sorte d'injection toute spéciale, que nous avons plus d'une fois constatée, et qu'il regarde comme aussi propre que la lésion des follicules h produire les fièvres continues.

4°. État exantliémateux.

Par cette expression nous voulons désigner cette espèce d'éruption que l'on trouve, comme lésion toute spéciale, à la surface interne de la fin de l'intestin grêle , chez les individus morts pendant le cours de fièvres continues, légères ou graves. Très-bien indiqué par MM. Petit et Serres , décrit par nous dans la première édition de notre Clinique , mieux apprécié dans sa nature par M. Bretonneau, suivi dans toutes ses variétés par M. Louis, l'exanthème intestinal constitue la première période de la maladie que M. Bretonneau a appelée dothinenterie. Il est inutile aujourd'hui de chercher à prouver que cet exanthème a pour siège les follicules intestinaux. S'est-il emparé de ces agglomérations de cryptes que l'on connaît sous le nom de plaques de Peyer : il en résulte , dans le cinquième inférieur de l'intestin, l'existence de plaques le plus ordinairement ovalaires, de grandeur variable, et qui font au-dessus du niveau de la muqueuse une saillie de quelques lignes ; les unes sont d'un rouge plus ou moins vif; d'autres sont grises , jaunes ou noirâtres, et ressemblent alors à des escarres; d'autres sont d'un blanc mat. Tantôt elles sont plus dures que la muqueuse qui les environne ; tantôt , au contraire , elles sont d'une grande friabilité, et un léger grattage les réduit en pulpe. Il est des cas où , h leur surface Ubre , on peut facilement reconnaître la disposition des follicules ; on en retrouve les orifices, et ces petits corps, dont la forme n'est devenue que plus distincte par leur augmentation de volume , sont séparés par

des espaces bien appréciables que traversent plus facilement les rayons lumineux. Il est d'autres cas où ces follicules ne sont plus distincts, et la plaque entière ne représente plus qu'une masse homogène , dont la structure élémentaire cesse d'être appréciable; alors ces plaques ne peuvent plus être regardées comme appartenant à des follicules développés qu'en raison de leur forme et de leur siège.

Du reste , il ne faut pas croire que ces plaques soient uniquement constituées par le développement des follicules; trèssouvent au-dessous de ces derniers on trouve la couche celluleuse îrès-épaissie elle-même, et elle participe alors autant que les follicules à la production de l'exanthème.

Cet exanthème peut se terminer de plusieurs manières. Il est des cas, moins nombreux toutefois qu'on ne l'a dit, où une véritable gangrène paraît s'en emparer ; une ou plusieurs plaques tiennent alors à se détacher comme des escarres, laissant à leur place une ulcération. D'autres fois , sans que rien démontre l'existence d'une gangrène préalable, la plaque exanthémateuse se détruit en plusieurs points de son étendue. Il en résulte à sa surface libre plusieurs petits ulcères qui s'agrandissent et finissent par se réunir, et ainsi se produit enfin la complète disparition de l'exanthème. Chez d'autres sujets, cet exanthème afifecte une terminaison différente ; il perd sa rougeur, semble s'indurer, et ne représente plus à la surface interne de l'intestin que des plaques d'un blanc plus mat que le reste de la muqueuse. Ces plaques peuvent persister plus ou moins long-temps, sans produire de symptômes , ou du moins sans être accompagnées de ces phénomènes généraux qui avaient d'abord coïncidé avec leur développement : c'est le passage de la lésion de l'état aigu à l'état chronique. Enfin cet exanthème peut se terminer par simple résolution : alors les plaques qui le constituent s'affaissent peu à peu, et à Içur place

li9U CONIQUE MÉDICALE.

on ne trouve plus que ces bandes oblongues, pointillées de gris ou de noir, que nous avons décrites dans quelques-unes de nos observations particulières.

Il est un autre exanthème qui se montre aussi à la surface interne de l'intestin grêle , dans les mêmes cas que le précédent; comme celui-ci, il occupe surtout la partie de l'intestin la plus rapprochée du cœcum ; mais au lieu de se montrer sous forme de larges plaques ovalaires ou oblongues, il apparaît sous celle de boutons isolés les uns des autres, rouges, gris ou blanchâtres, conoïdes, et qui présentent le plus souvent à leur sommet un orifice d'où l'on fait suinter par la pression un liquide muqueux ou puriforme. En examinant un certain nombre de ces boutons, on en trouve quelques-uns sur lesquels on ne peut découvrir aucune trace d'orifice ; on en trouve d'autres , au contraire , dont l'orifice , s'agrandissant de plus en plus, se transforme en une ulcération qui, commençant par le sommet du bouton, s'étend peu à peu jusqu'à sa base. Tantôt on ne trouve que quelques-uns de ces boutons épars en petit nombre à la surface interne de l'intestin; tantôt ils sont en quantité innombrable, et s'ils sont en même temps déprimés à leur sommet, comme cela arrive lorsqu'ils commencent à s'ulcérer, il en résulte à la surface interne de l'intestin une éruption qui présente une très-grande analogie de forme avec la variole.

