CHAPITRE IF

OBSERVATIONS RELATIVES A DES CAS OU LE TROUBLE DU MOUVEMENT A ÉTÉ LE SEUL SYMPTOME.

On a dit que, dans tout ramollissement du cerveau, il y avait une époque delà maladie où les membres offraient à des degrés divers le phénomène de la contracture. Nous allons chercher à démontrer , par les observations suivantes , que , bien que très-fréquent , ce phénomène n'est pas constant ; et qu'à sa place il peut arriver qu'on trouve , soit une simple paralysie , soit d'autres désordres du mouvement , telles que les convulsions ou une raideur tétanique. Nous commencerons par citer des cas où la contracture a eu lieu d'une manière passagère ou durable.

Ve OBSERVATION.

Ramollissements multiples dans l'hémisphère droit. Contraction du membre thoracique gauche. Affection organique du cœur.

Une femme, âgée de 66 ans, entra à l'hôpital avec tous les symptômes caractéristiques d'une maladie du coeur ; il y avait ascite et infiltration des membres abdominaux. Au bout de quelques jours on commença à observer des phénomènes étrangers à l'affection de l'appareil circulatoire ; la malade nous dit que pendant lanuit elle avait éprouvé de la difficulté à mouvoir les membres du côté gauche. Ils étaient effectivement privés de tout mouvement volontaire ; mais , de plus , l'avant-bras restait fortement fléchi sur le bras , et les doigts, ramenés dans le sens de la flexion, touchaient par leur pulpe la paume de la main ; le membre abdominal gauche avait une certaine raideur. La malade disait n'éprouver aucune douleur dans les parties contracturées ; la peau de ces parties avait sa sensibilité ordinaire. L'intelligence avait la même netteté que les jours précédents ; la parole était libre ; le pouls avait de la fréquence. Une saignée de quatre palettes fut pratiquée. Les deux jours suivants l'état resta le même ; la malade n'accusait aucune céphalalgie. Le troisième jour, à dater de l'apparition de la contracture, nous trouvâmes que la dyspnée, habituelle à la malade, avait beaucoup augmenté; dans la soirée elle était dans un véritable état d'asphyxie, qui la nuit se termina par la mort.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Les méninges ne présentèrent rien de remarquable. Un grand nombre de circonvolutions de l'hémisphère droit étaient transformées à leur superficie en une sorte de bouillie rougeàtre. Plus profondément, dans l'épaisseur de ce même hémisphère , jusqu'au niveau du centre ovale de Vieussens, existaient cinq ou six points où la pulpe cérébrale avait subi un ramollissement semblable à celui des circonvolutions , si ce n'est qu'il était accompagné d'une rougeur moins vive. Chacun de ces ramollissements occupait , terme moyen , un espace qu'aurait rempli une petite noix. Enfin , dans la substance grise de la couche optique et du corps strié on retrouvait encore plusieurs ramollissements, où cette substance était notablement ramollie et d'une couleur lie de vin. Aucune autre lésion appréciable n'existait dans le reste de l'encéphale.

Thorax. Cœur volumineux ; hypertrophie de ses parois et dilatation de ses cavités. Hydrothorax à gauche; œdème des deux poumons.

Abdomen. Rien de remarquable.

Trois jours seulement se sont ici écoulés entre l'apparition des premiers symptômes du ramollissement cérébral et la mort. Celle-ci est arrivée par le poumon.

La contracture des membres opposés à l'hémisphère malade fut le seul symptôme par lequel se traduisit le ramollissement. La conservation de l'intelligence est ici d'autant plus remarquable, qu'un certain nombre de circonvolutions étaient atteintes. Dans ce cas, du reste, comme dans un des précédents où l'affection fut complètement latente , le ramollissement était comme disséminé en un grand nombre de points du même hémisphère.

Ce cas diffère encore des précédents par la rougeur que présentaient les parties ramollies.

V^ OBSERVATION

Ramollissement d'une partie de l'he'misphère droit. Pas d'autres symptômes qu'une contracture permanente du membre thoracique gauche. Tubercules pulmonaires.

Une femme, âgée de 70 ans, entra à la Pitié dans un état de marasme déjà fort avancé ; elle avait une abondante diarrhée , et toussait depuis longtemps. Elle répondait parfaitement bien aux questions qu'on lui adressait ; mais sa volonté ne pouvait imprimer aucun mouvement au membre thoracique gauche, non plus qu'au membre abdominal du même côté. L'avant-bras restait constamment fléchi sur le bras , et la main , comme contournée et fortement portée dans la flexion, formait un angle aigu avec la face antérieure de l'avant-bras. Le membre abdominal , en résolution complète , n'offrait aucune trace de contracture. Cette femme nous raconta qu'une quinzaine de jours avant son entrée à l'hôpital, elle avait été tout étonnée de voir le doigt annulaire et le petit doigt de la main gauche se fléchir brusquement, sans qu'elle pût, avec tous les efforts de sa volonté les ramener dans le sens de l'extension ; elle n'éprouva rien autre chose pendant deux ou trois jours , puis toute la main gauche se fléchit avec violence sur l'avant-bras , et bientôt celui-ci à son tour fut entraîné vers le bras ; en même temps le membre abdominal gauche devint engourdi , plus pesant que l'autre , et enfin il se paralysa complètement, mais sans que jamais il fût le siège d'aucune contracture. Du reste , la malade, qui rendait parfaitement bien compte de son état , ttous assura qu'elle avait toujours conservé toute sa connaissance, qu'elle n'avait pas eu mal à la tête, et qu'elle n'avait ressenti aucune douleur dans les membres privés de mouvements volontaires , non plus qu'en aucune autre partie du corps. Cette femme présentait , d'ailleurs, tous les signes d'une phthisie pulmonaire ; nous constatâmes chez elle , au sommet du poumon droit, l'existence d'une vaste caverne , circonstance assez remarquable chez un sujet aussi avancé en âge. Le pouls avait habituellement de la fréquence ; mais cette accélération de la circula-

tion pouvait entièrement dépendre de la lésion pulmonaire. Cette femme resta à l'hôpital une vingtaine de jours, pendant lesquels nous la vîmes progressivement dépérir, sans qu'aucun nouveau phénomène apparût du côté du système nerveux. Elle succomba le 22 juillet 1032, à quatre heures du matin.

Le 22 juillet, à 9 heures du matin.

Crâne. Antérieurement le cerveau n'offrait rien de remarquable ; les méninges étaient pâles et sans infiltration séreuse : d'assez nombreuses glandes de Pacchioni existaient le long de la grande scissure interlobaire. Les circonvolutions étaient intactes; mais un peu au-dessous d'elles, à l'union des lobes antérieur et moyen de l'hémisphère droit, la substance nerveuse présentait un ramollissement notable , occupant un espace assez grand pour contenir largement une pomme d'api. Aucune injection n'accompagnait ce ramollissement ; la portion de substance nerveuse , qui avait perdu sa consistance , ressemblait, par sa couleur et par sa consistance , à une forte dissolution d'amidon dans de l'eau. Autour du point ramolli , le cerveau n'offrait aucune altération , il n'était pas en particulier plus injecté que de coutume. Les ventricules ne contenaient que peu de sérosité.

