CHAPITRE PREMIER
OBSERVATIONS SUR LES MALADIES DE L'ARACHNOÏDE ET DE LA PIE-MÈRE QUI RECOUVRENT LA FACE SUPÉRIEURE DU CERVEAU.
INOBSERVATION (1)
Épanchement sanguin entre l'arachnoïde et la dure-mère.
Midi, âge de 7 3 ans, tempérament lymphatique sanguin, forte constitution, cocher, était tombé de son siège sur une borne à l'âge de 64 ans , et s'était fait une plaie profonde à la région temporale gauche. Il n avait cependant pas perdu connaissance ; il fut trépané à la Charité par suite de cet accident. Depuis cette époque , il avait toujours joui d'une parfaite santé.
Vers le 20 mars 1822 , il ressentit, sans cause connue, dans le membre inférieur droit et dans le bras du même côté, un engourdissement avec difficulté dans les mouvements de ces membres , douleurs au coude et au talon. En même temps, vertiges, tintements d'oreille, céphalalgie, somnolence. Les jours suivants, augmentation graduelle de ces symptômes, et le huitième, impossibilité de se livrer aux exercices de sa profession. Trois jours îrvant son entrée à l'hôpital , les mouvements du membre inférieur gauche commencent à devenir difficiles.
Entré à la Charité le seizième jour, le 6 avril 1022, il ne présenta , le 7 au malin , d'autres symptômes remarquables dans les fonctions de nutrition, qu'une constipation opiniâtre; langue naturelle. Les deux membres droits pouvaient encore exécuter quelques mouvements , mais trèsfaibles. Le membre inférieur gauche était un peu moins faible que le droit; le pouls plein et fort, sans fréquence. (Limonade de crème de tartre soluble, 2 0 sangsues au cou, frictions avec eau-de-vie camphrée sur les membres, 2 soupes aux herbes, 3 bouillons.)
Le 8 , diminution des vertiges, de la céphalalgie et de la somnolence. 2 selles en 24 heures. ( 18 sangsues au cou, synapismes aux jambes. ) Dans la nuit du 8 au 9 , délire. Le malade, croyant descendre de voiture , se jette en bas de son lit. Cependant, le 9 au malin , moins de cé-
(1) Celle observation et la suivante m'ont été communique'cs par M. le docteur Thibert ; elles ont été recueillies par lui à l'hôpital de la Charité.
MALADIES DE L'ENCEPHALE. là
phalalgic ; mais paralysie plus marquée. Les trois jours suivants , augmentation graduelle de celle-ci.
Le 13, face très-injectée, assoupissement, douleurs dans les légers mouvements du bras droit. Hémiplégie gauche incomplète , la droite est presque Complète. Langue rouge et sèche, déjections alvines eturinaires involontaires Pouls fort et fréquent; peau chaude et sèche.
Bourrache gommée , lavements, 20 sangsues au cou, 2 vésicatoires aux jambes, S bouillons.
14, respiration stertoreusc , perte absolue de connaissance, état comateux. Mort dans la soirée.
OUVERTURE DU CADAVRE
12 heures après la mort.
Crâne. L'arachnoïde, épaissie et rouge, était détachée de la dure-mère de chaque côté par un épanchement de sang en partie fluide , en partie coagulé, qui avait complètement disséqué la membrane séreuse de haut en bas, depuis la partie voisine de la grande faulx de la dure-mère jusqu'à la suture temporo-pariétale, et d'avant en arrière depuis la fosse coronale jusqu'au bout postérieur du pariétal. Le décollement et l épanchement étaient plus considérables à gauche. La dépression des hémisphères était de près d'un pouce à gauche, d'un demi-pouce seulement à droite. Au-dessous des épanchements , la substance cérébrale était très-ferme et très-peu piquetée de sang. Mais les sinus en contenaient une assez grande quantité.
Abdomen. Un peu de rougeur dans l'estomac et le jéjunum.
Cette observation présente un cas rare d'anatomie pathologique. Il est diiïicile de concevoir , en effet , comment une membrane mince et ténue comme l'arachnoïde peut être séparée de la dure-mère par du sang épanché , sans se déchirer et se rompre.
Les symptômes furent ici tout-à-fait en rapport avec le siège et la nature de la lésion. Les symptômes prédominants existèrent d'abord du côté du mouvement \ il y eut paralysie double, comme il y avait double épanchement. Ce ne fut que plus tard que les facultés intellectuelles se troublèrent. Cette hémorrhagie, lentement produite , agit à la fois en comprimant le cerveau et en l'irritant .
IVe OBSERVATION.
Épanchement sanguin entre l'arachnoïde et la dure-mère. Paralysie graduelle du
côte' droit avec contracture.
Un vieillard âgé de 70 ans, lempérament lymphatique sanguin, constitution peu forte, éprouvait depuis deux mois, au côté gauche de la tête, et particulièrement dans la fosse temporale, une céphalalgie continuelle, qui alla toujours en augmentant jusque vers le 4 mai. On n'a pu, d'ailleurs, obtenir aucun détail sur la nature de cette douleur et les symptômes qui l'accompagnaient. On sait seulement qu'à l'époque indiquée, le malade commença à balbutier, la langue s'embarrassa, l'intelligence parut s'affaiblir, et dans la matinée le côté droit du corps tomba en paralysie incomplète. Cette hémiplégie fit des progrès très-lents les jours suivants. Il s'y joignait une fièvre continue avec symptômes adynamiques. Apporté à la Charité le 14 mai, il offrit le 1 5 l'état suivant : prostration , décubitus sur le dos , pupilles également mobiles , face trèsanimée , traits affaissés à droite , lèvres sèches, langue rouge, sèche, fendillée, tremblottanle, mais sans déviation ; haleine fétide, ventre plat, selles et urines involontaires. 'Chaleur de lapeau vive avec moiteur, pouls fort, plein et fréquent. Les extrémités droites offrent une paralysie de lamotilité, mais non de la -sensibilité. Il s'y joint dans la supérieure une forte contracture des muscles fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras. Le malade paraît comprendre ce qu'on lui dit, mais il n'y répond que d'une manière inintelligible et en balbutiant. Somnolence. (2 vésicatoires au membre inférieur droit, un à la cuisse, un à la jambe, S bouillons. )
16 et 17, augmentation graduelle de l'hémiplégie ; d'ailleurs, même état.
Jusqu'au 2 0, persistance de la roideur du membre supérieur.
2 0, assoupissement, ronflement, extinction des facultés intellectuelles. (215 sangsues au cou, 2 sinapismes aux pieds. )
21, cessation de la roideur du bras droit, extinction complète de la motilité et de la sensibilité à droite, respiration ronflante, yeux ternes, chassieux et entr'oùverts , pupilles toujours également mobiles , pouls toujours plein et fort, peau chaude et humide. (16 sangsues au cou. ) La vie s'éteint peu à peu. Mort à dix heures du soir.
OUVERTURE DU CADAVRE
34 heures après la mort.
Crâne. Les vaisseaux qui unissent les os à la dure-mère paraissaient trèsinjectés à gauche. Lorsqu'on incisa cette membrane, on trouva entre elle et l'arachnoïde, dans l'étendue des trois quarts postérieurs de la paroi latérale du crâne, et depuis sa base jusqu'à la faulx de la dure-mère, un
épanchement de sang en partie coagulé, noir, déprimant la membrane séreuse de près d'un pouce au centre, diminuant graduellement en épaisseur jusqu'à la circonférence , et qui avait communiqué aux deux membranes une couleur brunâtre. Les deux feuillets de l'arachnoïde étaient d'ailleurs rouges et épaissis. La substance cérébrale des deux hémisphères était piquetée de sang ; un peu de sérosité dans les ventricules ; coBur très-mou, flasque ; couleur brunâtre de la muqueuse gastrique, vers la grande courbure.
Une des circonstances les plus curieuses de cette observation , c'est que les symptômes qui s'y trouvent relatés ont la plus grande ressemblance avec ceux auxquels donne lieu , dans les cas les plus ordinaires , le ramollissement du cerveau. Ainsi la maladie débute par une céphalalgie fixe en un point de la tête j puis l'intelligence devient obtuse ; plus tard les membres opposés au côté douloureux du crâne s'affaiblissent graduellement , et enfin il arrive un moment où les membres paralysés offrent en même temps une contracture très-marquée. Ne sont-ce pas là tous les signes du ramollissement du cerveau? Cependant il n'y avait pas la moindre trace de cette altération , et tout ce qui fut trouvé , c'était une collection de sang entre la duremère et l'arachnoïde. Celle-ci paraissait, en outre , épaissie et malade. Tout cela s'était sans doute formé lentement, comme le prouve la marche de la maladie. Il semble , d'ailleurs, que toujours il doive en être ainsi en raison de la manière trèsserrée dont l'arachnoïde est unie à la dure-mère. Ce n'est que peu à peu que le sang qui s'épanche doit opérer le décollement de ces deux membranes et s'amasser entre elles en assez grande quantité pour pouvoir comprimer le cerveau.
Les deux cas que nous venons de citer se rapprochent un peu de deux autres cas cités par M. le professeur Rostan (1) , dans lesquels une quantité considérable de sang était épanchée entre le feuillet séreux qui tapisse la dure-mère et celui qui recouvre les hémisphères cérébraux. Il y avait eu aussi dans
(1) Recherches sur le ramollissement du cerveau, p, 398.
ces deux cas plusieurs des signes qui appartiennent au ramollissement du cerveau.
V« OBSERVATION
Méningite partielle. Phlegmon érysipélateux du cou survenu à la suite d'une contusion sur cette partie. Signes d'arachnitis pendant les dernières heures de la vie seulement.
