LÉSIONS DE LA M0TILITÉ

Le symptôme le plus caractéristique de l'hémorrhagie cérébrale est la paralysie. Nous ne connaissons pas d'exemple d'hémorrhagie tant soit peu considérable, effectuée dans le parenchyme des hémisphères cérébraux , qui n'ait été accompagnée d'une diminution plus ou moins complète , plus ou moins étendue, plus ou moins durable de lamotilité. On a pu voir dans les observations particulières que nous avons citées, qu'un très-

petit épanchement était nécessaire pour produire la paralysie; qu'en général son intensité était en raison directe de l'étendue de l'épanchement, qu'elle avait également lieu, quels que fussent les points lésés des hémisphères cérébraux , et qu'enfin les différences du lieu où s'accomplissait l'hémorrhagie n'en apportaient guère dans les endroits du corps où survenait la paralysie . Nous ne faisons qu'indiquer ici cette dernière considération , sur laquelle nous aurons occasion de revenir encore.

La paralysie se manifeste au moment même où le sang s'épanche. Elle acquiert tout à coup son plus haut degré d'intensité, puis elle reste stationnaire , ou va en diminuant. Tantôt les parties qui en sont frappées n'avaient jusqu'alors présenté aucun trouble sous le double rapport de leur sensibilité ou de leur motilité ; tantôt, au contraire, les malades avaient éprouvé dans ces parties des fourmillements incommodes, des engourdissements permanents ou passagers , un refroidissement singulier, une sensation de pesanteur, une faiblesse insolite. Ces différents phénomènes peuvent annoncer deux choses : ou bien l'existence d'une lésion constante dans le point même du cerveau où plus tard aura lieu l'hémorrhagie , comme une simple congestion sanguine habituelle , un ramollissement encore léger , une production accidentelle ; ou bien le retour plus ou moins fréquent d'une congestion cérébrale plus forte dans le point du cerveau où le sang s'épanchera : ce sera là , si l'on veut, le molimen hœmorrhagicum.

La paralysie qui suit l'hémorrhagie cérébrale présente de grandes variétés sous le rapport de son siège , et l'anatomie pathologique est loin de pouvoir toujours assigner une cause à ces nombreuses variétés.

Cette paralysie doit d'abord être distinguée en générale et en partielle. La première existe , lorsque les deux côtés du corps, soit dans leur totalité , soit dans quelques-unes de leurs parties, sont à la fois privés de mouvement. Nous avons observé cette paralysie générale dans les trois cas suivants :

1er cas. Hémorrhagie simultanée ou successive dans les deux hémisphères.

2e cas. Hémorrhagie considérable dans un seul hémisphère,

avec destruction des parois du ventricule latéral correspondant, irruption du sang dans ce ventricule , et de celui-ci dans les autres cavités cérébrales, soit à travers les orifices naturels de communication, soit à travers la cloison transparente déchirée.

3e cas. Hémorrhagie dans un seul hémisphère , sans épanchement de sang dans les ventricules , mais assez considérable pour avoir réduit en détritus la plus grande partie de la substance de cet hémisphère.

Dans le cas de paralysie générale , les quatre membres soulevés, retombent comme des masses inertes, et toujours cet état coïncide avec la perte de connaissance et un coma profond. Tantôt elle persiste , et alors la terminaison de la maladie est constamment fatale. Tantôt, au bout d'un temps assez court , elle se dissipe, et il ne reste plus qu'une simple hémiplégie.

Du reste , l'existence de la paralysie générale indique d'une manière beaucoup moins sûre une hémorrhagie cérébrale que ne l'indique la paralysie d'une seule moitié du corps. On la retrouve en effet dans une foule d'affections du cerveau trèsdifférentes les unes des autres.