Thorax. Le poumon gauche , chargé de matière colorante noire , contenait un grand nombre de tubercules. Ils étaient disséminés au milieu d'une parenchyme parfaitement perméable à l'air, excepté vers le sommet qui était induré en noir, et qui présentait en même temps une sorte de ratatinement et de froncement des plus remarquables. Dans ce même sommet , plusieurs tubercules étaient passés à l'état crayeux Par une assez notable exception , aucune adhérence n'unissait ce poumon gauche aux côtes. Le poumon droit leur adhérait au contraire intimement dans toute son étendue. Le lobe supérieur était creusé d'une vaste caverne, dont la paroi supérieure était constituée par une plaque cartilagineuse développée entre le poumon et la plèvre, Le reste du poumon droit était farci de tubercules. Son lobe inférieur, offrait une hépatisation rouge très-prononcée. De larges ulcérations existaient à la face antérieure d'un des cartilages thyroïdes , qui était dénudé. Le cœur avait son volume accoutumé ; ses cavités étaient remarquables par leur petitesse, à laquelle contribuaient les colonnes charnues très-développées à leur intérieur. Le tissu de ce cœur était ferme et pâle. Un caillot semblable par sa couleur et par sa consistance à de la gelée de groseille remplissait l'oreillette gauche ; partoutailleurs le sang était liquide. Quelques plaques cartilagineuses ou osseuses parsemaient l'aorte. La surface interne de ce vaisseau, ainsi que celle de la veine cave et du cœur , était rouge.

Abdomen. La surface interne de l'estomac avait généralement une teinte ardoisée. La membrane muqueuse était partout d'une bonne consistance : les plis nombreux qu'elle présentait étaient surmontés de

petites tumeurs mobiles et flottantes , semblables à des végétations polypeuses : elles étaient constituées par un tissu cellulo-muqueux. Elles étaient au nombre de quatorze , et avaient chacune environ le volume d'une noisette. De nombreuses ulcérations remplissaient l'intestin grêle ; on en retrouvait plusieurs dans le gros intestin. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

Dans ce cas, la contracture est encore le seul phénomène auquel donne lieu le ramollissement du cerveau. Elle n'est d'abord que partielle et bornée à deux doigts, puis elle augmente graduellement, sans s'étendre toutefois au membre abdominal; celui-ci n'offre autre chose qu'une simple paralysie. Cette contracture persiste ; aucun autre accident nerveux ne vient la compliquer, et c'est, non par le cerveau, mais par les progrès de l'affection du poumon que là mort survient. L'existence d'une phthisie pulmonaire aussi bien caractérisée chez une femme de 78 ans, n'est pas une des circonstances les moins curieuses de cette observation. Nous noterons aussi comme un fait rare d'analomie pathologique ces tumeurs comme polypiformes, qui faisaient saillie à la surface interne de l'estomac.

VIIe OBSERVATION.

Ramollissement occupant à la fois la couche optique et le corps 6trie d'un côté. Contracture dans les premiers temps, suivie d'une résolution complète des membres. Aucun autre accident cérébral. Anévrysme de l'aorte.

Un homme , âgé de 5 3 ans , avait été sujet pendant longtemps à des douleurs rhumatismales, qui occupèrent successivement la plupart des articulations. Deux ans avant son entrée à l'hôpital , il commença à ressentir de violents battements de cœur, et sa respiration devint "gênée. * Lorsqu'il fut soumis à notre observation , nous reconnûmes facilement l'existence d'une affection organique du cœur : à la région précordialej, l'oreillette était repoussée avec force ; tout le long du sternum , on entendait un bruit de soufflet très-prononcé. Le pouls étaii fréquent , petit et régulier : il n'y avait eu encore aucune trace d'hydropisie. Vingt jours s'écoulèrent ainsi , lorsqu'un matin le malade nous montra le bras droit qui était fortement contracté. Il nous raconta qu'en se réveillant il avait été tout étonné de ne pouvoir plus étendre la main sur l'avantbras. Celui-ci était ramené sur le bras, et les doigts, fléchis sur la paume de la main, marquaient sur la peau de cette partie l'impression des ongles. Quelque effort que fil le malade, il ne pouvait pas changer

cette position. L'idée d'un ramollissement de cerveau se présenta sur-lechamp à notre esprit ; nous lui demandâmes s'il souffrait ou s'il avait souffert de la tête ; il nous répondit négativement. Il n'avait pas non plus d'étourdissements , et ses facultés intellectuelles avaient toute leur netteté : une large saignée fut pratiquée , et des vésicatoires furent appliqués aux extrémités inférieures. La contracture persista une partie de la journée ; elle cessa le soir, et le lendemain matin nous trouvâmes les- deux membres gauches complètement relâchés , mais paralysés. Pendant les vingt-cinq à trente jours suivants, cette paralysie resta la même ; les membres n'offrirent pas la moindre trace de contracture , et du côté du cerveau aucun nouveau phénomène n'apparut. Cependant la maladie du cœur poursuivait son cours, les membres s'étaient infiltrés, et rasciteAcommençait à devenir évidente , lorsque le malade mourut subitement.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Le cerveau ne nous présenta rien de notable jusqu'au niveau de la couche optique et du corps strié du côté gauche. Ces deux, corps étaient transformés en partie en une bouillie jaunâtre. La substance nerveuse située autour d'eux participait à ce ramollissement. Rien autre chose de remarquable ne fut rencontré dans l'encéphale.

Thorax. Hypertrophie des parois des deux ventricules, avec rétrécissement notable de la cavité du ventricule gauche ; orifices du cœur libres de tout obstacle.

Depuis son origine, et jusqu'à son entrée dans l'abdomen, l'aorte présente une largeur au moins triple de celle qui appartient à son état normal. Sa surface interne est parsemée de rugosités nombreuses qui sont dues à des plaques cartilagineuses ou osseuses. Vers le milieu de la portion descendante de l'aorte thoracique , existe une vaste poche anévrysmale qui s'est ouverte dans le médiastin postérieur. Celui-ci est rempli d'énormes caillots de sang ; de là , la cause de la mort subite. Un peu plus bas , l'aorte est percée dune autre ouverture , à bords mousses et arrondis , assez large pour admettre une noix. Elle conduit dans une cavité qui aurait pu recevoir un petit œuf de poule ; des caillots flbrineux la remplissent ; son fond est constitué par le corps de deux vertèbres , dont la substance osseuse est à nu et rugueuse en quelques points. Les parois de cette- cavité sont formées par un tissu cellulaire dense qui d'une part adhère aux vertèbres , et d'autre part est fixé au pourtour de la perforation aortique.

Abdomen» Les différents organes qu'il contient ne présentent rien à noter.

Cette observation diffère des deux précédentes , en ce que la contracture ne se montra que d'une manière momentanée , et fut bientôt remplacée par une simple paralysie. Celle-ci persista jusqu'à la mort , qui fut due à la rupture de l'anévrysme

dont l'aorte thoracique était le siège. Dansée cas , du reste, comme dans les autres, il est évident, d'après la manière brusque dont se montra la contracture , sans qu'aucun autre accident nerveux précédât la lésion du mouvement , que le ramollissement s'accomplit tout à coup. Plus bas nous verrons d'autres cas où la marche de la maladie et ses symptômes, nous porteront à penser que c'est peu à peu que s'est formé dans le cerveau le travail morbide qui amène le ramollissement. C'est le premier cas dans lequel nous voyons cette altération avoir son siège au sein de la couche optique et du corps strié.