De même que l'exanthème en plaques, l'exanthème boutonneux que nous venons de décrire a évidemment son siège dans les foUiçules intestinaux ; la différence de forme de ces deux exanthèmes dépend uniquement de ce que le premier est constitué par des amas de follicules, et le second par des follicules isolés.

Lorsqu'on examine l'intestin grêle d'individus morts peu de temps après avoir eu une fièvre grave , il arrive quelque-

fois qu'avec ou sans les plaques pointillées de gris ou de noir dont nous avons parlée on trouve aussi des traces de l'inflammation des follicules isolés (dits foUicuies de Brunnev), Alors on aperçoit à la surface interne de l'intestin un plus ou moins grand nombre de petits corps Mancs ou gris^, d'une assez grande consistance , au centre desquels existe un point d'un bleu noirâtre. Qui pourrait ne pas reconnaître dans ces corps des follicules un peu plus développés que de coutume ?

On a dit que l'une et l'autre des variétés de l'exanthème intestinal que nous venons de décrire affectait dans son développement des périodes fixes^ qui pouvaient être comparées à celles que parcourt l'éruption variolique ; de telle sorte qu'en sachant l'époque de la maladie à laquelle la mort est survenue^ on pouvait annoncer, avant d'ouvrir le cadavre, à quelle période on trouverait l'exanthème: si, par exemple, il serait encore intact, ou déjà ulcéré, etc. Nos observations ne nous ont pas conduit à des résultats semblables. Nous avons déjà trouvé les follicules ulcérés chez des individus qui étaient morts peu de jours après l'invasion de la maladie ; et, au contraire, il nous est arrivé plus d'une fois de ne rencontrer encore qu'un simple exanthème, sans aucune apparence d'ulcération, chez des individus qui n'avaient succombé que fort tard.

Il ne nous paraît pas non plus exact de dire que l'exanthème en plaques ou en boutons tende nécessairement à l'ulcération, et que par conséquent un individu ne puisse guérir qu'après que les plaques ou que les boutons se seront transformés en ulcérations, et que celles-ci se seront ensuite cicatrisées. L'escarre ouïe bourbillon, dont la chute, a-t-on dit, donne lieu à l'ulcération, n'est qu'une des terminaisons possibles de l'exanthème, mais n'en est pas une terminaison nécessaire; et un individu peut fort bien guérir d'une fièvre continue, après n'avoir eu autre chose qu'une inflammation exanthémateuse

des follicules^ sans escarre, sans suppuration, sans ulcération antécédente. C'est ce qu'a fort bien reconnu M. Bretonneau.

L'état de la muqueuse, entre les plaques et les boutons, doit fixer notre attention. Elle se présente sous deux aspects différents: tantôt elle est blanche dans tous ses points, et ne présente nulle part de trace de maladie ; il n'y a alors de maladie que dans les seuls follicules. Tantôt, au contraire , cette membrane est aussi malade dans les intervalles des follicules ; elle est, soit simplement injectée à divers degrés, soit modifiée à divers degrés dans sa consistance.

Une fois qu'on se fut assuré que nulle lésion n'est plus fréquente, dans les fièvres continues, que l'exanthème intestinal ou que la dothinenterie , comme l'appelle M. Bretonneau, un travail fort important restait à faire : il s'agissait de déterminer si chez les individus morts pendant le cours de maladies autres que les fièvres , on trouverait aussi cet exanthème ; car s'il était arrivé qu'on l'eût rencontré dans toute affection aussi fréquemment qu'une hyperémie ou qu'un ramollissement de l'estomac, il est clair que cet exanthème eût perdu sa valeur, comme caractère anatomique d'un grand nombre de fièvres dites essentielles.

Mais il n'en est point ainsi : vainement avons-nous bien souvent cherché cet exanthème dans l'intestin des individus morts de maladies aiguës autres que les fièvres : nous ne l'avons pas rencontré; nous avons trouvé seulement, chez les différents sujets, un développement fort inégal des follicules, mais rien qui ressemblât à l'exanthème des fièvres.

Que si nous examinons l'intestin dans les cas de maladies chroniques, nous en trouverons une, la phthisie pulmonaire, où l'iléum présente une altération qui se rapproche, plus qu'aucune autre, de l'exanthème des fièvres. Cette altération a aussi son siège dans les follicules agminés, qui deviennent très-sail-

MALADIES DE L' ABDOMEN. à91

lants, et qui représentent des plaques en relief, de forme ovalaire, à la surface de l'intestin. En incisant sur ces plaques, on en exprime une matière tuberculeuse qui remplit les follicules, et à laquelle est due surtout leur tuméfaction. Dans ce cas la marche chronique de l'affection suffit pour apporter dans les symptômes une prodigieuse différence ; mais ce cas prouve toutefois que les foUicules agminés de Peyer peuvent s'affecter, et se transformer en plaques exanthémateuses dans d'autres maladies que dans les fièvres continués.