La paralysie partielle, survenue subitement, est au contraire un des meilleurs signes de l'hémorrhagie des hémisphères cérébraux. Cette paralysie partielle , infiniment plus commune que la précédente, varie d'ailleurs beaucoup relativement au nombredes parties qui en sont atteintes. Quelles que soient ces parties, on peut établir comme une loi, que la paralysie occupe le côté du corps opposé à l'hémisphère où a eu lieu l'épanchement de sang. Les cas dans lesquels le contraire a été observé sont encore si peu nombreux que, tout en tenant compte de ces cas, on ne peut les considérer que comme de très-rares exceptions à la loi que nous venons de poser, exceptions qui n'ont pu encore être expliquées. Du reste, il n'est pas plus facile de dire pourquoi l'hémorrhagie d'un hémisphère produit la paralysie dans le côté opposé du corps. On a cru pouvoir expliquer ce phénomène par l'entrecroisement des fibres de la partie supérfeure de la moelle épinière ; mais d'abord celte explication ne saurait être valable que pour la paralysie des membres , et on

ne peut plus y avoir recours pour d'autres parties, pour la face, 5 17

par exemple, dont la paralysie, comme celle des membres, a constamment lieu du côté opposé à celui de l'hémorrhagie, bien que les nerfs qui vont se distribuer aux muscles de la face prennent naissance au-dessus de l'entrecroisement des fibres de la moelle.

La paralysie qu'on observe le plus souvent à la suite d'une hémorrhagie deshémisphères cérébraux, est celle des deux membres du côté du corps opposé à celui où l'épanchement de sang? a eu lieu. Les observations que nous avons citéesnous ont montré qu'une hémorrhagie très-peu considérable, qui intéresse à peine un pouce carré de la substance des hémisphères, peut donner lieu à cette hémiplégie. Elles nous ont aussi prouvé que l'hémiplégie se produit également , quel que soit le point des hémisphères où se soit effectué l'épanchement de sang. Ainsi nous l'avons retrouvée dans des cas où l'hémorrhagie n'avait pas dépassé la superficie des circonvolutions , comme dans ceux où elle avait eu lieu au centre même de l'un ou l'autre hémisphère. Nous avons aussi constaté l'existence de cette même hémiplégie dans des cas d'hémorrhagies exactement limitées aux lobules antérieur, moyen , ou postérieur d'un hémisphère , aux couches optiques, aux corps striés, et enfin aux seuls pédoncules cérébraux.

Lorsque les deux membres sont simultanément frappés de paralysie, ils peuvent l'être à un égal degré, mais ce cas est le plus rare; et bien plus ordinairement c'est dans le membre supérieur que la perte de mouvement est la plus complète. Rien de plus commun que de trouver ce membre complètement immobile, en même temps qu'on voit la jambe et la cuisse du même côté se remuer encore un peu par la volonté du malade: souvent même la jambe exécute dans le lit des mouvements assez étendus; ils sont seulement un peu plus lents que ceux de la jambe du côté opposé, et le malade ne s'aperçoit lui-même qu'un de ses membres abdominaux est lésé que lorsqu'il vient à marcher; alors on le voit traîner légèrement une des jambes, ou ne se soutenir sur elle que .d'une manière mal assurée.

Le moment où l'hémiplégie s'établit coïncide dans bien des cas avec une perte complète de connaissance, et alors la chute

peut avoir lieu indifféremment dans tous les sens. Mais lorsque cette perte de connaissance n'a pas lieu , le malade sent tout à coup se dérober sous lui le membre abdominal qui vient d'être frappé de paralysie, et il tombe, comme une masse, du côté de l'hémiplégie , bien qu'il conserve toute sa connaissance. Dans la plupart des observations publiées sur l'hémorrhagie cérébrale , on n'a point assez cherché à distinguer les cas où la chute est causée par la seule paralysie instantanément survenue, d'avec ceux où elle coïncide avec la perte de connaissance.

L'hémorrhagie des hémisphères cérébraux peut aussi ne produire que la paralysie d'un seul membre , tantôt du membre thoracique, tantôt du membre abdominal. La paralysie isolée du premier de ces membres nous a paru plus commune que celle du second. Nous avons dans ce moment sous les yeux, à l'hôpital de la Pitié, un homme , âgé d'une ciriquantaine d'années, qui, s'étant couché très-bien portant, fut fort étonné, en se réveillant, de ne pouvoir plus imprimer aucun mouvement à son bras gauche, et de ne plus voir de l'œil droit. Cet homme est depuis cinq mois paralysé du membre thoracique gauche , et privé de la vue à droite. Nulle part ailleurs il n'y a la moindre trace de paralysie; il n'éprouve aucun mal de tète , il n'a pas d'étourdissements , son intelligence est intacte , et jamais elle n'a été troublée un seul instant.