VIIIe OBSERVATION.

Ramollissement d'un des lobes postérieur et moyen d'un des hémisphères. Contracture au début. Alternative de conlracturc et de simple paralysie pendant le cours de la maladie. Gastro-entérite chronique.

Une femme, âgée de 37 ans, était, sujette, depuis sa première jeunesse, à un dévoiement presque continuel. Depuis longtemps aussi elle avait des digestions pénibles ; par intervalle elle toussait un peu. Lorsque nous la vîmes pour la première fois , elle était pâle et maigre ; la circulation n'était pas troublée. Mais deux mois avant son admission à l'hôpital, elle avait commencé à éprouver un phénomène singulier : de temps en temps le petit doigt et le doigt annulaire de la main gauche se portaient avec force , sans que la volonté de la malade pût l'empêcher, vers la paume de la main. Cette contracture partielle durait depuis un quart d'heure jusqu'à deux heures, puis elle cessait. Pendant le premier mois, elle revenait seulement tous les trois ou quatre jours , et aucun autre accident nerveux ne l'accompagnait. Au commencement du deuxième mois, tous les doigts commencèrent à se fléchir, par intervalle aussi , sur la paume de la main, et bientôt après la main elle-même se contractura de telle sorte qu'elle faisait avec l'avant-bras un angle aigu dans le sens de la face antérieure de celui-ci ; elle était en même temps contournée de telle sorte que la paume de la main, au lieu d'être située sur un même plan que la face antérieure de l'avant-bras , regardait au contraire en dehors. Cette double contracture des doigts et de la main , passagère d'abord , était devenue permanente, lorsque la malade fut soumise à notre observation. Jusque-là les mouvements de l'avant-bras lui-même n'avaient été nullement altérés ; mais bientôt nous le vîmes se fléchir aussi sur le bras, par intervalle d'abord , puis d'une manière continue. Mais , chose remarquable ! lorsque la contracture de l'avant-bras fut bien établie, celle des doigts diminua , puis cessa entièrement , et en même temps celle de la main devint moins forte. Pendant quinze jours la contracture de l'avant-bras fut constante; au bout de ce temps elle diminua à son tour, et fut enfin remplacée par une simple paralysie. Depuis longtemps celle-ci existait dans le

membre abdominal gauche. Pendant huit jours nous n'observâmes autre chose qu'une hémiplégie sans trace de contracture ; puis celle-ci reparut. Dès-lors le membre thoracique gauche se montra alternativement, tantôt en résolution complète, tantôt contracture. La contracture portait tour à tour ou à la fois sur les doigts, sur la main, sur l'avant-bras. Trois ou quatre fois la jambe se ûéchit violemment sur la cuisse. Du reste, conservation de la sensibilité dans les membres gauches ; aucune douleur , aucune céphalalgie , aucun trouble de l'intelligence. Cependant la diarrhée devint de plus en plus considérable; une large eschare se forma au sacrum , et la malade succomba sans avoir présenté de nouvel accident du côté du cerveau.

OUVERTURE DU CADAVRE

. Crâne. Infiltration du tissu cellulaire sous-arachnoïdien par un peu de sérosité transparente ; deux cuillerées à café de cette même sérosité dans les ventricules latéraux. Les lobes postérieur et moyen de l'hémisphère droit sont transformés , dans les deux tiers de leur étendue, en une bouillie jaunâtre au sein de laquelle ne se dessine aucun vaisseau, ne se montre aucun épanchement sanguin. Ce ramollissement commence à un pouce environ au-dessous des circonvolutions de la convexité : il se prolonge à peu près jusqu'au niveau delà couche optique, sans l'intéresser ; en avant, il se termine à l'union des deux tiers postérieurs, avec le tiers antérieur de la couche optique ; en arrière , il arrive presque jusqu'à la périphérie du cerveau.

Thorax. Quelques tubercules miliaires , entourés d'un parenchyme très-sain, sont disséminés dans le lobe supérieur du poumon gauche; on n'en trouve aucun dans le droit. Le cœur et ses annexes n'offrent rien de remarquable.

Abdomen. La surface interne de l'estomac a une teinte ardoisée dans les trois quarts de son étendue. La muqueuse gastrique a une grande épaisseur et une consistance plus grande que celle de son état normal. Les villosités du duodénum et du commencement du jéjunum sont teintes en noir. De nombreuses ulcérations à fond noir, à bords élevés, parsèment la membrane muqueuse de l'iléum ; on en retrouve quelques-unes dans le cœcum et dans le commencement du colon. Les ganglions niésentériques sont volumineux , et quelques-uns contiennent de la matière tuberculeuse. Le foie est pâle , friable , il graisse le scalpel. Rien de remarquable dans les autres organes.

Dans les observations qui ont précédé celle-ci , nous avons vu d'abord la contracture persister pendant tout le cours de la maladie ; nous avons vu ensuite d'autres cas dans lesquels , se montrant seulement au début , elle a été remplacée par une. simple paralysie. Dans l'observation présente, les choses se pas-

sent encore autrement : c'est encore par la contracture que commence la lésion du mouvement ; la paralysie lui succède , puis ces deux phénomènes alternent et se montrenttouràtour. Une autre circonstance remarquable de cette observation, c'est que dans les premiers temps la contracture ne se montra que par intervalles et entre ceux-ci les membres reprenaient toute l'intégrité de leurs mouvements. Dans ce cas, d'ailleurs, comme dans tous ceux que nous avons. jusqu'à présent cités , le siège principal ou unique de la contracture était le membre thoracique ; le membre inférieur cependant participait à la lésion du mouvement- mais souvent il n'était que paralysé.

Dirai-je maintenant un mot de l'affection chronique à laquelle, depuis longtemps, la malade était en proie? Cette affection suivit une marche inverse de sa marche ordinaire. Le tube digestif fut atteint le premier , ou du moins il manifesta le premier des symptômes , et dans le poumon , au contraire , la lésion ne semblait que commencer. Avec si peu de désordres dans l'appareil respiratoire , le foie avait cependant subi déjà la dégénération graisseuse. Notez que le sujet de cette observation était une femme.

IXe OBSERVATION.

Ramollissement du lobe moyen d'un des hémisphères. He'miplégie sans complication d'aucune contracture.

Un ancien tailleur, âgé de G 3 ans , entra à l'hôpital avec un ictère et une ascite , dont la cause nous parut résider dans une affection du foie. Cet homme , déjà émacié , s'avançait lentement vers une terminaison fatale, lorsqu'un jour il se plaignit d'une pesanteur singulière et d'un engourdissement dans les membres supérieur et inférieur du côté gauche. De ce côté , il ne pouvait serrer les objets avec la main que beaucoup moins fortement. Essayait-ii de marcher , il lui semblait qu'un poids de cinquante livres ( c'étaient ses expressions ) retenait à terre son pied gauche. Il n'avait , d'ailleurs , aucune céphalalgie , aucun élourdissement , aucun signe , en un mot , de congestion cérébrale. Pendant les six semaines suivantes, le mouvement se perdit de plus en plus dans les membres gauches, etenfin l'hémiplégie fut complète. Deux mois environ après que les premiers signes de paralysie se fuient montrés , la langue se sécha, du dévoiement s'établit, et bientôt le malade succomba. Jusqu'à l'instant de la mort, nous ne remarquâmes d'autre accident du côté du système nerveux qu'un état obtus de l'intelligence , qui ne

survint qu'en même temps- que la langue se sécha. Nous nous assurâmes bien qu'à aucune époque il n'y avait eu de contracture.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Un peu au-dessus du centre ovale de Vieussens, et à une distance à peu près égale de ses extrémités antérieure et postérieure , l'hémisphère droit présente un ramollissement qui occupe un espace capable d'admettre une noix ordinaire. Ce ramollissement est d'un blanc grisâtre. Aucune autre altération appréciable n'existe dans les centres nerveux. Les ventricules ne contiennent qu'une médiocre quantité de sérosité.