M. Louis, dont nous aimons souvent à invoquer le précieux témoignage, a recherché aussi l'exanthème intestinal dans les dilTérentes maladies aiguës, autres que les fièvres, et il ne l'a, non plus que nous, jamais rencontré, si ce n'est dans un cas de scarlatine, où il a trouvé trois des plaques elliptiques rouges et un peu épaissies. Encore dans ce cas l'existence de la scarlatine ne fut-elle pas bien constatée , et l'individu mourut le second jour de son admission à l'hôpital, avant qu'on ait eu le temps de recueillir quelques renseignements sur sa maladie. Dans trois autres cas de scarlatine, et dans deux autres cas qu'il ne spécifie pas, M. Louis a trouvé un très-grand développement des follicules de Brunner ; nous avons rencontré le développement de ces follicules isolés plus souvent que M. Louis , chez des individus morts d'autres maladies aiguës que de lièvres ; aussi pensons-nous que leur développement appartient moins exclusivement à ces affections que celui des follicules agminés (1).

(1) Une des lésions les plus constantes que nous ayons rencontrées dans le choléra épidémiqne, c'est aussi la tuméfaction des follicules intestinaux, tant des isolés que des agminés. Mais les plaques et les boutons qui en résultent ne font qu'une légère saillie au-dessus du niveau de la muqueuse, et leurçou" leur est généralement blanche,

^98 CLmiQUE MÉDICALE.

5" Ulcérations.

C'est dans la partie de l'intestin grêle où se développe l'exanthème que se montrent à peu près exclusivement les ulcérations. Il est facile , dans beaucoup de cas , de reconnaître qu'elles résultent de la destruction soit des plaques elliptiques, soit des follicules de Brunner. On les voit en effet commencer à la surface même de ces plaques , ou au sommet de ces follicules, et dans un même intestin on peut en suivre tous les progrès jusqu'à la disparition complète des follicules. Il est des sujets sur lesquels on trouve, dans un petit espace de l'intestin, à côté les uns des autres, 1** des plaques intactes; 2» des follicules isolés, également intacts ; S** des plaques et des follicules qui commencent à s'ulcérer; 4° des ulcérations simples. D'autres fois, ce n'est plus que par analogie qu'on peut admettre que ces ulcérations ont succédé à une destruction des follicules ; rien n'indique plus qu'il y ait eu engorgement préalable de ces corps ; dans ce cas cependant les ulc érations occupent le même point de l'intestin que dans le cas précédent : elles ont la même forme, le même aspect. Presque toujours on les trouve, comme les plaques elliptiques, vers le côté de l'intestin opposé à celui qui donne attache au mésentère. Il en est qui sont exactement arrondies , et on les dirait faites par un emporte-pièce, tant elles sont régulières. D'autres représentent tout-à-fait la forme des plaques de Peyer ; assez souvent plusieurs, en s'agrandissant, se réunissent en une seule, qui occupe alors une grande étendue; il n'est pas rare de voir la face supérieure de la valvule iléo-c€ecale transformée en une seule et vaste ulcération : il n'est pas rare non plus de trouver la muqueuse de l'intestin grêle complètement détruite dans l'étendue de six à huit pouces au-dessus de la valvule. D'autres fois, au contraire, on ne découvre que de très-petites ulcérations qui admettraient à peine ime pièce de

cinq sous , ou qui ont même encore un diamètre beaucoup moins considérable.

Le fond de ces ulcérations^ leurs bords ^ les portions de membrane muqueuse situées entre elles, présentent plusieurs aspects qu'il est important de distinguer.

Leur fond peut être constitué soit par le tissu cellulaire sousmuqueux , soit par la tunique musculaire , soit seulement par le péritoine. Lorsque c'est le tissu cellulaire, tantôt il est mince, pâle, et ne diffère en rien de ce qu'il est dans l'état normal ; tantôt il est notablement épaissi , comme rugueux, et ordinairement coloré, rouge, grisâtre, jaune ou noir. A quelques points de sa surface libre tiennent encore parfois des débris de muqueuse, prêts à se détacher comme des escarres.

Lorsque c'est la couche musculaire qui constitue le fond de ces ulcérations, il peut arriver qu'on la trouve, comme la couche celluleuse , soit avec ses qualités normales, soit altérée dans sa consistance et dans sa couleur.

Lorsqu' enfin il n'y a plus au fond des ulcérations que la tunique péritonéale , on peut trouver celle-ci d'une fragilité telle, que la traction la plus légère suffise pour la rompre ; de telle sorte que si l'individu eût vécu plus long-temps, une cause toute mécanique , comme, par exemple , la distension d'un anse d'intestin par des gaz, aurait suffi pour produire une perforation intestinale.

Les bords des ulcérations sont formés par la muqueuse , tantôt rouge et épaissie , tantôt blanche et mince.