Dans ces derniers temps, quelques faits ont été publiés dans le but de prouver que la paralysie des membres thoraciques dépend d'une lésion bornée aux couches optiques ou à la masse nerveuse située à leur niveau et derrière elles, et que la paralysie des membres abdominaux dépend d'une lésion des corps striés ou de la masse nerveuse située à leur niveau ou au-devant d'eux. Pour déterminer l'exactitude decetleopinion, nous avons aussi interrogé les faits. Or, ne prenant que ceux dans lesquels la lésion était parfaitement limitée , nous en avons trouvé 75 dans lesquels cette lésion ( hémorrhagie ou autre ) était assez exactement circonscrite pour qu'ils pussent servir à la solution de la question qui nous occupe.

Sur ces soixante quinze cas, nous en avons compté quarante

dans lesquels les deux membres d'un côté étaient à la fois paralysés. Sur ces quarante cas, il y en avait vingt et un dans lesquels il n'y avait de lésés que le lobule antérieur ou le corps strié ; il y en avait dix-neuf dans lesquels la lésion avait pour siège le lobule postérieur ou la couche optique.

Sur ces mêmes soixante-quinze cas , nous en avons trouvé vingt-trois dans lesquels la paralysie était bornée au seul membre thoracique , dont onze avec lésion du corps strié ou du lobule antérieur ; dix avec lésion de la couche optique ou du lobule postérieur; deux avec lésion du lobule moyen.

Enfin , sur ces soixante-quinze mêmes cas , nous en avons trouvé douze autres dans lesquels la paralysie était bornée au seul membre thoracique, dont dix avec lésion du corps strié ou du lobule antérieur , et deux avec lésion de la couche optique ou du lobule postérieur.

De ces faits comment ne pas conclure que, dans l'état actuel de la science, on ne peut encore assigner dans le cerveau un siège distinct aux mouvements des membres supérieur et inférieur? Sans doute ce siège distinct existe , puisque chacun de ces membres peut se paralyser isolément; mais nous ne le connaissons point encore.

En même temps que les membres d'un côté du corps sont frappés de paralysie, d'autres parties peuvent l'être à divers degrés : ces parties sont , dans la plupart des cas , les suivantes :

Les globes oculaires.

Les paupières.

Les différentes parties de la face.

Les lèvres.

La langue.

Le cou. '

Le larynx.

Le pharynx et l'œsophage.

La vessie.

Le rectum.

De toutes ces parties, il n'en est aucune dont la paralysie soit aussi commune que celle des membres , et elle ne se montre pas dans toutes les autres avec une égale fréquence. Ainsi les

différentes parties de la face et la langue en sont plus souvent le siège que les autres parties ci-dessus désignées. Suivons cependant la paralysie dans chacune d'elles.

La paralysie des muscles qui impriment le mouvement aux globes oculaires se dénote par la déviation constante de ces globes dans un sens ou dans l'autre ; c'est alors le strabisme qu'on observe le plus communément : mais ce phénomène luimême est fort rare , et on ne le trouve presque jamais noté dans les nombreuses observations publiées sur lhémorrhagie cérébrale ; nous ne l'avons nous-mêmes rencontré que dans un petit nombre de cas. Pour qu'il se produise, il faut que les muscles antagonistes de ceux qui portent le globe de l'œil en bas et en dedans soient frappés de paralysie.

Les muscles qui constituent les parois des joues perdent beaucoup plus fréquemment que les précédents la faculté de se contracter, dans les cas d'hémorrhagie des hémisphères cérébraux. C'est surtout le buccinateur dont la paralysie est la plus appréciable. Chaque fois que le malade fait une expiration , on voit une des joues se distendre passivement, en même temps que la moitié des lèvres correspondantes ; et lorsque plus tard le malade veut exercer l'acte de la mastication , les aliments introduits dans la bouche et portés du côté du buccinateur paralysé ne peuvent plus êlre repoussés par lui, et s'amassent entre la joue et les dents jusqu'à ce qu'une force mécanique vienne à les en chasser.