Thorax. État sain des organes qu'il renferme.

Abdomen. Sérosité citrine dans le péritoine. Foie en cirrhose. Pointillé rouge vif de la membrane muqueuse de l'estomac vers le grand cul-de-sac. Injection assez notable d'un grand nombre d'anses intestinales, et de plusieurs points du colon.

Voilà un cas bien tranché , dans lequel il n'est plus du tout question de contracture. Une paralysie qui s'établit lentement, comme si une compression graduellement exercée avait agi sur le cerveau, tel est le seul phénomène par lequel, chez ce sujet, le ramollissement traduise son existence. Ainsi , à côté d'une lésion toujour sidentique par sa nature et par son siège, chaque observation que nous rapportons nous offre des désordres fonctionnels différents. Nous allons voir dans le fait suivant la paralysie se montrer encore sans contracture, et, en outre, présenter dans son début et dans sa marche des circonstances qui, en séparant ce fait de celui que nous venons de rapporter , nous présenteront encore sous un nouveau point de vue les symptômes du ramollissement du cerveau.

X* OBSERVATION

Ramollissement d'un des lobes antérieurs. Au de'but , signes de congestion ce'rébrale; plus tard, hémiplégie qui disparaît à son tour. Cécité du côté paralysé.

Un jeune homme , âgé de 1 8 ans , très-fortement constitué , commença à éprouver , dans les premiers jours du mois d'avril , une céphalalgie qui avait spécialement son siège vers le front ; en même temps étourdisseraenls, vertiges, tintements d'oreille. C'est avec ces signes de

congestion cérébrale qu'il entra à la Charité le 10 avril. Il nous raconta lui-même, avec la plus parfaite netteté, les détails relatifs à sa santé qui viennent d'être exposés. La face était rouge , et exprimait l'abattement. Il n'y avait point de fièvre : les mouvements étaient intacts , ainsi que la sensibilité cutanée ; toutefois le sens de l'ouïe était très-obtus et le malade nous dit qu'il était devenu sourd depuis trois ou quatre jours. Deux fois déjà , dans le courant des deux années précédentes, il avait eu des accidents semblables, qui chaque fois avaient été accompagnés d'un peu de surdité. Aucun trouble n'existait du côté des fonctions digestives et respiratoires ( trente sangsues au cou; une pinte d'eau de veau, avec addition d'une demi-once de sulfate de soude ; limonade. )

Les piqûres des sangsues coulèrent avec abondance ; dans la journée la céphalalgie et les vertiges , les tintements d'oreille disparurent, ainsi que la surdité , et le lendemain matin, 12 avril, le malade se trouvait bien. Peu de temps après notre visite , il commença à éprouver dans le membre thoracique du côté gauche , des engourdissements qui allèrent en augmentant jusqu'au soir; le malade le sentait en même temps plus faible que l'autre. Il dormit la nuit ; mais à son réveil tout le membre thoracique gauche était complètement privé de mouvement.

A la visite du 13, nous trouvâmes ce membre étendu le long du tronc et entièrement paralysé. Il ne présentait d'ailleurs aucun signe de contracture : la peau qui le recouvre paraissait avoir conservé sa sensibilité. Le membre abdominal du même côté pouvait encore être mû facilement par la volonté du malade. La commissure droite était légèrement tirée en haut ; cette déviation devenait plus évidente lorsque le malade riait. Il ne voyait pas de l'œil gauche ; les deux pupilles étaient également dilatées ; le pouls avait de la fréquence (saignée de douze onces sinapistnes; lavement purgatif). Aucune selle n'eut lieu malgré le lavement.

Le 14, la paralysie s'était étendue au membre abdominal gauche. Le malade ne répondait aux questions , que lorsqu'on insistait fortement. Alors on eût dit qu'on l'arrachait d'un sommeil profond ; il paraissait recueillir un instant ses idées , puis il répondait d'une manière lente, mais juste et précise ( trente sangsues au cou; petit-lait avec addition d'une once de sulfate de soude pour une pinte ; vésicaloires aux cuisses). Il n'y eut pas plus de selle que la veille malgré l'apozème administré.

Le 1S, même état : deux selles eurent lieu à la suite d'un lavement purgatif.

Du 16 au 2 S, l'hémiplégie resta la même ; chaque matin nous trouvions la paupière supérieure gauche à moitié abaissée sur le globe de l'œil , et la commissure droite des lèvres tirée en haut. La langue , que le malade projetait difficilement hors de la bouche, se déviait un peu à gauche. Toute la journée le malade était assoupi ; mais , si on le réveillait, il montrait une intelligence très-nette. Le pouls conservait une assez grande fréquence , bien que la peau fût sans chaleur. Sa petitesse contrastait d'une manière remarquable avec la force des battements du cœur. Dans cet intervalle de temps , une saignée de douze onces fut encore pratiquée ; chaque jour des sinapismes furent appliqués aux extrémités inférieures ; de légers bouillons furent permis.

Le 26, l'état du malade avait beaucoup empiré. Pour la première fois , il ne répondait plus aux questions, ne proférait aucune parole, et semblait totalement étranger à tout ce qui l'environnait. Ses yeux relaient fermés, ou bien, lorsqu'ils s'ouvraient, ils étaient fixes et sans expression. Vingt sangsues fuient appliquées au cou.

Du 27 avril au 1er mai, cette application de sangsues fut renouvelée chaque jour. Aucun changement n'eut lieu.

Le 1er mai , amélioration sensible ; retour de l'intelligence et de la parole, léger mouvement de lavant-bras gauche.

Du 1er au 4 mai , l'intelligence se conserva , et quelques mouvements commencèrent à avoir lieu dans les parties paralysées.

Le 4 mai, le malade put amener assez librement le membre abdominal gauche sur le droit. Il pouvait 'aussi ce jour-là imprimer assez de mouvement au membre thoracique gauche , pour l'amener lentement sur l'abdomen. Les lèvres et la langue n'étaient plus déviées ; l'œil gauche avait recouvré la faculté de voir. La paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure gauche avait cessé. L'intelligence avait une grande netteté ; les réponses étaient remarquables par leur justesse et par leur extrême précision. Le pouls n'avait plus de fréquence.

Dans cet état de choses, il était permis d'espérer le rétablissement du malade. Les quatre jours suivants, tout sembla confirmer cet espoir. Mais le 8 mai, sans cause connue, le malade délira pendant la nuit. A la visite du 9 , nous le trouvâmes plongé dans un état comateux ; il ne parlait pas, et ne témoignait aucune douleur, lorsqu'on pinçait trèsfortement la peau. Le pouls avait repris une grande fréquence. Trente sangsues furent appliquées au cou : pendant que le sang coulait, le malade sortit de son assoupissement , et revint à l'état des jours précédents.