Un homme de 3 3 ans, postillon aux diligences, d'une forte constitution, cheveux noirs, peau brune , reçut le 2 février 1322 , sur la partie latérale droite du cou , un sac d'avoine très-pesant qui tomba sur lui de plusieurs pieds de hauteur. Cependant il continua à se livrer à ses occupations ordinaires jusqu'au 7 février. Il ressentait au côté droit du cou une tension douloureuse. Le 7 , la peau de cette partie devint érysipélateuse, la fièvre s'alluma, l'appétit se perdit, le malade cessa ses occupations et garda la chambre. Le 3, le 9 et le 10, la fièvre persista ; l'érysipèlc s'étendit à la partie postérieuredu cou, et au moignon de l'épaule. Le 11, il entre à la Charité ; il avait alors un mouvement fébrile intense. Le cou fut couvert de sangsues. La desquamation commençait à se faire en plusieurs points de la peau du cou. Mais à droite, en arrière du muscle sterno-mastoïdien, on sentait une fluctuation obscure ; ce muscle lui-même paraissait un peu plus saillant que celui du côté opposé. L'intelligence était intacte, la respiration libre, la langue humide; aucune évacuation alvine n'avait eu lieu depuis trois jours. A une heure du matin , le malade se mil tout-à-coup à délirer. Le reste de la nuit, propos incohérents, vociférations continuelles.
Le 12, à huit heures du malin, persistance du délire , yeux hagards, agités d'un mouvement conlinuel ; pupilles fortement contractées; cris violents; mouvements libres des membres. Pouls fréquent, et d'une faiblesse remarquable. Langue humide et vermeille; soif ardente; ventre souple ; pas de selle ; quelques-unes des sangsues appliquées la veille coulent encore. M. Lerminier fait la prescription suivante : vésicatoire à une cuisse, sinapismes aux jambes, lavement d'infusion de camomille avec addition d'une demi-once do sulfate de soude et de dix grains d'émétique, tisane d'orge acidulée avec le sirop tartareux. Mort trois heures après la visite.
OUVERTURE BU CADAVRE
Crâne. L'arachnoïde et la pie-mère étaient partout incolores, minces, et parfaitement transparentes, excepté dans l'étendue de trois travers de doigt en longueur sur deux en largeur, près de l'extrémité antérieure de la face supérieure de l'hémisphère gauche du cerveau. Là, les méninges, manifestement plus épaisses qu'ailleurs, présentaient une rougeur intense qui contrastait d'une manière frappante avec la blancheur des autres por-
MALADIES DE L'EiVCËPHALE. 17
tions de ces membranes. La substance cérébrale était partout de bonne consistance, et sans injection. Une petite quantité de sérosité limpide existait dans chacun des ventricules latéraux, sur les parois desquels se manifestaient de grosses veines.
Thorax. La partie postérieure des deux poumons était fortement engouée.
Abdomen. La membrane muqueuse de l'estomac présentait, .dans la portion pyloiique, une légère teinte brunâtre. Le reste du tube digestif ne nous offrit aucune lésion appréciable.
Le tissu de la rate était d'une mollesse remarquable; par le lavage, on en exprimait une bouillie rougeâtre, et on la réduisait à son tissu filamenteux.
Une grande quantité de pus infiltrait le tissu cellulaire subjacent au muscle sterno-mastoïdien du côté droit.
La marche de cette maladie nous paraît digne de remarque. A, la suite d'une forte contusion du cou , un phlegmon érysipélateux se déclare, et il s'accompagne de ses symptômes ordinaires : il y a de la fièvre ; mais les voies digestives restent intactes , et les centres nerveux ne s'affectent pas. Tout-à-coup, le cinquième jour de l'apparition de la fièvre, et le neuvième depuis l'accident, un délire violent se déclare , et peu d'heures après son invasion le malade succombe. La veille , rien sans doute n'aurait pu faire présager une mort aussi prochaine. L'arachnitis partielle, dont nous constatâmes l'existence sur le cadavre , n'avait très-vraisemblablement commencé qu'avec le délire ; ainsi elle était d'existence bien récente, et nous ne pensons pas qu'on ait vu souvent l'inflammation des membranes cérébrales à une époque aussi peu éloignée de celle de son invasion. Le trouble de l'intelligence, et un remarquable resserrement des pupilles, tels furent les deux seuls phénomènes auxquels cette inflammation donna lieu. Il faut donc parfois une lésion bien légère des méninges pour troubler les facultés intellectuelles. Notez , d'ailleurs, que dans ce cas la phlegmasie avait son siège à la partie tout-à-fait antérieure et supérieure de l'un des hémisphères cérébraux , c'est-à-dire là où plusieurs physiologistes placent plus spécialement le siège de l'intelligence.
Mais pourquoi celte contraction des pupilles? Quel rapport y 5 ' 2
a-t-il entre cette irritation si légère , si bien circonscrite d'une très-petite portion des méninges , et les mouvements de l'iris? Les centres nerveux peuvent donc être lésés dans leurs fonctions, hors des points où l'anatomiste y découvre des altérations.
Nous ne terminerons pas ces réflexions sans faire remarquer le ramollissement considérable qu'avait subi la rate. Dans ce cas, il n'y avait cependant aucun des symptômes que nous avons vus , dans le troisième volume de cet ouvrage , coïncider si souvent avec la liquéfaction delà matière contenue dans les cellules de la rate.
Vie OBSERVATION.
Méningite aiguë bornée à la convexité de l'hémisphère gauche du cerveau. Délire. Mouvements convulsifs de la face et des membres du côté droit.
Un tailleur, âgé de 37 ans, était malade depuis quatre ou cinq jours, lorsqu'il entra à la Charité le 17 juillet 1821. Le 15 du même mois, sans cause à lui connue, il avait été pris d'un violent mal de tête qui avait surtout son siège à la région frontale. Le lendemain 16, ce mal de tête persistait, et les douleurs étaient devenues plus générales ; elles n'existaient plus seulement vers le front, mais encore dans toute l'étendue des régions pariétale et occipitale. Ce même jour il perdit l'appétit, et il vomit l'eau sucrée qu'on lui fit boire. Dans la soirée apparurent des nausées continuelles, suivies de temps en temps du rejet de quelque peu de matière jaune et amère. Le 17, persistance de la céphalalgie; cessation des vomissements; encore quelques nausées. Entré à l'hôpital dans l'après-midi, il nous offrit, à la visite du lendemain matin, l'état suivant :
Pâleur remarquable de la face ; douleurs de tête, dont le siège précis ne peut être indiqué par le malade, qui par intervalles deviennent assez vives pour lui arracher des cris perçants ; yeux cernés et languissants ; légers mouvements involontaires des muscles qui meuvent les commissures des lèvres ; réponses nettes et précises ; le malade rend un compte parfait de son état, et de tout ce qui lui est arrivé depuis le commencement de sa maladie ; le pouls est médiocrement fréquent et régulier ; la peau est sans chaleur ; la langue a son aspect naturel ; il n'y a pas de soif, et les nausées ont disparu ; l'abdomen est dans tous ses points souple et indolent ; aucune selle n'a eu lieu depuis trois jours.
Il était difficile d'assigner un siège bien déterminé à cet ensemble de symptômes : cependant les premiers accidents avaient eu lieu du côté de la tête ; les vomissements qui avaient apparu pouvaient être considérés comme liés à une affection cérébrale commençante, et la forte céphalalgie qui persistait semblait indiquer que vers la tête était encore le foyer principal de la maladie. L'absence de tout phénomène morbide appréciable du
côlé des voies digestives éloignait d'ailleurs l'idée que la céphalalgie fût l'effet sympathique d'une nuance quelconque d'irritation gastro-intestinale. Celte maladie n'aurait pas pu même être appelée une fièvre continue, puisqu'il n'y avait pas réellement de mouvement fébrile. Cependant l'état du malade nous paraissait grave ; l'aspect de sa face était mauvais; et, au milieu de cette absence de symptômes locaux, l'altération déjà profonde de ses traits devait nous faire porter un pronostic assez fâcheux. Soupçonnant un étal de congestion de l'encéphale, M. Lerminier fit appliquer, malgré l'extrême pâleur de la face, vingt sangsues sur le trajet de chaque veine jugulaire; il prescrivit la tisane d'orge pour boisson, et des sinapismes aux extrémités inférieures.
Les piqûres de sangsues coulèrent abondamment une grande partie de la journée. Quelques nausées eurent lieu.
Le lendemain matin 1 9, l'état du malade n'avait subi aucun changement (tisane d'orge miellée, lavement purgatif).
Le 20, à huit heures du malin, le malade était triste, abattu; il répondait avec peine, et d'un air comme préoccupé, aux questions qu'on lui adressait; l'impression de la lumière semblait lui être pénible; il tenait les yeux fermés, et cachait sa tête sous ses couvertures; la face était toujours très-pâle. Le mal de tête ne paraissait plus être considérable; les mouvements convulsifs des lèvres étaient plus fréquents et plus prononcés ; le pouls était sans fréquence, et la peau sans chaleur (un vêsicatoire à la nuque).
Même état dans la journée : le soir, le malade sortit de l'espèce de torpeur dans laquelle il était resté plongé depuis douze heures. Il se leva loulà-coup sur son séant, etsorlit de son lit brusquement, disant que des hommes qui lui voulaient beaucoup de mal le poursuivaient. Celte idée l'abandonna bientôt ; mais toute la nuit, il tint les propos les plus incohérents, qu'il interrompait par intervalles, pour pousser de suite plusieurs cris perçants.
A la visite du 21, nous le trouvâmes relenu dans son lit parla camisole. La face, si pâle jusqu'alors, avait rougi; la tête était agitée par un mouvement continuel qui la portait alternativement de droite à gauche, et de gauche à droite. Les différents muscles qui meuvent les lèvres, les ailes du nez, et les paupières, étaient dans unélat d'agitalion convulsive portée au plus haut degré. Une salive abondante, légèrement écumeuse, sortait de la bouche. Le malade parlait sans cesse, et avec beaucoup de force : on ne pouvait saisir aucun sens dans les mots qu'il articulait. 11 y avait beaucoup de soubresauts des tendons, qui empêchaient de bien sentir le pouls: il ne nous parut que très-médiocrement fréquent (saignée du bras, vingt sangsues au cou, compresse d'oxyerat froid sur la tête).
Dans la journée, l'état du malade resta le même.
Le 2 2, dans la matinée, violent délire; mouvements convulsifs des mus clcs de la face ; rire sardonique ; agitation continuelle du bras droit ; soubresauts de tendons de plus en pins multipliés; pouls plus fréquent que les jours précédents; langue humide et vermeille (deux vésicatoires aux cuisses; glace sur la tête; tisane d'orge).