Dans tous les cas que nous avons observés nous-mêmes , et dans tous ceux publiés avec assez de détail pour qu'on puisse en tirer quelque parti, la paralysie du muscle buccinateur a existé du même côté que la paralysie des membres.

La distension passive d'une des joues à chaque expiration , d'où résulte le phénomène connu sous le nom d'action de fume?* lapipe, ne nous a paru d'ailleurs se montrer en général que dans des cas très-graves , et lorsqu'il y avait eu en même temps perte de connaissance.

Les muscles qui impriment le mouvement aux lèvres, conservent toute la facilité de leurs mouvements; alors les commissures des lèvres ne présentent aucune déviation. Mais d'autres

fois ces muscles sont frappés de paralysie ; et , par suite de la rupture de leur antagonisme , la commissure des lèvres opposée à celle qui est paralysée est tirée en dehors , et en même temps elle s'incline tantôt en haut, tantôt en bas. Dans l'immense majorité des cas, la déviation de la commissure des lèvres existe du côté opposé à l'hémiplégie ; c'est par conséquent du même côté que la paralysie des membres qu'a lieu la paralysie des muscles auxquels les lèvres doivent leurs mouvements. Souvent dans l'immobilité , et tant que la bouche est fermée , elle ne paraît nullement déviée; mais sa déviation devient sensible, lorsque le malade parle ou qu'il rit.

Le degré de déviation de la bouche n'est pas toujours en raison directe du degré même de l'hémiplégie. Nous l'avons trouvée très-marquée dans des cas où la paralysie des membres était très-légère : nous l'avons vue manquer dans d'autres cas où l'hémiplégie était complète.

La langue , considérée sous le rapport de ses mouvements , présente des états fort différents chez les individus atteints d'hémorrhagie cérébrale. Il est d'abord un grand nombre de malades chez lesquels ses mouvements restent parfaitement libres. Il en est qui , après être restés quelques minutes sans pouvoir parvenir à tirer la langue , semblent tout à coup recouvrer la liberté de ses mouvements ; ils la projettent brusquement hors de la bouche , à la suite d'un grand effort; mais ils ne peuvent ainsi réussir à rendre à la langue quelques mouvements qu'à de longs intervalles. Chez d'autres , au contraire, ces mouvements sont complètement abolis. Quelque effort que fassent les malades , il leur est impossible de tirer leur langue hors de la bouche. Dans cet état, tantôt ils peuvent encore articuler avec assez de facilité, parce que la langue, qui ne peut pas s'avancer au-devant des lèvres, peut cependant encore exécuter des mouvements à l'intérieur de la bouche ; tantôt ils ne parlent plus qu'en bredouillant ; tantôt, enfin , ils ne peuvent plus même prononcer la moindre parole, et tout mouvement de la langue est complètement perdu.

D'autres malades peuvent bien tirer la langue hors de la bouche, mais elle ne sort pas droite de cette cavité, et sa

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pointe se dévie sensiblement à droite ou à gauche. Dans les observations particulières que nous avons rapportées, il s'est trouvé que , toutes les fois que la pointe de la langue était inclinée, elle l'était du côté où existait la paralysie des membres. Ce cas nous paraît être beaucoup plus commun que le cas inverse; celui-ci cependant a été aussi quelquefois observé; et , au moment même où nous écrivons ces lignes , il existe dans nos salles de la Pitié deux individus devenus hémiplégiques du côté droit par suite d'une hémorrhagie cérébrale , chez lesquels la langue se porte très-notablement à gauche en sortant de la bouche. Chez tous deux, les membres droits ne sont paralysés qu'à un faible degré. On n'a jusqu'à présent proposé que des hypothèses , pour expliquer toutes ces modifications des mouvements de la langue. Contentons-nous donc d'en avoir bien constaté l'existence.

La paralysie des muscles du cou a été fort rarement observée dans l'hémorrhagie cérébrale. La tête s'incline alors du côté paralysé, en même temps que la face se tourne du côté opposé. Pour notre part , nous n'avons jamais observé cette paralysie , comme suite d'un épanchement de sang dans l'un des hémisphères cérébraux.

La paralysie des muscles qui servent à la respiration nes'observe que dans les cas les plus graves , dans ceux auxquels on a donné le nom d'apoplexie foudroyante.