A dater de cette époque, les mouvements des membres gauches devinrent de plus en plus libres et faciles. Le 1G mai, une agilité à peu près égale existait des deux côtés du corps ; seulement le malade ne pouvait rien serrer un peu fortement avec sa main gauche. Ainsi il ne restait plus que des traces légères de la maladie du cerveau. Mais alors de nouveaux symptômes apparurent : la langue rougit et se sécha; une diarrhée abondante s'établit ; la peau du grand trochanler gauche commença à présenter une teinte rouge livide, qui annonçait la formation prochaine d'une eschare. Dès ce moment, le pouls devint très-fréquent et trèspetit; la température de la peau s'éleva , et un dépérissement rapide eut lieu. Le malade, qui les jours précédents avait pris des bouillons, des crèmes de riz et des potages, fut mis de nouveau à une diète sévère, et on lui donna pour boisson de l'eau de riz édulcorée avec du sirop de gomme.

Le 24 mai, une eschare énorme existait au grand trochanler. Le dévoiement était très-abondant ; très-rouge, brune à son centre ; la faiblesse était extrême. Cependant les facultés intellectuelles se conservaient intactes. Il ne restait plus d'autre trace de la paralysie qu'une certaine pesanteur du membre abdominal gauche.

Pendant la fin du mois de mai, une vaste ulcération s'établit à la partie

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 305

supérieure externe de la main gauche ; les autres symptômes ne présentèrent d'autre changement qu'une, augmentation graduelle de la faiblesse. Le malade s'éteignit dans les premiers jours du mois de juin, sans avoir présenté aucun accident du côté du cerveau. Il était donc raisonnable de penser qu'on trouverait celui-ci sain : nous allons voir qu'il fut loin d'en être ainsi.

OUVERTURE DU CADAVRE

12 heures après la mort.

Habitude extérieure. Marasme général; ulcération de huit à neuf pouces de diamètre sur le trochanter gauche. La peau qui en forme les bords est décollée dans l'étendue de plusieurs pouces; son fond est d'un noir foncé; on y voir à nu l'aponévrose du grand fessier : une odeur fétide s'en exhale.

Crâne. La dure-mère et l'arachnoïde ne présentent rien de remarquable. La pie-mère est assez vivement injectée.

Les circonvolutions cérébrales sont aplaties à la face supérieure du lobe antérieur de l'hémisphère droit, depuis la pointe de ce lobe jusqu'au corps strié. Dans cette étendue, la couleur grise des circonvolutions est remplacée par une couleur d'un blanc sale nuancée d'une légère teinte rosée. A peine touchée par le doigt, cette portion du cerveau semble comme difflueute, et sa mollesse extrême contraste d'une manière frappante avec la consistance assez grande du reste de l'encéphale. En versant un filet d'eau sur cette espèce de bouillie , on la voit se diviser en plusieurs grumeaux semblables à du lait caillé, que sépare un liquide trouble semblable à du petit-lait qui n'a point été clarifié.

L'altération qui vient d'être décrite s'étendait en hauteur depuis les circonvolutions de-la convexité jusqu'à celles de la base. Elle occupait à peu près toute la largeur du lobe antérieur ; nous avons indiqué ses dimensions en longueur.

Un liquide rougeâtre remplissait les ventricules latéraux en assez grande quantité pour les distendre.

Aucune autre lésion appréciable n'existait dans l'encéphale.

Thorax. Les poumons, parfaitement sains, n'étaient pas même engoués. Le cœur, proportionné à la taille et à la force du sujet, ne contenait qu'une petite quantité de sang noir liquide. Un caillot noir et mou remplissait une partie de l'oreillette droite , et se prolongeait dans la veine cave supérieure. L'aorte, vide de sang, était remarquable par le peu d'épaisseur de ses parois.

Abdomen. L'estomac était distendu par des gaz et par des liquides : sa face interne présentait une vive rougeur en plusieurs points de son étendue , savoir : dans la majeure partie du grand cul-de-sac , le long de la petite courbure, et dans l'étendue de cinq ou six travers de doigts en-deçà du pylore. Dans tous ces points, c'était la membrane muqueuse ellemême qui était le siège de la couleur rouge. Dans le grand cul-de-sac, elle avait conservé sa consistance accoutumée. Le long de la petite cour- 5 20

bure, elle s'enlevait en pulpe par le plus léger grattage. Le duodénum était blanc dans sa première portion. Dans la deuxième et le commencement de la troisième, la muqueuse était parsemée d'une foule de points rouges serrés les uns contre les autres. L'intestin était assez vivement injecté par places dans son tiers supérieur , que remplissait du mucus et de la bile. Partout ailleurs sa surface interne était pâle et sèche; un liquide comme aqueux etd'unvertbrunâtre remplissait totitle gros intestin. La face interne du cœcum , du colon ascendant , et d'une grande partie du colon transverse présentait une rougeur intense , disposée par plaques nombreuses et rapprochées. Là où existaient ces plaques rouges, la membrane muqueuse se réduisait en bouillie.

Le foie , pâle et très-friable, graissait légèrement le scalpel. La rate , d un médiocre volume , présentait un tissu assez dense.

Les autres organes n'offraient rien de remarquable.

Nous recevons souvent dans nos hôpitaux des malades qui présentent à leur entrée les mêmes symptômes que l'individu qui fait le sujet de l'observation précédente. Ces symptômes , qui sont regardés comme caractérisant une congestion cérébrale, cèdent ordinairement à quelques émissions sanguines, à la diète, à l'usage des boissons délayantes et au repos. Ici , ils furent comme le prodrome d'une affection beaucoup plus grave : une hémiplégie vint les compliquer , eu plutôt leur succéda ; car c'est une chose remarquable que , dès le moment où les membres du côté gauche commencèrent à se mouvoir.moins facilement, les signes proprement dits de congestion cérébrale disparurent; la surdité elle-même cessa. Cette hémiplégie était accompagnée d'une perte de mouvement du côté gauche de la face , et de la paupière supérieure du même côté. En même temps la langue sortait de la bouche , en se déviant à gauche. «En aucun des points paralysés ne se montra, à aucune époque, la moindre trace de contracture. A peu près en même temps la vue se perdit du côté gauche. Au milieu de ces remarquables désordres du mouvement et du sentiment, l'intelligence ne se troubla pas d'abord , et plus tard elle ne s'altéra que par intervalles. Plusieurs fois nous trouvâmes le malade plongé dans un état comateux, qui le lendemain avait disparu. Ainsi le seul désordre fonctionnel constant portait sur le mouvement,* car l'amaurose du côté gauche n'eut elle-même qu'une durée pas-

sagère. Enfin arriva une époque où le mouvement lui-même se rétablit à tel point que nulle part il ne resta plus de trace de paralysie , et l'affection cérébrale nous parut guérie. Ce fut alors qu'apparurent de nouveaux accidents , liés à l'énorme escharre dont un des trochanters était le siège, et à la phlegmasie gastro-intestinale qui prit naissance. C'est à ces accidents que le malade succomba.