Le 2 3, renversement de la tête en arrière et à droite ; forte contraction
du bras droit; respiration d'une irrégularité remarquable; de temps en temps elle s'accélère singulièrement : puis elle devient beaucoup plus lente que dans l'état normal. Le malade ne parle plus et ne s'agite plus comme les jours précédents ; ses yeux restent fixes, sans expression ; sa bouche est béante et immobile ; les pupilles ne sont ni contractées ni dilatées. Interrogé, il ne répond pas; il ne paraît pas même entendre. La face a repris sa première pâleur ; le pouls bat à peine G 0 fois par minute ; il est régulier; l'abdomen conserve sa souplesse; les selles sont toujours fort rares; la langue ne peut être vue ; les dents ne sont pas sèches.
Dans la journée, le malade a eu encore de temps en temps de l'agitation; mais en général il est resté assoupi.
Pendant la nuit, un violent délire a reparu ; le malade a jeté continuellement des cris qui annonçaient encore chez lui une grande énergie.
A la visite du 24, cet état d'excitation n'existait plus ; un coma profond lui avait succédé ; les extrémités étaient froides; une sueur viqueuse couvrait le visage ; la respiration était râlante. Mort dans la journée,
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. A leur surface supérieure, les deux hémisphères cérébraux diffèrent notablement parleur couleur. Ledroit estassez pâle ; le gauche , au contraire, offre une teinte rouge très-prononcée. Cette teinte réside tout entièredans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien que parcourent d'innombrables vaisseaux ; on ne trouve d'ailleurs dans ce tissu, ni sérosité ni pus épanché. La substance grise qui constitue la partie la plus superficielle des circonvolutions de l'hémisphère gauche participe à l'injection de la pie-mère qui la recouvre. Les ventricules contiennent à peine deux cuillerées à café de sérosité. Le reste de la masse encéphalique n'offre rien de remarquable.
Thorax. Les poumons sont engoués à leur partie postérieure , Le cœur, pâle et de consistance normale, contient dans ses cavités droites un gros caillot fibrineux dépouillé de matière colorante.
Abdomen. La membrane muqueuse de l'estomac, pâle dans toute son étendue, est très-mince vers le grand cul-de-sac. D'espace en espace la surface interne de l'intestin grêle présente une injection nerveuse assez vive. Le gros intestin est blanc.
Les autres organes n'offrent rien de remarquable.
Cette observation nous offre un exemple de méningite aiguë plus étendue que celle qui fait le sujet de l'observation V, mais encore partielle ; elle n'occupe en effet qu'un des côtés du cerveau ; la ligne médiane la limite d'une manière rigoureuse. Peu de cas de ce genre, à notre connaissance, ont encore été
MALADIES DE L'ENCEPHALE. 21
publiés. C'est ainsi que bien souvent Térysipèle s'arrête aussi à cette même ligne médiane.
Le premier symptôme qui apparut fut ici la céphalalgie ; elle fut de longue durée, d'une intensité remarquable ; et peu de temps après son début, elle se compliqua d'accidents gastriques, qui semblaient être le résultat tout sympathique de l'affection cérébrale. Les nausées, les vomissements furent donc ici le produit du trouble de l'innervation ; mais ces phénomènes de sympathie disparurent promptement : aucun autre désordre fonctionnel n'apparut du côté des voies digestives; et de plus en plus, au contraire, les accidents cérébraux devinrent prédominants; chaque jour il se montrèrent et plus multipliés et plus graves. L'intelligence, si nette encore à l'époque de l'entrée du malade, se troubla peu à peu : d'abord ce trouble n'était annoncé que par l'air distrait et comme préoccupé de l'individu ; puis un délire des plus violents prit naissance. A quelques légers mouvements convulsifs des lèvres succédèrent bientôt des convulsions de toute la face et du membre thoracique droit; et en dernier lieu on observa la contracture de ce membre. La prédominance du trouble de la motilité dans le bras droit pouvait faire présumer que c'était dans le côté opposé du cerveau que résidait la maladie; son siège, d'ailleurs, n'était en aucune façon annoncé par la céphalalgie qui fut loin d^ètre bornée à la partie malade des enveloppes cérébrales.
Une saignée, deux applications de sangsues, l'apposition de la glace sur la tète, des révulsifs, soit rubéfiants, soit vésicants, portés à la nuque et aux extrémités inférieures, n'exercèrent sur la marche de la maladie aucune influence appréciable ; elle ne cessa de s'aggraver depuis l'époque de l'entrée du malade jusqu'à la mort. Un peu plus de sang que de coutume, accumulé dans une portion circonscrite de la pie- mère, suffit pour bouleverser les fonctions nerveuses, et amener enfin la cessation de la vie.
VIIe OBSERVATION.
Méningite bornée à l'extrémité antérieure de chaque hémisphère cérébral. Teinte rosée et ramollissement léger de la substance grise subjacenle. Entérite folliculeuse marchant vers la guérison. Symptômes de fièvre ataxique.
Un jeune homme de 17 ans entra à la Charité le 10 février 1024 avec les symptômes d'une fièvre continue légère : céphalagie ; langue blanche, humide, légèrement rouge à la pointe et sur les bords ; soif assez vive ; ventre souple et indolent; constipation. Pendant les cinq ou six jours suivants, aucun changement ne survint; dans cet intervalle, une saignée fut pratiquée, et vingt sangsues furent appliquées à l'anus. Le 2 4 février, nous fûmes frappés de l'air de distraction qui était empreint sur la physionomie du malade ; il répondait avec peine aux questions ; semblait penser à quelque chose qui absorbait son attention.
Le 2 5 février, le malade était plongé dans un état de stupeur; il ne savait pas où il était, et ne répondait pas lorsqu'on lui parlait. Les pupilles étaient notablement dilatées ; la langue avait un aspect naturel ; le ventre conservait sa souplesse; il n'y avait pas de diarrhée; le pouls était petit et fréquent ; la peau chaude. Vingt sangsues furent appliquées au cou.
Les deux jours suivants, l'air de stupeur persista; les autres symptômes restèrent les mêmes.
Le 2 0 février, le malade était sorti de l'état de stupeur des jours précédents; il s'agitait beaucoup dans son lit, et parfait continuellement.
Le lei mars, la stupeur prédominait de nouveau; la dilatation des pupilles était extrême; la langue avait toujours l'aspect le plus naturel ; le pouls était très-petit et fréquent; il n'y avait pas de soubresauts des tendons ; mais un nouveau phénomène avait apparu : malgré l'état de torpeur du malade, il y avait une vive exaltation de la sensibilité de toute la périphérie cutanée ; lorsqu'on touchait la peau , surtout celle de l'abdomen et des parois thoraciques , le malade se plaignait; il écartait la main qui le touchait, et sa figure prenait l'expression d'une forte douleur. On tenta encore l'application de quelques sangsues au cou, et l'on plaça des vésicatoires aux jambes. Mort la nuit suivante.
Crâne. Plénitude des veines qui rampent sur la convexité des hémisphères cérébraux ; vive injection de la portion de pie-mère qui tapisse l'extrémité antérieure de chacun des hémisphères ; teinte rosée avec légère diminution de consistance de la substance corticale que est en contact avec la pie-mère dans cet endroit du cerveau. Aucune autre altération appréciable dans les centres nerveux et dans leurs enveloppes.
Thorax. Les poumons contiennent un certain nombre de petites granulations qui ne ressemblent pas aux granulations ordinaires : ec sont des
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vésicules à parois transparentes, et qui laissent c'chapper, lorsqu'on les incise, une petite quantité de sérosité limpide. Entre ces vésicules, le parenchyme pulmonaire ne présente aucune altération; le cœur sain, contient du sang coagulé.
Abdomen. La surface interne de l'estomac est d'une remarquable blancheur, excepté en un seul point, large comme un centime, qu'occupe une tache rouge, formée par l'agglomération de petits vaisseaux finement injectes. L'intestin grêle, dans toute son étendue, offre aussi une teinte trèspâle; mais à sa surface interne on trouve un grand nombre de follicules plus développés que de coutume : les uns sont isolés , les autres agglomérés , et constituent par leur assemblage les plaques dites de. Peyer. Ces plaques, pointillées de noir, et pâles comme le reste de la muqueuse, font au-dessus du niveau de celle-ci une légère saillie. Le cœcumestblanc ainsi que le reste du gros intestin.
Voilà encore un cas où l'inflammation des méninges n'existe que dans une très-petite étendue de la surface extérieure du cerveau. La pie-mère est injectée seulement vers la partie antérieure et supérieure de chaque hémisphère ) et dans cette même partie la substance grise des circonvolutions a un peu participé à l'irritation de la membrane qui la recouvre. Voilà tout ce qu'on trouve pour expliquer les graves désordres nerveux qui apparurent pendant les derniers jours de la vie du malade. Nul doute , cependant , que cet individu n'ait succombé par lésion des centres nerveux. Mais dans ces centres ne résida pas toute la maladie ; à l'époque où le malade entra à la Charité , rien n'annonçait qu'ils fussent atteints ; il existait seulement à cette époque une fièvre continue , sans symptôme local bien tranché : alors l'intestin était malade. Nous ne doutons pas, en effet , que dans ce cas il n'y ait eu d'abord une entérite folliculeuse ; l'état dans lequel nous trouvâmes l'intestin , nous démontra que cette entérite était en voie de guérison , lorsque survint la méningite partielle qui , toute légère qu'elle était , fut suffisante pour donner rapidement à une maladie assez bénigne jusqu'alors, le caractère le plus sérieux. Ainsi , comme maintes fois nous l'avons déjà vu dans cet ouvrage , il s'en faut que ce soit toujours l'intensité des lésions qui décide la gravité des symptômes.
VIII« OBSERVATION
Fausses membranes de formation récente sur l'arachnoïde qui tapisse la convexité de l'hémisphère gauche du cerveau. Aucune autre lésion appréciable dans les méninges. Céphalalgie au début. Délire. Tubercules dans les poumons et dans la rate.