Dans un très-petit nombre de cas , on a constaté l'existence d'une aphonie complète et subitement survenue. On l'a attribuée aune paralysie des muscles intrinsèques du larynx.

La paralysie de la couche musculaire du pharynx et de l'œsophage ne s'observe que dans les cas les plus graves , et c'est ordinairement un signe mortel. Quelquefois cependant on la voit cesser , la déglutition redevient possible , et le malade se rétablit. Dans des cas encore plus rares, la dysphagie a été un des phénomènes précurseurs d'une attaque d'apoplexie. Ainsi , le docteur Flandin a publié l'observation d'un jeune homme , âgé de 28 ans , qui , à la suite de fortes contentions d'esprit, fut tout à coup pris de malaise, et, voulant boire, éprouva à la gorge un serrement qui l'empêcha d'avaler : une saignée fut

pratiquée. Dans la nuit suivante, les membres gauches cessèrent tout à coup de se mouvoir et de sentir; la parole s'embarrassa, et le côté gauche de la face présenta des contractions spasmodiques.Les trois jours suivants, les mêmes symptômes persistèrent; toute déglutition était impossible ; et , pendant plusieurs jours , on ne put introduire quelque liquide dans l'estomac qu'à l'aide d'une sonde que recevait l'œsophage. Le treizième jour , pour la première fois , l'introduction de la sonde fut pénible pour le malade, comme si la sensibilité commençait à reparaître dans les parties que cet instrument traversait. Dès le lendemain , quatorzième jour , la déglutition put s'opérer, et depuis elle s'accomplit parfaitement bien. L'hémiplégie gauche n'en persista pas moins.

La paralysie de la vessie est loin d'être un phénomène commun chez les individus que l'on examine assez longtemps après qu'ils ont été frappés d'hémorrhagie cérébrale. La plupart des anciens apoplectiques que nous recevons dans nos hôpitaux ne la présentent pas. Très-peu, aussi, rendent involontairement leurs matières fécales, et il est douteux que la constipation plus ou moins opiniâtre qu'éprouvent beaucoup d'entre eux dépende d'une paralysie du rectum. Nous reviendrons plus tard sur la cause de ce phénomène , en parlant de l'état des voies digestives chez les apoplectiques.

Une fois produite , la paralysie qui est vraiment le résultat d'une hémorrhagie cérébrale présente pour caractère essentiel de persister , lors même que tous les autres synj iomes qui l'accompagnaient ont disparu. Lorsque la mort survient au bout de quelques jours, la paralysie ne cesse qu'avec la vie; lorsqu'au contraire la mort n'a lieu que plusieurs mois ou plusieurs années après l'attaque d'apoplexie , trois cas peuvent ici se présenter : ou bien la paralysie persiste dans toute son intensité jusqu'à la mort du malade; ou bien elle diminue progressivement , sans disparaître d'une manière complète ; ou bien enfin elle disparaît tout à fait.

Dans le premier de ces trois cas , tantôt la paralysie reste simple , et aucune autre lésion de la motilité ne vient la compliquer ; tantôt elle s'accompagne , au bout d'un temps plus ou

moins long , d'un certain degré de raideur, et même d'une véritable contracture. Lorsqu'il en est ainsi , on trouve ordinairement à l'ouverture des cadavres différentes altérations autour du foyer hémoi rhagique , soit un ramollissement plus ou moins étendu , soit une induration considérable de la substance cérébrale. Souvent aussi , en pareil cas , les membres paralysés s'atrophient d'une manière notable ;ce qui dépend vraisemblablement de leur immobilité prolongée.