Quant aux portions de membrane muqueuse situées entre les ulcérations, elles sont souvent injectées, ramollies ou exanthémateuses; mais assez souvent aussi elles ne présentent aucune sorte d'altération appréciable; elles peuvent même offrir la plus parfaite blancheur.

Nous avons spécialement rencontré ces ulcérations avec

blancheur et autres qualités normales des tissus qui en formaient le fond et les bords^ dans des cas où^ à l'époque de leur mort, les individus touchaient à la convalescence , ou même pouvaient déjà être regardés comme convalescents. Nous sommes portés à penser que les ulcérations qu'on trouve dans cet état sont en voie de guérison.

Mais il est d'autres cas oii l'on trouve cette guérison encore plus avancée, et où l'état particulier dans lequel on rencontre quelques points de l'intestin ne saurait être considéré comme autre chose que comme un véritable travail de cicatrisation plus ou moins avancée. L'observation xxxvni nous a montré un exemple de cette cicatrisation ; on pouvait d'autant plus l'admettre, dans ce cas, que l'individu chez lequel nous trouvâmes dans l'intestin cet état spécial que nous regardâmes comme l'indice d'une ulcération cicatrisée, avait succombé pendant la convalescence d'une fièvre grave.

Les cicatrisations d'ulcérations intestinales survenues dans ces mêmes circonstances ont été également signalées par M. Bouillaud et par M. Louis. Chez un individu mort d'un érysipèle gangreneux d'un membre, quarante-trois jours après l'invasion de la fièvre dont les symptômes s'étaient notablement amendés à l'époque de la mort, M. Louis trouva près du cœcum plusieurs ulcérations dont le pourtour était affaissé^ et dont ie centre était tapissé par un feuillet extrêmement mince, comme séreux, continu avec ie tissu sousmuqueux du pourtour. Chez un autre individu, qui mourut également lorsque déjà avaient apparu chez lui tous les signes de la convalescence, le même observateur rencontra une plaque de Peyer qui, dans une partie de son étendue, était lisse, brillante, déprimée, et dépourvue de membrane muqueuse. «Celle-ci, dit M. Louis, dont nous citons textuellement les paroles, finissait prè3 du pourtpur île la plaque, et açlhérait

dans ce point à une pellicule extrêmement niince^ de l'aspect des membranes séreuses^ qui recouvrait la tunique musculaire et se continuait avec le tissu sous-muqueux (1). »

Dans les deux cas cités par M. Louis^, une nouvelle membrane muqueuse ne s'est pas formée ; au contraire, dans les cas que nous avons rapportés, il semblait y avoir eu reproduction de la muqueuse elle-même, mais d'une muqueuse qui n'avait encore ni villosités ni follicules.

Du reste, on trouvera dans nos observations particulières quelques cas où, bien que les individus aient succombé, comme les précédents, pendant leur convalescence, les ulcérations, encore très-caractérisées, ne présentaient aucune tendance à la cicatrisation. De pareils faits ont été signalés par M, Louis ; ils nous conduisent à cette conséquence, que les symptômes généraux qui constituent la fièvre ne sont pas tellement liés à la lésion intestinale qu'ils ne puissent disparaître, bien que celle-ci existe encore ; mais de ces faits il ne faudrait pas tirer ,1a conclusion que la lésion intestinale n'a pas produit la fièvre ; car le seul passage de cette lésion à un état moins aigu suffirait pour expliquer la cessation des sympathies, et par conséquent de la fièvre. D'ailleurs, n'en est-il pas ainsi de toutes les lésions de nos divers organes? Toutes ne peuventelles pas exister à un état complètement latent, soit d'une manière continue, soit seulement par intervalles? et notez bien que pour toutes ce ne sont pas seulement les symptômes généraux, qui peuvent manquer : il peut y avoir aussi absence complète des symptômes locaux. Rappelez- vous ces nom-

(1) Voyez encore la description de quelques cicatrisations d'ulcérations dans l'ouvrage de MM. Petit et Serres, et dans le mémoire de M. Trousseau sur la dothinenterie. {Archives de Médecine. )

breux cas de pneumonies latentes que nous avons rencontrées si souvent dans nos observations particulières, et que n'annonçaient ni la toux, ni la dyspnée, ni l'expectoration.

Ce qui pourrait mieux démontrer l'indépendance d'existence de la fièvre et de la lésion intestinale, c'est le cas inverse du précédent, c'est celui où la fièvre persiste, s'accompagnant de symptômes de plus en plus graves, au milieu desquels le malade est entraîné au tombeau; et cependant, à la nécropsie , on ne trouve parfois que des plaques affaissées, des ulcérations cicatrisées ou allant l'être, et du reste, aucune autre altération qui puisse expliquer les symptômes et la mort. Il semble qu'ici ce qui reste comme cause de maladie, ce qui a survécu aux lésions appréciables d'organes, c'est une altération profonde des forces vitales, qui a été le produit possible, mais non nécessaire, de la modification imprimée à la texture d'un organe.