Un homme âgé de 43 ans, entré à l'hôpital de la Pitié au commencement du mois d'avril 1031 , présentait les symptômes ordinaires de la phthisie pulmonaire, et dépérissait chaque jour, lorsque le 19 mai il accusa une vivedouleur qui avait son siégea la région temporale gauche ; cette douleur, que la pression n'augmentait pas, s'exaspérait de temps en temps d'une manière insupportable pour le malade , et alors elle s'irradiait vers les régions pariétale et orbitaire du même côté de la tête. C'était la première fois que cet individu éprouvait une semblable douleur, elle avait paru la veille , et toute la nuit elle avait été assez vive pour l'empêcher de goûter un seul instant de sommeil. Il n'y avait d'ailleurs rien de changé dans l'état du malade; la fréquence du pouls était celle que nous constations chaque matin (76 à 80 pulsations). Il n'y avait aucun trouble appréciable dans la sensibilité et dans la motilité. Ainsi isolée de tout autre symptôme, cette douleur nous sembla appartenir à une simple névralgie temporale, et rien de particulier ne fut prescrit. Cependant la journée et la nuit suivantes le malade souffrit cruellement de la région temporale. A la visite du 2 0 mai, nous ne trouvâmes aucun motif pour changer notre diagnostic, toutefois nous fîmes pratiquer une saignée du bras de douze onces. Le sang, examiné le lendemain, était constitué par un caillot peu considérable, assez noir, sans aucune trace de couenne, et entouré de beaucoup de sérosité. La douleur de la tempe gauche n'avait pas diminué; aucun nouveau symptôme ne s'était d'ailleurs manifesti.
Le 21 mai, persistance de la céphalalgie: aucun changement dans l'état du malade. Vingt-quatre sangsues sont appliquées à l'apophyse masloïde gauche ; leurs piqûres rendent beaucoup de sang. Cependant la céphalalgie persiste, et dans la matinée du 2 2 mai nous la trouvons aussi intense que les jours précédents. Il nous semble alors que les moyens antiphlogistiques sont épuisés contre ce que nous croyons encore être une névralgie, et nous essayons de lui opposer une autre médication. Un emplâtre d'opium est appliqué sur la tempe gauche, et un grain d'extrait de jusquiame est donné à l'intérieur.
Le 2 3, le 2 4 et le 2 S mai, l'étatdu malade reste exactement le même ; la douleur de la tempe ne cesse pas un instant; l'emplâtre d'opium est renouvelé, et l'extrait de jusquiame est continué à dose plus élevée.
Le 2 0 mai , nous remarquons pour la première fois que la peau des deux paupières, ainsi que celle des joues, est soulevée par de la sérosité accumulée dans le tissu cellulaire; cette peau a d'ailleurs conservé sa couleur naturelle. La céphalalgie est toujours aussi intense ; le pouls bal,
comme les jours précédents, «0 fois par minute. Un vésicaloire est appliqué à un des membres inférieurs.
Le 27, même état que la \eilJe. Dans la nuit du 27 au 28 mai, l'intelligence se trouble pour la première fois. Le malade se lève, court dans la salle ; il trouble le sommeil des autres malades, dans le lit desquels il -vent entrer. Avec le jour le délire cesse, et à la visite du 2 3, nous le retrouvons dans le même état que la veille ; seulement il se plaint moins de la tempe.
Dans la soirée du 2 8 mai, le trouble de l'intelligence recommence ; la nuit le délire est complet; et lorsque, dans la matinée du 29, nous revoyons le malade, il ne répond plus à nos questions que de la manière la plus incohérente ; il nous assure d'ailleurs qu'il ne souffre plus ; il se trouve très-bien. L'œdème de la face est augmenté, sans que la peau ait rougi ; le pouls bat 8 8 fois par minute, et la température de la peau est élevée.
Dans la journée, le malade tombe dans un état comateux, etil succombe le 29.
2 9 heures après la mort.
Crâne. La boite crânienne étant enlevée , etladure mère étant incisée, on trouve étendue sur l'arachnoïde qui tapisse la convexité de l'hémisphère gauche du cerveau, au point de réunion des lobes moyen et antérieur de cet hémisphère, une fausse membrane blanchâtre, molle, ne présentant encore aucun caractère d'organisation, cl simplement apposée sur l'arachnoïde, à laquelle elle n'adhère par aucun lien. Cette fausse membrane a un peu plus de la largeur d'une pièce de cinq francs. Sur d'autres points de l'arachnoïde, du même côté, sont déposées comme des gouttelettes d'un pus blanc, épais, qu'on enlève avec le dos du scalpel. On en trouve deux ou trois semblables sur la portion d'arachnoïde qui tapisse la face gauche de la grande faulx cérébrale. Au-dessous de la fausse membrane, au-dessous des gouttelettes de pus, ainsi que dans l'intervalle de C( s produits morbides, l'arachnoïde ne présente aucune altération appréciable; elle a partout sa blancheur, sa transparence, sa consistance accoutumées. Aucun liquide séreux n'est épanché dans sa cavité. La pie-mère , qui la sépare de la substance cérébrale, n'est ni injectée ni infiltrée d'aucun liquide. A droite, et partout ailleurs, l'arachnoïde et la pie-mèré n'offrent aucune altération appréciable, et aucun produit morbide à leur surface ou dans leur tissu. Les ventricules ne contiennent autre chose qu'une fort petite quantité de sérosité limpide. La substance nerveuse suivie dans les diverses parties des hémisphères, dans les parties blanches centrales, dans le mésocéphale , dans le cervelet, etc., apartout l'aspect le plus naturel.
Thorax. De nombreuses masses tuberculeuses, dont quelques-unes ramollies, sont disséminées dans le parenchyme des deux poumons. Le
cœur, dont la surface interne présente une légère rougeur en rapport avec le temps écoulé depuis la mort et l'élévation delà température, contient, dans ses cavités droites surtout, un sang noir semblable à une gelée de groseille épaisse.
Abdomen. La surface interne de l'estomac présente à peu près dans toute son étendue une teinte ardoisée, avec épaississement mamelonné de la membrane muqueuse le long de la grande courbure. Nulle part cette membrane n'est ramollie. Il n'y a point d'ulcération dans les intestins , dont les parois sont généralement décolorées.
Une grosse masse tuberculeuse occupe environ un quart de l'a rate.
Les autres organes ne présentent rien de remarquable.
Ces cas est du petit nombre de ceux dans lesquels l'arachnoïde proprement dite est le siège de la maladie. C'est effectivement dans sa cavité qu'existent les produits morbides : en un point une fausse membrane, ailleurs du pus, et tout cela n'existe que d'un côté; à droite tout est resté à l'état le plus normal. Comme le péritoine, comme les plèvres, elle ne se montre nullement altérée dans son tissu, bien que les produits anormaux qu'elle a séparés du sang attestent qu'elle n'est plus dans les conditions de son état physiologique. Ce cas est donc un exemple de véritable arachnitis, comparable en tous points à l'inflammation des membranes séreuses des autres cavités splanchniques. Par cette phlegmasie de l'arachnoïde peuvent facilement s'expliquer les différents symptômes nerveux observés pendant la vie. Ainsi ce n'était point simplement une névralgie que cette douleur qui, avant tout autre symptôme , frappa la région temporale gauche, et qui fut aussi remarquable par sa persistance que par son intensité. Cette douleur marqua le début de l'inflammation de l'arachnoïde; elle en marqua aussi le siège d'une manière beaucoup plus précise que dans la plupart de nos autres observations : long-temps elle exista seule, et ce ne fut que vers la fin qu'apparurent des symptômes plus tranchés d'arachnitis, du délire d'abord, puis un étal comateux qui fut bientôt suivi de la morl. Ainsi, à son début, une inflammation de l'arachnoïde peut simuler une simple névralgie. Pourquoi d'abord celle seule douleur sans autre symptôme? Dira-t-on que le délire ne survint que parce que plus lard l'irritation de la méninge se
communiqua au cerveau? Sans doute, on ne peut concevoir de délire sans afïeclion'de celui-ci, mais toujours est-il que sur le cadavre cette affection ne put être appréciée. Pourquoi cet œdème de la face qui précéda le délire , et qui suivit de près l'invasion de la céphalalgie? De toutes nos observations, c'est la seule où nous rencontrions ce phénomène.
IX< OBSERVATION
Méningite partielle. Tubercules dans la pie-mère et dans d'autres organes. Adhérences de deux circonvolutions. Céphalalgie au début : plus tard délire; contraction des muscles du cou; paralysie de quelques muscles de la face.
Un jeune homme de 19 ans accuse, en entrant à la Charité, une forte céphalalgie qui a son siège principal vers la tempe droite, et qui existe, dit-il , depuis douze jours. Il a toute sa raison ; mais dès qu'on cesse de lui parler, il se eouche sur le côté gauche, et s'y tient immobile, dans la position d'un homme qui aurait froid, en ramenant ses couvertures sur ses épaules. Le pouls est lent (6 0 battements par minute); les pupilles sont un peu dilatées; la figure exprime un air d'indifférence sur son sort comme sur tout ce qu'on lui dit ; la langue a son aspect naturel ; le ventre est souple et indolent; les selles sont rares et de bonne nature ; le malade ne rend ses urines qu'avec une certaine difficulté. Cet ensemble de symptômes nous fait redouter le développement d'une affection cérébrale: on pratique une saignée du pied, et quarante sangsues sont appliquées au cou.
Le lendemain, 14 mars, l'état du malade est bien changé; à cet air d'indifférence de la veille a succédé un délire complet ; la tête reste constamment inclinée à droite ; le pouls présente par minute douze battements de plus que la veille (72 pulsations). Une saignée du bras est pratiquée.
Dans la soirée le malade peut un peu répondre aux questions, ce qu'il ne faisait pas le matin. Lorsqu'on veut porter la tête à gauche, il témoigne de la douleur ; le côté droit de la bouche s'ouvre alors ; la moitié gauche de cet orifice reste immobile.
1 5 mars. Regard fixe, persistance de l'inclinaison de la tête à droite , continualiou du délire, air de stupeur, pouls beaucoup*plus fréquent que les jours précédents (124 battements), langue naturelle, ventre non ballonné et indolent, pas de selles (trente sangsues au cou, lavement de décoction de séné).
Pendant que les piqûres de sangsues coulent, les pupilles qui jusqu'alors étaient restées dilatées se contractent dune manière remarquable ; le pouls devient d'une fréquence extrême, irrégulier, très-petit; la bouche se remplit d'écume ; le râle trachéal s'établit, et le malade succombe à une heure de l'après-midi.