Devions-nous trouver encore quelque lésion dans le cerveau? on pouvait en douter, puisque depuis longtemps les symptômes de cette lésion avaient cessé d'exister : il n'y avait plus , quelques jours avant la mort , que cette faiblesse générale du mouvement, du sentiment et de l'intelligence qui caractérise l'état adynamique, et qui ne se rattache à aucune altération spéciale de l'encéphale ou de ses annexes. Cependant une lésion bien grave existait encore dans le cerveau : elle persistait , trèsintense encore , en l'absence des symptômes auxquels elle avait d'abord donné naissance.

Celte lésion était exactement limitée à l'un des lobes antérieurs , et cependant le membre supérieur avait été paralysé -, elle s'étendait jusqu'aux circonvolutions , et cependant le trouble de l'intelligence n'avait jamais été qu'un phénomène secondaire et transitoire. Enfin la parole était conservée, bien que le ramollissement eût pour siège le lobe antérieur.

XI* OBSERVATION

Ramollissement d'un des hémisphères. Vive injection de l'autre. Mouvements convulsifs. État comateux le dernier jour.

Une femme, âgée de 27 ans , après avoir fait de grandes courses dans Paris pendant le mois de juillet , fut prise d'étourdissements et d'une céphalalgie qui avait surtout son siège vers le front. Elle avait en même temps de l'insomnie , et son appétit avait disparu. Ces symptômes , qui étaient ceux d'une forte courbature , avec tendance à une congestion cérébrale, existaient depuis une dixaine de jours., lorsque la malade fut soumise à notre observation. Alors la céphalalgie persistait, mais elle n'occupait que le front, et surtout les deux régions sus-orbitaires. La malade avait des vertiges ; elle sentait les artères carotides battre avec force. La face était rouge et comme bouffie, une sorte d'engourdissement occupait les membres ; le pouls était fréquent et la peau chaude. Du côté des voies

digestives , il n'y avait d'anormal qu'une anorexie complète et un état saburral de la langue. La malade fut immédiatement saignée.

Le lendemain, nous trouvâmes la malade à peu près dans le même état : elle avait senti son mal de tête et ses vertiges diminuer pendant qu'on la saignait; mais bientôt ces symptômes avaient reparu avec toute leur intensité première. Le pouls conservait sa fréquence :1e sang extrait de la veine était rassemblé en un caillot large , dense, dépourvu de couenne. Trente sangsues furent appliquées à l'anus.

. Les piqûres des sangsues donnèrent beaucoup de sang , et cependant il n'en résulta encore aucun amendement.

Treize à quatorze jours s'étaient écoulés depuis l'invasion des premiers accidents cérébraux , lorsque la malade fut prise tout à coup de convulsions violentes du membre tboracique gaucbe. Dans les premières vingtquatre heures de leur apparition , ces convulsions revinrent sept à huit fois, et chaque fois elles durèrent environ vingt minutes. Dans leurs intervalles , le membre jouissait de toute sa mobilité ; il n'offrait pas non plus de raideur; la malade n'y ressentait aucune douleur ; de temps en temps seulement, on voyait les doigts s'agiter d'une manière convulsive. Une nouvelle saignée d'une livre fut pratiquée , et les extrémités inférieures furent couvertes de sinapismes.

Lorsque nous revîmes la malade , les convulsions n'avaient pas cessé ; loin de là, elles se rapprochaient , et elles s'étaient étendues au côté gauche de la face. La tête fut couverte de glace, et chaque cuisse irritée par l'application d'une forte couche de pommade ammoniacale.

Dans la journée, lecôtédroitde lafacefut à son tour pris de convulsions.

Au milieu de ce désordre de la motilité , l'intelligence et le sentiment étaient restés intacts ; mais bientôt il ne devait plus en être ainsi. Vingtquatre heures plus tard , en effet , les accès convulsifs devinrent de plus en plus fréquents; Presque tout le corps en était devenu le siège ; on les voyait s'emparer , soit tour à tour , soit simultanément des deux côtés de la face, des membres droits et gauches. Ils étaient toujours beaucoup plus intenses dans les membres supérieurs que dans les inférieurs. Cependant, à mesure que les accès convulsifs se rapprochèrent , les premiers signes de congestion cérébrale prirent aussi une plus grande intensité : la face s'injecta fortement, et devint comme violacée; l'intelligence, frappée d'abord d'une sorte de stupeur, finit par s'anéantir : un profond coma s'établit; alors les convulsions cessèrent, la respiration s'embarrassa, une écume sanguinolente remplit la bouche , et la malade succomba comme asphyxiée.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Une sérosité légèrement trouble infiltre en petite quantité le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères. Les circonvolutions ne sont altérées ni sous le rapport de leur couleur , ni sous celui de leur consistance. A deux pouces environ au-dessous du fond des anfractuosités , vers le milieu de l'espace qui s'étend entre l'extrémité du lobe antérieur de l'hémisphère droit et le corps strié du même côté , et

non loin de la scissure interlobaire , la pulpe cérébrale est notablement ramollie. Là, où elle a perdu sa consistance, elle est en même temps d'un rouge assez foncé : ce ramollissement peut occuper environ un pouce cube. Autour de lui, la substance cérébrale et assez vivement injectée. Dans le lobe antérieur de l'hémisphère gauche , à peu près au même endroit, on observe une injection tellement forte du cerveau que sa substance paraît comme ecchymosée ; dans ce point si fortement hypérémié , elle a d'ailleurs conservé sa consistance. Le reste de l'encéphale est assez vivement injecté.

On ne trouve rien de remarquable dans les autres organes.

11 ne nous paraît nullement vraisemblable que les symptômes de congestion cérébrale que présenta d'abord la malade , dépendissent du ramollissement que nous révéla l'ouverture du corps. Ce ramollissement ne se forma que plus tard , et d'abord il n'y eut probablement autre chose qu'un appel du sang , plus considérable que de coutume , dans les vaisseaux cérébraux. Remarquez , d'ailleurs , combien , dans ce cas particulier , les émissions sanguines pratiquées eurent peu d'influence sur les symptômes par lesquels l'hypérémie cérébrale traduisit son existence , et par conséquent sur cette hypérémié elle-même. Celleci fut en quelque sorte le prodrome de la lésion plus grave qui , au bout d'une douzaine de jours , lui succéda , et à laquelle se rattache l'apparition des mouvements convulsifs. Ici donc le ramollissement s'annonce d'une manière toute différente que dans les précédentes observations : le désordre fonctionnel le plus saillant porte encore sur le mouvement • mais celui-ci est troublé d'une autre façon; ce n'est plus delà contracture comme dans plusieurs cas , ce n'est plus de la paralysie comme dans d'autres. Les convulsions sont d'abord limitées au côté gauche du corps , et c'est dans l'hémisphère droit qu'on trouve le ramollissement. Plus tard , le côté droit du corps se convulsé à son tour , et l'on trouve dans l'hémisphère gauche une lésion moins avancée que celle de l'hémisphère droit, qui paraît en être un premier degré. Notez , en effet, que le ramollissement a ici une couleur rouge très-prononcée , et qu'autour de lui existe une vive injection de la pulpe nerveuse. On est donc porté à admettre que cette rougeur et cette injection ont pré-

cédé le ramollissement ; si la vie se fût prolongée , il est infiniment vraisemblable qu'on eût trouvé aussi privée de sa consistance la portion ecchymosée de l'hémisphère gauche. Du reste les symptômes viennent encore confirmer cette manière de voir. Ce furent les mêmes qu'on observa des deux côtés du corps ; et, de plus , le côté du corps qui se convulsa le dernier, était opposé au côté du cerveau où nous trouvâmes la lésion que nous regardons comme la moins avancée , et comme le premier degré de l'autre. L'état comateux qu'on observa le dernier jour seulement est l'état dans lequel meurent la plupart des individus qui ont été en proie à des convulsions générales plus ou moins prolongées. Mais jusque-là le désordre du mouvement n'avait pas le moins du monde entraîné celui de l'intelligence.