6\ Perforations (1).

Elles doivent être considérées comme une des terminaisons des lésions diverses que nous venons de passer en revue. Elles sont la cause immédiate de la mort d'un certain nombre d'individus atteints de fièvres continues. Elles ont pour siège le plus fréquent, soit les plaques exanthémateuses ci-dessus décrites, soit des ulcérations qui ont, ou non, succédé à ces plaques.

La probabilité des perforations n'est pas toujours en raison directe du nombre, de l'étendue, de la gravité des ulcérations, ou autres lésions intestinales. Une de nos observations (obs. x) nous a montré un cas de perforation intestinale surve-

(1) Voyez, pour la description de ces perforations ,notre Précis d'anatom pathologique.

MALADIES DE L' ABDOMEN. . &Ôo

nue chez un individu dont l'intestin ne présentait qu'une seule ulcération, d'un diamètre très-peu considéral^le, avec quelques plaques fort peu étendues autour d'elle.

Les perforations intestinales ne surviennent, le plus ordinairement, qu'à une époque avancée de la maladie, lorsque déjà existent les symptômes de la fièvre dite adynamique. Il en résulte une péritonite qui, dans beaucoup de cas, se dévoile par ses signes accoutumés, mais qui, dans quelques cas cependant, n'est annoncée par aucune douleur, ce qui tient sans doute à l'émoussement général de la sensibilité; si l'abdomen était antécédemment ballonné , la péritonite ne lui fait pas changer de forme ; la petite quantité de liquide qui se produit est alors bien difficile à reconnaître ; en un mot, les différents signes ocaux de la péritonite peuvent n'être que très-imparfaitement dessinés, et il est des cas où l'accroissement subit de la prostration, la rapide décomposition des traits, ont été les seuls accidents nouveaux qui aient coïncidé avec l'invasion de ces péritonites par perforation.

Une mort prompte suit communément les péritonites qui, dans le cours des fièvres, se développent à l'occasion d'une perforation intestinale; les malades peuvent succomber de douze à vingt heures après l'apparition des premiers signes qui portent à soupçonner un pareil accident; toutefois, la mort peut aussi ne survenir que beaucoup plus tardivement. Nous avons vu un individu qui était déjà parvenu à l'une des dernières périodes de la fièvre adynamique, lorsque tout-à-coup des vomissements survinrent, et en même temps l'abdomen devint tendu et douloureux à la pression ; nous présumâmes qu'une des ulcérations qui existaient très-probablement dans l'intestin, s'était terminée par perforation. Cependant, le surlendemain les vomissements et les nausées cessèrent; l'abdotnen pressé ne manifesta plus de douleur, nous crûmes nous

504 CLINIQÏJE MÉDICALE.

être trompés^ le malade vécut encore trois ou quatre jours sans que la péritonite révélât de nouveau son existence. L'ouverture du cadavre nous prouva cependant qu'elle avait réellement eu lieu, et qu'elle avait été causée par une perforation intestinale (1). M. Louis a parlé d'un cas où la mort ne survint que sept jours après le développement des premiers symptômes de la péritonite. Ces symptômes avaient cependant commencé par être très-intenses ; ils étaient devenus moins graves vers le quatrième jour.

Les perforations intestinales peuvent aussi survenir chez des individus qui ne présentent encore que les symptômes d'une fièvre très-légère, et une maladie qui n'a aucun caractère actuel de gravité peut ainsi se transformer tout-à-coup en une maladie rapidement mortelle. L'observation xx nous a montré une péritonite ainsi produite chez un malade qui n'avait que les symptômes d'une légère fièvre bilieuse.

En résumant tout ce que nous venons de dire sur l'état de

- (1) Les perforations intestinales, qui surviennentdansd'autresmaladiesque dans les fièvres, bien que suivies ordinairement de l'invasion d'une péritonite très-promptement mortelle, peuvent quelquefois ne donner lieu qu'à une péritonite chronique. Le cas suivant nous semble très-remarquable sous ce rapport : Un jeune homme atteint de phthisie pulmonaire avait depuis long-temps une abondante diarrhée; l'abdomen avait toujours été entièrement indolent. Un jour il se plaignit de vives douleurs autour de l'ombilic ; la pression les exaspérait : elles furent regardées comme le produit de l'inflammation dont le tube digestif était le siège. Elles persistèrent d'une manière continue, mais assez modérée, pendant huit à dix jours. Aucun des autres symptômes ne s'était aggravé d'une manière remarquable ; tout-à-coup le malade sentit son ventre mouillé d'une assez grande quantité de liquide, et il s'aperçut qu'une fente linéaire existait à l'ombilic. Il en sortit dans la journée un ver ascaride lombricoïde avec un liquide jaune , analogue à celui qui remplit ordinairement les intestins grêles. N'étajt-il pas raisonnable de supposer qu'une anse

l'intestin grêle chez les individus qui meurent pendant le cours d'une fièvre continue^ nous établirons les propositions suivantes :

1. Parmi les individus qui succombent avec l'un ou l'autre des groupes morbides appelés fièvres essentielles, quelques-uns ne présentent dans l'intestin grêle aucune lésion appréciable.