Crâne. La pie-mère, qui tapisse la surface supérieure des hémisphères cérébraux, contient une douzaine de petites granulations blanchâtres du volume d'une lentille, et de consistance cartilagineuse ; ces corps existent entre les circonvolutions. Sur la partie latérale moyenne de l'hémisphère droit, se montre une injection vive et fixe de la pie-mère dans un espace que pourraient occuper deux pièces de cinq francs réunies. Entre deux circonvolutions de la partie latérale moyenne de l'hémisphère gauche, existe un tubercule blanc du volume d'un gros pois, ramolli à son centre. Les deux circonvolutions entre lesquelles s'est développé ce tubercule ont contracté d'intimes adhérences, et sont si bien confondues, que d'abord on aurait pu croire le tubercule développé dans la substance même du cerveau, ce qui n'est pas.
Dans le reste de leur étendue, les centres nerveux, non plus que leurs enveloppes, ne présentent rien de remarquable.
Thorax'. D'assez nombreux tubercules, à l'état de crudité, parsèment les deux poumons , dont le parenchyme est d'ailleurs parfaitement sain.
Les ganglions lymphatiques du médiastin postérieur sont tuberculeux.
Abdomen. L'estomac est blanc à sa surface interne; sa membrane muqueuse est partout de bonne consistance ; elle présente de nombreuses rides. Tout le tube digestif est blanc comme l'estomac.
La rate contient trois petits tubercules.
Parmi les altérations trouvées à l'ouverture du corps de cet individu , les unes dataient d'une époque de beaucoup antérieure à l'invasion de la maladie à laquelle il succomba. Tels étaient ces tubercules disséminés dans la pie-mère dans le poumon , dans les ganglions lymphatiques du médiastin postérieur, dans la rate. L'adhérence intime par laquelle nous trouvâmes réunies et véritablement confondues deux circonvolutions de l'hémisphère gauche était aussi une lésion ancienne , et d'une existence antérieure à celle de la maladie observée par nous. Reste donc , pour expliquer cette dernière , l'injection de la pie-mère dans une très-petite partie de son étendue , sans autre altération de celte membrane , non plus que du reste de l'encéphale. En présence de lésions si légères et de si graves symptômes , qui oserait affirmer que ces lésions représentent tout ce qui a existé , et que l'anatomie nous a montré tout ce qu'il y a eu de matériellement altéré dans ces centres nerveux? Quoi qu'il en soit , toujours est-il que la seule altération appré-
ciable de formation récente que nous révéla l'ouverture du corps fut trouvée dans ces centres, et que ce fut aussi dans ces centres que , pendant la vie, parutj'ésider toute la maladie. Long-temps elle parut sans gravité : une céphalalgie opiniâtre, et qui avait son siège vers le point où, après la mort , nous trouvâmes la pie-mère injectée , fut , pendant les douze premiers jours de la maladie, le symptôme prédominant. Lorsque nous vîmes le malade , son intelligence était parfaite , ses facultés locomotrices et sensoriales étaient intactes , et il n'avait pas de fièvre, toutefois dès ce premier instant, nous fumes frappé île la position du malade dans son lit, et ce phénomène , joint à l'air d'indifférence qu'exprimait sa physionomie , porta notre attention du côté du cerveau.
Les jours suivants, celte maladie , qui d'abord était restée bénigne, s'accompagna des accidents nerveux les plus prononcés et les plus graves. Le délire, la paralysie partielle des muscles labiaux , la contraction douloureuse des muscles d'un côté du cou, fixèrent surtout notre attention.
Pendant que ces phénomènes se développèrent , le pouls s accéléra j la langue conserva l'aspect le plus naturel.
Dans ce cas , un traitement antiphlogistique des plus actifs fut mis en usage. Pendant les trois jours que le malade resta à l'hôpital, la veine fut ouverte deux fois, et soixante-dix sangsues furent appliquées au cou. Cependant des symptômes de plus en plus graves ne survinrent pas moins chaque jour , et nous noterons même, au moins comme une simple coïncidence, que ce tut immédiatement après l'application des dernières sangsues que commença l'agonie. La perte de sang eut-elle sa part dans les symptômes qui apparurent pendant les dernières heures de la vie? Nous serions très-portés à le penser.
âO CLINIQUE MÉDICALE.
Xe OBSERVATION.
Infiltration lactescente de la pie-mère de la surface supérieure des hémisphères cérébraux. Sérosité trouble dans la grande cavité de l'arachnoïde. Suppuration de la glande pituitaire. Végétations sur les valvules aortiques avec production de matière encéphaloïde à leur base. Délire. Accélération de la respiration. Pleuroslhotonos.
Un scieur de long, âgé de 64 ans, fut apporté à l'hôpital de la Charité le 27 mai 1820. Ceux qui l'amenèrent dirent seulement qu'il était malade depuis quatorze jours; ils ne donnèrent aucun autre renseignement. Le lendemain, 2 8 mai, il nous présenta l'état suivant : Face très-pâle, abattue; décubitus sur le dos ; œdème autour des malléoles ; délire ; plaintes continuelles ; voix tremblante, incertaine ; respiration haute, accélérée, très-pénible, comme si un obstacle s'opposait à la libre entrée de l'air dans les vésicules pulmonaires ; cependant l'auscultation ne révèle aucune lésion dans le parenchyme pulmonaire. Partout l'air paraît y pénétrer librement. Le pouls contraste, par sa grande petitesse, avec l'énergie des battements du cœur; ces battements sont accompagnas d'un bruit de soufflet très-prononcé. La langue a un aspect naturel ; le ventre est souple ( tisanes délayantes ; sinapismes ). * Le 29, tout le corps était fortement incliné à droite; les muscles du cou et ceux du tronc du même côté, spasmodiquement contractés, empêchaient de ramener la tête et le cou dans la position droite, encore moins pouvait-on les faire dévier à gauche. A ces symptômes de pleurosthotonos se joignaient du délire, une grande dyspnée, une extrême fréquence du pouls qui était en même temps filiforme. Mort à midi.
OUVERTURE DU CADAVRE
Cadavre parvenu au dernier degré du marasme. OEdème des membres inférieurs.
Crâne. La grande cavité de l'arachnoïde contenait une quantité assez notable de sérosité lactescente. La pie-mère qui tapisse les surfaces supérieure et latérale des hémisphères cérébraux était inûltré par un liquide semblable à une crème épaisse.
La selle turcique ne présentait plus aucune trace de la glande pituitaire ; à sa place existait une collection de pus, semblable au pus d'un phlegmon.
Le reste du cerveau et la moelle épinière ne présentèrent rien autre chose à noter.
Thorax. État sain des poumons et des plèvres; un peu de sérosité dans le péricarde; cavités droites du cœur distendues par un énorme caillot de sang.
L'une des valvules aortiques portait sur sa face venlriculaire une vé-
gétation grisâtre, comme chagrinée, et que le scalpel détachait facilement du tissu sur lequel elle reposait. Une autre valvule aortique avait entièrement perdu son aspect accoutumé. Elle était transformée en une masse rougeâtre, amorphe, et vers son point d'union avec la membrane interne des vaisseaux , celle-ci présentait une fluctuation évidente. Une légère incision fut pratiquée sur le point où existait cette fluctuation , et l'on Yit s'échapper entre les lèvres de l'incision une matière couleur chocolat , de consistance de bouillie, semblable à un mélange de sang et de matière cérébrale. Était-ce là un produit de sécrétion morbide ? N'était-ce pas plutôt du sang épanché et altéré ?
Abdomen. L'estomac, resserré sur lui-même, égalait à peine le volume du cœcum; sa surface interne était légèrement injectée. Cette même injection reparaissait dans le gros intestin.
Quelque incomplète que soit cette observation sous le rapport des symptômes, en raison de l'époque avancée à laquelle nous vîmes le malade pour la première fois , elle nous a paru digne d'intérêt à plus d'un égard.
Ici les méninges sont plus gravement affectées que dans aucun des cas précédents. D'abord elles sont malades dans une beaucoup plus grande étendue, et de plus il n'y a pas seulement dans ce cas simple hyperémie , mais encore sécrétion d'une matière puriforme sur les deux faces de l'arachnoïde. Ce n'est pas tout : avec ces lésions des membranes du cerveau (lésions encore bornées à la partie de ces membranes qui recouvre sa face supérieure) , on trouve une altération dont , à notre connaissance , les annales de la science ne présentent pas d'exemple y c'est un état de suppuration complète de la glande pîtuilaire.
Les symptômes que présenta le malade la première fois que nous le vîmes , étaient ceux qui accompagnent ordinairement la méningite de la convexité des hémisphères. Mais à quelle lésion rapporter le pleurosthotonos du dernier jour ? Pourquoi cette contraction permanente et douloureuse des muscles d'un seul côté, tandis qu'à droite et à gauche la lésion des méninges était la même? Rapportera-t-on ce tétanos latéral à l'affection delà glande pituitaire? Mais ici la même difficulté se représente •>
et d'ailleurs nul doute que cette affection n'ait commencé long-temps avant l'apparition du pleurosthotonos.
Aucun symptôme spécial n'annonça donc la suppuration du corps pituitaire. Toutefois nous noterons, comme ayant coïncidé avec elle, une gêne notable de la respiration que n'explique aucune lésion des voies aériennes , mais qui reconnaissait peut-être comme principale cause l'altération remarquable qui avait frappé deux des valvules sigmoïdes de l'aorte. Il est vraisemblable que cette altération fut la cause du bruit de soufflet qui accompagnait pendant la vie chaque contraction du cœur.
XIe OBSERVATION.
Infiltration purulente du tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la surface supérieure et interne des deux hémisphères cérébraux Injection vive et circonscrite à la partie latérale moyenne de l'hémisphère gauche. Tubercule dans le cerveau. Céphalalgie; hémiplégie droite; assoupissement; vomissement; rareté du pouls.