Remarquez aussi que la double lésion du cerveau avait de chaque côté son siège dans le même point ; que cette lésio» , comme chez le sujet de l'observation ix , résidait encore dans la partie la plus antérieure des hémisphères , en avant des corps striés, et que cependant l'altération du mouvement avait commencé et avait toujours prédominé dans les membres thoraciques. Il n'y avait pas non plus perte de la parole; car , jusqu'à l'apparition de l'état comateux , la malade nous rendit constamment compte elle-même de 6on état, sans manifester aucun embarras de langage.

XHe OBSERVATION.

Ramollissement dans les deux hémisphères. Paralysie ancienne; plus tard raideur tétanique d'un des bras, produit par un nouveau ramollissement. Délire vers la fin.

Un homme de S 5 ans entra à l'hôpital de la Charité, en juillet 1821, avec une hémiplégie droite. Nous sûmes de lui qu'il avait perdu peu à peu le mouvement du côté droit , sans avoir jamais eu ni contractions , ni convulsions ; bien qu'il rendît exactement compte de son état, et qu'il n'offrît aucun signe d'aberration d'esprit , il y avait cependant dans ses réponses quelque chose de lent, et comme d'incertain, qui décelait une certaine faiblesse d'intelligence ; il n'accusait aucune douleur de tête , et il affirmait n'en avoir jamais éprouvé. Du reste, la digestion, la circulation et la respiration paraissaient être dans leur état normal ; aucun changement n'eut lieu pendant les trois mois suivants. Au bout de ce temps, son état se modifia tout à coup ; à l'espèce de torpeur dans laquelle il res-

tait habituellement plongé, avait succédé un état général d'agitation ; il délirait complètement ; les membres droits restaient immobiles et flasques comme de coutume; ceux du côté gauche présentaient de nouveaux phénomènes : ainsi, le membre thoracique , auquel aucun mouvement volontaire ne semblait plus pouvoir être imprimé, était alongé le longdu tronc, et d'une raideur semblable à celle du tétanos; ce n'était pas là de la contracture ; le malade, par une sorte de mouvement automatique, repoussait sans cesse ses couvertures avec sa jambe gauche.

Le lendemain, nous ne trouvâmes plus aucune trace de l'état d'excitation de la veille. Le délire avait été remplacé par un état trés-obtus de l'intelligence ; les membres gauches étaient paralysés comme ceux du côté droit. Les cinq jours suivants, les traits s'altérèrent ; la face jaunit , la langue se sécha ; le pouls acquit une grande fréquence; le ventre se ballonna; une diarrhée abondante s'établit, et, sans qu'aucun nouveau phénomène apparût du côté du cerveau, le malade succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. La pie-mère était assez vivement injectée sur toute la convexité des hémisphères; la substance nerveuse, très- ferme excepté en un point que nous allons indiquer , était comme sablée d'un grand nombre de points rouges. Tout à fait à l'extrémité antérieure et interne de l'hémisphère gauche, celui-ci paraissait comme affaissé, et donnait au doigt qui le pressait la sensation des parois d'une cavité vide ; l'arachnoïde , qui recouvre cette portion du cerveau, avait une couleur rouge intense ; audessous d'elle, la substance cérébrale était réduite en une bouillie d'un blanc rosé. Ce ramollissement s'étendait en arrière jusqu'au corps strié , dont il atteignait à peine la partie la plus postérieure; il pénétrait en profondeur jusqu'un peu au-dessus du niveau du centre ovale ; il occupait une largeur de trois pouces.

Dans ce même hémisphère gauche , en dehors et un peu en avant de la couche optique , et au même niveau qu'elle , existait dans une étendue de deux pouces en tout sens un second ramollissement de couleur chocolat.

Dans l'hémisphère droit , le corps strié nous présenta , à sa partie moyenne, un troisième ramollissement, d'une couleur jaune-rougeâtre; il était exactement limité à la partie centrale de ce corps , qui , autour de lui, avait conservé sa couleur accoutumée.

Le reste de l'encéphale était exempt d'altération appréciable.

Dans les autres cavités, nous ne trouvâmes à noter autre chose qu'un engouement considérable des poumons , et une injection assez vive d'un assez grand nombre de points de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Le double ramollissement dont l'hémisphère gauche était ici le siège , ne donna lieu à d'autres phénomènes qu'à une dimi-

nution progressive du mouvement dans les membres droits, el enfin à leur paralysie complète. Dans ce cas , néanmoins , il y avait plus de torpeur intellectuelle que dans les cas précédents. Bien que ce ramollissement , existant en deux points différents , eût atteint une portion assez étendue de l'hémisphère gauche , la maladie suivit une marche tout à fait chronique ; le ramollissement de l'hémisphère droit , au contraire , bien que beaucoup moins considérable, détermina des symptômes plus aigus. C'est de lui que dépendit cette raideur tétanique du bras droit, que nous n'avons encore notée dans aucune de nos observations, et qu'il ne faut pas confondre avec la contracture ; c'est aussi la première fois que nous voyons apparaître le délire ; mais dans ce cas , n'était-il pas lié à l'hypérémie notable dont les méninges étaient le siège ? On peut au moins poser cette question.

Ce cas se rapproche du précédent par la nature du ramollissement qui , dans tous les points où il existait, était coloré en diverses nuances rouges.

Quant au siège du ramollissement , ici encore , comme dans beaucoup de nos autres observations , il n'est point indiqué par le siège de la lésion du mouvement : dans l'hémisphère gauche , à la vérité , il y a un double ramollissement , l'un dans le lobe antérieur , l'autre dans le lobe moyen , et les deux membres du côté droit sont paralysés ; mais, dans l'hémisphère droit, la partie moyenne du corps strié est seule altérée, et cependant le membre thoracique gauche présente dans ses mouvements un désordre qui ne peut s'expliquer que par cette lésion ; le membre abdominal n'a, au contraire , ni paralysie, ni contracture, ni convulsion , ni raideur tétanique.

Xllle OBSERVATION.

Ramollissement de la couche optique du côté droit. État diffluent de la voûte àtrois piliers. Phe'nomènes tétaniques au début ; plus tard alternatives de paralysie et de mouvements convulsifs dans le côté gauche du corps.

Un paveur, âgé de 30 ans, d'une assez forte constitution, éprouva tout à coup , sans cause connue , le 4 novembre , une raideur de la nuque; sa tête se renversa en arrière, et bientôt le tronc lui-même fut entraîné dans

cette direction ; cet emphrosthotonos alla en augmentant les jours suivants ; le 16 novembre, le malade entra à la Charité. Voici, à cette époque , quel était son état :

La tête, fortement renversée en arrière, était maintenue constamment dans cette position; le malade ne pouvait ni la porter en avant, ni l'incliner à droite ou à gauche. Le tronc était fortement arqué, de telle sorte que le milieu du dos ne reposait pas sur le lit. La nuque était le siège d'assez vives douleurs que la pression n'augmentait pas; les mâchoires présentaient un commencement de trismus ; les mouvements des membres étaient parfaitement libres; l'intelligence avait toute son intégrité; il y avait absence complète de fièvre ; la respiration était libre ; aucun trouble notable n'existait du côté des voies digestiYes. Le malade fut saigné du bras.