2. Chez d'autres, on trouve dans l'intestin grêle des lésions semblables à celles qu'on rencontre dans la plupart des autres maladies (injections, ramollissement de la muqueuse à divers degrés, etc. ) . •

3. Chez le plus grand nombre, l'intestin grêle présente une lésion spéciale qu'on ne trouve à peu près exclusivement, à son état aigu, que dans les fièvres dites essentielles, et qui consiste dans la tuméfaction inflammatoire des follicules intestinaux. De cette tuméfaction résulte un exanthème qui occupe la fin de l'iléum.

d'intestin s'était perforée ; qu'à l'aide d'adhérences partielles contractées entre elle et les parois abdominales , aucun épancliement n'avait pu avoir lieu dans le péritoine, et que les parois abdominales s'étaient à leur tour enflammées et perforées ? N'était-ce pas, en un mot, un anus contre nature qui venait de s'établir? Cependant, les jours suivants, un peu de liquide continua à s'écouler par la fistule : les douleurs abdominales étaient peu intenses. Le malade, parvenu au dernier degré de la consomption pulmonaire, succomba vingt-sept jours après l'apparition des premières douleurs, dix-huit jours après la formation de la fistule. On trouva les traces d'une horrible péritonite. Le paquet intestinal était réuni en une seule masse par des fausses membranes noires, très-épaisses. Un liquide verdâtre peu abondant était épanché entre les anses intestinales , il y était retenu par des brides membraneuses qui formaient comme les parois d'une foule de loges partielles ; aucune adhérence n'existait à la région ombilicale. On trouva dans le péritoine deux ascarides lombricoîdes ; leur présence ne permit pas de révoquer en doute l'existence d'une perforation de l'intestin ; mais les adhérences étaient si multipliées et si intimes, qu'il fut impossible de la découvrir.

506 CLUNIQLE MÉDICALE.

[\. Cet exanthème peut se terminer par simple résolution ou par ulcération.

5. L'observation ne démontre pas que tout exanthème qui s'ulcère ait commencé par se transformer en eschare.

6.. Une fois formées^ les ulcérations ne s'opposent pas nécessairement à ce que la guérison ait lieu^ car on en a constaté la cicatrisation.

7. L'exanthème ne paraît pas par courir dans son développement comme dans ses terminaisons, des périodes aussi fixes qu'on l'a prétendu. Une fois produit , il ne se termine nécessairement ni par gangrène , ni par ulcération, et, lorsque celle-ci a lieu, ce n'est pas toujours au bout d'un même laps de temps.

c. Gros intestin.

Ses lésions sont loin d'être constantes. Dans un assez grand nombre de nos observations, nous l'avons trouvé parfaitement sain dans toute son étendue.

Des diverses parties du gros intestin, le cœcun est celle qui se montre le plus souvent lésée.

Les altérations qu'on rencontre dans le gros intestin sont :

1° Un simple érythème qui, très-rarement général, est bien fréquemment borné au seul cœcum ;

2** Un développement insolite des follicules. Il en résulte un exanthème qui, dans le cœcum, peut encore se présenter sous forme de plaques semblables à celles de l'intestin grêle, mais qui, dans le reste du gros intestin , ne se montre jamais que sous l'apparence de pustules ou de boutons isolés ;

3" Des ulcérations. Elles vont en diminuant de fréquence du cœcum vers le rectum. Celles qu'on observe dans le cœcum

ont le même aspect que celles de la fin de rintestin grêle. Dans le colon , elles sont généralement plus petites et séparées par des intervalles plus considérables. Nous avons cité un cas dans lequel, des diverses parties du gros intestin, le rectum contenait seul des ulcérations ; elles avaient toutes la même forme, le même diamètre; on les eût prises volontiers pour des orifices agrandis de follicules.

Ainsi les lésions qu'on trouve dans le gros intestin sont de même nature que celles qu'on trouve dans l'intestin grêle ; comme ces dernières, elles peuvent être divisées en lésions semblables à celles qu'on rencontre dans toutes les maladies indistinctement, et en lésions spéciales.

Comme l'intestin grêle , mais plus souvent que lui, le gros intestin peut se montrer exempt de toute altération.

d. Matières contenues dans le tube digestif.