Un garçon limonadier, âgé de 17 ans, ressentait depuis quinze jours de fortes douleurs de tête , eW éprouvait depuis deux jours seulement un commencement d'affaiblissement du membre abdominal droit, lorsqu'il entra à la Charité, le 24 juillet 1822. Son état était alors le suivant :
Face très-pâle, légèrement bouffie. Pupilles mobiles, n'étant ni contractées ni dilatées outre mesure. Vision intacte. Intelligence nette. Parole libre. Le membre abdominal droit parait au malade, beaucoup plus lourd que le gauche. Depuis la nuit dernière seulement, il ne peut qu'avec beaucoup de peine soulever le membre thoracique droit, et il lui semble aussi qu'il est plus pesant que l'autre. Sanscesdeux membres, d'ailleurs, la sensibilité est intacte. La douleur de tète est très-vive, et arrache de temps en temps des cris au malade. Le pouls est irrégulier , mais sans fréquence. La respiration est haute, et chaque mouvement inspirateur est séparé de l'autre par des intervalles inégaux. La langue a un aspect naturel; il n'y a pas de diarrhée, et le ventre est indolent (vingt sangsues derrière chaque oreille ; sinapismes aux jambes; tisane d'orge.)
Peu d'heures après la visite, le malade tomba dans un état d'assoupissement profond.
Le lendemain malin 2 S juillet, le coma de la veille a disparu ; l'intelligence est parfaite; les réponses sont nettes et précises; la douleur de tète persiste , la paralysie du côté droit a augmenté. Le pouls très-irrégulier bat à peine 5 0 fois par minute. Deux ou trois vomissements de matière verte et amère ont eu lieu pendant la nuit ; la langue n'a pas changé d'aspect (trente sangsues au cou ; deux vésicatoires aux jambes).
Dans la journée, même élat que le matin. Quelques vomissements ont encore lieu. Mais le soir, le malade s'assoupit de nouveau, et à la visite du 26, nous le trouvons plongé dans l'état comateux le plus profond; toutefois la face exprime la douleur, quand ou pince les membres. Le pouls conserve sa lenteur et sa grande irrégularité ; la peau est sans chaleur, et moite (un vésicatoire à la nuque.)
Le 2 7, les yeux sont ouverts, mais immobiles; la vision paraît perdue ; le malade ne semble rien entendre, et il n'articuleaucune parole. Le pouls n'a pas pris de fréquence (frictions stimulantes sur les membres; glace sur la tête ; sinapismes aux jambes) .
Le 2 0, les symptômes cérébraux sont les mêmes; le pouls a pris de la fréquence (9G pulsations).
Le 29, d'autres symptômes existent : les yeux et la face sont le siège de petits mouvements convulsifs qui se répètent à de courts intervalles. Le malade n'est plus assoupi comme les jours précédents : il regarde ceux qui l'interrogent sans leur répondre; il distingue bien les objets, se plaint beaucoup; il retire un peu le bras droit, lorsqu'on le pince; soulevé, ce bras retombe comme une masse inerte; au contraire, le malade tient sans effort le bras gauche élevé. Le pouls bat 0 0 fois par minute ; la respiration est proportionnellement beaucoup plus accélérée que la circulation. La langue est humide et blanchâtre (continuation de la glace sur la tête).
Le 30, l'intelligence est revenue, le malade répond, entendetvoitbien. Le pouls bat 9 2 fois par minute, et la respiration est toujours accélérée ; la paralysie du côté droit persiste.
Le 31, le malade, dont l'état depuis deux jours s'était si notablement amélioré , est retombé dans un état comateux pareil à celui du 2 S juillet. Dans la journée , la respiration devient râlante , elle s'accélère de plus en plus, et le malade meurt comme asphyxié au commencement de la nuit.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. La pie-mère qui tapisse la surface supérieure des deux hémisphères est infiltrée d'une couche purulente épaisse; l'arachnoïde elle-même paraît intacte. A gauche , au-dessous de la pie-mère, près de la grande scissure interlobaire, plusieurs circonvolutions présentent une assez vive injection ; quelques-unes offrent même une teinte rouge uniforme. Le tissu des circonvolutions n'est d'ailleurs ni plus mou, ni plus consistant que de coutume. En dehors du ventricule latéral gauche, au niveau de la cavité ancyroïde, la substance cérébrale contient un tubercule du volume d'un gros pois, sans ramollissement ni aucune autre lésion de la substance cérébrale autour de lui ; il est développé au milieu d'un amas de substance grise. Les ventricules ne contiennent qu'une fort petite quantité de sérosité limpide. Le reste des centres nerveux n'offre rien de remarquable.
De nombreux tubercules existent dans les deux poumons.
Les viscères abdominaux sont dans l'état normal.
Cette maladie se distingue de celles qui sont le sujet des observations précédentes par la nature de l'altération des méninges ; elles n'étaient plus seulement injectées , elles étaient encore le siège d'une sécrétion de pus ; et ici , comme dans les autres cas , la pie-mère n'était non plus affectée que dans la portion qui correspond aux régions supérieure et interne des hémisphères cérébraux. Ici cependant nous trouvons de nouveaux symptômes : un des plus frappants sans doute est la paralysie d'un des côtés du corps , paralysie qui commence à se montrer dès les premiers jours de la maladie , et qui ensuite va sans cesse en augmentant. Ne semblait-elle pas annoncer que l'hémisphère gauche du cerveau était soumis à une compression quelconque , et toutefois rien de semblable n'existait. La couche purulenle interposée entre l'arachnoïde et la substance cérébrale n'était pas plus abondante d'un côté que de l'autre ; à gauche seulement quelques circonvolutions avaient participé à l'irritation des membranes; elles étaient vivement injectées : était-ce là la cause de la paralysie qui , d'abord légère, incomplète , et bornée au membre thoracique droit , devint peu à peu complète , et s'étendit au membre abdominal du même côté? Si telle fut la cause de la paralysie, pourquoi ne fut-elle pas précédée d'un état de contracture des membres , ainsi que cela a lieu souvent dans la première période des phlegmasies de la pulpe cérébrale ?
A côté de ce symptôme permanent , si je puis ainsi dire , nous en trouvons d'autres qui furent remarquables par la manière dont ils se montrèrent et disparurent tour à tour : ainsi plusieurs fois l'intelligence se troubla , plusieurs fois aussi elle reprit toute son intégrité ; la veille même de la mort , cette fonction s'accomplissait parfaitement -, alors cependant existaient bien probablement dans la pie-mère les lésions que nous y constatâmes le lendemain. Plusieurs fois également le malade tomba dans un état comateux , que l'on regarde comme appartenant à l'inflammation des méninges qui tapissent la face inférieure du cerveau ; et ce coma fut mobile comme le délire. A une certaine époque de la maladie , la vue se perdit , puis un peu plus tard la faculté de voir reparut. N'est-il pas singulier
que ces divers désordres fonctionnels ne se montrent en quelque sorte que d'une manière fugitive, bien que les lésions qui les causent soient permanentes? Sans doute en pareil cas il faut admettre que l'existence de tous ces symptômes dépend moins des membranes cérébrales elles-mêmes , que de la manièredont, aux diverses périodes de la maladie , |a pulpe cérébrale est affectée par l'irritation des membranes qui l'enveloppent. Ainsi , dans la péricardite , les symptômes ne sont si variables , si mobiles, et souvent aussi si fugitifs , que parce que le cœur, chez tous les individus , ou chez un même individu , pendant tout le cours de la maladie , ressent diversement l'irritation de samem brane d'enveloppe.
Chez ce sujet encore , nous retrouvons comme phénomène de début une forte céphalalgie.
D'abord le pouls ne s'accéléra pas , et un jour même nous trouvâmes ses battements notablement plus rares que dans l'état normal; en même temps il était irrégulier. Ce ne fut que vers la fin qu'il acquit une certaine fréquence ; et encore celleci ne fut-elle jamais très-considérable ; elle n'atteignit pas 1 00 pulsations par minute; son maximum fut 96; après s'être élevée à ce degré , elle baissa à 9i2 , puis à 80, et malgré ce retour du pouls à un état presque normal , nous n'en vîmes pas moins les autres symptômes s'aggraver de plus en plus.
Au milieu de tout ce désordre , les fonctions digestives ne présentèrent d'autre trouble que des vomissements passagers . et après la mort le tube gastro-intestinal se montra exempt de toute lésion appréciable.
Aucune altération du parenchyme pulmonaire, non plus que de ses enveloppes , n'expliqua le trouble de la respiration , qui tantôt fut remarquable par son accélération beaucoup plus grande que celle de la circulation , et tantôt présenta une singulière inégalité dans la succession de chacun de ses temps; Les désordres de la fonction respiratoire étaient donc , comme les vomissements dont nous venons de parler , sous la dépendance de l'affection cérébrale.
Xlle OBSERVATION.
Abus des liqueurs alcooliques. Pleuropneumonie au début. Délire fébrile. Emploi de l'opium à haute dose. Infiltration purulente du tissu cellulaire sous-arach noïdien de la convexité des hémisphères.
Un cocher de cabriolet des environs de Paris, âgé de 40 ans, d'une Irès-forle constitution, faisait depuis long-temps abus de liqueurs alcooliques; au rapport de ceux qui l'amenèrent, il ne passait guère de jour sans s'enivrer. Reçu à la Charité le 2 S septembre, il se plaignit alors d'une douleur au-dessous du téton gauche ; en arrière et en bas de ce côté, on entendait un râle crépitant très-prononcé, et, dans cette même étendue le son était mat. Le malade toussait fréquemment, il expectorait des crachats transparents, visqueux et légèrement rouilles. 11 avait beaucoup de fièvre. Trois jours auparavant, cet individu, bien portant jusqu'alors, avait été pris d'un violent frisson ; puis le point de côté, l'oppression et la toux s'étaient manifestés. Ces symptômes de pleuropneumonie furent combattus par une saignée du bras de seize onces, et l'application de vingt sangsues au côté , qui fut faite immédiatement a rès l'ouverture de la veine. Le sang, tiré de la veine, se rassemblaen un caillot couenneux.
Le lendemain 26, le point décote avait disparu, la teinte rouillée des crachats n'existait plus; il y avait une amélioration évidente (boissons émollientes).