Dans le second cas que nous avons signalé , il y a , avonsnous dit , diminution graduelle de la paralysie; mais au bout d'un grand nombre d'années on en trouve encore des traces : les membres peuvent bien exécuter d'assez nombreux mouvements . mais ils n'ont point l'agilité de ceux du côté opposé : ils paraissent lourds au malade qui les soulève péniblement; les doigts restent habituellement fléchis, et la main ne peut pas serrer fortement les objets qu'on lui présente ; les malades peuvent marcher , mais ils traînent un peu la jambe. Lorsqu'en pareil cas on a occasion d'examiner les hémisphères cérébraux, on retrouve en un point de ces hémisphères la trace d'une ancienne hémorrhagie* soit un kyste séreux, soit une ligne blanchâtre, oblongue, entourée d'une portion de parenchymeun peu indurée. Nous avons vu un cas dans lequel une seconde attaque d'apoplexie vint terminer les jours d'un individu qui , vingt-sept ans auparavant, en avait eu une première. Cet homme avait conservé , dans l'intervalle qui s'écoula entre ses attaques , une simple faiblesse des deux membres du côté gauche; il s'en servait , mais moins librement que de ceux du côté opposé. Nous trouvâmes vers le milieu de la couche optique droite une ligne dure d'un blanc mat , criant sous le scalpel, ayant d'avant en arrière six lignes d'étendue. Autour d'elle il n'y avait aucune altération delà substance nerveuse. Un épanchement sanguin récent existait en un autre point du cerveau.

Le troisième casque nous avons signalé est celui où, au bout d'un temps plus ou moins long, la paralysie disparaît complètement, soit dans toutes les parties qui en ont été atteintes, soit dans quelques-unes seulement. Les parties dans lesquelles elle disparaît d'abord , sont le plus ordinairement la langue , les

lèvres, la face, et en dernier lieu les membres. Presque toujours la jambe recouvre ses mouvements avant le bras , et il est des cas ou les malades sont arrivés au point de se servir également des deux membres abdominaux , bien que l'un des membres thoraciques soit encore beaucoup plus faible que l'autre.

Lorsqu'on a l'occasion d'examiner l'encéphale des individus chez lesquels une paralysie , qui a longtemps existé , a fini par disparaître, il peut arriver qu'on ne trouve dans la substance nerveuse aucune altération appréciable ; la ligne blanchâtre , dernier vestige de l'hémorrhagie , a elle-même cessé d'exister. Mais d'autres fois , ainsi que nous l'ont montré plusieurs de nos observations , on découvre encore dans les hémisphères des lésions diverses, telles que des kystes de grandeur variable ; et cependant , bien longtemps avant la mort , toute espèce de paralysie avait disparu. Ainsi voilà un même état du cerveau avec lequel , suivant les individus , peut manquer ou exister la paralysie ; preuve nouvelle à ajouter à tant d'autres qui nous montre sans cesse que, par-delà les conditions morbides appréciables sur le cadavre , il y en a d'autres tout aussi importantes , qui échappent aux investigations anatomiques, et qui ajoutent leur toute-puissante influence à celle des premières , pour permettre ou empêcher la manifestation des désordres fonctionnels.

Nous avons déjà vu que, dans les cas de paralysie ancienne, les membres privés depuis longtemps de mouvement deviennent raides , ou présentent d'une manière plus ou moins marquée le phénomène de la contracture. Mais ce n'est pas tout : il y a des cas où , dès les premiers temps qui suivent l'hémorrhagie , des mouvements spasmodiques, des convulsions apparaissent par intervalles dans les membres paralysés, et en même temps aussi le côté de la face privé de mouvement , est agité de contractions plus ou moins vives. Il semble alors qu'en vertu de dispositions tout individuelles le sang épanché agit comme un stimulant sur le tissu nerveux , d'où irritation de celui-ci , et apparition des phénomènes que nous venons de signaler. Dans des cas de ce genre, tantôt nous n'avons trouvé, après la mort, aucune lésion particulière autour du sang épanché ; tantôt nous avons rencontré autour de lui , soit une vive injection

de la substance nerveuse , soit une notable diminution de sa consistance , avec coloration rouge plus ou moins prononcée. De telle sorte qu'ici encore les mêmes désordres fonctionnels se présentent , soit que l'on trouve ou non sur le cadavre des altérations pour les expliquer.

On rencontre aussi de temps en temps des cas d'hémorrhagïe cérébrale dans lesquels, en même temps qu'un côté du corps est frappé de paralysie, l'autre est agité de mouvements eonvulsifs. Il y a en pareille circonstance stimulation anormale de l'hémisphère opposé à celui où a lieu l'hémorrhagie.Les traces appréciables de cette stimulation se trouvent d'ailleurs tantôt dans la substance nerveuse elle-même qui est injectée ou ramollie, tantôt dans les méninges qui sont rouges, épaissies, infiltrées de pus, etc.