Vers. —- Nous n'en avons rencontré que dans un très-petit nombre de cas ; ils étaient en grande quantité dans un des cas, rares dans les autres. C'étaient des ascarides lombricoïdes et des tricocéphales. Les premiers étaient logés dans l'intestin grêle et les seconds dans le cœcum. Il nous a paru qu'ils n'étaient, dans les cas divers où nous les avons rencontrés, qu'une complication purement accidentelle de la maladie. Ils coïncidèrent avec la plupart des symptômes qui caractérisent la fièvre muqueuse chez l'individu qui fait le sujet de l'observation IV. Rappellerons-nous à cette occasion que chez la plupart des sujets morts de la fièvre muqueuse épidémique de Gœttingue, Rœderer et Wagler trouvèrent dans les intestins un trèsgrand nombre de vers ? Pourquoi ces animaux se produisirentilsen si grande quantité dans cette épidémie? Pourquoi, dans

les ouvertures de cadavres faites à Paris depuis plusieurs années, en a-t-on trouvé si peu (1) ?

Matières liquides. — Nous n'avons rien de particulier à noter sur le mucus qu'on trouve dans l'intestin des individus qui succombent pendant le cours des fièvres continues. A sa place on trouve souvent une matière liquide , semblable à de l'eau colorée en jaune, qui remplit une partie du tube digestif. Il est quelques cas dans lesquels l'intestin contient en trèsgrande quantité une bile jaune, verdâtre ou rougeâtre, qui en teint la surface interne. Très-rarement avons-nous trouvé cette bile dans l'estomac ; et en général, ce que nous avons observé à cet égard ne nous porte pas à admettre que l'accumulation de la bile dans les voies digestives joue un grand rôle dans la production des fièvres, ni que par conséquent elle doive fournir quelque indication pour le traitement. Nous n'avons pas trouvé en particulier plus de bile que de coutume dans le tube digestif d'un individu qui succomba pendant qu'il ne présentait encore que les symptômes d'une fièvre bilieuse (Observation i). On a prétendu, à différentes époques de la science, que les matières accumulées dans l'intestin pouvaient, dans les fièvres continues, acquérir, par la prolongation de leur séjour, un tel degré d'âcreté qu'elles irritaient lapiembrane muqueuse au point d'en amener l'ulcération. C'est pour nous une pure hypothèse.

On trouve quelquefois du sang exhalé à la surface de l'estomac ou des intestins. Tantôt ce sang est liquide, tantôt il est

(1) Dans beaucoup d'autres épidémies de fièvres graves , ressemblant toutà-fait par leurs symptômes à la dothinenterie , qui ont affligé l'Europe pendant les seizième , dix-septième et dix-huitième siècles, on a noté , comme un des phénomènes prédominants de ces épidémies, la très-grande quantité de vers que rendaient les malades.

coagulé. Il est des cas où l'on n'en trouve qu'une petite quantité déposée en quelques points du tube digestif; il est d'autres cas où ce tube en est rempli, et la mort a été alors le résultat d'une hémorrhagie gastrique ou intestinale (Observation xxlx). Du reste, cette hémorrhagie ne se lie à aucune lésion spéciale de la membrane muqueuse, qui , au-dessous du sang, ne présente que de la rougeur, des ecchymoses, divers degrés de ramollissement, et qui, dans l'intestin, ne présente que ces mêmes altérations ou bien des traces soit d'exanthèmes, soit d'ulcérations; on ne trouve pas d'ailleurs, dans la solution de continuité de quelque gros vaisseau, la cause de l'hémorrhagie.

Modifié par son séjour dans l'estomac, le sang qui s'y amasse prend parfois un aspect tel, qu'il devient tout-à-fait semblable au liquide noir qui constitue la matière du vomissement dans la fièvre jaune. Nous avons cité un cas de ce genre; M. Bouillaud en a rapporté un autre dans lequel il y avait en même temps teinte jaune de la peau, et le malade avait rendu à la fois du sang par le vomissement et par les selles. On trouva dans l'estomac unhquide brun, analogue à une décoction concentrée de café. La muqueuse gastrique offrait, vers le grand cul-de-sac, des plaques d'un rouge vineux, semblables à des ecchymoses. Dans le duodénum il n'y avait que de la bile , mais dans le reste de l'intestin grêle était amassé du sang, coagulé en certains points, liquide dans d'autres. Plusieurs abcès existaient dans le foie.

Gaz. — Le colon est la partie du tube digestif où l'on trouve le plus souvent une très-grande quantité de gaz chez les individus morts de fièvre grave. Chez beaucoup de sujets la distension du colon par des gaz est tellement considérable, que cet intestin se dessine à travers les parois abdominales, refoule en haut le diaphragme^ et cache çn grande partie le rçsteçlti tube

510 CLINIQUE MÉDICAIE.

digestif et les autres viscères abdominaux. Il occupe en particulier l'épigastre, où^ pendant la vie^ il pourrait être pris pour l'estomac.

La cause sous l'influence de laquelle s'opère dans le colon ce grand dégagement de gaz, est encore inconnue. On ne saurait l'attribuer à l'inflammation , à l'ulcération du colon, car ce météorisme existe aussi souvent dans le cas où, après la mort, on trouve le colon exempt de toute altération appréciable, que dans ceux où on le trouve malade. D'ailleurs , comme l'a remarqué M. Louis , l'intestin grêle est bien plus souvent enflammé ou ulcéré que le colon ; et cependant il ne se produit pas dans l'iléum la même quantité de gaz que dans le gros intestin. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que ce grand dégagement de gaz appartient à peu près exclusivement au genre de maladies qui nous occupe.