Dans la nuit du 26 au 27, le malade fut pris tout-à-coup de délire. Dans la matinée du 2 7, l'intelligence nous parut encore troublée ; le malade parlait beaucoup; il se livrait à de violents emportements de colère, dès qu'on voulait le percuter ou l'ausculter. Les symptômes généraux de pleuropneumonie n'existaient plus; la fièvre persistait; il n'y avait aucun trouble notable du côté des voies digestives. Une saignée de douze onces fut pratiquée; elle se montra couenneuse comme la première. Le reste du jour et toute la nuit, le délire devint complet. Dans la matinée du 28, une idée fixe occupait le malade; il se croyait sur le siège de sa voiture; il excitait continuellement son cheval, persuadé qu'il conduisait des voyageurs à Versailles ( trente sangsues au cou). . *
Les piqûres de sangsues donnèrent beaucoup de sang. Cependant le délire ne présenta aucune diminution; il ne fut pas plus modifié par des sinapismes qui dans la soirée furent appliqués aux jambes.
A la visite du 29, le malade conservait la même idée fixe. Les muscles de la face et des membres supérieurs étaient agités de temps en temps de légers mouvements coiiYulsifs. Le pouls était petit, de fréquence médiocre; la langue conservait son aspect naturel.
Guidés à la fois et par l'ensemble des symptômes qui existaient, et par la considération de la cause qui depuis long-temps exerçait son influence sur cet individu (abus des liqueurs alcooliques), nous nous demandâmes si l'affection que nous observions n'était pas celle décrite sous le nom de
deliriura treraens, ou delirium ebriositatis (encéphalopalhie crapuleuse de Léveillé) les émissions sanguines, les révulsifs avaient été inutiles. Nous tentâmes l'emploi desopiacés à haute dose. Dans la journée du 29, 96 gouttes de laudanum de Rousseau furent données en deux doses dans trois onces de potion gommeuse. Le malade prit la première pose(48 gouttes), sans en ressentir d'effet sensible, soitenbien, soiten mal. Deux heures après, il prit les 48 autres gouttes, et il ne tarda pas à s'endormir. Il dormit d'un sommeil paisible jusqu'au lendemain matin. Éveillé à l'heure de la visite, il répondit nettement aux questions qui lui furent adressées, reconnut bien où il était, puis il s'endormit de nouveau ; il se réveilla dans l'après-midi, jouissant de toute la plénitude de sa raison.
Dans la matinée du 1er octobre, son intelligence était parfaitement nette ; la face était rouge, le pouls fréquent, la peau chaude. L'auscultation de la poitrine, pratiquée de nouveau, fit entendre du râle crépitant à gauche en arrière; cette persistance de l'engouement pulmonaire pouvait expliquer la persistance de la fièvre. On suspendit l'administration de l'opium, qui avait produit sur les désordres cérébraux tout l'effet qu'on s'en était promis ( tisanes délayantes ; deux bouillons).
Le 2 octobre, la respiration paraissait libre; la toux était rare, le pouls à peine fréquent. La position du malade dans son lit était excellente. La langue avait son aspect naturel, et le ventre toute sa souplesse.
Le 3 octobre, l'état du malade était dans la matinée aussi satisfaisant que la veille ; cependant, en appliquant l'oreille sur la partie postérieure gauche du thorax, on entendait toujours en ce point du râ?e crépitant.
Dans la soirée, sans cause connue, la fièvre devint très-forte.
Le A au matin, le pouls était fréquent et concentré, les idées n'avaient plus leur lucidité accoutumée ; le délire menaçait de reparaître. Deux vésicatoires furent appliqués aux jambes.
Dans la journée, toute tendance au délire disparut, et en même temps le pouls perdit en grande partie sa fréquence.
Les trois jours suivants, l'intelligence resta nette. Le râle crépitant fut peu à peu remplacé par le bruit normal d'expansion pulmonaire ; la fièvre cessa entièrement, et le malade fut considéré comme convalescent.
On regardait cet individu comme assez bien pour devoir quitter très-prochainement l'hôpital, lorsque, le 9 octobre, son intelligence commença de nouveau à se troubler; du 9 au 16, il resta dans une sorte d'état mixte entre laraison parfaite et le délire; le pouls reprit une légère fréquence. Une potion fut prescrite, composée de quatre onces d'eau distillée de tilleul , d'une once de sirop d'oeillet et d'un scrupule de laudanum; deux vésicatoires furent appliqués aux cuisses, des sinapismes mitigés furent promenés sur les extrémités inférieures. Aucune amélioration ne suivitl'emploi de ces moyens. Loin de là, le 17, le 18 elle 19, le délire devint complet, et un vesicatoire, appliqué le 19 à la nuque, n'exerça sur lui aucune influence. Le 20, la langue perdit pour la première fois son aspect naturel ; elle rougit et se sécha légèrement.
Les sept jours suivants, délire continuel, prostration de plus en plus grande; langue sèche et brune, selles involontaires ; pouls fréquent, misérable; amaigrissement rapide de la face. Mort le 27 octobre.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Un liquide trouble, comme lactescent, inûltrait en quantité notable le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères. Les ventricules latéraux ne contenaient qu'une petite quantité de sérosité limpide. Aucune autre lésion appréciable n'existait dans les centres nerveux.
Thorax. Des brides celluleuses unissaient intimement les plèvres costale et pulmonaire du côté gauche. Une grande quantité de sérosité spumeuse incolore ruisselait du tissu des deux poumons. Ce tissu conservait l'impression du doigt, comme un membre œdématié. Le péricarde adhérait intimement au cœur dans toute son étendue. Cette adhérence, constituée par un tissu cellulaire dense et serré, avait eu lieu certainement à une époque antérieure à celle du séjour du malade à la Charité.
Abdomen. L'estomac, dilaté dans sa portion splénique, n'avait plus que le volume d'une anse d'intestin grêle dans sa portion pylorique. Dans toute l'étendue du grand cul-de-sac, la surface interne de l'estomac présentait une couleur brunâtre qui résidait dans la membrane muqueuse ; dans la portion pylorique, cette membrane était blanche ; elle avait partout une bonne consistance. Le reste du tube digestif était blanc, et exempt de toute altération appréciable.
La rate était très-volumineuse, et d'une fermeté médiocre.
L'observation qu'on vient de lire nous semble digne d'intérêt sous plus d'un rapport. A l'époque où le malade entra à l'hôpital , il avait tous les symptômes d'une pleuro-pneumonie , moins les crachats qui n'avaient aucun caractère (.1). Combattue par un traitement antiphlogistique énergique , cette inflammation s'amenda rapidement , et bientôt il ne resta plus d'autre trace de son existence que le râle crépitant que l'on continua à entendre dans toute la partie postérieure gauche du thorax. Mais en même temps, apparurent d'autres symptômes, et toutà-coup survint un délire , contre lequel échouèrent et une saignée du bras , et trente sangsues appliquées au cou , et des révulsifs portés sur les extrémités inférieures.
(I) Nous avons cité dans un autre volume de cet ouvrage plusieurs cas de pneumonies qui n'étaient annoncées non plus par aucune expectoration caractéristique.
Dans cet état de choses , avec ce délire intense , et pendant qu'une forte lièvre existait , près de cent gouttes de laudanum de Rousseau furent administrées aumalade en deux doses. Pour justifier cette médication , on pouvait invoquer le succès avec lequel les préparations opiacées données à haute dose , avaient plus d'une fois combattu un délire survenu aussi brusquement , pendant le cours d'une maladie quelconque , chez les individus adonnés aux liqueurs alcooliques , et dans ce dernier cas se trouvait notre malade. Un changement si subit suivit chez lui l'administration du laudanum , qu'il nous semble au moins probable que ce changement fut dû au remède mis en usage. Le malade tomba dans un sommeil des plus calmes, qui ne ressemblait en aucune façon à un état comateux , et il se réveilla ayant toute sa raison. Avec le délire la fièvre avait disparu. Pendant quelques jours , le malade resta dans un état des plus satisfaisants; on le regardait comme en pleine convalescence; un seul jour seulement , le pouls s'accéléra un peu , et l'intelligence se troubla légèrement. Mais ce retour momentané d'accidents avait à peine fixé l'attention , et Ton croyait à une guérison assurée , lorsque , de nouveau , et sans cause connue, le délire revint avec violence , et la fièvre avec lui. Les bons effets qu'une première fois on avait retirés de l'opium nous engagèrent à revenir à son emploi; mais il ne fut donné qu'à une dose beaucoup plus faible; et , soit que cette dose n'eût pas été assez considérable , soit que cette fois les désordres fonctionnels du cerveau tinssent à une cause dont il n'était pas donné aux opiacés de triompher, les symptômes cérébraux prirent une gravité de plus en plus grande, et, sept jours après leur réapparition, le malade succomba.
Ce fut très-vraisemblablement pendant les sept jours que dura cette rechute , que se forma dans les méninges l'altération dont l'autopsie nous révéla l'existence. L'infiltration lactescente de la pie-mère était le résultat évident d'un état inflammatoire de cette membrane. Était-elle déjà enflammée , lorsqu'une première fois le délire cessa si heureusement, à la suite de l'administration de plus d'un gros de laudanum ! comment alors l'opium aurait-il eu le pouvoir de faire cesser une congestion
sanguine des méninges , lui qui , donné à une certaine dose , a pour effet le plus ordinaire de déterminer au contraire une semblable congestion , ou qui du moins produit des symptômes qu'oh explique par cette congestion ?
Nous ne pouvons donc rien affirmer sur la nature de la lé* sion qui existait dans le cerveau ou dans ses enveloppes , lors de la première apparition du délire. Mais, pour que ce délire ait lieu , est-il nécessaire qu'il y ait congestion du cerveau ou de ses membranes enveloppantes ? nous ne le pensons pas ; car nous avons ouvert les cadavres de plusieurs individus morts avec le même ensemble de symptômes que l'individu qui fait le sujet de cette observation , et nous n'avons trouvé dans les centres nerveux et ailleurs ni congestion , ni rien qui pût nous rendre compte des désordres fonctionnels de ces centres. Nous citerons plus bas quelques cas de ce genre. Nous croyons qu'en pareille circonstance il survient dans la substance nerveuse une modification dont le signe anatomique nous échappe, et qui précède soit la simple congestion sanguine, soit les diverses altérations de nutrition ou de sécrétion qui constituent les caractères anatomiques de l'encéphalite et de la méningite. Tant qu'il n'existe encore que cette modification inappréciable par l'anatomie , est-ce toujours par les saignées qu'il faut la combattre! ne peut-elle pas être attaquée avec plus d'avantage par d'autres moyens thérapeutiques ? L'opium , nuisible une fois que la congestion sanguine s'est établie , ne peut-il pas alors être employé , et, administré chez un individu dont le cerveau n'est plus dans les conditions de l'état normal, ne perd-il pas même la faculté de produire cette congestion , tandis qu'il la déterminerait dans l'état sain ? Voilà autant de questions que soulève tout naturellement l'observation précédente. Nous ne regardons pas comme invraisemblable que , si l'opium eût été administré la seconde fois à aussi haute dose que la première , dès le premier instant de la réapparition du délire , une seconde fois aussi les symptômes nerveux eussent disparu.