Les deux jours suivants, même état (trente sangsues à l'anus).

Le 19, le renversement de la tête en arrière persistait ainsi que le trismus incomplet noté le 16 ; mais déplus, les muscles des membres et ceux des parois abdominales présentaient un commencement de rigidité. Le malade nous disait que les bras lui faisaient mal.

Ainsi le tétanos, partiel d'abord, tendait à devenir général, et il avait déjà quinze jours de durée. Une seconde saignée du bras fut pratiquée.

Le lendemain 2 0 novembre, la maladie se présenta à nous sous un autre aspect. Le renversement de la tête persistait bien, mais elle était en même temps inclinée à gauche ; la rigidité des parois abdominales et celle des membres avait disparu ; mais le membre thoracique gauche avait perdu toute faculté de se mouvoir; soulevé, il retombait comme une masse inerte; la peau qui le recouvre pouvait être fortement pincée sans que le malade témoignât aucune douleur; il avait les yeux fermés, et paraissait dormir, mais on pouvait, en lui adressant la parole, le tirer de cet assoupissement, et alors ses réponses étaient justes; il ne put pas nous dire à quelle époque son bras gauche s'était paralysé ; il disait qu'il ne s'en souvenait pas, et il était fort étonné de ne pouvoir pas lui imprimer de mouvement; il nous répétait qu'il ne le sentait plus du tout; le pouls avait acquis une légère fréquence. Quinze sangsues furent appliquées sur le trajet de chaque veine jugulaire, et un vésicatoire fut placé à chaque jambe.

Dans la journée et pendant l'écoulement des piqûres de sangsues, le membre paralysé fut pris, à plusieurs reprises, de mouvements convulsifs.

Dans la matinée du 21 novembre, nous trouvâmes le malade plongé dans un assoupissement plus profond que la veille; les pupilles étaient très-dilalées ; elles se resserraient toutefois à la lumière. Il n'y eut, pendant notre visite, aucune apparence de convulsion, la paralysie du bras gauche nous parut aussi prononcée que la veille, le pouls était fréquent, et la respiration accélérée.

Peu de temps après que nous eûmes quitté le malade, les mouvements convulsifs reparurent ; mais, cette fois, ils ne se bornèrent pas au membre paralysé •, la face et les deux côtés du corps en furent le siège à plusieurs reprises.

Les deux jours suivants, on n'observa plus de convulsions. Le bras gauche resta constamment dans un état de simple résolution ; les autres membres se remuaient par la volonté du malade ; il était continuellement assoupi ; lorsqu'on lui adressait la parole, il ouvrait les yeux, faisait effort pour répondre, mais il ne pouvait rien articuler ; le pouls était très-fréquent et très-petit; les pupilles, très-dilatées, se resserraient encore par l'impression de la lumière.

Le 24 novembre, nouvelle scène: grande agitation, cris continuels, face couverte de sueur. Dans la journée, convulsions violentes, étendues à tout le corps, au milieu desquelles la mort a lieu.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. La pie-mère étendue autour du cerveau, tant à la convexité qu'à la base, est vivement injectée; la couche grise superficielle des circonvolutions participe à cette injection ; les ventricules latéraux sont remplis dune sérosité limpide en assez grande quantité pour les distendre ; la partie postérieure de la voûte à trois piliers est transformée en une bouillie d'un blanc mat, diffluente; la couche optique droite, à sa partie moyenne, présente un ramollissement aussi complet que celui de la voûte; il en diffère en ce qu'il a une teinte rougeâtre. Près de sa périphérie, ce ganglion a repris toute sa consistance. Dans le reste de l'encéphale, on ne trouve rien d'anormal.

Les organes du thorax et de l'abdomen ne présentent rien de particulier à noter.

Trois périodes peuvent être distinguées , sous le rapport des symptômes , dans la maladie qui fait le sujet de la précédente observation. La première période est marquée par des phénomènes qui ressemblent à ceux du tétanos ; c'est par eux que débute la maladie. Dans la seconde période , les phénomènes tétaniques disparaissent, et l'on n'observe plus qu'une simple paralysie, bornée à l'un des membres supérieurs. Dans la troisième période enfin , cette paralysie vient à alterner avec des mouvements convulsifs qui , ne se montrant d'abord que dans la partie privée de mouvement, s'étendent ensuite atout le corps. L'intelligence reste parfaitement libre pendant la durée de la première période ; dans la seconde et dans la troisième , on observe un assoupissement qui d'abord n'empêche pas le malade de répondre avec netteté aux questions qu'on lui adresse; plus

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 815

tard cet assoupissement devient plus profond , et enfin il est remplacé par une agitation convulsive au milieu de laquelle meurt le malade.

Pour expliquer ces symptômes complexes , nous trouvons des lésions qui le sont également , et dont il est assez difficile d'assigner le rôle précis dans la production des symptômes. Et d'abord on peut se demander si dans la première période , alors qu'on n'avait encore observé autre chose que des symptômes de tétanos, la couche optique droite était déjà ramollie. Ces symptômes dépendaient-ils plutôt d'une affection des méninges? Mais alors il y aurait eu du trouble dans les facultés intellectuelles j or c'est ce qui n'eut pas lieu : aussi sommes-nous portés à penser que l'injection vive de la pie-mère et des circonvolutions , constatée par l'autopsie , ne se forma que dans la troisième période , alors que l'intelligence se troubla. Ces symptômes de tétanos dépendirent-ils plutôt du ramollissement de la voûte à trois piliers? Tout ce que nous avons à répondre à cela , c'est que mainte fois nous avons trouvé sur des cadavres un pareil ramollissement , sans que rien de semblable eût eu lieu pendant la vie. Dans aucun cas même, nous n'avons vu le ramollissement de la voûte , soit partiel, soit général, produire des accidents cérébraux quelconques. Nous ne pouvons donc pas affirmer que la lésion qui produisit les symptômes tétaniques fût du nombre de celles que l'autopsie n»us révéla. Peut-être le ramollissement de la couche optique droite s'accomplit-il pendant la durée du travail morbide qui produisit le tétanos. Toujours est-il que l'accident incontestable qui en dépendait, la paralysie du bras gauche, ne se montra qu'en même temps que cessèrent les accidents tétaniques. Quant aux convulsions, il est probable qu'elles dépendirent de l'affection des méninges et de celle de la substance grise qui leur est subjacente. Les mouvements convulsifs partiels qui ouvrirent la scène , et qui eurent lieu dans le membre paralysé , auraient pu seuls être rapportés au ramollissement de la couche optique. Il est vraisemblable que la distension des ventricules par une grande quantité de sérosité joua un rôle dans la production de l'assoupissement.

Cette observation , contrairement à plusieurs des précéden-

tes , pourrait être alléguée en faveur de l'opinion de ceux qui placent la source des mouvements des membres supérieurs dans les couches optiques.