D. RAPPORT DES LÉSIONS SASTRO-INTF.STINALES AVEC LES SYMPTOMES,

Après avoir passé en revue les différentes altérations qu'on trouve dans le tube digestif des individus morts pendant le cours d'une fièvre continue , il faut que nous recherchions quel rapport peut être établi : 1" entre l'époque à laquelle surviennent ces altérations, et les diverses phases de la maladie; 2° entre l'intensité de ces mêmes altérations, et la gravité des symptômes. Une fois donnée la solution de ces deux questions , nous pourrons mieux apprécier l'influence exercée par l'aflection gastro-intestinale sur la production des symptômes.

L'observation deuxième nous a montré l'exemple d'un individu qui succomba six jours seulement après l'invasion de la maladie. Chez lui, l'altération des follicules était déjà trèsprononcée; elle l'était également chez un autre ( obs. i), qui

mourut le neuvième jour. M. Trousseau (1) parle d'une ouverture faite par M. Bretonneau le cincfuième jour de l'invasion de la fièvre. Dans ce cas, comme dans les deux précédents, les follicules furent trouvés malades. Les glandes de Peyer étaient fort tuméfiées, et elles formaient des plaques qui s'élevaient de la membrane muqueuse. MM. Petit et Serres ont rapporté l'observation d'un homme mort d'une pneumonie très-peu de jours après qu'avaient commencé à se manifester les signes de la maladie qu'ils ont appelée fièvre entéro-mésentérique ( du quatrième au sixième jour); les plaques de l'iléum étaient très-fréquentes. Enfin, elles ont été également rencontrées par M. Louis au huitième jour de l'affection.

Ainsi, lorsque la fièvre continue se lie à l'exanthème intestinal, celui-ci commence dès les premiers temps de la maladie. De plus, il l'accompagne dans tout son cours, et on le retrouve dans les fièvres qui n'ont duré qu'un petit nombre de jours, comme dans les fièvres qui n'ont été suivies de mort qu'après quarante ou cinquante jours de durée. Cette seconde assertion est suffisamment démontrée par nos observations particulières, comme elle l'est également par celles de MM. Petit et Serres, Bretonneau, Bouillaud, Louis.

Lorsqu'enfin l'ensemble des s'jmptômes qui constituaient la fièvre a disparu, et qu'à une époque plus ou moins éloignée de l'entrée en convalescence, une autre affection vient entraîner le malade au tombeau, on trouve dans les intestins des traces de guérison de l'exanthème : ce sont, ou des plaques affaissées, ou des ulcérations cicatrisées. Quelquefois même la dothinentérite existe encore, bien que la fièvre ait disparu depuis un certain nombre de jours; on trouve alors, soit des

(1) Archives de Médecine.

plaques dont la résolution commence à peine , soit des ulcérations non encore cicatrisées. Ainsi , lorsqu'un poumon a été frappé de plilegmasie^ il arrive souvent qu'il reste encore hépatisé, après qu'ont disparu les symptômes caractéristiques de la maladie.

Ainsi, l'inflammation des follicules naît avec la fièvre, ou au moins peu de temps après elle , et elle persiste tant que la fièvre persiste elle-même. A la vérité , l'intensité des lésions qui caractérisent l'entérite foUiculeuse n'est pas toujours en rapport avec la gravité des symptômes observés pendant la vie. Mais n'en est-il pas ainsi de la plupart des maladies où, chez les différents sujets, apparaissent, à l'occasion d'une lésion identique , des symptômes de nature et de gravité variables ?

L'entérite foUiculeuse nous paraît donc être la lésion la plus capitale qui accompagne un très-grand nombre de fièvres dites essentielles , et en particulier celle qui a été désignée par MM. Ghomel et Louis sous le nom de fièvre typhoïde.

Cette dernière fièvre elle-même peut toutefois se montrer dans des cas où les follicules intestinaux ne sont point malades, et enfin, il n'est guère de maladie, siégeant primitivement ou dans les solides, ou dans le sang, ou dans une altération dynamique du système nerveux , à propos de laquelle on ne puisse voir se développer une pyrexie qui, pas ses symptômes, et quelquefois même par sa marche et par sa durée, ressemble infiniment à la pyrexie liée à une inflammation des follicules intestinaux. L'état typhoïde des modernes, l'état ataxo-adynamique de Pinel, est donc un état à point de départ très-multiple, et qui même, dans certains cas démontrés par l'observation , peut être un état morbide primitif. Nos observations particulières fournissent de tout cela de nombreux exemples ; et les réflexions qui les accompagnent développent suflisamment ce point de doctrine.

É § n. LÉSIONS FONCTIONNELLES DE l'APPAREIL DIGESTIF