MALADIES DE L'ENCEPHALE. 41
Xllle OBSERVATION.
Kysle séreux développé dans la pie-mère. Sérosité trouble abondante dans celle membrane. Hémiplégie à l'âge de huit ans incomplètement dissipée à l'époque de la puberté. Atrophie et faiblesse des membres anciennement paralysés. Ulcère cancéreux de l'estomac.
Un graveur sur métaux , âgé de 7 2 ans, fut frappé, à 1 âge de huit ans, d'une paralysie des membres du côté gauche , qui persista jusqu'à l'époque de la puberté, puis se dissipa peu à peu. Mais les membres de ce côté ont conservé , pendant le reste de la vie du malade, un volume beaucoup moindre , et ils sont manifestement plus faibles. Le malade y éprouve habituellement une sensation de froid. Depuis quatre ans les digestions de cet individu s'étaient dérangées; il avait un dégoût complet pour toute espèce d'aliment; cependant il ne vomissait jamais, A l'époque où nous le vîmes pour la première fois, sa face présentait une teinte jaune-pailïe très-prononcée ; sa maigreur était extrême. Il rendait trèsbien compte de son état ; il n'accusait aucune douleur de tête ; il ne se plaignait que de la perte de ses forces, et de son défaut complet d'appétit. Le pouls était faible, sans fréquence. Ce malade s'affaiblit graduellement, et succomba sans présenter aucun nouveau symptôme.
OUVERTURE DU CADAVRE
Dernier degré du marasme. Même teinte de la face que pendant la vie.
Crâne. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité dés hémisphères était infiltré d'une notable quantité de sérosité trouble ; il n'offrait d'ailleurs aucune trace d'injection.
Après que les membranes eurent été enlevées , les circonvolutions des deux hémisphères restèrent sensiblement plus écartées que dans l'état ordinaire ; elles paraissaient avoir été comme refoulées par la grande quantité de liquide qui remplissait les anfractuosités.
Près de la grande scissure interlobulaire , vers la partie moyenne environ de l'hémisphère droit , existait au milieu du tissu cellulaire sousarachnoïdien un kyste séreux du volume d'une pomme d'api environ. Ce kyste avait déprimé au-dessous de lui la substance cérébrale , et il ne faisait aucune saillie au-dessus du niveau des méninges.
Chacun des ventricules latéraux contenait une demi-cuillerée à bouche de sérosité limpide.
Nulle part ailleurs , dans les centres nerveux ou autour d'eux , nous ne trouvâmes de lésion appréciable.
Thorax. Une énorme quantité de sérosité spumeuse et incolore s'écoula du poumon droit lorsqu'on l'incisa. Rien de semblable n'existait dans le poumon gauche.
Abdomen. L'estomac était caché par le foie et par le colon. Sa surface interne présentait à deux travers de doigt en-deçà du pylore un ulcère arrondi, ayant environ cinq pouces de diamètre. Ses bords, d'un rouge livide, étaient constitués parla membrane muqueuse. Son fond offrait à nu la tunique celluleuse considérablement épaissie , criant sous le scalpel, squirreuse. En deux ou trois points du fond de cet ulcère, les parois de l'estomac n'existaient plus , et là on voyait le pancréas à nu , uni à l'estomac par des brides celluleuses. Dans le reste de son étendue , la membrane muqueuse gastrique , ainsi que les tuniques subjacenles , parurent saines. Le pylore était sain et libre.
Le reste du canal intestinal et les autres viscères abdominaux n'offrirent rien de remarquable.
Le kyste séreux , développé dans la pie-mère , dont l'ouverture du cadavre nous révéla dans ce cas l'existence , était sans doute le résultat de la lésion qui , à l'âge de huit ans , avait déterminé chez cet individu une hémiplégie complète du côté gauche. Pendant tout le reste de sa carrière , il n'offrit d'autre indice d'une affection des centres nerveux que l'atrophie des membres qui autrefois avaient été paralysés , et une faiblesse plus grande de ces membres. D'ailleurs, pas le moindre trouble d'intelligence , et cependant beaucoup de sérosité était interposée entre l'arachnoïde et la substance des circonvolutions; cette sérosité avait notablement distendu les anfractuosités, et bien rarement il nous est arrivé d'en trouver en aussi grande abondance ; son aspect trouble , presque lactescent , indiquait d'ailleurs qu'elle n'avait point transsudé après la mort. Sans doute la lenteur avec laquelle s'effectua cet épanchement séreux fut cause qu'il put arriver à ce degré , sans troubler en aucune façon les fonctions départies aux circonvolutions cérébrales. Dans l'observation suivante , nous allons retrouver à peu près les mêmes altérations , survenues également d'une manière lente, mais accompagnées de symptômes cérébraux plus prononcés. Ainsi toujours la même question se représente : Pourquoi cette diversité de symptômes avec des lésions en apparence identiques?
MALADIES DE L'ENCEPHALE. 43
XI V* OBSERVATION
Kystes séreux de'veloppésau nombre de cinq à six dans la pie-mère de la face supérieure du cerveau. Infiltration séreuse de cette membrane assez considérable pour distendre les anfractuosités. Perte graduelle de l'intelligence. Affaiblissement de la vue. Intégrité du mouvement et du sentiment. Entéro-colite chronique.
Une femme âgée de 3 S ans entra à la Charité , pendant le cours de l'année 1020, dans l'état suivant :
Dernier degré du marasme ; réponses incertaines , peu précises , aux questions qui lui sont adressées ; perte complète du souvenir des choses passées; vue très-faible; pupilles dilatées et immobiles; mouvements des membres parfaitement libres; sensibilité très-bien conservée sur tous les points de lapeau.Ceux qui l'amenèrent nous dirent que depuis deux ans cette femme avait perdu son intelligence ordinaire ; il lui arrivait de temps en temps d'avoir des absences. Depuis six mois elle avait un abondant dévoiement. Cette femme mourut peu de jours après son entrée.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Une notable quantité de sérosité limpide infiltre le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères; cette quantité est assez considérable pour séparer de plusieurs lignes l'arachnoïde delà substance même du cerveau. Cette même sérosité occupe les anfractuosités , les distend , et maintient les circonvolutions écartées les unes des autres. Quelques anfractuosités sont occupées non-seulement par de la sérosité , mais par des kystes séreux qui ont tous à peu près le volume d'une petite noix. Chacun de ces kystes tient par un pédicule au tissu de la pie-mère. Aucune autre lésion appréciable n'existe dans les centres nerveux.
Vers la fin de l'intestin grêle, dans le cœcum , et au commencement du colon , la membrane muqueuse présente une teinte d'un brun noirâtre, et elle a au moins quatre fois son épaisseur accoutumée.
Celle observation ressemble beaucoup à la précédente sous le rapport des lésions anatomiques. Dans les deux cas, la piemère de la convexité des hémisphères cérébraux est infiltrée d'une grande quantité de sérosité , et des kystes séreux , développés dans cette membrane , compriment la substance céré-
brale ; dans l'observation xm , il n'existe qu'un de ces kystes ; dans l'observation xiv , nous en trouvons plusieurs , mais plus petits. Chez le sujet de l'observation xm, c'est surtout la motilité qui est altérée; l'intelligence reste intacte. Chez le sujet de l'observation xiv , au contraire, le mouvement n'est pas lésé; mais peu à peu l'intelligence s'est affaiblie, et la faculté de voir a en même temps diminué. Faudra-t-il chercher, dans la différence d'intensité de compression à laquelle le cerveau fut soumis dans ces deux cas , la cause de la différence des symptômes? Cette compression était plus générale , mais moins forte chez le sujet de l'observation xiv. Cependant voici un autre cas dans lequel la compression fut égale sur tous les points du cerveau , et où nous retrouvons une hémiplégie , comme dans l'observation xm, bien qu'il n'existe aucune des lésions par lesquelles on cherche ordinairement à en expliquer l'existence; seulement quelques granulations tuberculeuses existent plus abondantes à la surface de l'hémisphère du côté opposé à celui où avait lieu la paralysie.
XV" OBSERVATION
Sérosité dans la pie-mère de la convexité des hémisphères. Granulations tuberculeuses dans cette membrane. Hémiplégie. Embarras de la langue. Tubercules pulmonaires.
Un phthisique, âgé de 30 ans environ, mourut à la Charité le 13 août 1024. Assez long-temps avant sa mort, il avait présenté une hémiplégie bornée au bras droit , et à la moitié correspondante de la face. En même temps sa langue était fortement embarrassée. Un séton fut placé à la nuque. L'intelligence resta intacte jusqu'au dernier moment.
A l'ouverture du cadavre , on trouva une grande quantité de sérosité épanchée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères ; l'arachnoïde , que soulevait cette sérosité , était opaque et avait une teinte laiteuse ; on ne la déchirait que difficilement. Le tissu de la pie-mère était parsemé d'un assez grand nombre de petits corps qui , par leur forme et leur volume , ressemblaient à la production qu'on désigne communément sous le nom de tubercule miliaire. Ces corps étaient d'un blanc jaunâtre, et d'une dureté comme cartilagineuse. Plusieurs adhéraient à la face cérébrale de l'arachnoïde. Ln se réunissant, ils formaient en quelques points de larges plaques jaunes , qui faisaient corps avec l'arachnoïde là où elles existaient, celle-ci paraissait avoir acquis plus d'épaisseur. La pie-mère était parsemée d'un grand nombre de vaisseaux gor-
gés de sang. Ces diverses altérations étaient beaucoup plus prononcées à gauche qu'adroite. Aucune lésion n'existait dans les autres points des centres nerveux.
Des tubercules, dont plusieurs transformés en cavernes, existaient dans les poumons.
